MODIFICARI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE APARATULUI RENOURINAR

CALCIFICARILE-se văd pe RRVS -cele renale sunt diferenţiate de cele extrarenale prin efectuarea unui clişeu de profil:

-cele renale se proiectează peste coloană-cele extrarenale se proiectează anterior de coloană

-cele de la nivelul bazinetului şi a ureterelor în porţiunea terminală pot fi identificate folosind patrulaterele Bazy-Moyrand şi Robert-Gayet – pe RRVS

CALCIFICARI RENALE

Localizare Aspect pe RRVS Etiologie

Hil renal -lineare -vasculară

Parenchim-nebulos, pulverulent, de intensitate mică

-tuberculoză

Parenchim, difuz-pulverulente, de intensitate mare

-nefrocalcinoză

In vecinătatea calicelor -liniare, scurte, radiare-ectazii tubulare precaliceale (b.Cacchi-Ricci)

Parenchim, asociat sdr. tumoral

-arciforme -calcificări perete chist

-neregulate, dimensiuni variabile

-tumori maligne

Patrulater Bazy-Moyrand-variabile ca intensitate şi dimensiuni

-litiază

CALCIFICARI PELVIENE

Localizare Aspect pe RRVS

Vasculare-arteriale -lineare

-venoase -rotund-ovalare (fleboliţi)

VU

-perete -arciforme

-litiază-forme variabile, mobile la schimbarea poziţiei

Ureterale -litiază -proiectată pe traiectul ipotetic ureter

Uter -fibrom -dimensiuni mici, grupate – muriform

Prostată-punctiforme, proiectate peste simfiza pubiană

MODIFICARI RENALEPOZITIA RINICHILOR

Ectopia:-modificare congenitală-cauză – ascensionarea incomplată sau exagerată a mugurelui ureteral şi metanefrosului care se formează în regiunea pelvină-este:

-joasă – presacrată-înaltă - intratoracică-directă – fiecare rinichi îşi păstrează localizarea stânga, respectiv dreapta-încrucişată – unul dintre rinichi migrează contralateral +/- fuziune

-ureterul este de obicei scurtPtoza:

-modificare dobândită-cauze:

-slăbirea sistemului de sustentaţie a rinichilor-împingerea produsă de hipertrofia organelor de vecinătate

-are trei grade-ureterul are traiect sinuos, cudat, având o lungime normală

Dimensiune rinichilor:-este apreciată pe RRVS şi UIV prin raportare la corpii vertebrali:

-2,5 – 3 vertebre –în mod normal-dimensiuni normale:

-longitudinal: 8-12cm-transversal: 6-7cm-antero-posterior: 3-4cm

Conturul renal:1.Modificări în plus:

a.Boselura:-unică sau multiplă-rinichi dromader:

-variantă de normal, este medio-renală-are indice parenchimatos normal

-tumori renale -asociază creşteri ale indicelui parenchimatos-frecvent modificări de căi excetorii

2.Modificări în minus:a.Ancoşa:

-este o retracţie unghiulară a conturului renal -traduce:

-persistenţa lobulaţiei fetale-existenţa unui SPC dublu-afecţiuni inflamatorii cronice-cicatrice după infarct renal

b.Depresiunea-este o retracţie a conturului renal pe o întindere mai mare decât ancoşa-asociază reducerea indicelui parenchimatos-traduce:

-amprentă hepatică sau splenică-afecţiuni inflamatorii cronice-cicatrice postinfarct

