punctia percutana

26
PUNCTIA PERCUTANA

Upload: oana-nicoleta

Post on 30-Jun-2015

196 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: PUNCTIA PERCUTANA

PUNCTIA PERCUTANA

Page 2: PUNCTIA PERCUTANA

• Procedeele percutane ghidate radio-imagistic s-au dezvoltat progresiv în ultimele trei decenii, astăzi fiind unanim acceptate în practica medicală curentă şi considerate simple, sigure şi cu o acurateţe deosebită.

• Puncţia percutană diagnostică (PPD) ghidată radio-imagistic are o rată de succes de 30-97%, funcţie de localizarea, mărimea şi tipul histopatologic al leziunii.

• Complicaţiile sunt rare şi de mică importanţă -inlocuieşte din ce în ce mai frecvent explorarea chirurgicală sau laparoscopică în diagnosticul diferitelor leziuni indiferent de localizarea lor.

• Analiza dosarului clinico-radio-imagistic este un pas obligatoriu - alegerea momentului intervenţiei şi a metodei de ghidare a puncţiei percutane.

Page 3: PUNCTIA PERCUTANA

METODE DE GHIDARE A PUNCŢIEI PERCUTAN

Puncţia percutană diagnostică poate fi ghidată:

• fluoroscopic

• ecografic

• prin tomografie computerizată

• prin rezonanţă magnetică

Page 4: PUNCTIA PERCUTANA

Fluoroscopia

- ieftină şi cu adresabilitate crescută. • metodă de ghidaj a PPD în leziunile superficiale localizate la nivelul

plămânului şi osului sau în cazul abceselor cu conţinut gazos.Dezavantaje:-rezoluţia de contrast scăzută -vizualizarea structurilor în doar două dimensiuni.

Page 5: PUNCTIA PERCUTANA

Ecografia

- metoda cea mai frecvent utilizată pentru ghidajul puncţiei percutane. - ecografe ultraperformante cu rezoluţie înaltă şi posibilitatea explorării

în timp real. - dispozitive ataşate transductorilor şi care permit vizualizarea foarte

clară a acului de puncţie în timpul procedurii. Avantaje:• timpul scurt de examinare• vizualizarea şi controlul acului în timp real• posibilitatea efectuării puncţiei percutane la patul bolnavului (aparate

portabile)• cost redus.Dezavantaje- imposibilitatea explorării structurilor osoase şi a structurilor ce conţin

aer sau gaz. - bolnavii operaţi recent (cicatrice, tuburi de dren).

Page 6: PUNCTIA PERCUTANA

Tomografia computerizată (CT)

- rol central în biopsia percutană şi drenajul abceselor /colecţiilor fluide.• permite localizarea precisă a maselor focale şi a colecţiilor fluide. • permite planificarea căii de acces către leziune • abilitatea de a localiza vârful acului de puncţie - permite biopsierea

sau aspiraţia unor structuri de mici dimensiuni cu deosebită acurateţe şi risc redus de complicaţii

• vizualizează cu uşurinţă structurile osoase şi cele care conţin gaz.

Dezavantaje:• metodă relativ scumpă• nu operează în timp real (fluoroscopia CT nu a intrat încă în practica

medicală curentă)• procedurile intervenţionale CT ghidate sunt consumatoare de timp.

• Aportul cel mai important al CT ca metodă de ghidare a procedurilor intervenţionale este în cazul leziunilor localizate în mediastin, retroperitoneu şi pelvis.

Page 7: PUNCTIA PERCUTANA

Rezonanţa magnetică

- folosită cu succes în ghidarea procedurilor intervenţionale datorită abilităţii de examinare a pacientului în toate planurile de secţiune şi a contrastului tisular excelent.

• aparate de rezonanţă magnetică cu “magnet deschis”.

• instrumente speciale pentru biopsie care să nu interfereze cu câmpul magnetic aplicat.

Principala limitare a metodei este reprezentată de costurile mari atât ale aparaturii cât şi ale instrumentarului folosit.

Page 8: PUNCTIA PERCUTANA

INDICAŢII= recoltare de celule, mici cantităţi de ţesut sau fluid dintr-o leziune solidă sau fluidă, care

apoi sunt examinate citologic şi/sau bacteriologic/biochimic.

Puncţia percutană – clasificare:• puncţie aspiraţie• puncţie biopsie• puncţie evacuatorie.

