1

UNIVERSITATEA DIN ORADEA FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

STUDIUL ANATOMO-ANGIOGRAFIC SI CLINIC AL MODIFICARILOR ARTERELOR CORONARE LA BOLNAVII CU INFARCT MIOCARDIC

ACUT, CARORA LI S-A ADMINISTRAT TRATAMENTUL CU MEDICAMENTE TROMBOLITICE

TEZA DE DOCTORAT

(REZUMAT)

CONDUCATOR STIINTIFIC, ACAD. PROF. UNIV. DR. MIRCEA IFRIM

DOCTORAND, NICOLAE CATALINA ILEANA

ORADEA 2008

2

PARTEA a I a DATE DIN LITERATURA

CAP.I INTRODUCERE

In terapia infarctului miocardic acut s-a trecut de la abordarea dirijata pe prevenirea si tratamentul aritmiilor maligne, la noi strategii care isi propun sa realizeze o reperfuzie miocardica, sa reduca pe cat posibil dimensiunile infarctului, sa previna reinfarctarea si sa promoveze vindecarea miocardului. Numerosi cercetatori au fost stimulati de observatiile efectuate in cursul tratamentului fibrinolitic la bolnavii cu infarct miocardic acut, fiind realizate studii cu caracter fundamental privind: -mecanismul leziunii de reperfuzie; -diagnosticul pozitiv al IMA in curs de constituire ; -metodele de detectare a viabilitatii miocardice pentru miocardul aflat in hibernare sau siderat ; -procedeele neinvazive de apreciere a repermeabilizarii ; -cercetarile privind obtinerea unui trombolitic ,,ideal,, , a unor agenti antiplachetari si antitrombolitici pentru prevenirea reocluziilor ; -identificarea celui mai bun protocol de tratament trombolitic ; -studii cost-beneficiu cu exprimarea eficacitatii in termeni de ,,ani de viata salvati,, ; -indicatiile procedeelor de revascularizatie mecanica; -aplicarea trombolizei in perioada prespitaliceasca CAP. II. ANATOMIA MACRO-MICROS-COPICA A

INERVATIEI SI IRIGATIEI CORDULUI

INERVATIA CORDULUI Suportul inervatiei cordului este asigurat de plexul cardiac, alcatuit din ramurile simpaticului si parasimpaticului. Ramurile simpaticului, reprezentate de cei trei nervi cardiaci(superior, mijlociu si inferior) sunt fibre postganglionare ale lantului cervical superior.Primii 4-5 ganglioni toracici asigura terminatiile nervoase ale nervilor cardiaci toracici, care aduc plexului cardiac componentele simpatice. Ramurile parasimpaticului sunt reprezentate de nervul vag, avand tot trei componente.Ramurile cardiace cervicale superioare si inferioare isi au originea direct din nervul vag si patrund in plexul cardiac alaturandu-se nervilor cardiaci simpatici. Ramura mijlocie porneste din vag sub originea nervului laringeu recurent si patrunde apoi in plexul cardiac. IRIGATIA CORDULUI Din punct de vedere embriologic dezvvoltarea sistemului arterial coronar este precedata de dezvoltarea venelor si de formarea vaselor intrinseci ale peretelui cardiac inca din stadiul de tub cardiac. Sistemul vascular intrinsec sau intramural este reprezentat de labirintul sinusoidal primar ce se dezvolta din mezenchimul angiogen.Cu

3

timpul sinusoidele peretelui cardiac se remodeleaza si iau nastere canalele principale ce se deschid in cavitatea cardiaca.Etapa urmatoare o reprezinta legatura retelei intramiocardice remodelate cu plexul vascular superficial (epicardic). La sfarsitul celei de-a doua luni de viata intrauterina se dezvolta mugurii endoteliali ai arterelor coronare care fac legatura cu plexul vascular primitiv prin intermediul ramurilor primitive si secundare.

Ramurile primitive dau nastere initial ramurii interventriculare anterioare a coronarei stangi apoi ramurii interventriculare posterioare si in final ramurii circumflexe. Arterele coronare sunt in numar de doua : stanga si dreapta. In principiu artera coronara stanga iriga inima stanga (arteriala) iar cea dreapta, inima dreapta (venoasa), dar se intalnesc si alte variante. Artera coronara stanga ia nastere din aorta, din portiunea superioara a sinusului aortic stang (Valsalva).Ea se bifurca in ramurile terminale (interventriculara anterioara si circumflexa). Artera coronara dreapta are ostiul de origine in sinusul aortic drept (Valsalva) ce corespunde marginii libere a valvulei semilunare drepte. Plexurile arterelor coronare : arterele coronare formeaza in peretii miocardului trei plexuri: subepicardic, miocardic si subendocardic, dependente intre ele. Microirigatia cordului este unica in organism. Particularitatile sale anatomofunctionale sunt determinate de energia enorma dezvoltata de miocard si de nevoia alimentarii permanente si constante cu sange a acestui organ care isi schimba ciclic geometria prin sistola si diastola . CAP.3 DATE RECENTE PRIVIND FIZIOLOGIA SI

FIZIOPATOLOGIA ACTIVI-TATII CARDIACE CU REFERIRE LA

INERVA-TIA SI IRIGATIA CORDULUI.

Cordul nu are hil,el reprezinta singurul organ ale carui artere mari il inconjoara si api dau colaterale principale inainte de a patrunde in interiorul sau. Datorita distributiei vasculare unice se desprind cateva particularitat : -intermitenta irigatiei cordului in sensul ca fluxul coronar are valoare maxima in diastola si se reduce pana la disparitie in sistola ; -asimetria irigatiei intermitente pentru cele doua ventricule ; -la nivelul vaselor subepicardice se produce asa zisul fenomen ,,de stres parital sistolic ritmic ,,. Circulatia arteriala coronariana ,,terminala,, si colaterala .A fost demonstrata prin substante de contrast existenta vaselor anastomotice intre arterele perforante apartinand celor doua teritorii coronariene.Circulatia coronariana desi nu prea bogata poate asigura intre 10-15% din debitul bazal preocluzional. Reglarea circulatiei coronariene se face printr-un sistem structural care consta intr-o gama larga de particularitati anatomice.Un al doilea sistem

4

reglator este functional, mai dinamic, controland irigatia cordului atat pe moment cat si in timp. Rolul endoteliului capilar coronarian.El are un rol important in nutritia tisulara, intrucat datele clinice si experimentale au demonstrat faptul ca majoritatea substantelor vasoactive sunt dependente de endoteliu. Reflexele coronariene. Stimularea chemorecep-torilor sinocarotidieni prin hipoxie, hipercapnie sau acidoza , stimularea receptorilor pulmonari de inflatie determina dilatarea arterelor coronare; deasemenea manevrele vagale. Reperfuzia miocardului ; restabilirea circulatiei coronariene cat mai timpuriu posibil prin diferite mijloace terapeutice (tromboliza, angioplastie etc) constituie dezideratul major al oricarei terapii a IMA. CAP. IV. CONSIDERATIUNI PRIVIND PATOGENIA

INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT.

