v

CHIRURGIA DE URGENTA

SUB REDACIA Praf. dr. dac. C. CALOGHERA

Aut .. r i:

ICon!. dr. doc. I. ATANASF..5CUI . prof. dr. doc. C. CALOGHERA. con!. dr. G. CRIM

AN, dr. A. BARZEANU, dr. D. BORDO$, elr. SUSANA D U MELE, dr. V. ENE,

1" /111"11/1 , /IIII/U /cl : .'I(l/ , I)r, 'l 'rnllUl Chlrllcnnu,

,1(' (ul { 'ull'drd Ch ll'U!'Wlc I JI M ~' (,IIIJ Nnpocn,

'101 1),', HCI('. C r ll/U ll Mlrclolu Ded icm aceas t carte Pro-fesorului ION MUREAN, creatorul coli i de chi rurgie

din Timioara.

PREFATA

Acordarea asistenei medicale cazurilor de urgend cOnstitui_ ulla din cele mai importante obligaii ale intregului personal mcdico-so-nitaT din tara noastr.

Chimrgia de urgen pUne chirul'gulni probleme dificile de diagnos-tic i ele tratamen t i ti angajeaz, {n cel mai inalt grad, responsab"ilHatca. Soarta bolnavilor cu urgene chirUl'vicale se hotrte adesea tn cUeva ore

i depinde, tn mare msur, de competena i promptitudinea chinl rglLltti . Din aceste motive, chirltrgului, care acord asisten de tLrgen, i se cer multiple caliti. : o bun prcglitire teoretic, inclusiv cunoaterea ultime-lor ac1l1riii in acest domeniu, experien, raionament lucid i corect, sim cUllie, contiinciozitate, hotrire in luarea deciziilor i o tehnic operato-r/e Jow'te bun, Superficialitatea i improvizaia in aceast specialitate poL avea co nsecine tragice,

l n cazurile foarte comptexe i, dijicite, experiena acumulat ele-o Lungul anilor, examinarea repetatiI a bolnavului, utilizarea ra/ionallf a ;ra m/Jr ilrilol' pa/'C/clinicc, simlll clinic permit chintrguhti s adopte ati-

Lltd/II (I(r cOI'ectli , s sesizeze ora chirurgical (chiar dac tabloul clinic nn ('Rle ('()mplct conturat ) i s evite temporizarea care, adesea, este ilWI, il

i /)(,Wk li [U (/ s. PI'(/cticarea Chirurgiei de urgen constituie o {naU coal (/e chi-

" In 'o /c, O inalt coal a responsabilitii medicale, in primul rfn(/ J(l ele prow/cr co nt.iil//, i o modalitate excelent de formar'c a pel'sonaliUiii 1I11'111CIII:l/.i, pc plan p!'ofesiollal i moral.

('11;"1/1'0;0 dc urgen este totodat U110 dintre cele mai "'umoase spc-C'lolildl./ (d e p!'oJei>'ilwii noastre, pclltm c ea permite, prin eforturi deose-bit!', MlluMea vieii multor bolnavi.

r;loboranw acest'ei lucrri s-a fcut din dorina de a pune la dispozi-/10 1)/('(i'ic ilO1' din I.am noastr o car/:e care sd t'l'ateze problemele p1'Odice {(' {JOI (' r/(' (rsi~lt'lta bolnavilor cu afeciuni chirlLrgicale aC/Lte, ma;, ales ct'f fII "reze" t lipso clill litel'Cltura medical romolleascd a 1Inei astfel ele lu-('r{.ri .~ I ' r('S;'IIltr, at.ft tit practica med.ico-chirurgicaI, elt i t n fnv,tlmlntlll 1111'1/;('01 sltpcrior.

Lucrarile Chirurgia de urgen de Marius Teodorescu, ap(1rutii fI/. 1943, ! Urgene le medico-chirurgicale de Ion TW'ai i cOlab" aprltll' tu HM2, Cut fost lltile la vremea lor, dar sInt depit'e n prezent.

/ ,llcrW'''a 110astr cuprinde afeciunile Cicul,c i tl'aumatismelt> care nucr,~/l.lf. de rcgnla , o i.n./,ef'vcn/-ie c/ti.rurgicaltl de u.rgelll,, i care, lIccfec-Iilo/ll ICI /.imp, poaLe {(rlce la pierdere(! boLllavultli Salt la II/varii/; -1(111'(/ (.c('~t l/ia.

Vol,umlll, c" p1'ofit de chimrgie glmcmUi, cupTil/de nrgcn(de (/p(ll'/i u1u(/ nccsI.d. specialitlli , culc ClpoI{.I,nlncl aUor speciatitiI, i (I1ClI.roc/t/rll,rgil' , (J , I( 1. " Ofl(ll1Tlo/ngie, orl,opecJic) un alt fost i/l.cLTI ,~('.

(' ltl/IV/{(;/ ,I m: IJllca:N')'Jl

,,, rlil/m eic Irci deccnii chirurgla de 1II'ge"I.(r (1 /)cn efidat de prog"e-1"//' rI'fI/l~(l I (' fII (II/ es(.cz/(' i in Tocmi.mare i , CCi W'11l(/I"e, Ci fost introdus tit ",. ' /' rlll ('/lIJlta /. (/,,(/ic(lt acestor problcme.

/ Ir'r ll{'j";/l. clll -SC o a/)o1'c1nre pl'nctic, accentul S- (L pus aStipra proble-111' /111' /11' diagnostic i a S Il pra cOlle/uitei terapeul ice.

trr II/lI(rl'/o de urgcfl ll. chirurgical, tn gener(ll, i n domeniul abdo-/l1+/lu/1I1 cr("lIt chimrgictil , tit special, diagnosticul precoce are o import"an

IJ/"h'l / fltlt,(" el jlillc/ cheia succesului terapeutic. In consecin, la fiecare Ir/I//II/ (ru j(,\ t subliniate modali.tile de stabilire precoce CI diagnostic1L-1/1 D/(lrJlltW icul cliferclliol este t.ratat, de asemenea , cu atenia cuvenit.

IIllm/im'a t crapcuticli, incluzind pregtirea preoperatode, alegerea rWlIlrl,,(r/ ZII/ opCI'ator, allestezia, elementele de telmi.cit operatorie specifice IHIII ' lItl'lor, ca i fno,ijirile postoperatorii, constituie al doilea aspect fun-1mlj(!l lt trl ol lllcrllrii. i este tratat fn detaliu. Datele de anatomie ]XlLolo-Irll, J/ I- /()patv1.o(Jie, ctiopatogcni.e nu au fost expuse dedt in mstLI'a in II, tI /JII (('ou ser" j pentru fnelegerca general a problemei i, mai. ales, /1 +11/11/ II/olJQrarea diagnosticulu i i jundamentaren tratamentului ..

('n pl/.o/f'lc citrf.ii nu !o.',t fcclactate de ctre chi.rurgi CIt e,l:perien in ' 1r Il'I/'U'tl ri(' lIrgcnf. i Cit preoc!tpl'i de cerceI-are tn domeniul respecti.v. " ~ I f III r('(711%(/t o si ntez

CUPRINS

PREFATA LISJ'A ABREV IERILOR

1. lnfecliile chirurgicale acute Id /'. C. Nica) Infeciile acu le chirurgicale ale dermului i esutului celular subcutanat ...

.J Erlzipelul v J.'urunculul o o', ~ Carbunculul (Curunculul antracoid) ...,Hidrosadcnita ... .,.. F lcgmonul (celullta acut difuz) '1' Abccsul ca ld 0.0 o,J Pannri!!lc ...., l n[cciilc acute ale m1inil .,. Limfangitn.i adcnita acut

., Gangrena gazons! Mastlt!!]c acule (abcescle mamare)

2. Traumatismele toracelui (d/'. V. Ene) A. Traumatismele Jnchise ale loracelui

J. Lcziunile traumatice ale peretelui toradc II . Lczlunilc t rnwnatice ale pleurei

III. Lcziun ile pulmonare 1 v. Lcziun[ie .par ietopulmopare 0'0 V. Iliupturi ic traheobroni~ ...

VI. Traumatismclc esofag,ului VII. Trallm atismele cardiopericardicc Inchise

VIII. Lcziunile traum

" 45 62 70 7J 15 7H nt 85 117 !lI !II !!Il fJn

102 10:1 1011 IOU

II , PIl(:lImOlfll,.J losUnu l SI)ontull 111 , OPOI'Ii\ll tic III"Qlln\ll In llCnlQptltlllc l11uslvc 1 V. ]( " ln ll,\,cn\1I d e tlqjen \li

3. Urgcn~ ete abdominale '1\ 11 (- 11111 Ht'!H' I'nl

CUflWNS

'1','u!nlll t'1l1 ,., ... ... . .. I tlRrljlrcn lntr'uopcrntorll' I"I{I'lJlr'Cn poeLopcrnlOr le

'i (!l1\hO~" venonslr. II('UUI. (T.V.A,)

I .'ltlOSlnlololile 1lIf161 rlOlltlc ... .., ... ... .. 'I' r fltnmcnt ,.,

tlltolln l)lrlmOtlnr/\ ~'I~IOlln tOloR!C 1)!nWflOII t lc 'l' rlltnll1cnl ...

ncutft (E,P .A.)

... ... ... ...

6. Asis'enJa de urgen a arsurilor (dr. T. Nicola) Ar ~llllh, lt'I'rnlcc 1\1 >I II Ilo 1 h lmi{'l' I\r"url ll ' ,'I('t' lrlcc I\t,ll\llll{' In poll t rnumntizuil

7. Milsuri de terapie intensiv in chirurgia de urgent (d/". Susalla Dumele)

559 5'" 565

"" 567 571 577 500 590 592 5!J7

611 619 620 620

,..,,,I!t(11'1'/1 fttncl onn l ll n bolnnvulul 111 urgen 625 'r IlIl1l1H'II I\1 1 InsurlClcne i pulmonare .. , 628 '1 (' IWI tllt'dlnr, n.Clll~cllnrcn cardlorcsplrllloric 638 t/ll nrrl(' 11 1111 /joc lllu\ 111 chil'urgla de urgen 643

~_llrl Ilo tcrftllic Intensiv.'!. fn urgl!ll1c le c hirurgicale 5uI'venite In bol nav4i c u MI't' l unl cronl cc 6~8

8. Politraumatismele (d/'. Susana Dumele) ~n lll /tr'I' 1I Inl l inl/!. II

vl lnli) .. ' l>ollIrllmnntlzn l ulul i mllsul'il c de meni nere Il lu nc!ll or

hI MI . (j~ t k\l1 1('"loHu l i Irl'n .. h lznrca mll.~ t1 rilOJ' terapeutice II_III ti, lI'rupruUc('

055 050 057

1 INFECIILE CHIRURGICALE ACUTE

DE

dr. C. NICA

INFECIILE ACUTE CHIRURGICALE ALE DERMULUI I ESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT

Aceste inf-ecii sin t provo-cate, in general, de ctre coei (5ta-filocaei sau streptococi).

In acest capitol vor fi trata'.e urmtoarele infeci i acute;

- erizipelul sau dermita streptococic ;

- furunculul i carbuneu!ul (ful'1.Incutul antracoid), - infecii care cuprind foliculul pilos i glanda sebacee a pielii (aparatul pilosebaceu) ;

- h idrosadeni ta - inf1ama-ia acut a glandelor sudoripare ;

- flegmonul (celulita acut); - abcesul cald; - panariiu1 ;

"CUl ;

infeciile acute ale minii ; limfangita i limfadenita

gangrena gazoas; mastitele acute.

In continuare ne VOm referi, detaliat, asupra formelor enunate.

ERIZIPELUL

Erizipelul este o infecie 10-('nlfl scut, contagioas, nsoit de

mnnifc~t.thi generale importante, cnI'lldel'izal prin pt'oducerea unei p!(\( i inflamatol'ii, oare cupl'inae IC/{lImcntelc i ('at'e prezint un bl ll'clet eurtlctct'isllc 16l hnplica-

Jile de nnltu'r\ ehh'lu'gieo l;."! ale ;)('(" ile\ bolt tli nl lelJule util de !op-I , ' hlr l""I~ d~ \lrll~nl.

tul c streptococul, agentul palogen al infeciei, se poate grefa pe o

plag operatorie, cit i pentru cl\ frecvent el'izipelul complic evolu-

ia unor plgi seplice, netratatc. Inocularea streptococic se poate face chiar la nivelul unei simple

excOl"iaii -cutail1-at.e. Pe fondul unei stri de snt\.

tate aparent apare, in mod brutal, o alterare a strii generale, conco-mitent cu o ascensiunc febril li, care poate merge pin Iti 40 o, Bol-navul prezint toale semnele lIncl

impregnri scptice acute: fri son, cefalee intens, inapeten, minl-gii. Semnele locale snt precoce i patognomonice. Elementul de diagnost ic este pla('a erizipelaloasl'i, care se constituie in primele ore, la inceput la locul de penetrnlc al gel'menului (plag, excoriaic), apoi capt un caracter exlen~lv , sub forma unui eritem edemalos 11 1 tegumentului. lnfecia ponte m-brAca uneori forme grave, ('(\ 1n el'izipelul serpigirws. in care leziu-ni1e cutanate (ac fldevul'atc "sal-turi" la distan..'I., nel'cspedind cvo-

luia excentri(', din oprOflpc tn aproa pe,

Dintre formcle carc nc('c:'ll l(\ o intervenie chiru!'gicnli\ scmna Ulm forma fli t'tenulan"\ i formu flegmonoaso , carc cvo lucu ... .li "MI'o

supuraie, p\'CCllm il formn unn-grenoasli, fOMlc J(l'fivil. 'frntflll1{'n tul consli\ , 1n lIflll'[l uncl nnllhlolc -

" I I'pll ('I I dOZQ nlllJ'l do pcnlclJlnl\ 11,7\ IIUli uite lI nllblotJ co "u SPC('w IIU H mllul' bnctcdcld (lImpiclllm1, o){ II('lIh,n). i din nplicu ii locale, de 2 :1 oI'! pc :-:1, ('II sOluii nntiseptice IIt l lip ,a1rool Iaci nt, rivllool, Itl (I !O'IC P l.

10 fOI mu flictcnulnr se VOI' Il'ul /. I hlnu'Sleu l, prin deschidere 1;1 Ncrl1lo, toule pus tuleie sau flic-!tIIHTI(', chl(\1' dac au lichiel clar. 1)111'" (tl / lpdui este de tip gangrc-110" , t!',tllUl1Ct1 Lul VII consta din in-d / ti t'lt Ul ui Inq4' i. curc 5[1 asigure 1111 tll 'III H lj eficient, !:l plarca local /1 \1 "IUl\ lrllol' ('U apti ox igenat

10

(!tl r(' I'OS i destul de volumino~. ( '/lI'ft('tol'l ~ ti (' pentru hidrosadenit (l"I~ tendina la recidiv local, flM Hul c{\ 10 ncclai bolnav putem It'tlln Iczl uni in faze diferite de Iwn l,,\l r ! aboosc in formare, hi-

(l t' f) ~n{lonlte incizale sau altele I.flnlt- tn fuza ele cicatrizare.

