rezumat_dumachita_sargu
TRANSCRIPT
Universitatea de Medicină și Farmacie “Gr. T. Popa” Iași Facultatea de Medicină Generală
Catedra de Obstetrică – Ginecologie și Neonatologie Disciplina de Obstetrică și Ginecologie
- REZUMAT -
Conducător științific: Prof. Univ. Dr. Florentina Zenovia Pricop
Doctorand: Dr. Gabriela Dumăchiță-Şargu
IAŞI - 2011
2
Mulţumesc doamnei Prof. Dr. Florentina Zenovia Pricop, care cu generozitate, răbdare şi profesionalism a încurajat conţinutul ideatic şi ştiinţific al cercetării mele, pentru sprijinul şi încrederea pe care mi le-a acordat în viaţă şi mai ales în carieră.
Mulţumesc soţului şi părinţilor săi (Dr. Doina Şargu şi
Dr. Dumăchiţă Dorel) carea mi-au arătat cât de importantă este familia, atât a noastră cât şi a celor pe care îi poţi ajuta, devenind un medic mai bun.
Mulţumesc familiei, temelia vieţii mele.
Dr. Gabriela Dumăchiță-Şargu
3
I. CCUUPPRRIINNSS TTEEZZĂĂ DDOOCCTTOORRAATT .......................................... 4 II. IINNTTRROODDUUCCEERREE................................................................. 9 III. SCOPUL ŞI OOBBIIEECCTTIIVVEELLEE GENERALE ALE CERCETĂRII ........................................................................ 11 IV. MMAATTEERRIIAALL ŞŞII MMEETTOODDEE DDEE LLUUCCRRUU........................ 13 V. RREEZZUULLTTAATTEE ŞŞII DDIISSCCUUŢŢIIII PPRRIIVVIINNDD DDIIAAGGNNOOSSTTIICCUULL ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC....................................................................... 15 VI. RREEZZUULLTTAATTEE ŞŞII DDIISSCCUUŢŢIIII PPRRIIVVIINNDD TTRRAATTAAMMEENNTTUULL MMEEDDIICCAALL ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC................................................... 26 VII. RREEZZUULLTTAATTEE ŞŞII DDIISSCCUUŢŢIIII PPRRIIVVIINNDD TTRRAATTAAMMEENNTTUULL CCHHIIRRUURRUUGGIICCAALL ŞŞII MMEEDDIICCAALL TTRRAADDIIŢŢIIOONNAALL CCHHIINNEEZZ ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC................................................... 27 VIII. CCOONNCCLLUUZZIIII FFIINNAALLEE................................................. 40 IX. PPRROOPPUUNNEERRII DDEE CCEERRCCEETTAARREE................................... 42 X. BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE SSEELLEECCTTIIVVĂĂ ....................................... 43 XI. AARRTTIICCOOLLEE PPUUBBLLIICCAATTEE ÎÎNN CCAADDRRUULL TTEEZZEEII DDEE DDOOCCTTOORRAATT........................................................................... 48
4
IINNTTRROODDUUCCEERREE ........................................................................................................................................................11 PPAARRTTEEAA II:: NNIIVVEELLUULL CCUUNNOOAAŞŞTTEERRIIII CAPITOLUL 1: STEROIDOGENEZA
1.1. Generalitǎți.......................................................................5 1.2. Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian...................................5 1.3. Sinteza steroizilor ovarieni...............................................6 1.4. Conceptul operațional al celor douǎ celule ......................8 1.5. Transport, metabolism, mecanism de acțiune................10
CAPITOLUL 2: ONTOGENEZA OVARULUI 2.1. Date generale..................................................................13 2.2. Date embriologice ..........................................................13 2.3. Originea și migrarea celulelor germinale ȋn gonade ......17 2.4. Creșterea numărului celulelor germinale prin mitoză....18 2.5. Reducerea numărului de cromozomi prin meioză .........18 2.6. Maturarea finală structurală a ovocitului .......................19
CAPITOLUL 3: ANATOMIA OVARULUI 3.1. Situație și configurație externă.......................................22 3.2. Raporturile ovarului .......................................................24 3.3. Sisteme de fixare............................................................25 3.4. Vascularizația, drenaj limfatic și inervația ovarului ......26
CAPITOLUL 4: MICROANATOMIA OVARULUI 4.1. Epiteliul de suprafață .....................................................28 4.2. Albugineea ovarului .......................................................29 4.3. Corticala ovariană ..........................................................30
5
4.4. Medulara ovariană ............................................................. 35 4.5. Stroma ovariană ................................................................. 35 4.6. Dinamica dezvoltării foliculare ȋn ovarul uman ................ 35 4.6.1. Recrutarea, selecția și dominanța foliculară.......... 36 4.6.2. Reglarea autocrină și paracrină a funcției ovariene................................................ 38
CAPITOLUL 5: ETIOPATOGENIA SINDROMULUI OVARIAN POLICHISTIC
5.1. Rolurile posibile ale atreziei ȋn celulele granuloase umane............................................................. 42
5.2. Modificări ale funcției hipotalamo-hipofizare ȋn sindromul ovarian polichistic....................................... 43 5.3. Suprimarea activitǎții enzimatice ȋn sindromul ovarian polichistic....................................... 45
CAPITOLUL 6: DIAGNOSTICUL CLINIC ÎN SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC
6.1. Fenomene masculinizante.................................................. 47 6.2. Fenomene de defeminizare................................................ 48 6.3. Fenomene clinice asociate ................................................. 49
CAPITOLUL 7: EXPLORAREA PARACLINICĂ ÎN SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC
7.1. Profilul biologic................................................................. 50 7.2. Modificǎri histologice........................................................ 52 7.3. Corelații ale examenului histopatologic – parametrii
hormonali ........................................................................ 57 7.4. Ultrasonografia- trasabdominalǎ, transvaginalǎ, Doppler............................................................................ 58 7.5. Corelații ale examenului histopatologic – parametrii
ultrasonografici și endocrinologici................................... 63 7.6. Rolul laparoscopiei ȋn explorarea SOPC........................... 66 7.7. Explorarea funcției ovariene.............................................. 70
6
CAPITOLUL 8: SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC – FACTOR DE RISC
8.1. Infertilitatea........................................................................ 73 8.2. Sindromul metabolic .......................................................... 73 8.3. Patologia tiroidianǎ ............................................................ 74 8.4. Patologia uterinǎ și a glandei mamare ............................... 75
CAPITOLUL 9: TRATAMENT 9.1. Medical............................................................................... 77 9.2. Medical tradițional chinez.................................................. 84 9.3. Cosmetic............................................................................. 90 9.4. Chirurgical ......................................................................... 93
PPAARRTTEEAA IIII:: PPAARRTTEEAA PPEERRSSOONNAALLĂĂ CAPITOLUL 10: SCOPUL ŞI OBIECTIVELE GENERALE ALE CERCETĂRII ......................................................................... 96 CAPITOLUL 11: MATERIAL ŞI METODĂ DE LUCRU
11.1. Material ............................................................................ 98 11.2. Metode de lucru ............................................................... 99 11.2.1 Studiul foilor de observație................................... 99 11.2.2. Studiul ultrasonografic și hormonal .................... 99 11.2.3. Concluzii parțiale................................................. 99 11.2.4. Evaluarea diagnosticului și tratamentului
medical tradițional chinez...................................100 11.2.5. Prelucrarea datelor și analiza statistică ................100 11.2.6. Interpretarea rezultatelor......................................101
CAPITOLUL 12: REZULTATE ŞI DISCUŢII PRIVIND DIAGNOSTICUL ÎN SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC
12.1. Date generale....................................................................102 12.2. Caracteristici epidemiologice...........................................104 12.3. Antecedete personale .......................................................106 12.3.1. Antecedente personale fiziologice.......................106 12.3.2. Antecedente personale patologice .......................115 12.4. Antecedete heredocolaterale ............................................141
7
12.5. Corelare ȋntre atecedente personale patologice și antecedete heredocolaterale ........................................... 144
12.6. Diagnostic la internare..................................................... 150 12.7. Diagnostic clinic .............................................................. 157 12.8. Diagnostic paraclinic ....................................................... 161 12.8.1. Imagistic.............................................................. 161 12.8.2. Determinări hormonale ....................................... 166 12.8.2.1. Determinări hormonale ovariene .......... 166
12.8.2.2. Determinări hormonale corticosuprarenaliene ........................... 187
CAPITOLUL 13: REZULTATE ŞI DISCUŢII PRIVIND TRATAMENTUL MEDICAL ÎN SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC
13.1. Combaterea insulinorezistenței și hiperinsulinismului......................................................... 202
13.2. Substituția ciclică a deficitului de progesteron datorat anovulației.......................................................... 204
13.3. Combaterea hiperandrogeniei și efectelor periferice ale acesteia ..................................................... 205
13.3.1. Inhibitori ai sintezei de androgeni....................... 205 13.3.2. Inhibitori de 5 α reductază .................................. 205 13.3.3. Antagoniști ai receptorilor de androgeni............. 205 13.4. Tratamentul infertilității .................................................. 207 13.5. Tratamentul patologiei asociate....................................... 208
CAPITOLUL 14: REZULTATE ŞI DISCUŢII PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURUGICAL ŞI MEDICAL TRADIŢIONAL CHINEZ ÎN SINDROMUL OVARIAN POLICHISTIC
14.1. Date generale ................................................................... 211 14.2. Indicațiile tratamentului chirurgical ................................ 211 14.3. Tratamentul chirurgical ................................................... 216 14.3.1. Rezecția cuneiformă de ovar ............................... 217 14.3.2. Decorticarea ovariană.......................................... 217 14.3.3. Biopsia ovariană.................................................. 217 14.3.4. Drillingul ovarian laparoscopic........................... 218
8
14.3.5. Chistectomia ovariană .........................................221 14.3.6. Procedee chirurgicale pe trompa uterină
și uter ..................................................................223 14.4. Tratament medical tradițional chinez...............................225 14.4.1. Date generale .......................................................225 14.4.2. Scopurile tratamentului medical
tradițional chinez ................................................226 14.4.3. Examenul clinic medical tradițional chinez
al pacientei..........................................................227 14.4.4. Principii de diagnostic și tratament
medical tradițional chinez...................................227 14.4.5. Sindroame energetice implicate ȋn
sindromul ovarian polichistic .............................230 14.4.6. Modalități ale tratamentului medical
tradițional chinez ................................................235 14.4.6.1. Tehnica tratamentului medical
tradițional chinez ..................................235 14.4.6.2. Meridianele utilizate ȋn tratamentul
medical tradițional chinez.....................239 14.5. Evaluarea tratamentului chirurgical asociat cu tratament
medical tradițional chinez ȋn sindromul ovarian polichistic.........................................................................256
14.6. Evaluarea tratamentului laparoscopic ȋn sindromul ovarian polichistic............................................................265
14.7. Studiul comparativ – Tratament chirurgical asociat cu tratament medical tradițional chinez versus tratament laparoscopic ȋn sindromul ovarian polichistic .................268
CAPITOLUL 15: CONCLUZII FINALE......................................273 CAPITOLUL 16: PROPUNERI DE CERCETARE.....................275 BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFIIEE ..............................................................................277 AARRTTIICCOOLLEE PPUUBBLLIICCAATTEE ÎÎNN CCAADDRRUULL TTEEZZEEII DDEE DDOOCCTTOORRAATT .....................................................................................294
9
IIII.. IINNTTRROODDUUCCEERREE
Mecanismele şi fiziologia funcţiei reproductive umane au fascinat oamenii de ştiinţă de-alungul mai multor decenii. Sindromul ovarian polichistic este pentru medicina practică şi pentru cercetarea ştiinţifică medicală o problemă nerezolvată.
