Punctia pericardica

Definitie Punctia pericardica = manevra medicala efectuata in scop diagnostic sau terapeutic ,presupunand extragerea sterila a revarsatului lichidian acumulat in sacul pericardic .Indicatii- scop explorator/diagnostic : pentru precizarea diagnosticului pozitiv si etiologic al pericarditelor /colectiilor pericardice exsudative sau obţinerea de informaţii privind mecanismul creşterii presiunii venoase centrale- scop terapeutic ;

1. evacuarea lichidului pericardic cauzator de tamponada cardiaca ( pericardiocenteza )2. introducerea intrapericardica a unor droguri in scop terapeutic ( citostatice ,antibioticecorticoizi,substante cu efect simfizant )

Cauze de colecţie pericardică: uremia, infecţiile virale, bacteriene, fungice sau TBC, disecţie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct miocardic cu hemopericard, afecţiunile neoplazice, complicaţii ale cateterismului cardiac sau ale inserării de pacemaker, mixedemul, postiradiere, după resuscitarea cardio-respiratorie incorect efectuată sau cauze idiopatice

Contraindicatii 1. Abosulute - Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei ( disectie de aorta ,ruptura cardiaca in cadrul unui infarct miocardic acut ) pina la obtinerea datelor de diagnostic imagistic .- conditii tehnice sau personal necalificat 2. Relative - diateze hemoragice - tratament anticoagulant oral

Circumstantele efectuarii punctiei pericardice 1. punctia pericardica programata ( la rece )- efectuata pentru investigarea etiologiei revarsatului lichidian pericardic( depasind 100 ml)- efectuata in scop terapeutic (administrarea intrapericardica a medicamentelor )2. Punctia pericardica evacuatorie in urgenta - efectuata in tamponada cardiaca pentru ameliorarea statusului hemodinamic- indicata in cazul pericarditelor exudative cu acumulare rapida de lichid ( 200-3oo ml) sau acumulare

lenta a unor cantitati impresionante de lichid pericardic ( 1000-2000 ml) Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creşterea marcată a presiunii intrapericardice cu consecinţe hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxării şi umplerii diastolice a cordului) cu hiperpresiune în circulaţia venoasă de întoarcere la inimă (clinic validată prin turgescenţa venelor jugulare, hipotensiune arterială s i estomparea zgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenţial letal şi în principiu va fi efectuată numai dacă există posibilităţi imediate de terapie intensivă, facilităţi de cateterizare cardiacă ş i chirurgie cardiovasculară.Responsabilitate Punctia pericardica va fi efectuata numai de catre medic ,ajutat de asistenta medicala .Punctia pericardica electiva trebuie efectuata de un medic experimentat; in urgenta ,in cazul tamponadei cardiace cu compromiterea hemodinamica severa ,punctia pericardica evacuatorie va fi efectuata de medic .

Precautii Evitarea unei manevre oarbe ,cand exista posibilitatea tehnica a efectuarii punctiei cu ghidaj imagistic ( de preferinta echocardiografic 2d – metoda Calaghan sau eventual ,radiologic – metoda Standford) Pregatirea corecta a pacientului premergatoare manevrei si verificarea bunei functionari a dotarilor tehnice necesare ,inclusiv a trusei de urgenta si a defibrilatorului .Materiale necesare

- monitor ECG si tensiometru - masa sterila pt instrumente - comprese sterile ,leucoplast - tampoane si porttampon- dezinfectant pt tegumente – alcool iodat ,betadina- campuri sterile pt delimitarea campului operator - echipament steril pt medicul operator- halat ,manusi ,boneta- anestezic local – 20 ml xilina 1% - seringa de unica folosinta de 10 ml si ace sterile subtiri pt anestezia locala - seringa de unica folosinta de 20 ml - robinet steril cu 3 cai si conector de polietilena- canula sterila lunga – minim 10 cm- cu bizou scurt si lumen larg- 16 G - recipiente pt prelevari de laborator – eprubete sterile pentru prelevari bacteriologice ,eprubete

curate ,uscate si heparinate sau citrate pt examenele biochimice si citologice ale lichidului extras - medicatie de urgenta : xilina 1% .adrenalina .atropina- trusa pt resuscitare cardiorespiratorie – in stare optima de functionare – balon AMBU pt ventilatie

asistata ,trusa de intubatie orotraheala ,defibrilator

Locul de puncţie în cazul pericardiocentezei

Pregatirea pacientuluia) psihica - pacientului i se va explica necesitatea manevrei obtinandu-se acordul lui pt efectuarea

punctiei pericardice b) fizica - poziţia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uşor elevat la 30 de

grade faţă de planul orizontal) sau pozitie sprijinita ,semisezanda ( 45 grade fata de planul patului) cat mai confortabil