Simptomatologia esle ase Ilulnn lOlll'(J (' LI cea a furuncululu. III momenlul dnd procesul nfla-11l1l1() I' II cuprins i hipoderrnul, Ihll '{\rllc incep ::;ii iradieze. In acest 1

" (1(1 "hlf'el O sensibilitate discret ~ I \11 \ tHll 'Cr!lre grad de infiltrare al

Ctlul urllol' supl"uiacente) fiind pre-~ 1' 1 \1 1l011!' un slndl'om septic (fe-hrn . tu IIp 8epUc, anemie, leucoci-Im,rt). Do obicei asemenea abcese IIclt'l\Inle fJvolueaz spre complica-II I()("nlc ~ i generale g t'ove 116J. Cornl nutc"ul nre tendina evolu-!Iv" ~:t\ IIC deschldi\ la exterior (fis-lt1llv.lu'c) HlllI i\. se deschid, in

fl!fwlc do topogl'afie, ntr-o cavi-IftltJ h{ll'OIU.;1\ ( pcrltoneaI, pleural), tlt!It' I .n lntnd apari ia unei pel'ilo-nlt(l NA\I plclI l'czii secundare. In-fl'I' \l n 1'0 poale generaliza sub rOn l111 l.cp\l C'cmiel sau sept.icopio-Iltr\h'l.

I\ IJC'cSolc ~uperficiole se pot ~I ,'111 I'omplka eu procese de lim-

rllll~! I1/\ i adcnltll regionalii sau, pr lntr n neCt'ozit cutanatii , si\ se IIt"( hltl(t ~pontnn la exterior,

'/'/'(I /omclltul abcClrltlut cold. j)(\cll ubcesu l nu este colec-

tII! , In fC(; ll.l l ocnl se pl'ezint nu-I\\hl HU IJ rOl'ma unui infiltt'at i n 1111" I I '(\Z 1< 0 ponte neel'ca un tl'a-lunlt'nl (I/'Or/it':

{'()InPI'('!'iC umede alcooH-'lill' ,

fl zio tcrnpie sub form{\ de \ il llIl'IC'\lI ' !p (('\1 scop l"esol'bitiv);

I'lldiotcrapic antiinfla-11 1111111"1(1,

'l'ot 1n IIccostii perioad se pil i IIdmlnis ll"ft untibiotice, cu " 111 '1 !t' 1I IUII.l' , pe cole genernli\ suu (1I t' IIIt' f{'l"lIl) prin blocaj peri focul.

1 )/1 ('1'1 nb('csul C!:iLe coledat -~I il, ' lIi 't' l1 \ fnpt ne pulem convinge Ilt In l ,)wmcnul loco l, care punc in Ilv llll'lIlt"L fludllcnu in cenlrul for-IlIullunll, SUtl, cl1I('1\ nlx'csul cste II U' \ ,'ofund , pl"in pUl1(,tic cxplo-I IIllli I'I "U UII W' g lO!; vom in -tii. II 1l"l tilllt1('n!l1l r hll '\Il 'Rkal. An4'~ -

CllIRUIlGIA DE URGENTA

tezin de preferat este cea gene-ral, Lv, Incizia abcesului se face la locul de bombnre maxim. Ina-inte de golirea complet a cavit

ii se va preleva secreia purulent pentru antibiogram. Trebuie si! avem grij ca in timpul interven-

iei s explorm minutios cavita-tea golit i s rupem septurile fi-broase care, de obicei, comparti-menteaz abcesul (fig. 1).

, . , r, ..

~.' , , '~G Fig. 1. Explolarea caviUl\ ii unui abces

fesier.

Cavitatea se spal cu ap o:xigenat i soluie antiseptic, apoi se dreneaz cu un tub gros i se meeaziL Antibioterapin nu este

necesar dect in situaiile n care exist o stare septicotoxic. In aceast situaie doza de antibiotice va fi mare i administrat pe cale general. Pansamentele trebuie re-petate ori de cite ori sint mbi-bate cu secreii purulente ; prote-jal'ea legumentelor cu soluii nn1i-septice contribuie la vindecare.

Importante!:ite de n s tabili ~n evoluia abcesului momentul in care ('oJecio purulent il este bine eOIHilHuitl\, deci C'uvltu!ca nhcelSu-1111 t"llc formaU\.

INrECJ'IlLE CHiRURGiCALE ACUTE

P AN ARIIILE

Sub acest nume sint grupate toale infeciile de gravitate mai mare sau mai mic de la nivelul degelelol" Snt frecvent ntlnite pentru c apar cel mai adesea dup{J mici traumatisme (inepturi, zg'l'i eturi). Infecia poate cu-pl'incle orice zon a degetului. Din acest motiv varietatea lor anato-mopatologic este foarte mare:

FALANGA DlSTALA

PANAlllII ~ FALANGA MEDIE

SUPERFI-CIALE

" Panariiul ftectC1wlal'. La

examenul degetului constatm o flicten ce conine lichid purulent. Flictena se formeaz elin dccola-rea tegumentului prin acumularea secreiei purulente, dar poate sil reprezinte nu mai ceea ce se vede dintr-un panariiu n buion de c

I

. ,

T" rOl'mll subunghialti puro-lui I,C uti li r:mlono1 in spaiul suh-IUl l1h llll, fi e ('l\. CI fuzat de la un (>ml/lrll ill pcdunghial netJ'ntat, fie ('11 M- 11 dezvo ltat primitiv prin ino-('U] III O IIcpli cl\ subunghial. Dac 111' (" Ilo tra tol , at'c o tendin mar-

;te I '

( ... ' ;,1: 1

. ' ,"/" .,-,' :~~"~;~\;

1

, 'tA' ,,ni

I \

,r., ~~,>..;~ , , ' ''\' I~I. '. ,.

'F'I". -1. Panal'iiu [H('I C' IlUluL' peri-

unyhiaL

(,.d u III (TOI1l l' IZmC, procesul pu-III HIII -'11) pr'Opflgn la falangel dnd CI u~h'!tf\, ('arc, la rindul ei, va in-

11"~ I I Hl pro('csu! inflamatar. [ Inn n l' iiilc cronicizate in

nr'('!l l frl

" hJll l"lIm ('1' lcncu sinoviald se PI'C-~ 1 1l 1 t'l. din pund de vedere flnato-1111 1" I ' /l un ('anal scros prin cnI'e I ' IIII'INI/.li lcnt!ol1ul. Acest cnnul se tdt /\ t' ltprlm, intre extremitatea (11',1,111\ (\ fulongei dislale (pe faa flI\lf'I'l onr'l\) i pin la nivelul arti-l' Ulhlh' l I ntcrmetacarpofalangiene. Cu nlh: cuvinte, teaca sinovlal se " rlll (' ldr /ltil pc faa anterioar a ('(' 11 11' :1 Il!' tlc ulnli i pe faa ante-1101111\ fi fn longci 2 i 3. In dreptul rlllrul,/c lOl' lenea este ntrit de rl lll ll' oonzl de esut fibroconj unc-II v d n "\l1 :)I', ('are joac rol de spri-JIn penln] tendon in micarea de II 1,) li: Il'.

lntl'e ccle 2 zone ntrite n (1I Pll !111 I Il ' U('u laiilol' se afl ade-

' .

---

./

C HIlW UGIA 01-: URGENA

vmte funeluri de sac ale sinovia-lei. 1n procesul de tenosinovit, pUl'oiul care se gsete in teac pune in tensiune aceste funduri de sac, mai ales la nivelul celui proximaL Din acest motiv durerea es te perceput n anumite zone in dreptul articulaiilor intedalan-giene i la baza degetelor pe faa

palmar . Simptomatologia m

" Ju('uIlZl.llfl, in cizia se face dil'ect in fOrlLl ', dup,' ce n prealabil epider-nllil s upndoccni se excizeaz. Mar-Hln llc ph\g ii trebuie s rmn

(i~'s('hl ~c pentru 11 se asigura un dlt' IIO] Cfi N 1CC, In acest scop este 1l11\0 ('U buzele plgii s fie exci-"/11

I

tn

I I I \ \ \ \

------

~

J

/

/

I"hl. 1:1. "I'UI('clu! incizlci digitale In tcnosl novila acut.

ti u nu depete pUca de opoziie II 1)f)I[{'clui. Tratamentul const 1111111' O lnr! zlc transfixiant a aces-I(!I I'('l-f luni i drenaj cu lam de (' IIILt'I\I(',

" '{('(J',IO(IIIClc regiunii medio-/1111,,1111'('. Colectia purulent este ~ lIl11ilfl in regiunea mccliopalmar;1, ' 111'(' bombcnz i este dureroas.

( 'o hwin esto subaponevrotic, dar pOll h' tu'l. trnvcrSC2C aceast bariel'ii li\ ~ui s(' eviden ieze sub piele. La IClI' 1I1 de bombure maxim se face CI Ind7.Jt' pornlcl cu spaiile inter-11 1/111111(' ?I ~c (kenCflZ cu lamA de 1'11111'111(',

'.'/I '(}IIWWW[C )'cgitmii comi-itI/n IL". Se Nlroclerizeaz prin 10-l' IIII l':IIJ'{ln tr,fe('~ici In spaiile intc,'-d l' fIt1l1f' 1'11 unnare fi difuzrii in-

re'( ' lt 1 de la O teac sinovifl!rl (h I IH),'l lnovl lll ll

" CIlIIWRGIIi DE URGENTA

GANGRENA GAZOASA

De un pl'ognostic deosebit de rezervat , gungTena gazoas rmne In f'on linuare cea mai gl'uv din-11'{' i n feciile chirurgicale (2, 8, 11J.

Agenii etiologici ai gangre-lu'l Hnzonsc snt germeni anaerobi, ci t' Ilpui clost ridin, la care se pot INwln uneori i aCl'obi piogeni.

Gangrena gazoas se caracte-r1 Z( ' ,LVltrl l ',ponlnn !twhlAO sml pl'ln

edemul esu turilor, fie prin secreii.

Dac aceste plgi nu sint tra-tate corect sau dac sint insuficient tr atate, aceasta favorizeaz dezvol-tarea gangrenei gazoase.

Patogenie. Dezvoltarea pra-cesului gangrenos este legat de

condiii locale i generale. La ni-velul plgii, care reprezinhl poarta de intrare pentru ca germenii ana-erobi s se dezvolte, snt necesare

nite elemente favol'izante i anu-me : trebuie S[l existe un oarecare grad de anoxie tisulun:l i de ne-

croz tisular ischemic, datorit unor esuturi detaate i devitali-zale, fie in urma ligatui'ilor vascu-Iare, la care se adaug condiii pentl'u realizarea unei caviti n-chise (plag punctiform, profun-

d). Aa cum am vzut, la dezvol:-tarea anoxiei tisulare poate contri-bui chiar i flora aerob local, care COnsum oxigen [24, 271 Toate aceste condiii distrug ceea ce se numete bariera local ele aprare fa de invazia microbian.

Dac toate aceste fenomene analo-mopatologice locale au loc pe fon-dul unor condiii generale favori-zante din stare de oc, boli mela- , bolice (diabet, uremie) sau snt favorizate de unele localizri care au populaie microbian cutanat

saprofit sau septicitate natural ridicat, ca zonele perineal i

ischiol'ectal [21, 3] , exist condiii pentru dezvoltarea gangrenei. Sta-rea de toxemie constatat in cursul acestei infecii se datol'ete toxi-nelor claborate de flora microbian unaerobli. Aceste toxine sint histo-li!l( o, hcmolitkc, ll1 iolitice, nClIl'O-lilkc 'il tot odlllll fourle difui'tmtc.

J N"'Et'1/U~ CWnUJWJCM,I .. ' ACUT/';

Efeclu l p,'oleolith: local duce la necl'ozu tisulal', iar clistrucia tisulal'.i detelminii apariia infil-

\.raiei gazoase cu erepitaiile ca-roclerist ice.

AlUltomie patologi.c. Infecia gangrenoas dezvolt local 3 feno-mene anntomopatologice : edemul, inliltratul gazos i neCl'oza tisular.

Zona cupl'ins de gangren se ca racterizeaz prin apariia pe su-

pl'afaa pielii a unor flictene cu lichid tulbure hemoragic, iar esuturBe au un aspect de came fiart, fiin'(! infiltraLe edematos abundent. Jndzind la acest nivel, se elimin o cnntitate apreciabil de sel'ozi-late cu miros putrid, precum i O eantitate de gaze cu acelai miros. Caracteristic pentl"U leziunea de tip gangrenos este tocmai absena puroiulul, aa cum l cunoatem clin infecii le localizate, (abces, fu-runCu l etc,), In care se adaug ne-croza esu turilor [8].

Semnele clinice Debutul fenomenelor clinice

este de obicei bl'Usc i survine la citeva zile dup producerea plgi i. Semnele locale sint cele care a trag n primul rind atenia pl'in :

reapal"ia dUl'erilot' la nivelul plgii i pel'ceperea senzaiei de ten-s iune local dureroas. Din cauza edem ului local pansamentul, care

pn atunci a fost bine suportat, devine pr'ea strTlS. Odat pansa-n1cntul nlturat, primul aspect eare ne izbete este infiltraia ede-

tllatons a esuturilor. Dac plago fIl'e buzelc perfect a frontate, se-t'l-eatia local poate I.itpsi, dar }Ia deschiderea ei instl'umentar cu sc-op de a explora, din esuturi se

,.

lX'lILlc, HU se focit lestnl'en bacte-r'iol0Hk 120j.

'/' r{l f (j mCll t ni. ('01 moi important i mai efi-

('1 11 '(' {"lle II 'Hlamenlul pI'oCilactic. 111 l'icl cn fl gun g'l'enei gazOflse prin-t ri.' lI,fec\lHc chirurgicale este le-/[11\1\ dll'cd de corectitudinea actu-lui 1(,J'lipeutic chirurgical p l'imar.

'J'I 'cbuie respectat principiul dupl\ ('ore la orice plag anfrac-1 uou!:!" trebuie cxcizate larg toate 1{,!iutul'i lc nccl'ozate, iar atunci ('1m l oH io pl'ofundit, trebuie debri-(1IItr\ pina in pro funzime i dl'enat 111I'H 111 , 15,10, 20,22].

Ph'g ll c murdrite, posibil l'ontwnlnnlC closlriclian, se vor lr'n1(1

..

t'llI. 1:1. LO('litir.!l I'L'U uhcc-~{'IO ! ' Il1UIl1U r e.

Itlnulul, ('UI'O O mpiedec s n.lpIt !/ (' LO('lI l, mumcla c~te mrit in \'UIIl M, Rcno; ibilll. Ducli abcesul esle profund (In l roglandullw), tegumen-It'It' II lnl nemod ificate i nu exist 1('11\ i p IhntlUlijit icli cu mlenopatie.