Au trecut aproape o sută de ani şi treptat-treptat, au început să se cristalizeze preocupările asupra ovarelor polichistice şi a manifestării lor clinice.
Modificǎrile sclerochistice ale ovarului uman sunt cunoscute de mult timp (Cheareau 1884, Waldo 1895, Forgue 1910), dar abia în 1935 Irvine F. Stein şi Michael L. Leventhal au descris asociaţia anatomo-clinicǎ între ovarele micropolichistice şi un sindrom compus din triada: amenoree (anovulaţie), hirsutism şi obezitate.
Reluând evoluţia istorică a concepţiilor despre ovarul polichistic virilizant, constatăm progresul lor lent, ritmat de cel al mijloacelor şi metodelor de cercetare. Astfel, între 1945 şi 1955 preocupările sunt orientate spre fundamentarea clinică, anatomică şi morfopatologică; între 1955 şi 1965 lucrările se orientează spre fundamentarea aspectului hormonal datorită posibilității dozărilor în urină şi apoi în sânge; din 1965 cerectările hormonale devin mai precise grație dozărilor RIA, a prelevării din venele ovariene şi suprarenale, a sintezelor “in vitro” făcute pe fragmente de ovare polichistice cultivate în prezenţa unor precursori hormonali marcaţi, etc.
Materialul se adună din ce în ce mai abundent dar, rezultatele cercetătorilor sunt contradictorii.
La 15 ani, după prima Conferinţă Internaţională despre sindromul ovarian polichistic (SOPC), membrii Societăţii Europene pentru Reproducere Umană şi Embriologie (ESHRE) şi Societatea Americană pentru Medicină Reproductivă (ASRM) au ajuns la un consens pentru a caracteriza cât mai exact sindromul.
Ca sindrom al disfuncţiei ovariene, SOPC nu are un singur criteriu de diagnostic. Deoarece SOPC cuprinde un spectru larg de semne şi simptome, diagnosticul poate fi frustrant de dificil. Cu intenţia de a simplifica această problemă, la întâlnirea de la Rotterdam din ianuarie 2004, s-au revizuit criteriile diagnostice.
10
Pentru a fi diagnosticată cu SOPC, pacienta trebuie să prezinte două din următoarele trei condiţii: ovulaţii ocazionale sau anovulaţii, nivele ridicate de hormoni androgeni, 12 sau mai mulţi foliculi pe fiecare ovar.
Se consideră importantă excluderea unor alte patologii ce pot prezenta aceleaşi simptome, ca: tumorile androgeno-secretante, sindromul Cushing, hiperprolactinemia, hiperplazia suprarenaliană congenitală, afecţiuni tiroidiene.
Importanţa studiului acestui sindrom este legată atât de complexitatea diagnosticului, cât şi de frecvenţă, asocierea cu alte patologii, riscul apariţiei complicaţiilor şi a algoritmului terapeutic încă neclar, dovedit de multitudinea de terapii existente.
Sindromul ovarian polichistic este una dintre afecţiunile endocrine cele mai frecvente, prevalenţa sa estimată între 1,5 şi 20% (în medie 6%) din populaţia feminină fiind în continuă creştere în ultimele decenii.
SOPC este o tulburare heterogenică cu o etiologie incertă, prezentând un spectru extraordinar în expresia trăsăturilor clinice, endocrine şi a celor metabolice.
Caracteristica esenţială a sindromului este anovulația cronică, hiperandrogenică, traducerea clinică fiind variabilă.
Elementele semiologice care apar au drept expresie: • fenomene masculinizante: virilism pilar, virilism fenotipic,
modificări tegumentare (acnee, seboree), virilizarea vocei, modificări ale organelor genitale externe (hipertrofia labiilor mari, clitoridiană);
• fenomene defeminizante: tulburări ale ciclului menstrual, hipotrofia glandei mamare, modificări ale tractului genital (hipotrofie uterină şi vaginală), sterilitate;
• fenomene clinice asociate: sindrom premenstrual, obezitatea, galactoreea, psihocomportamentale.
Sindromul ovarului polichistic poate creşte riscul de a dezvolta alte condiţii şi boli de-alungul timpului, cum ar fi:
• tulburări de reproducere: avort spontan, preeclampsie, infertilitate, hiperplazie endometrială, fibromatoză uterină, cancer endometrial, sân, ovarian ;
• tulburări metabolice : rezistenţă la insulină, diabet gestaţional, sindrom metabolic, diabet de tip II, obezitate);
11
• tulburări cardiovasculare : boala arterială coronariană, infarct miocardic, hipertensiune arterială, ateroscleroză.
SOPC este asociat cu rezistenţa la insulină şi creşterea riscului de DZ tip2, în special în familiile unde există această patologie sau dacă pacienta este obeză.
Această caracterizare a sindromului nu este o formă finală dar, îmbunătăţeşte abilitatea clinicienilor de a cerceta SOPC.
La peste 70 de ani de la descrierea lui, SOPC rămâne o problemă incomplet elucidată pentru cercetarea ştiinţifică şi practica medicală. El este considerat astăzi o afecţiune heterogenă, în care sunt încadrate mai multe subpopulaţii de femei, la care elementele etiopatogenice diferite, cel mai probabil multifactoriale - genetice, ambientale, nutriţionale, hormonale induc apariţia unor anormalităţi hormonale ce se perpetuează apoi într-un cerc vicios. Această heterogenitate explică de ce anumite trăsături clinice şi hormonale sunt specifice SOPC, dar nu în totalitate patognomonice, prezenţa lor nefiind obligatorie pentru diagnostic.
IIIIII.. SSCCOOPPUULL ŞŞII OOBBIIEECCTTIIVVEELLEE GGEENNEERRAALLEE AALLEE CCEERRCCEETTĂĂRRIIII
Am ales ca subiect de studiu sindromul ovarian polichistic
datorită complexităţii proceselor şi transformărilor care au loc în organismul unei femei cu acest diagnostic şi datorită multitudinii de controverse care au apărut de-alungul timpului în legătură atât cu etiopatogenia, cât şi cu diagnosticul şi tratamentul acestuia. Începerea activităţii mele ca medic în Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Elena Doamna” Iaşi, m-a motivat în alegerea acestei patologii care să aparţină acestui pacient extrem de complex – femeia.
Pentru studiul acestui sindrom a fost necesară o pregătire multidisciplinară: endocrinologică, obstetrico-ginecologică şi medical tradiţional chineză.
Studiul endocrinologic din această lucrare a fost realizat pentru a pune în evidenţă heterogenitatea sindromului, din punct de vedere a etiopatogeniei, a expresiei modificărilor clinice, hormonale, imagistice şi a tratamentului medical.
12
Analizând antecedentele familiale am încercat să subliniez implicarea factorului genetic în etiopatogenie, cu rol important în profilaxia sindromului.
Spectrul larg de semne şi simptome sunt dominate de tulburările ciclului menstrual şi hiperandrogenizare.
Infertilitatea este o consecinţă a ciclurilor menstruale anovulatorii, dar este întreţinută şi agravată de tulburările metabolice asociate sindromului, de înaintarea în vârstă şi evoluţia bolii.
Studiul ginecologic şi obstetrical a fost realizat pentru a evidenţia tratamentul chirurgical al infertilității anovulatorii din sindromul ovarian polichistic, cu încercarea de a sublinia într-un capitol special, potenţarea rezultatelor postoperatorii cu ajutorul medicinii tradiţionale chineze.
