Relatia dintre kinetoterapeut si pacient:

Pornind de la premisa ca ”nu tratam boala, ci bolnavul” si de la faptul ca fiecare om este unic pe pamant, se impune stabilirea unei relatii complexe intre kinetoterapeut si pacient.Relatia dintre kinetoterapeut si pacient se bazeaza pe niste reguli care trebuiesc respectate cu strictete, evitand astfel aparitia unor reprosuri sau exprimarea unor neplaceri din partea pacientului.In primul rand dorim sa accentuam importanta atitudinii kinetoterapeutului fata de pacient. Majoritatea pacientilor care beneficiaza de tratament in statiunile balneare sunt persoane care se lupta cu probleme de sanatate de multa vreme. Tocmai de aceea kinetoterapeutul trebuie sa-i castige de la inceputul activitatii increderea pacientului, adoptand o atitudine calma si linistita.

Relatia kinetoterapeutului cu bolnavul trebuie sa fie o relatie de respect si nu de prietenie, in sensul executiei programului practic in mod relaxant.

Un lucru foarte important asupra caruia studentul (viitorul kinetoterapeut) trebuie sa-si indrepte atentia inca de la inceput este pozitia de lucru a pacientului. Aceasta trebuie sa fie comoda, ca sa poata fi mentinuta o perioada mai lunga de timp si de asemenea sa nu-i impiedice miscarile. In acest sens, este important a se solicita pacientului o tinuta cat mai comoda si lejera (pantalon de trening, tricou, incaltaminte sport).

O data cu asigurarea unor conditii confortabile pentru pacient, se tine cont si de confortul kinetoterapeutului care trebuie sa conduca activitatea de kinetoterapie cat mai eficient.

Inainte de a trece la programul de exercitii stabilit, kinetoterapeutul trebuie sa-i explice pacientului ce urmeaza sa faca, astfel incat acesta sa poata colabora. Atunci cand pacientul este informat asupra importantei programului kinetic pe care il urmeaza, este mult mai motivat in efectuarea acestuia. In cazul in care pacientul nu intelege cum trebuie sa execute o miscare, kinetoterapeutul va demonstra exercitiul respectiv. Demonstratia exercitiului poate fi globala sau segmentara pentru o mai buna intelegere, respectiv se va tine seama de particularitatile pacientului: varsta, sex, greutate corporala, afectiune, etc.

Dupa ce s-au stabilit conditiile de lucru, o alta regula, cu o importanta majora, trebuie respectata, si anume regula nondurerii. In cazul in care pacientul acuza dureri in segmentul pe care il mobilizam, se intrerupe efectuarea oricarei miscari la acel nivel.

Cunoasterea si aprecierea corecta a posibilitatilor si limitelor pana la care se poate executa o miscare este o alta regula importanta. Inainte de a executa pasiv miscarea, pacientul va fi rugat sa faca activ miscarea respectiva, astfel kinetoterapeutul va sti care sunt posibilitatile, dar si limitele pana unde poate sa mearga cu un exercitiu.Aplicarea prizelor si contraprizelor necesita o atentie deosebita, acestea trebuie sa fie ferme, dar nedureroase, sa nu impiedice amplitudinea completa de miscare.

Inainte de inceperea programului kinetic, studentul va trebui sa cunoasca:

-  obiectivele programului kinetic (stabilite pe baza diagnosticului dat de medicul specialist si in urma evaluarii facute de kinetoterapeut);

-  tehnicile si metodele utilizate in programul kinetic;

-  aparatele si obiectele folosite.

Comunicarea se invata si poate avea un rol foarte important in intelegerea suferintei pacientului, in stabilirea corecta a diagnosticului si a tratamentului si, bine in teles, in vindecarea lui.

Despre comunicare am putea spune ca e un lucru natural, simplu, care vine de la sine si pentru care nu ai nevoie de vreun training special. Si totusi, pentru cei mai multi medici nu e asa. Concentrati pe munca lor, atenti sa nu le scape ceva, stresati de pacientii nerabdatori de la usa cabinetului, medicii uita adesea sa mai vorbeasca, sa mai asculte si altceva decat raspunsurile la intrebarile despre simptome sau tratament.

Prima consultatie

Calitatea informatiilor obtinute de medic in timpul consultatiilor este strans legata de abilitatea de a pune intrebari pacientului si de a crea o relatie cu el. Studiile arata ca intre 60 si 80% din informatiile necesare stabilirii diagnosticului primar sunt obtinute in timpul interviului cu pacientul. La randul sau, pacientul trebuie sa primeasca informatii pentru a putea fi capabil sa ia o decizie.

Rolul comunicarii:

schimbul de informatii; decizii reciproc acceptate; dezvoltarea intelegerii; construirea increderii.

Obligatiile doctorului:

concentrarea intregii atentii asupra pacientului; crearea unui mediu care sa protejeze demnitatea bolnavului; confidentialitatea (nedezvaluirea catre alte persoane a informatiilor intime legate de

pacient); preocuparea permanenta pentru starea de bine a pacientului; respectarea rolului pe care il are pacientul sau familia acestuia.

Obligatiile pacientului:

stabilirea unei liste de intrebari pe care vrea sa le adreseze medicului; la nevoie, desemnarea unui membru al familiei sau alta persoana de incredere care sa-l

reprezinte in discutiile cu medicul; dialogul deschis cu medicul; prezentarea cat mai obiectiva a simptomelor pe care le are.

Cand toate acestea nu se respecta, relatia medic-pacient este deficitara, iar consecintele pot fi : frustrarea, furia, acuzele, cresterea numarului de radiografii, analize, teste, vizite la medici diferiti. Si nu doar pacientul poate trai sentimente de frustrare sau furie, ci si medicul, care nu reuseste sa obtina implicarea bolnavului si ameliorarea sau vindecarea lui.

Kinetoterapeutul care conduce şedinţele de recuperare şi reeducare fizică, prin concepţia sa de viaţă şi etică personală, ar trebui să aibă o mare influenţă asupra concepţiilor pacienţilor cu care îşi desfăşoară activitatea. El însuşi trebuie să încerce să-şi găsească o conduită adecvată.