IMA reprezinta o necroza ischemica ce intereseaza o portiune din miocard, in cele mai multe cazuri consecinta fiind ocluzia complecta a unei ramuri coronariene dupa care urmeaza formarea unei cicatrici fibroase atunci cand evolutia este favorabila . Etiologia, factorii predispozanti si precipitanti ai IMA. In majoritatea cazurilor cauza imediata o reprezinta placa ateromatoasa care prin remaniere constand in fisurare, ruptura si tromboza conduce la ocluzia coronariana.In etiologia IMA intervin si o serie de alti factori : tromboza coronariana la placa ateromatoasa complicata, spasmul coronarian, infectii, embolia coronariana, endocardita, trombii atriali si ventriculari, disectia aortei, hipotensiunea si socul, pontajul coronarian, stenturile , traumatismele coronarelor, vasculitele, boli cu crestere a coagularii si tromboze, boli de metabolism cu tendinta la aterotromboza, radioterapie cu fibroza coronariana, anomalii congenitale ale coronarelor, punti musculare, cardiomiopatii hipertrofice si dilatative, efortul fizic exagerat, poliartrita cronica evolutiva, etc. Dintre factorii poredispozanti ai IMA, acestia sunt factorii de risc ai aterosclerozei coronariene reprezentati de :varsta, sex, dislipidemii, fumat , hipertensiune arteriala, diabet zaharat, istoricul familial de cardiopatie ischemica, sedentarismul, obezitatea , factorii hemostatici, consumul exagerat de alcool, factorii psihologici, cresterea fibrinogenului, proteinei C reactive etc. Factorii precipitanti ai IMA sunt prezenti in faza anterioara instalarii infarctului si dintre acestia sunt de mentionat urmatorii: starile infectioase, stresul emotional, eforturile fizice intense, efortul la subiectii cu stenoza si boala aorctica, cardiomiopatia hipertrofica, HTA, tahiaritmiile, hipotensiunea si socul, anemiile severe, starile hemoragice, interventiile chirurgicale pe cord si cele generale, emboliile pulmonare, edemul pulmonar, hipovolemia, hipotermia, alergiile, ictusul apoplectic etc.

5

CAP. V. MODIFICARILE ANATOMICE SI CONSECINTELE

FIZIOPATOLOGICE ALE ARTERELOR CORONARE IN IMA.

In majoritatea cazurilor de IMA la baza declansarii acestuia sta ocluzia totala a lumenului coronarian, instalata in mod rapid.In unele cazuri spasmul coronarian asociat poate avea un rol important in declansarea infarctului dar greu de evidentiat. In patologia coronariana ateroscleroza ocupa un loc prioritar, leziunile avand un caracter diseminat in diferite stadii de evolutie, de la placa fibroasa la placa complicata obstructiva. Cele mai afectate ramuri sunt coronara descendenta anterioara, coronara dreapta, circumflexa, ramurile merginale si diagonalele stangi ; leziunile sunt mai frecvente in zonele de bifurcatie ale arterelor dar si in alte teritorii. Consecintele fiziopatologice ale modificarilor arterelor coronare in IMA. Dovezile implicarii placii ateromatoase complicate cu tromboza in patogenia infarctului se bazeaza pe date de ordin anatomic, angiografic, angioscopic si terapeutic. Aspectele anatomofiziologice ale miocardului in IMA. Metabolismul miocardic este profund perturbat in obstructia coronariana, astfel productia de fosfati macroergici scade si este cu mult depasita de utilizarea lor. Se reduc depozitele tisulare de fosfati macroergici, creatinfosfatul este redus la ADP . Modificarile hemodinamice. Intrucat cordul nu are depozite de oxigen in cateva secunde de la instalarea ocluziei are loc un mare consum de energie cu reducerea rapida a presiunii miocardice a oxigenului si pierderea contractilitatii; au loc astfel patru tipuri de contractii anormale: disincronism, hipokinezie, akinezie si diskinezie. Manifestarile ischemice miocardice asociate obstructiei coronariene. Miocardul ischemic se caracterizeaza printr-o disfunctie metabolica si contractila moderata sau severa in conditiile lipsei de flux coronarian, lipsei de O2 si avand o glicoliza insuficienta. Starea respectiva poate evolua spre necroza, siderare sau recuperare integrala.Miocardul ischemic dupa IMA se exteriorizeaza clinic ca ischemie miocardica manifesta sau silentioasa. Miocardul necrozat. Dupa ocluzia coronariana, in cateva secunde sangele incepe sa curga prin colateralele arteriale preexistente, cu directia zona distala fata de ocluzie.Zona miocardica in care ischemia este foarte severa este zona subendocardica unde colateralele sunt foarte reduse iar consumul de oxigen este cel mai intens. In aceasta zona ischemia este severa si se va dezvolta necroza in 15-20 minute de la instalarea ocluziei. Miocardul reperfuzat, reprezinta ansamblul manifestarilor clinice, EKG, biologice si angiografice ce insoteste repermeabilizarea arterei coronare in faza acuta a infarctului.

6

Miocardul siderat reprezinta o revenire intarziata a contractilitatii miocardice dupa o prealabila ischemie.El are doua caracteristici esentiale :disfunctia postishemica complect reversibila intr-o perioada variabila de timp indiferent de severitatea si durata ei si disfunctia produsa in conditiile unei perfuzii normale. Miocardul hibernant reprezinta o disfunctie contractila cronica a miocardului hipoperfuzat, hipocontractil dar inca viabil. Miocardul preconditionat reprezinta o stare functionala particulara costand in inducerea unei rezistente miocardice la ischemie prin scurte episoade prealabile de ischemie. Miocardul remodelat costa in modificarile de forma si dimensiune dupa un IMA , fenomen intalnit dupa infarctele intinse. CAP.VI. TERAPIA TROMBOLITICA IN IMA

Restabilirea fluxului coronarian cat mai repede dupa debutul IMA reprezinta un obiectiv de mare importanta pentru prevenirea si reducerea necrozei si ischemiei.Revascularizatia se bazeaza pe trei metode dintre care doua sunt principale : tratamentul trombolitic, angioplastia coronariana singura sau cu stenturi si pontajul coronarian.In ultimul timp a intrat in uz revascularizatia facilitata b ce consta in tratamentul litic in faza de prespitalizare, urmata apoi de coronarografie si angioplastie cu sau fara stent. Agentii trombolitici, in raport cu specificitatea pentru fibrina se impart in doua categorii : agenti nespecifici si agenti specifici pentru fibrina. Indicatiile terapiei trombolitice au fost date de catre ACC/AHA 1996 Agentii trombolitici mai frecvent utilizati sunt : streptokinaza si rPA sau rtPA. Alti agenti trombolitici sunt saruplase, lanoteplase, activatorul plasminogenului din saliva liliacului(bat-PA), etc. Tratamentul asociat agentilor trombolitici are ca scop reducerea starii de procoagulare ce se dezvolta secundar administrarii terapiei litice. Cei mai des folositi agenti sunt :heparina nefractionata si fractionata, hirulog, aspirina, ticlopidina, clopidogrel, inhibitorii de receptori GP IIb/IIIa si statinele. Terapia medicala posttromboliza are in vedere betablocantele, inhibitorii enzimei de conversie etc. CAP.VII. STRATEGII TERAPEUTICE INTERVENTIONALE SI