Biopsia percutană este indicată în scop diagnostic pentru a determina dacă o masă:• este primitiv neoplazică sau inflamatorie• reprezintă boală metastatică, o a doua tumoră primitivă malignă sau dacă este o

entitate benignă la un bolnav neoplazic cunoscut• reprezintă ţesut rezidual viabil sau ţesut necrotic.

Puncţia percutană este indicată în scop terapeutic pentru evacuarea unei colecţii fluide la bolnavii cu risc chirurgical crescut.

Folosirea metodelor radio-imagistice de ghidare a unei puncţii percutane:• fluoroscopia – pentru leziuni superficiale uşor vizibile pe radiografie (de exemplu

leziuni pulmonare, leziuni osoase, cavităţi abcedate pline cu gaz)• ecografia – în orice situaţie în care leziunea este vizibilă ecografic şi când calea de

acces este scurtă şi sigură• CT – în leziuni mediastinale, pulmonare profunde, retroperitoneale, pelvine• RM – în leziuni cerebrale.

Page 9: PUNCTIA PERCUTANA

CONTRAINDICAŢII

Contraindicaţii absolute:- refuzul pacientului, - coagulopatii majore - starea comatoasă.

Contraindicatii relative:• Insuficienţa cardiacă decompensată, • ciroza hepatică şi hepatita cronică (tulburări de

coagulare), • uremia • diabetul zaharat decompensat

Page 10: PUNCTIA PERCUTANA

PREGĂTIREA PROCEDURII

• pregătirea bolnavului• analiza dosarului clinico-radio-imagistic• alegerea metodei şi a instrumentarului.

Pregătirea bolnavului• obţinerea consimţământului informat • anamneza (medicaţie anticoagulantă, sângerări importante la extracţii dentare

sau intervenţii chirurgicale anterioare)• examen clinic (evidenţierea eventualelor hematoame)• examen biologic (timp de sângerare, timp de protrombină, timp de

tromboplastină parţială, uree, creatinină, glicemie, trombocite)• oprirea alimentaţiei cu 4-6 ore înaintea procedurii• oprirea tratamentului anticoagulant cu cel puţin 12 ore înaintea procedurii• premedicaţie – tranchilizant (diazepam) şi premedicaţie specifică în cazul unei

alergii la contrast cunoscute (Tavegyl i.v. 1 fiolă + Tagamet i.v. 1 fiolă)• la copii sub 3 ani şi la pacienţii agitaţi – anestezie generală de scurtă durată,

ceea ce impune prezenţa unui medic anestezist.• Analiza dosarului clinico-radio-imagistic

Page 11: PUNCTIA PERCUTANA

TEHNICA

Materiale necesare• mănuşi sterile, • lanţetă, • marker pentru piele, • linie pentru măsurarea distanţelor, • câmpuri sterile, • comprese sterile,• xilină 1%, • betadină, • ace sterile (18, 20, 22 gauge), • seringi sterile (5, 10, 20 şi eventual 50 ml), • eprubete pentru analize de biochimie şi pentru antibiogramă, eprubete cu formol

(pentru introducerea ţesuturilor recoltate).

Acele de puncţie• ace de aspiraţie• ace de aspiraţie modificate• ace de biopsie

Page 12: PUNCTIA PERCUTANA

TEHNICA

• Acele de aspiraţie - cele mai subţiri ace ( 20-22 gauge) - pentru recoltarea de celule pentru

examen citologic şi, rareori, a unor mici fragmente de ţesut. - acul Chiba. • Acele de aspiraţie modificate - diametru 18-20-22 gauge:• acul Turner cu vârful sub forma unui unghi ascuţit la 45 de

grade• acele Madayag şi Greene cu vârful în unghi de 90 de grade şi

tipuri diferite de mandren – cantitatea de ţesut recoltat e mai mică decât cu acul Turner

• acul Franseen are în vârf un trepied cu trei dinţi• acul Rotex care are în vârf un stilet în formă de şurubelniţă. -

biopsii pulmonare .

Page 13: PUNCTIA PERCUTANA

TEHNICA

• Acele de biopsie sunt cele care recoltează fragmente de ţesut, de obicei sub forma unor cilindri cu lungime variabilă. Sunt ace cu diametru 14-16-20 gauge. Cel mai des utilizate sunt acele Trucut, cu o scobitură specială în lungul axului lor şi spre vârf şi un înveliş cu rol de tăiere a ţesutului. Acest înveliş taie fragmentul de ţesut şi apoi îl aduce şi depozitează în scobitura acului.