Kinetoterapeutul trebuie să posede o dispoziţie permanentă pentru bună dispoziţie, entuziasm, susţinere şi încurajare a pacientului hemiplegic. Caracterul şedinţelor trebuie să fie predominant plăcut în sens ludic, cu scopul de a înfrunta tendinţa de „nemotivare” intrinsecă, proprie bolilor neurologice, mai ales celor date de urmările de ordin psihic ale hemiplegiei, cât şi implicaţiilor sale fizice. Conduita sa nu se va baza pe principiul „a trece timpul”, ci pe o convingere personală, constantă, perseverentă şi încredere, care va fi transmisă persoanelor cu care lucrează, ca mijloc de motivare. Principalul scop nu este atingerea unor performanţe deosebite; mai presus de toate, el este acela care îl poate ajuta pe pacient să trăiască această perioadă de viaţă cu un plus de calitate. Trebuie valorificate situaţiile care furnizează o mare satisfacţie, avându-se totdeauna în vedere câştigarea de siguranţă, a unui grad cât mai mare de independenţă, autorespect, încredere în sine şi astfel, indirect, înlăturarea sentimentelor negative, a imaginii nefavorabile despre sine şi despre capacităţile proprii de recuperare. Un scop primordial este acela de a face pacientul să înţeleagă că el este principalul artizan al recuperării fizice, contribuţia pe care o are kinetoterapeutul fiind de 5 %, iar celelalte 95 de procente îi aparţin lui şi, în special, puterii sale de concentrare şi de încredere în sine. Personalitatea kinetoterapeutului reprezintă subiectul uman considerat ca unitate biopsiho-socială, care determină comportamentul individual, caracteristic al fiecăruia cu particularităţile cognitive, afective şi volitive. Competenţa tehnică reuneşte cunoştinţe care pot fi aplicate la toate nivelele de vârstă şi în cadrul tuturor bolilor ce suportă consecinţele benefice ale kinetoterapiei. Astfel, kinetoterapeutul trebuie să posede cunoştinţe solide despre caracteristicile morfologicepsihologice, sociale proprii pacienţilor sechelari, fiind foarte important de a dispune de următoarele calităţi: – disponibilitate: posibilitatea de a oferi timpul disponibil pentru observaţie, pentru suscitarea interesului, facilitarea schimburilor de interese între participanţi, integrarea lor în programul specific de reeducare şi recuperare specifică neurologică, stimularea iniţiativei şi dorinţei pentru „a se face bine”; – receptivitate: posibilitatea de a asculta, de a fi deschis problemelor persoanelor hemiplegice, precum, şi aparţinătorilor acestora, acolo unde este cazul, pentru a putea răspunde necesităţilor lor, a satisface cerinţele lor, pentru a le capta interesul şi pentru a le câştiga încrederea; – atenţie: calitate deosebit de necesară în cadrul activităţii cu această categorie de pacienţi, activitate în

timpul căreia riscul de repetare a accidentului vascular cerebral este o realitate clinică, cu o frecvenţă destul de crescută; – adaptabilitate: capacitatea de a „modifica”, a „ajusta” comportamentul său şi mai ales conţinutul activităţii la condiţiile particulare şi situaţiile noi apărute; – comunicabilitate: posibilitatea de a menţine o relaţie afectivă, de siguranţă şi stimulativă, atât de necesară la aceste cazuri grave; facilitarea comunicării între pacient şi kinetoterapeut; – dinamism: posibilitatea de a oferi activitate, mişcare unei „perioade de viaţă” caracterizată prin monotonie, inactivitate; – autenticitate: capacitatea de a fi tu însuţi, dând însă în acelaşi timp posibilitatea celorlalţi de a se exprima în felul lor unic; – răbdare: capacitatea de a rămâne calm, de a avea dispoziţia necesară pentru a asculta, pentru a ajuta, a îndruma şi a corecta fiecare persoană, în funcţie de necesităţile sale. Referitor la relaţia kinetoterapeut – pacient, există întotdeauna o stare de spirit şi anume idei ale kinetoterapeutului înainte de a începe o activitate, iar pe de altă parte – o stare de spirit a fiecărui practicant. Astfel, devine necesar a se stabili o conduită comună. Motivaţiile pacientului şi kinetoterapeutului, chiar dacă sunt diferite (pacientul pentru a beneficia de efectele pozitive ale unei forme de mişcare, pentru a obţine efectele benefice sănătăţii, pentru a petrece într-un mod util şi plăcut timpul; kinetoterapeutul pentru a furniza sfaturi, idei de corectare, şi de a îndruma spre o reeducare şi recuperare cât mai eficace şi mai potrivită fiecărui pacient), trebuie să aibă acelaşi punct de convergenţă: obţinerea momentelor de relaxare, obţinerea de rezultate reale în folosul ameliorării stării de sănătate, o mai bună interrelaţie cu ceilalţi membri ai grupului, încrederea în sine şi în kinetoterapeut, ca şi partener în procesul de recuperare fizică etc. Kinetoterapeutul trebuie să contribuie la evoluţia fiecărui pacient în parte, cu care lucrează, fiind ideal în acelaşi timp a evolua el însuşi, a se modela după tiparul fiecărui pacient. Referitor la resurse materiale şi umane, organizarea activităţii fizice aplicate în cazul pacienţilor hemiplegici adulţi, nu necesită materiale şi instalaţii pretenţioase, deoarece caracterul acesteia se apropie foarte mult de natural. Dar, este necesară prezenţa personalului specializat, care trebuie să fie perfect informat asupra problemelor inerente acestor cazuri, specifice neurologice, atât fizice cât şi psihice. Personalul trebuie să cuprindă un medic specializat în neurologie, precum şi kinetoterapeutul specializat în problemele de reeducare şi recuperare funcţională, dublaţi de personalul de asistenţă medicală. Este de preferat mai multor persoane, în cadrul unei şedinţe, pentru a realiza o supraveghere cât mai completă, foarte necesară acestei categorii de pacienţi. Numărul executanţilor variază în funcţie de resursele materiale existente. Totuşi acesta nu trebuie să depăşească cifra 12 simultan. Activitatea se desfăşoară individual şi pe parcurs de timp eşalonat. Referitor la compoziţia grupurilor – deşi impropriu spus, grupuri, din cauză că s-a lucrat individual, cu fiecare pacient în parte, totuşi şi cuplul terapeut–pacient a fost considerat ca atare; din acest punct de vedere aşa-zisul grup a fost nevoit a se adapta în funcţie de capacităţile fiecărui pacient în parte. În acest caz conducătorul şedinţelor a fost nevoit să aleagă soluţii adecvate, cele mai convenabile, contribuind astfel la o cât mai bună activitate din partea grupului. Aspectul cel mai important este cel de a oferi fiecăruia posibilitatea de a se manifesta în funcţie de posibilităţile sale, şi nu de a „nivela” pacientul; trebuie să îl lăsăm pe el să îşi dea seama despre ceea ce este bun pentru el. Unirea a două nivele creşte climatul prin apariţia emulaţiei. Referitor la durată şi frecvenţă – durata este dată de volumul de muncă parţial şi global depus în cadrul unei zile, săptămâni sau pe întreaga perioadă de recuperare. În cazul activităţii depuse de persoanele hemiplegice adulte, este dificil de a se stabili limite