Rolul medicinii tradiţionale chineze, treptat, devine justificat în tratamentul infertilității, atât prin inofensivitate, cât şi prin aportul pozitiv pe care îl aduce.
Întreaga viaţă sexuală feminină, cu fenomenele ei fiziologice – menstruaţie, sarcină, lactaţie, menopauză, are la bază noţiunea fundamentală de echilibru: Energie/Sânge. De la pubertate la menopauză, menstruaţia este martorul echilibrului armonios al organismului feminin. Menstruaţia normală este o manifestare a Sângelui dar, Qi (Energia) comandă Sângele.
Tratamentul infertilităţi este obiectivul major pe care îl are
femeia diagnosticată cu acest sindrom. Unul dintre obiectivele acestei lucrări este de a sublinia factorul
timp caracteristic acestui sindrom în mod deosebit prin accentuarea infertilităţii, dar şi a tulburărilor metabolice asociate, care pot duce la complicaţii compatibile cu viaţa.
Asocierea tratamentului medical tradiţional chinez a încercat să
sublinieze importanţa abordării cu o atenţie deosebită a acestui domeniu ştiinţific cu conturarea implicaţiilor acestuia în practica medico-chirurgicală şi recomandarea unei lărgiri a paletei de medici specialişti.
13
În concluzie, scopul cercetării este de a sublinia aspecte
importante legate de diagnosticul şi tratamentul în sindromul ovarian polichistic:
• diagnosticul precoce – permite iniţierea rapidă a unei metode de tratament, cu profilaxia complicaţiilor;
• existenţa patologiei asociate – influenţa sa asupra evoluţiei sindromului ovarian polichistic;
• evaluarea periodică – pentru a aprecia corect răspunsul la tratament;
• tratamentul multimodal al infertilității – rolul asocierii tratamentului medical tradiţional chinez la paciente cu indicaţie de tratament chirurgical;
• evidenţierea corelaţiilor multiple şi diverse în ceea ce priveşte modalităţile de diagnostic şi tratament în acest sindrom cu ajutorul indicilor statistici.
IIVV.. MMAATTEERRIIAALL ŞŞII MMEETTOODDEE DDEE LLUUCCRRUU
Material Am realizat un studiu retrospectiv pe un număr total de paciente
de 1263, diagnosticate cu sindrom ovarian polichistic în perioada 1 ianuarie 2003 – 31 decembrie 2009. Studiul a fost realizat pe mai multe loturi:
• Lot A - 1137 paciente internate şi diagnosticate cu SOPC în Clinica de Endocrinologie a Spitalului Clinic „Sfântul Spiridon” din Iaşi;
• Lot B - 126 paciente cu acelaşi diagnostic, internate în Clinica Medical Service din judeţul Bacău.
Studiul pacientelor din lotul A a fost realizat prin analiza foilor de observaţie pentru a pune în evidenţă caracterul genetic, diagnosticul şi tratamentul medical al sindromului.
A doua direcţie a studiului personal (lot B) este reprezentat de punerea în evidenţă a asocierii tratamentului chirurgical al infertilității cu tratamentul medical tradiţional chinez, printr-un studiu comparativ.
14
Lotul B, format din pacientele care au fost tratate în Clinica Medical Service, este împărţit în: lot 1B, la care s-a practicat tratament chirurgical asociat cu tratament tradiţional chinez, lot 2B (lot martor) la care s-a practicat doar tratament chirurgical.
Am interpretat statistic date referitoare la vârstă, patologia asociată, tipul inferilității, metodele de tratament chirurgical şi medical tradiţional chinez, evoluţia sarcinilor obţinute.
Pentru realizarea acestei baze de date au fost folosite anumite criterii de includere sau de excludere din lot, în funcţie de fiecare pacientă şi statusul biologic.
Printre criteriile de includere în studiu se numără: date legate de identitatea pacientei, motivele internării, antecedentele personale fiziologice, patologice, heredocolaterale, explorări imagistice, biochimice şi hormonale, intervenţia chirurgicală, tipul de tratament (medical, chirurgical, medical tradiţional chinez).
Printre criteriile de excludere din studiu pot fi enumerate: refuzul pacientelor de a fi incluse în lot, refuzul indicaţiei terapeutice.
Metode de lucru 1. Studiul foilor de observaţie S-au urmărit foile de observaţie ale pacientelor spitalizate,
prelucrându-se datele furnizate de acestea. Astfel, au fost interpretate: vârsta pacientelor, mediul, diagnosticul la internare, motivele internării, modul de debut al afecţiunii, antecedentele personale fiziologice, antecedentele personale patologice, examenul clinic, examenul ecografic, buletine hematologice, intervenţia chirurgicală, buletinele anatomo-patologice, evoluţia şi complicaţiile.
2. Evaluarea rezultatelor tratamentului medical tradiţional chinez (TCM)
Stabilirea dezechilibrelor energetice prin laserdiagnostic, consult clinic TCM (inspecţie, palpare, ascultaţie).
3. Prelucrarea datelor şi analiza statistică Metode statistice aplicate: Testul χ2; sensibilitate; specificitate;
valoarea predictivă pozitivă; t-Student; tendinţa; test ANOVA. Datele au fost încărcate şi prelucrate cu ajutorul funcţiilor
statistice din EXCEL, EPIINFO şi SPSS.
15
4. Interpretarea rezultatelor Datorită loturilor distincte, la care am urmărit anumiţi parametri,
rezultatele, discuţiile şi concluziile parţiale sunt prezentate după fiecare secvenţă.
VV.. RREEZZUULLTTAATTEE ŞŞII DDIISSCCUUTTIIII PPRRIIVVIINNDD DDIIAAGGNNOOSSTTIICCUULL ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC
O parte a studiului personal reprezintă o analiză retrospectivă, clinică paraclinică şi statistică, a unui număr total de 1137 paciente diagnosticate cu sindrom ovarian polichistic în perioada 2003-2009 (lot A). Toate aceste paciente au fost evaluate clinic, paraclinic şi supuse unei metode terapeutice medicale în cadrul Clinicii de Endocrinologie a Spitalului “Sfântul Spiridon”, Iaşi.
Analiza distribuţiei cazuisticii pe anii de studiu a relevat existenţa unui număr mare de cazuri cu sindrom ovarian polichistic, cu un vârf de frecvenţă în anul 2009 (335 paciente), prognosticându-se pentru anul 2011 un număr de 280 cazuri noi de sindrom ovarian polichistic.
Distribuţia pacientelor cu sindrom ovarian polichistic
pe ani de studiu
103
79
162
203
62
193
335y = 29,429x + 44,714
R2 = 0,4581
0
50
100
150
200
250
300
350
400
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
An de studiu
Nr.
cazu
ri
16
Vârsta medie a pacientelor din lotul de studiu a fost de 25,97±7,80 ani, variind de la 9 la 54, ceea ce confirmă rezultatele furnizate de Centrul de Calcul şi Statistică Sanitară din România şi anume, vârsta medie a pacientelor cu sindrom ovarian polichistic se află în intervalul 25-30 ani (Anuarul de Statistică Sanitară al României, 2010). Pe cazuistica studiată, ponderea cazurilor cu vârsta sub 30 ani este de 73,4%.
Distribuţia cazurilor pe medii de provenienţă relevă frecvenţa
crescută a pacientelor provenite din mediul urban (74,3%).
Distribuţia cazurilor pe medii de provenienţă şi grupe de vârstă
Mediu de provenienţă Urban Rural
Grupa de vârstă (ani)
n % n %
Semnificaţie statistică
≤ 10 0 0 4 0,4 11-20 226 19,9 84 7,4 21-30 397 34,9 123 10,8 31-40 189 16,6 65 5,7 41-50 29 2,6 16 1,4 > 50 4 0,4 0 0
χ2=16,70; GL=5;
p=0,0051
Distribuţia pacientelor pe anii de studiu arată o creştere a
frecvenţei apariţiei sindromului ovarian polichistic, motivată probabil de un nivel ridicat de informare medicală, interesul pentru sănătate, tinde să fie, astfel unul profilactic şi nu al tratamentului complicaţiilor.
Menarha a fost înregistrată la 89,2% dintre paciente, instalarea
acesteia a variat de la vârsta de 8 până la 22 ani. Histograma valorilor vârstei la care a apărut prima menstruaţie, la
lotul de studiu, evidenţiază vârsta medie a antecedentelor personale fiziologice ca fiind 13,02 ±1,81 ani.
17
y = -3,0774x2 + 42,303x - 16,49
R2 = 0,3636
0
50
100
150
200
250
300
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
grupa de vîrstă (ani)
nr.
ca
zuri
Histograma valorilor vârstei la care s-a instalat menarha
Testul ANOVA evidenţiază cele mai omogene serii de valori
înregistrându-se pentru numărul de naşteri. Numărul mediu de naşteri a fost semnificativ mai mic comparativ
cu numărul mediu de avorturi provocate (t=5,27; GL=345; p<0,001), dar nu şi comparativ cu numărul mediu de avorturi spontane (t=1,93; GL=255; p>0,05). Numărul mediu de avorturi provocate a fost, de asemenea, mai mare comparativ cu numărul mediu de avorturi spontane (t=2,13; GL=198; p<0,05).
Unul din motivele de internare al pacientei diagnosticată cu acest
sindrom este infertilitatea, cauzată atât de modificările hormonale, cât şi de avorturile din antecedente.
Antecedentele personale patologice Pe cazuistica studiată antecedentele personale patologice s-au
evidenţiat ȋn 6 clase mari de boli, clasificate în ordinea ponderii de asociere cu sindromul ovarian polichistic.
