raport de psihodiagnostic si evaluare clinica

7/21/2019 Raport de Psihodiagnostic Si Evaluare Clinica

http://slidepdf.com/reader/full/raport-de-psihodiagnostic-si-evaluare-clinica-56d9d38bdd936 1/8

Raport de Psihodiagnostic i Evaluare Clinicăș

(Examinare Psihologică)

Numele beneficiarului: Cod client: ___□ M □ FP! "ata na#terii: $%rsta:&sigurare de sănătate: □ "& □ N'

Cine trimite:Principala acu(ă:

______ Medica)ie:

__________________________________________________________________ &lergii:!ipul acordului: □ Pacient nou □ Pacient vechi □ Nespecificat

Numele #i prenumele mamei Numele #i prenumele tatăluiRepre(entant legal:"ate de contact ale repre(entantului legal:

*!+RC', C+N*'M',' "E *'-*!&N.E

"&!E C' PR$RE ,& C+N*'M

,ocul primului consum: ________ Pesoana care a facilitat primul consum:___ Liceu PărinţiŞcoală Profesională/nstituţie !raţi!acultate "lte ru#e$erviciul militar Partenerul/aLocul #e muncă PrieteniLoc #e #istracţie %&n'ător sau traficantartier "lteleomiciliu Necunoscut"ltele Necunoscut



Clientul a consumat vreodată: Vârsta

(debut) Pe durata vieţii

Ultima

lună Calea adm

*+ "lcool , -n orice cantitate

.+ "lcool , cantităţi mari

+ 0eroină

1+ 2eta#onă / 3uprenorfină

4+ "lte opiacee/analge'ice

5+ 36/7ar7/se#/hipnotice

8+ ocaină

9+ Ecstas/ amfetamine/ ;etamină

<+ ana7is

*=+ 0alucinogene

**+ nhalante*.+ "ltele

Frecven)a consumului /drogul principal0 1nultimele 23 (ile

Cea mai frecventă cale de administrare /adrogului principal0 1n ultimele 23 de (ile deconsum

6ilnic> o #ată pe 'i ?ral6ilnic> #e mai multe ori pe 'i nhalare (ga'e sau vapori)1@5 'ile / săptăm&nă Pri'are.@ 'ile / saptamana Parenteral* 'i / saptamana ntravenos

2ai putin #e * 'i /saptamana "ltele Nu a consumat !umat Necunoscut Necunoscut

Nr4 de 1ncercări de renun)are la consum cu spri5in de specialitate: ________

!R&!&MEN!E &N!ER+&RE:!ipul de clinică #i de c%te ori a)i făcut tratament:

*+ e'intoxicare am7ulatorie

.+ e'intoxicare la #omiciliu

+ Arat+ su7stitutiv am7ulator 1+ Aratament fără me#ica ie am7ulator 4+ Aratament fără me#icaţie la #omiciliu

5+ entru #e 'i> L$2 etc+

8+ $pital psihiatric

9+ "lt spital/ serviciu

<+ "lt tratament

Perioada ma6imă de abstinen)ă /luni0: _______



&N!ECE"EN!E PER*+N&,EBn trecut> aţi urmat tratament pentru pro7leme psihologice sau psihiatriceC ND " Pro7lema Aipul #e tratament nstituţia

*!'&.E PRE7EN!8are sunt principalele pro7leme -n următoarele ariiCFamilial

"titu#inea părinţilor faţă #e client

elaţia cu părinţii/mem7rii familiei

elaţia cu persoane semnificative

*til de via)ă9antura5

*itua)ii care induc consumul

&#teptări cu privire la efectele droguluiăutate

______________________________________________________________________________ Experimentate

______________________________________________________________________________ F&n#uri> trăiri> comportamente> -nainte Gi #upă momentul consumului



____________________________________________________

*chimbări legate de imaginea de sine: ND " ?7servaţii:

&*PEC!E RE,&.+N&!E C' *!'&.& "E "EPEN"EN.8*chimbări 1n stilul de via)ă consecin)e ale consumului de droguri: ND "+ $pecificaţi:

Motive pentru continuarea consumului

Efecte po(itive ale consumului

Efecte negative ale consumului

"ificultate9posibilitate de a renun)a la acest grup

M+!$&.E ; &;!EP!8R F&.8 "E !R&!&MEN!E6perien)a personală 1n tratamente anterioare

Motive pentru ini)ierea tratamentului actual



Ce speră că se va 1nt%mpla dacă va renun)a la consumul de droguri

&#teptări fa)ă de tratament

"ificultă)i pe care consumatorul prevede că le va avea 1n timpul tratamentului

______ Risc de recădere

<ncrederea pe care o are consumatorul 1n capacitatea sa de reabilitare*+ Bncre#ere excesivă -n sine+ !ace previ'iuni ireale+.+ Bncre#ere a#ecvată -n forţele proprii++ Bn#oieli Hustificate+1+ Bncre#ere re#ucă sau a7sentă+4+ Nu specifică+

C&R&C!ER*!C P*=+,+>CE"preciere Aehnica #e apreciere

" 7 s e n t

2

e # i u

" c c e

n t u a t

? 7 s e r v a ţ i e

A e s t e # e e v a l u a r e

p s i h o l o g i c ă

" u t o i n f o r m a r e

4 &titudine fa)ă de propria persoanăe'interesLipsă #e motivaţie Nepăsare



nsatisfacţie$u7apreciere Ne-ncre#ere -n propria persoanăExces #e -ncre#ere -n sine

4 &titudine fa)ă de ceilal)iAen#inţe #e manipulare

ŞantaHPara'itism Ne-ncre#ere?stilitate/negativism%ictimi'are excesivăAoleranţă%iolenţă

4 Raportare la norme #i valoriesponsa7ilitateonformism"titu#ini Gi valori antisocialeorinţă #e@a o7ţine 7enficii ime#iate

$4 *til personalExtraversientroversieAoleranţă scă'ută la frustrare"gresivitate Acting out (punere -n act)mpulsivitateDră"patie!urieFelo'ie

emonstrativitateEgocentrism!ascinaţie pentru riscnsta7ilitate psiho@emoţională"ltele III



$4 !endin)e psiho?patologiceAen#inţe schi'oi#eAen#inţe paranoi#eAen#inţe o7sesiveomportamente compulsive3ra#ipsihie

Aahipsihie"fectarea memoriei Gi a altor funcţii psihiceAen#inţe anxioase (fo7ice)Aen#inţe #epresiveeteriorare cognitivăElemente psihotice

!E*!E "E E$&,'&RE P*=+,+>C8 C+MP,EMEN!&REe'ultate / enumirea testului / $cor o7 inutț _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Nivelul de con#tien)ă al consumatorului 1n timpul interviului Normal $că'ut !oarte scă'ut Nu Gtie Crede)i că beneficiarul a e6primat cu e6actitate informa)iile solicitate@ ND " nforma)ii primite de la al)i profesioni#ti:

eali'at #e

ata $emnătura

C+NC,'7 ; REC+M&N"8R*+ ?r#inea priorităţilor pro7lemelor Gi o7iectivele care tre7uie luate -n consi#erare -n planul

in#ivi#uali'at #e tratament+ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________



_____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________

.+ 2ăsuri propuse+

eali'at #eata: $emnătura i Parafa :___________________ ș

raport de psihodiagnostic si evaluare clinica

Documents