superioare care, în mod normal, rămân condiţionate de starea de sănătate şi de condiţiile particulare fiecărei persoane. Totuşi experienţa permite a afirma că şedinţele mai lungi facilitează o mai bună interiorizare a acţiunilor şi realizarea feed-back-ului, putându-se face o mai bună dozare a efortului şi o folosire adecvată a timpilor de repaus individual. Există opinii favorabile faţă de autorii care propun o durată de 30-45 de minute pentru fiecare şedinţă, pentru mişcările pasive, şi de 3-4 ore pentru posturări. Pentru mişcările pasive durata şedinţelor este justificată prin faptul că este de preferat a se folosi o intensitate mai scăzută pe o perioadă mai lungă. Este deosebit de important a se menţine regularitatea activităţii. Aceasta duce la succesul unui program de reeducare şi recuperare în cazurile neurologice şi, în acelaşi timp, oferă o stare fizică şi psihică mai bună a pacienţilor. Dacă activitatea încetează, dispar destul de rapid efectele ei şi la reluare poate apărea disconfortul fizic. Iniţial, frecvenţa recomandată este de 3 ori/săptămână. În faza de menţinere, nu se scade numărul de şedinţe, ci se menţine numărul lor, pentru a menţine şi rezultatele şi efectele recuperării fizice, deja instalate. Dacă obiectivul este de a atinge anumite rezultate mai rapid, frecvenţa de 5 ori/săptămână este indicată.

 Relatia terapeutului cu pacientul este foarte importanta deoarece aceasta creeaza premisele unei colaborari. Daca pacientul are lanaga el un specialist cu o atitudine caracterizata prin blandete, intelegere, rabdare si buna dispozitie va avea cu siguranta o atitudine de deschidere spre comunicare, prezentare a dificultatilor si participare la procesul de recuperare.

Comportamenul terapeutului si modul de comunicare cu pacientul si cu familia acestuia si mai ales la nivelul de intelegere a pacientului a faptelor si situatiilor cu care se confrunta este una din treptele de evolutie profesionala.

Comunicarea în relaţia terapeut-pacient Evoluţia istorică a cercetărilor din sănătate publică şi educaţie sanitară a dovedit că, în momentul de faţă, coexistă trei generaţii de modalităţi de îngrijire şi anume o primă generaţie de îngrijiri în care boala este situată în centrul dispozitivului de sănătate, o a doua generaţie în care centrul de interes este cel social şi o a treia generaţie în care sănătatea pare a fi determinată de armonia între individ şi mediu. Se subliniază, de asemenea, că este imperios necesar să se treacă de la primele două generaţii la cea de a treia. 1 1 Adaptare realizată de Conf. Univ. Dr. Gabriela Raveica Relaţia terapeut-pacient (Terapia centrată pe client) 51 2 Trecerea progresivă de la centrarea terapeutică asupra bolii spre o mai bună luare în consideraţie a dimensiunilor pacientului, adică spre o focalizare pe subiectul unic şi complex, ar face posibilă ameliorarea stării de sănătate a populaţiei. Această trecere este posibilă doar prin renunţarea la centrarea terapeutică asupra bolii în favoarea reconsiderării la justa valoare a dimensiunilor personalităţii terapeutului şi pacientului, adică printr-o focalizare pe OM, considerat ca subiect unic şi foarte complex (terapie centrată pe client). În această singură atitudine care ar mai face posibilă ameliorarea stării de sănătate a populaţiei, terapeutul ar putea juca un rol social, cel al educatorului sanitar. Înainte de a fi doar obiectul îngrijirilor la care medicina îl reduce deseori, bolnavul este mai întâi o relaţie. Orice terapie propune reguli de relaţionare care diferă de regulile obişnuite, dar sunt acceptate de societate deoarece este evident că este vorba de tratament; de asemenea, dispozitivul tehnic 2 Adaptare realizată de Conf. Univ. Dr. Gabriela Raveica Prof. Univ. Dr. Mârza-Dănilă Doina 52 utilizat subliniază aspectul terapeutic al relaţiei şi-i evidenţiază anumite caracteristici. Astfel, delimitarea câmpului terapeutic în raport cu câmpul socio-cultural se face în primul rând prin punerea sub semnul întrebării a regulilor sociale acceptate în cultura respectivă: se stabilesc coduri terapeutice diferite de codurile sociale convenţionale. Prin aceasta se instituie o barieră care circumscrie clar relaţia terapeutică, deosebind-o de celelalte forme de interacţiune socială. Astfel, în relaţia terapeutică, anumite tabuuri sunt anulate, dar sunt instaurate alte interdicţii. Aceste reguli modifică considerabil relaţiile interpersonale obişnuite, atribuind fiecăruia dintre interlocutori un rol specific, în care unul este în mod necesar îngrijit, iar celălalt îngrijeşte. Tocmai de aceea este contraindicată interferenţa relaţiei terapeutice cu alte tipuri de relaţie - de rudenie, de prietenie etc. Dafinoiu I. (2000) arată că regulile care organizează relaţia terapeut-pacient comportă un aspect etic, un aspect tehnic şi un mod de comunicare specific. Se ştie că practica terapeutică implică inevitabil o dublă abordare: cea care priveşte corpul uman, din punct de vedere al tehnicilor de îngrijire specifică cea care priveşte cuvântul, din punct de vedere al necesităţii de a se asigura schimburile formativ-informative impuse de contactul terapeutic. Pentru Vigotski, Luria, Wertsch, Lariveé (citaţi de Gatto, F., 1998), limbajul ar avea două funcţii principale: o funcţie socială, de comunicare cu ceilalţi o funcţie reglatoare, implicată în controlul realizat de subiect asupra propriilor comportamente. În comunicarea terapeut-pacient au loc trei dialoguri suprapuse (Lacoste, citat de Baylon, Ch. şi Mignot, X., 2000): un schimb de cuvinte în proporţie inegală: verbalul, limbajul obişnuit şi non-verbalul un dialog medical între simptome şi tratamente: medicalul, competenţa medicului şi, de asemenea, limbajul medical un dialog subteran unde se întâlnesc psihismele, inconştientul, afectivitatea:

psihismul şi, de asemenea, ceea ce nu este spus, pronunţat, presupunerile, implicitul, infra-verbalul. Aceste trei dialoguri funcţionează întotdeauna împreună, terapeutul având posibiliatea de a alege preferenţial unul dintre ele. În întâlnirea terapeut-pacient apare dihotomia psyche şi soma. Pacientul vine, în aparenţă, cu două întrebări: o întrebare explicită, care se adresează terapeutului care se ocupă de corp; o întrebare implicită, care aparţine psihologicului şi prin care se solicită ajutorul. În realitate nu există decât o singură întrebare. Terapeutul nu are nevoie să caute în spatele unor simptome fizice conflictele care poate le-au provocat, ci trebuie să ştie şi să accepte că aceste conflicte şi simptome se suprapun, aparţinând aceleiaşi realităţi (Baylon, Ch. şi Mignot, X., 2000). În dialogul terapeut-pacient, folosirea de către terapeut a unui limbaj clar şi simplu reprezintă o regulă de bază. A vorbi simplu, înseamnă să terapeutul trebuie să întrebuinţeze limbajul obişnuit, să evite termenii de specialitate mai greu de înţeles pentru pacient. A vorbi clar înseamnă a-i asigura interlocutorului posibilitatea să înţeleagă în orice moment despre ce se vorbeşte; ca atare, terapeutul trebuie să îşi regleze ritmul vorbirii şi redundanţa mesajelor după capacitatea de înţelegere a pacientului. Capcana umorului şi a ironiei trebuie evitată, la fel tonul glumeţ, cumsecade, chiar dacă pacientul discută într-o astfel de manieră despre boala sa (oricare ar fi aparenţele, acesta priveşte cu deplină seriozitate problemele sale de sănătate şi nu tolerează să i se vorbească decât pe un ton serios). În fond, arată Dafinoiu, I. (2000) este vorba de o întâlnire existenţială într-o situaţie cu o mare încărcătură psiho-afectivă între două personalităţi diferite, întâlnire structurată nu numai de reglementări birocratice, organizaţionale, ci şi de vectori care ţin de alcătuirea profundă a medicului şi bolnavului: cunoştinţe, atitudini, aşteptări, imaginea de sine şi imaginea celuilalt, interese, motivaţii etc. Această întâlnire se desfăşoară într-un context social care oferă un registru de roluri ce obligă la simulare/disimulare, înşelare/autoînşelare. Relaţia terapeut-pacient (Terapia centrată pe client) 53 Baylon, Ch. şi Mignot, X. (2000) arată că, în comunicarea terapeutică, non-verbalul poate şi trebuie să fie considerat ca fiind format din două clase: non-verbalul adiacent verbalului şi nonverbalul care înlocuieşte verbalul. Non-verbalul adiacent verbalului constituie contextul verbal al comunicării. Variabil în funcţie de împrejurări şi de interlocutori, non-verbalul constituie un suport necesar oricărei comunicări medicale şi prezintă caracteristici specifice în mediul de practicare a terapiei. (îmbrăcăminte, aparatură, accesorii medicale). Non-verbalul înlocuitor al verbalului ar consta în atmosfera creată în spaţiul în care are loc întâlnirea: modul de desfăşurare a interviului anamnestic, mina preocupată a terapeutului, răbdarea cu care pacientul este ascultat, timpul acordat etc. Comportamentul neverbal al terapeutului are importanţă deosebită; el poate fi purtătorul unor sugestii pozitive sau negative, feed-back-ul care orientează discursul bolnavului. Acordarea unui timp insuficient bolnavului poate avea asupra sa un efect anxiogen prin imposibilitatea realizării catharsis-ului, prin receptarea unei lipse de interes din partea terapeutului, ori prin inducerea incertitudinii în legătură cu completitudinea a ceea ce a spus pentru stabilirea diagnosticului. În cadrul comunicării terapeut-pacient, de o deosebită importanţă sunt considerate ascultarea şi disponibilitatea. A asculta, la prima vedere lucrul cel mai simplu şi mai natural, este de fapt un lucru foarte dificil. Ascultarea sudează cuplul pacient-terapeut, stabilizând încrederea şi permiţând continuitatea în timp a dialogului, aspecte deosebit de importante pentru ambii. Indiferent de natura simptomului, acesta este în acelaşi timp

