PSIHODIAGNOSTIC CLINIC I

- NOTE DE CURS -

STRUCTURA CURSULUI

1. ABORDAREA CLINICA IN PSIHOLOGIE

2. OBSERVATIA

3. INTERVIUL

4. INVENTARE DE PERSONALITATE

5. TEHNICI PROIECTIVE

I. ABORDARE CLINICA IN PSIHOLOGIE

Caracteristici generale

Abordarea clinica a fost deseori contestata ca ‘stiinta adevarata”; cu toate acestea are o istorie lunga. Este bazata pe o metodologie

mai putin structurata; este mai degraba “o maniera de a actiona, simti, proceda” (Grawitz 1993). Metoda clinica se inrudeste cu

examenul medical prin aspectele calitative si relatia cu celalalt.

S-a facut distinctia intre clinica realizata “cu mainile goale” si clinica instrumental.

Lagache (1949) considera ca abordarea clinica vizeaza “studiul aprofundat al cazurilor individuale”, “studiul conduitei umane

individuale si al conditiilor sale” (gandire, maturizare, conditii fiziologice si patologice, istoria vietii), adica studiul persoanei totale “in

situatie”. Abordarea clinica vizeaza toate aspectele individuale, de la date organice la date de natura psihosociala. Abordarea clinica este

o abordare holista a conduitelor normale si patologice.

Obiectivul psihologiei clinice este studiul si intelegerea subiectilor singulari si a conduitelor lor in cadrul unei interactiuni directe a

psihologului cu acestia. Implicarea psihologului conduce la “rezultate subiective” si permit accesul la procese inaccesibile observatiei,

care stau la baza comportamentelor observate si masurate prin tehnici “obiective”.

Metoda clinica se deosebeste de metoda experimental care are ca scop explicit sau implicit pe cel de a face generalizari. Metoda clinica

are un scop practice: realizarea unei evaluari sau diagnostic, urmate deseori de o prescriptive terapeutica.

Miezul psihologiei clinice este reprezentat de “studiul de caz”: intalnirea unui subiect singular, constituit de o istorie specifica si

perceput in totalitatea sa, refuz al obiectivismului, sensibilitate la istorie, importanta relatiei observatory-observat, transferul…”

Studiul de caz se bazeaza pe metode diferite (consultative, observare, teste, etc) care pot fi folosite si izolat in anumite situatii, dar a

caror utilizare ramane conforma principiilor metodei clinice.

Studiul de caz desemneaza o constructie a clinicianului care se bazeaza pe un mod de a solicita si apoi de a considera anumite

informatii provenite de la pacienti: persoana vorbeste despre ea insasi instituindu-se ca subiect al propriului sau discurs.

Studiul de caz incepe, asadar, prin modul in care subiectul vorbeste despre sine insusi. Studiul de caz nu este un monolog, ci efectul

intalnirii dintre un subiect care prezinta o problema, vorbeste despre ea si un psiholog care il asculta si va reconstrui aceste elemente sub

forma unei constructii cu sens.

Studiul de caz are o serie particularitati:

a) Singularitatea: cazul sa fie tratat in unicitatea sa sis a n u fie redus la ceea c ear putea sa exemplifice ( de ex. Tipul de

patologie). A considera un caz singular inseamna a fi atent la ceea ce nu se confunda nici cu evidentele, nici cu obisnuinta, nici

cu normalul. Un caz devine singular prin privirea si asamblarea clinicianului pentru ca acesta va evidential tot ceea ce se

sustrage “comunului”, “obisnuitului”. De exemplu: un subiect cu boala somatic; referinta la singularitate implica interesul

pentru teoriile personale ale bolnavului, aspect inconstiente exprimate in discurs, convingerile legate de vindecare.

b) Totalitatea: subiectul este o unitate indivizibila (intrasubiectivitate) in interactiune cu lumeaexterioara (intersubiectivitate).

Elementele notate (reprezentari, conflicte, angoase…) trebuie intotdeauna repuse in contextual individului si a lumii sale. Un

symptom trebuie interpretat in lumina istoriei subiectului, a functiei pe care acesta o indeplineste in propria-I existent, a

consdecintelor si a reprezentarilor pe care le suscita.

c) Istoria: discursul present al subiectului trebuie pus in relatie cu o cronologie, un trecut, un moment al vietii; subiectul nu se

afla niciodata inafara timpului, el vorbeste la present, dar construieste un trecut punctat de amintiri, cautari, semnificatii.

Psihologul il ajuta in aceasta reconstructive.

d) Intalnirea implica o relatie cu psihologul, care prin prezenta si ascultarea sa, este un catalizator al emotiilor, reprezentarilor.

Atfel, studiul de caz ilustreaza metoda clinica si se poate sprijini pe diverse metode de culegere a datelor: observatia, interviul, teste

psihometrice, teste proiective.

Anzieu (1974) considera ca metoda clinica are la baza trei principii:

1. Postulatul dinamicii

2. Postulatul totalitatii

3. Postulatul genezei

Cloninger (1996) aduce 3 obiectii majore privind valoare stiintifica a studiului clinic al indivizilor:

a. Nu permite predictii

b. Lipsa obiectivitatii

c. Nu permite generalizari

Acelasi autor enumera resursele studiului clinic:

a. Intelegerea personalitatilor exceptionale sau plasate in situatii exceptionale

b. Ofera ocazia modificarii unor teorii

c. Plasarea individualui in contextual sau

d. Permite evidentierea complexitatii personalitatii

e. Intelegerea schimbarii si dezvoltarii personalitatii

f. Accentual pus pe procesele ce se desfasoara in interiorul personalitatii

Analiza resurselor si limitelor abordarii clinice comparative cu abordare psihometrica conduce la idea complementaritatii.

II. OBSERVATIA

1. Definitia

Ca metoda stiintifica observatia consta in inregistrarea sistematica prin simturi a caracteristicilor dar si a transformarea

obiectului studiat (Doron, Porot 1999).

Observatia nu este un act pasiv ci ea se prelungeste printr-un comportament reflexiv de clasificare si sistematizare. Observatia

are ca scop intelegerea.

Observatia stiintifica intotdeauna confirma sau infirma o teza anterioara (deci are la baza anumite intrebari si ipoteze;

clinicianul va limita obs la variabile care intra in formularea ipotezelor sau a intrebarilor sale.). Asadar observatia are un carácter

organizat si sistematizat.

Exista: observatia directa ( prin simturi) si cea indirecta ( o serie de ipoteze si inferente sau informatii culese de la alte pers)

Observatia ca metoda de cercetare vizeaza obtinerea unor date “obiective” precise, reproductibile si verificabile. Observatia

clinica vizeaza descrierea unui subiect in individualitatea lui.

2. Observatia sistematica directa se face asupra comportamentului. Dar psihologul trebuie sa-si situeze observatia la un nivel

care integreaza organizarea si finalitatea comportamentului (astfel mai utilizat este termrnul de conduita)

O data cu dezvoltarea tehnicilor cognitiv-comportamentale se utilizeaza termenul de comporament, nu doar cu referire la manifestari

motorii direct observabile, ci si cu referire la ganduri (comportament cognitiv), emotii (comportament psiho-emotional). In abordarile

clinice nu se observa doar comportamentul-tinta ci si antecedentele , consecintele acestuia.

Observatia are urmatoarele etape:

1. Selectarea, definirea comportamentului-tinta in termeni concreti, observabili.

2. Utiliz unor proceduri standardizate, sistematizate pentru observarea comportamentului si inregistrarea observatiilor intr-o

maniera adecvata

J. Beaugrand (1988) considera ca identificarea comportamentelor poate fi facuta pe baza unor:

a. criterii concrete (descriptive): legate de forma sau referitoare la efecte

b. criterii teoretice (interpretative): clasificari dupa cauze (ex. Comportamentul matern este comportamentul declansat de prezenta

copiilor) sau clasificari functionale (ex. Comportamentul alimentar, de aparare etc).

Tipuri de observatie:

1. Observatia naturala, necontrolata in care practicianul inregistreaza nestingherit comportamentul subiectului fara stirea

acestuia. De exempul: tehnica observatorului ascuns, tehnica observatorului vizibil dar ignorat; utilizarea unor dispozitive de

supraveghere si inregistrare

Limitele observatiei naturale

- incapacitatea de a controla toate variabilele

- implicatii etice

- datele observatiei naturale nu sunt usor de cunatificat

2. Observatia controlata (sistematica)

Este o procedura de studiere a comportamentului in conditii mai bine controlate. Aceste conditii ofera oportunitatea unor observatii

sistematice si posibilitatea unui control suficient al mediului, cu scopul provocarii comportamentelor care ne intereseaza.

Observatia controlata in evaluarea clinica a personalitatii:

a) observatia in timpul rezolvarii unor probleme

Exista o valoare deosebita a actului observativ practicat in relatia examinator-examinat. Desi exista tendinta de a considera testele in

primul rand niste instrumente psihometrice, psihologii atrag atentia asupra importantei felului in care subiectii obtin o anumita

performanta. A. Binet a fost printer primii autori care au inteles si au pledat pentru practicarea unei observatii sistematice in cursul

aplicarii testelor. De exemplu, in timpul aplicarii testului Binet-Simon se recomanda urmarirea urmatoarelor aspecte: atitudinea la

inceperea examenului, atitudinea in cursul examenului, raspunsurile la consemn, activitati si miscari necontrolate, cuvinte, metoda

spontana de lucru, reactia la insucces, dificultati.

De exemplu, anumite subteste cognitive sunt sensibile la anxietatea manifestata de subiect in timpul examenului (subtestul de

aritmetica, informative, asamblare de obiecte).

Astfel se impune prudenta in interpretarea indicilor comportamentali inregistrati prin observatie. Pe baza lor se formuleaza ipoteze

clinice care vor fi evaluate prin probe specifice.

b) observatia comportamentului in timpul convorbirii psihologice

Analiza oricarei convorbiri psihologice vizeaza intotdeauna doua registre: informatii verbale (raspunsurile la intrebari) si informatii

nonverbal (care evidentiaza atitudini, motivatii, stari affective etc). Analiza convorbirii necesita multa experienta, practica, prudenta.

Orice informative poate fi un indicator. Evaluarea comportamentului observant in timpul convorbirii se poate realize la mai multe

niveluri de standardizare:

- judecata unui expert (cea mai flexibila): clinicianul expert evidentiaza un ansamblu de informatii, apoi le sintetizeaza

formuland o evaluare. Se bazeaza pe o practica clinica indelungata.

- Procedura standardizata: se bazeaza pe criteria de evaluare bine definite, ierarhizate pe o scara cu mai multe puncte). De

exemplu: Scala de evaluare a anxietatii Hamilton ce permite evaluarea anxietatii de catre clinician (14 criterii; scala cu 5

trepte); Scala de evaluare a autismului infantile (CARS, Cottraux si colab 1985) ce contine 15 itemi si vizeaza diferite teme:

comunicare, reactii emotionale, adaptarea fizica, registrul sensorial, functionarea intelectuala

c) Interactiuni structurate

Vizeaza evaluarea interactiunilor prin sarcini structurate utilizand grille de observatie si procedure de inregistrare asemenatoare celor

utilizate in observatia natura. De exemplu, incazul relatiei dintre soti se pot propune sedinte de 10 minute in care sa rezolve conflicte din

diferite domenii si se utilizeaza o grila de observatie.

d) Observarea comportamentului in timpul jocurilor de rol

e) Masuratori fiziologice

Relatia dintre parametrii fiziologici si caracteristicile personalitatii este departe de a fi complet elucidata, dar s-au facut mari progrese.

Nivelul de stimulare corporala este cea mai frecvent evaluata stare fiziologica. O serie de cercetari au aratat ca elementul comun al

starilor placute, precum si relaxarea profunda, meditati il reprezinta un nivel scazut al stimularii corporale). De exemplu tehnicile de

biofeedback isi propun controlul unor parametrii psihofiziologici cu scopul diminuarii tensiunii psihice si a stresului.

3. Auto-observatia

Desi este foarte controversata, este importanta in evaluarea unor evenimente interne, inaccesibile unei observatii externe (ganduri,

imagini, emotii, etc). De exemplu: fisa de auto-inregistrare proprusa de A. Beck..

4. Distorsiunile observatiei provocate de observator

1) Efectele centrarii, asimilarii, contrastului, ancorarii si haloului

Eroarea de centrare : are la baza procesele psihofiziologice prin care aspectele fixate intr-o panorama plurisenzorialatind sa fie

supraevaluate in raport cu altele.

