URGENŢE ÎN PNEUMOLOGIE

HEMOPTIZIA

Definiţie:Hemoptizia = eliminarea de sânge provenit din căile aeriene, în urma unui

efort de tuse, prin expectoraţie.Aspect clinic variabil: Striuri hemoptoice Sânge roşu, proaspăt, aerat, în cantitate mare

Diagnostic diferenţial corect cu: Epistaxisul înghiţit Sângerare dintr-o tumoră faringo-laringiană Hematemeza Gingivoragii Stomatoragii

Context etiologic:

Afecţiuni ale aparatului respirator: TBC pulmonară (ignorată/cunoscută: activă/veche); Neoplasmul bronhopulmonar; Bronşiectazii; Supuraţii pulmonare (abces pulmonar, pioscleroză); Aspergiloza pulmonară; Chistul hidatic pulmonar complicat; Pneumonii/bronhopneumonii; Bronşite acute sau cronice; Traumatisme toracice

Afecţiuni ale aparatului cardiovascular: Stenoza mitrală; Edemul pulmonar acut cardiogen; Hipertensiunea pulmonară (primitivă/secundară); Embolia pulmonară/ pulmonul tromboembolic; Mixoamele atriale; Anevrismul de aortă fisurat într-o bronşie.

Diateze hemoragice: Trombocitopenii Coagulare intravasculară diseminată

Supradozaj al tratamentului anticoagulant: Accident la trombostop/heparină Accident în cursul fibrionolizei

Cauze rare: Sdr. Goodpasture, vasculite sistemice. Endometrioză bronşică, hemoptizii vicariante în endocrinopatii.

Evaluarea clnică în urgenţă:

Anamneza: permite identificarea rapidă a unui context clinic sugestiv Examenul fizic complet (aparat respirator, cardiovascular, renal) Verificarea realităţii hemoptiziei Aprecierea severităţii hemoptiziei:

Hemoptizie severă = hemoptizie > 500 ml/24 ore; Insuficienţă respiratorie acută (risc vital major: asfixie cu detresă

respiratorie acută); Tardiv: stare de şoc posthemoragic (TA, FC, diureză).

Examene complementare în urgenţă:

Examen ORL (faringo-laringoscopie) Radiografie toracică Hemoleucogramă completă, Tr Grup sangvin, Rh Fibrobronhoscopie în urgenţă CT toracică Angiografie pulmonară

30-40% din hemoptizii pot rămâne “idiopatice”

Atitudinea practică în urgenţă:

Pacientul cu hemoptizie confirmată se internează obligatoriu în spital!

Obiective terapeutice în urgenţă: Prevenirea asfixiei (hemoptizii abundente, cu aspiraţie bronşică); Prevenirea obstrucţiei bronşice prin cheag intraluminal; Prevenirea insuficienţei respiratorii acute; Identificarea sursei de sângerare şi limitarea/oprirea sângerării; Prevenirea infecţiilor tardive supraadăugate.

Conduită terapeutică specifică - funcţie de cauză, în secţia de profil:

Edem pulmonar acut (formă hemoptoică): oxigen, diuretic, vasodilatator (piv cu nitroglicerină – funcţie de TA şi cauza EPA), digoxin (funcţie de boala cardiacă de bază), opiacee.

Embolie pulmonară masivă/tromboembolism pulmonar: tratament fibrinolitic sistemic, tratament anticoagulant parenteral, oxigenoterapie, suport inotrop pozitiv nondigitalic (dopamină).

Disecţia de aortă: stabilizare hemodinamică şi intervenţie chirurgicală cardiotoracică în urgenţă!

Coagulare intravasculară diseminată: suport hemodinamic şi tratament anticoagulant, adăugate tratamentului etiologic al CID.

Vasculite sistemice: corticoterapie.Accident al tratamentului anticoagulant: întreruperea acenocumarolului,

heparinei sau medicaţiei fibrinolitice: hemostatice, vitamina K1 (Fitomenadion) iv ca

“antidot” pentru acenocumarol/warfarină; transfuzii cu sânge proaspăt integral/plasmă proaspătă, fibrinogen liofilizat

Atitudinea practică este diferenţiată în funcţie de severitatea hemoptiziei:

În absenţa semnelor de gravitate a hemoptiziei:Spitalizare, fără tratament – cu supraveghere clinică + examene de laboratorFibrobronhoscopie în următoarele 24 ore (stabilirea cauzei).

În prezenţa semnelor de gravitate a hemoptiziei:Spitalizare şi urmărire în spital, în serviciul de terapie intensivă;Fibrobronhoscopie în urgenţă hemostază intrabronşică cu sondă Fogarty;Tratament simptomatic (sedarea tusei, hemostatice trasfuzii);Susţinere volemică;Hemostază chirurgicală în urgenţă.

Erori care trebuie evitate în cazul unei hemoptizii:

Refuzul spitalizării unui pacient cu hemoptizie;Neefectuarea fibrobronhoscopiei în urgenţă (imediată/amânată) - primele 12-24 ore;Neglijarea riscului vital de asfixie, cu absolutizarea riscului hemoragic;Neglijarea cauzelor de sângerare din sfera patologiei ORL;Neglijarea unei suspiciuni de disecţie de aortă cu fistulă aortico-bronşică la

pacienţii cu HTA în antecedente, dureri toracice anterioare/posterioare şi şoc hipovolemic;

Neglijarea supravegherii bolnavului.

EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A APARATULUI RESPIRATOR(Brohoscopia/ fibrobronhoscopia)

Definiţie

Bronhoscopia = manevră medicală care permite vizualizarea directă a mucoasei traheo-bronşice.

Scop :

Diagnostic: Vizualizarea modificărilor mucoasei Recoltarea prin aspiraţie a sputei pentru examene bacteriologice sau

citologice; Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor tisulare din zona suspectă

pentru diagnostic anatomopatologic.

Terapeutic: Aspirarea secreţiilor şi eliberarea căilor aeriene (extrageri de corpi străini); Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni bronşice stenozante; Administrarea locală a unor medicamente.

Pregătirea bolnavului:

Explicarea adaptată a manevrei (scop, beneficiu); Importanţa cooperării pacientului în cursul explorării; Calmarea anxietăţii – sedative; Post alimentar; Administrarea unui sedativ şi antitusiv cu o jumătate de oră înaintea

explorării.

Tehnică:

Confort termic şi poziţional în sala de bronhoscopie; Îndepărtarea eventualelor proteze; Gargară cu anestezic local (xilină 2-4%, cocaină 2-4%); Pregătirea seringii laringiene cu anestezic; Extragerea limbii şi menţinerea ei în fara cavităţii bucale, cu ajutorul unei

comprese; Respiraţie liniştită; Administrarea orolaringiană a anestezicului; Extensia regiunii cervicale pentru a facilita răspândirea anestezicului; Efectuarea bronhoscopiei de către medic; Asigurarea de către asistentă a menţinerii posturii bolnavului în timpul

explorării şi urmărirea stării generale a pacientului; Asigurarea asistenţei instrumentale.

Supraveghere bolnavului după bronhoscopie:

Repaus la pat; Evitarea deglutiţiei în următoarele 4 ore după explorare; Regim alimentar de cruţare 2-3 zile.

Incidente, efecte secundare:

Dureri locale, disfagie; Tuse, expectoraţie, spute hemoptoice; Subfebrilitate.

Accidente:

Perforaţii (pneumotorax, pneumomediastin); Hemoptizii.

Fibrobronhoscopia – reprezentare schematică

URGENŢE ÎN PNEUMOLOGIE

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ

Definiţie:Insuficienţa respiratorie acută (detresa respiratorie acută) = alterarea

acută a hematozei (schimburilor gazoase alveolocapilare), soldată cu hipoxemie hipercapnie.

Hipoxemie = scăderea presiunii arteriale a O2 (PAO2) < 60 mm HgHipercapnie = creşterea presiunii arteriale a CO2 (PACO2) > 45 mm Hg

Tipuri de insuficienţă respiratorie acută:Tip I = PAO2 cu PACO2 normală sau Tip II = PAO2 cu PACO2

Confuzii de evitat:Insuficienţă respiratorie Insuficienţă ventilatorieInsuficienţă respiratorie acută Insuficienţă respiratorie cronică

Test ASTRUP:Determinarea gazelor sangvine (concentraţii, presiuni parţiale), echilibrului

acido-bazic şi pH-ului în sângele arterial, recoltat prin puncţie arterială, de către medic.

Contextul etiologic al insuficienţei respiratorii acute: Pneumopatii acute: pneumonii, bronhopneumonii Embolia pulmonară masivă Starea de rău astmatic Sindromul de aspiraţie bronşică Obstacole laringotraheale Pneumotoraxul Pleureziile masive ale marii cavităţi pleurale Hemoptizii severe Edemul pulmonar acut lezional (infecţii grave, septicemii, intoxicaţii acute

exogene, traumatisme severe, accident vascular cerebral, pancreatită acută);

Edemul pulmonar acut cardiogen Afecţiuni neuromusculare severe Hipoventilaţiile de cauză centrală (patologie neurologică a SNC)

Parametrii ASTRUP normali:

pH art = 7,35 – 7,45HCO3

- = AB =SB = 22-27 mEq/lBT = 46 – 52 mEq/lEB = 2 mEq/lPAO2 > 95 mm HgPACO2 < 40 mm HgSAO2 > 95%

Semne clinice:Semnele bolii de bază (pulmonare/extrapulmonare)Dispnee intensăModificarea ascultaţiei pulmonare Hipoxia: moderată – relativ bine tolerată; severă, rapid instalată – anxietate, agitaţie, transpiraţii profuze, confuzie;

tahicardie, paloare/cianoză a extremităţilor, de tip central; modificări ale TA; Hipercapnia:Semn de gravitate = agitaţie, confuzie, “flapping tremor”; cianoză caldă a extremităţilor (vasodilataţie reflexă, prin mecanism central), modificarea TA (iniţial HTA, apoi prăbuşirea TA)

Conduita practică în urgenţă:

Anamneză: identificarea rapidă a unui context clinic sugestivExamen fizic complet (aparat respirator, cardiovascular, renal)Aprecierea severităţii insuficienţei respiratorii acute: Semne clinice de severitate: cianoza caldă a extremităţilor, transpiraţii

profuze; tulburare rapid progresivă a stării de conştienţă (somnolenţă – confuzie – comă) tulburări psihice (agitaţie, agresivitate verbală şi motorie, tulburări de comportament); tiraj generalizat; respiraţie de tip abdominal; dispnee cu polipnee/bradipnee; decompensare cardiacă dreaptă acut instalată şi rapid progresivă (cord pulmonar acut), “flapping tremor”.

Parametrii ASTRUP - semne de gravitate:Acidoză cu hipocapnie = hipoxie tisulară majoră;Hipercapnie = epuizarea mecanismelor compensatorii

Examene complementare în urgenţă:Determinarea parametrilor ASTRUP în urgenţă, înainte de iniţierea

oxigenoterapiei!Radiografie toracică în urgenţă (fără deplasarea pacientului!)Bilanţ biochimic sumar: glicemie, uree, creatinină, RA, Na+, K+

Bilanţ hematologic sumar: hemoleucogramă (Ht)Electrocardiogramă/monitorizare ECGMonitorizarea saturaţiei arteriale O2

Monitorizarea TA Teste respiratorii funcţionale simple (VEMS)

Măsuri terapeutice imediate în urgenţă:

Asigurarea unei linii venoase cu instalarea unei perfuzii cu soluţie izotonă; Asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare (îndepărtarea protezelor dentare,

aspirarea secreţiilor nazofaringiene, prevenirea căderii bazei limbii cu ajutorul pipei Guedel, IOT cu aspiraţie endotraheală);

Asigurarea ventilaţiei mecanice asistate (comă hipercapnică, bradipnee, colaps)

Măsuri imediate în absenţa semnelor clinice de gravitate: Asigurarea unei linii venoase; Asigurarea libertăţii căilor aeriene superioare Oxigenoterpie Supravegherea parametrilor clinic vitali: stare de conştienţă, culoarea şi

temperatura extremităţilor, frecvenţa respiratorie, pulsul, TA, diureza orară;

Măsuri terapeutice specifice (simptomatice, patogenice şi etiologice) adresate afecţiunii cauzale a insuficienţei respiratorii acute

Oxigenoterapia

Tehnici de administrare Oxigenoterapie pe sondă nazală (debit = 1-2 l/min) Oxigenoterapie pe mască Venturi Oxigenoterapie pe mască cu reventilaţie parţială Oxigenoterapie pe mască cu rezervor de oxigen, fără reventilaţie Oxigenoterapie pe sonda de intubaţie endotraheală sau mască anestezică

Metode de oxigenoterapie la pacientul neintubat:(a) – oxigenoterapie cu mască; (b) – oxigenoterapie pe sondă nazală