rezumat vitalaru raluca iustina

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA FACULTATEA DE MEDICIN CATEDRA DE PSIHIATRIE

TEZ DE DOCTORATCORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO-COMPORTAMENTALE N RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

Conductor tiinific: Prof. Dr. ROXANA CHIRI Doctorand: RALUCA IUSTINA VIALARU

IAI 2010

CORELAII BIOLOGICE, CLINICO-FARMACOLOGICE I PSIHO- COMPORTAMENTALE N RELAIA TULBURRI HIPNICE- DEPRESIE

CUPRINS

Partea I: Date teoretice asupra delimitrii conceptual a insomniei i depresieirezumat tez

Abrevieri Introducere Capitolul 1: Consideraii generale privind depresia 1. 1. Definiia depresiei 1. 2. Perspective istorice privind depresia 1. 3. Epidemiologia depresiei 1. 4. Etiopatologia depresiei 1.4.1. Rolul factorilor genetici 1.4.2. Rolul cercetrilor neurobiologice 1.4.3. Rolul neuropsihologiei 1.4.4. Cauzele depresiei 1.5. Diagosticul tulburrilor depresive 1.6. Forme clinice ale depresiei 1.6.1. Episodul depresiv sever (major) 1.6.2. Tulburarea depresiv recurent major 1.6.3. Tulburarea depresiv organic 1.6.4. Tulburarea distimic 1.6.5. Tulburare depresiv fr alt specificaie 1.7. Diagnostic diferenial n depresie 1.8. Evaluarea depresiei 1.9. Comorbiditile n tulburrile depresive 1.10. Riscul suicidar n depresie 1.10.1. Premisele evalurii comportamentului suicidar n depresie 1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar n depresie 1.10.3. Consideraii etiopatogenice ale comportamentului suicidar 1.10.4. Identificarea i diagnosticului comportamentului suicidar n depresie 1.10.5. Autopsia psihologic 1.11. Managementul terapeutic al depresiei 1.11.1. Terapia antidepresiv farmacologic 1.11.2. Terapia electroconvulsivant 1.11.3. Privarea de somn 1.11.4. Terapia cu lumin 1.11.5. Psihoterapiile n depresie 1.11.6. Prevenirea recderilor Capitolul 2: Consideraii generale privind insomnia 2.1. Perspective generale privind somnul 2.2. Reglarea somnului

4 5 5 5 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11

5 7 11 11 11 13 15 15 15 18 18 19 21 22 23 25 25 26 26 28 29 30 30 31 31 32 33 33 34 36 36 37 37 39 40 40 43

2


2.3. 2.4.

Ciclul somn - veghe Delimitri conceptuale ale insomniei 2.4.1. Definiia insomniei 2.4.2. Epidemiologia insomniei 2.4.3. Factori cauzatori 2.4.4. Forme ale insomnie 2.4.5. Diagnosticul insomniei 2.4.6. Tratamentul insomniei Capitolul 3: Corelaii clinice, biologice i farmacologice ntre tulburrile hipnice i depresie 3.1. Corelaii clinice ntre tulburrile hipnice i depresie 3.2. Corelaii biologice ntre tulburrile hipnice i depresie 3.2.1. Stresul oxidativ 3.3. Corelaii farmacologice ntre tulburrile hipnice i depresie

11 12 12 12 12 13 13 13 15 15 15 15 16

44 50 50 51 51 52 54 55 60 60 60 61 67

Partea a II a: Contribuii personale privind asistena clinic a depresiei i a insomniei 70 Capitolul 4: Proiect de cercetare clinic a insomniei i depresiei 17 74 Capitolul 5: Material i metod 18 5.1. Conceperea i derularea primei etape a cercetrii (Studiul 1) 74 18 5.2. Conceperea i derularea celei de-a doua etape a cercetrii (Studiul 2) 76 18 5.3. Conceperea i derularea celei de-a treia etape a cercetrii (Studiul 3) 79 18 5.4. Instrumente de evaluare a depresiei i insomniei 81 19 5.5. Explorri paraclinice pentru cuantificarea stresului oxidativ 82 19 5.6. Etapele realizrii cercetrii 83 19 5.7. Analiza statistic 85 21 87 Capitolul 6: Evaluarea clinic, biologic i farmacologic a relaiei depresie- 22 insomnie (studiul clinic 1) 6.1. Obiective 87 22 6.2. Rezultate 88 22 6.3. Analiza i discuia rezultatelor 26 104 Capitolul 7: Modaliti non-farmacologice de meninere a remisiunii la 28 119 pacienii cu insomnie i depresie (studiul clinic 2) 7.1. Obiective 28 119 7.2. Rezultate 28 119 7.3. Analiza i discuia rezultatelor 34 140 Capitolul 8: Cuantificarea stresului oxidativ la pacienii cu depresie i la cei cu 37 159 insomnie primar (studiul clinic 3) 8.1. Obiective 37 159 8.2. Rezultate 37 159 8.3. Analiza i discuia rezultatelor 39 169 Capitolul 9: Plan de asisten a pacienilor cu tulburri depresive i insomnie 41 175 primar Concluzii 43 182 Bibliografie 46 185 Anexe 50 196

3


INTRODUCERE

Medicina este arta vindecrii, care, teoretic nu are nici o limit (Petre uea) Dezvoltarea vieii medicale a cunoscut diferite etape. La momentul actual asistm la o supraspecializare a domeniilor medicale, n care interferenele nu pot fi ns evitate. n aceast zon de legtur a diferitelor specialiti medicale, entiti nosologice precum depresia i insomnia surescit un interes major n principal pentru psihiatru i neurolog, dar i pentru medicul de familie, sau internist. Tulburarea depresiv major ocup astzi unul dintre primele locuri ntre cauzele de dizabilitate, situndu-se naintea tuberculozei i a accidentelor rutiere. Costurile de tratament i pierderile economice datorate depresiei ajung la valori de peste 50 de miliarde de dolari (studii efectuate n Statele Unite), fiind similare ca intensitate cu costurile asistenei cancerului, sindromului de imunodeficien i afeciunilor cardiovasculare. (193) Depresia reprezint o categorie nosologic important, datorit complexitii simptomatologice i frecvenei n structura morbiditii generale i a celei psihiatrice. Dei comorbiditatea n depresie este nalt prevalent, n literatura de specialitate consultat exist puine studii care s raporteze prevalena comorbiditii dintre depresie i categoriile importante ale axei I, sau studii referitoare la comorbiditile pe cele dou axe I i II. i dei depresia constituie aria de interes a multiple cercetri totui nu sunt multe aspecte despre care s vorbim ca despre certitudini, domeniul psihiatriei fiind continuu predispus modificrii, mbuntirii i creterii cunotinelor n folosul pacienilor. Cele mai comune simptome reziduale, la pacienii ce nu obin remisiunea complet sunt: insomnia, oboseala fizic, acuzele somatice, tulburrile de concentrare etc. i cum ne ateptm, rata recderilor este semnificativ crescut la pacienii la care remisiunea nu a fost complet (181). Insomnia, pe de alt parte, ncepe s strneasc interesul specialitilor deoarece numarul de cazuri crete de la an la an. S-a demonstrat c insomnia poate precede tulburrile depresive, n condiiile n care este demonstrat interdependena i condiionare reciproc a celor dou afeciuni (202), aa cum, se pare c poate precede i apariia simtomatologiei anxioase. Dozrile stresului oxidativ surescit interesul comunitii medicale la momentul actual constituind un subiect de actualitate i de aceea am optat pentru dezbatera lui i n cadrul cercetrii noastre. Motivaia tezei o constituie realitile constatate mai sus, care se repercuteaz negativ asupra calitii vieii pacienilor depresivi, de prezena unui numr tot mai mare de persoane care necesit asisten de specialitate, n situaii care dac ar fi fost diagnosticate mai de timpuriu ar fi putut oferi un prognostic mai bun.

4


Capitolul 1 CONSIDERAII GENERALE PRIVIND DEPRESIA1.1. Definiia depresiei Din punct de vedere psiho-social depresia este considerat o tulburare afectiv a stimei de sine aprut n contextul relaiilor interpersonale, cu durat de cel puin 2 sptmni, nu are vrst i se poate manifesta la toate grupele de vrst. Depresia este o tulburare mental caracterizat printr-o modificare profund a strii timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii psihomotorii, asociinduse n general cu anxietatea. Ea ntreine la pacient o impresie dureroas de neputin global, de fatalitate disperat, iar uneori antreneaz ruminaii subdelirante pe tema culpabilitii, a indignitii, a autoaprecierii, putnd conduce la luarea n considerare a sinuciderii i uneori, la realizarea acesteia (86). Sentimentul de inutilitate, de culp poate cuprinde aprecieri negative asupra propriei valori care nu corespund realitii (9, 135). 1.2. Perspective istorice privind depresia Cea mai veche descriere referitoare la depresie o gsim ntr-un papirus egiptean din Ebers din jurul anului 1650 .c. n care autorul face afirmaia: ,,Acum moartea este pentru mine ceea ce sntatea este pentru cel bolnav, mirosul pentru lotus sau visul unui om de a-i revedea casa dup ani de pribegie (fig. 1.1). ncepnd cu Renaterea, concepia hipocratic umoral este tot mai frecvent contestat, n aceast perioad conturndu-se alte ipoteze etiopatogenice. Reprezentanii acestei perioade sunt Johann Weyer, Giarolamo Mercuriale, Felx Platter. 1.3. Epidemiologia depresiei Cunoscute de aproximativ 2500 de ani, tulburrile de dispoziie continu s reprezinte un factor de interes major n sntate. Tulburarea depresiv este una dintre cele mai rspndite afeciuni psihiatrice, afectnd aproximativ 12% dintre femei i 8% dintre brbai n cursul vieii. Aproximativ 15% din populaia general sufer un episod depresiv major ntr-un anume moment al vieii, iar 6-8% din pacienii aflai n ngrijire primar ndeplinesc criteriile acestei tulburri (33). Conform raportului OMS cu privire la datele epidemiologice pe anul 2000, n lume s-au produs aproximativ 1 milion de sinucideri, din care 70% au fost secundare depresiei. Tot OMS (213) raporteaz tulburarea depresiv ca fiind pe primul loc ntre cauzele de dizabilitate, naintea tuberculozei i chiar a accidentelor rutiere. Previziunile legate de evoluia depresie pentru anul 2030 ale OMS aduc aceast tulburare pe locul secund ca i cauz dizabilitant la nivel mondial. Pacienii depresivi au o rat mare a absenteismului, ceea ce din punct de vedere al productivitii muncii, i incadreaz ntr-o categorie stigmatizat de angajai (204). Angajatorii evit ncadrarea pacienilor cu tulburri mentale 1.4. Etiopatologia depresiei Cu toate descoperirile ultimilor ani din domeniul geneticii, fiziologiei sau neuroanatomiei, neurobiologia depresiei unipolare este puin neleas i cunoscut. Att factori biologici, psihologici, ct i sociali influeneaz evoluia depresiei, iar noile descoperiri la nivel