reflectarea unui disconfort atât fizic cât şi psihic, adică o manieră de a solicita ajutor. Cu cât anxietatea este mai mare, cu atât bolnavul poate apela la strategii subconştiente de şantaj afectiv, exagerând acuzele sau expunând o ierarhie particulară a simptomelor care reflectă atât nivelul său intelectual, toleranţa la frustrare, dar şi o serie de mecanisme de apărare psihică. Notăm aici doar raţionalizarea, în care argumentarea logică se împleteşte cu demersul afectiv al acceptării şi credinţei, precum şi cu negarea. Ierarhia subiectivă a simptomelor relatate de bolnav se constituie pentru acesta într-un cadru de referinţă (M. Sherif, citat de Dafinoiu, I., 2000), ce structurează şi alimentează percepţia stimulilor interni şi externi (cu efecte deosebite asupra schemei corporale). A asculta nu este însă de ajuns: mai trebuie şi să auzi, să simţi, lucru care nu este uşor. A accepta să audă spusele bolnavului înseamnă, pentru terapeut, a refuza să se interpună între discursul acestuia şi el însuşi pentru ca discursul bolnavului să îl lase intact (Labov & Fanshel, citaţi de Baylon, Ch. şi Mignot, X., 2000). Vorbirea şi liniştea nu sunt niciodată neutre. Chiar dacă bolnavul va fi constrâns să nu spună decât esenţialul, chiar dacă terapeutul îi va restrânge limbajul la întrebări grăbite sau la recomandări autoritare, aceste lucruri nu vor împiedica emoţiile să treacă de la unul la altul. Mai mult, ele vor fi mai puternice, fiindcă nu au fost pronunţate, condamnate să nu fie exprimate decât în discursul subteran care circulă în spatele limbajului explicit, infraverbal. Acestui dialog, între două tipuri de emoţii într-o permanentă controversă, i-ar fi de preferat claritatea fragilă a limbajului exprimat. Cel mai des, în interpretarea a ceea ce spune pacientul, terapeutul se interpune pe sine, cu sistemul său de valori, preocupări personale, alegeri, opinii şi, în prim plan, ca faţadă, cu cunoştinţele sale. Tot acest baraj nu are ca principal merit decât să apere terapeutul contra a tot ceea ce poate să-l atingă şi îi permite să rămână stăpân pe situaţie, să nu piardă controlul. Neurobiologii (Vincent, Favre, Damasio, citaţi de Gatto, F., 1998) sunt de acord asupra faptului că tratamentul cognitiv şi tratamentul emoţional sunt anatomo-funcţional interdependente. Adică prelucrarea informaţiei prin raţiune şi prin emoţie sunt în interacţiune permanentă şi nu se poate crede că este posibilă separarea lor. Ascultarea nu exclude dreptul de a vorbi, cuvântul terapeutului având o anumită semnificaţie şi putere. Se întâmplă uneori ca, printr-un simplu cuvânt, un medic să schimbe complet viaţa unui pacient. În una dintre lucrările sale, Devereux (1967), declară că succesele medicinei actuale au fost obţinute datorită reducerii provizorii a omului la viu şi chiar a viului la neviu. Dar, în timp s-a Prof. Univ. Dr. Mârza-Dănilă Doina 54 constatat faptul că tratarea din punct de vedere pur tehnic interpune între terapeut şi pacient o serie de ecrane sau paravane perturbatoare, sau traduce boala în parametri cuantificabili, ceea ce conduce - din ce în ce mai mult - la neluarea în considerare a persoanei în sine. El arată că pacientul este adesea numit de specialişti cu numele afecţiunii pe care o are: entorsa de gleznă, traumatismul cranian, hemiplegia etc. şi subiectivitatea acestuia nu este luată în considerare. Se pare că, din ce în ce mai mult, practicienii au tendinţa de a se situa în afara interacţiunii terapeut-pacient, sub pretextul unei mai mari obiectivităţi, având de asemenea reţineri în ceea ce priveşte schimburile verbale şi neverbale pe care le au cu pacienţii. Lupu, I. şi Zanc. I. (1999) enumeră printre cauzele insuficientei comunicări între terapeut şi pacient: Atitudinea profesională: unii medici consideră că educaţia sanitară a pacienţilor este foarte importantă şi, ca atare, îi acordă timp corespunzător, alţii privesc sarcina de a oferi informaţii pacienţilor ca pe una de liniştire, de înlăturare a anxietăţii fiind reţinuţi în a furniza informaţii pe motiv că ar cauza doar îngrijorare

pacienţilor. Stilul de interviu: Cea mai comună abordare, descrisă de obicei ca birocratică, este caracterizată printr-un sondaj eficient, o limitare a sensibilităţii pacientului şi care nu diferă mult de la un pacient la altul; Alţi medici au fost catalogaţi ca având un stil orientat spre persoană, stil în care empatia şi conştientizarea sentimentelor pacienţilor au făcut obiectul comunicării în timpul consultaţiei. Problema incertitudinii: Menţinerea incertitudinii e una din căile prin care medicii menţin controlul atât asupra pacientului, cât şi asupra tratamentului. Omisiunea informării pacientului poate masca propria incertitudine a medicului, pe de o parte, pe de altă parte, poate menţine încrederea pacientului în eficacitatea tratamentului, limitându-i rolul în decizia medicală. Neîncrederea pacientului: Slaba comunicare în relaţia medic-pacient a fost frecvent pusă pe seama barierelor create de diferenţele de clasă şi statut dintre medic şi pacienţii săi. Aceste diferenţe au efect atât asupra informaţiei pe care pacienţii o transmit medicului, cât şi asupra abilităţii medicului de a obţine informaţia adecvată de la pacient. Medicii pot contribui la neîncrederea pacienţilor, în mod diferit şi prin felul în care răspund pacienţilor care solicită informaţii. Perspective diferite ale medicului şi pacientului: Pot apărea dificultăţi de comunicare între medic şi pacient datorită perspectivelor diferite asupra stării de boală şi asupra obiectivului consultaţiei, perspective proprii fiecăruia dintre ei. Perspectiva medicului acordă importanţă raţionamentului ştiinţific şi datelor psiho-clinice în diagnosticarea bolii. Perspectiva pacientului accentuează importanţa experienţei subiective a bolii şi semnificaţia duratei acestei experienţe. Dificultăţi legate de înţelegere şi memorie: Există câţiva factori care pot influenţa înţelegerea şi memorizarea informaţiilor în timpul consultaţiei: - posibilitatea ca medicii să folosească un limbaj foarte tehnic care să nu fie familiar pacientului - cunoştinţele limitate ale pacienţilor cu privire la boală şi alte probleme medicale şi jena de a cere informaţii suplimentare - întâlnirea cu medicul trăită ca un motiv de agitaţie - oferirea a prea multe date şi prea repede - oferirea informaţiilor importante la sfârşitul întrevederii (pacienţii au tendinţa de a reţine mai bine ceea ce li s-a spus la începutul întrevederii) Printre efectele comunicării adecvate, Lupu şi Zanc (1999) enumeră: 1. Controlul durerii postoperatorii 2. Reducerea anxietăţii şi stresului preoperator 3. Respectarea indicaţiilor medicale 4. Satisfacţia pacientului faţă de îngrijirea medicală primită Mai mult decât în alte domenii de activitate, în medicină, puterea terapeutului, imaginea de sine, responsabilitatea deosebită a actului terapeutic favorizează apariţia strategiilor de cunoaştere. Relaţia terapeut-pacient (Terapia centrată pe client) 55 Terapeutul trebuie să înveţe bolnavul nu numai cum să participe la vindecarea sa, ci şi cum să trăiască cu boala sa, în cazul în care aceasta nu poate fi vindecată. Pentru a-şi îndeplini aceste responsabilităţi terapeutul nu trebuie să ofere doar medicamente sau recomandări, ci trebuie să se dăruiască pe deplin pe el însuşi pacientului său.