18
Distribuţia cazurilor în funcţie de antecedentele patologice personale
SOPC este considerat totodatǎ un sindrom metabolic, ambele condiţii
având insulinorezistenţa ca principal mecanism fiziopatologic. Definiţia OMS considerǎ rezistenţa la insulinǎ ca o condiţie sine qua non pentru existenţa sindromului metabolic (toleranţǎ alteratǎ la glucozǎ – criteriu obligatoriu, plus cel puţin 2 factori dintre urmǎtorii: obezitate (IMC >30 kg/mp), hipertrigliceridemie >150 mg/dl sau HDL-colesterol < 35 la femei şi < 39 la bǎrbaţi, HTA ≥ 140/90 mmHg şi microalbuminurie > 20 micrograme/min. Grupul European pentru studiul rezistenţei la insulinǎ (EGIR) preferǎ termenul de rezistenţǎ la insulinǎ şi nu de sindrom metabolic, definitǎ pe baza unui criteriu obligatoriu (insulinemie à jeun – peste 25%) plus oricare dintre douǎ criterii din urmǎtoarele patru: glicemie à jeun ≥110 mg/dl, dar nu diabet zaharat, TA ≥ 140/90 mmHg, TGL serice ≥ 150 mg/dl şi sau HDL col < 40 mg/dl şi obezitate de tip central (CT peste 94 cm la bǎrbaţi, 80 cm la femeie).
Din totalul pacientelor din lotul de studiu 41,5% au prezentat tulburări metabolice.
Distribuţia pacientelor pe grupe de vârstă a evidenţiat puternice diferenţe semnificative între ponderea femeilor cu tulburări metabolice cu vârsta sub 30 ani (291/834) comparativ cu vârsta peste 30 ani (181/303), riscul relativ de SOPC la această grupă de vârstă fiind de 1,71 ori mai mare.
Obezitatea este prezentă la 33,2% din pacientele diagnosticate cu SOPC şi contribuie la rândul său la tulburările metabolismului
41,7
1,5
1,5
24,7
33,1
3,3
41,5
0 10 20 30 40 50
%
metabolice
cardiovasculare
genitale
tiroidiene
hipofizare
corticosuprarenaliene
alte
19
lipidic, la accentuarea insulinorezistenţei şi HTA cu amplificarea riscului cardiovascular.
Pe cazuistica studiată, obezitatea s-a asociat semnificativ cu modificările metabolismului glucidic (21/40 paciente) (p=0,013), determinând un risc relativ de 1,62 ori mai mare (RR=1,62).
Obezitatea la femeile cu SOPC s-s asociat semnificativ și cu dislipidemia (p<0,001), crescând probabilitatea de a dezvolta sindrom metabolic, riscul relativ fiind de peste 2 ori mai mare (RR=2,15).
În concluzie femeile cu SOPC se află la un risc mare de dislipidemie datorită nivelului crescut al androgenilor, frecvenţei crescute a obezităţii, rezistenţei la insulină şi hiperinsulinismului.
Tulburări cardiovasculare au prezentat un procent scăzut de paciente (3,3%).
Pacientele care prezintă tulburări metabolice au un risc crescut pentru dezvoltarea patologiei cardiovasculare (RR=1,73).
Pe cazuistica studiată, obezitatea s-a asociat semnificativ cu HTA (24/378 paciente) (p=0,00007), determinând un risc relativ de peste 2 ori mai mare (RR=2,02).
Femeile cu SOPC au un risc aterogen mult crescut datorită unui profil lipidic particular la care se asociază efectele asupra metabolismului lipidic realizate de hiperinsulinism, creşterea androgenilor şi obezitate.
Tulburări genitale ȋn antecedente au prezentat 33,1% dintre paciente.
Pacientele diagnosticate cu acest sindrom prezintă infertilitate în 29% dintre cazuri (din care 24% primară şi 5% secundară). Infertilitatea este consecinţa anovulaţiei cronice, asociindu-se în marea majoritate a cazurilor cu tulburări de ciclu menstrual (oligomenoree, amenoree).
Distribuţia cazurilor în funcţie de
prezenţa în antecedentele
patologice personale a patologiei
ginecologice
3,9
0 ,5
3,6
29
0
5
10
15
20
25
30
%
sân
ovar
uter
infertil itate
20
În SOPC există o prevalenţă crescută a hiperplaziei endometriale
(fibrom uterin), atribuită stimulării persistente a ţesutului endometrial de către estrogeni necontrabalansate de progesteron. Studiul pe lot A arată un procent de 3,5% cu fibromatoză uterină şi fibrom uterin, justificat de apanajul vârstei acestei patologii (peste 40 de ani).
Pacientele cu hirsutism asociat infertilității prezintă un risc de 1,21 ori mai mare de SOPC.
Semnificaţie statistică între asocierea hirsutismului cu infertilitatea
Teste de semnificaţie
χχχχ2 df p (IC95%)
Necorectat 4,13 df=1 p=0,042 Yates-corectat 3,86 df=1 p=0,049
Distribuţia pacientelor în funcţie
de asocierea
infertilității cu
hirsutismul
Femeile cu SOPC sunt expuse riscului crescut de a dezvolta cancer de sân, ovarian şi în mod particular cancer endometrial, mai ales dacă sunt hiperandrogenice şi infertile.
Obezitatea, anovulaţia, infertilitatea şi tratamentul hormonal al infertilităţii sunt atât de frecvente în SOPC, încât este dificil de a izola SOPC ca factor de risc independent pentru aceste tipuri de cancer.
cu hirsutism
fără hirsutism
cu infertilitate
fă ră infertilitate
307
500
147 183
0
100
200
300
400
500
nr.
ca
zu
ri
21
Pe cazuistica studiată, patologia tiroidiană a prezentat o prevalenţă de 24,7%, semnificativ mai crescută decât în studiile de specialitate (p=0,00008), cu un risc relativ de peste 1,24 ori mai mare în sindromul ovarelor polichistice (RR = 1,24; IC95%: 1,12÷1,37).
Vârsta de peste 30 ani, pentru pacientele cu patologie tiroidiană a prezentat un risc relativ de 2,77 ori mai mare (RR=2,77; IC95%: 2,28÷3,36).
Din punct de vedere al apariţiei tulburărilor ovariene acestea pot fi secundare manifestărilor unei patologii hipofizare: adenom hipofizar secretant de prolactină (prolactinom) sau secretant de ACTH (sindrom Cushing ACTH dependent).
Distribuţia pacientelor în funcţie de asocierea SOPC cu alte afecţiuni hipofizare şi corticosuprarenaliene
Hiperfuncţia corticosuprarenalei pe linia androgenică este
propusă şi ea ca element determinat al tulburărilor în SOPC. Corelarea între antecedentele personale patologice și cele
heredocolaterale (implicarea factorilor genetici în etiopatogenia sindromului ovarian polichistic)
Studiul evidenţiază o prevalenţă crescută a transmiterii ereditate pe linie maternă, însă se remarcă următoarele aspecte: riscul relativ în cazul diabetului zaharat pe linie paternă este de 1,67 ori mai mare, în timp ce pe linie maternă nu s-au evidenţiat diferenţe semnificative, în cazul obezităţii este de 22,24 ori mai mare pe linie
pro
lactio
m
b.C
ush
ing A
CT
H
depe
nd
entă
b.C
us
hin
g A
CTH
indep
en
den
tă
sd
r.adreno
ge
nit
al
hip
ercortizo
lism
secu
nd
ar
ob
ezităţii
hip
erp
lazi
e d
e
co
rtic
os
up
rare
nală
2,3
1,1
0,2
2,4
1
0,30
0,5
1
1,5
2
2,5
%
22
paternă şi numai de 5,32 ori mai mare pe linie maternă, riscul relativ în cazul HTA este de 3 ori mai mare pe linie maternă şi numai de 1,65 ori mai mare pe linie paternă.
Pe linie maternă, un rol important îl joacă şi transmiterea ereditară a tulburărilor ginecologice (2,6%) cu o rată a riscului relativ de 12,97, inclusiv neoplasme (ovar, sân, uter, tiroidă) (0,6%) cu rata riscului relativ de 7 ori mai mare în cazul prezenţei antecedentelor heredocolaterale.
Predominanţa patologiei endocrine se concretizează printr-un risc relativ de 6,67 ori mai mare în cazul prezenţei antecedentelor heredocolaterale, iar a patologiei metabolice printr-un risc relativ de 3,81 ori mai mare.
Diagnosticul la internare Diagnosticul etiologic al SOPC este sugerat de simptomatologia la
internare, în 81 de cazuri (7,1%), fiind justificat şi paraclinic, prin explorări de specialitate ale glandelor hipofiză şi corticosuprarenală.
Distribuţia cazurilor în funcţie de diagnosticul la internare Anamneza hirsutismului, obezității şi a tulburilor ciclului
menstrual ne orientează asupra etiologiei. Distribuţia pacientelor în funcţie de motivele de internare
evidenţiază: tulburările de ciclu menstrual (73,6%%), hirsutismul (51,2%) şi creşterea ponderală (26,9%). Predominanţa acestor simptome ne orietează asupra diagnosticului de SOPC, iar detaliile anamnestice asupra etiologiei SOPC (principal, secundar).
