Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

POLITRAUMATISMELEDEFINIIEPrima dificultate de care ne lovim cnd vorbim de politraumatisme este aceea de a gasi o definiie precis i complet a acestui tip de leziuni. Am putea ngloba n aceast notiune traumatisme de etiologie si topografie multipl, care agresioneaz simultan acelai bolnav. Acast simultaneitate si polivalen creaza leziuni cu o fiziopatologie particulara care se influenteaza unele pe altele si se agraveaza reciproc prin asocierea efectelor lor. Efectul asupra organismului traumatizat este disproportionat, mai mare decat cel corespunztor sumei aritmetice a leziunilor existente. Toate acestea, accentueaz notiunea capital a riscului vital pe care o presupune existena politraumatismului. Tscherne1 oferea o definiie simplist politraumatismelor2 ca traumatizarea simultan a mai multor regiuni ale corpului, una dintre sau combinaia dintre aceste leziuni punnd n pericol viaa.

INCIDENAPolitraumatismele sunt apanajul vietii moderne. Ele pot surveni in timpul activitatilor sportive, a accidentelor de munca, in timpul razboaielor, dar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere. Prima cursa de automobile a avut loc in Franta in 1894 cand s-a atins viteza de 20,5 km/h. La noi in tara prima cursa auto are loc in 1904 pe distanta Bucuresti Giurgiu si retur (126 km). Castigatorul, prinul Valentin Bibescu a parcurs distanta in 109,30 minute cu un Mercedes de 40 C.P. Primele 2 accidente mortale au avut loc in Anglia in 1896. Viteza legala era de 12 km/h. Un autoturism care a depasit viteza legala si a atins 17 km/h a facut primul accident mortal din istoria automobilismului. Al treilea accident mortal a avut loc in SUA in 1899. In Statele Unite, traumatismele sunt principala cauza de deces la pacientii sub 44 ani si a treia cauza de mortalitate la toate varstele. Numarul de decese este peste 150.000 in fiecare an si peste 400.000 ramn in fiecare an cu sechele in urma traumatismelor. Costul annual pe care societatea americana il suporta in pierderi de bunuri si servicii depaseste 50 miliarde de dolari. La niveleul anului 1965, accidentele rutiere au costat de 28 de ori mai mult decat razboiul din Vietnam. Daca in ultimii 60 de ani, 280.000 de americani au murit in razboi, dupa cum am mai spus, annual 150.000 mor in urma traumatismelor.

CLASIFICAREMultiplele asociatii lezionale posibile pot determina in mare 3 categorii de politraumatiza 1. Politraumatisme cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale si/sau periferice. 2. Politraumatisme viscerale si periferice fara leziuni cranio-encefalice. 3. Politraumatizati cu leziuni periferice multiple (polifracturi) fara leziuni viscerale sau cranio-encefalice.1

Harald Tscherne, eful departamentului de traumatologie la Universitatea de Medicin din Hanovra

2

Tscherne H, Oestern HJ, Sturm JA (1984) Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung fr die operative Versorgung. Langenbecks Arch Chir 364:7177

1

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002

MECANISM DE PRODUCEREDatorita frecventei lor in timp de pace vom insista asupra traumatismelor rutiere. Pietonii, mai frecvent copii sau adultii peste 60 de ani sufera leziuni prin zdrobire sau proiectare pe sol. Sunt afectate membrele pelvine prin bara antisoc a vehiculului, sunt posibile leziuni cranio-encefalice si leziuni ale bazinului.

Motociclistii, mai frecvent afectati intre 20 40 ani. Sufera frecvent traumatisme cranio-cerebrale si fracturi ale membrelor pelvine. Este deasemenea frecventa fractura claviculei cu posibila atingere a plexului brahial. Automobilitii. Soferul poate suferi leziuni toracice cu infundare sau leziuni toraco-abdominale prin contact cu volanul.