 

 

Doar 40 de secunde

Medici ai Departamentului de Management si Politica Sanitara a Universitatii pentru Sanatate Publica si Igiena din Baltimore au realizat un studiu pornind de la urmatoarea intrebare: "Pot

40 de secunde de compasiune sa reduca teama pacientului?". Studiul a fost realizat pe 123 de femei care au supravietuit cancerului la san si alte 87 femei care nu au fost atinse de aceasta maladie. Ele au avut ocazia de a viziona o caseta in care un medic isi exprima compasiunea in fata pacientului sau. Un alt grup de femei (de control) a urmarit o consultatie standard. Femeile care au vazut caseta in care medicul isi expima compasiunea au spus despre el ca este cald, mult mai atent, sensibil, empatic. Nu acelasi lucru l-au sustinut femeile care au vazut cealalta caseta. In cazul primelor, anxietatea (teama) a fost sensibil redusa dupa vizionarea casetei, spre deosebire de femeile din grupul de control. De asemenea, primele au afirmat ca medicul voia clar ce era mai bine pentru pacient, il incuraja sa puna intrebari si il implica in luarea deciziilor.

De cele mai multe ori, pacienţii "oferă" medicului propria lor "preconcepţie" privind boala iar provocarea de a descoperi boala ajunge sǎ  punǎ medicul ȋn mari dificultăţi. Comunicare este o parte vitalǎ a relației medic-pacient iar prin acest instrument medicul ajunge sǎ cunoascǎ informații despre starea fizicǎ și psihicǎ a omului cu care discutǎ. Comunicarea nu se referǎ doar la procesele verbale, mai ales cǎ cele non-verbale ocupǎ un rol extrem de important și oferǎ, de asemenea, informații despre starea pacientului. Fiecare medic trebuie sǎ gǎseascǎ o abordare diferențiatǎ și personalizatǎ ȋn funcție de caracteristicile pacientului cu care lucreazǎ. De asemenea, studiile de specialitate afirmǎ cǎ ȋn ultimii ani relația pacientului cu medicul sǎu a trecut, de la un tip paternalist, ȋn care medicul recomanda tratamentul si juca ȋn același timp rolul de „pǎrinte” care mustra pacientul atunci cȃnd acesta nu ȋi respecta indicațiile, spre parteneriat, relație ȋn care medicul informeazǎ pacientul despre toate implicațiile bolii, ȋn cele din urmă pacientul informat este cel care hotǎrǎște dacǎ urmeazǎ sau nu tratamentul recomandat de medic.Ȋn dialogul cu medicul mulți oameni se simt inconfortabil sau inhibați, ceea ce poate crește senzația de anxietate sau de neliniște, iar mulți dintre ei pot fi reticienți ȋn a avea un dialog deschis cu medicul care ȋi trateazǎ. Informația joacǎ un rol important ȋn ceea ce privește  abordarea psihologicǎ a pacientului, iar printr-o bunǎ informare pacientul va simți cǎ deși medicul are foarte mulți pacienți ȋntr-o zi, ȋi pasǎ și ține ca actul medical sǎ fie bine fǎcut și, ȋn același timp, respectǎ dreptul pacientului de a cunoaste toate aspectele situației sale. Specialistul trebuie sǎ ofere informații detaliate despre  desfǎșurarea actului medical și a investigațiilor de rigoare, despre consecințele fiecarei decizii medicale, despre posibilitǎțile pe care le are pacientul, despre riscurile și șansele de reușitǎ ale procedurii ce urmeazǎ sǎ aibǎ loc, dar și despre impactul pe care boala sau tratamentul bolii ȋl are asupra calitǎții vieții. Pe lȃngǎ un bun comunicator medicul trebuie sǎ aibǎ și o formare psihologicǎ. Astfel, de multe ori personalitatea medicului este factorul care determină stilul său de muncă și comunicare în cadrul profesiei pe care o practicǎ, stil manifestat atȃt în cadrul deciziei terapeutice cȃt şi în cadrul tuturor relaţiilor cu bolnavii. Temperamentul și personalitatea pacientului sunt doi factori foarte importanți ȋn primirea unui diagnostic și acceptarea tratamentului, iar datoria medicului este de a ajuta pacientul sa ȋnțeleagǎ mai multe despre boala de care suferǎ.O comunicarea reușitǎ  nu se poate realiza fǎrǎ doi factori importanți și anume transmiterea de informații și receptarea informațiilor. Astfel, fǎrǎ  factorul de înțelegere, conversația medicului devine un monolog. Cu toate acestea, medicul trebuie sǎ explice pacientului, ȋn termeni cȃt mai ușori de ȋnțeles, ce anume implicǎ boala sau tratamentul. Mai mult, este necesar ca personalul medical sǎ respecte valoriile pacienților dar și dreptul acestora de a participa la deciziile de tratament. Ȋn acest sens, consimțǎmȃntul informat vine sǎ amelioreze frica și anxietatea pacientului, dupǎ ce acesta a primit toate informațiile de la medicul sǎu curant, ceea ce face ca nivelul de ȋncredere al pacientului sǎ creascǎ.Atunci cȃnd vorbim de o comunicare eficientǎ medicul trebuie sǎ aibǎ ȋn gȃnd faptul cǎ