5


genetic i de neuroimagistic au adus lumin n acest domeniu aflat nc sub semnul incertitudinilor etiopatologice (94). 1.4.1. Rolul factorilor genetici Tulburarea depresiv are un caracter familial, studiile epidemiologice demonstrnd c este de 1,5-3 ori mai frecvent printre rudele de gradul nti ale persoanelor depresive. Dei dovada transmisiei genetice nu este la fel de evident ca n tulburarea bipolar, a fos t obsearvat faptul c gemenii monozigoi au o rat de concordan mai nalt (46%) dect cei dizigoi (20%) (64), ceea ce sugereaz o implicare genetic i n cazul depresiei. 1.4.2. Rolul cercetrilor neurobiologice Monoaminele Pe baza studiilor biochimice, s-au dezvoltat pn n prezent mai multe teorii ale aminelor biogene, fiecare dintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator (serotonina, noradrenalina, acetilcolina, GABA, dopamina). n general, n etiologia depresiei, mecanismul serotoninergic este considerat de prima importan, urmnd apoi celelalte mecanisme. Totui, ipoteza depresiei serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe modificari pn n prezent, cnd se accentueaz mai mult importana dezechilibrului raportului dintre serotonin, noradrenalin i acetilcolin (167). Modificri structurale i metabolice la nivel cerebral Compararea disfunciilor afective, motorii i cognitive, ce apar n depresia unipolar cu cele observate n boli ale ganglionilor bazali sugereaz c locul deficitului primar poate fi n reelele neuronale din cortexul prefrontal i ganglionii bazali (45). Perturbrile neuroendocrine Unii pacieni depresivi au o responsivitate redus la tratamentul antidepresiv, prezentnd anomalii la nivel endocrin. La aceti pacieni, secreia de TSH nu poate fi stimulat cu TRH, iar secreia excesiv de cortizol nu poate fi inhibat de dexametazon, indicnd o scpare de sub control a ritmurilor endocrine (103). n mod normal, hipocampul, ce are receptori pentru cortizol, controleaz cortizolemia, inhibnd secreia de CRH la nivelul nucleului paraventricular. Excesul de cortizol n aceste cazuri, poate duce la atrofia hipocampului prin excitotoxicitate cu posibila deteriorare cognitiv n timp. De asemenea, excesul de cortizol e responsabil i de scderea imunitii, explicnd parial riscul crescut de morbiditate a pacienilor depresivi (103, 207). Rolul ritmurilor circadiene (teoria cronobiologic) Legtura ntre depresie i ritmuri are la baza observaii clinice care arat c exist o ritmicitate circadian cu intensitate maxim a tririi depresive dimineaa (orele 3-4 dimineata) i exist o perturbare a ritmurilor endocrine i a variaiilor temperaturii corporale la pacienii depresivi. Episoadele afective sunt recurente, cu debut aparent spontan i n unele cazuri cu pattern sezonier. Un ritm important afectat n depresie este ritmul somn-veghe cu efecte negative asupra funcionrii individului (56, 61). Somnul normal are rol n refacerea metabolic (durata somnului este direct proporional cu rata metabolismului), n conservarea energiei i n consolidarea mnezic (47). 1.4.3. Rolul neuropsihologiei Behavioritii susin ipoteza neajutorarii invatate (learned helplessness) n patogeneza depresiei. Este o teorie care asociaz depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei n a controla evenimentele, situatiile (64). Perspectiva cognitiv, prezentat de A. Beck (12), ia forma triadei cognitive, fiind prezentate aici domeniile in care depresivii manifest negativism: imagine de sine negativa; interpretare negativ a tririlor; privire negativ asupra viitorului.

6


Factorii exogeni, odat interpretai cognitiv ca evenimente stresante de via, pot perturba ritmurile exogene, iar acestea, prin intermediul pacemaker-ilor principali, vor produce desincronizri ale ritmurilor endogene (11). 1.4.4. Cauzele depresiei Cu toate acestea nu exist un rspuns clar privind cauzele depresiei. n funcie de apariia i evoluia depresiei, etiologia poate fi somatic, endogen i/sau psihogen. 1.5. Diagosticul tulburrilor depresive Kraepelin (1899) i Weygandt (1902), au fost cei care au caracterizat sindromul depresiv printr-o triad simptomatic constituit din: tristee i ncetinirea proceselor gndirii i lentoarea psihomotorie. Tot ei descriau sindromul depresiv ca o prbuire a tririlor afective bazale, cu pierderea sentimentelor de autostim, pesimism, ntunecarea orizonturilor i disperare. Aceste fenomene pot fi trite uneori de pacient sub forma unei tristei vitale sau anestezie psihic dureroas (100, 199). Comunicarea cu pacienii cu sindroame depresive de intensitate medie sau major este destul de dificil, iar uneori printr-o vorbire lent, de tonalitate joas cu propoziii scurte ne comunic gndurile i tulburrile lor. Identificarea acuzelor susmenionate pare la prima vedere uor de realizat. Totui, de cele mai multe ori simptomatologia clar a sindromului depresiv, poate fi mascat de tulburri neurovegetative, somatice i funcionale (cefalee, ameeli, nevralgii, tensiune subiectiv intracranian, jen de presiune, constricie sau apsare cardiac sau respiratorie, tulburri digestive cu inapeten i scderea ponderal, etc.) ceea ce face ca dispoziia trist s fie dedus doar prin metacomunicarea mimicogestual (i pantomim) (151), iar diagnosticul clinic s fie chiar o provocare. Simptomele depresiei Simptomele depresiei sunt diverse, psihice i somatice, i includ (33, 86): perturbri ale dispoziiei normale (dispoziie trist, fr speran, lucrurile sunt vzute n gri, se pierd sentimentele, unii uita chiar i s plng; exist o team n faa vieii i ndatoririlor); afectarea gndirii i memoriei (nu se poate concentra la nimic, gnduri dese legate de moarte i sinucidere, procesele gndirii sunt neproductive i monotone); pierderea iniiativei (nu exist elan, energie, cel mai mic efort fiind de temut, toate micrile fiind ngreunate, ncetinite); afectarea vitalitii (oboseal, lipsa energiei); simptome fizice care nu rspund la tratament (tulburri intestinale, dureri de cap sau de stomac, uscciunea gurii, tahicardie, frisoane,etc); tulburri ale funciilor sexuale; tulburri de somn (insomanie, trezire prea de diminea sau somn prelungit). 1.6. Forme clinice ale depresiei Studiile longitudinale au relevat c depresia major unipolar se poate manifesta ntr-un numr foarte mare de forme: tulburarea distimic, episod depresiv major, depresie dubl, depresie minor, depresie scurt recurent, simptome depresive subsindromale. Simptomele depresiei subsindromale, dou sau mai multe simptome, ce apar toat ziua sau cea mai mare parte a zilei ntr-o perioad de cel puin dou sptmni consecutive, se asociaz cu incapacitate psihosocial semnificativ (86). 1.6.1. Episodul depresiv sever (major) Episodul depresiv este definit de DSM IV i ICD-10 printr-o perioad distinct de cel puin 2 sptmni consecutive, caracterizate fie prin dispoziie depresiv, fie prin pierderea interesului sau a plcerii pentru aproape toate activitile.

7


Aceste simptome cauzeaz o detres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism). 1.6.2. Tulburarea depresiv recurent major Este caracterizat clinic printr-o evoluie cronic cu unul sau mai multe episoade depresive majore, fr istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Femeile sunt afectate de dou ori mai mult dect brbaii (33). 1.6.3. Tulburarea depresiv organic Descris n capitolul intitulat tulburri organice ale dispoziiei (F06.3) (211) depresia de acest tip are ca singur criteriu ce permite includerea sa n aceast seciune faptul c se presupune existena unei cauzaliti directe ntre tulburarea de dispoziie i o suferin cerebral sau orice alt maladie somatic. 1.6.4. Tulburarea distimic Caracterizat prin dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani (209). La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an. 1.6.5. Tulburare depresiv fr alt specificaie Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas (209). 1.7. Diagnostic diferenial n depresieDiagnosticul diferenial dintre depresie i tristeea normal este deseori dificil de realizat. Dispoziia depresiv este un aspect esenial n depresia morbid. Echivalentul din sfera normalitii este starea de tristee care apare ca rspuns emoional n situaiile de eec, pierdere, rejecie sau alte momente neplcute ale vieii. De asemenea se face diagnostic diferenial cu: depresia de doliu, tulburare afectiv indus de

o substan, tulburarea distimic, depresia asociat unor afeciuni somatice, depresia indus de medicamente, tulburarea depresiv nespecific, tulburarea afectiv bipolar episodul depresiv.

1.8. Evaluarea depresiei Efortului omului de tiin de a da o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de diagnostic este susinut de preocuparea clinicianului, de a se asigura, nainte de a pune diagnosticul c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realiti cunoscute sau recognoscibile n comunitatea profesionitilor. Culegerea datelor presupune observaia clinic, ghidat de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare i diagnostic, inventare i scale de evaluare obiectiv sau de autoevaluare. Numeroi autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform diverselor abordri teroretice sau clinice. Printre cele mai importante sunt urmtoarele: Scala Hamilton de evaluare a depresiei, Scala Montgomery - Asberg de evaluare a depresiei, Inventarul de depresie Beck, Scala de autoevaluare a depresiei Zung etc. 1.9. Comorbiditile n tulburrile depresive Comorbiditatea semnific prezena n acelai timp a dou sau mai multe afeciuni la aceeai persoan ntr-o perioad definit de timp (208). Conceptul i are originea n medicina

8


general, dar a fost aplicat ulterior i n psihiatrie ca o consecin a introducerii criteriilor explicite, operaionale pentru afeciunile mentale. 1.10. Riscul suicidar n depresie 1.10.1. Premisele evalurii comportamentului suicidar n depresie Repertoriul comportamentelor suicidare este extrem de larg i divers, ceea ce atrage dup sine dificultatea de definire a fenomenului. Termenul suicid trimite direct la violen i agresivitate, dar nu exist un consens pe plan modial n ceea ce privete terminologia. Comportamentul suicidar constituie un comportament uman complex, polietiopatogenic, care include componente severe biologice i psihosociale, i este recunoscut printre factorii de risc cei mai puternici n cazul tulburrilor mentale. 1.10.2. Epidemiologia comportamentului suicidar n depresie Suicidul este aproape ntotdeauna o complicaie a unei afeciuni psihiatrice, prezent n peste 90% din cazuri. 60% din victimele suicidului au o tulburare afectiv n momentul decesului. 1.10.3. Consideraii etiopatogenice ale comportamentului suicidar Fenomenul suicidar ndeplinete condiiile necesare pentru atribuirea statutului de sistem, elemente, relaii, finaliti i semnificaii. Nu exist un model care s evidenieze determinarea situaionali individual a actului suicidar, variaiile individuale fiind greu de cuantificat. 1.10.4. Identificarea i diagnosticului comportamentului suicidar n depresie n majoritatea cazurilor exist mai mult dect o tentativ suicidar, situaie care crete mortalitatea prin suicid realizat. Malone i colab. raporteaz c persoanele vulnerabile cu tulburri afective recurg la tentative suicidare n etapele incipiente ale bolii. Suicidul nu reprezint doar un rspuns logic la un factor de stres extrem, predispoziia un comportament suicidar fiind elementul cheie de diagnostic diferenial la pacienii cu risc suicidar crescut fa de cei cu risc suicidar sczut. Din acest motiv, severitatea obiectiv a afeciunii psihiatrice ori numrul de evenimente negative nu permit identificarea pacienilor cu risc suicidar crescut. 1.10.5. Autopsia psihologic Autopsia psihologic constituie un procedeu de investigare a cauzei de moarte a unei persoane prin reconstituirea ideaiei, sentimentelor i a evenimentelor anterioare momentului instalrii morii. Autopsiile psihologice au stat la baza descrierii i interpretrii literare a morii unor personaliti celebre, de exemplu, descrierea fcut de Shneidman, 88 de ani mai trziu, a morii lui Malcolm Melville (1867), fiul lui Herman Mellville (autorul romanului Moby Dick) (72). Actualmente nu exist un consens privind metodele utilizate n cursul autopsiilor psihologice, dar ele constituie fr ndoial, prin rezultatele lor, elemente eseniale n stabilirea cauzelor unor decese, n special n cazul suspiciunilor de moarte prin suicid. 1.11. Managementul terapeutic al depresiei Ne putem lesne imagina paleta larg de opiuni terapeutice legate de o patologie, la rndul ei, extrem de vast i des rspndit cum este depresia. Prezentm mai departe o parte din aceste variante terapeutice, subliniind necesitatea administrrii tratamentului medicamentos pentru depresiile severe sau chiar medii - i mcar a tratamentului psihoterapic n cazul depresiilor medii sau uoare. 1.11.1. Terapia antidepresiv farmacologic Tratamentul farmacologic al depresiei a cunoscut, poate, cea mai spectaculoas evoluie, i din aceasta cauz, studiul antidepresivelor reprezint n prezent un domeniu prioritar al psihofarmacologiei. Descoperirea antidepresivelor triciclice a facilitat posibilitatea abordarii