Pasagerul din dreapta poate prezenta sindromul tabloului de bord cu fracturi posibile la nivelul rotulei, genunchiului, colului femural, a acetabului sau luxatie a capului femural. Mecanismul de dute-vino (whip lash) determina leziuni ale coloanei cervicale. Proiectarea anterioara determina traumatisme cranio-faciale. Cea mai grava este efractia din vehicol, in care traumatismele cranio-cerebrale sunt constante. Leziunile coloanei sunt frecvente, deasemenea leziunile abdominale cu explozia viscereloe pline, contuzie renala, hematoame retroperitoneale etc. In afara ocului direct, organismul sufera efectele deceleratiei micsorarii rapide a vitezei in urma coliziunii. Datorita acesteia viscerele i mresc greutatea aparent n functie de viteza din momentul impactului. Prin decelerarea brusc de la o vitez de 100 km/h ficatul care in mod normal cntarete 1,7 kg va dobndi o greutate aparent de 47,6 kg sau encefalul care are in mod normal 1,5 kg va avea 42 kg. Se poate face o analogie cu caderea de la nlime. Leziunile produse prin decelerarea brusc a unui vehicol de la o viteza de 25 km/h sunt asemanatoare cu acelea produse de o cadere de la 2,4 m. Cu ct viteza creste, cu att gravitate leziunilor creste fiind comparabil unor cderi de la nlimi din ce in ce mai mari.

2

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

EVOLUTIEDintre victimele traumatismelor majore care decedeaz, 2/3 au suferit un traumatism craniocerebral sau de alt natur, att de sever nct se afl deasupra resurselor terapeutice. Totui, 2/3 din 1/3 rmas a deceselor,ar putea fi prevenite dac traumatizatul ar fi beneficiat de asisten adecvat n prima or de la producerea traumatismului. n cele mai multe cazuri, decesul survine ca rezultat al hipoxiei sau hipovolemiei. Daca politraumatizatul a supravietuit traumatismului initial, el rmne expus mecanismelor patogenice care duc la instalarea socului traumatic. Socul primelor ore este un soc nervos sau lichidian izolat dar in cele mai multe cazuri intricat. In zilele urmatoare politraumatizatul este expus complicatiilor infectioase (soc tonico-septic) cat si complicaiilor hidro-electrolitice trombo embolice si metabolice. n urma traumatismului,organismul reacioneaz printr-un rspuns inflamator local i printr-un rspuns general cu scop de autoprotejare, care conserv fluidele i furnizeaz energie pentru procesele reparatorii.

Orice stres exercitat asupra organismului (traumatism, intervenie chirurgical, anestezie, arsuri, deshidratare, nfometare, infecie, boli medicale acute i chiar i stresul psiho social) vor iniia rspunsul metabolic al organismului la traumatism. Rspunsul este caracterizat de o reacie acut catabolic care precede procesul metabolic de reparare i recuperare. Faza Reflux Flux Catabolic Anabolic Meninerea 3-10 zile energiei 10-60 zile nlocuirea esuturilor Cresc: met. bazal, temperatura, consumul de O2, balan azotat negativ Balan azotat pozitiv Cresc: glucagonul, insulina cortisol, catecolaminele dar cu rezisten la insulin Hormonul de cretere, Insulin Growth Factor 3 Durata 2 secunde - 5. Nivel de contien alterat - 6.Polipnee Totui, dup evaluarea i luarea msurilor de urgen n privina cilor aeriene i a ventilaiei, evaluarea cu atenie a strii circulatorii se impune pentru a identifica strile precoce ale ocului. In stadiile precoce, pacienii pot compensa bine pierderi de pn la 30% din masa sangvin. Abia dup ce pacientul a pierdut 30% din masa sangvin, tensiunea arterial ncepe s scad. Semnele cele mai precoce ale ocului sunt pulsul accelerat i pielea rece datorit vasoconstriciei cutanate. Vasoconstricia renal mpreun cu scderea presiunii de perfuzie renale, duce la scderea volumului urinar excretat de rinichi pe minut (normal 1,25 ml/min). Instalarea unei sonde urinare i urmrirea volumului urinar excretat pe 7

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002 minut este unul din cei mai buni parametrii care reflect umplerea corespunztoare a arborelui circulator. Trebuie s fim deosebit de circumspeci la perfuzarea masiv de soluii cristaloide i umplerea arborelui vascular nainte de identificarea i oprirea cauzei hemoragiei. Scderea tensiunii arteriale este favorabil aciunii mijloacelor naturale proprii organismului de realizare a hemostazei (formarea cheagului de fibrin, realizarea tamponadei n compartimentele sau spaiile nchise), deasemenea cantitatea de snge pierdut dintr-un vas, este cu att mai mare cu ct presiunea din vasul respectiv este mai mare. Perfuzarea masiv de soluii crtistaloide nainte de identificarea i rezolvarea cauzei hemoragiei duce la creterea temporar a presiunii arteriale ns cu accentuarea hemoragiei, urmat de prbuirea acesteia. SOCUL - Clasificat ca usor, moderat,grav sau sever in functie de cantitatea de sange pierduta. uor 1 Pierderea de snge (ml) / % Pulsul Tensiunea arterial Reumplerea capilar Frecvena respiratorie Starea mental Lichidul de perfuzie necesar 100 Normal 30% grav 3 15002000 >120 Sczut 40% sever 4 >2000 >40%

