Agresivitatea si impulsivitatea in schiziofrenie

Va voi prezenta un articol, publicat in Psihiatric Times de catre Maurizio Pompili, profesor de suicidologie departamentul de neurostiinte, sanatate mintala de la Universitatea Sapienta din Roma si Director al Centrului de Prevenire al suicidului la Spitalul Sant Andreia din Roma. Compormentele Agresive si Impulsive in Schiziofrenie prezinta multe provocari clinice. Cea mai buna cale de a reduce riscul agresivitatii este un tratament adecvat al schiziofreniei. Desi prevalenta violentei este similara la pacientii psihiatrici si in populatia generala, pacientii care sufera de schiziofrenie sunt adesea catalogati ca fiind imprevizibili din punct de vedere al agresivitatii si impulsivitatii. Rezultatul este crestea sticmatizarii si rezultate slabe ale tratamentului.Multiplii factori, inclusivi un suport social insuficient, abuz de substante si exacerbarea simtomelor pot precipita comportamentul agresiv. Mai mult decat atat, esecul in a trata in mod adecvat pacientii cu schiziofrenie este un factor de risc major pentru agresiune. Comportamentul agresiv si impulsivitatea sunt adesea gasite in schiziofrenia paranoida si pot sa apara atat in faza acuta cat si cronica a bolii. Impulsivitatea este definita ca o actiune fara planificare sau meditare, si pare a fii legata de o lipsa a filtrarii comportamentale inafara constiintei.Pacientii cu schiziofrenie pot prezenta impulsivitate disfunctionala si agresivitate impulsiva. Desii aspectele neurologice ale agresiunii la pacientii cu schiziofrenie inca nu sunt bine elucidate, impulsivitatea si agresivitatea pot fi corelate cu anomalii ale lobului frontal si temporal.Simtomele psihotice cum ar fi delirul si halucinatiile cu suspiciune si ostilitate ulterioare, pot duce la un comportament agresiv. Sau agresivitatea poate fi impulsiva si cauzata de un eveniment frustrant. Pacientii pot fi mai agresivi si violenti in timpul episoadelor acute cu-n slab control al impulsurilor agresive.Comorbiditatile, precum consumul de alcol sau alte substante de abuz sunt fregvent asociate si complica agitatia si impulsivitatea. Abuzul de alcool si dependenta printre pacientii cu schiziofrenie si tulburare bipolara duc la un risc crescut de omucidere. Evaluarea impulsivitatii si agresivitatii

MC Niel si Binder au clasificat factorii de risc pentru agresivitate in patru seturi de variabile:

1. Demografice / personal : antecendente de violenta, amenintari violente sau fantezii, varsta, sex, antecedente de abuz in copilarie

2. Clinic : diagnosticul, sintome relevante, aderenta la tratament

3. Situational : suport social, disponibilitatea de arme

4. Medic : natura relatiei cu pacientul, potentialul cognitiv al examinatorului.

Evaluarea istoricului clinic ramane in continuare cel mai important mod de a masura, potential, comportamentul violent la pacientii cu schiziofrenie, desi este inca imposibil de prezis cu certitudine daca un pacient va devenii agresiv. Impulsivitatea disfunctionala poate fi evaluata cu chestionare auto raport si mai multe teste de abilitate cognitiva.

Managementul clinic al agresivitatii

Datorita etiologiei multidimensionale a agresivitatii : decizia unui tratament adegvat poate fi dificila. Psihoza care sta la baza, cotrolul slab al impulsivitatii si consumul comorbid de substante, toate trebuiesc manageriate. In plus trebuie recunoscute tresaturile de personalitate care ar fi putut contribui la comportamentul violent.Ostilitatea si comportamentul din episodul acut si ideatile delirante sunt percepute de pacienti ca amenintare.

In departamentul de urgenta, chestionarea pacientului poate fi dificila in cazul in care nu exista un spatiu special amenajat. Un loc aglomerat cu multe situatii de urgenta poate afecta buna gestionare a comportamentului agresiv si impulsiv. In astfel de situatii administrarea de sedative este adesea abordarea de prima linie, in timp ce atunci cand sunt disponibile camere linistite cu mai mult spatiu, pentru o colaborare intre medic si pacient, acesta ducand la interventii mai putin evazive. Colaborarea cu pacientul este cruciala. Ceea ce necesita un personal experimentat capabil de o gestionare dificila a situatie. Personalul trebuie sa respecte protocoalele si sa evite orice reactie personala, la lucruri pe care pacientul agitat le poate face sau spune. In plus mai putin stimuli, mai bine. Cand este posibil clinicianul trebuie sa stabileasca daca exista abuz de situatie sau alcool.Violenta la pacientii cu schiziofrenie poate fi prevenita daca pacientul este monitorizat cu atentie inainte, in timpul si dupa spitalizare. Mai mult de 50% din pacientii specializati, pentru un prim episod de schiziofrenie ce au reprezentat o amenintare pentru altii, prezentau simptome relevante, peste de peste 1 an. Dupa externare, exista o crestere a riscului de violenta in primele luni.Odata ce un pacient cu schiziofrenie este externat, poate deveni neaderent la medicatie si ceea ce se traduce in simptome recurente, cu-n risc crescut de agitatie ; cu-n slab control al impulsiunilor ajungand intr-un final la agresiune.