CHIRURGICALE IN IMA

Angioplastia coronariana(PTCA), reprezinta in prezent cea mai uzitata forma de revascularizatie miocardica in IMA.Ea depaseste in mod semnificativ revascularizarea chirurghicala prin bypass, efectuandu-se la circa 2/3 din bolnavii cu boala coronariana severa.Tehnica PTCA consta in introducerea prin punctia arterei femurale sau radiale a unui cateter-ghid pana in sistemul coronarian, unde se efectueaza dilatatia.Indicatiile clinice se

7

refera la bolnavii care au contra indicatii la tromboliza, acestia reprezentand 20% din care 40% sunt in varsta de peste 70 de ani. Angioplastia de salvare dupa esecul tratamentului trombolitic. Prin angiografie se apreciaza insuccesul trombolitic in reperfuzie de la 20-50% la 90 minute.Bolnavii au mai frecvent o insuficienta ventriculara stanga si o mai mare mortalitate.Succesele angioplastiei de salvare se situeaza la 73-99 % iar prognosticul se situeaza aproape de cel al terapiei litice reusite.Rezultate mai bune se obtin in IMA anterioare, PTCA fiind necesar sa fie aplicata intr-un timp rezonabil de pana la 12 ore de la debutul bolii.Utila este combinarea terapiei litice din perioada prespitalizare cu PTCA in cazul insuccesului. Complicatiile PTCA sunt foarte variate, de la cele minore la deces, sau interventie urgenta pentru by-pass aorto-coronarian. Dintre complicatiile mai importante mentionam : infarctul miocardic acut, disectia coronariana, tromboza coronariana, ruptura coronariana, spasmul coronarian, tulburarile de ritm si hipotensiunea arteriala. Stenturile coronariene. Reprezinta progresul cel mai semnificativ al cardiologiei interventionale. Varietatea lor este foarte mare(peste 50 tipuri diferite). Pot fi clasificate dupa structura si design in : tubulare, modulare, multicelulare si filamentare.Dupa materialul din care sunt confectionate pot fi :din otel inoxidabil, tantal, nichel, titan, aliaje de cobalt, platin etc. Tratamentul chirurgical al IMA reprezinta o exceptie.Atunci cand se impune, interventia chirurgicala este influentata de trei factori si anume : ischemia acuta, reperfuzia si miocardul restant. Pontajul aorto-coronarian.Sunt cunoscute doua feluri de grefoane :venoase(vena safena interna) si arteriale(artera mamara interna, artera radiala, artera gastroepiploica, artera epigastrica).Artera gastroepiploica dreapta si vena radiala se folosesc uneori din necesitati lipsind venele safene.Artera epigastrica inferioara se foloseste rar ca grefon liber. Rezultatele terapiei chirurgicale. Mortalitatea pana la 30 zile variaza intre 0,9 si 4 % fiind mai mare in interventiile de urgenta sau complicatii mecanice asociate(anevrism ventricular stang, ruptura de sept,etc). Factorii ce pot influenta mortalitatea sunt :varsta, disfunctia de ventricul stang, diabetul zaharat, ateroscleroza arterei aorte, operatia de urgenta, socul cardiogen, procedurile combinate, operatii preexistente.Alti factori cu rol mai putin important sunt sexul feminin, severitatea leziunilor evidentiate angiografic, timpul de clampare aortica, disfunctia renala, temporizarea tratamentului chirurgical etc. Alte tehnici de revascularizatie miocardica. Acestea se refera la tehnici si procedee care micsoreaza calea de acces si elimina bypassul cardiopulmonar. Interventii chirurgicale pe cord batand; se pot efectua prin sternotomie clasica, sternotomie partiala sau toracotomie minima, iar

8

recoltarea arterei mamare interne se face direct sau toracoscopic.Tehnica este mai dificila pentru chirurg, intrucat cordul nu este oprit, necesitand din partea chirurgului o permanenta legatura cu anestezistul. Tehnica heart port miniinvaziva ; aceasta tehnica utilizeaza bypassul cardiopulmonar pe cale femurala si jugulara. Chirurgia toracoscopica asistata de computer : exista doua tipuri de sisteme Da Vinci si Zeus. Revascularizatia miocardica cu laser. Cu ajutorul laserului se fac niste canale micrometrice in grosimea miocardului, ce aduc sangele intracardiac in zona miocardica. Aterectomia coronariana directionala(DCA). Este cunoscut faptul ca in leziunile calcificate rezultatele angioplastiei sunt slabe, fie in sensul incapacitatii de trecere a sondei, sau de a dilata, fie in sensul maririi disectiei. Aterectomia este metoda ideala pentru placa calcificata.

9

PARTEA a II-a. CERCETARI PERSONALE

CAP. VIII. IPOTEZA DE LUCRU. OBIECTIVE.

Terapia trombolitica a bolnavilor cu IMA constituie o adevarata revolutie in tratamentul infarctului miocardic, aceasta ducand la o evidenta reducere a morbiditatii si mortalitatii cardiovasculare. Eficienta deosebita a terapiei trombolitice a condus la folosirea acesteia in tratamentul bolnavilor cu IMA in primele ore ale debutului bolii, la toti bolnavii care nu prezinta contraindicatii pentru aceasta terapie. Studiile angiografice au evidentiat rolul important al modificarilor peretilor arterelor coronare care joaca un rol determinant in aparitia si evolutia IMA.Modificarile arhitecturii si morfologiei arterelor coronare pot conditiona evolutia leziunilor trombogene, motiv pentru care corectia acestora poate avea un rol important in evolutia si prognosticul ulterior al acestor bolnavi.Dezvoltarea angiografiei coronariene a adus noi precizari ale acestor modificari si asupra diversitatii lor. Prin aceasta lucrare s-a urmarit aspectul angiografic al modificarilor anatomice ale arterelor coronare, la subiectii ce au prezentat IMA si carora li s-a administrat tratamentul cu agenti trombolitici. S-a apreciat concordanta intre modificarile anatomice ale arterelor coronare responsabile de irigarea unui anumit teritoriu miocardic, datele clinice, biologice, EKG, ecografice si scintigrafice. CAP.IX MATERIAL SI METODA.