SOPC
principal
92,9%
SOPC
secundar
7,1%
23
În concluzie, în funcţie de caracteristicile epidemiologice şi examenul clinic la internare, profilul pacientei cu sindrom ovarian polichistic poate fi următorul:
Caracteristică epidemiologică
Profil %
Vârsta medie 26-30 ani 19,3
Mediul de provenienţă urban 74,3
Status marital necăsătorite 59,4
Tulburări endocrine hirsutism 51,2
Tulburări metabolice obezitate 33,2
Tulburări neurovegetative cefalee 15,3
Antecedente ginecologice bradimenoree 31,4
Antecedente obstetricale avorturi multiple 17,8
Antecedente heredocolaterale
cardiovasculare 15,1
Diagnosticul clinic În studiul statistic am introdus date cu privire la: scorul Ferriman-
Gallway (hirsutism), IMC (indice de masă corporală), tensiune arterială, examenul clinic al sânului şi al glandei tiroide. Examinarea organelor genitale interne şi externe s-a realizat dar, datele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic (doar 7 cazuri cu hipertrofie clitoridiană şi 5 hipotrofii uterine).
Semnificaţie statistică între asocierea obezităţii cu hirsutismul
Teste de
semnificaţie χχχχ
2 df p (IC95%)
Necorectat 13,96 df=1 p=0,0002 Yates-corectat 13,48 df=1 p=0,0002
24
Distribuţia pacientelor
în funcţie de asocierea
obezităţii cu hirsutismul
Diagnostic paraclinic Imagistic Ecografic au fost investigate 1125 paciente diagnosticate cu acest
sindrom (98,9%). Ecografia pelvină a evidențiat următoarele modificări ovariene:
89,1% paciente cu ovar micropolichistic, 4,4% cu chisturi ovariene, 0,1% struma ovarii.
Ecografia abdominală s-a practicat pentru explorarea ficatului şi a glandei suprarenale. Au fost diagnosticate ecografic 4,9% steatoze hepatice.
Pe cazuistica studiată s-a evidenţiat că steatoza hepatică, corelată cu tulburările metabolice determină un risc relativ de SOPC de aproape 12 ori mai mare (RR=11,74; IC95%: 5,04÷27,16).
Au fost vizualizate ecografic formaţiuni tumorale ale glandei corticosuprarenale la 3 paciente (0,3%) diagnosticate cu SOPC. Dintre pacientele diagnosticate cu SOPC secundar 5,3% au fost diagnosticate cu adenom corticosuprarenalian.
Ecografia tiroidiană a adus informaţii referitoare la volum, ecogenitatea structurii (21,9% heterogenă, 13,9% hipoecogenă, 0,2% hiperecogenă).
Radiografia de şa turcească (144 paciente), ecografia abdominală, examenul CT (5 paciente) şi RMN (hipofiză, CSR) (24 paciente) au fost efectuate pentru diagnosticarea cazurilor cu SOPC secundar (7,1%).
cu hirsut ism
fără h irsut ism
obeză
normală
274
485
180 198
0
100
200
300
400
500
nr.
cazu
ri
25
Determinări hormonale Dozările hormonale alături de explorările imagistice sunt
absolut necesare pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al sindromului ovarian polichistic.
Având în vedere grupa de vârstă cea mai frecvetă a pacientelor
din acest lot, dozările hormonale s-au realizat în procent mai ridicat la pacientele până în 30 de ani.
La pacientele la care s-a dozat hormonul foliculostimulant (FSH) s-a observat o frecvenţă de 64% a pacientelor cu valori sub limita normală ale acestui hormon (N: 2,9-7 mUI/ml), iar la hormonul luteinizant (LH) s-a observat o frecvenţă crescută a pacientelor cu valori peste limita normală ale acestui hormon (50%) (N: 1,5-8 mUI/ml).
Raportul LH/FSH a evidenţiat o frecvenţă crescută a pacientelor cu valori peste limita normală ale acestui raport (39%).
La pacientele la care s-a dozat estradiolul s-a observat o frecvenţă de 85% a pacientelor cu valori sub 112 mg/dl. Având în vedere vârsta tânără a pacientelor cele mai frecvente, hiperestrogenismul nu este exprimat biochimic (nivelele de progesteron contrabalansează nivelele de estrogeni).
Deoarece SOPC se asociază cu creşteri ale valorilor prolactinei, aceasta s-a dozat nu numai în cazurile cu galactoree, pe lotul de studiu s-a observat astfel o frecvenţă de 24% a pacientelor cu valori peste limita normală.
Dozajul testosteronului, la lotul de studiu, a evidenţiat puternice
diferenţe semnificative la pacientele cu hisurtism (p<0,001). La pacientele la care s-a dozat testosteronul s-a observat o
pondere de 49% valori peste limita normală (N: 0,2-1,2 ng/ml). În cazurile cu hirsutism major s-au dozat cortizolul, DHEAS şi 17
OH-Progesteronul, pentru a diagnostica sindroamele ovariene polichistice secundare afectării statusului hormonal corticosuprarenalian. În lotul de studiu s-au evidențiat puternice diferențe semnificative, a acestor hormoni ȋn funcție de prezența hirsutismului (p=0,001).
26
VVII.. RREEZZUULLTTAATTEE ŞŞII DDIISSCCUUŢŢIIII PPRRIIVVIINNDD TTRRAATTAAMMEENNTTUULL MMEEDDIICCAALL ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC
Tratamentul ovarelor polichistice este diferit în funcţie de
opţiunea de concepţie pe care o are pacienta. În studiul nostru, pacientele care se adresează medicului endocrinolog în vederea obţinerii unei sarcini, sunt în procent foarte mic (1,7%), motivele de internare cele mai frecvente fiind: tulburările de ciclu menstrual (73,6%); hirsutismul (51,2%); creşterea ponderală (26,9%).
Există patru deziderate ce trebuie realizate pentru tratament: 1. Combaterea insulinorezistenţei şi hiperinsulinismului; 2. Substituţia ciclică a deficitului de progesteron datorat
anovulaţiei; 3. Combaterea hiperandrogeniei şi efectelor sale periferice
ale acesteia (hirsitusm, acnee); 4. Tratamentul infertilității. Tratamentul s-a administrat, cel mai frecvent, începând de la
primul contact. Diferenţierea tratamentului a ţinut cont de motivaţia sarcinii. În cazul în care aceasta a fost dorită a fost necesară inducerea ovulaţiei.
Rezultatele studiului pe caracteristici epidemiologice, evidenţiază utilizarea Metforminului la grupa de vârstă sub 30 de ani şi din mediul urban, deoarece aceste paciente predomină în lotul de studiu (A).
Inhibitorii de 5 α reductază, nu s-au utilizat ca metodă de tratament, având efecte limitate terapeutice.
Antiandrogenicele cele mai utilizate au fost: estroprogestativele şi spironolactona, deoarece rezultatele pozitive ale tratamentului sunt mult mai avantajoase.
În acest studiu pacientele care s-au adresat medicului pentru a obţine o sarcină, fiind ȋn procent foarte mic (1,7%), cazurile la care s-au administrat inductori de ovulaţie sunt mai puţine (0,7%).
În concluzie, cele mai utilizate scheme terapeutice utilizate în tratamentul medical al sindromului ovarului polichistic au vizat utilizarea contraceptivelor orale (40,3%), antagonişti ai receptorilor
27
pentru androgeni – Spironolactona (20,8%), substituţia deficitului de progesteron (20,1%) şi antidiabeticele orale (24%).
VVIIII.. RREEZZUULLTTAATTEE ŞŞII DDIISSCCUUŢŢIIII PPRRIIVVIINNDD TTRRAATTAAMMEENNTTUULL CCHHIIRRUURRUUGGIICCAALL ŞŞII MMEEDDIICCAALL TTRRAADDIIŢŢIIOONNAALL CCHHIINNEEZZ ÎÎNN SSIINNDDRROOMMUULL OOVVAARRIIAANN PPOOLLIICCHHIISSTTIICC
Studiul clinic retrospectiv a fost efectuat la Clinica „Medical Service” din Judeţul Bacău în perioada ian 2003 - dec 2009. A fost realizat pe un număr de 126 de paciente (Lot B) care au urmat tratament chirurgical în această clinică.
Lotul B a fost împărţit în:
• lot 1B de paciente (88) care a primit indicație de tratament chirurgical asociat cu tratament medical tradiţional chinez (TCM);
• lotul 2B (38) a fost doar tratat chirugical, pacientele
fiind diagnosticate în Secţia de Endocrinologie a Spitalului Judeţean Bacău.
Diagnosticul de SOPC a fost pus conform criteriilor de definiţie din
2003, stabilite la Rotterdam. Tratamentul medical tradiţional chinez (TCM) este o
modalitate terapeutică care are la bază o gândire sintetică şi dinamică, la a cărei explicare stă teoria energetică despre Yin şi Yang, precum şi teoria celor cinci elemente.
Medicina tradiţională chineză socoteşte omul ca fiind o unitate morfo-funcţională şi energetică. Sub conceptul de energie se înţelege ansamblul fenomenelor care asigură funcţionalitatea şi apărarea organismului. Medicina tradiţională chineză nu poate corecta decât perturbări funcţionale, aflate în faza iniţială de evoluţie a bolii. De aceea, ea nu poate substitui complet terapia medicamentoasǎ care trebuie s-o completeze şi chiar s-o continue când situaţia o impune.
28
Trebuie menţionat că nu se poate face o distincţie netă între afecţiunile pur funcţionale şi cele cu un substrat anatomo-patologic, care pot beneficia de tratament TCM.
Influxul nervos, circulaţia sanguină, descărcările endocrine nu sunt altceva decât multiple manifestări ale energiei.
La rândul ei, energia umană nu este decât o parte şi o reflectare a energiei universale.
Boala apare când se produce o tulburare în circuitul energiei din organism şi acupunctura foloseşte diverse manevre terapeutice cu scopul de redresare a acestor energii tulburate.