Eroarea de contrast : daca observatorul se centreaza asupra diferentelor minime pe care le-a observat intre diverse obiecte,

acestea tind sa fie exagerate

Eroarea de asimilare : daca atentia observatorului este atrasa de asemanarile dintre obiecte mai degraba decat de deosebirile

dintre ele, obiectele tind sa fie considerate identice sau similare

Efectele ancorarii : contextul in care se desfasoara observatia se constituie intr-un cadru de referinta in care observatorul se

ancoreaza inconstient

Efectul de halou : are la baza procesul de “iradiere” a evaluarii unei dimensiuni asupra altei dimensiuni. De exemplu, apreciind

laudativ comportamentul participativ al cuiva, avem tendinta da a supraestima nivelul de inteligenta.

2) Selectivitatea atentiei si memoriei

Atentia cu cat este mai concentrata cu atat este mai selectiva; atentia e orientata de asteptari, credinte, teorii care, in virtutea selectiei pe

care o opereaza pot avea efecte autoconfirmative. In ceea ce priveste memoria, pot aparea deformari datorate uitarii, asteptarilor,

credintelor.

3) Efectele categorizarii spontane si teoretice

Se refera la filtrele observatorului (Harta nu e teritoriul).

4) “Ecuatia personala” a observatorului

Alfred Binet identifica urmatoarele stiluri perceptive: descriptiv, evaluativ, erudit, imaginativ. Vernon si Gardner au identificati factorii

care diferentiaza observatorii intre ei: tendinta nivelanta (ancorati in prezent) / tendinta accentuanta (ancorati in trecut); capacitatea de a

surprinde relatiile dintre fapte; largimea / ingustimea campului perceptiei; capacitatea de a rezista la perturbari nerealiste de perceptie.

Trebuie luate in considerare mecanismele proiectiei care are la baza o anumita similitudine intre observator si observat si favorizeaza o

identificare relativa a primului cu al doilea; se proiecteaza credinte, temeri, asteptari, convingeri).

III. INTERVIUL

1. Definitie si caracteristici generale

Interviul este o situatie sociala de schimb conversational intre doua persoane cu scopul intelegerii de informatii intr-un cadru specificat

(A. Weil-Barais 1997). Pentru a fi psihologic, interviul trebuie sa aiba obiective psihologice si sa fie purtat dupa anumite reguli impuse

de psihologia persoanei. Interviul psihologic este o metoda dificil de insusit si practicat deoarece presupune reflexii teoretice

aprofundate, indeosebi cu privire la raportul dintre limbaj si gandire, limbaj si afectivitate, limbaj si inconstient, limbaj si procesul de

influentare sociala etc. Interviul psihologic presupune, in general, urmatoarele elemente:

a. Intalnirea a doua persoane

Intervin procese psihologice, comunicationale specifice. Se vorbeste despre lipsa de putere a psihologului (evidentiata in psihologia

clinica); de exemplu medicul decide tratamentul; psihologul consiliaza, nu ia decizii. Lipsa de putere a psihologului este cea care face

posibila redarea puterii pacientului.

b. Un context specific

- Mediul fizic (distanta spatiala, biroul, scaunele etc pot apropria sau distanta interlocutorii)

- Cadrul temporal (40-60 min)

- Contextul psihosocial (fiecare intra in relatie de comunicare cu toata istoria sa: valori, credinte, experiente, coduri de

comunicare etc.)

c. Un joc de relatii emotive si afective

Convorbirea antreneaza un joc al emotiilor si sentimentelor, jocuri ale puterii, seductiei, rivalitatii, opozitiei etc. Discutia va fi

influentata de perceptiile reciproce ale celor doi participanti:fenomenele proiectiei, interpretarii, identifcarea cu interlocutorul. De

asemenea, relatia de comunicare poate fi marcata de ambivalente, ambiguitati si contradictiile afectivitatii.

d. Are obiective: psihodiagnoza, selectie si recrutare, consiliere si psihoterapie. In functie de obiectivele vizate vor fi utilizate

demersuri si tehnici diferite.

e. Interviul este un schimb structurat si tactic de informatii

2. Mecanismele si procesele psihologice implicate in interviul clinic

a. Empatia si identificarea

„A fi empatic inseamna, spune Rogers, a percepe cu acuratete cadrul intern de referinta al altuia, cu toate componentele sale emotionale

si semnificatiile care-i apartin <<ca si cum>> ai fi cealalta persoana, dar fara a pierde conditia de <<ca si cum>>” (cf Marcus 1997).

Trebuie subliniata functia sanogenetica a identificarii: ia distanta fata de problemele sale, le observa, le elaboreaza si le reformuleaza;

dedramatizeaza problemele; calmul si siguranta psihologului pot deveni elemente ale cadrului intern al clientului. Daca psihologul se

rapoarteaza la client cu interes, incredere, respect, introiectarea acestor atitudini va diminua sentimentele de inferioritate si anxietate ale

clientului si astfel va creste imaginea de sine.

b. Proiectia

Ca mecanism de aparare poate genera diverse atitudini care modifica realitatea psihologica pe care ne propunem s-o analizam (de ex.

Sotia e de vina).

c. Transferul

Transferul este procesul de actualizare in cadrul unei relatii a unor modalitati relationale inconstiente si care isi are originea in istoria

personala a individului, mai ales in copilaria sa. Se activeaza paternuri relationale primare (clinicianul este un personaj protector,

atotputernic sau rival).

d. Contratransferul

Contratransferul reuneste ansamblul reactiilor inconstiente ale clinicianului fata de interlocutorul sau si, in mod deosebit, fata de

manifestarile transferentiale ale acestuia de exemplu: anxietatea, titudinea supraprotectoare, agresivitatea (clinicianul trebuie sa fie

capabil sa suporte agresivitatea clientului si, mai ales, sa-si suporte propria agresivitate pentru a ajuta clientul sa-si accepte

agresivitatea), prejudecatile (de exemplu: cum va reactiona un clinician in fata unei persoane foarte religioase?)

3. Comunicarea non-verbala

a. Teritoriul (biroul; distanta intima, deplasarea)

b. Postura

c. Fata si mimica

d. Privirea si miscarile oculare

e. Vocea

f. Modificarile fiziologice (ritmul respiratiei, sistemul circulator, tonusul muscular, pielea si reglarile termice, refluxul

deglutitiei)

4. Sincronizarea – stabilirea raportului psihologic

INTERVIUL CLINIC

Interviul clinic vizeaza dobandirea de informatii si intelegarea functionarii psihologice a unui subiect prin focalizarea asupra trairilor

acestuia si punand accent pe relatia stabilita in cadrul situatiei de interviu. Interviul clinic este insasi paradigma muncii psihologului

clinician prin care poate obtine informatii despre problemele si dificultatile subiectului, despre evenimentele traite, istoria sa, relatiile cu

ceilalti, viata sa intima etc. Interviul clinic este un instrument care permite accesul la subiectivitatea pacientului si intelegerea acestuia

in specificitatea sa.

Informatiile obtinute prin interviul clinic nu pot fi intelese decat prin raportarea la cadrele de referinta interne ale subiectului. Felul in

care se deruleaza practic un interviu clinic se desfasoara in functie de mai multi factori:

a. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc.

b. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului

c. Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei

d. Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital, context de criza sau nu

DE CITIT DIN CARTEA „HANDBOOK OF PSYCHOLOGY” (vol 10) – John Wiley capitolul 21: „Assessing Personality

and Psychopathology with interviews” (Roberst Craig)

INTERVIUL STANDARDIZAT

Interviul standardizat a fost elaborat pentru a diminua dezacordurile intre specialisti legate de sursele de informatii si natura

criteriilor de evaluare si diagnoza pentru a controla sursele de varianta. Interviurile standardizate sunt menite sa aduca valorile

indicatorilor fidelitatii si validitatii in limitele acceptate de comunitatea stiintifica. Cele mai importante si frecvent utilizate

interviuri standardizate sunt:

1. Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) este un interviu standardizat si semistructurat destinat colectarii

sistematice a informatiilor necesare pentru a stabili diagnosticul diferential pentru 25 de categorii diagnostice. Are 3 versiuni:

a) Versiunea obisnuita are 2 parti: prima este asupra fenomenologiei actuale, din saptamana premergatoare interviului si asupra

simptomatologiei cea mai grava din perioada recenta a tulburarii; a doua versiune se refera la aspecte trecute ale tulburarilor si

la probleme actuale. Cele doua parti se pot utiliza in cazul pacientilor din serviciile ambulatorii si al celor spitalizati

b) Versiunea se refera la drumul de viata

c) Versiunea vizeaza schimbarile pacientului

Aplicarea interviului se face de catre persoane cu experienta in utilizarea metodei, ce poseda cunostinte de psihopatologie la nivel

academic. Pregatirea teoretica si abilitatile practice sunt necesare deoarece interviul solicita efectuarea unor judecati si a unor optiuni

legate de concepte si simptome clinica. Durata interviului este de aprox. 2 ore, in functie de versiune.

Valorile indicatorilor psihometrici difera in functie de tulburare. Coeficientul Conbach are o valoare de .83-.88 in cazul depresiei

majore. Validitatea concurenta prin raportare la scale sau la liste de verificare a inregistrat corelatii de .42-.90. SADS are capacitatea de

a testa ipoteze legate de clasificarea si subtipurile tulburarilor afective si de a opera distinctii semnificative intre grupuri.

2. Diagnostic Interview Schedule (DIS)

La solicitarea NIMH (The National Institute of Mental Health), Robins si colab. (1981) a elaborat un sistem ce permite inregistrarea:

prezentei/absentei simptomelor, cotarea nivelului de severitate si inregistrarea prezentei simptomelor in contextul altor tulburari (boli

somatice, consum de substante)

DIS contine 263 de itemi care solicita evaluarea simptomelor sau a problemelor experimentate in perioada actuala sau pe parcursul

vietii. Simptomele sunt evaluate prin raportare la 4 perioade de timp: ultimele doua saptamani, ultima luna, ultimele 6 luni si ultimul an.

DIS ofera informatii referitoare la varsta cautarii serviciilor medicale pentru un anumit simptom, varsta la care s-a instalat primul

simptom, varsta instalarii ultimului simptom. Dis ofera date privind severitatea simptomelor si masura in care pot fi atribuite bolilor

somatice. Durata de administrare este de 45-90 minute.

3. Structured Clinical Interview for DSM (SCID) masoara aspecte semnificative aparute in timpul a doua perioade, in ultima

luna si pe parcursul vietii. Sunt stabilite date privind: instalarea, evaluarea bolii, remisa totala, partiala, impactul asupra functionarii de

ansamblu si simptomele diferentiate pentru cauze organice.

SCID are 3 variate:

SCID-OP (pentru pacienti din servicii ambulatorii)

SCID –P (pentru pacientii actuali)

SCID-NP (pentru persoane normale)

SCID-P contine 9 module referitoare la

- sindroame ale dispozitiei

- Simptome psihotice sai antisociale

- Tulburari psihotice (diferentiate)

- Tulburari ale dispozitiei

- Tulburari datorate substantelor psihoactive

- Tulburari de anxietate

- Tulburari somatoforme

- Tulburari de apetit

- Tulburari de adaptare

Durata de administrare este de aprox 1ora (se aplica de specialisti in psihopatologie cu experienta in stabiliraea diagnosticului

diferential).

4. International Diagnostic Checklist (ICDL)

IDCL-ICD10 si IDCL-DSMIV propun o alternativa de evaluare a semnelor si simptomelor tulburarilor mentale in raport cu evaluarea

prin interviu.

Pornesc de la dezavantajele interviurilor standardizate si structurate:

- Limitarea la circumstante precis determinate

- Dificultatile de natura economica ale aplicarii

- Increderea in diagnostic conditionata de omogenitatea grupelor

- Consumul de timp

- Dificultatile explorarii verbale pentru pacientii care refuza comunicarea, simuleaza sau traverseaza o criza acuta

- Relevanta semnificativa doar pentru pacientii cu simptome acute

Cu ajutorul listelor, specialistul poate aduna toate informatiile relevante pentru stabilirea diagnosticului in timpul consultatiei obisnuite,

pe baza observatiilor sau a datelor de la o terta persoana. Se poate concentra asupra celor mai proeminente acuze ale pacientilor si,

ulterior, asupra semnelor si simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirarea unei relatii bazate pe incredere. Pacientul

poate fi evaluat, chiar daca explorarea deplina este imposibila. IDCL ofera o evaluare stiintifica si standardizata pentri ICD-10 si DSM-

IV, permitand o examinare sistematica a criteriilor relevante si a deciziilor de diagnoza. Astfel este un instrument consistent, riguros

stabilit, ce poate fi folosit pentru clarificarea pacientilor intr-un sistem standardizat. Indicatorii psihometrici sunt foarte buni.