Studiul a cuprins un numar de 110 subiecti cu IMA carora li s-a administrat tratamentul trombolitic.In functie de agentul trombolitic administrat lotul a fost impartit in trei grupe :cu streptokinaza = 66,36% ; cu alteplasa =23,64 % si cu reteplasa =10%. In paralel a fost luat in studiu un numar de 110 subiecti cu IMA carora li s-a administrat tratamentul clasic, conventional.Bolnavii cu simptomatologie clinica de IMA au fost internati in : Spitalul Clinic Universitar Central Militar Bucuresti, Spitalul Militar ,,Dimitrie Gerota,, Bucuresti si Spitalul Clinic Universitar Caritas Bucuresti, in clinicile de cardiologie si medicina interna in perioada anilor 3003-2005. Principalele criterii care au stat la baza includerii in lotul de studiu a bolnavilor cu IMA si care au primit tratament cu agenti trombolitici au fost : -durerea precordiala cu caracteristicile specifice ischemiei miocardice, cu o durata in timp mai mare de 30 minute si fara raspuns pozitiv la administrarea de nitroglicerina ; -aspectul EKG, caracterizat prin supradenivelarea segmentului ST cu cel putin un milimetru in doua derivatii periferice sau doi milimetri in doua derivatii precordiale ; deasemenea subdenivelari intinse ale segmentului ST mai mari de doi milimetri la bolnabii cu dureri precordiale tipice, la care s-

10

a suspicionat obstructia trunchiului coronar principal sau boala trivasculara coronariana ; -prezentarea subiectilor cu IMA in primele patru ore de la debutul infarctului; -absenta contraindicatiilor de baza privind administrarea tratamentului cu agenti trombolitici. Dintre contraindicatiile absolute ale administrarii tratamentului trombolitic mentionam urmatoarele situatii: hemoragiile interne, suspiciunea disectiei arterei aorte, resuscitarea cardiovasculara prelungita, traumatismul cranian recent, neoplasmul intracranian diagnosticat, retinopatia hemoragica diabetica sau alte afectiuni oftalmologice hemoragice, hipertensiunea arteriala severa si neglijata terapeutic, antecedentele de accident vascular cerebral hemoragic, reactii alergice la agentii trombolitici. Dintre contraindicatiile relative mentionam urmatoarele situatii: hipertensiunea arteriala severa sau neglijata terapeutic evidentiata in antecedente, boala ulceroasa gastroduodenala activa, diateze hemoragice cunoscute, administrarea curenta de anticoagulante, antecedentele de accident vascular cerebral, insuficienta hepatosplenica si administrarea anterioara de agenti trombolitici. In toata perioada de administrare a tratamentului trombolitic au fost evitate injectiile i.m. si punctiile arteriale in zonele in care arterele nu sunt compresibile. In studiul nostru am folosit urmatorii agenti trombolitici: streptokinaza(streptase) in fiole de 250. 000 UI, 750.000 UI si 1.5 mil UI. Heparina sodica s-a administrat pe cale i.v. in functie de valorile indicilor de coagulare.Ea s-a administrat in paralel cu tromboliticul, initial in bolus i.v. 5.000 UI apoi in perfuzie 1.000 UI/h. Alteplasa (actilyse) in flacoane cu substanta liofilizata, 20 mg alteplasa, flacon a 50 mg alteplasa si flacon cu solvent a 20 respectiv 50 ml apa distilata. Acidul acetilsalicilic s-a administrat imediat dupa inceperea tratamentului trombolitic si a continuat in primele luni dupa instalarea IMA. Reteplasa (rapilysin) se prezinta in flacoane a 10 unitati reteplasa substanta liofilizata.S-a administrat in bolus : 15 mg, 50 mg in 30 minute, 35 mg in 60 minute. Fiecare doza s-a administrat i.v. lent in timp mai scurt de 2 minute. A doua doza s-a administrat la 30 minute dupa inceperea injectarii primei doze.Heparina si acidul acetilsalicilc s-au administrat concomitent. Toti bolnavii din lotul aflat in studiu au fost supravegheati in conditii de spitalizare pe o perioada medie de 24 de zile cosemnandu-se principalele date clinice si efectuandu-se explorarile invazive si neinvazive in functie de evolutia clinica a bolnavilor. In ceea ce priveste caracteristicile de baza ale cazurilor din lotul de control (IMA tratate conventional) acestea au fost comparabile, similare cu

11

ale bolnavilor tratati cu agenti trombolitici.Varsta medie a bolnavilor din lotul cu tratament trombolitic a fost de 54 ani pentru barbati si 53 ani pentru femei (respectiv 55 ani pentru barbati si 52 ani pentru femei in lotul cu tratament conventional). Limitele de varsta au fost 24 si 76 ani in lotul cu tratament trombolitic si 29 si 78 ani in lotul cu tratament conventional.Ponderea o detine decada de varsta 40-49 ani atat pentru barbati cat si pentru femei. In studiul nostru majoritatea bolnavilor au fost barbati (89 % in lotul cu terapie trombolitica si 87 % in lotul cu tratament conventional).Femeile au reprezentat 11 % in lotul cu tratament trombolitic si 13 % in lotul cu tratament conventional. Dupa agentul trombolitic si localizarea IMA situatia se prezinta astfel : in lotul cu streptokinaza predomina IMA anterior (47,95 %) urmat de IMA lateral (28,76 %), de IMA inferior (12,33 %), si IMA posterior (10, 96 %). In lotul cu alteplasa predomina IMA inferior ( 46,16 %) urmat de IMA anterior (38,46%) si IMA posterior (15,38 %); in lotul cu reteplasa predomina IMA anterior ( 63,63 % ) urmat de IMA inferior (27,28 %) si IMA posterior (9,09 %). Factorii de risc au fost prezenti la majoritatea bolnavilor din cele doua loturi. Cei mai frecventi factori de risc au fost hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, dislipidemiile, obezitatea si fumatul. In administrarea tratamentului trombolitic s-a avut in vedere ca un element de referinta, evaluarea rezultatelor in raport cu precocitatea acestuia. Pentru aprecierea evolutiei clinice in raport cu precocitatea administrarii terapiei trombolitice, s-a avut in vedere trei ,,ferestre de timp,, ( 0-4; 4-8 si 8-12 ore). Majoritatea bolnavilor cu IMA s-au prezentat in primele patru ore (83,63 %) ; in intervalul de tiimp 4 la 8 ore (14,55 %) si intre 8 si 12 ore (1,82 %). Din lotul celor prezentati in spital pentru internare in primele 4 ore de la debutul IMA 88,04 % au avut o evolutie favorabila si 11,96 % au prezentat unele complicatii. La cei prezentati in spital in intervalul 8-12 ore unul a avut o evolutie favorabila si un altul a prezentat complicatii. In scopul evaluarii efectelor terapiei trombolitice la bolnavii cu IMA , au fost utilizate mai multe metode paraclinice pe langa examinarea coronarografica si anume EKG, determinarile enzimatice, ecografia, ventriculografia cu substanta de contrast si scintigrama miocardica. CAP.X REZULTATE SI DISCUTII.

Coronarografia a reflectat succesul tratamentului cu agenti trombolitici, privind reperfuzia ramurii arteriale responsabile de producerea IMA, evidentiind modificarile morfofunctionale si permeabilizarea ramurii arteriale coronare respective.

12

EKG a reprezentat un examen principal cu valoare diagnostica si decizionala pentru tratamentul trombolitic precum si cu valoare in estimarea rezultatelor acestei terapii. O simpla durere retrosternala chiar evocatoare de IMA a fost considerata insuficienta ca element unic pentru diagnosticul de probabilitate al IMA. Efectuarea si a unei singure inregistrari EKG a putut permite diagnosticarea unui IMA in curs de constituire.

Criteriul EKG general admis pentru instituirea tratamentului trombolitic a fost prezenta unei supradenivelari a segmentului ST in cel putin doua derivatii contigue, supradenivelarea atingand minimum un milimetru in derivatiile frontale si doi milimetri in derivatiile precordiale. Dintre cazurile admise in lotul nostru cu tratament trombolitic au indeplinit criteriul mentionat 91,82 %. Au fost luate in studiu si 9 cazuri ( 8,18 %) care prezentau subdenivelari ale segmentului ST sugestive pentru un IMA subendocardic.

Modificarile segmentului ST au prezentat urmatoarea topografie : anterioara ( 52, 72 %) , inferioara (35, 46 %), posterioara (10 %) si laterala ( 1,82 %).

La 24 de ore supradenivelarea segmentului ST scade de la 11 mm la 2 mm inregistrandu-se la 84 bolnavi ( 76,36 %) o scadere de peste 50%. Aceasta scadere apreciem ca se constituie intr-un marker EKG al unei reperfuzii eficiente dupa tratament trombolitic. Daca supradenivelarea segmentului ST scade in mod semnificativ in lotul aflat in studiu, ea scade nesemnificativ in lotul martor.

Imaginea EKG ,,in oglinda ,, definita prin subdenivelarea segmentului ST de cel putin 1 mm in doua derivatii opuse celor cu supradenivelare a segmentului ST a fost observata si notata. Dintre infarctele IMA anterioare 13,79 % au prezentat imagine ,,in oglinda,,. Dintre infarctele inferioare 66,67 % au avut imagine in oglinda .

Existenta undei Q patologice pe traseul EKG a fost cercetata inaintea tratamentului trombolitic.Nu s-a procedat la asteptarea aparitiei undei Q pe EKG (semn atat de tardiv pentru a lua decizia tratamentului trombolitic).

Toti bolnavii inclusi in lotul cu tratament trombolitic au avut pe traseele EKG modificari ale segmentului ST cu preponderenta neta asupra denivelarii ST (91,82 %), unda Q patologica a fost prezenta la 19,09 %.

Au fost notate modificarile EKG survenite pe parcursul tratamentului cu agenti trombolitici.Scaderea supradenivelarii segmentului ST cu peste 50 % constituie o dovada a reperfuziei miocardice posttrombolitice.

Alte modificari EKG constau din modificari de ritm cardiac, de conducere si modificari ale fazei de repolarizare. Pentru aprecierea modificarilor EKG s-a practicat monitorizarea scopica si inregistrarile EKG sistematice precum si inregistrarile Holter.

13

In lotul de studiu tahicardiile ventriculare neparoxistice au fost inregistrate in primele 2-3 ore de la administrarea tratamentului trombolitic la 47,27% din cazuri. Ele au fost bine tolerate si nu au impus tratament specific.

Extrasistolele ventriculare au fost inregistrate la 50, 91 % din cazuri in primele ore de la administrarea agentului trombolitic.ineficienta tratamentului aritmic cu xilina in prevenirea lor precum si disparitia brusca fara vreun tratament specific, constituie argumente indirecte in favoarea extrasistolelor de perfuzie in lotul nostru.

O parte din bolnavii aflati in tratament cu agenti trombolitici au prezentat mai multe tipuri de tulburari de ritm ventricular in timpul sau dupa administarea tratamentului trombolitic.Tulburari de ritm precum bradicardia sinusala si opririle sinusale tranzitorii au fost observate la un numar redus de cazuri (3,54 %) ; de asemenea unele tulburari de conducere intraventriculare au fost observate intr-un procent mic de cazuri ( 3,6 %).

Analizand comparativ EKG inainte si dupa administrarea tratamentului trombolitic se poate aprecia beneficiul acesteia constand in evolutiile favorabile ce pot fi cu siguranta interpretate ca fiind consecinta modificarilor morfofunctionale ale arterelor coronare implicate in producerea IMA si implicit a recanalizarii si reperfuziei consecutive.

Rezultate bune electrocardiografice au fost obtinute dupa tratamentul trombolitic la urmatoarele categorii de bolnavi : bolnavii cu infarcte intinse, numarul derivatiilor EKG interesate depasind numarul de trei iar suma amplitudin ilor supradenivelarilor segmentului ST depasind 12 mm ; bolnavii cu infarcte transmurale ; bolnavii cu infarcte anterioare precum si cele cu imagine in oglinda.

In concluzie EKG reprezinta un mijloc simplu de investigare, general si rapid, disponibil pentru bolnavii cu IMA in curs de constituire sau definit.

Determinarile enzimatice serice, specifice depletiei din miocardul infarctat au fost realizate la toti bolnavii aflati in studiu.Astfel dozarea activitatii serice a GOT a fost realizata zilnic in prima saptamina apoi la 15 zile de la internare si inaintea externarii.Celelalte enzime au fost determinate la un numar mai restrans de bolnavi : creatinkinaza la 54,55%, izoenzima CK-MB la 54,55% , LDH la 45,45 % , HBDH la 13,64 %.

In studiul nostru ne-am propus pentru aprecierea efectului tratamentului trombolitic si deci a recanalizarii coronariene studierea comparativa la cele doua loturi a dinamicii enzimelor :momentul atingerii nivelului maxim, valoarea maxima si durata eliberarii enzimelor.

Timpul de atingere a nivelului maxim a fost mai scurt pentru bolnavii din lotul cu tratament trombolitic comparativ cu bolnavii din lotul cu tratament conventional.Decelarea eliberarii enzimelor a fost mai evidenta la cei cu reperfuzie precoce fata de cei cu reperfuzie tardiva.

14

Inregistrarea modificarilor dinamice dar si ale valorilor absolute enzimatice, indica un profil evolutiv favorabil sub tratamentul trombolitic.

Scintigrama miocardica a fost efectuata la 20,91 % din cazurile cu tratament trombolitic si la 17,27 % la cele cu tratament conventional. Ele au fost efectuate dupa doua saptamani de la debutul IMA intrucat se apreciaza ca administrarea radiotrasorului imediat dupa reperfuzie nu este necesara intrucat poate conduce la o estimare incorecta a necrozei.

Examinarea ecografica s-a efectuat la 86,36 % la bolnavii din lotul cu tratament trombolitic si la 81,81 % in lotul cu tratament conventional.La 78,18 % dintre bolnavi ecografia a fost repetata in cursul perioadei de spitalizare.A fost evaluata mobilitatea si ingrosarea regionala cunoscandu-se faptul ca anomaliile de miscare sunt mai putin precise ca procentul de ingrosare intre zonele infarctate si cele neinfarctate. S-a costatat o corelatie buna intre localizarea modificarilor diskinetice la ecografie si localizarea IMA pe EKG, aceasta fiind mai stransa in cazul infarctelor anterioare si intinse fapt ce a reprezentat un argument in plus pentru introducerea tratamentului trombolitic.

Din analiza detaliata pe zone s-a constatat ca in zonele neinteresate de infarct, hiperkinezia a fost mult mai frecventa la bolnavii cu tratament trombolitic (65,45 % fata de 54,55 % la cei cu tratament conventional) ;dastele respective se suprapun peste datele din literatura medicala.

Ventriculografia cu substanta de contrast, s-a efectuat la 86,36 % din bolnavii aflati in studiu, aceasta oferind date despre functia globala si regionala a ventriculului stang .Pe langa aprecierea segmentului hipo sau akinetic s-a procedat si la evaluarea gradului de afectare a miscarii peretilor.Datele oferite de ventriculografie au fost comparate cu informatiile furnizate de celelalte explorari.

Coronarografia s-a efectuat la toti bolnavii din lotul de studiu.Intervalul de timp dupa terapia trombolitica la care s-a efectuat coronarografia a variat de la cateva minute (cand ocluzia s-a produs in timpul angiografiei) la 360 de zile (intervalul mediu fiind 70 zile).Examenul coronarografic a reflectat succesul tratamentului trombolitic prin evidentierea permeabilitatii coronariene.Permeabilitatea (patenta) coronariana este definita ca umplerea prompta si completa cu substanta de contrast a arterei raspunzatoare de infarct cu pat distal bun.Revascularizatia dupa tratament trombolitic depinde de contextul leziunilor coronariene si de strategia de scenariu a IMA.Valoarea evidentierii coronarografice a repermeabilizarii este mult discutata in literatura de specialitate.Pentru multi autori beneficiul tratamentului trombolitic este apreciat prin indicatorul de mortalitate.Acest punct de vedere este criticat si se propune utilizarea si a altor evenimente care sa exprime rezultatul tratamentului trombolitic.In conditiile in care coronarografia nu este intotdeauna un examen de rutina , usor de efectuat, o

15

problema deosebita o reprezinta valoarea ce trebuie acordata markerilor clinici si paraclinici neinvazivi ai reperfuziei in argumentarea succesului recanalizarii arteriale.

CAP. XI.ASPECTUL MODIFICARILOR ANATOMICE ALE

ARTERELOR CORONARE LA BOLNAVII CU IMA TROMBOLIZATI. Ponderea o detin stenozele si ocluziile ;astfel modificarile stenotice

reprezinta 76,45 %, ocluziile 13,15 % insumand 89,60 % din totalul leziunilor coronariene iar alte leziuni reprezinta 10,40 %.

Pe principalele ramuri, coronara descendenta anterioara se situeaza pe primul loc privind modificarile anatomice (41 %) urmata de coronara dreapta( 31%), artera coronara circumflexa (22 %) si trunchiul comun(6%).

Leziunile stenotice sunt mai frecvent intalnite pe artera coronara descendenta anterioara ( 42,80%) urmata de artera coronara dreapta (29,60%), artera circumflexa (21,20%) si trunchiul comun (6,4 %).

Coronarografic au fost evidentiate dupa tratamentul trombolitic noua artera coronare perfect permeabile reprezentand 8,18 % din totalul bolnavilor aflati in studiu.

La 23 % din cazurile aflate in studiu leziunile coronare au fost evidentiate la o singura ramura coronariana, la alte 23 % la doua ramuri, la 30 % la trei ramuri si la 7 % leziunile au fost multiple. In ceea ce priveste numarul stenozelor in lotul aflat in studiu , 50 % din bolnavi au avut una sau doua stenoze, 42 % au avut intre trei si sase stenoze iar la 8 % din subiecti coronarele au fost perfect permeabile.

Din totalul modificarilor morfofunctionale ale arterelor coronare la examenul coronarografic posttromboliza, modificarilev ocluzive au reprezentat un procent redus (13,15 %). Cele mai frecvente modificari ocluzive se intalnesc pe coronara dreapta (44,19%) urmata de coronara descendenta anterioara (34,88 %) si artera circumflexa (20,93 %)

16

CONCLUZII

1. Studiile coronarografice eviden�iază rolul important al modificărilor pere�ilor arterelor coronare, ce joacă un rol determinant în apari�ia �i evolu�ia infarctului miocardic acut.

2. Modificările arhitecturii �i morgologiei arterelor coronare condi�ionează evolu�ia leziunilor trombogene, motiv pentru care corec�ia acestora poate avea un rol important în evolu�ia �i prognosticul ulterior al acestor bolnavi.

3. Lucrarea noastră a urmărit aspectul angiografic al modificărilor anatomice ale arterelor coronare, la subiec�ii ce au prezentat infarct miocardic acut �i cărora li s-a administrat tratamentul cu agen�i trombolitici.

4. S-a apreciat de asemenea concordan�a între modificările anatomice ale arterelor coronare, eviden�iate coronarografic, responsabile de irigarea unui anumit teritoriu miocardic, aspectul electrocardiografic biologic ecografic ventriculografic scintigrafic �i datele clinice.

5. Coronarografia a reflectat succesul tratamentului trombolitic privind reperfuzia ramurii arterei coronare responsabile de producerea infarctului miocardic acut, eviden�iind modificările morfofunc�ionale �i permeabilizarea ramurii coronare respective.

6. Electrocardiograma a reprezentat examenul principal cu valoare diagnostică deosebită, precum �i cu valoare de estimare a rezultatelor tratamentului trombolitic la bolnavii cu infarct miocardic acut.

7. La 24 de ore de la instituirea tratamentului trombolitic, supradenivelarea segmentului ST scade de la 11mm la 2mm, fenomen înregistrându-se la 76,36% din totalul bolnavilor cu infarct miocardic acut tromboliza�i.

8. Scăderea cu peste 50% realizată constituie un marker electrocardiografic al reperfuziei eficiente, al reocluziei �i reperfuziei miocardice după tratamentul trombolitic; această supradenivelare a segmentului ST scăzută în mod semnificativ la lotul de bolnavi aflat în studiu, scade însă dar nesemnificativ �i la lotul martor aflat în tratament conven�ional, clasic.

9. Sindromul de reperfuzie miocardică reprezintă un ansamblu de manifestări clinice, electrocardiografice, biologice, hemodinamice, etc. Contemporane cu restabiliarea fluxului coronarian după o perioadă de ischemie cu durată variabilă.

10. Modificările electrocardiografice înregistrate la bolnavii cu infarct miocardic acut cărora li s-a aplicat tratamentul trombolitic, constau din tulburări de ritm cardiac, de conducere �i modificări ale fazei de repolarizare.