Ab{'l'HC']C su perficiale SllU cele 1'lttJlI(lw ld ulul'o, dnci\ cvoluca7. ~l pr'. 1 h UPI ' lIfllli, mod ifi c local 10-HI Ul\(JI11t' lt, ('III'C ~Inl infilll'ulc, I"rltl l', et'l temulou.

" 11 , 1I1 '\'C IICQC.K C., DEMELLOF F"

HA C I..IN J. ; Gangrcnc infectia"". . ,!:illrg. Clin, N. Amer,", 1975, voI. r, !l. pag. 1289,

1:' IHl N'I' ' rH .. LINSEY M. K., GlUS-1..15 O., SONNE M., JyWETZ E. : 'fIul e//cet of Differing Amoiont O:I'/{JCII 'rensloll.t on Wound In-Ic('!um , .. Ann, Surg.", 1915, voI. 101, Ilag. 35.

l:l lllVJ N T. T.: HYPrbor!c oxigen fll(' rlillU in experimental stopllyla-fOt'C(l 1 Ili/cetion, ~nrit. J. Surg.", J007, voi. 51, pag. 5U5.

14 ,IAKO .F'" zemcu G.: Consideraii IIIHjJril ln111~ caz de gangren C1I -Hl/lutil lJrogrNv conscci1lii a 101111; JICf)m01~ gazoa post injecio 11(11, "Chil'l1rgia", Duc" 10(;5, voI. 14. jlllll. H5.

In. 1.I'~I) IN GHJ\M M. Cli., TEHIlJANI " ' , A.: Dlllgnosis, clinica! COlLrse und IrculemCII( of aCl/te derma! 1J(lIIyn'ne, .. Urit. .r. Surg.~, 1975, \'Ill. 0:.1, png. 364.

16 MAilTI NEZ D., GONZAI...EZ M., GONZALES J. A., REDONDO M.: S"IIIIr"lnie e li cldrurgic, ftLyon ("hll.", Ifl13, voI. 76, 1>"1g. 187.

17 ~It IIn:LLI Il. , TORT!;;ROLO E., S IINA C., DERTULLO M ., VJ~ ">J tJI',LAS F.., PUotCHEIl H., FI-SC IiEn T. l\I.: Cclu !fl!.1 necroel-:(1111.' , "Chir. dcJ UruguIIY", 1977, \'.,IA7. IlaI-!. 197.

III ~ IOHE.L [ ... I Il., UHUM L., TOnTE.. 1!00.O K, l'OMJ J. , D~ VECHI 1,., I'I':!U)OMO G. F'., FISCHEH '1' , 1\1. : NI'CTosi.~ prOflre.1Va [)(I('le-tJWII! ,11 llergcn, "Chir. de! Vru-I( lIu .y ", 1977, voI. 47, pnlI. IIH.

III , MI;A 1)E ,1. \V., BAnUEIl C., VgI ... I .. EIl M. : Necrotlz!n} /nj,:ct!oll.y of

~ III)1'ut(HICOI1S tfuw' (IlHI f(ISC"!(I, " I\nn. Snrll." , HHHI, voI. HlO. 111111 . :.!H.

:'0 N IT\lJ.I~

I

i\pecial. Internarea di-rectii fi ll'aumatizailor toracici in Hcc\ia de chirurgie toracic, aa ('um tIJ'ut statis tica noastr, asi-){ 1I1'L'I o vindecare mai rapid i mai

funcional il acestora. Asistena medico-chirurgi-('aI nu se va acorda dect n urma cfcctullt'ii unui examen clinic ra-pid. dar sistematic.

Toracele poate prezenta lezi-uni ale conintorului (peretele s lcrnoCQstal i diafragm) i ale v iscerelor (plmn, cord, vase mal'i. urbore traheobronic, esofag),

Clasificarea traumatismelOi' tOl'acice se poate face dup criterii plltogenice, nnntomice i fiziopa-to logiee,

Clas ifica rea patogenic m-pa r~e tnlUmatl;mele loracice n in-chiRe i deschise, in raport cu sta-rCII tegumentelOi' de la 10eul impactului.

Traumatismele toracke n-chise poi Ii provoca'' prin: deee-Icnll'C (strivil'ea toracelui de VQ-III '1 ul mninii n timpul unei CQ-le'l iIJ n i). ('ornprcslune (stI"ivirea 101'1:u elui Intre dUlll'i C'orpuri dure), prin leziun interne mec8'lice, tCl'mirc sau {'him!f'e ~i prin me-('nni, ... mc mi"te,

'l'raumulislllele !oruciee (1(' '1-ch ise, in tiln itc f,'ccven l in I'I\'~" boaiele trecute i cunoscute .... ub

form de plgi de ,"zboi, se Cltl " llI" ~ tel'izeaz prin prezen a unor solutii de con tinuita te a legumentelor {'{' pot varia de la o simpl excodath:, pn la plgi transfixiante" 1':lc .... ln1 provocate de arme albe (C"ull, baionet, topor), de c'orpuri as("u

ite (tabl, siic:hi, achii) SilU HI"lllt' de foc" In statistica noastr de 2:17 cazuri tratate In clinkt\ intr'o unii 1968- 1977 HIn gsit ( fi( C'flWtI (63%) cu lntumntismc IOl"udcc tII" chise; 66 cazul"i (30% ) ("U 1I"II\IIn ll tisme toracicc deschise ~i 20 ('HI,IlI'I (7%) cu politruumatisme"

Clasificarea anal omic al"U 111 vedere faptul dacii. este nfeeta! unul sau mai multe ol'gu ne tOI'1"1 dce deodat i ea orie nteuz chi -rurgul asupn\ diagnosticl'i1 l,'()"Ct"tI'

i asu pra tmlamen lului adecvat, Noi am adaptat aceast c\1l

\

1 TORACE INCHIS

7 LEZIU NI PA RIETALE 23 coz.

~ 11.. c., 6 c. 3 c.

2, LEZIUNI PLEURALE 19 caz.

lO c 6c 3c

3 LEZIUNI PULMONARE 3 c ~

"

$'

2e

,~

l e 1'1 1I11~1I I \ "I),,wl IIn h\'l rHU ludiolollic

1, T rIL('l!'

L. LEZIUN I )11 /)1-10 P.lRI L IA LE "O UL

24 C 2Je. '8e.

5. LEZ/UNI PLEURO-P0LMON 10 c

~ (l \~ 5c. J C.

6. LEZ/Uivl PARIETO- PULMON lOc

($ 6c. L. c.

7 LEZIU NI TORACe - P LEURO - PULMONARE 2 1 COL

n In ~ ( . ,,1 1'III I I I1UII ~ "II"I () I' 11I 1' ,,, ,' lul \111 111 _;

. . ..

o ~\ ,*' ~ ( .

II TORACE DESCHIS 52 ca z.

t r Z IUNt PARtE ro . PL EURA !.E

13 c. 36c. :1 c

IL. caz. 1 FZ /UNf PARtE roPLEURO PULMONARE

'; I

~ .~ ":

*' L. c. 8 c 2 c.

nI P O LI RAU MAT I S M E 20 c.

I 'IUII~1I 1. Aspo.:;dul anatomo-radiologic altraumulislllcJor lorac(.' lui : 111. Toruce deschis; IU. PolitrnumnUsm~ 20 c.

TnAUMA7'tS!tHJ/~E TOnAC~t..UI

Icziunl ale unuia sau mai multor organe viscerale.

La cele J 51 cazuli ale noastre cu traumotisme toracice nchise, leziunile s-au grupat astfel:

- leziuni parietale 23 cazuri

- leziuni pleurate 19 cazuri

- Iezi uni pulmonare 3 cazuri

- leziuni parietopleurale 65 cazuri

,- Iezi uni pleuropulmonare 10 cazuri

- Iezi uni toracopulmonare 10 cazuri leziun toracopleuropul-

monal'e 21 cazuri. PIgile toracice deschise se

im port in: -- plgi tOl'8cice nepene-

t rante, C81'e afecteaz numai pe-('etele, fr s ating pleura;

- plgi toracice penetrante, care strbat fie numai pleura pa-

" rlelal i produc o comunicnre 111-tre cavitatea pleural i mediul ex-tern, fie i pleura !ii plmlnul, dnd leziunea este mult mai gravA.

La cele 66 cazuri cu lraurl1(l-tisme deschise din statistica non~

tr, leziunile s-au grupat In : Iczl-uni. .pal";'etopleUl'u']iC in 52 caZUl; fii in Iezi uni pnrietopleuropuhnonl.lrc n 14 cazuri.

PIgile toracice penetrant!.! se numesc oaJ"/)e. cind au nlllllrli orificiul de intrare, i truIIsji :d -ante, cind au i orificiul de ieilc .

Clasificarea fiziopatologiel1 are la baz criteriul funcionnl i cuprinde:

- t1'8Umatisme toracice ftmi tulburri ale funciilor vitale;

- traumatisme tOl"flcke ('U tulburri ale funciilol' vitale i

- tl'aumalisme torncice ('lI oprirea tempOl'ar a funciilor vi -tale (stop cardiac snu respil'ulor) .

Vom trece acum la descrie-rea sistematic a leziuni10r In traumatismele torncelui , punind accent pe tI'fltamentul )01'.

A. TRAUMATISMELE NCHISE ALE TORACE LUI

1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PERETELUI

TORACIC

ln acest S'Ubcapit{)l vom de-scrie contuziile toracice, fl'acturile costaJe simple, rradurile sternuJui

~i voletele. J. COllluziile tOl'acelui. Acestea pot fi de dou

fel uli : c'onluzii :-; imple i -conluzii

prin compresiune, fr Iezi uni cutanate.

a. Con tuziil e simp l u ale tor ace 1 li i. Contuzia :-; im-pl poate fi de diferite grade, fn funcie de greutatea i supra faa forei de impnct. Ea ponte fi pro-

dus direct, pdn nciunen unu l corp conton.dent asupra tOI"l.IC'clui, i indirect, prin proiecltll"cl\ 10)"n celui asupra unui COrp dur (cAde reu de la nlimc, strlvitc clf.). Astfel pulem con:-;tllln urmfttonl'{'h' H'l pcc le morbide:

. '1

r!lIl'{'I'C fun' ompl'cn l il 1c-N\UlHlt d lll'lI, (,xl\ecrbaUi. 10 mielll'e III HI t ("I I}l l' lI ~ic ;

excodaie cind corpul \'pnlClIldcn l 'fi lovit Mngenial;

{'C'himaz simpl cu su-pl'!lfllll mnl mult sau mai puin t n lhllltl ;

hcm ul oame i colecii 1\ (\I '()~ on/.ttl! " olente , uneori impor-11 11I1e, ll)C'rglncl pin la 0,5 1, s itua-\10 In ('IU'O 5tnt cunoscute sub nu-111(\1(' cit' r('I'ifr$at lraumatic (Mo-11 '1 l ,nvlI!{>{');

I'llplul'i musculare subte-U"IlIUn ll1l'C', tn tllnile la muchiul lwl'lO!'n\ i 10 dorsnlul mare.

Hilnplol'l'lolo!ogia es le domi-Il/li n {Il'

I OI j ;> , 'c('ven o fra('\.udlor costule

11(\ () p!II' tO ~I

'0 CllllWIlGIA DE UUGEN'IA

~~I (j'. 17. Anestezic paravertebra l dorsalli (procedeul Dr. Rohdch).

III ol\ autol'i susin c este inutil i ('hIOl' periculos , din experiena 1)1)1111 11' /\ rezu lt ns c el aduce IUII (' lIol'l\ ri suferinei dureroase a ho ln nvl lor . I nu provoac compli-l ' hll pu]monm'c l'edutabile.

'l'chniC/l lu i necesit indem-IlHI'1) IJI I'cspcclureu urmtoarelor 1'llIlfll\1I :

se va efectua mai intii o Ill rlll lll ~ lc Il nervilor intercostali dlo YOIIH de impact;

:.0 vu folosi ca material HlIrlplf1'lL lut;

se va imobi1i7.a intreg he-tidhwll('clc ('u zona fradurat. Imo-1J1I1 \( /II'oll VII depi coloana i linia M I ~'I'IlHJI\ median cu 10 efi, iar in fnl l !r nc VIl c1Iprinde cite o coast III /'iI 1r-! i in jos de zona dureroas;

dwia succesului consh\ in Iwh'1I11nm'(IH ('li care se ruleaz IJIIl lcl lI de I'om plnst, rulare care trc-Iml l) HII :-le execute n timp ce bol-IIIIVUt r Nte in apnee, dup expil'u-\11 "('('lIstri mnnevl' se va repeta P II n{'('II I'O band l'ulnntJ In pnl'te.

1,11 .'lft l"5it se vn obine o imQ-ltllll"'II'I' /1 hcmlt Omrcl\1i fn ;':01111

impact'izail:, Aceast imobilizare, mpiedicind expansiunea costal n inspiraie , va reduce mobilitatea anormal a capetelor costale din zona fracturat i, in final, va combate durerea, Dac nu se ine cont de tehnica indicat, imobili-zarea este iluzorie i durerea, cu toate consecinele ei, rmne ne-controlat . Aplicnd tehnica de mai sus, bolnavul, dei imobili zat, va putea s tueasc i s expectoreze uor datorit aciunii de piston a d iafragmuluL

Bandajul trebuie s fie uni-lateral cu punctele de sprij in, an-terior i posterior, pe hemitoracele sntos i niciodat sA nu fie exe-cutat ch'cular. Accentum nc o dat acest lucru, fiindc majorHa-tea bolnavilor ne-au sosit n servi-ciu cu bandaje circulare, fcute cu

iei la baza toracelui. Acest tip de bandaje cauzau ntotdeauna bolna-vuhli mai mult ru dedt nsu~i traumatismul.

Socotim tolWji c el estc con-lraindiellt In bolnuvii cu simfiz plcurnlil, c!('oIl/'(>c'o mlci\riJ c dio-

TJlAIJMA. 'I'I ,9Ml':U'; '1'OflAC/-:/. UI

.fl'8f,1lnului fII nd reduse, tuSea i ex-pectol'ula var fi ajutut.e numui de micrile toracelul.

In practic uceste pl'ocedee de combatere a dureril trebuie Modate fiindc, dispersat, nici unul nu reduc complet durerea i n u calmeaz tlnxietatea bolnavului.

Cu lotul proscrise sint barbi-turicele .i opiaceele, care au un efect respirator depresiv,

Aerosolii constituie un ad-juvant util n favori zDrea expec-

toraiei. Ei snt compui dintr-un antibiotic, un bl'onhodilatalor i un flu idifiant bronic. Aerosolii tre-buie repetai ele mai multe ori pe zi.

Kineziterapia prin exerciii ele tuse i de eliminare a secl'eiilor

bronice ele mai multe ori pe zi, prin masaje i tapotaje, prin redre-sarea respiraiei i mobilizarea ra-

pid a bolnavului au un loc impor-tnn t in combaterea complicaiilo!' pulmonare.

Tratamentul complicaiilor const, in primul rnd, n preveni-rea lor prin combaterea durerii, fa-ci lital'ea expectoraiei, administra-rca profilactic de antibiotice, ln-dircarea traheobronic reclam un tratament activ i rapid fr de care bolnavul se epuizeaz progre-siv pn la oprirea respiraiei i a cordului. Tratamentul se va incepe cu aspiraie nasotraheal a sec re-

ii1or, mmat, n cazul cind nu se p t'oduce o ameliorare clinic, de bronhoaspiraie . Dac ncrcarea 8e repet, se va recurge la traheo-tomie i asisten ventilatorie

permanent. Pe lng ~s"piraii l'epetate

se VOl" adminish'u oxigen pe sond, nnlibioti ce multiple i n doze mari, confOl'm an tibiogramei , i tOn ice ('ordinee.

" Sechelele fnlc turilor costnl .;,

!:> imple sint minime. Colusul'ile C:O~M tolc sint rar dureroase .. ti 10 10nl1" i utunci nI' putea ridica pl'oblemn re7.cciei lor Suu pc cea!.l ncrvilot, intercos lali respectivi.

3. J

1.'

,"IU 10. 1"I'ndul'U corpul ui s ternal cu df'p lol;lll !'Ca cllpctcl or.

I"," 10 A"l'1u ~l l'1I;': elu ptl O'll('oRin lC'z!\.

CI I Il t!J IIUJ/t J)j,; UJU;j':NTA

micri autonome, Ele ('Qns ti luie elemente eseniale n studiul trau-matism-eloI: toracioe, deoarece prim tulburrile grave ce le provoac In schimburile respiratorii au risc vital pronunat, reclam o sanc iune tCN!peuHc rapid, eficient

i calificat. De aceea, nu este de mirare c i-au fost dedicate numeroase lu-crri {24, 25, 26, 41, 49, 52, 58, 63J i chiar congrese de chirurgie [.28} n care s-au pus la punct proble-mele de fiziopatologie i s-au pre-cizat cele mai bune metode de tratament.

Clasic se descriu yolete pos-terioare, laterale i anterioare.

a) Voletele post e ri-Dar e. 1n acest tip de volete liniile de fractur snt situate intre rahis

i linia 8xilar mijlocie. Fiind aco-perite de musculatur, ele au un grad de mobilitate foarte sczut.

b) VoI e tel ela t era 1 e. Ele snt limitate prin dou linii de

fractur: una parasternal i alta pe arcul costal mijlociu.

;1n practic liniile de fractur nu sint drepte, ci foarte neregu-late, deoarece coastele cu fracturi unifocale alterneaz cu altele cu fracturi plurifacale.

VaIetele laterale snt cele mai frecvente i au o mobilitate foarte mare. Tulburrile respirato-rii sint i mai grave, cnd sint cu-prinse coastele pe care se inser diafragmul. Exist i volete costale bilaterale, caz n care gravitatea

crete. c) Voi e tel e an t eri o a-

r e. Frecvena lor crete odat cu aceea a accidentelor de circulaie . VoIetele anterioare detaeaz o parte a plastronului sternocostal prin dou linii de 'fractur adesea simetl'ice, unele mai apropiate (\'0-

rr _ ~J'W

'=J

I

----------

L~P lr .~ Cl~

'.lil' ~'J ., ~l'i:

.. ~ : , .~ : .. Id ,. -u,~ .:.~ .\) n!~(: I'.!.'I "1 ~ ? .. . ,1 ~ .

~ ,. ." . -~ 'f. u 'dl ~ " 'U 11; 01 'i 1 "

1: j, ,-' ... ~ .oi r~'~ ~ . .~ ., 'i '" ~l" ~ i;l' a,

,) \~

..

le i o Rtcrnocondrale), altele mai n-tlcpl'u'!alc (vaIetele sternocostale), linII eore stnt unite cu o a treia li-nie de tl'ucturl1 stcl'oal transver-" .. Il\, Aceste vaIete sint extrem de I/I'flVC rlindc au o mobilitate foarte mrn'{', Inr gravitatea lor crete cind l'ocxlsl./\ i fractura celor dau!! ('\nv l('ulc.

C'ombinind diversele linii de (. tlC'lul'i Re m ai pot inclividualiza i r.ltu tipuri de voIe le (fig. 20), elin-II C rnr'c vOm cit a pe cele mai des '1\1111111(' ;

voletele anlerolatel'ale, in I ' I \!'~ liniile de frac turi snt situate hllnlt' rnl, llnu pc m'cul costal ante-I Itw ~ I fl lta pc arcul costal mediu 111 lH'mltoruccl u i opus;

hcmivoletul este o por-tiune mobil Il peretelui toracie cu-IklllR !nl r'c linia de fractur ante-l'Ionl'/\ i cart ilajcle sternocostale, ( '111' (' prin clnslicita lea lor consti-t(lln O fi dou a linie de mobilitate. I !(lm\ vo lctelc au o micare para-clox llllI pnrlicular ele poart n I'HlC rfo..,c hidcrca porii e la nivelul 111111\1 de fractur i balamaua la Itlv.' I(LI ('orlilajeloI'. Recunoatem Ii! 'n ll vn lc tul an terior cind linia de (fudUl'1i I ntcreseaz arcurile cos-Ild!' IIl1t{'!'iOl.UC i bc,lamaua o for-uU'lufl. I':u' tilajele din aceeai parte 1'11 ltl'1I11voletu l con tralateral cind IInln d(' Iructuni trece la nivelul 1'llI't1Iajl' lor dintl-o parte, iar bala-IJII!JUI (' fixul

" ClllJWIW /A DE UIWEN~\

/

" Fig. 2.3. Respiraie paradoxalA:

A. In inspiraie; B. In expiraie.

1111111 ti (' oxigcneazi\ g reu In n ivelul pllhlllll Ului, tran"portul ei ctre \\ ''lI Jtud fiind astfe l i mai mult 1H'!'LIlI' lml.

1n I OHlc aceste Cflzul' ap(lrc lI \pU\:\' lllia. ('"re este primttm mo-

f!1'1/,~ tll multiple ecrcul'j VICIOase 1'/1 ILII fadOl' esenial de gravitate. A, \'11'>1 1\ hipoxic, dac nu c comb\11\ ,\ I';IJ)I

" - pentru combaterea hiper-

tlc('rcUcl nlveolare, se vor adminis-t 1'1\ dh.II'C L1ce i eO'rtlcoizi ;

- se w\ insUlui administra-t t'(\ de unliblolice cu spectru larg , ){'IIII ll combaterea s uprainfeciei,

I'~s tc preferabil ca bolnavul IlUIln l{' de 1\ fi dus la pal s treac prln t,cl'vleiul de radiologie, pentru II ti t Impdml.l pe film imaginea NI.II(' tfl a si tun~iei de la nivelul to-l'I\('clul.

!)UpI' t.:C am stabilit p!'in exa-rllliliirl c lin ice i I'acliologice ntre-HI I! Inventar al leziunilol', vom 111f'C III imobilizarca voleLului. In fI('{'Ht !lCOp pot fi utilizate metode dlfpr!lc ('/1 :

1, ll'l.lcrunea extern; :.::. s tabilizarea prin fiXato81'C

ll'lNn/i (S.P. I.); fi , metode combinate. TII t'ele ee urmeaz vom ana-

n'/l, 10 paJ'te, aceste metode. 1. 'I'rac/il/nea extern. Pmce-

11"('10 vuril,l ~rl dup situaia vo-11I11l1u l :

vo letele rlnterioare stemo-('o',blt, ( fi g, 24 A) s1nt!ixate i tq)I)1 1l'II' Il' verti cal cu aj utorul unui c,tL hlu 1r'('('uL pcstc un scripete de ('rll(1 lI1tml\ gl'cu t i de 3-5 kg la 111( 'c,plil ,~I ('III'C, mai tirziu, vor fi III h''101'utC lt'optat. Traciunea se va Iltl 'u tlni' timp ele aproximativ :l l'Iiql\flrnlnJ.

Vo ]elclc s tc!'OHle se pot fixa pdn unu l din urmtoarele ptOl'Nlcu :

pl'in intcl'lnediul unol' "'ftrl lc ' ." p~'ialc, caro prind fiecarc 1l llIrf!lnc II ~te r 'nuilli (ccle mai folo-,11 11' rMelele sint: VANDEllPOO-'n :N, ('OUIlN"UD SliU GAR-NII';H) ;

ClftHUUCirA VE U/lGf:NA

prin intermediul mai mul-tOI' bro~e t recute transversal j

- prin intermediul unor fire groase trecute pe sub stern ;

- prin intermediul unor fire trecute n jurul a dou perechi de cartilaje costale ; ,

A

b a b

8

Fig, 24. Procedee de traciune externfl ; A. Tl'aciunca sternului ;

a l prin fi r trecut pe sub s\crn; b) prin fire trecute In jurul eartilajelol' casta le,

B, Traciune lateral: a) prin fire trecute in jurul coa~telor; b) traciune pe o bro trecut prin

grosimea peretelui toracic,

prin intel'mediul unor bl'oe trecute vertical pl'in esuturile prestemale ctre apendicele xjfoid i care fac, in acelai timp,

i O osteosint ez a stern ului. Voletele lalerale pot fi imobi-

Uzate folosind diverse procedee: - un procedeu const din

treccrea unu i fir central sau a mai muliol' fil'C de l'clon in jm'ul unei ('ofLs le din centru l voletul ui, trecere ('ul'o:;e VfL cfcctun fie prin denudn-

rr/tAUMA'l'J SMf:l~Jo; 'l'OUACI':I.Ul

ree coasteI, fie intr-un caz ,'ii n deschide pleura;

"aveugle", i a~t'Ul se poate

- un alt procedeu mai UOI' se realizeaz prin traciunea pe una sau pe mai multe broe tre-cute prin gl'osimea peretelui moale (fig. 24 Bl.

Dei procedeul prin traciune are meritul prioritii, i se repro-eaz astzi foarte multe deficiene ca : faptul c este greu suportat de bolnav, este ineficace i nefiziolo-gic, este expus infeciilor, firul tre-cut prin prile moi adeseori le secioneaz, se imobilizeaz un n-treg hemitorace, bolnavul nu mai poate fi examinat clinic i radiolo-gic e tc.

2. Stabilizarea prin jixatoare externe. Aceast metod pare s

indeplineasc toate cerinele unei rezolvri ideale, deoarece prin mij-loace simple i la indemina ori cui duce la o imobi1iz8re complet a voletului cu respectarea rigiditii toracice, Vom cita urmtoarcle procedee:

- trecerea de fire de nailon pe sub coastele, care se vor fixa pe un arc metalic, iar acesta, la rndul lui, va fi inglobat ntr-o cuiras de ghips ;

- stabilizatorul lui ZAG-DOUN i grilajul lui CHABROlj constau "l prinderea fiecrui frag-ment costal cu o pens special i solidarizarea lor de un pod extern ;

- tJ'ecerea unor broe in stea in suprafaa voletului care constituie o s intez ,,8 minima" i care permite i o traciune

extem ; - - procedeul cir. O, CON-

STANT iNESCU (fig, 25), care rea-lizeaZ

" l l ~, /l ll, r)IIJ 111 I'czolvarca trauma(irntd ur' I()z'udcc mari, cu vaiete mo-blll' , dlllll' i 1/\ bolnavii mai in yhlol n 'il ( ' t! antecedente patologice 11\11 111011 11 re,

Jll'lndpul clc i ndicaii ale 10-IllI u!fllnlvl sint:

n, TO!'IIC'otomia reanimatoare hu l ll 'hl t'1 (' ti maximum de urgen !Wll ltll ,'Ofllc'crOIt unei hemaloze drfldlul'c In urmtoarele afeciuni : I llp l lll'! ('(lr'dlocc, hemol"fLgii gr'ave, pll' l'( lpl'l tlcl'icnc comprcsive, hernii rl lll rr'numn 1j('c. reducerea snge-rftldtl II vale t.elol' ~ i

h. ']'onlcolomill de indicaie " \ '('l lllclllL'f1 {'U viza reparatorie. ~klJ pltl uC'cs!cin este de Il evita I l l Url :c('1101c funci onale. Se va 1)11\('11('0 In evacuarea unor chin-UlU I tlin\t'-Lln hem otorace blocat, 1nll' un pncUl11otoracc recidiva t, in fl'w l'{\oI unui volet 1nfun'dat, el'C,

TII (' (>(>11 ce ne privete. consi-IIl'I' t'l11 (',' tOl'l1cotomia es le rcco-1IIIIIUhlhilfl in toole voletele mobile, dtlt)/u '(' ('C I I Vl'1ll convingerea c un vuhlt nu pOll1e fi niciodat singura 1,'/hUlf' (','cntil de un oc puternic ,,1 pu lin~l\ rezolvarea voletelo!' I II Iri (ls l('01o intC7.n vo m rezolva atit 1I '/ lulll lo visceral e ce nu au ajuns iri '11114 rit' exteriori zare clinic , 11I1\( ' Um i u rml'ile 101' sechelare,

I" /'o('e(l( 'cle de osteosintez ,. Inl nlulUple :

111ccpcm cu procedeul lui 1l0 1l (rlll , 2n a) 125, 26, 27], care t" h' It'I mIIi ('llnoscut in lileratll r,

J '~ I 1'011'1111 din efectuarea unei to-1'I"lolOIIIIi Ifl l'j{i ('u deschiderea ca-

v lll l ll ploul'IIlc; du p." aceea se in-11()( !1I1 '(' ( I c~dul sub flrcmiJc ('os-lui" IlI'n ll'u II repera 10nte focn relC' tltl fru('t'url\. PcnlJ1u l'ep..1rar(!n loca-rtllm' do rl'll(' lunl se uI.l1l 7.eozl\ bl'o-II Id t1 I([Nwhncr, scurte, dUl' /II'Oflse (Nr' I A 2~), ('(U'C' fie 11'(>(' eu ojl1!o-

CmUU HGIA m; UHGf:N'I'A

ru l unei malIll rotative dintr-o pilde in alta H foc8l'ului, la aproxi-mati v 3 cm de acesta. Se va pro-ceda astfel la liecare focar n parte, La o coast trebuie controlate toate locarele ns nu este nevoie s fie

intrite to ate coastele fracturate, La sfrit se va incerca cu mina soliditatea voletului. i foc8reJe cartilaginoase pot fi consolidate b'eCnd bl'oa di n coast pn n stern, La fe l se poate proceda i cu f l'aeturile costa le,

- sutul'a focarelol' cu nailon e un procedeu cate las ntot-deauml o mobilitate de balama in

a

r;d!0'J%r1=~ "

l'

Acclni procedeu il folos im i 111 tI ~crn . L inia de fractur o nete~ :.r 11l1 moi In lii pl'in secionare cu fe-

rl\~l l l'fl lll G ig ll i apoi procticm o (1111)111 o:-:tcosintez .