EVALUAREA MULTIAXIALĂ ŞI DIAGNOZA MULTIPLĂ

DSM IV (1994) – baza diagnosticului în SUA

ICD 10 – International Classification of Diseases

DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders

Cuprinde 5 axe; fiecare se referă la o categorie de informaţii cu valoare diagnostică implicate în planificarea intervenţiei

terapeutice şi în prognoză.

Aborarea multiaxială oferă o viziune cuprinzătoare, compatibilă cu practica.

Axa I – se asociază cu diferenţe de relaţionare interpersonală şi cu o imagine de sine negativă.

- aceste probleme reprezintă ţinta demersului terapeutic.

1. tulubrări diagnosticate de obicei pentru prima dată în copilărie şi adolescenţă

2. delirul, demenţa, amnezia şi alte tulburări cognitive

3. tulburările mentale datorate condiţiilor medicale generale, neclasificate în altă parte

4. tulburări legate de consum de substanţe

5. schizofrenia şi alte tulburări psihotice

6. tulburări ale dispoziţiei

7. tulburări de anxietate

8. tulburări somatoforme

9. tulburări artificiale

10. tulburări disociative

11. tulburări sexuale şi ale identităţii de gen

12. tulburări de apetit

13. tulburări ale somnului

14. tulburări ale controlului impulsurilor, neclasificate în altă parte

15. tulburări de adaptare

16. alte condiţii ce se pot situa în centrul atenţiei clinice

- decizia diagnostică nu este un proces simplu, datorită coexistenţei la acelaşi pacient a simptomelor unor tulburări

diferite, ceea ce îndreptăţeşte opţiunea pentru diagnoza multiplă (ex. Tulburările de dispoziţie – anxietatea, depresia –

apar de multe ori combinate => este necesar diagnosticul dierenţial)

Axa II – se asociază cu tulburările de personalitate

CLUSTER A – ciudat sau excentric

1. tulburările de personalitate de tip paranoid

2. tulburările de personalitate de tip schizoid

3. tulburările de personalitate de tip schizotipal

CLUSTER B – dramatic, emoţional sau extravagant

4. tulburările de personalitate de tip antisocial

5. tulburările de personalitate de tip borderline

6. tulburările de personalitate de tip histrionic

7. tulburările de personalitate de tip narcisist

CLUSTER C – anxios, neliniştit, înspăimântat

8. tulburările de personalitate de tip ezitant

9. tulburările de personalitate de tip dependent

10. tulburările de personalitate de tip obsesiv-compulsiv

- diagnosticul de tulburare de personalitate se stabileşte numai dacă pattern-urile funcţionării sunt de lungă durată, se

manifestă în toate planurile vieţii; însuşirile sunt inflexibile, maladaptative şi determină perturbarea semnificativă a

funcţionării.

- Utilizarea Axei II în evaluarea clinică ridică multe probleme deoarece itemii unei categorii nu se întrunesc

corespunzător criteriilor, apar suprapuneri cu itemii altor categorii sau suprapuneri cu itemii Axei I.

Axa III – solicită luarea în consideraţie a impactului condiţiilor medicale asupra cogniţiei, dispoziţiei şi comportamentului

- în unele cazuri condiţiile medicale generale au rol etiologic în dezvoltarea/înrăutăţirea simptomelor mentale

- dacă o tulburare mentală este consecinţa fiziologică directă a condiţiilor medicale generale, tulburarea mentală trebuie

diagnosticată pe Axa I, iar condiţiile medicale trebuie înregistrate şi pe Axa I şi pe Axa II

- în Axa III sunt cuprinse:

1. boli infecţioase şi parazitare

2. neoplasme

3. boli endocrine, nutriţionale şi metabolice

4. tulburări ale imunităţii

5. boli ale sângelui şi ale organelor de formare a sângelui

6. boli ale sistemului nervos şi ale organelor senzoriale

7. boli ale sistemului circulator

8. boli ale sistemului respirator

9. boli ale sistemului digestiv

10. boli ale sistemului genito-urinar

11. complicaţii legate de sarcină, naştere, lăuzie

12. boli ale pielii şi ale ţesutului subcutanat

13. boli ale sistemului osteomuscular

14. anomalii congenitale

15. condiţii cu origine în perioada perinatală

Axa IV – probleme psihosociale şi de mediu

- sunt liste ale stresorilor psihosociali

- problemele sunt grupate în mai multe categorii

- în raport de evaluarea multiaxială, specialistul trebuie să identifice categoria de probleme şi să indice factorii implicaţi

1. probleme în grupul primar de sprijin

2. probleme legate de mediul social

3. probleme educaţionale

4. probleme ocupaţionale

5. probleme legate de locuinţă

6. probleme economice

7. probleme de acces la serviciile de sănătate

8. probleme legate de interacţiunea cu sistemul legal

9. alte probleme psihosociale şi ambientale

Axa V – evaluarea globală a funcţionării

- permite determinarea nivelurilor actuale de funcţionare în plan psihologic, social şi ocupaţional

- este adoptată o viziune continuă asupra procesului de funcţionare, având la o extremă sănătatea mentală şi la cealaltă,

boala

- evaluarea ia valori între 1 – 100

- scala poate fi raportată şi la alte perioade de timp (ex.cel mai înalt nivel de funcţionare din anul precedent)

Scala de evaluare globală a funcţionării (Global Assessment of Functioning GAF Scale) a fost modificată de Goldman prin separarea

itemilor funcţionării psihologice de cei ai funcţionării sociale şi ocupaţionale.

DSM IV cuprinde în partea finală scala de evaluare globală a funcţionării relaţionale (GARF) şi scala de evaluare a funcţionării sociale

şi ocupaţionale.

IV. INVENTARE CLINICE DE PERSONALITATE

1. INVENTARUL DE PERSONALITATE MULTIFAZIC MINNESOTA(MMPI) – MINNESOTA MULTIPHASIC

PERSONALITY INVENTORY

- cel mai utilizat inventar de personalitate pentru uz clinic;

- chestionar standardizat ce solicită autodescrierea referitoare la nivelul adaptării emoţionale şi la atitudinea faţă de testare.

Scurt istoric: - “Interpreting Personality Tests” R. Craig 1999

- Starke R. Hathaway psiholog la Minnesota University

- J. Charnley McKinley neurochirurg la Spitalul Universitar Minnesota

- au început să lucreze la MMPI la sfârşitul anilor ’30.

scopul: - crearea unui instrument pentru evaluarea pacienţilor adulţi şi pentru determinarea severităţii tulburărilor şi ulterior, pentru

fundamentarea estimărilor schimbărilor în viaţa pacienţilor produse de terapie sau de alte variabile.

- forma originală: 504 enunţuri afirmative(răspunsuri Adevărat/Fals);

- restandardizarea din 1989 567 itemi;

- conţine 13 scale (3 pentru validitate şi 10 scale clinice de personalitate);

- pentru facilitarea interpretării scalelor tradiţionale şi în scopul cercetării au fost alcătuite scale adiţionale:

- forţa Eului(Es);

- dependenţa(Dy);

- dominare(Do);

- prejudecată(Pr);

- statut social(St).

- scale validare:

- Lie(minciună L – 15 itemi);

- Rar (F) – 64 itemi;

- Corecţie(K) – 30 itemi.

- Scale clinice:

- Ipohondrie Hs

- Depresie D

- Isterie Hy

- Deviaţie psihopată Pd

- Masculinitate/Feminitate Mf

- Paranoia Pa

- Psihastenie Pt

- Schizofrenie Sc

- Hipomanie Ma

- Introversiune socială Si

Scala L(Lie)

- se referă la admiterea comportamentelor pe care majoritatea oamenilor le au la un moment sau altul;

- scorurile moderate(5-7) – sistem de valori rigid şi prezenţa unor virtuţi neuzuale, supraconformism şi comportament

convenţional;

- scoruri mai mari de 7 – preocuparea pentru standarde morale foarte înalte şi frica de dezaprobările celorlalţi;

- sunt considerate patologice şi sunt foarte rare;

- scor înalt la L – minciună la test

- nu se interpretează MMPI dacă scorul este T>65.

Scala F

- s-a dezvoltat prin selecţia itemilor care sunt foarte rar cotaţi(<10% din eşantion) şi constă din itemi ce reflectă probleme patologice

serioase;

- media raw score 4; T=50;

- T>90 – se pot datora confuziei, psihozei, dislexiei, exagerării sau răspunsurilor aleatorii;

- Nu se interpretează MMPI dacă T>100;

- T 65-79 – persoane cu credinţe sociale deviante, gândire neconvenţională, stres curent, o problemă situaţională(divorţ) şi trăsături

de personalitate ca tendinţa de acting-out, instabilitate emoţională, insatisfacţie, nelinişte;

- T 80-90 – sugerează psihoza, nevoie de ajutor(o uşoară exagerare pentru a atrage atenţia) sau simulare conştientă.

K Scale

- măsoară defensivitatea(la scoruri înalte) sau deschiderea(la scoruri joase)

- scoruri înalte – indisponibilitatea de a raporta problemele sau vulnerabilităţile personale, negarea problemelor, un set de

răspunsuri fake-good sau un sistem de apărare a Eului sănătos;

- scoruri moderate – independenţă, resurse, entuziasm, stimă de sine pozitivă, valori non autoritare, existenţa relaţiilor

interpersonale bune;

- scoruri mici(T<40) – defense stabile, exagerări, slabe abilităţi de cooperare sau tendinţa de a fi auto-critic sau disponibilitatea de a

raporta dificultăţile emoţionale.

Clinical Scales

1. Hipocondrie(Hs 1)

- scala sugerează o preocupare exagerată şi raportări frecvente de plângeri excesive corporale(ca şi cum trăiesc într-o frică constantă

legată de percepţia unei sănătăţi şubrede);

- se pot prezenta cu simptome vagi somatice care nu corespund unor paternuri anatomice cunoscute;

- viaţa pare organizată în jurul problemelor fizice percepute;

- stilul personalităţii se caracterizează prin plângeri, cereri, ostilitate, cinism şi acte de atragere a afecţiunii;

- sunt oameni pesimişti, nesatisfăcuţi, nefericiţi, care sunt percepuţi de ceilalţi ca egoişti şi autocentraţi;

- ei pot fi de asemenea pasiv-dependenţi şi pasiv-agresivi şi inconştient domină relaţiile interpersonale prin plângerile lor;

* explicaţia psihodinamică: îşi exprimă ostilitatea făcându-i pe ceilalţi să se simtă mizerabil. Îşi

controlează impulsurile inacceptabile prin mecanisme de apărare de somatizare;

- T 55-64 – pacienţi cu o problemă medicală care prezinta numai acele simptome asociate cu boala lor.

- scoruri înalte - le lipseşte insightul asupra propriilor comportamente(refuză explicaţiile, preferă doctorii şi explicaţiile

fiziologice);

- scoruri mici – abordare general optimistă.

2. Depresia(Dep 2)

- T>65 – pacientul se simte deprimat, nefericit, disforic;

- T=80 – indecis, lipsă de încredere în sine şi se simte încordat, fără sens şi inutil;

- au energie puţină, se simt tensionaţi, iritaţi, nesiguri, rataţi;

- sunt pesimişti în legătură ci viitorul, se retrag social;

- T>80 – pacientul poate prezenta simptome psihotice(halucinaţii şi iluzii); raportează semne vegetative ale depresiei(pierderea

apetitului, tulburări de somn, pierdere de energie, disfuncţii sexuale) şi ideaţie suicidară;

- T<40 – veseli, relaxaţi, optimişti, fără preocupări legate de sănătate, nevoie de realizare, exhibiţie, autonomie, dominanţă,

schimbare;

- Diagnostice asociate cu scoruri mari: depresie majoră, distimie, tulburări de adaptare cu stare depresivă.