9


farmacologice a depresiei, n funcie de intensitatea i particularitile clinice ale acesteia (210). Administrarea acestor substane, a permis, cu timpul, constatarea unor evoluii clinice difereniate, ajungndu-se la nominalizarea unor forme de depresie, ca fiind cu evoluie cronic sau cu rezisten farmacologic. De asemenea, administrarea acestor substane a sugerat existena unor neurotransmitori i a unor mecanisme de neuroreglare implicate n etiopatogenia depresiei. n prezent, ca prim linie n tratamentul depresiei se utilizeaz unul dintre antidepresivele din clasa ISRS (inhibitori selectivi ai recaptrii de serotonin) - sertralin, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin, citalopram, escitalopram - sau din generaia mai nou cum ar fi inhibitori ai recaptrii serotoninei i a noradrenalinei - venlafaxin, doxepin (119). 1.11.2. Terapia electroconvulsivant (TEC) Chiar i la momentul actual terapia electroconvulsiv rmne unul din tratamentele cele mai eficiente n bolile psihiatrice, cu o rat a raspunsului ce variaz ntre 60-90%. Noile mbuntiri aduse tehnicii optimizeaz i efectele secundare legate de tulburrile cognitive ce putea apare destul de frecvent post- TEC. n acelai timp, TEC pare s realizeze remiterea simptomatologiei naintea antidepresivelor indiferent de clasa terapeutic studiat, mai ales n cazul pacienilor vrstnici sau n cazul depresiei psihotice. 1.11.3. Privarea de somn Privarea de somn este eficient n depresiile primare uoare i moderate. Este un procedeu fr riscuri i extrem de ieftin. Poate fi utilizat att n condiii intraspitaliceti ct i ambulatorii. La bolnavii responsivi la tratament, poate aprea o remisie uoar deja dup prima noapte (205). 1.11.4. Terapia cu lumin (light terapy) Fototerapia este eficient mai ales n depresiile cu pattern sezonier. Bolnavul este expus timp de 1-3 ore la o lumin de 2500 Lux (aproximativ de 200 ori mai intens dect lumina ambiental) de obicei n orele de diminea (103). 1.11.5. Psihoterapiile n depresie Din tratamentul depresiilor nu poate s lipseasc o psihoterapie adecvat. Pe lng metodele clasice dinamice, n prezent sunt preferate terapiile cognitive. O mare parte a depresivilor se pot trata numai cu psihoterapie, mai ales distimiile legate de structura personalitii. Acestora li se poate recomanda meloterapia, care se presupune c ar fi una dintre cele mai vechi metode de terapie a depresiei, sau terapia ocupaional i creativ care sunt aplicate cu scopul detarii i distanrii depresivilor d e frmntrile legate de variatele lor evenimente psihotraumatizante. Acestora li se mai pot adauga lectura unor schie, nuvele sau romane adecvate care s stimuleze optimismul, implicarea n activiti ce presupun desenul sau pictura, i care la o mare parte din pacieni joac un rol depresolitic i anxiolitic important. 1.11.6. Prevenirea recderilor Exist diferite variante de meninere a remisiunii, cel mai adesea vorbind despre meninerea tratamentului medicamentos un timp mai ndelungat, de aceea se recomand continuarea tratamentului un minim de trei luni dup dispariia simptomatologiei. Este necesar urmrirea pacienilor pe tot parcursul tratamentului i augmentarea dozelor atunci cnd se consider necesar aceast opiune. Cu toate acestea, deseori, observm persistena simtomatologiei n pofida tratamentului administrat corespunztor

10


Capitolul 2 CONSIDERAII GENERALE PRIVIND INSOMNIA

2.1. Perspective generale privind somnul Somnul reprezint o stare comportamental a libertii perceptuale, cu indisponibilitate pentru mediul nconjurtor, nsoit de modificri caracteristice electroencefalografice, avnd un potenial rapid reversibil spre starea vigil (de trezire). Starea de somn este "o stare fiziologic reversibil caracterizat prin abolirea contienei, inactivitate comportamental, somatomotorie, diminuarea metabolismului i a reactivitii"(19, 203). Somnul, funcie vital, a constituit obiectul a numeroase teorii, ncepnd din antichitate (umorale) pn n epoca modern (neurale). n perioada Greciei antice, filosofi de renume (Diogene, Aristotel, Heraclit) studiaz ntreinerea strii de veghe i trecerea de la veghe la somn pe baza teoriei uscat-umed i cald-rece (126). Astfel, starea de veghe se identific cu raiunea, focul sacru cu aerul uscat, iar somnul cu pierderea raiunii din cauza aerului rece i umiditii (trezirea din somn se produce printr-o atmosfer cald, uscat, care reduce raiunea). 2.2. Reglarea somnului Reglarea somnului reclam participarea obligatorie a hipotalamusului. Somnul ar fi o rezultant a depresiunii activitii sistemului reticulat activator ascendent, sistem de alert i de meninere a strii de veghe. Unii cercettori se refer la zona de la baza creierului situat rostral de chiasma optic (includ probabil aria preoptic i cea supraoptic) ca la o arie sincronizatoare important a prozencefalului, deorece stimularea bilateral a acesteia la o pisic cu comportament alert provoac somnul (158). Hess (1924), folosind metoda excitaiei punctiforme, a artat c n hipotalamus ar exista o zon dinamogen (medial i posterioar) i o zon trofogen (anterolateral) (158). n cazul excitrii celei de-a doua zone, autorul a putut induce somnul la animalele de experien. De fapt, acest somn sau o stare asemntoare pot fi produse de stimulri chimice i electrice n variate structuri ale trunchiului cerebral, ceea ce dovedete c nu exist un centru al somnului. Totui, importana funciei hipotalamice n reglarea somnului, n emoii i n unele stri psihocomportamentale este de necontestat. Ciclul somn/veghe are ca substrat sistemul reticulat activator i inhibitor ascendent, nucleul suprachiasmatic i glanda pineal. Formaiunea reticulat pontin i nucleii rafeului constituie centrii inferiori legai de producerea somnului paradoxal, n timp ce structurile hipnogene rostrale, aflate sub influena celor dou sisteme reticulate ascendente (activator i inhibitor), sunt legate de somnul lent sau sincronizat (158). 2.3. Ciclul somn - veghe Una dintre caracteristicile i condiiile de desfurare normal a vieii este reprezentat de alternana dintre starea de veghe i starea de somn. Ciclul veghe-somn este un bioritm circadian (repetndu-se la aproximativ 24 de ore) numit ritm nictemeral, care pornete de la noiunea de

11


nictemer - "unitate fiziologic de timp, cuprinznd o perioad de veghe i una de somn, ritmat de alternana zi-noapte" (158). Astzi se tie c izolarea de mediul nconjurtor este departe de a fi complet chiar n stadiile mai profunde ale somnului. Impulsurile senzoriale periferice penetreaz ariile corticale n timpul somnului, iar comenzile corticale motorii pot ajunge la neuronii motori alfa din mduva spinrii n timpul unor stadii specifice ale acestuia, dei outputul neuronilor motori este inhibat n mod activ (158). Cu toate acestea, nelegem imensa importan a ciclului somn/veghe n realizarea etapei restaurative a vieii, adic n somn. n anul 1949, Moruzzi i Magoun au efectuat leziuni pariale n mezencefalul pisicilor, n urma crora au constatat c leziunile tegmentale laterale, care ntrerupeau cile senzoriale ascendente directe, nu modificau semnificativ balana dintre somn i veghe. n schimb, leziunile mediane, care afectau proieciile rostrale ale formaiei reticulate, duceau la apariia unui comportament stuporos i a unui traseu EEG cu unde delta caracteristice somnului (160). Astfel, autorii au ajuns la concluzia c proieciile ascendente ale formaiei reticulate alimentate cu colaterale din sistemul senzorial specific au o activitate tonic, care activeaz cortexul cerebral i menin treaz telencefalul. Diminuarea acestei activiti duce la apariia somnului. Aceast ipotez de somn pasiv produs prin deferentarea funcional a sistemului reticulat activator ascendent a dominat cercetarea somnului pe o perioad de muli ani. n acelai timp (1949), Moruzzi i Magoun au mai constatat c n cazul secionrii trunchiului cerebral la nivel mediopontin, la civa milimetri caudal de seciunea mezencefalic a lui Bremer, pisicile nu puteau s doarm. Acest experiment a sugerat c formaiunea reticulat rostral conine o populaie neuronal a crei activitate este necesar pentru trezire, n timp ce trunchiul cerebral caudal are neuronii necesari pentru somn. Ulterior, s-a demonstrat c i aceti neuroni aparin formaiunii reticulate (137). 2.4. Delimitri conceptuale ale insomniei 2.4.1. Definiia insomniei Insomnia se caracterizeaz prin dificulti de adormire i trezire matinal, somn scurt i superficial. Ereditatea nu constituie un factor dovedit cauzator de insomnie. Aproape 50% din populaia planetei cu vrsta peste 16 ani a acuzat dereglri episodice de somn, insomnia afectnd mai ales persoanele de vrst inaintat. Incidena la femei este mai mare dect la brbai (173). n general durata somnului unui adult este de aproximativ 7-8 ore pe noapte, dar exist persoane care se simt revigorate doar dup un somn de 4-5 ore sau altele, dup 1012 ore. Modelele de alterare a ritmului nocturn variaz n limite largi de la individ la individ (56). n general, o persoan doarme aproximativ o treime din existen, astfel nct percepia calitii somnului constituie unul dintre indicatorii principali ai strii subiective de sntate. 2.4.2. Epidemiologia insomniei Criteriile de diagnostic ale depresiei variaz mult de la o ar la alta, dar cu toate acestea, incidena insomniei cronice n populaia globului este estimat la 10-15%. Academia American a Medicinei Somnului (AASM) n iunie 2007, noteaz faptul c insomnia este cea mai comun tulburare de somn raportat i c aproape 30% din adulii americani sufer de insomnie, mai puin de 10% avnd probabil insomnie cronic (203). De asemenea, statisticile arat o prevalen crescut a afeciunii n rndul populaiei de sex feminin i la persoanele de vrsta a treia. 2.4.3. Factori cauzatori Pentru a sumariza, cauzele insomniei sunt foarte variate, de natur organic, psihic sau de comportament. Tratarea bolilor organice (cel mai adesea osteoarticulare) duce la eliminarea sau cel puin ameliorarea insomniei secundare (organice).