4. StClbilizarea pneumatic IIjll'rIIl'I (8.1>.1.). S.P.I. a fost descri-

cir AV I;:nv, MARSCH i BEN-! ION !n I !J :ill ~i apare ca o metod r\l:II'lo tlcTn scopul instituirii S.P.I., bolnavul c!'ile intubal pe gur sau prin lmhcolomic i meninut pe un 1 '('

" (U'CIl li oJ)lIc'iln te a proape 8 intregu-hll horn! lOrnx cu deplasarea me-ell nli llnului. Puncia vn confirma cll/lHllos tl(u1. lIemoglobina i he-Ili lItO('I'lIu l indic{\ gradul anemiei.

I':volu )n depinde de mrimea III ;tllolOJ'w,

Posibil lll.llea coagull'ii este fII runl'io de suprafata de deco-llu'(' II pl e urei pal'ietale. In acest 'lI' tic leziuni coagularea are loc fll lr- lln procent mult mai mare. p" OI'('.'lul de coagulare poate cu-prinde uncol'i o mare parte din rrl l l ~ll 'lnn/o{ uin ii, situaie in. care pri n puncle nu se poate preleva dt'dlo mi cii purte din lichid. Alte-Ol'l , In'1l1 , cvocuorea se face cu 11.,111 ln fl, l n a fon) de depozitcle de rl ll1'ln (\ ('o J)Crs istti pc pereii cavi-Ui i!. Nccvocua t, un hematom mare NI' pont e resorbi lilsnd ns pe loc o I tlwoure plellral ,i ce poale duce 1(1 ('II I(' lfic-l'i lm'dive cu reducerea 1' ltp'lI ' l l tl li vilule,

Un hemotol'ax mijlociu sau tHltt'(', Ilccvucuat, poale duce la (1I/111t11 ;(nrCfl unui hemotorax opac, 1'\1 o t'ou jli groas ele culcifieri, 1',111' I){' l1ng faptul cfl provoac 'fJ't tVf' lIulburlLl'i in dL!la1l1~c res-pI1'lltOl!e>, va s ri l' i, peste ani, cu Hl qWltlt1 rCcie i Iis tuli zrl t'c li'aheo-h I'OIHjIC'l\ SII U pal'ic taUi, Hemotor3-" ti ('u cheaguri sanguine declan-1/('11 0'.(\ Imctl lnl alterarea li trii ge-11\",111 0 prin reso rbia ele toxine ]W(llc-l( 'I', ('fire o manifesti'l pl'in rl'ht'li, vomllimcn te, umeeli, ano-

~\ 'tlo 0 [ (' . Fonomene co rc nu vor t,t'dn dp

,u

Il'!l I/I' ~(' Hf\ d(llabat, clar ficrat, ('u \imita pel'j{cricil convex, }u o depflt'tal'C variabil fQ -a efectuat o mdiogl'afie in p07.i~e verticul, bolnuvul e'ite

61

aew.t pc opal, i se va admlnlhll'Il oxigen pc sond -'ii i se V;I cfcl"luu o puncie evacuatorie In

" I'uv ltnlefl cu colabal'ea accentuat ti pl !"tmtnu lul, se \ ' H maniCesta cu (, II I /lI'U clinic ulterat, cu t.ahi-Im{ll{', lnhlpncc, dis pnee, tuse cu

" li" l w/'torn lc sanguinolenUi, ca re ".> !r'IU1HrOl'm L\ uneori in hcmoptizi i 111 11'1 Hn\1 ubur,dcn tc. Un hemopneu-IIH1IW'tl X ('ompresiv va ela dispnee, t'l lItl Ol(1 , Illhi(,flnlie, puls filifol'm, '1' A, ( "\1 m ax.ima 70/80 mm H g. In JII' lIlopncl.lmoloraxul compresiv, IH'molll'nmn va indica un grad de IUI"ml(' murC'ul, spre deosebire de IIIWIL1l'\o l Omccle compresiv sim-pi n un de vom avea, dimpotri v, o n('~hH'C n constantelor sanguine.

n.utllogl'aria va arta prepon-dpl'('l, \n unuln dintre cele dou l1 p lll' l elr cpll numente. Cind pneu-IlHl! rm'lx u1 pI'e(lom in . vom avea 1111 l' pn l1 Umcnt lichidian discret. 1)1\('1"1 avem dc-a faee cu o ruptur pulmon/U'l\ mai imporlant, e pan-~l ll lll'nl lli Jichidian ul'c in dauna IUWUIlIOIOi'(I,,

70

11 1/1 1 f' do oc' gravA, cu inciirCHren /lIljlJl'clul bmn,~ic . Bolnavul nu I)(Ul! f: :-;t'i cx peclol'eze secreiile i tII t' ' CT1 / l1iH de s ufocllre, cianoz, dIIlPIlUC, pul s filiform, T .A. max. 1,1'1'l lIl fI , l1 'unspinlii reci, adesea u lm lt!)1 III I'C,

I;~volll jl.l c ben ign, in for-llW ' (' s imple. ins ea are o not 1'1' 11 (\ do Hgravare J'apid dac le-1111 11 110 ('clol' t rei organe asociate '11n l import/lnte, In caz de leziuni 1I11111('l'nlo dCCCBul survine aproape lrill'(Unt du pil occident.

TI'Htnmen lul va depinde de Hl'lI vl!n lcn 10ziuniloJ' i de intl'ica-11'/\ It)l', Toale formele necesit II\' II 1r11C'rnurca bolnavilor pentru 11 fi HUl> supmvoghc re medical 1)t' l'tll ttncn tl\ ,

1n lc zi uli iJe mici !:le va avea In \ {'C!t,' I'C t'om balcre"l durerii cu 1U111l1f{ke, I)C va procedSimptomatologia clinic este p:'lin caracteril>tic. In fOimele uonre ea se trdeaz prin tuse, expeetol'aie mucoasa i striuri sanguinolente, uoar dispnee. In formel-e mai gNl.ve, dispneea estf) pe primul plan, cu tuse i hemo-ptizie, tahipnee, uoar cianoz. Ra~ diogl'afia arat o condensare pul-

monar a crei intensitate scade, ctre periferie prezentindu-se un contur difuz, Locul ei corespunde imp.1ciului parietal, Opacitatea poate cuprinde uneori un lob sau un plmn ntreg. In co ntuziile bi-lalel'ale imaginea radiologic m-

brat' aspectul unor opaciti in f ulgi de zpad,

Evoluia acestor contuidi este in funcie de intinderea i profunzimea lor, Cele mici se vin-dedi fr sechele. Imaginea radio-10gidi poate persista 7- 10 zile, dup.'l care dispare, lsnd uneori o condensare liniar sau stelat, Cele ntinse pot s aib O evoluie dr-nmatic, Condensm'ea pulmonnr{l

lillli!~lt i neomogen n prima zi s e in tinde i se intensific in zilel e

" ul'miitonl'e, Ca Ul1llOI'C. d ls pnrci i ini-ialli esle urmat de l.I U\ , grav, clll'e nu cedeaz In oxlJ.{I' n8re sub S,P.I., i dC

" lii\ explice etiologia, evoluia i lI'fliumenLul ci. P rima descdere a

to~ \' Ulcu l de SERGENT i PHOUST in 1019, sub termenul de ('IL/,~L(J Ilc mat icc plellropulmonare.

Anatomopatologic, hematoa-mclc l'i fnt CHv iti uni- sau multilo-('l lll1!C, cu pereii unfractuoi, pline {'U ('hcugu ri sang:uine. Ele pot fj unlro, mul\.iple, bilaterale, situate In locu l impactului sau la dis-

tIlOi\. Cinci sint mici se pot re-Hw'b i sponlutl, in 15- 20 zile. Ele poi dl mlne ns inchis tate i ne-l)

i papaverin (4 mg/kg ('orp/zl) .

IV. LEZIUNILE PARIETOPULMONi\l1Jo:

Leziunilc parielopulmoJJ lu [' s nt Iezi uni posttl'I1UJ1Htli ce, ('111 ' 1

in tereseaz numai perctele lOJ'Jli ' l~ i plmnul. Pleuru nu csle i n !('1 C' sa t, fie dat orit unui irnp([('t d.' intem;itate ma i sl abil, ( 'Ul'C nil d~ ruptura vreunui organ ~i dcc'l nit'! a pleUl'ei, fie, de cele ma i lIlu lh' ori, dlllo l'i t fap tului ('ti C :11111

fi zat. Anntomopatologi c, il1 !}rhnll situa i e (cind p leu ra nu (' Hlm n

" Inl "). vom U~i fracturi castale unlt ,c !iau multiple, cu focare de rl'l\rlul'll. fril deplasare, iar la ni -vc lu l plminului vom observa o w nluzic pulmonar sau un hema-lam hlchi slal (fig. 31 i 32). In cea

FiU :U. FI '(letul'fI coslalli (C., i congestie pulmonu!'iI..

}-'I u :I:! A\:du~l cu ~ dln 1)['0 [1] .

ClllIWIIWA Vt: lJ IWf~N1'A

de a doua situaie (dncl pleura este simfizat), leziuniJe torueopulmo-nure sint dintre cele mai variate i mai grave, putnd C'oexistn for-me variate ca: un volet cu rup-

tur pulmonar, un valet cu ptfl-min de oc etc.

Fiziopatologie, in astfel de leziun vom nt-ilni hipoxia dat de prezena voletului cu I'cspiraie

paradoxal, pe de o parte, i hipo-xia n treinut de leziunile puhno-n8l'e subiacente i, posibil, de 1n-

crcarea bronic printr-o hemo-ptizie abundent, pe de alt;:'! parte" In schim b VOI" lipsi complicaiile pleut'ei ca : hemopneumotoraxul compresiv cu aciune direct msu-pra cilo l' de intOarcel"e cil'culoto-rii, cu compresiune pe ambii pHi-m ni i cu componenta nu mai pu-in i mportant a ocului hipovo-lemic>

Simptomatologia va cuprinde simptoamele combinate ale unei conluzii toracopulmooare ca: du-rere, anxieta te, dispnee, transpiru-ii reci , extremiti cianotice, spute hemoptoice etc> Examenul l'adiologic va pune n evidenil imaginea Iezi uni lor pm>enchima-toase i numrul focarelor de

fractu r> Evoluia va fi benign, n

fOimele cu fracturi simple ~i ccn-tuzii pulmonare limitate, daI> va fi

ngrijortoare n formele grave, mai ales cind hemopt.izia este

abundent i bolnavul nu are pu-terea s expectoreze datorit '111-

c rcI"jj bronice, respiraiei para-doxale ~i apariiei hipersecrei.ei

i hipoventilaiei. Tratflmentul va fi difel't dup fOrma lrerea eu algocalmin, pyrnn ~IU pl'in lJlo(>lIju l nCl'v ilor inlCI"t'ostllli

'l'IlAU M A 'rI S M Jo;U : T>() l lACJo:Ll I I

cu Jl iHnrl 1%. Se VOI" mui udminif;-ira unn toHl'ele medicamente: alindol" sau fenilbutazon, expec-lornnte i antibiotice cu scop pro-filactic. 1n cazurile g rave se '\'

Hipeltensiunea i lcridl clln III bOl'ele res pirator (glola IH>hbH fi i momentul accidentul ui ) es \(' \II I faelol' f l'lvodzant important flin d!'I \

datorit ei rezult deschidereI! I intinderea brutall.i 11 bifUl'(' all' l

traheobronice ea re in I1\ol11en lul compresi unii ell bronhl(ll

Dup mai mult e edine reuite, 111 o no u inCCI'care sonda lTlClolld\ /1

" perfoml peretele intern al bron-hiel ~lI.c i pericardul, determi-nInd un hcmopericard compresiv 111 o inundare bronic controlate-1'1\1/'1 cu !'fil' il lelul.

Iluplurile traheobronice IWOVOII('i\ o mortalitale globul[t in an% elin N IZUri, din care jumtate In Ol' In prima or de la accident.

Huptmile t.raheobronice sint de frecven egal la stinga i la dl'l'upta. Pe 264 cazuri, DOR i I'olnb. ldt. de 901 gsesc 88 rupturi pc bronhia dreapW, 92 pe stnga, ;Ifl Iezi uni lraheale i 16 Iezi uni

i' ~l or(\gienc asociate. Leziunea este total cnd este

d l'culuni, cu ndeprtal'ca Cii pete-Inl', fii parial, cnd brea e sem-('I1'cul nrli, oblic;:! sau longitudinal. I':u poute fi cQmplet, CJ;l.d intel'e-M'lIzl\ toale 3 tunicile i deschide lI 'ahce/l in med iastin, sau incom-pielii ('ind m ucoasa e indemn,

Elementele interesate pot fi ]n(llc lc cart.ilaginoase, membrana InlC'rr nt"!ilaginoasll sau peretele II l\' I\I\)rfln 05 posterior,

Sint descrise 3 tipuri ele le-;t lnnl : fi sura cm'e interesea7.ii pe-l'('t(' [l' mcmbranos posterior, frac-1\11"u In nivelul inelului cartilaginos 111 l'up\.ul 'a care se produce la nive-111 1 mcmbrunei intercal'tilaginoase,

In evoluia 101" , fi surile se ci-1 ' 1I11'i7enz f,ir sechele, In schimb, fl"lU'tul"ilc i rupturile evolueaz Il jlI"{' :-. lcnozrl. Stenozele bronice 111('(Jl1lplcle favorizeaz,\ apariia

l)l"o!lied:lziilol" ru supurnie, iar fII [)Ht'clwhim - a foco relor ele pnL'ulllonic i pioselerozu, Iezi uni 1' 1\1"(' devin 1"

"

FIM .13. ll id ropncumotora x drept CII n tdl'i.' twI. c pulmonan-j 1;i r elrace cos-1111/1 dupit 1"'\1 1>lur de bronhie princi-

pal dreapt.

Tratamentul r upturilor 1ra-Iwo lJronice lolal e sa u pariale tre-hlll(' efectual ele urgen. In rup-11 1I ' ll c lineare sau n fi sUl'i se poate fllc'r un t ratament conservalOl',

I nlcl'venia pl'ecoce pune rlmu probleme: una a cii de (11)01'(1 i alta a ventilaieL Calea !Il' Hhonl se va face prin toracoto-II lip pO!-\LcroJl1teral de partea brQn-h it) le/ilie.

