Rolul ganglionului santinela in chirurgia oncologica

Ganglionul santinela in chirurgia oncologicaConceptul ganglionului santinela (GS)nodulul de paza primul ganglion care primeste celule canceroase metastaticeDaca GS este +, probabil ca si alti ganglioni din teritoriul de drenaj regional sa fie invadatiDaca GS este -, toti ganglionii din urmatoarele nivele limfatice sunt negativi in 99% din cazuri

Conceptul ganglionului santinela (GS)

Principalele aplicatii ale GSCancerul mamarMelanomul malign

Cancerul penianCancerele genitale feminine: vulva, cervixCancerele digestive: colon, rect, stomac (aplicabila pentru tumori solide)Cancerele capului si gatului (aplicabila cancerelor scuamoase)Cancerul mamarBiopsia GS - metoda capabila sa inlocuiasca disectia axilara pentru stadializarea cancerelor T1 si T2

60-70% din pacientele cu cancer mamar incipient - limfadenectomie axilara nenecesara

Evita complicatiile limfodisectiei axilareLimfedemul bratuluiLimforee prelungitaLimfocelScaderea/absenta sensibilitatii cutanate a zoneiInfectii ale plagii postop

Studiul Moffitt Cancer CenterTrial de faza I in care s-au efectuat mapping limfatic si BGS urmate de limfadenectomie axilara Identificare intraoperatorie a GS in 97.07% dintre cazuriSuccesul mapping-ului limfatic 91.5%Rata cazuri fals-negative 0.84%Rata de recurenta de 0% dupa BGS -Criterii de includereCancerul mamar stadiile cT1-cT2 fara adenopatii axilare

Axila evaluata prin:Examinarea clinica - fals negativa in 39-45%Mamografie/ecografie sensitivitate 70%CTMRIPETBiopsie pe ac fin ghidata ecografic din ggl axilari suspecti

Criterii de excludereMetastaze axilare palpabileCancer mamar multifocalSarcina si alaptareaAlergii la colorantul intravital sau la radiocoloidInterventii anterioare pe san sau axilaRadioterapie anterioara a sanului

StadiuBiopsie GS pozitiva T1a4,3%T1b19,5%T1c23,8%T248,9%T366,7%Biopsie GS pozitiva limfadenectomie axilaraProcentul de alti ganglioni axilari invadati tumorali in cazul GS pozitivT1a14%T1b22%T1c30%T245%T357%Metode Colorant intravitalDepistare radioizotopica a GSMetoda mixta

Comparatie intre metode

Concordanta intre cele 2 metode 94,4% Demonstrarea in vivo a unui ganglion radioactiv dar necolorat in albastru

Locul injectariiIntraparenchimatos/ peritumoralIntradermicPlexul subareolarRezultate similareLimfoscintigrafia mapping

Se efectueaza cu circa 2 ore preop

Realizeaza o harta limfatica

Marcheaza sediul GS la nivel tegumentar

Copyright 2003-2009 Madison Radiologists, SC.

Localizarea GS in cancerul mamarGrupul central ganglionar statia I (90%)Statia II sau III(8%)IntramamarInterpectoral sau mamar intern

Ce facem cu piesa?Amprenta citologica intraoperatorieAcuratete diagnostica sub examenul la gheataOcazional rezultate fals-pozitiveRata de concordanta de 90% cu examenul la gheataTakeshi Nagashima et al, Acta Cytol 2003;47:1028-1032

Frozen-section cu HE - sensibilitate:85-90%, specificitate: 100%, fals-negativ 0-48%N. Krishnani - Pathological Evaluation of Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast CancerIHCRT-PCR, S-100 detectia sub-micrometastazelor, pentru cercetare

HE si IHCSensibilitatea metodei combinate 98%

Probabilitatea ca un ganglion non-GS sa contina metastaze este 2mm

Micrometastaze grup coerent de celule maligne cu diametre intre 0.2 si 2mmSemnifica boala reziduala in peste 10% din cazuri

Sub-micrometastaze grup de celule maligne 0,765-6% dintre pacientii cu indice Breslow intre 0.76-1 au GS invadatThe Lakeland Regional Cancer CenterZona ulcerata a unui melanom poate ajuta la imbunatatirea rezultatelorIndicele BreslowAlexander Breslow (1970)

Cel mai important factor de prognostic al MM

Grosimea MM evaluata in mm

Nu da informatii despre prezenta metastazelor ganglionare sau la distanta

Nivelul de invazie Clark exprima in grade invazia straturilor pieliiBreslowRata supravietuirii la 5 ani4mm50%Studii al eficientei GS in melanomDessureault et al. studiu retrospectiv multi-institutional continand 14,914 pacienti N confirmat prin biopsia GS si teste IHC si RT-PCR

Rata supravietuirii globale a pacientilor N-, cu melanom < 1mm de 90,5%, fata de 77.7%(BGS - la HE) si 69.8% (N- apreciat clinic)Abilitatea de a upgrada un pacient considerat N- prin alte metodePoate selecta un grup la care chirurgia singura poate fi curativaA aratat abilitatea metodelor mai sofisticate (IHC) de a detecta micrometastazelor

>80% dintre pacientii N- la BGS cu HE , prezentand recurenta in bazinul limfatic de drenaj, au la studiul IHC retrospectiv al GS micrometastazeAceste rezultate negative ale BGS nu sunt rezultatul unei greseli de tehnica in identificarea GS, ci al unei limitari a metodelor histopatologice

Studii al eficientei GS in melanomShivers et al. - compara ratele recurentei limfatice

BGS cu rezultate negative HE, IHC si RT-PCRRisc de recurenta neglijabil

BGS cu rezultate negative HE si IHC, dar cu micrometastaze demonstrate RT-PCRBoala sub microscopica este factor de prognostic pentru recurenta

Cancerele genitale - Vulva / PenianRata de detectie de circa 95%Detectie de GS bilaterala in cca 45% dintre cazuriDetectie mai buna cu cat leziunea e localizata mai aproape de linia medianaIn circa 93% dintre cazuri GS este localizat ipsilateralRezultate fals-negative aproape inexistente

Aplicatiile GS in cancerul cervical in curs de evaluareCancerele genitale

Cancerele capului si gatului

N+ scade supravietuirea cu > 50% pentru cancerele scuamoase factor de prognostic Scade numarul limfodisectiilor nenecesare Scade necesarul de radioterapieScade nr pacientilor urmariti necorespunzator (micrometastaze ggl)Cancerele digestive - gastricExperienta japoneza studii multicentrice ce arata beneficiile GS in T1/T2 Reduce amploarea limfadenectomieiReduce morbiditateaRestul lumii:Studii pe animaleRezultate bune

Cancerele digestive - colorectalIn vivoEx vivoCapacitatea de a detecta GS este destul de slaba - 30% de rezultate fals negative

Concluzii biopsie GSMetoda adaptata fazelor incipiente T1/T2Sensibilitate mare cca 95% pentru san, MM, canc.genitaleEvita limfadenectomii nenecesaraReduce morbiditatea Este factor de prognostic in aprecierea supravietuiriiStadializeaza mai bine pacientiiImplicatii terapeuticePlan de urmarire diferit

Va multumesc!