- administrarea de atropina 1mg s.c cu 20-30 min inaintea punctiei pt prevenirea reactiilor vagale ,cu agravarea hipotensiunii arteriale ,bradicardie sau asistola

- asigurarea unei linii venoase si instituirea perfuziei cu ser fiziologic - combaterea anxietatii ,sedare eventual anestezie de scurta durata cu diazepam 5-10 mg i.v. sau

midazolam initial 2mg i.v in bolus in 30 sec.( repetabil pina la doza totala de 0,07mg/kg ,fara a depasi 1,5 mgi.v la varstnic ) Riscurile anesteziei i.v sunt reprezentate de detresa respiratorie acuta prin mecanism central.In cazul acestui accident ,antagonizarea specifica se va efectua prin administrare rapida de flumazenil 0,2mg i.v in 15 sec ,apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecare minut ,pana la reluarea respiratiei sau atingerea dozei maxime de 1 mg.

- monitorizare ECG si automata a TA- eventual oxigenoterapie pe sonda nazala /masca pe parcursul manoperelor- pregatirea campului operator ,prin aseptizarea larga si repetata a tegumentelor toracice si plasarea

campurilor sterile operatorii Sediul punctiei

Va fi ales de catre medic in functie de experienta acestuia sau riscul estimate de catre operator pt eventuale accidente /incidente

Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 min dupa anestezia locala cu xilina 1% a palnurilor superficiale ,cu ajutorul trocarului/canulei 16 G montata la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu 3 cai

Progresia intrapericardica se va face lent ,sub aspiratie continua cu urmarirea atenta a derivatiei electrocardiogarfice de monitor si a aspectului lichidului aspirat

Aparitia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de baza sugereaza leziune epicardica/miocardica si impune retragerea acului

Locul de puncţie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de apendicele xifoid şi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid şi la 0,5-1 cm inferior de rebordul costal stâng); ca alternative, menţionăm abordul prin unghiul xifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaţiul V intercostal stâng la 1-2 cm medial de marginea stângă a ariei matităţii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordul prin spaţiul VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară (abord posterior prin procedeul Volkmann).

Tehnica puncţiei pericardice: Se administreaza premedicatia cu 30 minute inainte Se dezbraca toracele pacientului si se aseaza in pozitia recomandata de medic Spalarea pe maini toaleta planului tegumentar cu antiseptic şi izolarea cu câmpuri sterile a locului de puncţie se serveste seringa cu anestezic medicului pt anestezia locală la nivelul locului de puncţie (infiltrarea

plan cu plan) pe circa 4-5 cm în profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în susşi medial, aproape încontact cu peretele

toracic (sub un unghi de 20-30 grade faţă de planul frontal înabordul Marfan), menţinând o aspiraţie continuă asupra pistonului seringii; lamomentul pătrunderii în cavitatea pericardică se extrage lichid

sau se percep impulsuri sincrone cu contracţiile cordului. În acest moment, avansarea acului trebuie oprită ş i se plasează un monitor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie un cateter în scopul drenajului pericardic.

monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor determinate de înţepareapericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburăride conducere atrioventriculare)

retragerea bruscă a acului la finalul puncţiei masarea locului de puncţie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de puncţie prin

deplasarea laterală a planurilor) aplicarea unui pansament steril pe locul de puncţie

Precauţii:c) evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinică ş i ECG

Incidentele şi accidentele puncţiei pericardice sunt reprezentate de:- lezarea vaselor mari interne cu apariţia de hematoame- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariţia semnelor de iritaţie peritoneală

- pneumotorace – prin înţeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cutraversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avemde a face cu o colecţie septică pericardică-injectarea accidentală de aer în cavităţile inimii cu intenţie de injectare în sacul pericardicComplicaţiile puncţiei pericardice sunt următoarele:

d) sincopa vagală – cu hipotensiune şi bradicardie; impune aşezarea pacientului în poziţie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică

e) tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaţia ventriculară, asistolia – prin puncţionarea epicardului; necesită retragerea acului

f) hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncţionarea unei cavităţi a inimii - leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv - contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecţiei purulente şi tratament antibiotic - supuraţia la locul de puncţieMonitorizarea postpuncţie pericardică va consta în:- repaus la pat- monitorizarea funcţiilor vitale şi ECG- administrarea de tonicardiace