pacientul considerǎ cǎ boala sa este cea mai gravǎ motiv, pentru care dacǎ nu este tratat cu respect nu va dori sǎ colaboreze cu medicul.  De asemenea, medicul trebuie sǎ știe cǎ fiecare pacient cautǎ ȋn medic o figurǎ protectoare, pentru cǎ pacientul cautǎ, ȋn relația sa cu  medicul, dependența, un specialist care sǎ fie acolo pentru el și sǎ ȋl ajute atunci cȃnd are nevoie.Ghe. Scripcaru sublinia că niciodată organicul "nu răspunde la un model prefabricat al bolii, medicul trebuind să ia în considerare psihicul bolnavului, deoarece aici medicul nu are rolul numai de a alunga o durere fizică, ci o deznădejde, o temere şi prin aceasta sǎ dea o sperața omului suferind”. Din acest motiv, prin limbaj și comportament, medicul  trebuie sǎ ofere pacientului exact ceea ce cautǎ: ȋncredere, echilibru și mai ales speranțǎ.Ȋn medicina modernǎ ne confruntǎm din ce ȋn ce mai mult cu medicul de tip medic – robot, aspect determinat de tehnica modernǎ, ȋn detrimentul medicului care a “dezertat” de la menirea lui principalǎ cunoscutǎ ȋnainte de tehnologizarea medicinei, aspect ce este resimtit uneori ca negativ de cǎtre pacient.Datele statistice aratǎ faptul cǎ multe din cazurile de malpraxis ȋncep inițial de la un eșec ȋn comunicare. Ȋntr-un studiu legat de comunicarea dintre medic și pacient, rezulatele au indicat cǎ 71% din cazurile de malpraxis erau provocate de comunicarea defectuoasǎ dintre specialist și pacient, iar pacienții asociau lipsa de informații cu o calitate mai slabǎ a actului medical.Cum se comunicǎ un diagnostic?Mulți specialiști mǎrturisec faptul cǎ este dificil sǎ comunice un dignostic grav pacienților, mai ales cǎ abordarea trebuie sǎ fie de fiecare datǎ personalizatǎ. Existența unor deficiențe ȋn comunicarea medic-pacient poate crește stresul psihologic, inclusiv nivelul de anxietate sau de  depresie al pacientului. Cu toate acestea, diagnosticul trebuie comunicat rapid pacientului pentru ca acesta sǎ ȋnceapǎ terapia. Ȋnainte de a comunica un diagnostic grav medicul trebuie sǎ cerceteze pentru a vedea care sunt cele mai noi metode de tratament ȋn domeniu, pentru a prezenta pacientului si opțiunile de tratament. Limbajul trebuie ales cu multǎ atenție, clar și pe ȋnțelesul pacienților. Literatura de specialitate susține cǎ ȋn astfel de situații trebuie respetate anumite proceduri și anume: informarea pacientului, acordarea informațiilor de care pacientul are nevoie, consilierea psihologicǎ a pacientului și nu ȋn ultimul rȃnd este important ca pacientul sǎ participe activ la decizia privind tratamentul. Se recomandǎ ca medicii sǎ:

•    Sǎ dea dovadǎ de sinceritate, empatie și sǎ evite sǎ judece pacientul•    Ascultați cu atenție ȋntrebǎrile pacienților sau ale rudelor acestora•    Luați ȋn considerare cǎ fiecare pacient are un alt fel de rǎspuns la o veste care ȋi va schimba viața•    Luați ȋn considerare  faptul cǎ dureazǎ o perioada pȃnǎ pacientul va conștientiza ce anume ȋnseamnǎ diagnosticul•    Oferiți informațiile necesare atȃt rudelor cȃt și pacienților (articole, clinici, diferite recomandǎri)•    Arǎtați-vǎ solidaritatea fie prin comunicarea verbalǎ, fie prin comunicarea non-verbalǎ•    Stabiliți un plan de viitor, mai ales cǎ de multe ori un tratament precoce poate da pacientului mai multe șanse de recuperare.

Fiecare om este diferit, iar reacțiile umane sunt la fel de diferite. Pacientul poate suferi ȋn momentul aflǎrii diagnosticului un „blocaj” psihologic,  iar mulți dintre pacienți ȋși dorec ca medicul sǎ le dea speranțǎ.Cum reușește medicul sa stǎbileascǎ o relație de ȋncredere cu pacientul sǎu?Specialistul trebuie sǎ știe cǎ ȋn relația cu medicul mulți pacienți pot afișa un comportament anxios, sau pot afișa masca pasivitații. De asemenea, bolnavii au fațǎ de medic o atitudine

exigentǎ uneori mai mult sau mai puțin agresivǎ.Existǎ cȃteva calitǎți pe care un bun comunicator trebuie sǎ le deținǎ iar aceste calitǎți sunt: ȋncredere, empatie, onestitate, respect, rǎbdare și, de asemenea, sǎ aibǎ o memorie bunǎ. Un medic trebuie sǎ aibǎ anumite abilități interpersonale precum: capacitatea de a aduna informații, în scopul de a facilita diagnosticul precis, să dea instrucțiuni terapeutice și sǎ stabileascǎ o relație de cooperare cu pacientul. Mai mult, personalului medical îi revine sarcina de a colabora cu pacientul astfel încât rezultatele tratamentului sǎ fie optimizate. Cu toate acestea, și pacientul trebuie sǎ respecte indicațiile primite iar pentru ca relația dintre pacient și medic sǎ aducǎ beneficii de ambele pǎrți, trebuie ca pacientul sa aibǎ ȋncredere ȋn medicul curant.Obiectivul final al oricărei relații medic-pacient este de a îmbunătăți starea de sănătate a pacientului dar și de a ȋmbunǎtǎții constant serviciile medicale. Studiile privind comunicarea medic-pacient au demonstrat cǎ și atunci când medicii consideră ca au comunicat adecvat sau chiar excelent cu pacientul, cei din urmǎ nu sunt de aceeași parere. Astfel, ȋntr-un studiu realizat recent, 75% dintre chirurgi ortopedice intervievați credeau că au comunicat în mod eficient cu pacienții lor, ȋn timp ce numai 21% dintre pacienții chestionați au considerat cǎ au comunicat eficient.Pentru ca pacientul sǎ coopereze cu medicul și sǎ aibǎ ȋncredere ȋn acesta, la rȃndul sǎu medicul trebuie sǎ: acorde atenția pe care pacientul o meritǎ; sa ȋncerce sǎ treacǎ de bariera vocabularului de specialitate atunci cȃnd comunicǎ cu pacienții; sǎ trateze pacientul cu respect; sǎ respecte intimitatea pacientului; chiar dacǎ vǎ grabiți ȋncercați sǎ nu aratați pacientului acest lucru deoarece acesta va considera cǎ nu este suficient de important; comunicarea trebuie sǎ fie bilateralǎ iar medicul  trebuie sǎ asculte ce are de spus pacientul fǎrǎ sa ȋl intrerupǎ; ajutați pacientul sǎ ȋnțeleagǎ mai bine boala de care suferǎ; blȃndețea și empatia medicului relaxeazǎ și calmeazǎ pacientul, iar un pacient relaxat este un pacient cooperant.Atunci cȃnd un medic intrǎ ȋn contact cu pacientul, de cele mai multe ori cel din urmǎ este stingher sau se simte incomod, ȋnsǎ o atitudine caldǎ prin utilizarea unor semnale nonvebale precum o stȃngere de mȃnǎ sau un zȃmbet trimit un semnal pozitiv pacientului. Unele studii aratǎ cǎ pacientul vorbește ȋn medie doar 23 de secunde înainte ca medicul sǎ întrerupǎ pacientul. Cercetǎtorii susțin cǎ dacǎ pacientul ar vorbi aproximativ 3 minute, ȋn acest timp specialistul ar descoperi majoritatea simptomelor pe care pecintul le experimenteazǎ. La nivel psihologic, astfel de ȋntreruperi induc pacientului senzația  cǎ fie  medicul nu e interesat de ce are de spus, fie cǎ nu ȋl ascultǎ cu adevǎrat, iar  ȋntr-o astfel de situație comunicarea eficientǎ este deja compromisǎ.