MODIFICARI DE DIMENSIUNE SI CONTURURI

Dimensiune Contur Etiologie

Crescuteunilateral

neted

-displazie multichistică-compensator-pielonefrită acută-ischemie acută-tromboză venă renală-obstrucţie ureterală

boselat-formaţiune tumorală-rinichi polichistic, forma adultului

cu ancoşă -ren duplex

Crescutebilateral

neted

-rinichi polichistic, forma copilului-boala Cacchi-Ricci-glomerulonefrite acute-boli de sistem-amiloidoză-limfom, leucemii, MM-obstrucţie bilaterală cale urinară

boselat-tumori bilateral-rinichi polichistici, forma adultului

Reduseunilateral

neted

-aplazie renală-hipoplazie renală-ischemie cronică-nefrită de iradiere

cu ancoşă sau depresiune

-pielonefrite cronice-TBC – tardiv-infarcte renale

Redusebilateral

neted-glomerulonefrite cronice-ischemie cronică

cu ancoşă sau depresiune

-pielonefrite cronice-TBC – tardiv

MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALE-apariţia întârziată a nefrogramei asociază de regulă întârzierea urogramei – cauze prerenale/renale-nefrogramă normală + urogramă absentă = sindrom obstructiv:

-datorită presiunii crescute din SPC s.c. persistă în rinichi fiind eliminată lent, cu dificultate-asimetria nefrogramei/urogramei = deficienţe de perfuzie, respectiv de concentraţie a s.c.-cauzele acetor modificări:

-prerenale – vasculare-renale – alterarea parenchimului renal-postrenal – sindrom obstructiv

NEFROGRAMA UROGRAMA ETIOLOGIE

Absentă Absentă-displazia multichistică-ischemie acută-traumatism renal

Prezentă normalsau întârziată

Absentă

-litiază-tumori renale-tumori uroteliale-traumatism de căi

Asimetrică Asimetrică -nefrite

MODIFICARI DE CAI EXCRETORIIMODIFICARI DE DIMENSIUNI1.MODIFICARI DE LUNGIME:

-brahiureter-dolicoureter

2.MODIFICARI DE CALIBRU:-stenoza:

= reducerea calibrului unui segment de cale excretorie, cu localizare unică sau multiplă-supraiacent determină dilataţie-la nivelul tijelor caliceale determină hidrocalix

-dilataţia = principalul semn al sindromului obstructiv:-are 4 grade:

-grd. I – creşterea dimensiunilor bazinetului-grd. II – pielon şi cupe caliceale cu aspect balonizat, fără modificarea indicelui parenchimatos-grd. III – dilataţia SPC + reducerea indicelui parenchimatos-grd. IV – dilataţie mare a SPC + aproape dispariţie a parenchimului

ETIOLOGIA DILATAŢIILOR Reflux vezicoureteral -congenital

Obstrucţie intralumenală-litiază-cheaguri-papila”alunecată” în calea excretorie

Obstrucţie din perete

-ureterocel-megaureter-edem-stenoze inflamatorii-tumori uroteliale

Obstrucţie extraluminală

-ureter retrocav-cancere de vecinătate-fibroză retroperitoneală-hipertrofia prostatică-anomalii vasculare

Fără obstrucţie-postpartum-infecţii urinare-după înlăturarea unui obstacol

3 MODIFICARI DE CONTUR1.Amprente:

-determinate de existenţa unor elemente extrinseci normale sau patologice

-cu/fără reducerea calibrului2.Imagini adiţionale:

-sunt plusuri de contur la nivelul căilor excretorii-pot fi localizate la orice nivel

AMPRENTE

Localizare Etiologie Observaţii

SPC-vasculare-chiste-lipomatoza sinusală

-pensa vasculară-tije efilate-tije efilate + aspect “ciupercă” cupe

Ureter -tumori RP -+/- modif. calibru

VU-uter-prostată

-normal-în hipertrofie

IMAGINI ADITIONALELOCALIZARE ETIOLOGIE

Parenchim – în afara liniei Hodson-diverticul caliceal-chiste fistulizate-caverna

Piramida renală – în vecinătatea cupei caliceale

-b.Cacchi-Ricci-necroza tubulară

VU-diverticul-pseudodiverticul-fistule

Uretra-diverticul-fistulă

Orice localizare-posttraumatice-iatrogene

MODIFICARI DE CAI EXCRETORII

MODIFICARI DE CONTINUT-prezenţa unor imagini radioopace, de obicei invizibile după administrarea s.c. i.v. – litiaza-prezenţa unor imagini radiotransparente – lacune – după administrarea s.c. i.v.:

-înconjurate în totalitate de s.c. – intralumenale-cu punct de plecare parietal

IMAGINI LACUNARE

Localizare Etiologie

Intralumenale-litiaza radiotransparentă-cheaguri-papila “alunecată”

Cu punct de plecare în perete-papilom-carcinom-pielouretrita cistică

MODIFICARI PARTICULARE1.Amputaţia:-defineşte absenţa opacifierii unui segment al SPC, de obicei perifeirc-etiologie:

-tumori maligne-TBC

2.Dezorganizarea:-defineşte modificarea aspectului normal al SPC-se poate asocia cu:

-tumori renale maligne-chiste parapielice-boala polichistică – forma adultului

SINDROAME ALE APARATULUI RENO-URINAR

SINDR OMUL OBSTRUCTIV SUPERIOR -sediul obstrucţiei are efecte asupra SPC şi uretere-este caracterizat prin:

-modificări funcţionale – întârzierea excreţiei-modificări morfologice – dilataţie supraiacentă

-etiologie:-congenitală:

-disfuncţie de joncţiune pielo-ureterală-stenoze ureterale-ureter retrocav (dreapta)

-dobândită:-litiaza-stenoze postinflamatorii, posttraumatice-tumori renale, ureterale, vezicale (ostium)-compresiuni extrinseci-fibroză RP-răsunet tardiv al sdr. obstructiv inferior

ECOGRAFIA-evidenţiază modificările morfologice:

-(uretero)hidronefroza-dimensiuni renale normale/crescute-fără modificări de contur renale

-hidronefroza are ecografic 4 grade:-grd. I: dilataţia bazinetului – peste 15mm-grd. II: în plus dilataţii de calice-grd. III: indicele parenchimatos scade, se păstrează forma SPC-grd. IV: parenchimul este dispărut, totul apare ca o imagine transonică

-toate aceste dilataţii apar ca imagini transonice-hidronefroza trebuie diferenţiată de:

-chiste parapielice – pentru localizare la nivelul sinusului renal-chiste renale – pentru localizare la nivelul parenchimului

-cel mai frecvent obstacol = litiaza – se vizualizează ca imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior-poate aprecia vechimea obstrucţiei:

-acută = hidronefroză grd. I şi II-cronică = hidronefroză grd. III şi IV

RRVS-oferă informaţii despre:

-dimensiunile renale-existenţa unor imagini calcare pe aria de proiecţie a rinichilor şi ureterelor

Calculii reno-uretero-vezicali sunt:-90%radioopaci:

-fosfat calcic-oxalat şi fosfat de calciu-oxalat de calciu

-10% radiotransparenţi:-struvit-cistină-acid uric

UIVEvidenţiază:

-modificările funcţionale:-nefrogramă persistentă-urogramă întârziată/absentă-opacifiere mai redusă a căii excretorii afectate, prin diluarea cu urina stagnantă

-modificări morfologice:-dilataţia = caracteristică:

-hidrocalix – dilataţia calice-hidronefroză – dilataţia SPC-dilataţia ureter-ea evidenţiază locul obstrucţiei

-natura obstacolului – în majoritatea cauzelorPIELOGRAFIA DIRECTĂ

-evidenţiază aceleaşi modificări morfologice ca şi UIV-nu oferă informaţii despre funcţia renală-avantajul principal = posibilitatea manevrelor intervenţionale

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ-examenul nativ:

-identifică sediul şi natura obstacolului-se vede calculul indiferent de natura lui (hiperdens)-depistează dilataţia

-examenul cu s.c. i.v.:-oferă informaţii privind funcţia renală-confirmă hidronefroza-natura obstacolului

IRM-singurul avantaj este posibilitatea uro-RM fără s.c. i.v.