11. În lotul nostru de studiu, tahicardiile ventriculare neparosixitce au fost înregistrate în primele 2-3 ore de la administrarea tratamentului trombolitic la 47,27% din cazuri; tahicardiile ventriculare au fost bine tolerate �i nu au necesitat tratament specific.

12. Extrasistolele ventriculare au fost înregistrate la 50,91% din cazuri în primele ore de la administrarea tratamentului trombolitic. Este dificil a le diferen�ia

17

de cele ce apar ca urmare a ischemiei miocardice prin infarct miocardic acut. Dar, ineficien�a tratamentului aritmic cu xilină în prevenirea lor precum �i dispari�ia bruscă fără vreun tratament specific, sunt argumente indirecte în favoare extrasistelor de reperfuzie.

13. În lotul nostru tulburările de ritm de reperfuzie au fost frecvente (61,82% din cazurile studiate).

Ponderea cea mai mare o de�in ritmurile ventriculare accelerate având reputa�ia de a fi parametrii înalt predictivi ai recanalizării coronariene �i reperfuziei miocardice.

14. Alte tulburări de ritm, precum bradicardia sinusală �i opririle sinusale tranzitorii, fiind urmarea administrării tromboliticelor a fost

înregistrate la un număr mai redus de cazuri (3,54%). 15. Tulburările de conducere intraventriculare de reperfuzie secundare

administrării tromboliticelor au avut o frecven�ă mai mică (3,64%). 16. Dintre modificările de repolarizare diminuarea rapidă a decalajului

segmentului ST este un argument de reperfuzie coronariană. 17. Absen�a completă a modificărilor electrocardiografice de reperfuzie mai ales

ale modificărilor segmentului ST permite afirmarea persisten�ei ocluziei coronariene; din contra apari�ia chiar �i incompletă a semnelor de reperfuzie cu modificări ale segmentului ST mai mult sau mai pu�in semnificative, reprezintă dovada recanalizării chiar �i par�ială a arterei coronare, responsabile de producerea infarctului miocardic acut.

18. La 3,64% din cazurile aflate în studiu din lotul cu tratament trombolitic, s-a produs „normalizarea” electrocardiografică după tratamentul trombolitic: unda Q patologică nu a mai apărut.

19. Analizând traseele electrocardiografice efectuate înainte �i după administrarea tratamentului trombolitic, se poate deduce beneficiul acestora constând din evolu�iile favorabile ce pot fi interpretate drept consecin�a modificărilor morfofunc�ionale ale arterelor coronare implicate în producerea infarctului �i implicit în realizarea recanalizării �i reperfuziei miocardice.

20. Cele mai evidente rezultate electrocardiografice au fost ob�inute la următoarele categorii de bolnavi:

- bolnavii cu infarcte miocardice întinse, numărul deriva�iilor electrocardiografice interesate depă�ind numărul de trei iar suma amplitundinii segmentelor ST depă�ind 12mm;

- bolnavii cu infarcte miocardice transmurale; - bolnavii cu infarcte având topografia anterioară fa�ă de cei cu infarcte

miocardice cu topografie peretele inferior al miocardului; 21. Deci, beneficiu cel mai mare pe baza datelor electrocardiografice îl au

infarctele miocardice cu riscul cel mai mare (infarcte întinse, transmurale �i anterioare), de aici necesitatea selectării bolnavilor cu infarct miocardic acut pentru tratamentul trombolitic imediat la prezentarea pentru internate.

18

22. Electrocardiograma însă nu poate fi considerată ca unica metodă în aprecierea beneficiului tratamentului trombolitic. Asocierea în interpretare a unui alt criteriu, înainte de toate a celui clinic-dispari�ia durerii, apare ca utilă �i necesară. Astfel scăderea rapidă a supradenivelării segmentului ST în paralel cu amendarea durerii retrosternale, constituie un argument important pentru reu�iat modificărilor morfofunc�ionale ale calibrului arterelor coronare.

23. Din totalul celor 89 bolnavi cu evolu�ie favorabilă electrocardiografică (84,54%) sub tratament trombolitic, durerea s-a amendat la 92,30%; ea a dispărut însă �i la cei la care electrocardiograma nu a putut să fie interpretată ca având o evolu�ie favorabilă pentru bolnavii respectivi.

24. Compararea tratamentului cu agen�i trombolitici cu cel al bolnavilor cu tratament conevn�ional, pe baza analizei modificărilor traseelor electrocardiografice, a demonstrat o rezolu�ie mai rapidă �i mai completă asupra denivelării segmentului ST după tratamentul trombolitic, aceasta fiind superioară celei din lotul cu tratament conven�ioanl.

25. Dozările enzimatice au fost efectuate după cum urmează: GOT la to�i bolnavii din lotul cu tratament trombolitic �i lotul cu tratament conven�ional; CK la 54,55%, CK-MB la 54,55% �i LDH la 45,45%.

26. Evaluare biologică a necrozei miocardice arată o dinamică specifiă pentru fiecare enzimă în parte, astfel: CK �i CK-MB au o dinamică ascendentă mai rapidă; LDH cre�te mai lent însă valorile maxime sunt atinse mai repede în cazul lotului cu tratament trombolitic comparativ cu bolnavii din lotul martor; GOT-ul cre�te semnificativ atât imediat după tratamentul trombolitic cât �i în continuare, la 24-48 ore.

27. De�i numărul de cazuri la care s-au efectuat determinările enzimelor specifice miocardului �i care au o eliberare precoce este totu�i redus, multe studii moderne acceptă că acestea sunt markeri egalia ai injuriei miocardice �i fiecare poate fi util în evaluare eficacită�ii tratamentului trombolitic; în infarctul miocardic acut având loc o eliminare globală a enzimelor citoplasmatice fenomenul fiind cunoscut ca „totul sau nimic”.

28. Timpul de atingere a nivelului maxim enzimatic a fost mai scurt pentru lotul cu tratament trombolitic comparativ cu lotul cu tratament conven�ional; timpul de atingere al nivelului maxim enzimatic mai scurt după tratamentul trombolitic se datore�te cre�terii „spălării” enzimelor din aria infarctului miocardic acut prin reperfuzie, fie exacerbării paradoxale a eliminării acestora.

29. Decelare eliberării enzimatice a fost mai evidentă la cei cu reperfuzie precoce comparativ cu cei cu reperfuzie tardivă.

30. Timpul de dispari�ie al enzimelor a fost mai lung în cazurile de infarct miocardic acut cu tratament conven�ional (8,3+/- 2,1 zile) fa�ă de lotul de bolnavi cu tratament trombolitic (4,9+/- 1,6 zile).

31. Putem aprecia că cedarea durerii precordiale, reducerea supra denivelării segmentului ST �i timpul scurt de apari�ie a valorilor maxime enzimatice în

19

lotul cu tratament trombolitic, reprezintă un indicator fidel al reu�itei recanalizării �i deci a reperfuziei miocardice.

