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Al día siguiente de su 21cumpleaños, Jaime S. decidiócelebrar el hecho de haber

alcanzado la edad legal para consumiralcohol tomando todo el tequila quepudo conseguir. Cuando finalmentevolvió a casa, fue directamente al cuartode baño. Allí permaneció tirado en elsuelo e inconsciente hasta las 5 de latarde del día siguiente, cuando ledescubrió un amigo que avisó al serviciode urgencias.

Jaime fue trasladado al servicio deurgencias en una ambulancia y despuésquedó ingresado en la unidad decuidados intensivos. Actualmente llevauna sonda vesical urinaria permanente a través de la que elimina una orina decolor marrón. También está recibiendouna perfusión de solución de clorurosódico al 0,9% a través de una víaintravenosa (i.v.) de gran calibre, con un índice de 200 ml/h, con objeto demantener una eliminación de orina de200-300 ml/h. El diagnóstico que seestablece en el momento del ingresohospitalario es el de “Ingestión aguda de alcohol y deshidratación. Descartarrabdomiólisis”.

Problemas muscularesLa rabdomiólisis es un proceso

potencialmente mortal caracterizado poruna fragmentación o rotura masiva deltejido muscular debida, por ejemplo, a una lesión traumática, a la realizaciónde un ejercicio físico extenuante o alconsumo de sustancias tóxicas,acompañada de la liberación hacia eltorrente sanguíneo de productos de lisiscelular potencialmente tóxicos. Hay másinformación de ello en el cuadro anexoLa amenaza de la rabdomiólisis.

La fragmentación muscular que seobserva en la rabdomiólisis puededeberse a cualquier situación en la quetiene lugar una destrucción masiva de las células musculares, incluyendo laslesiones traumáticas con aplastamiento,las quemaduras graves y extensas, lostraumatismos contusos importantes y lasdescargas eléctricas de gran voltaje. Dehecho, en cualquier situación en que un

músculo se contraedurante un períodolargo de tiempo (comoocurre en el estadoepiléptico o en losesfuerzos físicosextremos), las célulasmusculares puedenliberar su contenido. La hipoxia musculardebida a shock o ahipotermia tambiénpuede dar lugar arabdomiólisis. Lahipertermia, tal como seobserva a menudo enlos deportistas durantelos meses de verano,hace que el cuerponecesite más oxígeno y también puede darlugar a una situación de hipoxia.

Los cuadros de abusode alcohol o deingestión de alcoholtóxico (p. ej., elconsumo deletilenoglicol de losanticongelantes) seacompañan a menudode rabdomiólisis. Elconsumo masivo dealcohol puede sertóxico para las célulasmusculares, con destrucción generalizadade las mismas. La rabdomiólisis tambiénpuede ser debida al consumo de drogas(como cocaína, heroína o LSD) o alabuso de diversos fármacos (comobarbitúricos y anfetaminas). La cocaínada lugar a una estimulación excesiva del sistema nervioso simpático, condestrucción muscular. El consumoexcesivo de drogas y alcohol también se puede asociar a períodos prolongadosde inmovilidad, que constituyen otrofactor que facilita la fragmentación delmúsculo. En el cuadro anexo Causas derabdomiólisis hay más información de todo ello.

Por tanto, podemos comprobar queJaime presentaba riesgo de lesión

muscular desde el momento en el quetomó su primer vaso de tequila; elconsumo excesivo de alcohol dio lugar ala destrucción de sus miocitos. Además,Jaime bebió tequila sin tomar otroslíquidos, lo que hizo que presentaradeshidratación. La razón es que elalcohol inhibe la secreción de hormonaantidiurética (ADH). En las situacionesde deficiencia de ADH, el riñón sedeshace del agua en vez de reabsorberlapara su uso por parte del organismo, lo que da lugar a un incremento de ladiuresis. Cuando Jaime cayó al suelo, los músculos de su pierna y su brazoizquierdos quedaron comprimidos bajoel peso del cuerpo durante más de 14 h,lo que dio lugar a una lesión adicional.