Problema ventilaiei imbrac, II . I indul ci. dOllii aspecte ;

dacii leziunea intereseaz PIIl'\N,1 median a Iraheei.i nu este ((11111 \1 , son du poale fi introdus 111111 c!('pm'tc de fisur i blocat :

dac leziunea intereseaz ellt'cna Sti U bronhia principal, M)l1 da VII n inlroduslj n bronhia MilrH\lOll"u1 fie pc cale oral,l, fie Ill'in plug.i,

1';I (,Illt'o lu l eri li(' il ('oo~tituj e IHl ll{'I'ClI bo lnllvu lui In deeubil la-11'1'11 1. P('nll 'u H('CI\S!1I cste ncceSl\r :,1 1 'j ( ' ]) t'!Il'\i('c O IOrl\('o torn i(' .,piraie sau tt"aheotomie, SI' VOI' administra perfuzii dc li chi(l (' IIlIi cromoleculare, se VOI' Pl'C~CI'i{' tll l tibioti ce in doze mori, se VOl ' fllC'l ' act'osoli ex pectorunU i :--.c va {'om bate durerea.

Ul'lndrca bolnavu lu i Vd a vea n vedere i pl'obabil il,tlt 'oI

apariiei unei fist ule de fir,

VI. TRAUMATISM ELE ESOFAGULU J

L ezi unile tl'aum ati{'c 111(' l' ~U1' fagului sint f\s \i\zi mai fl'C'('v('nlt ' ('a urmare fi creterii II 'UIll l111 tismelor loracice ,~i n ('rc~ Il' 1'l1

cxplorrilor instrumcntil lc !'nelu c'iofugicne,

" Din punct de vedere eUola-

Uk, lexiu nilc lraurnali ce ale e50-fuuului se pol clasi fi ca astiel :

Iezi uni lraumatice in-( 111 :;0 ;

Iezi uni Lraumatice des-"I\lse ;

pcrforaii esofagiene; t'u ptm'i spontane.

(;t'uvitalea acestor leziuni (;t(' ('ondiionatii de:

- friabilitatea pereilor e 50-fanului, care nu suport o for Illoi mUt'c ele 0,5 kg/cm 2;

i nfecia grav ce se pro-duce n mcc!iastin prin l'evrsal'ea

('on ~inulullii esofagian bogat in (l on'l acrobli i anaerob ;

- pncumomediastinul, care m,i l'e~tc supmfaa de infecie;

- pCl' foJ'ai a pleural, cnre tlWH\'Cflz situ a i a prin apariia 1'\lpidi\ a crn piemului cu anaerobi.

Semnele clinice apar imediat d llpfL perftwuic, cind bolnavul III'uZ'. O jcnil la degluti ie i dureri I'NI'O!-. lC'I'n,t1c n :-:ona respectiv. I )llpi1 f"ilcvn zile de la accident .11),11'.' febro. de t i;p septic, io-

~o illl de frisoane i transpiraii 1"1'\' 1, durerile se accenlueaz, bol-1111\; \11 sC'ade n greutate, prezint l'lllfl"lcm subeu lllnat lalerocervical.

1 ~'w111{'nul bal"itat va pune in evi-dc-n\ 1i loC'ul fi stulei ~ i punga me-11I11'1t1n ol \111 1

Sutura perforaiei esofngit'l ll' se face in dou straturi: murOI I': 11 se sutul'caz cu fire seprll',dc !t la

breei cu luberozita lea mlll'p I I stomacului. Cioci bolnavul njllllijl' la spital dup un interval mltl mare de tim p, sulurn breei nu mal este indicat i se recurge fii: In drenaj toracic i gastroslomie H. tll .ejunotomie, fie la o ex.cludol'j'

bipolar a esofagului I'eali ... atll prlil esofagostomie cervicahi ~I snpl'lI cardial i gas lrostomie. 1n pl"lmul caz, dup 3 luni se va fucc o ,'III turii a brcei, im' in al dollra j'lI/, se va tI'ece la csofogoplnstio tlUp/1 un ul din procedccll' I'unoseu t(',

" PllOcreo. in repus a esofagu-

lui HC Vfl face prin: - introducerea unei sonde

m-ogllll trlce : ....... gastl'ostomie ; - jejunostomie ; - cxt'izie bi polar. Primul procedeu este folosit

fn fisurile i perforaiile mici i (IUI'Croase, 10-12 zile.

tn plgile mari sau septice Ij(- va I'ccurgc ns la unul din pro-cedeele chirurgicale,

Postoperator se va executa hl lt lulul'ca drcnajului spaiului mc-dln"tinnl, plasnd captul sondei

ln cd ia~lInalc sub leziune. In ace-111 ~ 1 Ump se va drena i cavitatea plcu l'ulti.. Am bele drenuri VOi' fi "fU'onlalc la o surs de aspiraie ('On linui1. Se vor administra anti-IJlo Uec in doze mari atit pe dre-rllH'l, ctl i pUl'cnteral i se va echi-IIli1'u bolnavul hldl'ic, electrolitic IJ I Hnnguln, in funcie de evoluie.

VIl. TRAUMATISMELE CARDIOPERICARDICE

!NCHISE

('onlllziile tOl'acicc pot de-11"'1111011 lezluni cnrdiopericardice 'II lezhm i ale vaselor mari in me-dlfl'llin. rntel'esul cUllontel'ii aces-Iti!' lc"lunl se datoreaz, pc de o !llllle, rl'ccvenei lor sporite i, pe d~l 1111/\ patte, gravilii lor. Mecu-nl "1 lllcl c de producere sint mulllple " ("orn plC')(c. clar mai importante /l1I,t mmiltourelc trei:

l'nd c:utln tome!eii C slIplJ (1/\ lInorl), coretul poate fi ('om-pl

" pcl'leordlt cxudativ cu subfebri-

l lt U i evoluie spre resorbie IIpontnnl\. Tratament.ul este anti-Ir,rlnrnolor, cu antibiotice i corti-ZOIl, luI' tn eec medical se va trece III I'{\zolvul'ca chirurgical, prin pur!NII 'cI("c lomie.

d. P c l' i car d i tap u r u-Ion t fi, Apare ca urmare a su-pl' olnCcc\lci cheagurilor i se lra-1('Il7. ft p!'in drenaj , antibiotice i , ovcntual. pCl'icardectomie.

C. Pericardita co o-il 1 l' 1 c t iv se instaleaz peste luni Sau ani, fie ca urmare a orga-nlzl\rii tardive a unor hemalonme In lt'upcric8l'dice incomplet 1'esol'-bUc, fi e, mai frecvent, ca urmare li pCdcorditelor purulente. Simpto-mulolog la este cea din insuficiena t' flI"dlndl. hipodi astolic, ns insta-IntII lent.

Tratamentul ei const n pc-I'kor'dcclomie,

2. Lczitmile cordltlui o. Contuz ia cord ului

Knu lrlfal'ctul tra u matic ('Omllll din dislrucia arhitecturii mIOf'orcl!ce i a circulaiei corona-rhmc 1'0 o ntindere variabil i /11' 0 ('O urmare afectarea contracti -

hlll t dli miocardului. In funcie de '01'111 tl'fiumati~mului, aceast le-:.- llIllC se paate vindeca fr sechele N(lU panle inregistra tn'm toarele

('voluil : insuficiena cardlac , r'upl\u'(1 cordului, embolii arteriale IXlI'I rel'ice, anevrism venlricular (,t{', Simptomatologia nu esle eo-r'ocICt'iSlbi:cl\. Dureri'le pl1eoo1'd1a'1e, ItrlbUl'lIrilc de ritm, instabilitatea t0t1 !110nrMI, precum i tulburrile de rOnc!urcre cu semne elcClroeal'-dlOU l'lIfi rc de hwhemie miocl.\rdidi tlM 'I' au upllrut In Jeg:Uurl\ (' II ll'llu-mntlsrn ul, au O Vll!OI1I'P dtO'IObll {!.

CmRURGIA DE U!"9EN tryg-drept. .

3. LeziJ.mile traumatice vea-tmZare , .

, . .

Din statistica lui URBACH leit, de 12] efectuat .pe un lot ele 255 de cazuri reiese c 151 bolnavi au suferit leziuni traumatice pe :,igmoidele aort.ice, 77 cazuri pe valvele mitrale, 15 cazUI'i pe val-\'ele tricuspide i 12 cazuri pe sig-

mo~dele pulmon8l'e. . Insuf i ciena 80rtic

t ra um a ti c, prin ruptura vnl-velor i'gmoide, -este IX! departe cea mai frecvent leziune de acet tip, Survine mai ales ntre 50- 70 ,de ani. daloriU'L unor val ve ateroma-loase, care cedeazr, ~a un cfort pu-tenl ic, Clinic se traduce prin clu-I'eri p~cordalet dispnee 'Cu. asisto-. lie acut i palpitaii. La ausculta-ie se percepe un suflu diastolic intens, dublat de unul presistolic. 8KG arat hipertr'Ofia cu supra in-crcarea ventriculului s'tirtg. Cate-lerismul cardiac va stabili diagnos-Hcul. Evoluin aclesea este letal. Tratamentul const fie in sutUnl

I"Upt~rii valvulare, fie n nlocui-rea ntreguhli aparat valvular.

Ins u fici e na mitral t ra u ma t i c , Patogenia invoc o compl'esiune brusc a ventricu-lului sting la finele diastolei. Cel mai adesca are loc dezinseria unui

muchi papilar sau ruptura mai multor cordaje. Clinic se percepe un suftu sistolic iracliind spre axi-li\.." O toleranil mai bun in apa-

ren va duce tol ui rapid spre un ~firit dramatir. Angiografia este

necesfll' pen tru precizarea diag-nosUc'ului, iar opernia precoce se im pune.

" lnsuficieTi~ll 11'1('\1 11 '

P i ti i a n tI' n li m a li c n. Nlle iOOl'te ran' 'ii nli ne('e~ill1 0pCffI\U fiind bine toleral.

1 n su f i l: i c n [1 p li 1'11 o naH'\ tl'aumaticl:\ c

,

I

I

" tlm\ in tre partea fix (80rta des-

" t~1 1 c- J Jluptul'ilc' din dreapta sint la r(,\ (li ('elc din stinga.

2. Dcz'inscl' iile f re-n (J (' o s t fi 1 e snt, de obicei, la-Il'mlr (pc o lungime de 15-20 cm), ILI\1cdool'c sau antcrolaterale, dar 111 t /:I eli n cazuri pot interesa lo'arc

IrHI Clrlllc castule, elibernd astfel ('upoln de toate iegturile peri-( (' 1'1 ('(:,

3. R LI P tur i 1 e per i c a l'-ti I (' c apm' nu m ai n mod excep-\lono l i sint extrem de rare. Se po t Intilni dom1 situaii; fie c este vOl'lm de !'uplura unei cupol e, care ponte atinge i zona de inserie a p('dcri fl complet a pericad:lu:' lu i de pe di~. fragm.

t1, Ruptu l'i le bi!at:e-r' Il 1 c, ~nre ati ng cele dOI,.l ,cupole, tl lnt , de asemenea, excepiona l de I lIl'tl,

F IIl 3'1. 1I 1'1'nl. ' IICl~troinh' .. llnulll po'!\ Irn ti mo tiri\.

CHIIWI?G!,l DE U nGfJNTA

'. i FI,. 38. Acelai caz din profil . . ' . . .

" " .

ng.39. J1(' rnic Ilnsll"!eft intl'npcrlc3rclicli..

r]'UA U M 1l" '/!)fII f : I , t.: 'I'O Il ,. l(.' f;LU/

Fig. 40. Acelai caz dil). profLI. .se ob~ sl' r\' bu la gastric !ntL e cord L lltem.

PO

- pon;:tpcrca .... ..gomOlelor hi-(Il Oht'rlCO 1n torace ;

d i spariii,! maUtii he-pliU. C ;

"llernflrca matit;1ii cu IIn~p"nl"ll ' In nivelul bemitorace-1'1 \ ~ltn l(;

IlIl plngel'Cn matiti\ii cnl'-IIlo( l' 'n podea opus leziunUol' (IInlll\HJl1Htir'C.

'['oale aceste semne sint dis-C'UIlIIA!c , tim' prezena lor 10 un l,an\1 10l'llf'oaUdolllinal ne vo sensi-h\II JII 111 v(ldcrOu existenei unei 1'11111,"'1 (1I1lf1'llumnticu i ne va de-' t"nlno ~H't Hollcltilm o radiografie h Imn.'olul. Pentru ti ne da ele-IIII 'IIIIJ IO ,'O('(}SIII'O dlugnoslicului. "lulli)iP'ufl ll trebuIe efectuat in ()I 11 oII ln tl:>m. In cazul rupturii ,., tfl\~L n\.l ~e VA vedea cupola dia-

frfl!J)'w lul i bu la de gaz a stoma-('ului PlIl'l en lnfeJ'l.Ollr il hemito-I',W ('1111 t'u pdnde imClgini anormale, ( ' flt 1'\ '!fl ('onUmlll cu celc nbdomi-ttftl" , l)ldrn!nul va il impins spre ,,1dul hemlloril('elui . i este mai (1 1).,11' (Icdt ('ci opu~, FOl'llixul gas-\.r'I , IIp/u'e /'11 o darcficre uria, r n i ur"l clf'i , bine dcJimitut in sus, cu 111\14'1 tic Ikhld , Uneol'i c1arefierile '11 11 1 mu ltiple i mod, evocind hnus-111'1/ ' l 'oloIlUJIIi.

Pllnt'io cx plol'l.Ilorie va rtnlm' albi) RliU pl'eleveazi.\ un lichid ti t' II:tl.i\ /{u:>\.rlcll, cu aspect de za l Il., 1'I ,r('1 1.

J)H'wjul ba ritlll, d i:4l)l(l b;u'j-1111;\ ~J pnoumopel'iloneul sn t me-

1, ~II'lt; 1'('10 mai sigul'e de dingno.

1/'1

2. fI/ lfg lle po";etoplew'opul-111 0 11(11'(' ~t pot cl.as ifica tn plt'lgi

I hnJ :('r, ~ lnlc , o(lrbc i transfixiante, ;1) P lliigi' le tanfle-~ I li I (1, ('U a tingerea . perlfc ri"c , a )MlIllh1411ul, antreneaz pierderi m ld dC' MInge ,~ i aer L evolueaz, ti., (1111('('1 , ben ign ;

b) Pli\g ile oarbe, cind .. Int p t'od use de antie albe, pot fi un ice tinu multiple, uni1alerale sau' hl lulOl'{l Je, Ele po t produce Iezi uni prorunde In parenchimul pulmo-IInr , dInd n atere la un .hemopneu-lIIulol'W\. uni sau bilateraL Berno-lurl11l.u l J>onte fi generat alU de le.,. Ylt! 1' 11 UIlOl' vwse parietale impor-, 1,111 1(', ('Il i de lezarea , ul'or vase

I U \ lllr\('h imn lou~e mari . segmeptare HIl U IObl1l'(:, Jn aceste cazuri hipo-' :"( [n ..,1 h ipovolcmia tre-luie com-bMuie ('LI toat energia. Bcmopti-7.111 III ('mfizcl)1ul subcutanat sint, tip n"~'nH.m t'a , prez~nte, .