12


2.4.4. Forme ale insomnie Tipuri de insomnie (173, 203): a. insomnia secundar - este un simptom secundar unei afeciuni cum ar fi: condiii medicale (artrita reumatoid, boli pulmonare cronice) boli neurologice (b. Parkinson) tulburri psihice (depresia major) - sau secundar medicaiei administrate pentru diverse afeciun b. insomnie primar, care la rndul su se clasific n: - psihofiziologic (comportament deficitar nvat legat de somn) - subiectiv (percepie eronat asupra somnului) - idiopatic (din copilrie, posibil asociat cu stres sau abuz n copilrie) Pe lng aceste tipuri de insomnie i alte categorii de insomnia pot exista, cum ar fi insomnia familial fatal, insomnia legat de altitudine a . Tulburri asociate decalajului de fus orar Tulburrile asociate decalajului de fus orar reprezint modificri ale ciclului biologic de 24 de ore consecutive, provocat prin schimbarea fusului orar prin cltoria cu avionul. Principalele simptome ale decalajului orar sunt tulburrile de somn, mai importante atunci cnd zborul se face spre est (care scurteaz ziua), dect cele provocate de zborul spre vest; tulburrile digestive: tulburri de tranzit, ale digestiei etc.; dereglri psihice i fizice provocate de perturbarea secreiei de cortizol (hormonul secretat de glandele suprarenale), de obicei de dou pn la trei ori mai mare dimineaa dect la sfritul dup amiezii. Adaptarea organismului la un nou fus orar necesit adesea mai multe zile. 2.4.5. Diagnosticul insomniei Cei mai muli pacieni se prezint iniial n serviciile de medicin de familie iar diagnosticul se bazeaz pe raportarea personal a simptomelor. La acest nivel este important excluderea altor patologii legate de somn care ar putea cauza insomnia, mai ales diferenierea de tulburrile de ritm circadian, sindromul picioarelor nelinitite, comarurile, somnambulismul etc. (203). Ulterior, diagnosticul necesit mai mult atenie i exprimarea exact a acuzelor de ctre pacient pentru a putea fi urmrite i cuantificate odat cu iniierea tratamentului. Scale de investigare a insomniei: chestionarul de evaluare a somnului Leeds, Scala de investigare a somnolenei diurne Epworth, Scala Pittsburgh de investigare a insomniei, 2.4.6. Tratamentul insomniei Terapia medicamentoas Idea gsirii unui hipnoinductor ideal a frmntat minile multor experi n medicina somnului (202). Majoritatea hipnoinductoarelor aprobate mbuntesc parial unele acuze subiective legate de somn, n timp ce altele mbuntesc i funcionalitatea de a doua zi. Monoterapia cu un hipnotic este metoda utilizat n mod frecvent pentru tratamentul insomniei (173). Const n administrarea unui hipnotic (benzodiazepinic sau nonbenzodiazepinic); de preferin, pentru nceput, se alege un preparat cu perioad scurt de aciune. Hipnoticele nonbenzodiazepinice (compuii Z ) au o aciune selectiv asupra receptorilor GABA, au un mai mic efect asupra arhitecturii somnului i promoveaz mai putin somnul REM dect benzodiazepinele. Aceast clas de medicamente este considerat de prim intentie n tratamentul farmacologic al insomniei, dintre acestea Zalepronul putnd fi administrat de mai multe ori pe noapte (datorit timpului de njumatatire scurt- doar o ora) iar Eszopiclone este singurul acceptat de FDA a fi folosit mai mult de 35 de zile (202). (tabel nr. 2.3 )

13


Tabel nr. 2.3. Preparate non-benzodiazepinice: aciune, timp de njumtire, metabolii activi (202, 203 modificat) Denumire Zolpidem Zopiclone Zaleplon Intrare n aciune Rapid Rapid Rapid Timp de njumtire (h) 1.54.5 36 1 Metabolit activ Nu Da Nu

Monoterapia cu un antidepresiv este i aceasta uneori folosit. Astfel, unele antidepresive sunt recomandate n tratamentul insomniilor chiar n lipsa depresiei (24, 40, 44). Dintre acestea cel mai adesea sunt folosite amitriptilina, doxepina, trazodona i mirtazepina, ele scznd perioada de latent pn la instalarea somnului i mbuntind timpul total de somn precum i calitatea acestuia ; totui se pare ca ele modific arhitectura somnului i de aceea sunt recomandate mai ales atunci cnd insomnia coexista cu depresia (71, 97). Psihoterapiile n insomnie Terapii de tip comportamental Unele forme de insomnie pot beneficia de pe urma interveniilor de tip cognitivcomportamental, succesul terapeutic fiind conditionat atat de compliana pacientului ct i de motivaia sa pentru a se implica n acest tip de terapie care spre deosebire de terapia medicamentoas presupune necesitatea implicrii active a pacientului n prorpiul demers terapautic, acesta fiind instruit s realizeze anumite activiti (80). Terapii de tip cognitiv Interveniile cognitive i propun identificarea i nlocuirea unor convingeri eronate legate de somn n general i a unor temeri privind pierderea somnului i a consecinelor inevitabile ale acesteia, pe care pacienii le experimenteaz n cursul zilei. Acest tip de terapie informeaz pacientul prin educaie, asupra somnului normal i anormal terapia adresndu-se de asemenea i expectaiilor nerealiste ale unor pacieni, privind somnul. De exemplu, muli pacieni consider c un somn bun este un somn de minim 8-9 ore pe noapte, ceea ce este fals, pentru muli pacieni o medie de 6 ore pe noapte putnd oferi odihna necesar (203). Igiena somnului Msurile privind igiena somnului sunt extrem de importante i la ndemna tuturor, pacienii trebuind s respecte anumite reguli (158, 203): - stabilirea unei rutine a trezirii (trezire la aceeai or), - evitarea unui somn excesiv sau a somnului n timpul zilei, - diminuarea timpului petrecut n pat fr a dormi, - expunerea la lumin stralucitoare, - respectarea unui program strict pentru mese ( evitarea meselor nainte de culcare), - ntreruperea consumului de stimulente asupra SNC (alcool, cafea, nicotin, medicamente stimulante), - ndeprtarea situaiilor stresante nainte de culcare (discuii n contradictoriu cu familia sau prietenii) etc.

14


Capitolul 3 CORELAII CLINICE, BIOLOGICE I FARMACOLOGICE NTRE TULBURRILE HIPNICE I DEPRESIE

3.1. Corelaii clinice ntre tulburrile hipnice i depresie La subiectul sntos, privarea de somn pe parcursul unei nopi, provoac modificri ale somnului n noptile urmtoare: recuperarea somnului lent profund pe parcursul nopilor urmtoare este un fenomen de tip rebound (158). La bolnavul depresiv, o noapte de privare a somnului, poate antrena o ameliorare tranzitorie a dispoziiei, urmat de o recdere (203). nregistrarea somnului arat o cretere a perioadei de somn lent profund n perioada imediat urmtoare privrii totale de somn. Dup acest experiment se poate trage concluzia existenei unei legturi ntre ameliorarea dispoziiei i capacitatea de recuperare a somnului lent profund. Sunt studii clinice care au demonstrat c insomnia, calitatea sczut a somnului i hipersomnolena sunt asociate cu comportament suicidar la pacienii cu depresie major (1, 74). Cercettori precum Fawcett i colab. (55) consider insomnia ca avnd semnificaie prognostic n suspiciunea eminenei suicidului la pacienii cu tulburri afective; ea constituie astfel un risc modificabil (2). Studii prospective pe persoane care nu au depresie au artat c un somn redus prezice aparitia depresiei ntr-un interval de un an i la pacienii cu depresie major indic riscul suicidului. S-a observat de asemenea c subiecii cu insomnie au rate de 4-8 ori mai mari de a dezvolta tulburri psihice n urmatorul an. Mai muli cercettori (7, 55) au evaluat loturi de pacieni depresivi i nondepresivi, cu una, mai multe sau nicio ncercare de autoagresiune; rezultatele au demonstrat c depresivii cu antecedente de autoagresiune au rate mai crescute de comaruri, insomnii mediane i terminale dect cei nedepresivi. Modele psiho-biologice actuale recunosc ca i cauz a comportamentului suicidar un defect central la nivelul controlului impulsurilor care este nsoit de disfunciuni ale sistemului serotoninergic. Acelai sistem serotoninergic este ns implicat i n explicarea biologic a tulburrilor de somn, tiindu-se c antagonitii de 5-HT2 alungesc somnul cu unde lente la subiecii sanatoi (110). 3.2. Corelaii biologice ntre tulburrile hipnice i depresie S-a observat c expunerea la evenimente stresante se asociaz cu un risc crescut de insomnie. Stresul activeaz sistemul nervos simpatic i axul hipotalamo-hipofizaro-adrenal. La pacienii cu insomnie se pare c exist o cretere a activitii acestui ax, ceea ce i face pe acetia mai predispui la o hiperreactivitate la factorii stresori. De asemenea, modificri de secreie a CRH (corticotropin-realising hormon) par a fi implicate n tulburrile de somn. (123) Persoanele cu insomnie par a avea reducerea nivelurilor nocturne ale melatoninei, n asociere cu reducerea acesteia i de ctre CRH, explicnd astfel opiunile terapeutice ce vizeaz reechilibrarea acestui hormon. O alt cale prin care stresul influeneaza somnul este cea a interaciunii emoii-gndire i sistemul somn-trezire cele dou sisteme avnd proiecii anatomice n aceleai arii (8). 3.2.1. Stresul oxidativ Stresul oxidativ a fost implicat n mecanisme biologice de tipul procesului de mbtrnire, etiopatogenia cancerului, aterosclerozei, diabetului i afeciunilor neurodegenerative.

15


Au fost elaborate o serie de ipoteze privind funciile somnului care se bazeaz pe ideea c starea de trezire reprezint o modificare oxidativ la nivelul structurilor cerebrale. S-a afirmat, de exemplu, c somnul permite eliminarea radicalilor liberi acumulai n structurile cerebrale n timpul strii de veghe. n timpul somnului uridina i glutationul faciliteaz detoxificarea creierului prin stimularea transmiterii GABA-ergic i inhibarea trasnmiterii glutamat-ergic. ntr-o serie de tulburari mentale (maladia Alzheimer, boala Parkinson, schizofrenia, autismul), a fost evidentia persistena unui stres oxidativ (79). 3.3. Corelaii farmacologice ntre tulburrile hipnice i depresie Prezena insomniei ntre acuzele unor tulburri psihiatrice i somatice a dus la catalogarea acesteia ca "organic". Dovezile limitate privind cauzalitatea ar face mai adecvat utilizarea termenului de insomnie comorbid, ceea ce ar modifica i modul de o trata. Chiar i episoade scurte de insomnie acut necesit tratament deoarece afecteaz funcionarea diurn, iar insomnia netratat poate evolua spre o forma cronic. O dat ce insomnia este o acuz subiectiv, factorul major n determinarea severitii i a tipului de tratament este gradul de afectare diurn (167). Tulburri ale ritmului de somn determinat de medicamente Cum corpul uman nu este un organism static sau constant, funcia sa n timp i rspunsul la anumite droguri variaz temporal. Astfel, efectul terapeutic i toxic al administrrii anumitor droguri depinde de dozaj i de timpul de administrare, definind o tiin numit cronofarmacologie care se ocup cu studiul relaiei dintre ritmul circadian, timingul administrrii de droguri i implicaiile clinice (40, 49). Din momentul administrrii unui drog pn n momentul eliminrii acestuia, componentele sale acioneaz asupra a numeroase sisteme i organe incluznd intestinul, sistemul cardiovascular, ficatul i rinichii (39). Farmacocinetica adic absorbia, distribuia i eliminarea drogurilor este subiect al variaiilor circadiene. Rspunsul tisular la un anumit drog care se poate reflecta n numrul de receptori sau situsuri de reglare, n numrul de celule target sau activitatea lor metabolic exprim ritmul circadian. Modificrile efectului unui drog atunci cnd este administrat la intervale temporale diferite pe parcursul a 24 de ore altereaz variaia circadian a farmacocinetii i rspunsului tisular. Timingul adecvat al administrrii unui drog poteneaz aciunile sale terapeutice i diminu apariia efectelor secundare colaterale. Din acest motiv trebuie cunoscut calendarul cel mai avantajos potrivit cruia poate fi administrat fiecare drog. Se tie c droguri cu diferene minore n structura lor trebuie manipulate diferit n diferite structuri anatomice (21, 60).