Pentru reechilibrarea energiilor, medicii folosesc acele de acupunctură, moxele, masajul, precum şi sângerarea.
Simbolul principiului Unic Qi cu cele două componente ale sale Yang şi Yin; au fost notate şi sub forma a două linii: continuă
(Yang) şi discontinuă (Yin) este limbajul modern al calculatoarelor
29
Ciclul celor 5 elemente cu unele corespondenţe naturale
Ideograma termenului Qi a fost compusă iniţial din două
caractere.
Ideograma termenului Qi - Energia – ca simbol prin sinteză
30
Unul din ele se traduce prin “fluxul a ceva în stare gazoasă”. Al doilea caracter, înseamnă „orez” sau „sursa de energie pentru om şi animal”.
În ansamblu deci, termenul Qi poate fi tradus ca „fluxul a ceva care este sursa energiei vitale vieţuitoarelor”.
Relaţia dintre Qi-ul considerat Yang şi Sângele Yin este de influenţare reciprocă, cu determinări importante în fiziologie, manifestările patologice şi diferenţierea sindroamelor.
“Qi-ul este comandantul Sângelui iar Sângele mama Qi-ului” Această afirmaţie explică şi diversele manifestări patologice de la nivelul aparatului genital feminin.
Energia circulă în organism de-a lungul unor traiecte preferenţiale numite Jing Lo, meridiane (cele 12 meridiane principale). Ele sunt interrelate, fie după principiul monopalarităţii (“cele 6 meridiane”), fie după principiul bipolarităţii (“cele 5 loje energetice”).
Meridianele principale, pe care se găsesc cele 361 puncte de acupunctură, reprezintă proiecţia externă a unei reţele energetice interne complexe, conexată la staţiile centrale reprezentate de cele 5 organe Zang (Yin) şi cele 5 viscere Fu (Yang). Fiecare dintre ele exprimă, nu atât un organ anatomic, cât o funcţie, care este în mod preferenţial, dar nu în mod obligatoriu, legată de organul respectiv.
Implicaţiile tratamentului medical tradiţional chinez în sindromul ovarian polichistic
Amenorea sau oligomenorea apar printr-o deficienţă sau o
stagnare a Sângelui care apare prin stagnarea Qi a Ficatului (când Qi-ul stagnează mult apare staza Sângelui). Ficatul are funcţia de stocare a Sângelui, această funcţie fiind afectată major de staza Sângelui. Sângele Ficatului fiind stagnant va duce la stază şi în meridianele Du Mai şi Ren Mai afectând funcţia menstruală. Toate acestea duc de asemenea, la o deficienţă a Rinichiului care poate fi Yin sau Yang.
O deficienţă de Sânge în uter duce la amenoree, dar aceasta înseamnă că este mai mult Sânge pentru piele, nivele suficiente pentru a promova creşterea părului (hirsutismul).
31
Indicaţiile tratamentului chirurgical (Lot B): • Absenţa sarcinii după tratament cu inductori de ovulaţie
(Clomifen 50 mg/zi, zilele 3-5 ale ciclului menstrual) şi cu Metformin (500 mg x 2/zi) - 10 cazuri diagnosticate în Clinica Medical Service şi 38 de cazuri diagnosticate în Secția de Endocrinologie a Spitalului Judeţean Bacău.
• Patologia asociată: chisturi ovariene (seroase, endometrioide, hematice, dermoide), anexite cronice, hidrosalpinxuri, sarcini ectopice, fibrom uterin, sindrom aderenţial inflamator, sindrom inflamator postchirurgical (postapendicetomie, sarcină ectopică operată), endometrioză pelvină - 78 cazuri diagnosticate în Clinica Medical Service.
Distribuţia cazurilor în funcţie de patologia asociată
Patologie asociată n %
Chist ovarian 38 48,7 Sarcină ectopică 7 9,0 Anexită cronică 34 43,6 Fibrom uterin 5 6,4
Sindrom aderenţial inflamator 15 19,2 Sindrom aderenţial
postchirurgical 14 17,9
Hidrosalpinx 8 10,3 Endometrioză pelvină 1 1,3
Drillingul ovarian Noua metodă laparoscopică, denumită drilling ovarian (DOL),
poate reduce utilizarea stimulatorilor de ovulaţie, droguri costisitoare, stresante şi care necesită timp îndelungat de tratament.
32
Rezultate obţinute după DOL
Autor: Rata sarcinilor Gjonnaess 69%
Heylen şi colab. 55% Kriplani şi colab. 54,5% Naether şi colab. 43%
Bayram 37% Lazovic 60% Vegetti 25%
Keckstein şi colab. 37% Abdel Gadir şi colab. 34,5%
Liguori şi colab. 81%
Cazuistică personală (DOL) 41% Cazuistică pers. (DOL+TCM) 79%
În studiul nostru s-au realizat 70 de drillinguri ovariene (în
ambele loturi). În primul lot la care s-a asociat şi tratament TCM (38) rezultatele au fost favorabile cu obţinerea sarcinii în 30 de cazuri, iar în al doilea lot (32) la care s-a aplicat doar tratament chirurgical (DOL) sau obţinut sarcini doar în 13 cazuri.
Toate tipurile de chirurgie ovariană au în comun „traumatismul” ovarian şi din punct de vedere al modificărilor endocrine, rezultatul este echivalent indiferent de orice procedură.
Toate pacientele din lot 1B au beneficiat de tratament TCM pre- şi postoperator. Tratamentul a fost strict individualizat la caz, în funcţie de „tabloul clinic energetic”, în strictă colaborare cu medicul ginecolog şi pacientă, pentru monitorizarea evoluţiei şi alegererea metodei de tratament în relaţie cu momentul operaţiei.
Principii de diagnostic şi tratament TCM: 1. Yin-Yang Yang şi Yin sunt două categorii de simptome şi fenomene opuse
ca sens.
33
2. Insuficienţă-Exces În general, sindromul de Exces este produs de tulburările exo-
gene. Sindromul de Insuficienţă este produs de o tulburare endogenă. 3. Frig-Căldură Manifestările clinice depind de caracterul tulburărilor - Exces-
Insuficienţă, Extern-Intern, Yin-Yang. 4. Interior-Exterior Sindromul Intern şi Extern reflectă profunzimea afectării organismului
şi evaluarea maladiei (spre exterior sau interior). Diagnosticul energetic s-a realizat prin coroborarea principiilor
medicale chineze cu: • Anamneza (aduce informaţii despre energia ancestrală –
Zong Qi, şi energia psihică – Shen Qi); • Inspecţia (vizează aprecierea aspectului general al pacientei şi analiza diverselor regiuni ale corpului: faţă, mână, abdomen, limbă, dinţi, etc);
• Ascultaţia (timbrul vocal, debitul verbal şi tipul respiraţiei); • Palparea reprezintă o etapă importantă pentru diagnosticul
energetic. Ea cuprinde palparea pulsurilor radiale şi periferice, a abdomenului, a traiectului meridianelor, a punctelor, a tonicităţii şi a gradului de hidratare a pielii, etc.
În acest studiu tratamentul TCM a fost iniţiat preoperator şi completat imediat postoperator, fără a se putea face o distincţie netă între ele (decât ca poziţionare faţă de momentul actului operator), scopul tratamentului fiind stabilirea dezechilibrelor energetice şi corectarea acestora, pentru fiecare caz în parte.
Indiferent de baza teoretică pe care se sprijină raţionamentul fiziopatologic şi diagnostic, actul terapeutic constă în stimularea (dispersie sau tonifiere) unuia sau a mai multor puncte de acupunctură, într-una din modalitățile clasice, cel mai adesea prin înţepare.
Răspunsul la tratamentul prin acupunctură depinde predominant de alegerea corectă a punctelor și receptivitatea subiectului la acupunctură. Răspunsul terapeutic este influenţat de complianţa medic – pacient, dar şi de profunzimea modificărilor morfologice ovariene.
34
Meridianele energetice pe care s-a realizat tratamentul (TCM)
Meridianul Stomac
Meridianul Splină-Pancreas
Meridianul REN - Vas Concepție
35
Meridianul Vas Guvernor (canal DU)
Meridianul Ficat
Meridianul Rinichi
36
Meridianul Vezică urinară
Meridianul Inimă
37
Evaluarea tratamentului chirurgical asociat cu TCM în SOPC (lot 1B)
Lotul 1B este constituit din 88 de paciente diagnosticate la Clinica Medical Service cu SOPC, la care prin analiza parametrilor clinici şi paraclinici s-a indicat tratament chirurgical şi medical tradiţional chinez.
S-au obținut sarcini la 53 de paciente din 88 (60,2%). Abordul chirurgical a fost diferit (ȋn funcție de complexitatea cazului).
Obţinerea sarcinii în funcţie de modalitatea de rezolvare chirurgicală evidenţiază semnificativ abordul laparoscopic (χ2=23,40; GL=2; p=0,000008).
Distribuţia cazurilor la care
s-a obţinut o sarcină după operaţie în
funcţie de metoda de abord chirurgical
Modalitățile chirurgicale de tratament pe ovar, practicate ȋn acest studiu, au fost: drillingul, rezecția cuneiformă, biopsia și decorticarea ovariană.
Obținerea sarcinii ȋn funcție de modalitatea de tratament a evidențiat drillingul laparoscopic ovarian asociat cu TCM (79%).
Intervalul de timp după care a apărut sarcina a fost de 81,1% în primul an după intervenţia chirurgicală (lot 1B).