Abordare tratament

In cadrul situatiei acute, interventia farmacologica este necesara, iar medicul poate fi provocat de necesitatea de a se administra doza maxima si in acelasi timp sa nu dauneze pacientului. Este important sa se monitorizeze semnele vitale, observarea atenta si sa se evalueze agitatia timp de cel putin 24 ore. Efectele adverse la medicamentele sedative pot aparea datorita administrarii simultane a diferitilor compusi sau in plus fata de medicamentele administrate anterior. In gestionarea pe termen lung a comportamentului agresiv trebuie verificat, daca potentialul de violenta, poate fi gestionat cu psihoterapie inainte de a administra tratamentul medicamentos. Este important sa se transmita empatie si autenticitate. Daca pacientul agitat simte ca este inteles si un buna relatie terapeutica este in proces, el poate fi mai putin suspicios si defensiv. Desii tratamentul farmacologic ajuta la gestionarea tratamentului in schiziofrenie, poate fi dificil in a se stabili efectul direct al fiecarui medicament.Medicamentele sunt de obicei utilizate pentru a mentine controlul impulsurilor si a reduce comportamentul agresiv.Benzodiazepinele in special lorazepamu, sunt bine tolerate, nefiind asociate cu efecte adverse extra piramidale, fiind utile in terapia combinata cu antipsihotice tipice sau atipice. La pacientii cu psihoze acute utilizarea de antipsihotice tipice in special, haloperidol administrat intramuscular este sustinuta de dovezi puternice si de lunga durata. ( pe baza istoricului administrarii antipsihoticului ).Antipsihoticele atipice, pot sa scada ostilitatea pe termen lung, de asemenea ele fiind asociate cu -n risc mai mic de efecte adverse extrapiramidale, precum si un risc mic de efecte adverse cardio vasculare, prelungirea intervalului QT. Clozapina, olanzapina, risperidona, aripiprazol sunt antipsihotice atipice, cel mai des utilizate in tratamentul pe termen lung, al ostilitatii, impulsivitatii, agresivitatii la pacientii cu schiziofrenie. Formele de solutii orale sunt utile administrarii prin evitarea inghitirii. Formele intramusculare de antipsihotice atipice sunt disponibile pentru tratamentul pe termen lung al pacientilor cu schizofrenie ce asociaza un comportament agresiv si impulsivitate . Fiind benefice si pentru pacientii care au probleme cu respectarea medicatiei. Clazapina scade ostilitatea, agresivitatea si comportamentul violent la pacientii cu schiziofrenie, cu toate acestea clozapina nu este utilizata in episoadele acute deoarece doza trebuie ajustata lent in primele trei saptamani de tratament.Stabilizatori ai dispozitiei- anticonvulsivante sunt adesea prescrise in asociere cu antipsihoticile atipice. Abuzul de substante, creste riscul de comportament violent.Sunt recomandate antipsihoticele atipice si benzodiazepinele fiind medicamente sedative sigure si eficiente ce nu creaza dependenta in faza acuta in special cand pacientul este atent monitorizat.Loxapina este un antipsihotic tipic sub forma de spray pulbere inhalabila, utila in faza acuta , astfel agitatia este redusa in 2 minute de la administrare, iar efectul dozei unice este pana la 24 de ore.

Concluzie :Comportamentul agresiv si impulsivitatea, in schiziofrenie prezinta multe provocari clinice. Cel mai bun mod de a reduce riscul de agresiune, este un tratamentul adecvat al schizofrenie.O anamneza atent facuta, un examen psihiatric corespunzator si cunoasterea protocoalelor terapeutice ajuta medicul in luarea unei decizii asupra tratamentului corespunzator, dar si formarea unui personal adegvat intr-un mediu bine structurat, poate imbunatati rezultatele aducand solutii bune pacientilor.