16


Capitolul 4 PROIECT DE CERCETARE CLINIC A INSOMNIEI I DEPRESIEI

Medicul viitorului nu va administra medicamente ci va urmri meninerea strii de bine a pacienilor prin diet echilibrat i prevenia bolilor (Thomas Edison)

Argument pentru alegerea temei n urma lecturii sistematice a literaturii medicale privind depresiile i tulburrile hipnice, n principal insomnia, a observaiilor clinice i datorit unor abordri de actualitate prezentate la congrese naionale i internaionale o serie de ntrebri au fost ridicate i propunerea unor soluii i-au gsit necesitatea verificrii n practic. Avnd n vedere deschiderea larg a temei propuse am optat pentru a urmri trei teme de cercetare ale tezei de doctorat: 1. Evaluarea corelaiilor clinico- psiho- farmacologice dintre depresie i insomniestudiu retrospectiv 2. Evaluarea rolului msurilor non-farmacologice privind insomnia n vederea meninerii remisiunii la pacienii cu depresie - studiu prospectiv; 3. Evaluarea corelaiilor la nivel de stres oxidativ la pacieni cu depresie i insomnie i la pacieni cu insomnie primar- studiu prospectiv. Scopul propus al acestei teze este conceperea unui program de asisten clinic i ambulatorie a insomniei i depresiei, cu scderea numrului de cazuri i o cretere a adresabilitii precoce n serviciile de psihiatrie. O adresabilitate precoce nseamn o conduit terapeutic mai eficient, iar legtura de cauzalitate dintre cele dou patologii ne duce cu gndul la necesitatea preveniei primare a fiecreia dintre ele astfel nct evoluia s fie fr complicaii. Ipoteze de lucru Funcie de cele trei studii efectuate pentru cercetarea noastr am realizat cte o ipotez de lucru, astfel: 1. Majoritatea pacienilor diagnosticai cu tulburare depresiv prezint prezint o relaie strns ntre patologia de tip depresiv i acuzele de timp insomnie; 2. Combinarea terapiei medicamentoase cu msuri de tip igiena somnului sau psihoeducaia insomniei mbuntete evoluia i prognosticul de lung durat a pacienilor cu depresie i insomnie; 3. Diagnosticarea i tratarea precoce a insomniei primare poate preveni dezvoltarea ulterioar a altor patologii psihiatrice, n special depresia, prin diminuarea parametrilor stresului oxidativ.

17


Capitolul 5 MATERIAL I METOD

MATERIAL 5.1. CONCEPEREA I DERULAREA PRIMEI ETAPE A CERCETRII ( STUDIUL 1) A fost conceput un studiu retrospectiv, ce s-a derulat n perioada martie 2008- aprilie 2009, n cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 474 pacieni, diagnosticai i tratai pentru tulburri depresive. Aceti pacieni au fost diagnosticai, concomitent, cu acuze de tip insomnie mixt, de iniiere sau de adormire, ce au aprut naintea instalrii simtomatologiei depresive sau odat cu aceasta. 5.2. CONCEPEREA I DERULAREA CERCETRII ( STUDIUL 2) CELEI DE-A DOUA ETAPE A

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat pe o perioad de un an i jumtate, fiecare pacient fiind urmrit un minim de 24 de sptmni (ntre V1 i V10), n cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 82 pacieni, diagnosticai i tratai pentru tulburri depresive i insomnie. Grupul de pacieni a fost selecionat dintre pacienii ce au luat parte la studiul prezentat anterior, pacieni ce au prezentat recderi sau recurene, meninndu-se mprirea n cele dou subloturi, funcie de tratamentul administrat: - Un prim sublot a cuprins pacieni care au urmat tratament cu antidepresive de tip ISRS (inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei) n asociere cu un hipnoinductor (de tip benzodiazepin); - Un al doilea sublot ce a cuprins pacieni care au urmat tratament cu antidepresive cu efect secundar hipnoinductor. Am considerat ca fiind recdere atunci cnd simptomatologia depresiv a revenit nainte de remisia complet a acuzelor sau n primele luni ce urmeaz dispariiei simptomatologiei depresive. Prin recuren am neles revenirea simptomatologiei depresive dup ce anterior se obinuse revenirea completa la stadiu de dinainte de depresie. La aceti pacieni am realizat o intervenie de tip igiena somnului, pacienii primind instruciuni de urmat pentru mbuntirea somnului, suprapus peste terapia medicamentoas mai sus menionat. Am urmrit prin acest studiu evidenierea ratei bune de mbuntiri a simptomatologiei i diminiarea numrului de pacieni prezentnd recderi, n urma administrrii concomitente att a terapiei medicametoase ct i a msurilor ce privesc modificarea stilului de via, respectiv igiena somnului. 5.3. CONCEPEREA I DERULAREA CERCETRII ( STUDIUL 3) CELEI DE-A TREIA ETAPE A

A fost conceput un studiu prospectiv, ce s-a derulat n perioada martie 2010- august 2010, n cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola Iai, pe un numr de 29 subieci, din care 16

18


diagnosticai cu tulburare depresiv i insomnie, 6 diagnosticai doar cu insomnie i 7 subieci reprezentnd lotul martor.Aceti pacieni au beneficiat de explorri paraclinice specifice stresului oxidativ (SOD, GPX, MDA), n scopul evidenierii nivelului ridicat de stres oxidativ experimentat de pacienii cu depresie i mai ales cei cu insomnie

METOD 5.4. INSTRUMENTE DE EVALUARE A DEPRESIEI I INSOMNIEI Pentru realizarea cercetrii de fa am utilizat informaii obinute de la pacieni fie prin interviul direct dar mai ales pentru cuantificarea tiinific a apariiei schimbrilor pe baza chestionarelor. De asemenea pacienii au fost investigai clinic urmrindu-se msuri antropometrice, nlime, greutate, indice de mas corporal, frecven cardiac i respiratorie, tensiune arterial. Toate au fost utilizate astfel: - pentru primul studiu: testul HAMD i ICD 10; - pentru al doilea studiu: testele HAMD, scala Pittsburgh, jurnalul de somn, chestionarul de investigare a obiceiurilor legate de somn, scala analog a calitii vieii examen clinic complet; - pentru cel de al treilea studiu: testele HAMD, ICD 10, scala Pittsburgh, jurnalul de somn, dozri paraclinice pentru msurarea stresului oxidativ, examen clinic complet. 5.5. EXPLORRI PARACLINICE PENTRU CUANTIFICAREA STRESULUI OXIDATIV n vederea cuantificrii stresului oxidativ au fost dozate urmtoarele enzime: Determinarea activitii glutation peroxidazei (GPX) metoda cu DNTB Metoda msoar activitatea glutation peroxidazei n ser i plasm, utiliznd ca substrat pentru enzim peroxidul de hidrogen (H2O2) i glutationul redus (GSH). Reacia de culoare se realizeaz cu acid ditio-bis-dinitro-benzoic (DNTB), iar absorbana maxim se msoar spectrofotometric la 412 nm fa de blancul reactivilor. Determinareaactivitii superoxid dismutazei (SOD) - kitul FLUKA S-a utilizat si un kit specializat pentru determinarea superoxid dismutazei (SOD), produs de firma Fluka. Acesta se bazeaz pe reducerea xantin oxidazei si utilizarea unei sri speciale, extrem de solubile n ap (WST 1) Determinarea peroxizilor lipidici- reacia cu malondialdehida (MDA) 5.6. ETAPELE REALIZRII CERCETRII Designul studiului 1 Durata studiului este de un an cuprinznd, astfel, urmtoarele etape: Perioada de studiu I (screenineg): n aceast etap am selecionat pacienii conform criteriilor de includere i s-a semnat consimmntul informat. Am selectat pacieni diagnosticai cu tulburare depresiv major (n baza criteriilor ICD 10 i scor HAM-D) i care aveau asociate acuze de insomnie. Perioada de studiu II: n aceast etap am colectat informaiile medicale legate de pacienii inclui n studiu sub forma unei baze de date.

19


Perioada de studiu III: n aceast etap am realizat prelucrearea statistic a datelor pacienilor inclui n studiu. O parte dintre acetia, pe baza rezultatelor obinute, vor merge mai departe, ntr-o nou etap a studiului pe care o vom prezenta n capitolul urmtor. Screening (5 luni) Colectarea datelor (5 luni) Prelucrarea statistic (2 luni)

Designul studiului 2 Durata studiului este de un an i jumtate, astfel: Perioada de studiu I (screening): n aceast perioad s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea strii psihice, includerea conform criteriilor i semnarea consimmntului informat. Perioada de studiu II Pe parcursul acestei faze pacienii au primit medicaie antidepresiv i hipnoinductoare precum i setul de recomandri de tip igiena somnului. Tot n aceast etap fiecare pacient a completat un chestionar i un jurnal al somnului timp de 7 nopi (ntre vizitele V2 i V3). Perioada de studiu III Studiul a continuat n regim de ambulator, pacienii revenind la control la 8 sptmni. Pacienii au completat acelai jurnal de somn (cu o sptmn nainte de prezentare) alturi de chestionar.Sublot 1 : -administrare tratament (SSRI + BZD) -jurnal de somn; - chestionar legat de somn

ScreeningSublot 2 : -administrare tratament -jurnal de somn; - chestionar legat de somn

Urmrirea pacienilor: -tratament -calitatea vieii -simptome

Screening (1-2 zile) (V1-V2)

Instituirea tratamentului medicamentos i identificarea credinelor legate de somn (7 zile) (V2-V3)

Adugarea msurilor de igiena somnului la medicaie (V3-V6) (2 sptmni)

Urmrirea n ambulator (V6-V10) (5 luni)

20


PROGRAMUL VIZITELOR V1 X X X X X X X X X X V2 V3 V4 V5 V6 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X V7 V8 V9 V10 X X X X X X X X

Evaluare psihiatric Evaluare somatic Teste de laborator TA Puls Greutate Talie Temperatur PSQI HAMD Chestionar obiceiuri de somn Jurnal de somn Scalcalitatea vieii

X X X

X

TA tensiune arterial, HAMD scala Hamilton pentru depresie, PSQI- scala pentru insomnia Pittsburgh