Distribuţia
sarcinilor pe luni după
intervenţia chirurgicală
(lot 1B)
laparoscopiclaparotomie
ambele
sarcini
abord chirurgical0
10
20
30
40
50
nr.c
azu
ri
3
9
5
4 4
3 3
2
4
2 2 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Luna
nr.
ca
zu
ri
38
Drilling ovarian punctiform Evaluarea tratamentului laparoscopic la paciente cu SOPC
(lot 2B) Din totalul pacientelor cu SOPC din acest lot tratate chirurgical
(lot 2B) 44,8% dintre acestea (17/38) au obţinut o sarcină (doar 39,5% au fost cu evoluție favorabilă cu naștere la termen prin cezariană).
Modalitatea de tratament laparoscopică prin care s-au obținut cele mai multe sarcini (41%) a fost drillingul ovarian laparoscopic.
Obţinerea sarcinilor până la 1 an după tratamentul chirurgical s-a înregistrat la 39,5% dintre paciente (lot 2B).
Studiul comparativ între cele două loturi (1B și 2B) Pe loturi de studiu s-au evidenţiat raportul Lot 1B/Lot 2B = 3,1/1,
al numărului de sarcini obținute. 53/88 paciente din lotul 1B au obţinut sarcini în urma
tratamentului, iar la lotul 2B prezenţa sarcinii s-a evidenţiat la 17/38 paciente, distribuţie semnificativă din punct de vedere statistic (χ2=1,99; GL=1; p=0,158).
Evoluţia sarcinilor în funcţie de tratament evidenţiază frecvenţa cea mai crescută a obţinerii sarcinii după laparoscopie+TCM (70%), urmată de frecvenţa obţinută în urma tratamentului chirurgical clasic şi TCM (60,4%).
39
Distribuţia cazurilor cu sarcină obţinută în funcţie de tipul tratamentului chirurgical
Comparând obţinerea sarcinii în primul an de la momentul
chirurgical, pacientele din Lotul 1B au dobândit semnificativ mai multe sarcini (81,1%) comparativ cu cele din Lotul 2B (39,5%) (χ2=33,48; GL=1; p<0,001).
Distribuţia cazurilor în funcţie de obţinerea sarcinii până la un
an pe loturi de studiu
Lot 1B Lot 2B
81,1%
18,9%
39,5%
60,5%
cu sarcină
fără sarcină
0 20 40 60 80
%
sarcini după abord
chirurgical
clasic+TCM
sarcini după
laparoscopie+TCM
sarcini după
laparoscopie
40
Concluzii parţiale
• Tratamentul laparoscopic asociat cu medicina tradiţională chineză este o alternativă terapeutică la femeile cu rezistenţă la clomifen citrat.
• În literatura de specialitate procentul de sarcini obţinute în
urma drillingului ovarian laparoscopic este de 40-60% . În acest studiu procentul de sarcini obţinute atât prin tratament laparoscopic cât şi clasic este mai ridicat datorită aportului adus de tratamentul prin acupunctură.
• Extinderea indicaţiilor tratamentului medical tradiţional
chinez în tratamentul infertilităţii femeilor ar reprezenta un real succes în condiţiile în care obţinerea unei sarcini este esenţială în viaţa unei familii.
VIII. CONCLUZII FINALE
1. Sindromul ovarelor polichistice este o tulburare
complexă, cu un spectru extraordinar în expresia trăsăturilor endocrine şi a celor ovariene, ceea ce restrânge momentul diagnosticului.
2. Elementele comune care îl definesc în accepţiunea modernă sunt: anovulaţia cronică şi hiperandrogenismul.
3. În privinţa mecanismelor etiopatogenice, insulinorezistenţa şi hiperinsulinismul reprezintă un prim movens al sindromului.
4. Patologia tiroidiană a prezentat o prevalenţă semnificativ crescută în sindromul ovarian polichistic, tiroidita autoimună şi guşa (simplă, nodulară şi multinodulară) fiind cele mai frecvent asociate. Incidenţa bolilor autoimune la femei fiind mai crescută (de 5-10 ori mai mare decât la bărbaţi), s-a ridicat problema că hormonii feminini ar avea un rol în declanşarea acestor boli.
5. Evaluarea tiroidiană, prin dozări hormonale şi examen ecografic al glandei tiroide la pacientele diagnosticate cu
41
acest sindrom, ar putea avea un rol terapeutic important, afectarea tiroidină şi ovariană intercondiţionându-se.
6. În prezent este bine stabilit faptul că acest sindrom, reprezintă o trăsătură complexă, similară cu diabetul zaharat tip II şi obezitatea, precum şi faptul că atât factorii genetici cât şi factorii de mediu contribuie la patogenia acestui sindrom.
7. Predispoziţia genetică şi starea de sănătate sunt unice pentru fiecare. Istoricul familial, ca o reflectare a riscului genetic, poate fi luat în considerare şi prin urmare, este important de determinat riscul individual de a dezvolta acest sindrom.
8. Testele de diagnostic hormonal au evidenţiat modificările caracteristice sindromului ovarian polichistic: valori crescute ale testosteronului, modificarea raportului FSH/LH, ale estradiolului, progesteronului.
9. Tratament medical în sindromul ovarian polichistic este diferit în funcţie de opţiunea de concepţie pe care o are pacienta. Cele mai utilizate scheme terapeutice utilizate în tratamentul medical al sindromului ovarului polichistic au vizat utilizarea contraceptivelor orale (40,3%), antagonişti ai receptorilor pentru androgeni – Spironolactona (20,8%), substituţia deficitului de progesteron (20,1%) şi antidiabeticele orale (24%).
10. Medicina tradiţională chineză este o metodă de tratament nonfarmacologică cu rezultate spectaculare în tratamentul acestui sindrom cu atât mai mult cu cât sindromul ovarian polichistic nu este o boală, ci mai exact un dezechilibru metabolic şi hormonal.
11. Evoluţia sarcinilor în funcţie de tratament evidenţiază frecvenţa cea mai crescută a pacientelor care au obţinut sarcina după laparoscopie+TCM (70%), urmată de tratamentului chirurgical clasic şi TCM (60,4%).
12. Comparând obţinerea sarcinii în primul an de la momentul chirurgical, pacientele din Lotul 1B(tratament laparoscopic +TCM) au dobândit semnificativ mai multe sarcini (81,1%) comparativ cu cele din Lotul 2B (tratament chirurgical) (39,5%).
42
13. Acest sindrom reflectă preocuparea medicilor de diferite specialităţi în scopul elucidării etiopatogenice şi terapeutice.
IX. PROPUNERI DE CERCETARE
În ultimii 20 de ani, s-au realizat numeroase progrese în privinţa
diagnosticului şi tratamentului sindromului ovarian polichistic, cu un impact major după 2003, când la Rotterdam, s-a adoptat noul consens de definire prin două din următoarele trei criterii:
1. oligo- sau anovulaţie; 2. semne clinice sau biochimice de hiperandrogenism 3. ovare polichistice diagnosticate ecografic.
Se încearcă în ultimii ani o individualizare a tratamentului pacientelor, sindromul ovarian manifestând o largă variabilitate clinică şi biochimică.
Tratamentul trebuie realizat atât în funcţie de motivele de internare ale pacientei, cât şi de posibilităţile financiare de tratament. În ceea ce priveşte tratamentul infertilității este şi mai complex, opţiunea fiind mai mult influenţată de costul tratamentului, decât de modalităţile acestuia.
O alternativă terapeutică care nu implică costuri mari, dar o
eficienţă crescută este medicina tradiţională chineză. În accepţiunea modernă, un rol deosebit este atribuit
tratamentului medical tradiţional chinez în asociere cu alte metode de tratament. Lucrarea de faţă, încearcă să pună în evidenţă şi acest tip de tratament, în mod deosebit asociat cazurilor cu infertilitate care necesită tratament chirurgical.
Abordarea multidisciplinară a studiului personal se doreşte a fi un
punct de plecare pentru cercetări uterioare, pentru abordarea acestui capitol, extrem de ofertant: etiopatogenia sindromului, modificările hormonale, biochimice ale ovarului apărute odată cu înaintarea în vârstă şi impactul acestora asupra organismului şi a metodelor de tratament.
43
X. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Amato P, Simpson JL. The genetics of polycystic ovary syndrome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004;18(5):707–718.
2. Amer SA, Banu Z, LI TC, Cooke ID. Long-term follow-up of patients with polycystic ovary syndrome after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic outcomes. Hum Reprod. 2002; 17 : 2851-2857.
3. Battaglia C, Artini PG, Genazani AD, Gremigini R, Salvatori M, Sgherzi MR, Giulini S, Lombardo M, Volpe A, Color Doppler analysis in oligo- and amenorrheic women with policystyc ovary syndrome, Gynecol Endocrinol 1997 Apr; 11 (2): 105-10.
4. Battaglia C, Genazzani AD, Artini PG, Salvatori M, Giulini S, Volpe A. Ultrasonoraphic and color Doppler analysis in the treatment of polycystic ovary syndrome, Ultrasound Obstet Gynecol 1998 Sep; 12(3): 180-7.
5. Brettenthaler N, De Geyter C, Huber PR & Keller U. Effect of the insulin sensitizer pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism, ovulatory disfunction in women with polycystic ovary syndrome. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 2004. 89. 3835-1218.
6. Broekmans FJ, Kwee J, Hendriks DJ, Mol BW, Lambalk CB. A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome. Hum Reprod Update 2006;12:685-718.