Rabdomiólisis

La amenaza de la rabdomiólisisLa mioglobina liberada por los músculos lesionados es filtradaen el glomérulo y reabsorbida en el túbulo renal proximal. Amedida que la mioglobina se degrada, los metabolitos tóxicosforman cilindros constituidos por mioglobina y proteínas queocluyen los túbulos, disminuyendo la perfusión renal y dandolugar potencialmente a necrosis tubular aguda e insuficienciarenal.

Mioglobina

Túbulo renal

Cilindros de mioglobina y proteínas

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Causas y efectos¿Por qué es tan preocupante larabdomiólisis? La fragmentaciónmuscular masiva característica de larabdomiólisis hace que el pacientepresente riesgo de insuficiencia demúltiples órganos e incluso riesgo demuerte. Las razones son las que seexponen a continuación.

Los miocitos contienen potasio,magnesio, iones fosfato, ácidos,creatincinasa (CK), lactatodeshidrogenasa(LDH) y mioglobina. Paradójicamente, apesar de que estos elementos sonesenciales para la función celular,muchos de ellos también son tóxicoscuando son liberados hacia el torrentesanguíneo. Por ejemplo, la hipercaliemia

interfiere con los potenciales de acciónnecesarios para la contracción cardíaca ypuede dar lugar a un paro cardíaco encaso de que no se administretratamiento.

Aproximadamente la tercera parte delos pacientes que padecen rabdomiólisisdesarrollan un cuadro de insuficienciarenal aguda a consecuencia de laliberación de mioglobina. Normalmente,la mioglobina es inocua para elorganismo y atraviesa la nefronaconstituida en parte por los túbulosrenales. Sin embargo, la deshidratación(que es frecuente en la rabdomiólisis)disminuye la tasa de eliminación deorina, lo que –junto con el ambiente deacidosis– da lugar a la precipitación de la

mioglobina. La mioglobina precipitadaproduce edema, obstrucción ydesprendimiento de las capassuperficiales de la luz de los túbulos,causando finalmente insuficiencia renalaguda. Esta complicación frecuente debeser detectada y tratada de maneratemprana para impedir la muerte delpaciente.

Más allá de cualquier dudarazonableA pesar de que el médico sospecha queJaime padece una rabdomiólisis, dadossus antecedentes y los hallazgos delexamen físico, el diagnóstico se debeestablecer realmente a través de laspruebas analíticas. El dato clave de larabdomiólisis es el incremento de laconcentración sérica de CK. La cifranormal es de 45-260 U/l; en lospacientes con rabdomiólisis puedealcanzar las 200.000 U/l. Se debesospechar una rabdomiólisis en lospacientes con factores de riesgo para la enfermedad y cuyas concentracionesséricas de CK son 2 o 3 veces superioresal rango de referencia.

La aparición de una orina oscura(generalmente de color marrón) es amenudo el primer dato indicativo derabdomiólisis y se debe a la presencia demioglobina en la orina. El diagnósticotambién se puede establecer mediante el uso de una tira reactiva de orina. El paciente con rabdomiólisis presentacaracterísticamente positividad para lahemoglobina en la tira reactiva. Noobstante, en el análisis de orina sedetectan pocos o ningún hematíes. La ausencia de hematíes indica que es la mioglobina, y no la hemoglobina, el producto que reacciona con elcompuesto de la tira reactiva.

En el análisis de orina se demuestra lapresencia de cilindros de coloraciónmarrón que se forman en las nefronas y que dan lugar a un bloqueo de lostúbulos. El color marrón de los cilindrosse debe al pigmento de la mioglobina.

Además de la hipercaliemia, otroposible signo de rabdomiólisis es lahiperfosfatemia. Ambos se deben a la

Cómo tratar este peligroso trastorno desencadenado por la rotura masiva del tejido muscular.Daria Kring, RN,BC, MSN

Causas de rabdomiólisisCualquier factor que dé lugar a la destrucción de un número elevado de célulasmusculares puede inducir rabdomiólisis. He aquí algunas de las causas:

• Lesión muscular directa causada por mordeduras de animales, quemaduras,lesiones por aplastamiento, electrocución, peleas o apaleamiento, otraumatismos con impacto de energía intensa.

• Fármacos o tóxicos, incluyendo las drogas, el alcohol, la cafeína, los venenos ylas reacciones adversas a las estatinas. (En los pacientes que toman estatinasdebido a cuadros de hiperlipemia es necesario un control cuidadoso de susconcentraciones de CK, así como de sus valores de lípidos y de enzimashepáticas. Estos pacientes muestran un riesgo elevado de rabdomiólisis inducidapor estatinas en las situaciones de insuficiencia renal, hipotiroidismo,antecedentes personales o familiares de trastornos musculares hereditarios,antecedentes de toxicidad muscular por otra estatina o por un fibrato, abuso del alcohol, origen racial japonés o chino, y consumo simultáneo de un fibrato.)

• Hipoxia debida a embolia arterial, intoxicación por monóxido de carbono,síndrome compartimental, uso de vendajes o escayolas obstructivos,ahogamiento, hipotensión, inmovilidad prolongada, shock, crisis drepanocítica o uso de torniquete.

• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o el virus de la gripe,sepsis, tétanos o síndrome del shock tóxico.

• Sobrecarga física muscular en cuadros de delirium tremens, convulsiones,agitación grave, ejercicio físico extenuante o tetania.

• Cuadros sistémicos de desequilibrio como el coma hiperglucémico no cetósico,la hipopotasemia, la hiponatremia o la crisis tiroidea.

• Temperaturas extremas como en la congelación, la hipertermia, la hipotermia o los cuadros de hipertermia maligna.

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liberación masiva del contenido de lascélulas musculares hacia el torrentesanguíneo.

Los pacientes con rabdomiólisismuestran un aumento en el riesgo decoagulación intramuscular diseminada(CID), que, si no se trata, puede darlugar a hemorragias abundantes. Si ustedsospecha la posibilidad de una CID, debedeterminar el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, elrecuento plaquetario y la concentraciónde fibrinógeno.

Recomposición de la situaciónUna vez que se sospecha larabdomiólisis, el objetivo principal deltratamiento es la hidratación activa delpaciente con objeto de incrementar latasa de filtración glomerular, así como ladilución y eliminación de las sustanciastóxicas existentes en la sangre y losriñones. El tratamiento se inicia con laperfusión de una solución de clorurosódico al 0,9% a través de una vía i.v. decalibre grande, con objeto de manteneruna eliminación de orina de 200-300ml/h. Para realizar una medición precisade la eliminación de orina se utiliza unasonda vesical permanente. En los casosen que la eliminación de orina esdemasiado baja, el médico puede indicarla administración de un diuréticoosmótico (como manitol) o de undiurético de asa (como furosemida).

El médico también puede indicar unaperfusión i.v. de bicarbonato sódico conobjeto de alcalinizar la orina y reducir así los efectos tóxicos de la mioglobinasobre las nefronas. El bicarbonato sódico también controla la acidosis y la hipercaliemia que acompañan a la rabdomiólisis.

Controle estrechamente lasconcentraciones de nitrógeno ureicosanguíneo (BUN) y de creatinina en lasangre del paciente. El incremento deestos parámetros puede indicar unainsuficiencia renal aguda, quegeneralmente requiere la aplicaciónurgente de hemodiálisis para laeliminación de las sustancias tóxicas del organismo y para la prevención de una lesión progresiva de los riñones. La hemodiálisis es sólo una medidaterapéutica temporal hasta que el riñón vuelve a recuperar su función.No obstante, en un estudio efectuado en 2002 sobre 84 pacientes conrabdomiólisis, de los cuales 78presentaron insuficiencia renal aguda, 49 se recuperaron, en 5 fue necesaria la diálisis de mantenimiento y 30

fallecieron. A pesar de que estosresultados pueden reflejarfundamentalmente el grado detraumatismo que dio lugar a larabdomiólisis, siempre hay que tener en cuenta que los pacientes coninsuficiencia renal aguda secundaria a rabdomiólisis muestran un riesgoelevado de fallecimiento.

¡Atención!A pesar de que Jaime parece presentaruna situación relativamente establecuando llega a nuestra unidad, estáindicada la estrecha monitorización de su estado. Durante las 24 h siguientespueden aparecer desequilibrioselectrolíticos potencialmente mortales,acidosis metabólica, insuficiencia renalaguda y CID. El tratamiento i.v. activo es clave para conseguir una hidratación y una eliminación de orina suficientes.Controle atentamente el estado dehidratación del paciente para evitar una sobrecarga de líquidos. Tiene quecomprobar cada hora el consumo y laeliminación de líquidos, debe pesar alpaciente diariamente y debe valorar la distensión de las venas del cuello y laposible aparición de sonidos respiratoriosanómalos. En ocasiones debe utilizar un catéter en la arteria pulmonar paracontrolar con mayor detalle el estado de hidratación.

También tiene que establecer contactoinmediato con el médico en el caso deque la eliminación de orina sea inferior a200-300 ml/h. Es necesario proteger losriñones de Jaime durante este período detiempo vulnerable. Además, debe limitarel uso de compuestos nefrotóxicos, tal como ciertos fármacos (p. ej.,gentamicina) y el medio de contraste i.v.Hay que realizar un seguimientocuidadoso de los valores analíticos. Para controlar la progresión de larabdomiólisis es necesario extraer unamuestra de sangre cada 6-12 h conobjeto de determinar la concentración deCK. También es necesario comprobar lasconcentraciones de los electrólitos y losresultados de la gasometría en sangrearterial; estos datos pueden poner sobreaviso al profesional de enfermeríarespecto a la aparición de desequilibriospotencialmente mortales. Un aspectoimportante es el control de la posibleaparición de arritmias cardíacassecundarias a los desequilibrioselectrolíticos, especialmente a lahipercaliemia aguda. Es necesario unelectrocardiograma (ECG) de 12derivaciones al menos una vez al día,

con objeto de descartar la aparición de signos de hipercaliemia como las ondas T picudas.

Otro obstáculoDebido a la lesión importante de losmiocitos de Jaime, junto al tratamiento i.v.activo necesario para el control de larabdomiólisis, Jaime puede desarrollar unedema importante en los músculos. Aunquees más frecuente en los traumatismos poraplastamiento, el síndrome compartimentalconstituye una posible complicación. Esteproceso, que amenaza la viabilidad delmiembro e incluso la vida del paciente, seobserva en las situaciones en que se ejerceuna presión excesiva sobre un espacioanatómico cerrado.

Si no se trata, el síndromecompartimental puede dar lugar a necrosistisular, alteración funcional permanente y,en los casos graves, insuficiencia renal con la muerte del paciente.

En el síndrome compartimental, lafascia que rodea a un músculo nopermite una expansión importante. Si los miocitos del músculo se hinchan,la fascia muestra una tensión excesiva, se genera una presión importante en elinterior del compartimiento y se ocluyeel flujo sanguíneo arterial. El tratamientodefinitivo del síndrome compartimentales la fasciotomía para impedir unanecrosis tisular local progresiva.

La meta finalCerca del 5% de los pacientes conrabdomiólisis fallecen. Dada la edad de Jaime y teniendo en cuenta que ha sido tratado de manera rápida yadecuada, posiblemente presentará unarecuperación completa. Sin embargo, conobjeto de prevenir episodios futuros derabdomiólisis, se le debe advertir quebeba alcohol con moderación y que porcada bebida alcohólica tome al menosdos vasos de agua.

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Daria Kring es profesional de enfermería de cuidadosintensivos en el Moses Cone Health System inGreensboro, N.C. Este artículo ha sido adaptado de“Rabdomiólisis: superación de un procesopotencialmente mortal”, publicado en Nursing modeIncredibly Easy!, noviembre-diciembre de 2004.

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