32. Cele mai mici niveluri enzimatice maxime am constat la bolnavii cu infarct miocardic acut non Q din ambele loturi aflate în studiu; fenomenul îsi găse�te explica�ia în reperfuzia spontană sau terapeutică, eventual obstruc�ia incompletă la instalarea infarctului miocardic acut.

33. Rata lentă de dispati�ie a enzimelor sanguine poate să exprime un infarct miocardic mare, o „spălare” lentă a zonei de necroză sau continuarea necrozei în peretele miocardic.

34. Prin ecografie s-a reu�it ob�inerea de date privind func�ia ventriculară sistolică �i diastolică �i a permis aprecierea impactului reperfuziei asupra func�iei ventriculare.

35. Se apreciază că odată cu reperduzia (chiar �i rapidă �i completă) performan�a ventriculară regională poate rămâne neinfluen�ată până la 10 zile �i chiar mai mult (miocardul stunning miocardul în „hibernare” contrubuind la acest fenomen).

36. În zonele neinteresate de infarctul miocardic, hiperkinezia a fost mult mai frecventă la bolnavii cu tratament trombolitic, fa�ă de bolnavii cu tratament conven�ional, doarece rata repermeabilizării vasculare este mai mare �i un vas patent nu colitică circula�ia colaterală comună ca cea a unui teritoriu stenotic, sau chiar poate să supleeze fluxul colateral spre o zonă neinfarctată, irigată de un vas stenotic; în plus îmbunătă�irea hemodinamicii generale posttromboliză (reglarea tensiunii arteriale, a ritmului cardiac, scăderea presiunii telediastolice ventriculare) să creeze condi�ii favorabile pentru perfuzia coronariană în ariile neinfarctate.

37. La examinarea ventriculografică cu substan�ă de contrast, modificările hipokinetice �i akinetice se întâlnesc cel mai frecvent în zonele inferoapicale �i anterolaterale ale ventriculului stâng; de asemenea fenomenele diskinetice se întâlnesc mai frecvent în zona inferoapicală a ventriculului stâng.

38. Aprecierea ecografică a frac�iei de ejec�ie arată în cazelor ambelor loturi (cel cu tratament trombolitic �i cel cu tratament conven�ional) o frac�ie de ejec�ie bună, peste 46% în lotul martor �i peste 52% în lotul aflat în studiu cu tratament trombolitic; luând în calcul intervalul debut- momentul instituirii tratamentului trombolitic �i corelarea cu frac�ia de ejec�ie, ob�inem o valoare pentru aceasta mai crescută la cei cu o ini�iere mai rapidă, mai timpurie a tratamentului trombolitic.

39. Coronarografia s-a efectuat la to�i bolnavii afla�i în studiu cu tratament trombolitic (89% bărba�i �i 11% femei); în primele 30 zile aceasta s-a efectuat la 62,73% din bolnavii din lotul cu tratament trombolitic.

40. Revasculariza�ia după tratamentul trombolitic depinde de contextul leziunilor coronariene �i de strategia de scenariu a infarctului miocardic acut.

20

41. Valoarea eviden�ierii coronarografice a repermeabilizării �i deci a îmbunătă�irii anatomice a coronarelor este mult discutată în literatura de specialitate.

42. Afirmarea ob�inerii unei recanalizări �i deci a unei reperfuzii eficiente, presupune ca ocluzia arterială să fi fost anterior demonstrată; însă cel mai adesea investigarea angiografică invazivă nu a fost realizabilă �i nici din punct de vedere etic acceptabilă înaintea administrării tratamentului trombolitic la bolnavii prezentând infarct miocardic aflat în evolu�ie.

43. În studiul nostru examinarea coronarografică după efectuarea tratamentului trombolitic �i-a propus să demonstreze ameliorarea morfofunc�ională coronariană �i deci reperfuzia exprimată ca repermeabilizare a arterei responsabile de infarctul miocardic pe baza datelor clinice, biologice, electrocardiografice, ecografice, ventriculografice �i scintigrafice.

44. În studiul nostru ponderea modificărilor morfofunc�ionale ale arterelor coronare la bolnavii cu infarct miocardic acut tromboliza�i o de�on stenozele (76,45%) �i ocluziile (13,15%), alte leziuni reprezentând 10, 40%.

45. Pe principalele ramuri coronariene situa�ia se prezintă astfel: artera coronară descendentă anterioară cu 42,20%, artera coronară dreaptă cu 30,59%, artera coronară circumflexă cu 21,71% �i trunchiul comun cu 5,5%.

46. Leziunile stenotice sunt mai des întâlnite tot pe coronara descendentă anterioară (42,80%), urmată de artera coronară dreaptă (29,60%), artera coronară circumflexă (21,20%) �i trunchiul comun (6,4%).

47. Leziunile ocluzive sunt mai frecvent întâlnite pe artera coronară dreaptă (44,19%) urmată de artera coronară descendentă anterioară (34,88%) �i artera coronară circumflexă (20,93%).

48. După tratamentul trombolitic au fost puse în eviden�ă nouă artere coronare cu aspect normal, permeabile, reprezentând 8,18% din totalul bolnavilor afla�i în studiu.

49. După numărul modificărilor morfofunc�ionale ale ramurilor arterelor coronare după coronarografie, acestea s-au înâlnit la 23% din bolnavii afla�i în studiu pe o singură arteră coronară; tot cu 23% dintre bolnavi modificările au fost pe două artere coronare; la 30% din bolnavi pe trei artere coronare �i la 7% din bolnavi leziunile au fost multiple iar la 9% acestea au fost minime �i la 8,18% coronarele au fost permeabile.

50. Severitatea leziunilor stenotice este exprimată prin faptul că la 49% din bolnavi gradul de stenoză este cuprins între 30 �i 55% �i la 51% gradul de stenoză de 60% �i peste.

51. Segmentele arteriale coronare mai frecvent interesate sunt segmentele 1 �i 2 (pentru artera coronară descendentă anterioară la 100 din cele 107 leziuni stenotice; pe artera coronară descendentă 47 din 53 stenoze; artera circumflexă 45 din 74 stenoze).

52. Există concordan�ă între frecven�a leziunilor stenotice �i vârsta bolnavilor afla�i în studiu; astfel până la vârsta de 40 de ani acestea se întâlnesc la 12,4%

21

din bolnavii afla�i în studiu, între 40 �i 60 de ani la 24,8%; iar peste 60 de ani la 62,8%.

53. Referitor la numărul stenozelor în lotul aflat în studiu 50% din bolnavi au avut una sau două stenoze; 42% au avut între 3 �i 6 stenoze, iar 8% au avut coronare permeabile.

54. După aspectul morfofunc�ional al stenozelor 76,45% din acestea sunt stenoze unice �i dilatabile �i sunt repartizate pe coronare astfel: artera coronară descendentă anterioară 32,4%, artera coronară dreaptă 19,6%, artera circumflexă 18,8% �i trunchiul comun 5,6%.