7. Carlson BM. Human embryology and developemental biology. 2004; 3-23, 27-32, 409-412.
8. Cheang GI, Sharma ST, Nestler JE. Is metformin a primary ovulatory agent in patients with polycystic ovary syndrome? Gynecol Endocrinol 2006; 22 : 595-604.
9. Cleemann L, Lauszus FF, Trolle B. Laparoscopic ovarian drilling as first line of treatment in infertile women with polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol. 2004; 18:138-143.
10. Cochard LR. Netter’s Atlas of Human Embryology. Icon Learning Systems, Teterboro, New Jersey, 2002.
44
11. Cooper HE, Spellacy WN, Prem KA, Cohen WD. Hereditary factors in the Stein-Leventhal syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1968; 100(3):371–387.
12. Darras J. C., Objectif acuponcture. Traite d’acuponcture medicale, tomes I – IV, Ed. Darras, paris, 1979 – 1982.
13. Diamanti-Kandarakis E, Bartzis MI, Bergiele AT, Tsianateli TC, Kouli CR. Microsatellite polymorphism (tttta)n at -528 base pairs of gene CYP11α influences hyperandrogenemia in patients with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2000; 73(4):735–741.
14. DiZerega GS, Campeau JD, Lobo RA, et all. Activity of human follicular fluid protein during normal and stimulated ovarian cycles. J Clin Endocrinol Metab. 1983; 57: 838-846.
15. DiZerega GS, Joseph D, Capeau JD, et all. Follicular regulatory protein: paracrine regulators of follicular steroidogenesis. Id eds Sairam MR. Gonadal proteins and peptides and their biological significance. World Scientific Publ. CO, Singapore. 1984; 215-224.
16. Dumitrescu Ioan Florin, Dumitru Constantin, 1977, Acupunctură ştiinţifică modernă, Bucureşti, 217:226.
17. Erickson GF, Magoffin DA, Garzo VG, Cheung AP, Chang RJ. Granulosa cells of polycysticovaries: are they normal or abnormal? Hum Reprod. 1992; 7:293.
18. Filali M, Frydman N, Belot MP, Hesters L, Gaudin F, Tachdjian G, Emilie D, Frydman R, Machelon V. Oocyte in-vitro maturation: BCL2 mRNA content in cumulus cells reflects oocyte competency. Reprod Biomed Online. 2009;19(4):4309-4311.
19. Ganie MA, Marwaha R, Aggarwal R, Singh S. High prevalence of polycystic ovary syndrome (PCOS) characteristics in girls with euthyroid chronic lymphocytic thyroiditis: A case-control study. Eur J Endocrinol. 2010; 162(6):1117-1122.
20. Garruti G, Depalo R, Vita MG, Lorusso F, Giampetruzzi F, Damato AB, Giorgino F. Adipose tissue, metabolic syndrome and polycystic ovary syndrome: from pathophysiology to treatment. Reprod Biomed Online. 2009; 19(4):552-563.
45
21. Ghazeeri G, Kutteh WH, Bryer-Ash M, Haas D & Ke RW. Effect of rosiglitazone on spontaneous and clomiphen citrate induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility 2003 79; 562-566.
22. Guven S, Karahan SC, Bayram C, Ucar U, Ozeren M. Elevated concentrations of serum ischaemia-modified albumin in PCOS, a novel ischaemia marker of coronary artery disease. Reprod Biomed Online. 2009;19(4):493-500.
23. Gheorghiu NN, Dragomirescu C, Răduţ C, Ionescu – Târgovişte C, Ciucă S. Manual de acupunctura, Ed. Medicală, Bucureşti, 1974.
24. Janssen OE, Mehlmauer N, Hahn S, Offner AH, Gartner R. High prevalence of autoimmune thyroiditis in patients with polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinollogy. 2004; 150(3):363-369.
25. Langman J. Langmans Medical Embriology. Ed. Lippincot Williams & Wilkins, 1990;7:230-245.
26. Marcus S. Polycystic Ovarian Syndrome. In: www.ivf-infertility.com, 2005.
27. Marshall K. Polycystic ovary syndrome: clinical considerations, Altern Med Rev, 2001 6(3):272-92.
28. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human. Clinical Oriented Embryology. 7th ed, Sauders, 2003.
29. Naether OGJ, Fisher R, Weise HG et al. Laparoscopic electrocogulation of the ovarian surface in infertile patients with polycystic ovary disease. Fertil Steril, 1993; 60 : 88-94.
30. Pricop FI, Pricop M: (1997) Planificarea familială-elemente interdisciplinare. Casa de Editura Venus, Iaşi.
31. Standring S. Gray’s Anatomy. The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed, Elsevier Churchill Livingstone, Edinburgh, London, New York, Oxford, 2005.
32. Steinberger A. - The treatment of dysmenorrhea by acupuncture, American Journal of Chinese Medicine, Nr. 1, 1981, pag. 57.
33. Stener-Victorin E, Humaidan P. Use of acupuncture in female infertility and a summary of recent acupuncture studies
46
related to embryo transfer. Acupunct Med. 2006 Dec;24(4):157-163.
34. Stener-Victorin E, Wu X. Effects and mechanisms of acupuncture in the reproductive system. Auton Neurosci. 2010 Oct 28; 157(1-2):46-51.
35. Talbot JA, Bricnell EJ, Rajkhowa M, Drook A, O’Rahilly S, Clayton RN. Molecular scanning of the insuline receptor gene women with polycystic ovarian syndrom. J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81(5):1979-1983.
36. Tan S, Bechmann LP, Benson S, Dietz T, Eichner S, Hahn S, Janssen OE, Lahner H, Gerken G, Mann K, Canbay A. Apoptotic markers indicate nonalcoholic steatohepatitis in polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(1):343-348.
37. Tan S, Scherag A, Janssen OE, Hahn S, Lahner H, Dietz T, Scherag S, Grallert H, Vogel Cl, Kimming R, Illig T, Mann K, Hebebrand J,Hinney A. Large effects on bady mass index and insulin resistance off at mass and obesity associated gene (FTO) variants in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS). BMC Med Genet. 2010; 21(1):11-12.
38. Tasdemir S, Ficicioglu C, Yalti S, Gurbuz B, Basaram T and Yildirim G. The effect of metformin treatment to ovarian response in cases with PCOS Arch Gynecol Obstet. 2004; 2692, 121-124.
39. Techatraisak K, Conway GS, Rumsby G. Frequency of polymorphism in the regulatory region of the 17α-hydroxilase-17,20-lyase (CYP17) gene in hyperandrogenic states. Clin Endocrinol 46:131.
40. Techatraisak K, Conway GS, Rumsby G. Frequensy of polymorfism in the regulatory region of the 17 alfa-hidroxylase-17,20-lyase (CYP17) gene in hyperandrogenic states. Clin Endocrinol. 1997;46(2):131-133.
41. Testut L, A. Latarjet. Traite d’Anatomie Humaine. 9th ed., Vol 3, Book 7; Vol 5, Books 12 and 13. Paris: G. Doin & Cie, 1949.
42. The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on Infertility
47
Treatment Related to Polycystic Ovary Syndrome. Hum Reprod. 2008; 23 (3): 462-477.
43. Trent ME, Rich M.Austin SB, Gordon CM.,Fertility concerns wjd sexual behavior in adolescent girls with polycystic ovary syndrome. Implications for quality of life, J Pediatr Adolesc Gynecol 2003 Feb;16(l):33-7.
44. Uhlenhaut NH, Jakob S, Anlag K, Sekido R, Klugmann C, Lovell-Badge R, Treier M. Somatic sex reprogramming of adult ovaries to testes by FOXL2 ablation. Cell Biol, 2009;11:78-86.
45. Vârtej P, Vârtej I. Ginecologie endocrinologică. Ed All; 2000.
46. Von Standbrink E, Hohman FP, Eijkemasns MJC. Does metformin modify ovarian resposiveness during exogenous FSH ovulation induction in normogonadotrophic anovulation? A placebo-controlled double blind asesment Eur Journal of Endocrinology. 2005; 152; 611-617.
47. Vrbikova J, Hainer V. Obesity and polycystic ovary syndrome. Obes Facts. 2009; 2(1):26-35.
48. Wilhelm D, Palmers S, Koopman P. Sex determination and gonadal development in mammals. Physiol Rev, 2007;87:1-28.
49. Zhang WY, Huang GY, Liu J. Influences of acupuncture on infertility of rats with polycystic ovarian syndrome. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2009 Nov; 29(11): 997-1000.
50. Zhuo LS. Acupuncture treatment based on properties of Weiqi (defensive qi). Zhongguo Zhen Jiu. 2010 Sep;30(9):763-767.
48
XI. ARTICOLE PUBLICATE ÎN CADRUL TEZEI DE DOCTORAT
Am concretizat ȋn trei lucrări științifice date obținute prin prelucrarea rezultatelor personale coroborate cu cele din literatura de specialitate:
• „Sindromul ovarelor polichistice – considerații genetice” – Revista Medico-Chirurgicală Iași, nr. IV, 2010, autori: Gabriela Dumăchiță-Şargu, Florentina Zenovia Pricop;
• „Patologia tiroidiană ȋn sindromul ovarelor polichistice” – Jurnalul de chirurgie – Iași, nr. IV, 2010, autori: Gabriela Dumăchiță-Şargu, Voichița Mogoș, Florentina Zenovia Pricop;
• „Eficiența tratamentului chirurgical asociat cu acupunctura la paciente cu sindrom ovarian polichistic și sterilitate” – Revista Societății Romȃne de Obstetrică și Ginecologie”, nr.IV, 2010, autori: Gabriela Dumăchiță-Şargu, Doina Şargu, Florentina Zenovia Pricop.