• pistolul de biopsie, -cu ac de biopsie de 18 gauge. Acul de biopsie are un trocar intern cu o scobitură lungă de 1,7 cm, localizat în interiorul unui înveliş extern. Acul de biopsie cu cele două trocare este instalat în pistol în oricare din cele două poziţii posibile: armat sau dezarmat. După introducerea acului de biopsie în imediata vecinătate a leziunii, este acţionat trăgaciul pistolului şi trocarul intern avansează 2-3 cm, urmat aproape instantaneu de trocarul extern cu rol de tăiere a ţesutului. Pistolul de biopsie este uşor de manevrat şi reduce timpul necesar biopsiei.

Page 14: PUNCTIA PERCUTANA

Etapele tehnicii

Tehnica puncţiei percutane ghidate ecografic

Ghidarea indirectă• după selectarea locului de puncţie, traductorul este retras

de pe piele, iar locul de puncţie marcat cu un marker. Apoi locul puncţiei este dezinfectat şi acoperit cu un câmp steril. Se practică anestezia cu xilină 1%, s face o mică incizie a pielii. Se introduce acul de aspiraţie/biopsie şi se realizează procedura.

• În situaţia în care trebuie aspirată o cantitate mică de fluid, acul este plasat prin tehnica mai sus descrisă în interiorul colecţiei, se scoate mandrenul, se ataşează o seringă şi se evacuează fluidul. Când colecţia fluidă este de mari dimensiuni se poate ataşa un dispozitiv cu triplă cale cu o pungă la capăt realizându-se un sistem închis ce permite aspiraţii repetate. Prima seringă cu fluid recoltată se trimite pentru analiza biochimică şi bacteriologică.

Page 15: PUNCTIA PERCUTANA
Page 16: PUNCTIA PERCUTANA
Page 17: PUNCTIA PERCUTANA

Etapele tehnicii

Tehnica puncţiei percutane ghidate ecograficGhidarea indirectă• Pentru aspiraţia de celule sau biopsia unui fragment de

ţesut solid, se poziţionează acul de aspiraţie în leziune, apoi se ataşează o seringă (fig.1). Se produce o presiune negativă prin ridicarea pistonului seringii şi simultan se realizează câteva mişcări de împingere-retragere a acului pe o distanţă de 1 cm. Mişcarea şi în sens circular a acului măreşte şansele de recoltare a unui fragment de ţesut. Presiunea negativă din seringă este diminuată pe măsură ce retragem acul.

• Folosirea acelor de biopsie se face în acelaşi mod cu cel descris mai sus. Fragmentele de ţesut sunt apoi introduse în eprubeta cu formol şi trimise la histopatolog. În situaţia în care s-a reuşit doar aspiraţia de celule acestea sunt întinse pe o lamă şi apoi cu ajutorul unei lamele distribuite pe întreaga suprafaţă a lamei.

Page 18: PUNCTIA PERCUTANA

Etapele tehnicii

Tehnica puncţiei percutane ghidate ecografic

Tehnica “mână liber㔕 Această tehnică permite vizualizarea directă a acului de

puncţie, examinarea ecografică urmărind atât leziunea, cât şi acul. Acul poate fi poziţionat în imediata apropiere a traductorului paralel cu planul de secţiune sau poate fi poziţionat la distanţă de traductor şi perpendicular pe planul de secţiune. Este o tehnică foarte utilă în biopsia leziunilor encefalului, gâtului sau în leziunile de mici dimensiuni localizate profund. Aspiraţia sau biopsia se realizează în acelaşi mod cu cel descris la tehnica ghidării indirecte, iar regulile de asepsie sunt aceleaşi.

Page 19: PUNCTIA PERCUTANA

Etapele tehnicii

Tehnica puncţiei percutane ghidate ecografic

Sisteme speciale de ghidare• Există două mari tipuri de sisteme de ghidare a acelor de

puncţie:• traductoare dedicate pentru biopsie cu orificii sau caneluri

pentru acele de biopsie construite în interiorul traductorului• sisteme ce sunt ataşate traductorului.• Traductoarele dedicate pentru biopsie au câteva

dezavantaje: sterilizare dificilă, suprafaţă de contact mare, imposibilitatea vizualizării directe a acului pe traiectul de puncţie. Sistemele ataşabile traductorului sunt mult mai utile şi nu prezintă aceste dezavantaje. Plasarea acului de biopsie în leziune se face în acelaşi mod cu cel descris la tehnica ghidării indirecte cu deosebirea că aici acul este vizualizat continuu pe monitorul ecografului.