140 Sczut

Normal

Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

14-20

20-30

30-40

>35

Anxios Cristaloid

Anxios Coloid

Confuz Snge

Letargic Snge

Tratamentul ocului se face dup protocoale bine stabilite care ncearc s determine cauza hemoragiei n situaiile n care aceast cauz nu este evident. Pentru oprirea hemoragiilor externe de la nivelul membrelor, garoul este n prezent rareori indicat datorit tulburrilor majore care apar la reintrarea n circulaia sistemic a produselor toxice rezultate local n urma anoxiei tisulare din timpul ct garoul a fost aplicat Exceptie fac pacientii cu amputatii traumatice. Pentru oprirea hemoragiei externe n majoritatea cazurilor cel mai recomandabil este ca prim ajutor un simplu bandaj compresiv. Nu trebuie uitat c 20% dintre politraumatizai prezint i o fractur de bazin, cazuri n care stabilizarea fracturii de bazin cu scopul reducerii / opririi hemoragiei, mbuntete ansele de supravieuire ale pacientului. Estimarea necesitilor lichidiene din oc Semnele clinice ca pulsul accelerat sau scaderea tensiunii arteriale sunt indicatori lipsiti de fidelitate la pacientii tineri deoarece acestia pot pierde pn la 20 -30% din volumul sangvin inainte ca tahicardia si hipotensiune sa devina evidente. Starea volemiei este monitorizata mult mai precis prin volumul urinar. O pierdere de volum sangvin de 20 % diminua perfuzia renala, rezultand o scadere a excretiei urinare sub 0,5 ml/kg./or adic sub 35 ml/or la un adult de 70 kg. Valoarea normal a excreiei urinare la individul respectiv ar fi de 1,25 ml/min adic 75 ml/or. Pe masura ce volumul sangvin se restaureaza excretia urinara revine la normal. 8

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped Socul sever definit ca pierdere de sange peste 40 % din volumul sangvin se manifesta prin hipotensiune severa, tahipnee cu acidoza metabolica. Un pacient ce are un soc sever si prelungit are risc de insuficienta renala MSOF si sepsis. Tratamentul hipovolemiei incepe prin montarea a doua sau mai multe cai de perfuzie si cu perfuzia de solutii cristaloide apoi sange integral, administrand cate doua unitati de plasma proaspata congelata la fiecare sase unitati de sange si sase unitati de trombocite dupa fiecare 10 unitati de sange. Transfuzia de sange se monitorizeaza prin volumul excretiei urinare si determinarea seriata a hematocritului ce trebuie mentinut in jur de 30 %. Insuficienta circulatorie poate fi secundara tamponadei cardiace, infarctului sau contuziei miocardice. n cazul tamponadei cardiace, caracterizat prin triada lui Beck: oc, vene destinse ale gtului, zgomote cardiace asurzite, este necesar efectuarea pericardiocentezei. Legm acul de puncie la un monitor EKG pentru c la eventuala atingere a peretelui cordului aceasta determin modificri pe monitorul ECG i astfel o putem sesiza. Se intr cu 2 cm sub jonciunea xifocondral stng i se ndreapt vrful acului la 45o posterior spre vrful scapulei stngi. n cazul pericardiocentezei pozitive este necesar toracotomia de urgen.

D Disability - Leziuni cerebro-spinaleTraumatismul cranian sever este o urgenta medicala. Intubatia de urgenta este obligatorie pentru a minimaliza hipoxia si a preveni leziuni crebrale ulterioare. Pacientul este observat pentru anomalii neurologice majore ca : asimetrie pupilara,miscari neconjugate sau lateralizare a globilor oculari,hemipareza. Aceste semne se mai numesc i semne neurologice de focar. n cazul prezenei semnelor neurologice de focar pacientul trebuie investigat de urgen prin tomografie computerizat i trebuie intervenit pentru decomprimarea leziunii n cazul unui hematom, persistena presiunii crescute cauzat de acesta putnd duce la deteriorri cerebrale ireversibile. Un pacient cu semne de lateralizare poate avea un hematom extradural, un hematom subdural sau edem cerebral. Oricare dintre acestea creste presiunea intracraniana si poate cauza posturi de decerebrare sau decorticare. Simptomatologia unei presiuni intracraniene crescute poate aparea ca somnolenta ce progreseaza spre coma. O anamneza de pierdere de cunostinta trebuie s ne pun n gard asupra dezvoltrii simptomatologiei neurologice n doi timpi.

E Exposure Reexaminarea pacientuluiPacientul se dezbrac complet pentru a-l putea examina n ntregime i a evidenia mai bine eventualele leziuni. Monitorizarea politraumatizatului Odat ce resuscitarea a nceput s se desfoare este important monitorizarea n continuare a politraumatizatului cu scopul determinrii eficacitii msurilor de resuscitare i de a recunoate din timp orice deteriorare a strii pacientului. Monitorizarea respiratorie evalueaz starea cilor aeriene i eventualele probleme respiratorii. Se urmrete frecvena respiratorie normal 10-15 respiraii pe minut. Culoarea tegumentelor i a mucoaselor prin cianoz poate evidenia hipoxia. Ateniune la pacientul anemic! Apariia cianozei necesit aproximatib 5g% hemoglobin redus, astfel c pacientul anemic poate s fie intens hipoxemic fr a prezenta ns cianoz. Transpiraiile sunt semn de hipercapnee. Puls oximetrul trebuie s indice o saturaie de oxigen de peste 95% i nivelul de contien trebuie s fie normal 15 pe scara Glasgow. Monitorizarea cardiovascular cercetm semnele care ne indic instalarea ocului; frecvena cardiac (Normal 60-120/min), presiunea arterial (Normal 110-150 presiune sistolic), circulaia periferic (timpul de reumplere capilar, temperatura i culoarea cutanat), nivelul de contien. Monitorizarea neurologic se refer la aprecierea strii de contien, cu ajutorul scrii Glasgow care evalueaz manifestrile globilor oculari, cel mai bun rspuns motor, cel mai bun rspuns verbal, scorul maxim fiind de 15. Evoluia pacientului spre partea inferioar a scrii denot deteriorare neurologic potenial sever i necesitatea lurii imediate a msurilor terapeutice. 9

POLITRAUMATISMELE , curs studeni , mai 2002 n afara strii de contien mai urmrim: deficitul senzitiv, deficitul motor, durerea, asimetria pupilar i rspunsul fotomotor. Scara Glasgow de evaluare a comei Este structurat cum am mai spus pe trei capitole: manifestarea globilor oculari, cel mai bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal. Scorurile fiecreui capitol se adun dnd un scor final. 1. Manifestrile globilor oculari Ochii se deschid spontan 4pct. Ochii se deschid la comand verbal 3pct. Ochii se deschid la stimuli dureroi 2 pct. Nu se deschid 1 pct. 2.Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comenzi simple 6 pct. Localizeaz durerea 5 pct. Se retrage la durere 4 pct. Flexie inadecvat la durere 3 pct. Postur decerebrat 2pct. Fr rspuns 1 3.Cel mai bun rspuns verbal Orientat spaio temporar 5 pct. Confuz 4 pct. Vorbire neinteligibil 3 pct. Sunete neinteligibile 2 pct. Fr rspuns 1 pct. MONITORIZAREA TUTUROR PARAMETRILOR DE MAI SUS TREBUIE FCUT CEL MULT LA 5 MINUTE.

Perioada primar sau de stabilizare:ncepe atunci cnd funciile vitale au fost stabilizate. Dup caz, se poate relua anamneza pacientului, insistnd asupra eventualelor alergii, boli preexistente, tratamente cronice urmate anterior accidentului. Se ncearc deasemenea obinerea de date privind circumstanele desfurrii accidentului. Pacientul este din nou examinat din cretet pn-n tlpi i este reevaluat. Se iau decizii n privina pstrrii sau amputrii unui membru lezat conform MESS. Se trateaz fracturile deschise Se stabilizeaz fracturile membrelor, mai ales a fracturilor de diafiz femural. Este perioada apariiei complicaiilor pulmonare de tip ARDS.

Perioada secundar sau de regenerare zilele 3-8:Este perioada n care organismul ncepe s regenereze esuturile distruse. n aceast perioad se face tratamentul definitiv al fracturilor acetabulare, al fracturilor de coloan sau al fracturilor membrului superior. Este o perioad n care poate s apar sindromul de compartiment.

Perioada teriar sau de reabilitare:Este perioada chirurgiei reconstructive, n care se repar defectele rmase din perioada anterioar sub forma inegalitii de lungime a membrelor, se face tratamentul definitiv al plgilor, se practic diferite procedee de chirurgie plastic pentru acoperiri tegumentare, transferuri musculare, etc. -oOo-

10

Dr. Lucian Marinca , medic primar ortoped

11