3. Isteria(Hy 3)

- trăsături de personalitate histrionice(manipulatori, seductivi, flirt, angajaţi în relaţii interpersonale, exhibiţionişti, neinhibaţi şi de

asemenea, indiferenţi, auto-centraţi, cerând atenţia şi afecţiunea celorlalţi;

- relaţiile lor sunt superficiale;

- capricioşi, instabili;

- par gregari şi spontani;

- mecanisme de apărare: negarea şi reprimarea;

- când nu sunt stresaţi “belle indiference”;

- inconştient au nevoi puternice de dependenţă;

- sunt psihologic imaturi, naivi, infantili;

- scoruri moderate: oameni sensibili, emoţionali, prietenoşi, optimişti, entuziaşti, plăcuţi, veseli, afectuoşi şi îşi inhibă exprimarea

furiei;

- Diagnostice: tulburare de personalitate histrionică, tulburare disociativă, reacţii de conversie, somatoforme, reacţii anxioase şi

atacuri de panică;

4. Deviaţie psihopată(Pd 4)

- înalte – slabă adaptare socială;

- impulsivi, rebeli, de neîncredere, ostili, slabă toleranţă la frustrure, hedonişti şi plini de resentimente;

- ostili faţă de autoritate;

- agresivi, îşi asumă riscuri mari, caută senzaţii tari;

- deşi sociabili, sunt manipulativi şi superficiali în relaţii;

- sunt narcisici şi auto-centraţi; au slabe emoţii de ruşine sau vinovăţie;

- nu le pasă de sentimentele altora şi au puşine ataşamente emoţionale faţă de alţii;

- acţionează fără a se gândi la consecinţe;

- devin uşor neliniştiţi şi agitaţi;

T 55-60 = energie, motivatie, ambitie, asertivitate, independenta, aventura, sociabilitate

T< 40 = comportament rigid si conventional si comportament moralist; individual poate fi pasiv si non-asertiv

5) Masculinitate/Feminitate (Mf-5)

Barbatii cu scoruri inalte:

-interese stereotipe feminine;

-conflicte legate de propria identitate sexuale;

-pattern de comportament homosexual;

-pasivitate si efeminizare;

-interese culturale, estetice, intelectuale

-valorizarea intereselor cognitive

-preocuparea pentru probleme filosofice

-toleranta, idealism, curiozitate prudenta, ambitie, seriozitate, empatie

- scoruri inalte- stress emotional, incluzand anxietate, depresie, sentimente de vinovatie, tensiune- cauta support social

Femei cu scoruri inalte:

-au interese neuzuale fata de femei

-sunt agresive “masculine” (assertive, competitive, ferme, dure, independente, dominante)

-active, viguroase, rebele, nonemotionale

Barbatii cu scoruri joase:

- trasaturi “masculine” exaggerate

- -orientare catre a face , actiune

- -lipsa empatiei

- -placerea actiunii mecanice

- -par cruzi, macho, vulgari, au interese intelectuale limitate si probabil pun la indoiala propria masculinitate de vreme ce o

exagereaza

- -sunt necugetati, grabiti, le lipsesc originalitatea

- Femei cu scoruri joase;

- Trasaturi feminine exagerate

- Orientate mai mult spre sentimente decat spre exprimarea emotiilor

- Se raporteaza la barbati cand vine vorba de luare de decizii

- -auto-compatimire, auto-sacrificiu, sensiblile, modeste, idealiste, sentimente de auto-culpabilizare

- -masochiste, casnice, pasive, submisive, dependente pasiv-agresive

6) Paranoia(Pa 6)

- măsoară senzitivitatea interpersonală, suspiciozitatea;

- T>80 - simptome paranoide incluzând: idei de persecuţie şi grandoare, comportament plin de resentimente, patternuri rigide de

gândire, ostilitate, gelozie, argumentativi, agresivi;

- Mecanisme de apărare: negarea, proiecţia;

- 60<T<80 – predispoziţii paranoide.

7) Psihastenia(Ps 7)

- scoruri înalte: comportamente rumirative, ritualistice, intelectualizante, probleme de concentrare.

- Gândire şi comportamente obsesiv-compulsive asociate cu anxietate, griji, agitaţie, tensiune;

- Mecanisme de apărare: intelectualizarea şi raţionalizarea;

- Pot fi supra-perfecţionişti şi rigizi în acţiuni ţi gândire;

- Scorurile moderate indică abilităţi organizaţionale; sunt metodici, punctuali şi demonstrează gândire sistematică şi convergentă;

- Diagnostice: tulburări de anxietate şi tulburări obsesiv-compulsive, tulburări alimentare(bulimia).

8) Schizofrenia(Sc 8)

- T>80 – confuzie, delir şi halucinaţii, slab control al impulsurilor, slab contact cu realitatea, deteriorare comportamentală şi de

personalitate, retragere, apatie, sentimente de depersonalizare şi derealizare;

- 70<T<80 – stil de viaţă schizoid, sentimente de alienare, comportamente neconvenţionale, confuzie de identitate, gândire

circumstanţială, comportamente bizare, dificultăţi de a forma şi a menţine relaţii, dificultăţi de gândire şi cncentrare, dificultăţi de

exprimare emoţională, stil de viaţă haotic;

- dificultăţi sexuale considerabile; perversiuni sexuale;

- scoruri moderate: imaginaţie, spontaneitate, gândire divergentă şi creativitate cu o forţă a eului bună.

9) Hipomania(Ma 9)

- scoruri înalte: hiperactivi, expansivi, grandioşi, slab control al impulsurilor, comportamente agitate, tendinţa de a exploda(acting

out) şi rebeliune;

- relaţii tulburate cu autoritatea;

- euforici, vorbăreţi, labilitate emoţională;

- par a trăi într-o lume a acţiunii constante;

- exces energetic, orientaţi spre acţiune dar slabă rezistenţă;

- au multe idei şi ambiţii dar eşuează în a-şi realiza planurile(se plictisesc repede);

- relaţii superficiale cu ceilalţi(se folosesc de ei pentru propria gratificare), sunt narcisici;

- probleme cu alcoolul, abuzuri de substanţe;

- folosesc farmecul, înşelătoria, manipularea pentru a-şi atinge scopurile;

- diagnostice – tulburare bipolară, ciclotimie, tulburare de personalitate narcisică, abuzuri de substanţe.

10) Introversia socială(Si 10)

- e foarte stabilă(corelaţii de .74 după 30 de ani);

- predicţie pentru abandon şcolar în adolescenţă;

- scoruri înalte – izolare extremă, introversie, timiditate, submisivitate, supra-complianţă;

- non-asertivitate, dependenţă, evitarea relaţiilor interpersonale;

- se simt inconfortabil cu sexul opus, greu de cunoscut, lipsă de încredere în sine, dificultăţi de a forma relaţii, tempo personal încet,

uşor de rănit şi predispuşi la depresie;

- nu sunt agresivi sau competitivi;

- sunt foarte sensibili la sentimentele altor oameni;

- scoruri scăzute - extraverţi, prietenoşi, bune abilităţi sociale, activi, energici, competitivi;

- diagnostice: tulburare de personalitate schizoidă, tulburare de personalitate evitantă.

Subscalele HARRIS şi LINGOES

D1: Subjective Depression(32)

- simptome fzice(tulburări de somn şi apetit, lipsă de energie);

- dificultăţi psihologice şi mentale(slabă concentrare, înţelegere şi judecată; slăbiciune, stare de rău, nervozitate);

- nefericire, inutilitate, evită relaţiile interpersonale, se simt incapabili.

D2: Retardare psihomotorie(14)

- dificutăţi de a duce la îndeplinire activităţi de rutină, nivele reduse de interes şi sociabilitate, evitarea confruntării, nervozitate.

D3: Physical malfunctioning(11)

- stare de rău, ameţeală, vomă, constipaţie, schimbări de greutate, tulburări respiratorii.

D4: Mental Dullness(15)

- reducere a raţionamentului, înţelegerii, concentrării, memoriei, energiei, eficienţei muncii, căutarea recreării, tensiune în muncă,

apatie.

D5: Brooding(10)

- nefericire, lipsa valorii vieţii, plâns uşor, uşor de rănit de critică.

Hy1: Denial of Social Anxiety(6)

- absenţa furiei, prietenoşi şi foarte extroverţi(comunică uşor, iniţiază conversaţii).

Hy2: Need of Affection(12)

Hy3: Lassitude – Malaise(15)

Hy4: Somatic Complaints

Hy5: Inhibition of Agression

Pd1: Familiar Discord

Pd2: Authority Problems

Pd3: Social Imperturbability

Pd4: Social Alienation

Pd5: Self-Alienation

Pa1: Persecutory Ideas

Pa2: Poignancy

Pa3: Naivete

Sc1: Social Alienation

Sc2: Emotional Alienation

Sc3: Lack of Ego Mastery, Cognitive

Sc4: Lack of Ego Mastery, Conative

Sc5: Lack of Ego Mastery, Defective Inhibition

Sc6: Bizarre Senzory Experiences

Ma1: Amorality

Ma2: Psychomotor Acceleration

Ma3: Imperturbability

Ma4: Ego Inflation

Si1: Shyness/Self-Consciousness

Si2: Social Avoidance

Si3: Alienation – Self and others

CONTENT SCALES

Anxiety(ANX)

Fears(FRS)

Obsesiveness(OBS)

Depression(DEP)

Health Concerns(HEA)

Bizarre Mentation(BIZ)

Anger(ANG)

Cynicism(CYN)

Antisocial Pracices(ASP)

Type A(TPA)

Low Self-Esteem(LSE)

Social Disconfort(SOD)

Family Problems(FAM)

Work Interference(WRK)

Negative Treatment Indicators(TRT)

SCALE SUPLIMENTARE(frecvent utilizate)

Anxiety(A)

Repression(R)

Ego Strength(ES)

MacAudrene Alcoholism Scale – Revised(Mac – R)

Addiction Potential Scales(APS)

Addiction Admission Scales(AAS)

Overcontrolled Hostility(OH)

Dominance(DO)

Social Responsability( Re)

College Maladjustment(MA)

Gender Masculine(GM) and Gender Feminine(GF)

Posttraumatic Stress-Keane(PK)

Posttraumatic Stress-Schlenger(PS)

Marital Distress Scales

2. MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY – III 260 (MCMI-III260)

Modelul teoretic al lui Millon (1990)

(Jeffrey J Magnavita (2002 John Wiley) – Theories of personality)

a) Fundamentarea evolutionista

Personalitatea reprezinta un stil mai putin sau mai mult de functionare pe care un organism il exprima pe masura ce se relationeaza cu o

plaja lipsita de medii.

Tulburarile de personalitate reprezinta stiluri particulare de functionare dezadaptative care isi au originea in deficientele, dezechilibrele

sau conflictele capacitatii speciei de a relationa cu mediile cu care se confrunta.

Millon descrie aspectele evolutioniste:

“De-a lungul vietii, un organism dezvolta un ansamblu de trasaturi care contribuie la supravietuirea sa individuala si la succesul

reproductiv, cele 2 componente esentiale descrise de Darwin.

Trasaturile si stilurile de personalitate sunt genetic modelate de-a lungul generatiilor pentru a se adapata la cerintele de mediu. Acelasi

proces evolutionist are loc si la nivelul vietii individuale “ceea ce se vede la organismul individual este modelarea potentelor latente in

stiluri de personalitate, afective, de gandire si actiuni adaptative, aceste modalitati distincte de adaptare, aparute din interactiunea dintre

biologic si experientele sociale, cuprinde elementele a ceea ce se numeste stil de personalitate”.

b) Teoria haosului

Afirma ca toate sistemele au fluctuatii aleatorii care nu pot fi explicate prin modele liniare.

Schimbari mici pot avea efecte mari.

c) Modelul tripartit – trei polaritati ale vietii mentale

Aceste polaritati le utilizeaza Millon pentru a conceptualiza structura si functionarea personalitatii. Millon recunoaste ca Freud (si altii)

au avansat aceste polaritati dar nu le-au dezvoltat pentru a explica persoanlitatea:

- Subiect – obiect (sine-celalalt)

- Placere – durere

- Activ – pasiv

A utiliza aceste polaritati pentru a construi un sistem de calsificare a categoriilor patologice de personalitate cunoscute si pentru a

articula relatiile lor cu alte tulburari mentale.

Personalitatea reflecta un pattern organizat de structuri si functii care opereaza pentru a mari placere si a reduce durerea; care releva

daca individul urmareste aceste obiecte pentru sine sau prin sine sau pentru/prin altii si care releva daca individul utilizeaza o abordare

activa/pasiva de atingere a scopurilor.

Interactiunea dintre vulnerabilitatile constitutionale si invatarea sociala dezadaptativa poate rezulta in deficiente sau dezechilibre si intr-

o orientare a individului spre una sau alta dintre polaritati → patternuri de personalitate patologice bazate pe aceste procese de

dezvoltare.

Constructul central al sistemului sau de clasificare este cel de intarire (reinforcenment).

a) Exista 3 modalitati de aparitie a patologiei in natura sistemului placere-durere:

i. Ipoteza: anumiti indivizi experimenteaza o capacitate diminuata de a trai placerea- durerea in raport cu

experienta de viata

ii. Un sistem motivational poate fi in mod anormal accentuat. Ex: responsivitate la durere anormala /

reactivitate la placere anormala

iii. La unii indivizi exista o inversare a polaritatii placere-durere (ex: unii cauta experiente negative, aversive la

recompense)

iv.

b) Sistemul sine- altii

i. Unii cauta placerea / evista durerea focalizandu-se excesiv pe sine/altii

ii. Lipsa abilitatii de a expriam placere si/sau durerea de la sine/altii

iii. Unele personalitati exprima un conflict fundamental daca sa se orienteze catre sine sau catre altii in eforturile

de a cauta placerea sau durerea.

c) Sistemtul activ- pasiv

Pathology

Domain Other

Self -

Self - other Pain - Pleasure

Reinforcement

source

Self +

Other -

Other

Self

Pain-pleasure Pleasure –

Pain +

Interpersoanal

pattern /

instrumental

coping style

Dependent Independent Ambivalent Discordant Detached

Passive variant Dependent Narcisic Compulsive Self defeating

(masochist)

Schizoid

Active variant Histrionic Anticoail Passive-

aggressive

Agresiuve

(sadic)

Avoidant

Disfunctional Borderline Paranoid Border or Paranoid Schizotipal

variant

Theory based Framework for Personality Pathology (Millon)

MILLON CLINICAL MULTIAXIAL INVENTORY III

Scurt istoric

In 1980 APA a revizuit procedura de diagnostic si a adpotat un sistem multiaxial. Axa II desemna tulburarile de personalitate. Aceasta e

o importanta dezvoltare conceptuala (ideea ca nu putem intelege total sindromul clinic daca nu luam in considerare personalitatea care il

contine).

De la introducerea Axei II s-au dezvoltat multe interviuri psihiatrice structurate si inventare psihologice de diagnostic a tulburarilor de

personalitate.

MCMI a devenit cel mai popular si mai cercetat instrument de evaluare a tulburarilor e personalitate. MCMI a parut pe baza teoriei

dezvoltarii personalitatii biopsihosociale si bioevolutioniste a lui Millon.

Initial nu s-a dorit a fi congruent cu sistemele de diagnostic oficiale, dar in timp variantele revizuite s-au aliniat cu DSM IV desi exista

inca tulburari de personalitate (ex. agresiva/sadica si self-defeating) care nu fac parte din DSM.

MCMI III este un test de tulburari de personalitate si de cateva sindroame clinice majore.

Base Role Scores (BR)

Millon a argumentat faptul ca tulburarea de personalitate nu se distribuie normal in populatia generala. De fapt, prevalenta acestor

tulburari rar depasesc 3 – 5 % (1-2%0 astfel incat Millon a creat Base Role Score (BR) pentru a reflecta natura distributiei acestor

tulburari in populatie.

BR > 84 = ca omul are toate caracteristicile care definesc tulburarea la nivel diagnostic.

BR 75-84 = prezenta trasaturilor care sunt asociate tulburarii dar sub nivelul diagnostic

BR = 60 = media esantionului

BR = 35 = media populatiei non clinice

BR < 15 = nu e considerat semnificativ din punct de vedere diagnostic si nu e interpretat

Validity Index

Contine 3 itemi care daca sunt scorati ca A, sugereaza invaliditatea (65, 110, 157)

Disclosure (Scala X)

Evalueaza daca pacientul raporteaza o cantitate importanta de informatii pentru a produce un profil valid. (~ analog scalei K din MMPI

2)

Desirability (Scale Y)

Raspunsurile NU invalideaza profilul!

Evalueaza daca itemii scorati sunt de natura dezirabila.

BR > 74 inseamna ca pacientul se prezinta ca moral virtuos.

Debasement (Scale Z)

Determina daca itemii scorati il plaseaza pe pacient intr-o lunmina nefavorabila (~analoaga scalei F din MMPI 2)

BR 75-84 inseamna ca pacientul se devalorizeaza pe sine, are multe probleme emotionale si comportamentale.

Validity Scale Configuration

↓ x + ↓ y + ↑ z inseamna o exagerare moderata a problemelor emotionale curente

↓ x + ↓ y + ↑ z inseamna ca pune accent pe a parea psihologic sanatos

↓ x + ↑ y + ↑ z inseamna ca pune accent pe aparea psihologic dezadaptat

zBR > 85 + y BR < 40 inseamna exagerarea simptomelor

ONE-POINT CODES:

Sunt acelea in care scorurile doar pentru o scala (Clinical Personality Pattern Scale / Severe Personality Pathology Scale) sau BR > 74.

BR > 84 inseamna ca pacientul are toate trasaturile definitorii ce caracterizeaza tulburarea de personalitate.

BR 75- 84 inseamna ca are majoritatea dar nu toate trasaturile definitorii ale tulburarii dar se afla sub criteriul diagnostic.

1. Schizoid (1 A : Passive - Detached)

BR > 84 tulburare de personalitate schizoida

BR 75-84 trasaturi de personalitate schizoida

Sugestii de tratament:

- Sa dezvolte modalitati de a exprima placerea

- Cresterea participarii sociale

- Cresterea relationarii sociale

- Reducerea anxietatii in situatiile sociale

- A deveni mai activ

2. Avoidant (2A: Active – Detached)

BR > 84 tulburare de personalitate evitanta

BR 74- 84 trasaturi de personalitate evitanta

Sugestii de tratament

- Reducerea senzitivitatii la respingere

- Reducerea anxietatii in situatii sociale

- Reducerea expectantelor de ridicol si abuz

- Dezvoltarea unor activitati placute recompensatoare

- Intelegerea felului in care retragerea comportamentului perpetueaza frica de respingere

3. Depressive (2B: Passive – Detached)

BR > 84 tulburare de personalitate depresiva

BR 75- 84 trasaturi de personalitate depresiva

- Important!: Aceste stil de personalitate e prezent chiar si in absenta depresiei clinice (pesimist, pasiv, plin de

indoilei de sine)

- Important!: Daca pacientii au depresie clinica (vezi scala D) atunci profilul de personalitate descris aici poate fi

o manifestare a depresiei si nu stilul de personalitate al pacientului.

- Daca e asa atunci simptomele ar trebui sa se remita prin psihoterapie.

Sugestii de tratament

- Reducerea dispozitiei comportamentale si cognitive disforice

- Relationarea intr-o maniera mai pozitiva (optimista)

- Dezvoltarea umorului

- Reducerea pasivitatii

- Extinderea actiunilor care produc placere

- Reducerea auto-perpetuarii de actiuni care intaresc sentimentul de depresie

- Intelegerea dinamicilor inconstiente si cautarea unor modalitati mai realiste de a cauta suport

- Cresterea increderii in sine, a stimei de sine

4. Dependent ( 3: Passive)

BR > 84 tulburare de personalitate dependenta

Important!: Teoria lui Millon acest stil de personalitate nu e o forma de a masca resentimente pt cei care le ofera satisfacerea nevoilor

de afectivitate si securitate.

Motivatia profunda a personalitatii dependente: a obtine si mentine resursele interne hranitoare si suportive.

Important!: Au forme de supraprotectie in copilarie produce acest stil (pacientul nu a avut sansa de a invata comportamente autonome)

BR 75 - 84 trasaturi dependente

Sugestii de tratment

- A deveni mai asertiv

- A reduce comportamentele submisive

- A practica comportamente independente

- A creste self-reliance

- A reduce nevoia de suport din partea celorlalti

- A creste auto-perceptia adecvarii personale

- A reduce comportamentele de agatare

5. Histrionic (4: Active- Dependent)

BR 75 - 85 nevoi mari de atentie si validare → trasaturi de personalitate histrionica

Millon crede ca frica inconstienta a acestor pacienti este una de abandon, astfel incat ei demonstreaza admiratie pentru persoanele

semnificative pentru a fi lasati singuri. Uneori se vor comporta foarte compliant si submisiv pentru a-si mentine securitatea.

Conflictele sunt evitate in favoarea armoniei interpersonale, chiar in defavoarea propriilor valori, credinte.

BR > 84 personalitate histrionica (foarte dramatici, nevoia puternica de a atrage atentia) comportament seductiv, relatii superficiale;

mecanisme de aparare: negarea si reprimarea

Sugestii de tratament

- Reducerea comportamentelor dramatice si teatrale

- Dezvoltarea unor resurse interne mai autentice printr-o conduita interpersonala echilibrata

- Reducerea comportamentelor manipulative si seductive

- Reducerea nevoilor excesive de a cauta atentie si aprobare

- Reducerea emotional overreacting

6. Narcissistic (5: Passive – Independent)

BR > 84 tulburare de personalitate narcisica

BR 75-85 trasaturi de personalitate narcisica

Sugestii de tratament

- Reducerea autocentrarii

- Luarea in considerare si a perspectivei celuilalt

- Acceptarea sinelui pe baze mai realiste

- Reducerea grandomaniei

- Invatarea felului in care oamenii reactioneaza si simt in fata comportamentului narcisic; acceptarea feed-back-ului

constructiv

- Prevenirea dezvoltarii unei tulburari depresive prin reducerea zonei narcisice

7. Autosocial (6A: Active – Independent)

BR > 84 tulburare de personalitate antisociala

BR 75-84 trasaturi de personalitate antisociala

Important!: Exista posibilitatea sa fie un stil de caracter antisocial fara angajamente in comportamente antisociale.

Sugestii de tratament:

- Reducerea comportamentelor antisociale

- Cresterea empatiei

- Reducerea manipularii si comportamentelor mincinoase

- Reducerea comportamentelor agresive

- Canalizarea energiilor negative spre activitati prosociale

- Reducerea impulsivitatii

- Invatarea unor modalitati adecvate de exprimare a furiei

- A nu viola drepturile celorlalti

8. Aggressive/ Sadistic ( 6B: Active- Discordant)

- Pacientii pot sa nu fie public antisociali dar caracterele lor clinice sunt similare celor ale stilului de personalitate

antisocial si pot fi considerate o varianta mai patologica a stilului antisocial.

- Se angajeaza in comportamente abuzive si umilitoare; violeaza drepturile si emotiile celorlalti

- Agresivi, impun forta, comanda, militanti, dominatori, brutali.

- Cand sunt provocati devin combativi, sunt antagonici si dezagreabili.

- Tind sa fie sensitivi, excitabili iritabili si reactioneaza cu furie cand sunt confruntati

- In termeni psihanalitici sunt personalitati sadice

- Unii sunt capabili sa-si submineze aceste trasaturi in actiunile social acceptate.

- Au explozii dure, abuzive, feroce → desi efectele acestor comportamente sunt de a intimida si controla oamenii,

motivatia actuala a explosivitatii lor este de a elibera furia si tensiunea asociate cu sentimentul de umilire si tradare.

BR > 74 trasaturi de personalitate agresive

Sugestii de tratment

- Reducerea / eliminarea comportamentelor agresive fizice/verbale

- Controlul emotiilor

- Reducerea ostilitatii si a dispozitiilot volatile

- Interpretarea mediului ca mai putin amenintator

- Achizitionarea de comportamente prosociale

- Reducerea accentului pe controlul celorlalti

- A nu face rau celorlalti

- Managementul furiei mai adecvat

9. Compulsiv (7: Passive – Ambivalent)

BR 84 tulburare de personalitate compulsiva

BR 75- 84 trasaturi de personalitate compulsiva

Sugestii de tratament

- Reducerea rigiditatii

- Reducera comportamentelor compulsive

- Practicarea spontaneitatii si flexibiitatii

- Reducerea temerilor de dezaprobari

- Intelegerea experientelor din prima copilarie care rezulta intr-un stil de personalitate compulsiva

- Reducerea tendintei spre perfectionism daca interfereaza cu satisfactia vietii

- A invata sa-si asume riscuri

10. Passive – Aggressive (Negativistic: 8A: Active – Ambivalent)

- Manifesta o mixtura intre complianta pasiva si supunere pe de o parte si comportament opozitional (negativist pe de

alta)

- Sunt capriciosi, excitabili, ostili; stari pesimiste

- Pot exploda de furie si incapatanare si se pot simti vinavati in urmatorul moment

- Dezamagirea le domina viata

- Se simt neintelesi; oscileaza intre dependenta pasiva si opozitia incapatanata → provoaca disperare si disconfort in

ceilalti).

- Important!: Scopurile inalte sunt un bun indicator al problemei cu autoritatea si cu comportamentele criminale /

potential comportament criminal.

Sugestii de tratament

- Reducerea comportamentului negativ

- Reducerea argumentativitatii

- Reducerea moodiness

- Invatarea unor modalitati adecvate de exprimare a furiei

- Invatarea de a recunoaste si schimba patternurile de comportament manipulativ

- Controlul emotiilor

11. Self Defeating (8B: Passive - Discordant)

- Self sacrificing, comportament de martir, permit celorlalti sa se foloseasca de ei

- Cauta relatii care sa le ofere securitate si afectivitate

- Tipic, actioneaza intr-unmod ne asumat, denigrandu-se astfel incat sa creada ca-si merita soarta →vor fi abuzati

- Analog conceptului psihosomatic de masochism.

BR > 74 trasaturi masochiste

Sugestii de tratament

- A deveni mai asertivi

- Reducerea tendintei de a fi folositi de ceilalti

- Dezvoltarea unei conceptii de sine pozitiva

- Reducerea comportamentelor care provoca pe ceilalti

- Reducerea dependentei

- Reducerea victimizarii

- Reucerea comportamentului interpersonal defensiv

- Recunoasterea si managementul resentimentelor

12. Scyzotypal (S: Active- Dependent)

Sugestii de tratament

- Reducerea intensitatii tulburarii de gandire

- Imbunataitirea abilitatii de relationare

- Cresterea abilitatii scociale si participarii sociale

- A deveni mai activi in acel putin o actiune dorita

Sugestii pentru terapeut

- Monitorizarea posibiliei deteriorari si decompensari

- Evaluarea necesitatii medicatiei psihotrope

- Oferirea de mediu terapeutic suportiv

13. Borderline (C)

Sugestii de tratament

- Reducerea temerilor de abandon

- Reducera comportamentelor dependente

- Reducera anxietatii

- Reducerea imposibilitatii

- A invatat sa-si exprime furia in mod adecvat

- Relationarea cu ceilalti pe o baza mai realista

- Acrodul de a lucra in limityele definite de terapeut

14. Paranoid ( P )

Tema controlului si afilierii

Mecanisme de aparare: proiectia

Sugestii de tratament

- A invata sa aiba incredere macar intr-o persoana

- Reducera gandirii de tip deziluzie

- Reducerea furiei, ostilitatii, suspiciozitatii

- Reducerea izolarii

- Invatarea de a exprima furia intr-o modalitate acceptata social

- Dezvoltarea unei personalitati mai realiste decat mediul personal.

ONE POINT CODE TYPES WITH ONE SUBSPIKE

= scoruri la mai mult de un pattern clinic de personalitate cu BR > 84

+ un pattern clinic cu BR 75-84

Ex: 1’2A (schizoid eveitant)

TWO POINT CODES

Scoruri la 2 patternuri clinice de personalitate cu BR > 84 iar restul sint mai mici de 74.

SINDROAME CLINICE

1. Anxietate (A)

Diagnostic: tulburare de anxietate generalizata dac nu apar fobii/ drame specifice care sa explice simpotomele

2. Tulburare somatoforma (H)

3. Tulburare bipolara, manie (N)

4. Distimie (D) = problema si simptomele asociate cu depresia

5. Dependenta de alcool (B)

6. Dependent de droguri (T)

7. Posttraumatic stress disorder (T)

8. Tulburari e gandire (though disorder SS)

Diagnostice posibilie: episod psihotic reactiv, tulburare dschizofreniforma si schizofrenie

9. Depresie majora (CC)

10. Delusional Disoreder (PP) – tiulburare deliranta

11. Simptomele sunt asociate cu paranoia

Se poate face si combinatii de scale

Ex: scala 3 + scala A

V. TEHNICI PROIECTIVE

1. Mecanismul psihologic al proiecţiei

1.1. Definiţia proiecţiei

Proiecţia face parte dintre mecanismele bazale ale psihismului. Este atribuirea în afara Eu-lui, altcuiva sau asupra unui obiect sau situaţie - a unor caracteristici sau a "ceva " ce aparţine Eu-lui. Cu alte cuvinte, este un mecanism psihologic general care transferă conţinuturi subiective în orice fel de obiect. Este un mecanism prin care creem relaţii mai mult sau mai puţin imaginare cu realitatea. Proiecţia este întotdeauna un mecanism inconştient, conştientizarea duce la disoluţia acestuia. Transferul este un proces care are loc între două persoane şi este de natură emoţională şi compulsivă. Este însoţit de o emoţionalitate copleşitoare.

S.Freud introduce termenul de proiecţie în 1894. În 1896 dă următoarea definiţie asupra proiecţiei: "Proiecţia este un mecanism de apărare al cărui rezultat este plasarea în exterior a surselor neplăcerii." Subiectul expulzează din sine şi localizează în altul calităţi, sentimente, obiecte pe care nu le cunoaşte sau le refuză în sine însuşi. Din punct de vedere psihanalitic proiecţia este un mecanism de apărare. Este un tip de operaţie psihică realizată de Eu prin intermediul căreia se realizează apărarea faţă de mişcarea ascensională a refulatului. Iniţial, Freud considera că proiecţia este o problemă a persoanei nevrotice care-şi reprimă un conflict emoţional prin schimbarea lui pe altceva ca obiect proiectat. Astfel, proiecţia ar fi specifică isteriei de angoasă şi funcţionării paranoide, caz în care proiecţia duce la totala separare a subiectului de obiect. În “Totem şi Tabu” (1912-1913), Freud dă o dezvoltare mai întinsă acestor idei: animismul, gândirea magică şi atot- puterea ideilor pe care le observăm la primitiv, copil şi nevrozat rezultă din proiecţia proceselor psihice primare (guvernate de principiul plăcerii) în mediul exterior. De aici decurge, deasemenea, intuiţia lui Freud după care creaţia artistică este o proiecţie a artistului în opera sa.

C.G. Jung vede acest mecanism psihologic într-un sens mai larg. După el, proiecţia este un mecanism de disimulare ce constă în transferarea într-un obiect exterior al unui conţinut subiectiv. Conţinutul poate să fie negativ, penibil, incompatibil cu subiectul sau pozitiv, situaţie în care este inaccesibil conştiinţei din cauza auto- deprecierii.Inconştientul celui care proiectează nu alege orice obiect, ci unul care are ceva sau chiar mai multe dintre caracteristicile celui care proiectează. Jung vorbeşte de un "cârlig" în obiect pe care cel care proiectează îşi aşează proiecţiile ca pe nişte haine .( Cf. M..-L. von Franz, 1993) Destul de des, şi aici Freud şi Jung sunt de acord, proiecţiile conţin caracteristici neplăcute, refulate din copilăria timpurie. Procesul proiecţiei se întemeiază pe identitatea arhaică a subiectului cu obiectul, moment din filogeneză în care lumea interioară nu era complet delimitată de lumea exterioară.

Jung vorbeşte de:

1. Proiecţia pasivă: forma patologică a proiecţiei şi care se manifestă în multe proiecţii normale, neintenţionate, automate. Persoana nu este conştientă de sine, neacceptând responsabilitatea celor proiectate în altceva sau altcineva. Proiecţia dă naştere la eroare în aprecierea celorlalţi (persoane, relaţii, situaţii, evenimente) şi blochează adaptarea.

2. Proiecţia activă: este o componentă esenţială a actului creativ. Pentru a empatiza, subiectul separă de sine un conţinut şi îl transferă în obiect, atrăgându-l astfel în sfera sa subiectivă. Proiecţia activă participă la procesele creatoare, artistice, dar şi în actul de judecată care separă subiectul de obiect. O judecată subiectivă considerată valabilă este separată de subiect şi transferată în obiect; astfel subiectul se detaşează de obiect.

L. Frank dă în 1939 o definiţie operaţională a proiecţiei : “Proiecţia este tendinţa oamenilor de a fi influienţaţi de trebuinţele, emoţiile şi structura lor psihologică de ansamblu în interpretarea realităţii, ori de câte ori câmpul perceptive prezintă o anumită ambiguitate.”

Introiecţia, termen introdus de Ferenczi, este opusul proiecţiei. Este o tulburare a graniţei de contact a Eu-lui (Psihologia gestalt) ce constă din absorbirea, captarea, preluarea şi asimilarea fără discriminare a ceea ce nu aparţine Eu-lui: informaţii, valori, comportamente

cu care persoana intră în contact în mediul său de viaţă. Preluarea unor roluri şi comportamente din exterior care dau "osatura nevăzută " a personalităţii cuiva.Ferenczi: "În timp ce paranoicul expulzează, elimină din egoul său emoţii ce au devenit dezagreabile, nevroticul se serveşte de lumea exterioară şi face din ea o bucată a fanteziilor sale".

1.2. Spre o teorie proiectivă asupra percepţiei

Percepţia lumii exterioare depinde de amintiri personale, uneori cele mai vechi conştiente sau inconştiente (Bellak) şi de nivelul actual de anxietate al subiectului (Abt). Pentru prima, câmpul psihologiei proiective este constituit prin interacţia percepţiilor prezente şi percepţiile trecute. Termenii tradiţionali de proiecţie şi percepţie sunt inadecvaţi. Realitatea reală, obiectivă este imposibil de cunoscut. Ponderea proiecţiei este atât de mare încât nu vom putea afla niciodată cum arată in - sinele lumii (Jung) deoarece în demersul cunoaşterii transformăm procesul fizic într-unul psihic. Tot ceea ce este necunoscut, orice vid este cunoscut prin proiecţie. Ceea ce se crede că se cunoaşte în materie este de fapt proiecţia datelor inconştiente ale subiectului cunoscător. Bellak preferă să împrumute de la Herbard noţiunea de apercepţie, concepută ca „procesul prin care experienţa nouă este asimilată şi transformată prin intermediul percepţiei trecute a fiecăruia, în maniera de a forma un nou tot." Apercepţia este o interpretare, ea dă un sens experienţei. Există o distorsiune aperceptivă atunci când interpretarea este esenţialmente subiectivă. În fapt, orice interpretare este în parte subiectivă; o percepţie pur obiectivă, pur cognitivă, poate nici nu există.

Bellak propune să se facă distincţia între 4 nivele ale distorsiunilor perceptive:

1. nivelul cel mai apropiat de conştient: exteriorizarea, când subiectul recunoaşte că răspunsul său este încărcat de subiectivitate, de exemplu că o anumită istorie pe care el a inventat-o la T.A.T. (Testul de apercepţie tematică) descrie un episod din propia sa viaţă. 2. conştientul intervine, dar mai puţin: sensibilizarea - atunci când personalitatea este sub tensiune, ea efectuează discriminări aperceptive mult mai fine, în domenii ce răspund nevoilor sale sau emoţiilor suscitate de tensiune. O astfel de apercepţie aduce subiectului nu numai o informaţie asupra lumii exterioare, dar în acelaşi timp satisfacerea unei dorinţe. 3. proiecţia simplă sau transferul prin învăţare: când cineva a încercat refuzuri succesive cu mai multe persoane se aşteaptă la refuz şi are tendinţa să perceapă orice nou partener ca iritant (conform proiecţiei complementare după Cattel şi Ombredane). 4. proiecţia de inversiune: este mecanismul de apărare descris de Freud în paranoia - a atribui cuiva ura pentru mine, deoarece, în străfundul meu îl urăsc.Ultimele două nivele sunt exclusiv inconştiente.

Percepţia are două funcţii: una cunoscută de mult timp: selecţia de informaţii utile organismului; alta, pusă în evidenţă de către psihologia proiectivă: apărarea Eu-lui.Mai exact, după Abt, percepţia permite persoanei să menţină constant în ea o stare de anxietate pentru care el a achiziţionat, prin învăţare un grad adecvat de toleranţă (ceea ce este conform principiului homeostaziei sau echilibrului mediului intern). Când câmpul perceptiv devine din ce în ce mai puţin structurat, anxietatea are tendinţa să crească, persoana neputând să uzeze de scheme vechi şi neânsuşite. Astfel, Eul este nevoit să proiecteze pentru a stabili noi relaţii adecvate cu mediul şi a se sinţi în securitate. Realitatea fizică şi socială este astfel investită cu nevoile, valorile, dorinţele, fantasmele subiectului care percepe. Percepţia persoanei se găseşte colorată cu elemente din personalitatea sa şi aceste elemente antrenează o distorsiune în realitate aşa încât ea să se simtă în siguranţă. Ea se simte în siguranţă când poate acţiona într-un mod vechi şi cunoscut. În principiu, orice material poate fi prezentat unei persone pentru a suscita un comportament proiectiv, dar este preferabil să se menţină o structurare de un nivel minim, cu scopul de a permite factorului subiectiv să funcţioneze. Această teorie explică, de asemenea, efectul catartic al tehnicilor proiective: parcurgerea lor diminuează într-adevăr anxietatea subiectului, care poate astfel să-şi regăsească relaţiile cu mediul.

2. Istoricul tehnicilor proiective

În 1939 L.K. Frank publica un articol în "Journal of American Psychology" intitulat "Metodele proiective pentru studiul personalităţii". El a inventat această expresie de "metode proiective" pentru a ţine cont de legătura dintre 3 probe psihologice: “Testul asociaţiei de cuvinte” al lui Jung (1904), “Testul petelor de cerneală” a lui Rorschach (1920) şi “Testul inventării istoriilor, T. A. T.” a lui Murray (1935). Frank arăta că aceste tehnici constituie prototipul unei investigaţii dinamice şi holistice a personalităţii; aceasta din urmă fiind privită ca o totalitate în evoluţie, a căror elemente constitutive sunt în interacţiune. Definiţie: "În esenţă, o tehnică proiectivă este o metodă de studiu a personalităţii în care subiectului i se prezintă o situaţie la care va răspunde urmând sensul pe care îl are pentru el şi în funcţie de ceea ce resimte în timpul acestui răspuns. Caracterul

esenţial al unei tehnici proiective este acela că evocă în subiect ceea ce este, în diferite feluri, expresia lumii sale personale şi a proceselor personalităţii sale." (în P. Pichot, Les Tests mentaux, PUF, 1967).

Tehnicile proiective au devenit unul dintre elementele cele mai preţioase ale metodelor clinice în psihologie şi unul dintre aplicaţiile practice cele mai fecunde ale concepţiilor teoretice ale psihologiei dinamice şi mai ales ale psihanalizei. Alături de tehnicile de interviu şi observarea conduitei ele constituie unul dintre instrumentele esenţiale ale psihologiei clinice. Ca şi aceasta din urmă, ele se sprijină pe o concepţie psihodinamică a persoanlităţii.

3. Principalele caracteristici ale tehnicilor proiective

Tehnicile proiective se disting de testele de aptitudini în special prin ambiguitatea materialului prezentat şi prin libertatea răspunsurilor. Prin aceste două caractertistici, metodele proiective se situează pe linia dintre psihologia formei şi psihanaliză.

3. 1. Metodele proiective se situează pe un continuum între tehnicile testării psihometrice propiu-zise şi tehnicile terapeutice clinice, între examenul psihometric, cu regulile sale de standardizare şi sistematizare care-i oferă principala sa calitate, aceea a directivităţii materiale şi examenul clinic care conferă în esenţă o individualizare a cunoaşterii personalităţii subiectului examinat. De-a lungul acestui continuum pot fi vizualizate poziţiile diferitor tehnici şi probe proiective, unele denumite simplu "test", altele "tehnici", tocmai pentru a sublinia complexitatea abordării şi distanţarea de condiţiile propiu-zise ale unui test psihologic. Mai mult, în funcţie de modalităţile noi de interpretare- în general de sorginte psihanalitică- una şi aceeaşi metodă poate fi încadrată în condiţiile de tehnică diagnostică şi/ sau tehnică terapeutică (ex: tehnica desenului serial).

3. 2. Stimulii din tehnicile proiective sunt slab structuraţi - condiţie favorabilă, dar nu indispensabilă - şi dau naştere la o varietate mare de răspunsuri. Tehnicile proiective utilizează în mare măsură conceptele psihanalitice. Proiecţia, în sens psihanalitic, implică: caracterul inconştient al procesului proiecţiei, funcţia de apărare a Eu-lui şi reducerea tensiunilor interioare. 3. 3. Din perspectiva aplicativităţii lor, putem vorbi de un continuum care are la o extremă utilizarea acestor tehnici proiective ca mijloc de "a sparge gheaţa", de a distrage atenţia subiectului de la propia anxietate faţă de examen, reducând-o, trecând apoi prin aplicarea lor ca mijloc diagnostic propiu-zis ce are ca obiectiv determinarea şi evaluarea caracteristicilor funcţionării psihice şi conţinuturilor psihice ale subiectului. Unii psihologi utilizează aceste tehnici pentru a susţine procesul de auto-conştientizare, de auto- clarificare a unor aspecte anterior neverbalizate. La cealaltă extremă, ca tehnici terapeutice sunt utilizate pentru a exprima şi elibera tensiunile psihice (ceea ce duce la reducerea lor), dar şi pentru sensibilizarea lor în surprinderea schimbărilor intra-psihice, ceea ce permite o diagnoză- prognoză privind tipul de terapie şi efectele terapiei asupra psihismului subiectului. De asemenea, unele dintre aceste sunt utilizate ca tehnici terapeutice expresive. Întreaga arie a psihologiei aplicative utilizează tehnicile proiective, indiferent dacă este vorba de psihologia educaţională, psihologia organizaţională sau psihologia clinică.

3.4. Caracteristicile psihometrice rămân aceleaşi ca pentru orice probă psihologică: fidelitatea, validitatea, normarea, sensibilitatea.

3.5. Caracteristicile specifice de ordin calitativ le disting însă de testele obişnuite. Astfel, orice probă proiectivă introduce în joc principala ipoteză ştiinţifică: interdependenţa dintre gradul de ambiguitate al materialului stimul şi activarea proiecţiei ca mecanism intra-psihic. Cu cât stimulii situaţiei problemetice cu care se confruntă subiectul sunt mai puţin structuraţi, mai ambigui, cu atât sunt mai capabili să activeze zone mai profunde ale psihismului subiectului. Din cercetările care s-au realizat asupra acestui aspect, rezultă însă că un grad intermediar de ambiguitate ar reprezenta un optim din perspectiva atingerii proiecţiei. Pentru probele proiective, spre deosebire de probele psihometrice, principalele caracteristici rămân gradul de ambiguitate/ nedeterminere/ nestructurare a situaţie stimul cât şi consemnele deschise. De asemenea, subiectului i se cere un răspuns deschis, ceea ce în majoritatea cazurilor reprezintă expresia creativă divergentă (mai multe răspunsuri înalt individuale). În plus, în aceste condiţii chiar relaţia subiect - psiholog reprezintă o sursă de stimulare a proiecţiei.

3. 6. Specificul situaţiei de testare

Putem vorbi de existenţa în mediul extern a unor factori care acţionează asupra subiectului activând proiecţia- respectiv materialul specific tehnicii proiective, personalitatea conştientă şi inconştientă a examinatorului, consemnul deschis. În plus, în termeni aleatorii, va interveni şi eroarea datorată întâmplării, influienţa unor factori precum foamea, deprivarea de somn, efectul unor medicaţii, anxietatea, frustrarea şi în acelaşi timp modul de percepere de către subiect a situaţiei de testare. Intervin, aleator, şi factori de abilitare a subiectului, mai ales verbală, dar şi de manipulare şi percepţie.

Concreteţea şi calitatea perceptivă a stimulilor şi consemnul ating Eul conştient, raţional al subiectului (capacitatea subiectului de a controla realitatea). Calităţile nestructurate, ambigue, precum şi libertatea creării unui răspuns accesează nivelele inconştiente. Aceste conţinuturi sunt obiectul proiecţiilor sau identificărilor subiectului. Răspunsul va fi elaborat purtând, într-o măsură mai mare sau mai mică şi urmările activării acestor conţinuturi, în funcţie şi de forţa Eu-lui şi de capacitatea de a media între real şi fantasma inovatoare (reprezentările). În viziunea lui Jung, răspunsul este o construcţie simbolică care participă atât dominantele inconştiente cât şi Eul subiectului, într-o sinteză sui-generis.

Psihismul conştient al subiectului trebuie să ia o decizie care e mult îngreunată datorită caracterului deschis şi/ sau ascuns al unora dintre stimuli, astfel încât în dinamica specifică subiectului, se vor activa unele conţinuturi inconştiente atrase de caracteristicile ambigui ale materialului, de caracteristicile inconştiente ale examinatorului, de caracteristici ale consemnelor şi în funcţie de capacitatea subiectului de a face faţă acestor trăiri se va constitui mai degrabă un răspuns simbolic decât unul raţional.

4. Proiecţie şi Simbolizare

Modul de realizare a proiecţiei cu ajutorul materialului tehnicilor proiective este de tip simbolic, prin reproducerea în „imagini simbolice" a conţinutului intra-psihice. Termenul "simbolic" este folosit în sensul dezvoltat de Jung, acela al "expresivităţii creative proiective". Conţinuturile astfel activate se vor proiecta pe ansamblul de stimuli exteriori, iar răspunsul va fi marcat de aceste conţinuturi inconştiente cărora Eul va încerca să le dea un sens adaptativ faţă de real. De asemenea, pentru unele probe, răspunsul subiectului va fi influienţat şi de nivelul de dezvoltare al unor abilităţi, în special cea verbală. Răspunsul subiectului este o structură complexă care poate fi analizată din perspectiva unei polisemantici.

Expresia este procesul psihic asociat proiecţiei reprezentând forma exterioară de manifestare şi instrumentul prin care este vehiculat conţinutul proiectat; expresia este deci purtătoarea sensului simbolic astfel încât proiecţia desemnează sensuri iar expresia le vehiculează. Astfel, mecanismul de simbolizare sunt constituite din 2 componente:- componenta internă- mecanismul proiecţiei- componenta externă- expresia

Procesul expresiei este de tip superior, conştient, intelectual, purtător al conţinului proiectat. Cele două componente ale mecanismele de simbolizare - proiecţia, care consacră conţinutul şi expresia care determină forme - sunt reunite în cadrul actului de creaţie.

În cadrul psihodiagnosticului proiectiv se determină o creaţie experimentală declanşată şi dirijată de situaţia- test. Etapele trecerii de la „imaginea mentală" la „imaginea plastică" în testul proiectiv includ:- etapa receptiv - cognitivă în care se formează imaginea primară a obiectului perceput.- etapa reproductiv - instrumentală în care se formează schema imaginii mentale.- etapa simbolică - în care schema se transformă prin proiecţie, într-o structură mentală cu semnificaţie simbolică.- etapa instrumental-simbolică - în care se realizează reproducerea externă a structurii cu ajutorul expresiei.

Dilema constă în modul de înţelegere a simbolului: simbolul ne spune ceea ce gândeşte persoana sau simte în raport cu sine şi ceilalţi sau el reflectă ceea ce se petrece în el însuşi cu adevărat.

5. Poziţii critice extreme legate de valoarea şi limitele tehnicilor proiective

Principala dificultate a tehnicilor proiective, dificultate ce se repercutează asupra capacităţii sale de a face faţă cerinţelor psihometrice, este faptul că prin ele nu se explorează o dimensiune lineară a personalităţii, altfel spus o singură variabilă, ci explorează şi prezintă persoana în termenii unei scheme dinamice de variabile, ele însele inter-corelate. Anzieu (1961) subliniază în acest sens că un test proiectiv implică transformarea unei mase de date cantitative într-o formă manipulabilă, astfel încât fiecare sistem de interpretare a testului se leagă în fapt de un sistem de interpretare a răspunsurilor care nu va avea sens decât prin interpretarea pe care o legitimează (teoria care stă la baza testului).

Principalele limite sunt legate de un proces complex al standardizării, normării şi evidenţierii fidelităţii şi validităţii probelor.

5. 1. Dintre dificultăţile ce contravin standardizării, sunt subliniate aspecte de administrare care conduc la faptul că o varietate datorată chiar şi unei uşoare schimbări în setul de instrucţiuni, datorate intervenţiei aleatoare a psihologului, sau chiar unor caracteristici ale stimului, poate influienţa decisiv calitatea trăirilor şi răspunsurilor subiectului.