Page 20: PUNCTIA PERCUTANA

• Tehnica puncţiei percutane ghidate prin tomografie computerizată

• Se aşează pacientul în poziţia stabilită şi se rescanează zona de interes. Comanda respiratorie variază în funcţie de regiunea scanată şi este foarte important a fi respectată pe întreaga desfăşurare a procedurii (apnee inspiratorie, apnee expiratorie sau respiraţie suspendată).

• Odată ce planul de secţiune pentru biopsie a fost ales, se marchează pe piele locul de intrare a acului de puncţie, cu un marker metalic şi folosind localizatorul laser al aparatului. Se face o nouă scanare a secţiunii pentru a confirma poziţia markerului metalic. Distanţa până la leziune şi unghiul de intrare al acului se calculează folosind cursorul consolei. Ideal este să stabilim drumul cel mai scurt până la leziune evitând structuri vitale de tipul vaselor mari.

Page 21: PUNCTIA PERCUTANA

• Tehnica puncţiei percutane ghidate prin tomografie computerizată

• După dezinfectarea pielii cu soluţie de Betadină, se efectuează anestezia plan cu plan cu xilină 1%. Cu acul folosit pentru anestezie introdus în părţile moi se mai poate scana o secţiune pentru a confirma poziţia şi unghiul în care va fi introdus acul de puncţie. Dacă aceşti parametri sunt corecţi, se scoate acul de anestezie şi se introduce acul de puncţie care este împins până în leziune. În timp ce acul înaintează spre leziune pacientului i se dă aceeaşi comandă respiratorie folosită la scanările precedente. Se face o nouă scanare pentru a confirma poziţia vârfului acului. Apariţia unui artefact liniar de culoare neagră confirmă faptul că vârful acului este în planul de secţiune.

Page 22: PUNCTIA PERCUTANA

• dacă există o colecţie fluidă de mici dimensiuni atunci acul de puncţie se introduce în colecţie, se ataşează o seringă, se aspiră fluidul în totalitate şi se retrage acul (fig.2). Fluidul recoltat este trimis pentru analiză biochimică şi citologică. Dacă există o colecţie fluidă de mari dimensiuni se aspiră parţial din fluid şi se încearcă montarea unui cateter pigtail pentru a realiza un drenaj eficient al cavităţii (fig.3).

• dacă există o leziune de tip masă tumorală şi folosim un ac de puncţie aspiraţie/biopsie, acesta este împins până în leziune, se ataşează o seringă, se realizează presiune negativă prin ridicarea pistonului şi se execută câteva mişcări de împingere, retragere şi în acelaşi timp rotaţie după care se retrage acul.

Page 23: PUNCTIA PERCUTANA

• Fragmentele de ţesut sunt puse într-o eprubetă cu formol şi trimise la histopatolog. Dacă au fost recoltate numai celule se prepară o lamă ce va fi ulterior analizată tot în departamentul de histopatologie.

• După terminarea procedurii se aplică un pansament steril la piele şi se rescanează aria de interes pentru a evidenţia eventualele complicaţii care pot apare.

Page 24: PUNCTIA PERCUTANA

Ingrijiri post procedurale

• repaus la pat 4-6 ore• monitorizarea funcţiilor vitale – puls, tensiune arterială• radiografie pulmonară în expir dacă puncţia percutană a

vizat abdomenul superior sau toracele.• Dacă puncţia a fost realizată la un bolnav venit în

ambulatoriu, supravegherea post biopsie se face în departamentul de radiologie. Dacă după 6 ore bolnavul este stabil din punct de vedere al funcţiilor vitale el poate pleca la domiciliu. Dacă bolnavul este instabil atunci este necesară internarea în spital pentru începerea terapiei.

Page 25: PUNCTIA PERCUTANA

COMPLICAŢII

Encefal

• Cea mai frecventă complicaţie este hemoragia - maximum 5%

Torace

• pneumotorax - 5-30% din cazuri

Page 26: PUNCTIA PERCUTANA

• Ficat

– sângerare, hipotensiune, formare de fistule- 0-2,4% soc septic, peritonită biliară şi hemoragie masivă

Pancreas• Pancreatitea acuta • hemoragia,• peritonita biliară • formarea de fistule.

Glanda suprarenală• hemoragie • criza hipertensivă în cazul biopsiei inadecvate a unui feocromocitom (trebuie dozate catecolaminele şi

acidul vanilmandelic).

Rinichi• hematomul renal, subcapsular, perirenal,• fistule urinare, urinoma..

Sistemul musculo-scheletal• Rata complicaţiilor este foarte mică de 0,2-2,2%