Phigile oarbe p roduse de N1111111 \0 i srhije sint deosebit de "'1'0\ o, Ele (Ll1 o poart,1 de intrare ('11111, )n nivelul tegumentelor, tlUl ld;l nm pl'c nta agentului: 1'0-hllUlil de dI mensiuni mici - pen-It II HJonn\e, neregulat cu pier-d"ll III' :,ub .. l an fi - pentru schije, 1)(11111 !ttl rll ptului etr piele(l are '- d 1 !1I',tle1tl l1e ma i murc dec t pl 11nll~ 11k ulibill('e nte (muscu latul'[l, pl~ utili), dimcn:,;iunca leziunii tegu-11I1' II \1rlt ri VII fi mult mai mic de-dl pr npori il c leziirii peretelui to-I'I wk Ijl II parenchimului pulmonar, 10''11 h lkle ('ostale pol fi antrenate dt, IIw' ntlll vulncl'at i impreuni! po l Pt'Otltu'o rupturi importante la IIIvI'Ilil pnl'c l1 chimului pulmonar, 1'1111' /," :loldeaz.1 cu hemopneumo-t OI'll '( rnmilv, Tn pUiglle onr'be 1I111un\l

" Inolornxul i pneumotoraxul. Pe !l.'1cmenen plgi se poate grefa ins

u~r Infcc1u. Unele date mai particulare le ofer fiziopatologia pneumotoraxu-lui deschis. ln acest caz comunica-reu llbel' a cavitii pleurale cu (lerul atmosferic determin o alte-I'MC important a mecanismului

l 'cspiraiei, care duce in scurt timp la Instalarea ocului pleuro-pulmonar.

Cauzele ocului pleuropul-monal' dup CUPRIANOV 121] sint

u r'mto81'ele : - ptrunderea aerului in C8-

vilulea pleural, care duce la po-zillvarea presiunii i la iritarea

lC l'minoiilor nervoase cu o aciune l'C flcx catastrofal asupra apara-tul ui cardiovascular;

- impingerea mediastinului ( tl trc partea sntoas, care pro-vO[lcii comprimarea i stinjenirea ('\r('ul l.l iei de ntoarcere;

- pendularea mediastinului 111 respiraie;

- Iespiraia paradoxal care 1110 (a urmare ngreunarea func-\1('1 c!.lrc\iorespirntorii;

- accelerarea respiraiei su-pcdicinle i diminuarea suprafeei n'''pirntorii, altuIi de durere i hlpovolemie, pot grbi apariia 11lpoxiei i hipercapneei;

- apariia infeciei cu ins 1a-IIU'ea fenomenelor ocului toxico-Hl'ptlC vn agrava i mai mult si-

1uaia n1nitului. Semnele clinice atestA, de

ohieci, importana leziunilol". In lC 7.lunile purietale vor predomina durere" i hemoragia extern. Un control al plgii ne va orienta asu-Pl'!) grmlului de penetraie. Con-I rolul Iutllologic se impune pentru II ne

v;

h' lcosloli i prin infiltraia buzc-lQI' pWgli , dup aceea se execut dcbridnrco cu restaurarea anal o:' Hlkfl [1 planurilor.

To cazul leziunilor pene-h'on to Ll'atmnentul se iI1cepe de la lunII 1l('C'identului, se continu n timpu l transportului i se defini-tlVi'IIZtl in secia de chirurgie.

I.a locul accidentului, pl{lgile miei se inchid printr-un pnnsa-JIl('nt ('Il leucoplast, iar plgile cu trnumatopnee se inchid cu fei ru-lanl{', rn cazurile grave, transpor-tlll ~c va executa cu autosalvare t1tJlalli cu aparatur pentru reani-111111 '0 i cu un nsoitor competent, ('1\1'(' sti poat rezolva o aspiraie

1l 'lihcobronic, o decompl'esiune pu lmonori\ i s poat efectua O I 'e"' plraic artificial i un masaj l' fu-ell ne in caz de stop cardiorespi -m \ol. Aceleai condiii se cer i Iwntru asigurarea transportului { lInh'~un serviciu ce U1'gen chi~ I w'glctl\ n altul de speciali tate tOl'{l("lcil in vederea unor interven-

II ('hlrUl'gicale mai pretenioase. Pcntru cazurile grave, odat nJun~c in secia de urgen chi-

I'III 'U ICflI se instituie un tratament t'UI '{' vizeaz:

reechilibrarea circulato-r\(';

reechilibrarea respirato-rll' ;

combaterea durerilor ; efectuarea unui examen

r'II(Hologic, pe ct posibil in orto-Irl ntl!im,

Reechilibrarea circulatorie no VII incepe prin catetel'izarea ve-IIcl !iubclaviculare pe ac sau prin c1('~('opcrirea safenei in pliea in-~{i\lnul!l , Se vn lua tensiunea arle-dnlll i se VOI' efectua grupa san-j,(lIlnl'l i hemogl'llma, Se va admi -nl"lnl dup lIceca singe izogrup in

(;// 1/(/)110111 OE UIWEN 'J' /I

jet continuu i pc o altii ven so-luii macromoleculare i cris-taloide.

Reechilibl'area respiratorie se va fa'ce in Ordinea cerut de

mprejurri. Dac predominiri.crc~rea traheobronic, se va pi'o-ceda mai inti la intubaie sau tta-heostomie, daC hipoxia este dato-

rit unui bemopneumotm'ax com-presiv, se va proceda mai intii la drenajul pleural i aspiraie con-

tinu. Se va administra continuu oxigen umidificat. Combaterea' du-rerii se va face prin blocajul ner-vilor intercostali.

Dac examenul radio logic va arta leziuni pulmonare uoare, iar hemopneumotoraxul va fi s.\pnit prin gesturile chirurgicale de urgen instituite pn acum, se va trece la debridarea chirurgical a plgilor parietale. Operaia se incepe cu degresarea tegumente-lor din jur i badijonarea lor cu

tinctur de iod sau cu metosept, Se face anestezie 10coregional cu

:dIin 1 % i se procedeaz la n-deprtarea cu grij ' a corpurilor strine (pmnt, buci vestimen-tare, schije, eschile osoase etc.),

Splarea plgii se va face cu ser fiziologic sau cu soluie antisep-

Uc, ns niciodat 'cu ap oxige-naf, fiindc ptrunderea ei n ca-vitatea pleural poate duce la em-bolii gazoD-se. Se excizeaz apoi esuturile necrozate, se face he-mostaza i se sutureaz planurile anatomice,

In cazurile grave, un oc hi-povolemic cu pl~ penetrant oarb sau transfixiant, sau in ca-zurile unde dup!1 drenaj hemora-gia persist i reechilibrarea cir-culalorie nu se produce dup transfuziile masive, sau in cazurile cu pneumolornx deschis, se va

'l'H.o:1VMA1'/SMEr,f; 'I'OHA CE I,U /

tl'cee In efectuarea tOl'acotomiei de UI'~enil i la rezolvarea leziunilOl' 'in tUpite in plag, dind prioritate hemostazei. In plgile oarbe sau translixian le, ('are devitalizeaz plfimnul dilre periferia tunelului creat, se poate efectua rezecia

atipic a teritoriului respectiv '(fi-gurile 47 i 48),

Fir;. 47. Evidcn\ic'rctl ll'a iectoriei glon-u l ui

FII: 48. AN'I0 't1 ('I\';'; dUlljl I"t n'(ie ullpkl1.

1 ('hlr"".clll (I II UTIII'ul II

" Noi s intem de prere c.'". orice

corp strin restant in torace tre-buie indepdat ct moi curfnd po-sibil, fiindc nu se .tie cum vor evolua Iezi unile din jurul lui.

Dup rezolvarea leziunilor pul-monare se va proceda la aeroslu;o:i\

i hemostaz perfect , se VEl drena cavitatea pleural anterior . i posterior, i odal cu inchiderel! toracelui se va h'uta i plaga

iniial. PIgile cu pierderi mari de substan parietal snt greu de rezolvat chirlll'gical i necesit de multe ori transportul rniilot' in servkii de specialitate, tn urgenn aceste plgi pot fi inchise tempo-rar, pentru ca r(mitul si'! SllPOI'to trao5JportuJ de transfer, fie prin meajul pleural in dop ele amJXtnie al lui DE:PAGE, fie prin pneu-mopexie,

Procedeul lui DgPAG J~ (fi-gura 4D) const n introduc'Cl'en tn

plag a unui scule plin ('11 mn te-risl moale in jurul cmia se vor

etana buzele plgi i . Aerul VII fi eliminat cu ajutorul unui dren c!{'-cliv sau prin mai multe exuflttll

Fiu, 49. AlI l uport'3 brc

I

..

fOI 'nlC Innlnte de a st ringe ulti-Illele fil 'c . Pneumopexia const in t'l'l lupnrcn plgii cu pal'enchim plllmOtllll', procedeu carc este to-1111 ncrl zlo logic .

Inchide rea definitiv a bre-~d lomt!ec ))(' va face fie cu lam-I){H II'I lllu:-,c'uhu'c pediculate din pretam] , dorsal sau diafraglll, fie ('U !.fl'cron din fascia lata, cu gre-f(m {'ulunul lotal prelevat din pie-1('11 abdom inal f; UU gl'efon din plt']f' conservat, fie pdn uliliza-

I '~' ,l, mIII pu\in recomandat, a unui /fIMclIl In fc)l'fn{t dc plac din ma-(t- rlul pl aN I le-. Inchiderea cutanat VII 1I('N:Blt a, de u-;cmcnca, decol a-1('11 i ltd llren~'a in .plag a unor IllIlLho,Jl'[ cutnnate udeseu destul (1(' Intinl;>c, ('C vor fi dl'enate tlt 'pnrul.

Su('ccsnl depinde de aspira- in ,'upidl\ il pWmnului, de fixarea lu I la PCl'ctCJC ncorOl'mat i de ('ll rnbulC I'cu cnergic a infeciei plClIl';rl c ~au u plgii. Lmnbourile (' lItflnolc nccrozale vor fi indeprIUle i inlo('uitc in condiii de asep-11 11' perfcc t, Ph\gile toracelui des-('III ,., pot ofer i i unele aspecte par-tl ('uJnrc pc ('are le vom reda 111/11 jos :

1. P higiJe bilatcrale cu piel'-eloI'! n1;l1'i de substan ajung fmu 'le 1'1\1' inll'-un !Serviciu de chi-HII'l{le fiindr rniii mor prin in-Muflcicn,\ l'cspirntorie acut la Inc'ltl ILeridcnt.ului sau n timpul truns pOI'lu lui. S ingurul mijloc de II mentlne in viau ace.ti rn ii il . '(lnstituie respiraia gunl la gur, luI' odnlfl ujuni in serviciu l de

Ul'lIcni\ li se va face l'espil'aie 1I !-1 ' ~ tntil i vor fi tOi'ucotomizai de

1Il'/.cc nI1, Operaia va fi efectual /1(1 111 pe msura or,([lnizul"ii ll'l1ll 'lPWLu lui cu salvarea, li l'ezolvl\1'I1 /1Ij('!, te-ziei . i l'Cuni mril i It uli ll/I\I II unor tehn'ici -chlrurgi(llc 1ll00!t',!'IW ,

Agentul vulnel"!Ult t'l:l 111111 obinuit n timp de pu('e c!, I(I anll l!

alb - cuitu l sau pumnuluI , iar in timp de rzboi 01 '1111' 11' (!tI foc - gloanele , sch ijel e, 1,

,,~

Ulmin\ de la dnta accidentului, un hClTlopericilrd, o pericardit evolu-IIvll posttraumaticlm forme cu hemoperic

'" ne!. S~ \! ,'(ccutil 8utUI'I,I plgii gas-trlt C ~i splenectomie in hil. Evolu- ie fuvo rabiH\, bolnavul priisete Il pltn llli vindecat dup 21 zile.

PUigUe v aselor mari de la bMo cOrdulHi. Importana i simp-tomntologia plgilor vasculare de-pind etc tipul plgii (inepat, bre "1H'~lnl;\ sau total), de mrimea Vlhll !ui (aorUI, arter pulmonar , Ml('I'1l ~ubclllvicularli etc.), de topo-wntin segmentului vascular lezat

( I ntrllpedrtll'dic, intramediasti-nnlfl M IU inll'upletll'aI). O plag n-\cpnlfl poate trece neobservat clnrtl C insoit;:) de o hemoragie mll'!\. O plngl\ U1'mal/1 de o tampo-nndh per i canlic sau mediasti nal PC l'miie r{mitu lui o supravieuire tl lIflrl~n tl' pen tru a fi tran'Sportat i opt l'n t. 1n schimb o plag de aort Nn u de arter pulmonar care co-(' '(IRIII ( 'U o plag parietopulmonar V/\ producc moartca ril.nitului n-11'- \11\ timp scurt, pl'i n exanguinal'e. ('Inci opernio e posibil, topogm-qu plri!;ii exlerne, simptomatologia dlnl"1'1 I I'ndiogTafin, VOI' s tabili uhm tlu l tOl'fu'C cel m ai adecva t. In 'll 'le-" t'az IOl'aco lomia va fi larg Pl lllli u II permite in plag o lumin N\.rl /'Ien tli iy:i gesturi I'apide. Sulura VII' t !t)l' se \'lI face pc pens sau pe f/q)t'1 i operaia se va incheia cu Ir H, Pt, , ' ln tuturor ol'g'tmelor tOl'acice 1$1 \ II d l'ennj pleura!.

IV. PLAGILE DIAFRAGMULUI

Al'este plUgi snt cunoscute i /'I u \) IIl1mele de plgi toracoobdom i-nlth" fldn~ traioeclul ,loc de,!.ermi-n/ll, de obkci, de un agent ('uuza! IItllc ', IIltel't~seoz in flce lni t imp to-

ClflUUUGIA m; URmlN'/'A

racele, diafragmul i abdomenul. Plgiie loraeoabdominale snt di.n -tre cele mai grave, fii ndc dau le-ziuni pluriviscerale, urmate de oc traumatic i h emoragie, la cme se

adaug tulburri severe cardiores-piratorii i mai tirziu ocul septic. Ele snt destul de frecvente, repre-zentnd 23-25% din totolul plgi-101' toracoabdominale.

In timp de rzboi, plilgHe diairagmului sint prodwse prin s[\-bU, baionete, g loane, s

101

(h~-n lungul aortei i n dreapta ei, upol urmeaz .... i faa postero-intern n OI'terel 6ubclaviculare stngi i se vBI'S1l printr-o cras n confluentul Jugulosubdnviculm', Dei bine as-cuns in rnediastinul posterior, el este oxpus totui traumatismelor pl'lr1 diferite mecanisme pe toat lungimea so.