Ȋn Franța, datele statistice evidențiazǎ faptul cǎ pacienții francezi au urmǎtoarele așteptari de la medici:

-    Sǎ aibǎ conştiinţă profesională, devotament dar și sǎ existe o exactitate a diagnosticului (între 51-66%), -    Sǎ deținǎ cunoştinţe ştiinţifice(33%), -    Francheţea (12%),-    Dezinteresul material (11%), -    Autoritatea (9%). 

Existǎ și anumiți factori care sunt considerati de specialiștii ȋn domeniu adevǎrate bariere comunicaționale: 

•    Lipsa de cooperare a pacientului•    Lipsa de timp a medicului•    Un grad de empatie prea ridicat sau prea scǎzut din partea medicului•    Vocabularul specializat utilizat de medic•   Lipsa de informații privind boala, cauzele acesteia dar și lipsa informațiilor despre consecințele afecțiunii pe termen lung•    O cantitatea mare de informații oferitǎ ȋntr-un timp scurt duce la derutarea pacientuluiPe de  altǎ parte, și pacientul trebuie sǎ comunice eficient cu medicul mai ales cǎ timpul acestuia este ȋmpǎrțit ȋntre zeci de pacienți:•    Pacientul trebuie sǎ fie conștient de timpul limitat al medicului;•   Acesta trebuie sǎ fie concis ȋn informațiile pe care le oferǎ medicului, ȋnsǎ informațiile trebuie sǎ fie relevante;•    Rugați medicul sǎ va explice dacǎ existǎ concepte sau termeni medicali pe care nu ȋi ȋnțelegeți;•    Dacǎ medicul va ȋntrerupe, rugați-l sǎ va asculte ȋn continuare;•  Ȋntrebați medicul la ce sǎ vǎ așteptați ȋn continuare ȋndiferent ȋn care etapǎ a actului medical sunteți;•    Pregǎtiți-vǎ de acasa ȋntrebǎrile pe care vreți sa le adresați specialistului pentru a nu omite nimic.Succesul actului medical depinde ȋn primul rȃnd de atitudinea medicului fațǎ de pacient dar și fațǎ de boala sa dar și de buna funcționare si organizare a spitalului sau a cabinetului unde se acordǎ asistența medicalǎ.Nu uitați! Pentru o abordare adecvată a pacientului în context bio-psiho-social trebuie avute în vedere următoarele criterii: •    Considerarea pacientului ca un întreg, printr-o abordare holistică, nelimitată doar la organul bolnavului; •   Cunoaşterea pacientului dincolo de antecedentele sale patologice, în contextul reţelei sale sociale, cu preferinţele, valorile şi convingerile sale legate de actul medical; •    Abordarea empatică a pacientului, cu simpatie, interes, grijă, atenţie şi respect. •    Stabilirea unei relaţii de încredere între personalul medical şi pacient, prin schimb permanent de informaţii, într-un mod accesibil înţelegerii pacientului. Acesta trebuie să ştie că medicul acţionează în interesul bolnavului şi că va urmări tratamentul şi îngrijirea acestuia. •    Adaptarea tratamentului în funcţie de starea pacientului, menajând convingerile, valorile şi circumstanţele de viaţă ale acestuia. 

Sub aspect comportamental, mai ales în cazul bolilor cronice, se observă adoptarea de către bolnavi a unui comportament "infantil" caracterizat prin exteriorizarea exagerată a suferinţei sau atitudine poruncitoare (ori plângăreaţă) cu care cer ajutorul celor din jur. Egocentrismul rezultă din restrângerea preocupărilor care nu au legătură cu boala, centrul atenţiei devenind: alimentaţia, digestia şi senzaţiile legate (sau nu) de boală. Dependenţa bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei fiind realmente dependenţi de medic, cadrele medicale sau de echipa de îngrijire, iar în bolile foarte grave, de un tratament incomod şi frecvent depersonalizant. Medicii au tendinţa de a se concentra in special pe simptomologie, si mai puţin pe comunicarea afectivă. În viaţa zilnică a bolnavului spitalizat, poate cel mai aşteptat moment este cel al vizitei medicale, pentru care se pregăteşte în mod special. Pentru a îmbogăţi relaţia medic-pacient, s-au făcut auzite atitudini şi puncte de vedere ferme care încurajează şi promovează suportul afectiv şi moral din partea cadrelor

medicale. Aceste atitudini limitează neliniştea şi disperarea asociate oricărei boli cu evoluţie severă şi presupun studierea relaţiei cadru medical-bolnav în scopul creşterea eficienţei comunicării, a schimbului de informaţii prin oferirea de sprijin afectiv şi moral pacientului, cu consecinţe pozitive asupra evoluţiei abolii precum şi a recuperării şi integrării familiale, profesionale şi sociale a bolnavului. Componenta emoţională a bolii este rezultatul trăirii în plan psihic, a suferinţei somatice şi tensiunii psihice generate de situaţia specială de bolnav cronic care-i conferă un statut ce tinde să-l antreneze spre o regresie în planuri multiple ale personalităţii, aceasta antrenând o suferinţă morală poate mai grea decât cea fizică. Bolnavii sunt copleşiţi de emoţii intense, exprimate prin izbucniri de plâns, furie, agresivitate şi sunt stăpâniţi de nelinişte şi anxietate. Aceste simptome, iniţial reactive, complică şi mai mult tabloul clinic al bolii de bază, complicaţia majoră fiind suicidul. Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o reacţie (oarecum) normală în plan afectiv, caracterizată printr-o dispoziţie disforică (deprimare). Ea se caracterizează în plan psihic printr-o senzaţie de neputinţă (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru problemele obişnuite ale vieţii (inclusiv nevoile biologice, alimentare, sexuale sau legate de convenienţele sociale - ţinută, aspect), sentimente de inferioritate (culpă, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate.