Operator de transportator/Administrator al infrastructurii feroviare: ..................................................................
Adresa:...........................................................
Numele persoanei de contact:..................................................................
Tel: ....................... Fax: ................................

1. Mod

FeroviarNumrul vagonului (facultativ):

RutierNumrul de nmatriculare al vehiculului (facultativ):

2. Data i locul evenimentului

Anul: ........ Luna: ............. Ziua: ............ Ora: .......

Feroviar Staia Staia de triaj/de formare atrenului Linia de ncrcare/descrcare/ transbordareLocalitatea/ara: ..............sau Linie deschisDescrierea liniei: ...........Kilometri: ............Rutier Zon locuit Locul de ncrcare/descrcare/ transbordare Drum deschis

Localitatea/ara: ..............

3. Topografia

Pant/nclinare Tunel Pod/pasaj inferior de nivel Intersecie

4. Condiii meteorologice deosebite

Ploaie Ninsoare Ghea Cea Furtun VijelieTemperatur: ................. grade C

5. Descrierea evenimentului

Deraiere/ieire n afara drumului Coliziune Rsturnare/rostogolire Incendiu Explozie Pierderi Defeciune tehnicAlte detalii ale evenimentului:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Mrfuri periculoase implicate

Nr.ONU*1)Clasa Grupa deambalareCantitatea estimat de produs pierdut (kg sau l) *2)Mijlocul de reinere*3)Materialul mijlocului de reinereTip de defect al mijlocului de reinere*4)

*1) Se va indica de asemenea denumirea tehnic n cazul mrfurilor periculoase atribuite unei rubrici colective la care se aplic dispoziia special 274.

*2) pentru clasa 7, se vor indica valorile conform criteriilor enunate la 1.8.5.3.

*3) Se va indica numrul corespunztor1 Ambalaj2 RMV3 Ambalaj mare4 Container mic5 Vagon6 Vehicul7 Vagon-cistern8 Vehicul-cistern9 Vagon-baterie10 Vehicul-baterie11 Vagon cu cisterne demontabile12 Cistern demontabil13 Container mare14 Container-cistern15 CGEM16 Cistern mobil

*4) Se va indica numrul corespunztor1 Pierderi2 Incendiu3 Explozie4 Defect de structur

7. Cauza evenimentului (dac este cunoscut cu claritate)

Defect tehnic Arimare necorespunztoare a ncrcturii Cauze operaionale (exploatare feroviar) Altele:......................................................................................................................................................................................................

8. Consecinele evenimentului

Vtmare corporal cauzat de mrfurile periculoase implicate: Mori (numr: ....................) Rnii (numr: ..................)Pierdere de produs: Da Nu Risc iminent de pierdere de produsDeteriorri ale echipamentelor sau a mediului: Suma estimat a deteriorrii 50.000 EuroIntervenia autoritilor: Da Evacuarea de persoane timp de cel puin trei ore din cauza prezenei mrfurilor periculoase nchiderea cilor de circulaie publice timp de cel puin trei ore din cauza prezenei mrfurilor periculoase Nu