Din punct de vedere etiolo-1(1('. rupturile cRnalului toracic sint uneori spontane, f~- o cauz pre-cls. Mai frecvente sint ins leziu-nile latrogene prin secionarea ac-cldentalil fi duelului n cursul unor

Intorvenii cervicotorac:ice sau to-1'lIconbdominale. ro sfrit lezarea

lrnumnlic prin strivire sau in ur-nUl un.ci seciuni prin cuit in1e1'e-sCllzil, de obicei, mai multe organe ilIe mcdiastinului posterior i mai rftr intilnim leziunea izolat Il ca-nulului loracic,

Anutomopatologic, leziunea (, l'Inlllulul lomcic poate fi parial tinu lotalA i are loc mai intotdeau~ 110 :;imultan cu lezunea pleurei. Lhn!u se scurge n cavitatea pleu-rnld clrellpt, dar snt i cazuri cind chll otol'ncele apare bilateral de la In ('c pul.

In rupturile spontane, limfa ti C' pOlite acumula mai intii [n mc-dlUHllnul po.stedor cxtrapleural ca npo i, t'upind pleura, s dea chilo-IOI'llrelc .

1n rhilotoracele spontan sem-IH\II' plcurHlc de debut cnraderis-lI('" pieurczl!lol' obinuite lipsesc d{~ nh!(ocL A bin cnd revrsatul fi lu rlt I~l'oportii, bolnavul ' ncuz o IP'\llIllI\e tn hemit9nlccIc respectiv, dl" pl1cc I oboseal[1 la eforl Stel-Ilf"lli'ltlC' vom ('onstata mntitale i dl ll J)lIl'iln mUl'mu!'ului veziculnr, liu' I'udlologlc vom ovcn uspcctul IIIIC! plcureT.ii Il marII covltl\l (I~ . r.O).

CHlRUHGlA DE URGENT"I

> '\it< """" Fig. 50, 'Chilolorace drept.

.' '" In chiloto1'8cele traumatic re-vrsatul pIcurul se instaleaz "''1'

'00

mOI) el Coeuru, 1956, voI. 14, I>nt!. 213.

U. nUXH G.; Ullplurc.~ j.rac/lt!o-bron-ch 'qrJ '~S' .. Rev. Med.". 1910. voI. Il , l).(l". 2 075.

10 HI,(X'II C., NEVEUX J. J.: f'1I~U mol ora,l" ci lu~molllora:l: trauma-tlQ!h',~, "lli!\'. Ml-d,", 1978, voI. l~. ))111:/.2 087.

11 . 111..QN'DJ-:i\ U Pl-!. [lupturC8 trou-mllllquN de l'aOl'"/ c thoradque, .. "nil. Ch il.. Thor. Cardiova~"('.",

I~H, val. J, pag, ;19 1. 1:1, 11I. ()NDJo:AU PH.: l,CI IMluma-

flfme. /.~rm el rordw-perk:ar-1I14".'If, .. H~'v. P!'(l t", 1967, voI. 18. I>CIII. 3 4$3.

1;1, IIIIJ(:ANO, Le, H. : NOUI.ICGU Traiti rll: 'I'll lul/qrr c (; h.frur/llrole, Ed. M ( ..... ~OIl, !'ads, J973, voI. 111. I~ , III11l:AN[), LE, H.: Phy$lupatnolo-

file !le! fnlcturc., de c6te.t , "Rev. .'I'o1..M , 1975, voI. 25, p ;lg. 2~11.

1'1 IJl I(X;l\I tD 1-1 ., MONOD O .. GAL-I..oNlo:m:c CH.. BROQUJ.: r G. : 1.1',f h;"Hllomc", int rapll/mollairc:r

,w,j troumatique pseudo-turna-N W ,!', " Ile-v. ~'Ia t\c. Mal. Bcsp.", 107:1. voI. l. pag. 1 JGO.

III (1\ I.OC Hf~rtJ\ C., CAnA 8., NrC ..... l" ., O PH.I.':iONI V., MOOQEANV ..... : CI/cua r,'flcxH in leg tura eu ).Iltigll/ t.:ardiace, "Tlml.'jo.11"a Me-tlk' tl il.", 1!l7G. "11'01. 21. pay. 9.

17 . ( ' /d ,OG IlERA C.: l'atolog1e chirur-lIle-old. J~ilogt..11i.1 I.M. Timioara, 1970. \'01. 1. cdi\in .'1 11 ..... 1.

IH. ('A IU'l NI$AN C., STAN A.: Pato-I/lgla dlirurgical a toracdul. l-::d. MC4.5. MATHEY J,: Qu elqu,' ~ plal .t~ II., poitrlnc, "Il.ev. Med .". lU10, voI. 11. pag. 204:1.

4.6. MI!:RLIER M" HO,JM; It " MI RlANDA K.: Fr/ld.ll fj" dl' ~ tnt.'.

cxtremc.~, ,,!lev. 1' )'fL I. ~, I0 7 ,~, voI. 25, pa/:. :t 50 1.

H. NEVEUX Y. J.: f:.l~UIIII'Jl 1'1 lron,,11 lance d'un bleue JlOIII'l ilrll U'IIII tra!tmatumes f}ral le: du lllOt(I ,t. dans les",8 prrmll:lf.' hl'lIrn,

~Tlev . Mcd. w, H170, 11111. II . pag. 2091.

48. Nl~VEUX Y. ,1.. nLOC I\ C: .: /l1I1! lurc! Iraumatiqu t"., du dllfl/)II'U fl me. "Rev. Med.... 1970. \1'1)1. II . ]l.1g. 206:1.

49. NEVEUX Y. J ., KI.EFnm ":.: ' ,n rllplurll~ trallllul/lquu d. 1'11011 ;1 thoradque, ~ltcv . Med.", 10711. val. Il . . pag. 2057.

50. OANO~A T. : Traumatlsm'll,: 101'0 clee, Ed. ~mit;.\l'i\, BIIOHl'l!lJU, IIl7 IS.

51. PArrEL .r. CI ... : 1'laWoyer tlU /O" tl UI ' de !-u tlwracotom.ie /'ur{)otne'l 11011 ~ le.' plaiel du eoeur, .. l'l't"'~" Mcd,M, 196-5, voI. 7.1, 1)01". 7011.

52. J>OPOVIOl 1. CU. i ~. : lIe""I" dlal''(J!lmalle pod' r

1/111

ft ChlnU'J(ln, Ouc .. . 11173, voI. 22, 1)(% 581. !I ~ , lUm';T M ,: l,.e.'ioru vucerales tho-

l 'rlc fO'tlrS et abdominale" (l3sociees UUl' !r(zdure: de c6te3 (diagnostic ('1 Irol l6 l11enl), .. Rev. Pmt.''. 1975, voI. 25, pag. 2427,

';4 , I!OUGEAU J., COLIN M" LE-OJ...E.Il.G p,: A'propoa 'du mode de !Orllwlfon de., helllatomes 1'lllmo-nolre3, "lIev, Franc. Mal. Rcsp .", 1074, voI. 2, pilg. 003,

'1 :'1 , SAEC&s'

1/0

- blehud sau M.iei, de-tI ( , t ' l ~c de MULLER ;

_ bule cicatriciale, descrise dt' 1 ~1~C' 1 [I~ H ;

vczicule cu supap, de-1'1('1'1-,(' dc KJAEGAARD.

i\outomoclinic sint cunoscute 111 mGtOut'c lc forme de pneumoto-I'I IX Hpon tan: tolal sau parial, unl\l\tcrnl sau bilateral, echilibrat SlIll Hufocnnt. El poate fi nsoit de

Q Plm umcnte lichidiene seroase, 1l(' Il'lOI'ng ice sau purulente, cazuri in ('UI'O este cunoscut sub numele (1(' hld ropneumotorax, hemopneu-ll1olol'{"Llc i piopncumotorax.

Deosebim pneumotoraxul tl pontlln la copii, la adun: i la vh'Rlnlci. La brbai e mai frec-v(> nt decit la femei (in raport de n! I in statistica noastr).

Semnele cli nice snt in con-('ordun ~lI eli debutul . i mrimea plingi!.

I')cbu tul pneumotoraxului Pl ponlan es te cel mai frecvent bru~ 1111 , ('U junghi puternic, dispnee i !n~u {jl'icnll cardiorespiratorie acu~ In, Dehutul insidios sau inaparent H(' Tnll i nete mai rar i, mai ales, Iti vlrHt nici. In cazurile in care pnf'ulnotol'uxu l este bilateral, {I('e'l lo rcnomene snt de un dra-1l1l,lllmn puternic, care solicit in-

tCl'vcll in cu maximum de ur-I/l'nl\ , Am intilnit pneumotoraxul hilulCI'nl in 21 cazuri.

I':xnmenul obiectiv va con-tHuln limpanism i abolirea mur-Inur'ului vcziculal' in hemitoracele ufcdnt. In cazul in care pleura pudetnili He rupe printr-un meca-ni sm om'CC[lI'C, cmfizemul subcl1-!llIlul este prezent i poate ajunge uneori III dimensiuni uigantc li i dcfOl'rull nlC,

I':xlltnenul 1'0ello101-l1(' VI I ('Oll-/1(' 1111111 pl 'czcn 1l pn clItl10lol'll x"lul

CHlRUUG1A DE URGENTA

spontan i, odat cu el, vor putea fi observate gradul de cola bare fi

pIminului, care in pneumotol'n-x ul sufocant este complet atelec-taziat i tasat la mediastin, pre-

zena unui epanament plettral , deplasarea mediasti nului, pl"E!\.:um

i eventuale leziuni in pnrenchim. Examinrile dinamice radio~

logice snt deosebit de importa.nte fiindc;, VOr consemna stadiul evo-

luiei boUi. Tot examenul radiologic. pri n

datele ce le pu ne la dispoziie, sla -bilete in bun parte afeciunea de baz care a generat pneumolol'a-xul spontan.

Vom ilustra acest fap t' C\l ajutorul imagin ilOl' radiogl"Jiice

dup cum" urmeaz: - pentru tuberculoz pledea-z Iezi unile nod ulnre pulmonare apicale, leziu nile infiltrative tuber-culoase sau leziunile cavitare. Pre-

zena bacilului Koch in spul sau n lichidul pleural va confi tm a. diagnosticul (fig. 51) ;

}"ig. 51. lIidropnculilotorax spOlltan n lubt' l'culoza pulmonal'H.

- pentru dis tJ"ofiile bu loa'>e pledeaz aspectul normal al plmi nului contl 'oJuterul i faplul eli boala ti debulul brusc, in plin..l sa-nl\ lllh' IIpl ll'f'n trl (fi I!. n);

'''/MIJMAT1SMEL~; roUAC~: /~ tl/

Fig. 52. pneumotorax spontan drept cu utclcctazic pUlmonarfl.

- pentru as lmul bronic eonsemnm emiizemul pulmonar aparut la vrst tinr i simpto-matologia clinic (fig. 53) ;

fIII , ~:I , I'IIt'UtlloIUI'UX IIPOll tllll NUn!! ,

- penlr u c1udent va (flg, 54):

III

bl'on i cc lm: l i, ('UI1 -ii bronhol-flwll ll

Fig, 54. PncuJllo10l'ax SOrllllll l h' n.11\1\(I bronlcctnlldl.

- pentr u neopla.'mllrl IIIIHI hopulmonar s e va aVCfl n \, ('(\CI' I I

prezena tumo rii SUli (.UIlHllllor' pulmonare (fig, 5fl).

,

10'1",. ~:;, PI1 ~Ul1ln t(jr'u x Sl)Onlun 111111 11 II .. l1utUl'lI n~()pll1y.kri ( nll'l (\~ t u~(' lIulml!

nn,'(').

'"

Cu lljutol'ul examenului 1'8-dlol oglc vom evita erorile de diag-IIOSti(, simptomatologia fiind ase-11Iflnll tO umotoL'ax.

f lLhtul aerian voluminos, care (W lIp{, numai o pade din torace

( fi,~ . :/7) ; cmIizemul lobal' gigant, ('UI'e es te o afeciune rar, carac-1('rj l' iLt f, prin pt'czena unei bule de l'mfizem. ce ocup{, un lob n-

Lrcl~ In eadrul unui emfizem jllllmonul',

Tratamentul pncu motol'llx u-lu i ... pontun ('onstitui(' O Ut'UPOl' 111('111('0 chlt"urgl('Hl tl

CI/lIWf1GU\ DE UIWt:N'fA

l"8xu-lui tratat anterior cu succes prin

cxuflaie sau dl'enaj ; - constatm'ea ,'adiografic il

unDl' mlCl anomalii care explic picrdet'ca gazoas: bule, chisle aeriene;

- eecul unui drenaj corect. Tehnica operatorie const in

lOl'flcotomle, extirparea focarelot' fis tuloase, mpreun cu emfi zemul b ulos, care le-a generat, prin re-

zecii t.ttipice cu UKL sau chiar prin exereze lobare, la care se adaug pleurectomia parietal pre-conizat de GAENSLER i STRIE-DER, pentru a asigura simfizarea pKimnului i evitarea recidivelol'.

Pentru asigurarea simfizelor . i pentru Il nu risca o hemoragie dup pleurectomia pal'ietal, H, Le BRIGAND recomandii fre,'al:ca pll"urel parietaJe cu un burete as~ pr,I SJlL s('udflciiri ("'LI bisturiul, ,,'1\,1111.11' d. urUI' LA

II I

pentru f.l obine o SUpt'O'[\ rugous,

Tratamentul hic1t 'O i pneumotoraxulul nu pune blcmc deosebite.

plO-pl'O"

Tmtamen tul hemopneulll o" tOI'uxului spontan se VIl faoe In

funcie de etiologia varlnt n 110-mOl'3giei. Aceasta poate provtJn l din ruptura unor nch~ l-en o vmwu-

lariza~, din ruptura unui ILtlC-vrism 8rtedovenos pu lmOll nt' sub .. cortical, din ruptUl'H unul MU vl'ism aortic sau din C(lUZ!! lLJ"wl hemopatii necunOscute,

Tehnica openl1ol'lc ('0118 t l1 ! II loracotomie, evncU!lrca sInge lu i ~ I cheagul'ilor sanguinc i rezo!v!t I(UI cauzei hemoragicl. rn ( 'fI'l, "1\ tnl "U'

gsete o ('llllZU ehirurglt'n lfl II li tl mOl'ogiei, trebuie SI' fU('l)tIl \nvII1-

tigaii pentru depis\lll'{,u IWilH) .. patiei.

Din. staUs ti crL noas \.r 'fI rC;f,uUI1 c s-au efectuat unniltOILl'el{" ti pUIi de i n tervenii :

- pleurotomie Himplll, ftl 260 cazul' ;

- plcmotomii multipl e Llttl -laterale, in 38 cozuri ;

- plcurotomii bilntel'olc, in 31 cazuri;

- decorticarc cu fi s lulOt'U fie, in 4 cazuri;

- dccorHcarc ('U J'{'/,t tl' t 1t, atipic, in 14 ('(Jzuri;

- lobectomie sU pt'r!Ot ll ti dreapt, 1 caz ;

- loracolomie eli f b llllUl'I1 fie in 2 cazuri.

Hezultatelc obinute IlU ro' !! urm{ltoitrelc :

vindccai - 32n ('1I;(ltt'l (9 J%):

- s lai onad 7 ('u:tutl