O dificultate constă în primul rând în faptul că variabilele care trebuie cotate nu sunt adesea cuantificabile, pentru că sunt aspecte calitative. De asemenea, din perspective standardizării interpretării şi cerinţelor privind normarea, se consideră că există o prea mare imprecizie la unele tehnici în scorarea şi mai ales în interpretarea datelor brute. Adepţii preciziei extreme au desfăşurat studii de restructurare a cotări şi interpretării cantitative chiar şi pentru tehnici care aveau deja un sistem cantitativ bine exprimat, precum Rorschach - varianta realizată de J. Exner jr. sistem cuprinzător strict cantitativ de cotare şi interpretare.

Importanţa expertizei, a nivelului formării şi a "experienţei clinice" a psihologului format pentru a lucra cu o anumită tehnică rămâne însă un deziderat princeps pentru autenticitatea interpretării.

În ceea ce priveşte relaţia subiect- psiholog, diminuarea gradului de subiectivitate se referă inclusiv la capacitatea psihologului de a-şi cunoaşte şi neutraliza principalele vulnerabilităţi psihice pentru a nu provoca fenomene de transfer şi contra-transfer, care să influienţeze situaţia stimul şi interpretarea protocolului. De asemenea, interpretarea mai poate fi subiectul infuienţei unei distorsiuni determinată de memorie, îngustimii unor cadre teoretice, unor preconcepţii şi ideosincrazii ale psihologului. Din perspectiva interpretării, există tehnici care refuză o normare propiu-zisă sau altele a căror normare e relativă, bazată fiind pe populaţii descrise prea vag.

5. 2. O altă limită în termenii psihometriei este numărul inadecvat de studii privind fidelitatea atât din perspectiva consistenţei interne cât şi a constanţei rezultatelor. Ambiguitatea fundamentală pentru astfel de studii constă în contribuţia necunoscută a deprinderilor şi subiectivităţii celui care cotează.

5.3. Validitatea, sub diversele ei forme a fost mai mult studiată dar şi aici sunt dificultăţi ce provin din cauze precum: criterii externe care ele însele au o validitate contestabilă: rezultatele persoanei, datorită caracterului global al variabilelor şi intercorelării lor, trebuie considerate în ansamblul lor. Anzieu (1992): tehnicile nu explorează o singură variabilă, ci prezintă subiectul sub forma unei scheme dinamice de variabile, ele însele intercorelate.Pichot (1967) observă că un rezultat izolat nu are nici o valoare în sine; valoarea o realizează contextul.

În general, studierea unui protocol are două etape, cea formală şi cea de conţinut calitativ/ simbolic. Chiar faza analitică e complexă, cerând adesea nivele succesive de interpretare. În acest fel, paradoxal, datorită faptului că fiecare subiect este unic şi această unicitate este esenţa interpretării materialului proiectiv, acest întreg eşafodaj de analiză cuantificabilă şi calitativă nu face decât să aducă în final o progresivă obiectivitate, mai mare decât a testelor psihometrice. Majoritatea studiilor de validitate se adresează validării concurente prin criteriu, bazându-se pe performanţele unor grupe contrastante. Există şi studii privind validitatea predictivă, mai ales succesul în formarea specializată, în performanţe sau răspunsul la terapie. De asemenea sunt studii comparative adresate validării prin construct. Există semne multiple în contravalidare şi în validarea semnelor diagnozei clinice.

Progresele contemporane în validare s-au petrecut odată cu:- perfecţionarea standardizării în administrare (vezi Rorchach- metode Exner)- controlul relaţiei dintre subiect- examinator, îm sensul reducerii factorilor care provoacă transferal şi contra-transferul.

5.4. Aspecte privind sensibilitatea Tehnicile proiective au ca obiectiv determinarea şi evaluarea caracteristicilor de funcţionare psihică ale subiectului, deci ne punem problema dacă ele pot reflecta, într-un sens coerent cu schimbările fundamentale survenite în personalitatea acestuia odată cu vârsta, boala, circumstanţele excepţionale existenţiale. Dacă schimbarea indusă în personalitate de astfel de evenimente nu este decât temporară sau parţială, protocolul relevă o structură de personalitate intactă.

6. Aspecte pozitive privind aplicativitatea tehnicilor proiective

6.1. Probele proiective, spre deosebire de cele care implică pregnant abilităţile şi capacităţile de acţionare şi decizie, distrag atenţia subiectului de la el însăşi reducând apărarea şi stânjeneala. 6.2. Sunt mai puţin susceptibile de falsificări pentru că scopul lor real nu este vizibil şi subiectul nu cunoaşte metode de interpretare. Totuşi există studii cere indică că sunt posibile falsificări pozitive sau în sens negativ a conţinutului răspunsului. 6.3. Majoritatea probelor proiective pot fi aplicate pe subiecţi cu aptitudini verbale reduse sau defavorizaţi cultural. Sunt deosebit de utile pentru copii, persoane analfabete sau cu handicap ori deficienţe de vorbire. 6.4. Pot dezvălui aspecte mai profunde ale personalităţii subiectului (temeri, dorinţe, conflicte inconştiente). Nivelul de profunzime al proiecţiei pe care o suscită diferă în funcţie de tehnică, dar şi de rezonanţa subiectului la ea.

7. Clasificări ale Tehnicilor Proiective

Există multe clasificări ale tehnicilor proiective în funcţie de diferite criterii, ca de exemplu: tipul de stimuli, gradul de standardizare, cotarea- analize formale sau simbolice. Sunt autori care intervin cu o perspectivă formală şi alţii cu o perspectivă funcţională în clasificarea tehnicilor proiective.

7.1. Exemplificative pentru perspectiva formală sunt clasificările lui Eysenck şi Bell.Eysenck consideră că există 4 tipuri de teste proiective.* Teste de completare- subiectul completează un lanţ de asociaţii, o frază, o povestire al cărei debut este stimulul.* Teste de interpretare- subiectului i se cere să interpreteze, să discute, să povestească pornind de la o situaţie stimul: imagine, povestire.* Teste de producere- subiectul pornind de la situaţia stimul desenează, pictează, construieşte, produce o construcţie ce va fi interpretată.* Teste de observare- subiectului plasat într-o situaţie vag structurată i se observă comportamentul.

Bell vorbeşte de:* Tehnici de asociaţii de cuvinte şi similare* Tehnici ce utilizează stimuli verbali* Tehnici de mişcare expresivă şi similare* Tehnică de joc, dramă, similare.

7.2. Din perspectiva funcţională, reprezentative sunt taxonomiile realizate de Frank şi Rosenzweig.Clasifiacrea lui Frank cuprinde:* Tehnici constatative în care subiectul trebuie să aplice o structură şi organizare asupra unui material non-structurat şi plastic (Rorschach)* Tehnici constructive în care subiectul, plecând de la un material definit, trebuie să construiască o structură mai largă (testul mozaic, testul lumii, jocul de nisip)* Tehnici interpretative, în care subiectul interpretează o experienţă sau o imagine cu o semnicaţie afectivă: tip T.A.T., Szondi, Rosenzweig.* Tehnici catartice, în care sub efectul stimului subiectul exteriorizează o reacţie emoţională: pictura cu degetele, dansul.* Tehnici refractive, unde personalitatea subiectului este revelată prin supunerea la un mijloc de comunicare convenţional: de tip miokinetic.

Discipolii lui Rappaport, formaţi în anii 70 în psihologia Eului, au propus o clasificare în 4 tipuri în funcţie de intersecţia a 2 dimensiuni: claritatea sau ambiguitatea scopului şi claritatea sau ambiguitatea stimulului.

Astfel, caracteristicile sarcinii date intervin semnificativ în tehnicile de structurare vizuală, precum testul Bender, în care se cere subiectului ceva în mod explicit iar subiectul poate controla ceea ce face comparînd cu un model dat.

Comparativ, în Roschach ambiguitatea aparţine atît scopului cît şi stimulului. Alte probe, precum completare de fraze sau imagini, desenul omului, sunt clare ca scop dar ambigui ca stimul. Complementar, teste precum TAT, Rosenzweig sau testul mozaicului care sunt ambigui ca scop şi clare ca stimul.

7.3. D. Anzieu consideră că în practica lor cotidiană, psihologii disting două categorii de tehnici proiective:

a. Tematice, al căror model esenţial rămâne T.A.T., ce relevă conţinuturi semnificative ale persoanei: natura conflictelor, dorinţe fundamentale, reacţii la anturaj, momente cheie trăite în viaţă. Acestea sunt: jocurile dramatice, desenele şi povestirile libere sau de completat, interpretarea desenelor, fotografiilor. Subiectul poate, conform lui Ombredane, proiecta aici ceea ce el crede că este, ceea ce ar vrea să fie, ceea ce refuză să fie, ceea ce alţii sunt sau ar trebui să fie faţă de el. Prin acestea, noi suntem în mod esenţial informaţi asupra reţelei de motivaţii dominante ale subiectului, asupra mecanismelor de apărare, asupra a ceea ce Cattel numea "dinamica eului." Marja de incertitudine şi eroare priveşte efectul acestor diverse motivaţii: sunt ele sursă de conduite, obişnuite sau rare, la subiect? Sunt ele numai cauza unor paraziţi în realizarea conduitelor? Sau nu produc ele decât reverii interioare?

b. Structurale, ce au ca prototip testul Rorschach Ele nu mai culeg, ca precedentele, manifestarea forţelor vii ale subiectului, care corespund la punctul de vedere "dinamic" din psihanaliză, la "teme" în psihologia tendinţelor, la "de ce" al conduitei. El conduc, mai

curând, la o secţiune reprezenativă a sistemului personalităţii, informând asupra structurii, echilibrului său, modul său de a prinde lumea, de "lumea sa de forme"; este vorba aici de interacţiunile între Sine, Eu şi Supra-eu (conform punctului de vedere "economic" în psihanaliză, "schemelor" în psihologia tendinţelor, al lui "cum" al conduitei).Aici, marja de incertitudine şi eroare cuprinde reprezentativitatea secţiunii: a fost ea efectuată într-un loc bun? La momentul bun? Ce a lăsat ea la o parte? Pericolul ar fi să se creadă că am putea sesiza totalitatea personalităţii cu unul dintre aceste teste. Astfel, psihologul care stabileşte un bilanţ al unei persoanlităţi recurge la aplicarea a cel puţin un test tematic şi unul structural, în plus examenul intelectual, interviul clinic şi eventual examene complementare (cunoştinţe, interese, aptitudini specializate, lateralitate, etc)

7.4. N. Dumitraşcu (2005) realizează o clasificare a tehnicilor proiective în funcţie de limbajele proiective pe care le suscită şi le traduc. a. limbajul desenelor (proiecţia “garfică”) Exemple: Testele de desen (“Testul desenul persoanei”, “Testul Arborelui”, “Testul familiei”); b. limbajul percepţiei (“proiecţia structurală”) Exemple: testele Rorschach, Zullinger, Holtzmann, la care subiectul trebuie să spună ce vede în nişte pete de cerneală ambiguie; c. limbajul poveştilor (“proiecţia tematică”) Exemple: Testul de Apercepţie Tematică (T.A.T.), Testul de Apercepţie Tematică pentru Copii (C.A.T.), la care subiectul trebuie să alcătuiască nişte poveşti plecând de la anumite imagini. Testul Fabulelor Duss unde subiecţii (în special copii) trebuie să completeze nişte poveşti neterminate;d. limbajul culorilor (“proiecţia cromatică”) Exemplu : testul Luscher, unde subiectul trebuie să selecteze nişte culori în ordinea preferinţelor;e. limbajul pulsiunilor (“proiecţia pulsională”) Exemplu: testul Szondi, la care subiectul trebuie să aleagă din nişte fotografii pe cele care-i plac şi pe cele care-i displac cel mai mult;f. limbajul cuvintelor (“proiecţia asociativă”). Exemplu: Testul de Asociere Verbală a lui Jung, la care subiectul trebuie să asocieze cât mai repede la stimulii verbali prezentaţi de examinator;g. limbajul frustrării Exemplu: testul Rosenzweig, unde subiectul trebuie să răspundă la nişte situaţii frustrante prezentate de test.

BIBLIOGRAFIEMontreuil, M., Doron, J. (2009) – Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Editura Trei, BucurestiDafinoiu, I. (2002) – Personalitatea. Metode calitative de abordare, Editura Polirom, IasiAthanasiu, A. (1983) – Tratat de psihologie medicala, Editura Medicala, BucurestiIonescu, G.(coord.), (1985) – Psihologie clinica, Editura Academiei, Bucuresti