SINDR OMUL OBSTRUCTIV INF ERIOR -este caracterizat imagistic prin existenţa reziduului vezical postmicţional-asociază în funcţie de vechimea şi sediul obstrucţiei dilataţie de VU, uretră şi/sau uretere-etiologie:

-congenitală:-stenoze uretrale-valvă uretrală

-dobândită:-stenoze inflamatorii-traumatisme-tumori VU în vecinătatea colului

-hipertrofia de prostată-disectazia colului vezical

ECOGRAFIA-se realizează prin abord suprapubian sau endorectal pentru prostată-examinarea suprapubiană se face cu VU în repleţie şi postmicţional (reziduu postmicţional)RRVS-pentru identificarea:

-calcificărilor subvezicale-calcificărilor prostatice-litiaza VU-litiaza uretrală

UIV-imperios necesară realizarea unui clişeu:

-cu VU în repleţie – explorarea conturului inferior – hipertrofiile benigne/maligne de prostată-micţional – explorare anterogradă a uretrei-postmicţional – pentru reziduu postmicţional

URETROGRAFIA RETROGRADA-determină sediul şi gradul de obstrucţie-avantaj – nu depinde de excreţia renală-nu oferă informaţii privind reziduul postmicţional-în cazul stenozelor şi traumatismelor nu precizează lungimea ei cu exactitate – este necesară şi uretrografia anterogradă

CT şi IRM – nu aduc informaţii esenţiale

SINDR OMUL TUMORAL RENAL ETIOLOGIE:

-tumori benigne:-chist-angiomiolipom-oncocitom-adenom

-tumori maligne:-adenocarcinom (tumora Grawitz)-nefroblastom (tumora Wilms) – la copil-sarcoame

ECOGRAFIA-determină:

-localizarea tumorii-dimensiunile tumorii-natura fluidă sau solidă a formaţiunilor renale

-cele fluide = transonice = chiste-majoritatea tumorilor renale sunt hipoecogene-cele izoecogene se văd prin semne indirecte (boselarea conturului renal) – se foloseşte ecografia Doppler-leziunile hiperecogene = calcificări, sânge proaspăt

RRVS şi UIV-modificări de contur – boselarea-indice parenchimatos crescut-modificări de căi excretorii:

-amprentarea, stenozarea şi ecartarea lor = benign-amputaţia = malign

-prezenţa calcificărilor – nu diferenţiază benign de malign-absenţa excreţiei + boselură = tumoră malignă cu invazia sinusului renal

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA-indicaţii:

-evaluarea preoperatorie-urmărirea postoperatorie

-tumorile benigne:-chistele:

-sunt cele mai frecvente -densitate fluidă-perete propriu subţire-neiodofile

-angiomiolipom: prezenţa în interior de densităţi negative = grăsime-tumorile maligne:

-densităţi variabile, predominent solide-calcificări mici, centrale – frecvent-iodofilie variabilă – în funcţie de vascularizaţie

-stadializare:-caracterele masei tumorale-prezenţa de adenopatii în hilul renal sau la distanţă-invazia venoasă: -venă renală

-VCI-metastaze la distanţă

ANGIOGRAFIA şi IRM-indicaţii limitate:

-cazurile în care celelalte tehnici de explorare sunt neconcludente-angiografia – pentru precizarea sursei de vascularizaţie tumorală – este singura metodă-IRM – utilă pentru tumorile cu invazie venoasă:

-poate face diferenţa între un tromb tumoral şi unul crural-pentru pacienţii cu alergici la substanţele iodate (contraindicaţie CT)

SINDR OMUL TUMORAL UROTELIAL -tumori benigne:

-papilom-tumori maligne:

-carcinom-adenom vilos – la nivelul VU-sarcoame

ECOGRAFIA-depistează rar tumorile uroteliale de SPC sau uretere-depistează frecvent tumorile de VU:

-imagine ecogenă imbilă-placată la perete-+/- invazia planurilor profunde sau a spaţiului prevezical-prezenţa cheagurilor de sânge

-depistează: prezenţa adenopatiiloriliace şi lombo-aorticeUIV

-caracterizat prin prezenţa lacunei imobile cu punct de plecare parietal-+/- obstrucţie consecutivă afectării funcţiei renale-criterii doar sugestive pentru:

-tumori benigne:-contur net al lacunei – greu de diferenţiat de litiaza radiotransparentă

-tumori maligne:-contur şters şi neregulat al lacunei

-dg. diferenţial dificil între:-tumori uroteliale de SPC – tumori renale cu invazia sinusului renal-tumori proprii VU invadante – tumori organe vecine cu invazie VU

PIELOGRAFIA DIRECTĂ-avantajul ei – nu depinde de funcţia renală-este o metodă foarte sensibilă în depistarea tumorilor uroteliale înalte

CISTOGRAFIA-pentru evidenţierea tumorilor de VU-folosită actual – timp tardiv al UIV-este înlocuită de ecografie

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA-este utilizată pentru:

-diagnosticul tumorilor uroteliale înalte:-formaţiuni de densitate solidă-slab iodofile-cu ureterohidronefroză secundară-eventuala invazie a parenchimului renal

-diagnosticul tumorilor de VU:-eventuala invazie a spaţiului prevezical-utilă în dg. diferenţial cu tumorile cu punct de plecare din organele vecine

IRM-avantaje:

-diferenţierea între tumorile VU invazive şi cele ale organelor vecine invazive în VU -informaţii suplimentare în stadializarea VU-datorită semnalelor de intensitate diferită a componentelor parietale VU – precizează gradul de invazie tumorală parietală-diagnosticul tumorilor uroteliale înalte la pacienţii cu contraindicaţii la administrarea de substanţe iodate – uro-RM

SINDR OMUL INFLAMATOR ETIOLOGIE

-germeni gram negativi:-cel mai frecvent-inocularea se realizează pa cale ascendentă:

-uretră – VU – uretere – SPC-presupune :

-deficienţe ale mecanismelor antireflux-anomalii aparat reno-urinar

-TBC: inocularea se realizează pe cale hematogenă

ECOGRAFIA:-specificitate redusă în patologia inflamatorie-dimensiuni renale crescute = inflamaţii acute-dimensiuni renale scăzute = inflamaţii cronice

-abcesul renal: -imagine hipoecogenă --- transonică-contururi şterse -inel hiperecogen periferic – când există perete propriu

UIV:-metodă de elecţie, mai ales pentru TBC reno-urinară-nu în glomerulonefrite – mai ales datorită nefrotoxicităţii s.c. i.v.-dimensiuni – idem ecografie-prezenţa ancoşei sau depresiunii = leziuni cronică-întârzierea excreţiei-modificările căilor excretorii:

-SPC: - necroza papilară - dilataţii - stenoze- uretere: - stenoze

- dilataţii - hipotonii - infiltraţii

-VU: - contururi neregulate – faza acută - diminuarea volumului – faza cronică-uretră: - stenoze

- dilataţii-semne specifice TBC:

-rinichi mastic: -dimensiuni reduse -calcificări nebuloase – pe aria renală -excreţie tardivă/absentă

-la nivelul căilor excretorii:-SPC: -caverna

-stenoze cu dilataţii ăn amonte-ureter – infiltrare cu rigiditate-VU: -dimensiuni reduse -calcificări parietale arciforme

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ-aprecierea leziunilor parenchimatoase – cu s.c. i.v.:

-focare de hipocaptare a s.c. = pielonefrită-caracterizarea abceselor renale

-aprecierea extensiei procesului inflamator la nivelul spaţiului perirenal-greu de dg. imaginile adiţionale intraparenchimatoase – cavernele TBC-dg. diferenţial:

-tumorile renale – uneori foarte dificil CTPIELOGRAFIA DIRECTĂ

-de obicei retrogradă-foarte utilă în cazul absenţei excreţiei renale -evidenţiază cu acurateţe leziunile de căi excretorii

CISTOGRAFIA şi URETROGRAFIA RETROGRADĂ-indicate pentru evidenţierea:

-leziunilor uretrale: -stenoze -dilataţii

-malformaţiilor congenitale de la acest nivel