Designul studiului 3 Durata studiului este de ase luni n care s-au realizat urmtoarele: Perioada de studiu I: n aceast perioad s-a efectuat examenul fizic, istoricul psihiatric, evaluarea strii psihice, includerea conform criteriilor i semnarea consimmntului informat. Pacienii au urmat tratament pe tot parcursul studiului. Perioada de studiu II n aceast etap subiecilor le-au fost recoltate probe de snge venos n vederea cuantificrii nivelului de stres oxidativ. Perioada de studiu III Studiul a continuat n regim de ambulator, pacienii primind recomandarea de a utiliza substane cu caracter antioxidant (ceai verde - o can pe zi, sucuri naturale, alimente verzi, etc). Revin la control la 8 sptmni cnd se realizeaz reevaluarea strii psihice. Screening (1 sptmn) -Recoltarea probelor biologice -Evaluarea clinic a afeciunii (1 sptmn) Urmrirea n ambulator cu revenirea la control (dup 8 sptmni)

5.7. ANALIZA STATISTIC Analiza statistic din cadrul cercetrii a urmrit aceleai principii pe ntreaga desfurare a studiului, fiecare din studiile mai sus prezentate folosind aceleai instrumente de lucru la nivel de prelucrare statistic a datelor. Metode de prelucrare statistic a rezultatelor Informaiile obinute, rspunsurile la interviu i chestionar i rezultatele testelor paraclinice au fost prelucrate statistic prin intermediul programului Statistica 8.0, rezultatele fiind prezentate sub forma de tabele, reprezentri grafice i teste statistice dedicate

21


Capitolul 6 EVALUAREA CLINIC, BIOLOGIC I FARMACOLOGIC A RELAIEI DEPRESIE INSOMNIE (studiul clinic 1)6.1. OBIECTIVE Obiectivul primar Obiectivul primar al studiului a constat n evidenierea factorilor de vulnerabilitate att pentru dezvoltarea depresiei ct i a insomniei, reliefnd astfel corelaiile la nivel de simptomatologie, evoluie i opiune terapeutic dintre depresia major si insomnie. Obiective secundare S-au avut n vedere urmtoarele obiective secundare: - Compararea eficienei terapiei antidepresive de tip ISRS (escitalopram, sertralina, parozetina) asociat cu benzodiazepinele versus antidepresive cu efect secundar hipnoinductor (trazodona, mirtazapina i doxepina); - Evidenierea asocierilor medicamentoase mai des utilizate, cu referire la medicatia hipnoinductoare (clasa benzodiazepinelor); - Evidenierea comorbiditilor somatice n grupul de studiu.6.2. REZULTATE

1. Rezultate privind distribuia demografic a pacienilor din lot Repartiia pacienilor n funcie de distribuia pe sexe Analiza repartiiei pacienilor n funcie de distribuia pe sexe indic o preponderen a sexului feminin (291 paciente de sex feminin i 183 de pacieni de sex masculin). Aceast distribuie este similar cu cea citat n literatura de specialitate, potrivit creia 18% din pacieni aparin sexului feminine, iar 12%, sexului masculine. Istoric familial de depresie i/sau alcoolism

Fig. 6.2. Istoricul familial de depresie i alcoolism

22


Incidena episoadelor depresive n cadrul familial a fost de 22,78%, iar cea a alcoolismului de 24,26%. Aceti factori sunt recunoscui de literatura de specialitate ca fiind implicai n determinismul tulburrilor depresive majore. Repartiia pacienilor n funcie de apartenena la starea civil Referitor la starea civil, 57,66% dintre pacieni erau cstorii n momentul internrii, restul de 42,34% fiind divorai, necstorii sau vduvi. Din ultima categorie, 45,5% din subieci au afirmat c locuiesc singuri, c nu sunt implicai n nici o relaie de concubinaj sau c tocmai au ieit dintr-o astfel de relaie (fig. 6.3). Dintre aceti pacieni, prepondereni au fost cei aparinnd sexului feminin.

Fig. 6.3. Repartiia pacienilor din lot n funcie de starea civil Tabel 6.4. Asocierea apartenenei la sex cu starea civil: parametri statistici (C= cstorit, D=divorat, N=necstorit, V=vduv)Codes X Codes Y

C D N V

F 231 32 10 26 299 (69.2%)

M 103 16 12 2 133 (30.8%)

334 (77.3%) 48 (11.1%) 22 ( 5.1%) 28 ( 6.5%) 432 13.320 3 P = 0.0040 0.173

Chi-square DF Nivel de semnificaie Coeficientul contingentului

Apartenena la sex s-a asociat semnificativ cu starea civil conform rezultatelor testului Chi-ptrat (tabel 6.4). De altfel se constat c asocierea dintre grupul de pacieni inclui n lot i starea civil a acestora este semnificativ statistic, i relevant att pentru determinismul tulburrilor depresive ct i pentru apariia insomniei. Mediul de provenien

23


Cadrul familial i nivelul socio-economic reprezint factori strns asociai cu dezvoltarea tulburrilor depresive. Din totalul celor 474 pacieni, doar 17,29% erau angajai n momentul internrii n spital, 35,44% fiind omeri de peste 3 luni (fig. 6.6).

Nivelul educaional Majoritatea pacienilor inclui n lotul de studiu au prezentat studii primare sau gimnaziale (65,19%), situaie ce se coreleaz cu un nivel educaional mediu (fig. 6.7).

Fig. 6.7. Repartiia pacienilor din lot funcie de nivelul educaional 2. Rezultate clinice Prevalena simptomelor depresiei Dintre simptomele depresiei, n lotul studiat prevalena maxim a fost nregistrat n cazul melancoliei, apatiei, fatigabilitii i incapacitii de a lua decizii cu diferen semnificativ ntre cele 2 sexe conform testului t student n cazul melancoliei, pierderii apetitului, culpabilitii i incapacitii de a lua decizii (tabel 6.9).

24


Tabel 6.9. Prevalena simptomelor depresiei funcie de apartenena la sex: parametri statistici (NS= nesemnificativ) Simptom Sex feminin Sex masculin p 95,4% 91,9% 0,002 Melancolie 84,9% 84,7% NS Apatie 85,3% 68,2% 0,03 Pierderea apetitului/scdere ponderal 14,3% 19,7% NS Creterea apetitului/cretere n greutate 61% 49,4% NS Agitaie psihomotorie 84,5% 95,2% NS Fatigabilitate 69,8% 53,2% 0,001 Culpabilitate 96,1% 67,5% 0,02 Incapacitatea de a lua decizii Insomnia a fost prezent la toi pacienii studiai, fiind criteriu de includere n studiu, motiv pentru care nu a mai fost reprezentat n tabelul de mai sus. n alte circumstane, probabil ar fi ocupat un loc frunta printre acuzele cu o frecven apropiat de cea a apatiei sau a melancoliei. Evaluarea riscului de depresie Cu ajutorul metodelor statistice am evaluat riscul relativ de depresie asociat diferiilor factori. Astfel, sexul feminin implic un risc de depresie de 2 ori mai mare comparativ cu sexul masculin, iar riscul omerilor de a suferi un episod depresiv este de 3 ori mai mare dect al persoanelor salariate. n mod similar, persoanele necstorite i cele cu un standard de via sczut sau foarte sczut au cel mai mare risc de a dezvolta depresie (tabel 6.13). Tabel 6.13. Riscul de depresie asociat factorilor demografici: parametri statistici Risc relativ Sex Feminin Masculin Statut social Casnic Pensionar Salariat omer Starea civil Cstorit() Divorat() Necstorit() Vduv() Standard de via Foarte sczut Sczut Mediu Ridicat 2,1 1,0 1,2 0,9 0,5 1,5 0,7 1,5 1,7 1,5 2,0 2,0 1,3 1,4 1,5-2,7 IC 95%

0,7-1,9 0,8-2,0 0,3-1,0 1,0-2,2 0,5-1,2 1,1-2,0 1,2-2,5 1,0-1,9 1,2-4,3 1,4-2,7 1,1-1,9 1,0-1,7

25


3. Rezultate privind eficiena farmacoterapiei n tratamentul insomniei din cadrul sindromului depresiv Iniierea i meninerea somnului 81,01% dintre pacieni au prezentat dificulti n iniierea somnului n primele 5 zile de la debutul terapiei, ceea ce nseamn o eficien semnificativ sczut a administrrii tratamentului n prima sptmn. Din totalul celor 474 de pacieni, 91,14% au avut un numr de treziri ce a variat ntre 5-7 ori/noapte n primele 2 zile dup iniierea tratamentului, numrul de treziri diminund progresiv n primele 7 zile. 75,94% dintre pacieni nu au avut mbuntiri semnificative n primele 3 - 4 zile de la iniierea tratamentului, fr a le fi ns afectat activitatea diurn. Din aceste rezultate putem concluziona c n prima sptmn dup iniierea tratamentului exist o laten semnificativ a aciunii terapeutice i o scdere a eficienei somnului comparativ cu 3 sptmni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul Mann Whitney U). (tabelul 6.15) Tabelul 6.15. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenei semnificative ntre eficiena somnului la 5 zile i la 3 sptmni de la iniierea tratamentului: parametri statistici Rank Sum Rank Sum eficienta & timp 857,0000 981,000 U Z p-level

378,0000 -0,368 0,010975

6.3. ANALIZA I DISCUIA REZULTATELOR Aspecte epidemiologice privind depresia n Romnia nu exist studii extensive populaionale care s certifice epidemiologia depresiei. Rezultatele obinute n cadrul prezentului studiu indic faptul c incidena i severitatea alterrilor asociate depresiei sunt parial dependente de factori cum ar fi vrsta, sexul, subtipul i severitatea sindromului depresiv. Este binecunoscut faptul c, n structurarea i maturizarea personalitii i a tulburrilor de afectivitate, factorii demografici au o contribuie major. Astfel, vrsta, cu cele doua componente ale sale, biologic i psihologic, influeneaz dinamica dimensiunilor personalitii, cu precdere a celor de natur caracterial, contiina de sine, care integreaz i abilitatea cultivrii aptitudinilor individuale, capacitatea relaional, incluznd capacitatea de druire i puritatea sufleteasc, transcedentalismul personal, deci capacitatea de identificare cu alii i de deschidere spiritual. Relaiile la nivel de cuplu/familie Incidena depresiei n funcie de starea civil a pacienilor nu difer semnificativ fa de alte ri i datele studiului realizat sunt concordante cu datele preexistente n literatura de specialitate (103, 160, 213). n societile vestice tulburrile depresive apar mai frecvent n cazul celor singuri, urmai de cei divorai, separai i vduvi, cele mai mici procente fiind ntlnite n cuplurile cstorite. Coexistena consumului etanolic cu depresia Existena unor interaciuni ntre alcoolism i depresie au fost semnalate de muli autori, Bleuler (1916) descriind melancolia alcoolic i alte depresii secundare alcoolismului (68). Datele semnalate n ultimele decenii demonstreaz existena unor legturi ntre alcoolism i tulburrile preponderent depressive

26


n studiul nostru 24,26% din pacieni provin dintr-un mediu n care se consum alcool, procentul consumatorilor din grupul de studiu fiind puin chiar mai ridicat, adic 26, 83% dintre pacienii aflai n studio Dficulti n diagnosticul clinic al depresiei, pentru lotul de studiu Literatura de specialitate afirm c aproximativ 40% din subiecii cu depresie major au i alte tulburri psihiatrice. Dup Rush et al.(166) acest comorbiditate conduce la creterea severitii i la cronicizarea depresiei. Atunci cnd depresia se asociaz cu tulburari anxioase nu este clar care dintre ele este tulburarea primar sau dac nu cumva este vorba de un sindrom anxios-depresiv mixt. Comorbiditi care accentueaz sau declaneaz depresia Din punct de vedere biologic anumii pacieni au o vulnerabilitate crescut legat de dezvoltarea depresiei. Astfel, depresia poate fi determinat direct de unele afeciuni somatice, prin mecanisme fiziopatologice specifice, poate fi favorizat de boala somatic la persoane cu vulnerabilitate genetic pentru afeciuni depresive, sau poate reprezenta doar un rsunet psihologic la o anumit suferin organic. Pe primul loc ntre comorbiditile evideniate i de studiul nostru s-au situat afeciunile cardiovasculare (ce au interest 59,88% din pacieni), urmate de afeciunile osteoarticulare (42,08%) i cele neurologice (40, 82%). Diagnosticul insomniei din depresie pentru pacienii din studiu Insomnia este adesea privit de ctre clinician i pacient ca o afeciune benign i tranzitorie. Aproximativ 95% dintre aduli prezint insomnie cel puin o dat n via. Efectul tratamentului insomniei depinde de diagnosticul precoce al clinicianului. Insomnia tranzitorie, conform studiului realizat, poate cunoate mai multe cauze cum ar fi: Consumul de cafea, nicotin, alcool; Stress cronic; Dereglri ale ritmului circadian; Tulburri de somn cauzate de afeciuni respiratorii; Sleep apnee; Mioclonii nocturne; Atacuri de panic; Comaruri recurente. Toate aceste cauze ale insomniei sunt similare cu cauzele tulburrilor depresive majore. Existena etiopatogeniei comune explic concurena i interdependena acestor 2 afeciuni. Tratamentul farmacologic Depresia trebuie evaluat i considerat ca o sum de afeciuni care variaz ca severitate i durat. Iniierea tratamentului specific depinde de probabilitatea ca pacientul s-i revin spontan n cursul urmtoarelor 2 sptmni, studiul de fa susinnd ideea instituirii tratamentului medicamentos imediat ce pacientul se prezint la medical specialist sau cere ajutorul familiei pentru a fi adus la spital. Consumul de benzodiazepine Efectele hipnotic, sedativ i tranchilizant al benzodiazepinelor implic mecanismele GABAergice din sistemul nervos central. Aciunea benzodiazepinelor se exercit asupra receptorilor membranari de tip GABAA avnd drept urmare creterea frecvenei deschiderii canalelor pentru clor (care reprezint poriunea efectoare a receptorilor) i hiperpolarizare. Modificarea conformaional determinat de aciunea benzodiazepinelor faciliteaz deschiderea canalelor pentru clor, indus de GABA.

27


Capitolul 7MODALITI NON-FARMACOLOGICE DE MENINERE A REMISIUNII LA PACIENII CU INSOMNIE I DEPRESIE (studiul clinic 2)7.1. OBIECTIVE Obiectivul primar Studiul de fa i-a propus asublinia superioritatea combinrii celor dou opiuni terapeutice tratament medicamentos asociat cu msurile de igien a somnului - att pe termen scurtdar i pe termen lung, privind obinerea i meninerea remisiunii. Obiective secundare - Aprecierea particularitilor tabloului clinic la pacienii cu depresie i insomnie raportat la datele socio-demografice; - Evidenierea comorbiditilor somatice i posibilul lor rol n declanarea sau meninerea acuzelor de tip insomnie; - Sublinierea costurilor directe i indirecte ale depresiei ( i ale insomniei asociate) 7.2. REZULTATE 1. Rezultate demografice cu privire la pacienii inclui n lot Repartiia pacienilor n funcie de distribuia pe sexe Analiza repartiiei pacienilor n funcie de distribuia pe sexe indic o preponderen a sexului feminin (48 paciente de sex feminin i 34 de pacieni de sex masculin). Aceast distribuie este similar cu cea citat n literatura de specialitate. Nivelul educaional Majoritatea pacienilor inclui n lotul de studiu au prezentat studii primare sau gimnaziale (65,85%), situaie ce se coreleaz cu un nivel educaional mediu (fig. 7.8).

Fig. 7.8. Repartiia pacienilor din lot funcie de nivelul educaional Existena declarativ a unui eveniment negativ n ultimele 6 luni

28


Majoritatea pacienilor (59,01%) au declarat existena unui eveniment negativ n ultimele 6 luni care a afectat viaa personal n 50,32% din cazuri (deces n familie, divor, traumatism craniocerebral, accident rutier, impoten, frigiditate). Motivele profesionale au fost invocate de 39,02% dintre pacieni aparinnd preponderent sexului masculin (omaj, pensionare, schimbarea locului de munc). Tabel 7.8. Asocierea evenimentului negativ declarativ cu sexul pacienilorChi-square DF Significance level Contingency coefficient

16.155 1 P = 0.0150 0.261

Testul Chi-ptrat a relevat o asociere statistic semnificativ ntre sexul pacienilor i existena unui eveniment negativ n ultimele 6 luni. 2. Rezultate clinice Numrul de zile de internare Numrul mediu de zile de internare a fost de 10,635,01 i nu a variat semnificativ funcie de diagnosticul la internare (fig. 7.11). Diferenele la nivel de numr de zile de spitalizare nu sunt semnificative avnd n vedere faptul c pacienii nrolai n studiu prezentau simptomatologie de gravitate asemntoare. De asemenea, dei pacienii au fost externai a fost specificat c vor fi urmrii ulterior n regim ambulator.

Fig. 7.11. Numrul de zile de internare funcie de diagnosticul la internare Cel mai mare numr de zile de internare l-au avut episoadele depresive fr simptomatologie psihotic. 3. Rezultate privind eficiena farmacoterapiei n tratamentul insomniei din cadrul sindromului depresiv

29


Iniierea i meninerea somnului 81,71% (67 cazuri) dintre pacieni au prezentat dificulti n iniierea somnului n primele 5 zile de la debutul terapiei, ceea ce nseamn o eficien semnificativ sczut a administrrii tratamentului n prima sptmn. Din totalul celor 82 de pacieni, 91,46% (75 cazuri) au declarat c s-au trezit de 5-7 ori/noapte n primele 2 zile dup iniierea tratamentului, numrul de treziri diminund progresiv n primele 7 zile. 75,61% (62 cazuri) dintre pacieni au declarat c n primele 3 - 4 zile de la iniierea tratamentului s-au trezit mai devreme dect de obicei fr a le fi ns afectat activitatea diurn. Din aceste rezultate putem concluziona c n prima sptmn dup iniierea tratamentului exist o laten semnificativ a aciunii terapeutice i o scdere a eficienei somnului comparativ cu 3 sptmni de la debutul tratamentului (rezultat confirmat de testul Mann Whitney U). (tabelul 7.13) Tabelul 7.13. Testul Mann-Whitney U pentru testarea diferenei semnificative ntre eficiena somnului la 5 zile i la 3 sptmni de la iniierea tratamentului Rank Sum Rank Sum U eficienta & timp 857,0000 981,000 Z p-level

378,0000 -0,368 0,010975

Analiza rezultatelor obinute nu a relevat diferene semnificative n funcie de apartenena la o grup de vrst sau de sex. Evaluarea pacienilor funcie de tipul de droguri administrate n funcie de tipul de droguri administrate, cei 82 de pacieni au fost mprii n 2 subloturi, dup cu urmeaz: Sublot 1 pacieni tratai cu antidepresive de tip inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS) i benzodiazepine (47 cazuri); Sublot 2 pacieni tratai cu antidepresive cu efect secundar hipnoinductor (35 cazuri). Sublot 1 Repartiia pacienilor din sublotul 1 funcie de antidepresivele de tip ISRS utilizate a fost: Escitalopram (20 cazuri); Sertralina (16 cazuri); Paroxetina (11 cazuri). O alt clas de medicamente utilizate au fost benzodiazepinele. Pentru tratamentul insomniei n cazul primului sublot s-au utilizat urmtoarele medicamente din clasa benzodiazepinelor (fig. 7.12): Diazepam (comprimate de 5 i 10 mg, fiole de 10 mg) (7 cazuri); Nitrazepam (comprimate de 2,5 i 5 mg) (3 cazuri); Lorazepam (comprimate de 1 mg) (5 cazuri); Alprazolam (comprimate de 0,25 i 0,5 mg) (17 cazuri); Bromazepam (comprimate de 1,5 i 3 mg) (6 cazuri); Clonazepam (comprimate de 0,5 i 2 mg) (9 cazuri).

30


Fig. 7.12. Distribuia pacienilor n funcie de tipul de benzodiazepine folosit Se constat c alprazolamul a fost cea mai utilizat benzodiazepin (13 cazuri) datorit efectului su pe receptorii beta-adrenergici. Sublot 2 Al doilea sublot de studiu a cuprins 35 pacieni tratai cu antidepresive cu efect secundar hipnoinductor dup cum urmeaz (fig. 7.13): Trazodona (Trittico comprimate de 150 mg) 16 cazuri; Doxepina (drajeuri de 25 mg sau fiole de 25 i 50 mg) 8 cazuri; Mirtazapina (comprimate de 15 i 30 mg) 11 cazuri. Trazodona a fost cel mai des utilizat, datorit profilului su farmacologic bun, bunei tolerane gastrointestinale, precum i datorit capacitii de a reface arhitectura somnului, toate acestea pe lng efectul antidepresiv bun. Antidepresivul utilizat la cei mai puini pacieni n sublotul acesta a fost doxepina, despre care se stie c are efecte antidepresive bune, dar c asociaz efecte secundare mai ales la nivel de sistem cardio-circulator, comorbiditile cardiace fiind ns i cel mai des ntlnite n cadrul studiului.

Fig. 7.13. Distribuia pacienilor n funcie de tipul de antidepresive antihipnotice utilizat 4. Rezultate privind evaluarea calitii somnului ca urmare a interveniei terapeutice realizate

31


Rolul somnului de dup-amiaz Din totalul celor 82 de pacienti investigati, 45 au declarat la internare ca obinuiesc s doarm la pranz atunci cnd nu reuesc s doarm noaptea sau somnul de noapte este neodihnitor. La sfritul studiului, 27 au renunat la acest obicei, fr legatur cu tipul de tratament medicamentos administrat. Importana consumul de neuro-stimulante nainte de culcare Marea majoritate a pacienilor (61 cazuri - 74,39%) au declarat consumul zilnic de cafea. Dintre acetia, 54,09% consumau mai mult de o ceac de cafea/zi, iar 19 pacieni (31,15%) obinuiau s bea cafea n cursul serii, cu mai puin de 5 ore nainte de a merge la culcare. Acest lucru s-a aflat n direct asociere cu consumul de tutun aa cum o releva testul Pearson Chi patrat. Tabel 7.16. Relaia dintre consumul de cafea i tutun nainte de culcare Valoare statistic ptrat (Pearson) 2.113 Grade libertate 1 Nivel semnificaie (p) 0.046

Ca urmare a indicaiilor primite, 11 pacieni au renunat la consumul de cafea nainte de a merge la culcare. Prezena oboselii diurne O asociere semnificativ a fost identificat i ntre prezena oboselii diurne i momentul zilei n care pacientul s-a simit cel mai ru. Din cei 45 pacieni care acuzau oboseala diurn, 31 se simeau cel mai ru dimineaa. Asocierea a fost confirmat de testul Pearson Chi patrat., analiza comparativ cu datele din literatur susinnd aceast asociere. (tabel 7.18) Tabel 7.18. Relaia dintre momentul zilei i maximul senzaiei de oboseal Valoare Grade statistic libertate Nivel semnificaie (p) ptrat (Pearson) 2.815 1 0.031

Variaia orei de trezire Ora de trezire a variat uor pe parcursul studiului n sensul cresterii. Astfel, la nceputul studiului pacienii se trezeau n medie la ora 6:30, pentru ca la sfrit s se trezeasc la ora 7:10. Mediana a fost aceeai att la nceputul ct i la sfaritul perioadei ceea ce semnific similitudinea acestui parametru n cele dou momente. Tabel 7.19. Variaia orei de trezire la nceputul i la sfritul studiului Mean Median Minimum Maximum Lower quartile Upper quartile Std.Dev. 8.000000 1.482299 Inceput 6:30 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 Sfarsit 7:10 7.000000 4.000000 9.000000 6.000000 8.000000 1.030336

Variaia numarului total de ore dormite

32


Numarul total de ore de somn a fost 4,05 la iniierea tratamentului i 4,54 la finalizarea studiului, diferena fiind semnificativ statistic conform testului t student. Pacienii au ctigat astfel aproape o or de somn linititor i o modificare minim a percepiei asupra a ceea ce este necesar s se intmple pe timpul somnului, adic, faptul c nu e necesar s dormim mult pentru a dormi bine, sau pentru a fi suficient pentru desfurarea activitilor zilnice. Tabel 7.24. Diferenele statistice privind numrul total de ore dormite nainte i dupa administrarea interveniei terapeutice Media Mediana Minim Maxim Quartilul Quartilul Std.Dev. inferior superior

Inceput 4.057692 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.109910 Sfarsit 4.545385 4.000000 2.000000 6.000000 3.000000 5.000000 1.022374 Tabel 7.25. Testul t-student privind variaia numrului de ore dormite Mean inceput Mean sfarsit t-value Inceput vs. Sfarsit 4.057692 4.145385 df p 1.281421 27 0.005365

Observm o ajustare a timpului de somn n urma interveniei noastre, cu privire la numar de treziri pe noapte, ora de trezire care a fost crescut, precum i legat de ora de adormire, cu meninerea, ns, a obiceiurilor perturbatoare de adormire, cel mai probabil datorit persistenei modificrilor cronobiologice, asupra crora nu s-a putut efectua nici o intervenie terapeutic. Calitatea vieii n cele dou subgrupuri Cele dou subgrupe de pacieni au fost comparate la nivel de calitatea a vieii declarate de pacieni n baza scalei analog- vizuale menionate mai sus. Se observa absena diferenelor semnificative la cele doua subgrupe de pacieni, ceea ce mir ntr-o prim faz, studiile din literatur (32, 107) subliniind superioritatea antidepresivelor cu efect secundar hipnoinductor n ceea ce privete compliana i calitatea vieii. Cu toate acestea, rezultatele pot fi explicate prin aceea c orice tratament poate ameliora simptomatologia, odat ce alegerea a fost fcut corespunztor. Ce este interesant legat de percepia pacienilor fa de calitatea vieii este c aceasta se amelioreaz treptat, msurile de igien a somnului ajutnd la meninerea remisiunii i spre finalul tratamentului, pregating bolnavul pentru renunarea la tratamentul medicamentos.

Fig. 7.21. Modificarea parametrilor privind calitatea vieii pe parcursul studiului

33


7.3. ANALIZA I DISCUIA REZULTATELOR Date din literatur susin faptul c remisiunea complet a simptomatologiei depreisive nu se obine de cele mai mutle ori datorit persistenei acuzelor de tip residual, dintre care cele mai frecvente sunt: insomnia, fatigabilitatea, lipsa motivaiei, .a. (180) n acelai tip, prevalena depresiei rezistente la tratament nu se cunoate cu exactitate, datele din literatur afirmnd c ntre 18 40% dintre pacieni nu rspund la tratament (52, 213). De multe ori ns, rezistena la tratament poate fi doar aparent, n realitate cauza fiind o afeciune somatic subclinic (cel mai frecvent o patologie cerebral), utilizarea dozelor subterapeutice de antidepresive, perioada de timp inadecvat de tratament, efecte secundare severe care produc intolerabilitate i complian sczut. Nu n ultimul rnd, medicaia concomitent poate fi un factor care s contribuie la rezistena la tratament (benzodiazepinele). Datele cercetrii noastre arat c din 474 de pacieni nrolai n primul studiu (vezi cap. 7), 126 nu au prezentat un rspuns therapeutic satisfctor, sau acesta nu a fost meninut n timp, ceea ce nseamn c 34,17% sunt pacieni au experiementat recurena simptmatologiei (30, 76%) sau recderi (41,66%). Evoluia parametrilor psiho-sociali sub tratament Disfunciile sociale se amelioreaz pe parcursul tratamentului, odat cu remisiunea depresiei. Ameliorarea se produce mai lent n timp n comparaie cu simptomele care definesc depresia din punct de vedere clinic. Aspectele problematice maritale i intrafamiliale se modific cel mai lent i deseori, chiar dac depresia este vindecat, persist sechele n viaa familiei. Se afirm c relaiile intrafamiliale tind s rmn afectate timp de patru ani dup remisiunea episodului depresiv sever (5, 81). Un rol semnificativ n evoluia i prognosticul favorabil al depresiei l joac relaiile familiale bune. n studiul de fa s-a constatat c pacienii care provin din familii suportive au rspuns mai repede la tratamentul psihofarmacologic. Factori care influeneaz evoluia depresiei Din analiza rezultatelor prezentului studiu am constatat c exist o serie de factori care influeneaz instalarea, evoluia i chiar rezultatele aplicrii tratamentului n sindroamele depresive. Asocierea insomniei cu depresia Incidena i severitatea tulburrilor de somn asociate cu depresia sunt parial dependente de o serie de factori cum ar fi vrsta, sexul, subtipul i severitatea sindromului depresiv. Aa cum este n general cunoscut la persoanele non-depresive, naintarea n vrst este asociat cu scderea perioadei de somn i dificultate n meninerea acestuia. n opoziie, hipersomnolena este caracteristic vrstelor tinere, fiind prevalent mai ales la femeile tinere cu sindroame depresive. n cadrul studiului nostru cele mai severe insomnii s-au asociat cu tulburarea depresiv recurent dar i cu tulburarea afectiv organic. De altfel, datele epidemiologice prezentate n literatura de specialitate susin c 30-40% dintre tulburrile psihiatrice asociaz insomnia drept simptom principal, iar depresia constituie cauza principal psihiatric de insomnie. Dintre indivizii care prezint insomnie, 40% pot fi ncadrai n caracteristicile clinice tipice tulburrilor depresive (21, 62). Fiziopatologia insomniei Aa dup cum am prezentat n partea general, omul prezint un ritm circadian distinct alctuit din procese comportamentale i biologice multiple. Acest ritm numit circadian este generat i meninut prin mecanisme endogene, pacemakerul centrat fiind situat n nucleul suprachiasmatic de la nivelul hipotalamusului (49, 61). Majoritatea proceselor biologice au un

34


ciclu diurn cu un pattern repetitiv la aproximativ fiecare 24 de ore i includ termoreglarea, funciile endocrine i autonome, somnul, procesele cognitive i starea de alert.

Ciclul somn-veghe

1

Ceas

Nucleul suprachiasmatic

2

Fig. 7.23 Componente ritmului somn-veghe Depresia este o tulburare n relaie strns cu cronobiologia existnd perturbri ale ritmului circadian, temperaturii medii a organismului de care depind toate procesele metabolice i ca efect direct sau indirect toate simptomele observate (67, 130). Ca rezultat, tulburarea depresiv major este acompaniat de tulburri de somn, din punct de vedere al cantitii sau al calitii lui. De exemplu, n cercetarea de fa am observant c pierderea locului de munc, determin apariia sentimentului de demoralizare contribuind la apariia simptomatologiei depresive, dar de asemenea, elimin nevoia/necesitatea de a se trezi dimineaa, sau de a merge la somn la o or anume i astfel contribuie la perturbarea ritmurilor circadiene i astfel, din nou, la perturbarea balanei afective. Tratamentul psihoterapeutic Exist o varietate de metode non-farmacologice operante n tulburrile de somn, metode care includ terapia stressului, tehnici de relaxare, terapii cognitive, restricii de somn, etc. Studiile (12, 162) au indicat c n 40% din cazuri, terapiile de relaxare i cognitive rezolv problemele de somn din cadrul depresiei, rezultatele fiind meninute pn la 1 an dup tratament. Exist un studiu care compar terapia cognitiv-comportamental cu farmacoterapia i combinarea celor 2 metode la pacienii vrstnici care asociaz insomnie i depresie (204). Rezultatele acestui studiu demonstreaz c terapia combinat este cea mai eficient, pacienii fiind instruii s menin un jurnal de somn chiar dup terminarea terapiei. Cu toate acestea, recunoatem dificultile de a menine aceste atitudini n rndul pacienilor care prefer totdeauna variant cea mai simpl, care necesit minimul de implicare. Terapia farmacologic a insomniei determin o ameliorare rapid dar de scurt durat. Terapia comportamental are efecte mai puin rapide, dar mai sigure n timp, motiv pentru care ideea unei terapii combinate comportamentale i farmacoterapeutice n insomnia din depresie. Farmacoterapia Din nefericire, majoritatea drogurilor antidepresive au efecte adverse asupra arhitecturii somnului. Analiza comparativ cu datele din literatur (13, 58, 84) a rezultatelor obinute n studiul nostru pledeaz pentru un interval de timp necesar inducerii somnului mai redus n cazul asocierii ISRS+BZD (tabel 7.29). Durata total a somnului a fost comparabil n cazul celor 2 tratamente, la fel ca i numrul mediu de treziri nocturne (tabele 7.30, 7.31).

35


Tabel 7.29. Timpul necesar inducerii somnului n funcie de tratament Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare (min) Becker i col., 2009 Jindal i col., 2004 Furukawa i col., 2001 Prezentul studiu 35.9 40.5 34.1 38.4 41.3 42.1 36.5 37.9

Tabelul 7.30. Durata total a somnului n funcie de tratament Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare (min) Becker i col., 2009 Jindal i col., 2004 Furukawa i col., 2001 Prezentul studiu 445.8 390 361.2 372.7 410.5 405.1 386.9 392.8

Tabelul 7.31. Numrul de treziri nocturne n funcie de tratament Autori ISRS+BZD (min) Antidepresive hipnoinductoare (min) Becker i col., 2009 Jindal i col., 2004 Furukawa i col., 2001 Prezentul studiu 1 1.8 1.7 2.3 1 2.1 1.5 2.1

*Datele au fost comparate pentru medicaia administrat pe cale oral Alegerea tratamentului n studiul de fa a depins de cooperarea i preferina pacienilor. n majoritatea cazurilor a fost eficient psihoterapia n asociere cu farmacoterapia, doar 9,75% (8 pacieni) dintre cei nrolai considernd dificil realizarea cerinelor din setul de recomandri care a stat la baza interveniei non-farmacologice. Nu am identificat un agent terapeutic unic efectiv n insomnia din depresie, de obicei utilizndu-se terapii asociate, pacienii urmnd a fi reevaluai la 1 an de la iniierea tratamentului. Calitatea vieii n depresie i n insomnie Conceptul de "calitate a vieii" este un domeniu relativ recent abordat n domeniul sntii mintale. n afar de sensul su teoretic i principial, considerarea calitii vieii implic i evaluarea serviciilor medicale i sociale de care poate bene

rezumat vitalaru raluca iustina

Documents