fisa pneumo

Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Deparamentul Medicină Internă. Disciplina Pneumologie și Alergologie

Şeful catedrei Doctor habilitat în medicină,

profesor universitar, Victor Botnaru

Conducătorul grupei asistent universitar

Cristina Toma

Curator – Rîmbu MarianaGrupa – 1410

Foaiede observație clinică

Chișinău 2014

Date generale

Nume__Brăila

Prenume__Sergiu

Sex _B

Vârsta__73 ani

Starea civilă__căsătorit

Domiciliat __ s. Mereni, r-nul Anenii Noi

Locul de muncă __pensionar

Data îmbolnăvirii__07.11.14

Data adresării__10.11.14

Data spitalizării__10.11.14, ora 9:00 in mod urgent

Zile de spitalizare__10 zile.

Diagnosticul de trimitere__bronhopneumopatie cronică obstructivă severă în exacerbare.

Diagnosticul la internare__bronhopneumatie cronică obstructivă severă în exacerbare severă.

Diagnosticul clinic__bronhopneumopatie cronică obstructivă severă. Pneumonie comunitară

polisegmentară pe stînga aria inferioară

Diagnosticul clinic definitiv:__ bronhopneumopatie cronică obstructivă severă. Pneumonie

comunitară polisegmentară pe stînga aria inferioară.

Anamneza

Acuze la internare:

Intensificarea dispneii de tip expirator, gravă în repaos (MRC – 3) și la efort; tuse cronică în

fiecare zi cu expectorații de culoare alb - gălbui, sero-mucoase, vîscoase în cantități mici; astenie.

Istoricul bolii: Se consideră bolnav de BPOC de la 53 de ani, cînd au aparut primele semne de

dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe exacerbări, care

au intensificat dispneea și tusea a devenit permanentă. în 2012 cînd asuportat un pneumotorax

spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data de 7 noiembrie a observat agravarea stării

generale cu dispnee și tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate de obicei – seretid

(50/250 mg – 2 pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii). Din această cauză,

pacientul se internează programat în secția Ftiziopulmonologie pentru diagnostic și tratament.

Anamneza vieții:

Anamneza alergologică: neagă alergii la substanțe medicamentoase sau alimente.

Contact cu TBC, hepatită și alte boli infecțioase neagă

Legături eredocolaterale: mama pacientului a suferit de astm bronșic.

Alte patologii suportate: pneumotorax spontan din cauza ruperii unei bule emfizematoase din lobul

superior pe dreapta (2012), Adenom de prostată, boala ulceroasă.

Consum de alcool: neagă

Fumat – Indicele fumatorului = 60

Starea generală a pacientului:

• Starea generală: de gravitate medie;

• Conștiința clară;

• Pozitia: activă;

• Tip constituțional: normostenic;

• Tegumente: palide, curate, turgorul păstrat;

• țesut adipos: mediu dezvoltat;

• Edem periferic: absent;

• Ganglionii limfatici nu sunt palpabili;

• Degete hipocratice

• Capul, gitul proportional, fără puncte dureroase;

• Mușchii dezvoltați satisfăcător;

• Oasele, articulațiile: nedureroase.

• IMC= 22,8

Examen obiectiv pe sisteme:

Sistemul respirator:

Inspecția : aripile nasului participă uniform la actul respirator, forma cutiei toracice –

emfizematoasă. Fosele supraclaviculare – bombate, coastele orizontalizate, spațiile intercostale –

lărgite, diametrul antero-posterior al cutiei toracice mărit, unghiul epigastral obtuz. Mișcări

respiratorii paradoxale (retracția cutiei toracice în inspir și distensia în expir).

Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate. Nu are puncte dureroase.

Vibrații vocale diminuate simetric bilateral.

Percuția comparativă: pe intreaga arie pulmonară sunet timpanic cu o zonă de submatitate în

regiunea lobului inferior pe stînga.

Percuția topografică:

a)înnălțimea apexurilor pulmonare:

Dreapta – anterior – 3 cm; posterior – niv.C. VII.

Stînga – anterior – 3 cm; posterior – niv.C.VII.

b)Lățimea benzilor Koning – dreapta – 6,5 cm; stînga –7cm.

c)determinarea limitelor pulmonare pe liniile topografice:

Linii topografice dreapta stînga

Parasternală Sp.ic.VI -

Medioclaviculară Sp.ic. VII -

Axilară anterioară Sp.ic. VIII Sp.ic. VIII

Axilară medie Sp.ic. IX Sp.ic. IX

Axilară posterioară Sp.ic. X Sp.ic. X

Scapulară Sp.ic. XI Sp.ic. XI

Paravertebrală 1 cm inferior de

sp. ic. XI

1,5 cm inferior de

sp. ic. XI

d) mobilitatea limitei inferioare a plămînilor pe linia axilară medie –

Dreapta – 1cm.

Stînga – 1cm

Auscultativ: suflu tubar patologic și raluri sibilante și ronflante la baza plămînului stîng, posterior.

Expirație prelungită. Bronhofonia diminuată uniform bilateral, pectorilocvia afonă lipsește bilateral

uniform.

Sistemul cardio-vascular:

Inspecție: Regiunea precordială nu prezintă modificari patologice. Pulsații patologice la nivelul

vaselor gîtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifică.

Palpare: Șocul apexian nu se palpează .Freamătul catar sistolic, diastolic, șocul cardiac nu se

depistează. Pulsul – 80/min.

Percuție: Limitele matitătii relative a cordului:

Dreapta – cu 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului

Stînga – cu 1 cm medial de linia medioclaviculară sțîngă

Superior – la nivelul coastei III

Pediculul vascular – la nivelul sp. Intercostal II , cu lățimea de 4 cm

Configurația corduluiSpațiile i.c. Dreapta Stînga

1 l. sternală dreaptă Cu 0,5 cm lateral de l. sternală stîngă

2 l. sternală dreaptă Cu 1,0 cm lateral de l. sternală stîngă

3 Cu 0,5 cm lateral de l. sternală dreaptă Cu 1,0cm lateral de l. sternală stîngă

4 Cu 0,5 cm lateral de l. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l. medioclaviculară stîngă

5 L. sternală dreaptă Cu 1,5cm medial de l. medioclaviculară stîngă

Auscultație: Zgomotele cardiace I și II in focarele de auscultație mitral, aortic, pulmonar si

tricuspidian sunt ritmice, sonoritate diminuată în punctele de auscultație cu creșterea sonorității în

regiunea xifoidiană, sufluri nu se auscultă.

La palparea pulsului pe art. Radiale – puls ritmic, identic la ambele mîni, fecvența =80/min.

T/A: 120/80 mm Hg.

Sistemul digestiv:

Inspectie: Limba este umedă, curată, fără depuneri, forma abdomenului – simetrică, participă

exagerat la actul respirației.

Palpator: abdomenul e moale, indolor la palpare. Pancreasul, splina. Ficatul – 2 cm inferior de

rebordul costal drept.

Percutor : garguimente intestinale.

Percuția ficatului după Kurlov –. intre punctul 1 şi 2 – 9 cm;

intre punctul 3 şi 4 – 8 cm;

intre punctul 3 şi 5 – 7 cm.

Auscultativ: garguimente intestinale.

Sistemul renal:

Micțiuni libere, indolore, regulate.

Palpator: suprafața netedă, senzații dureroase absente;

Percutor: s. Giordano negativ;

Sistemul nervos:

Pacientul se orientează în timp și în spațiu. Starea psihică normală. Reflexele osteotendinoase

simetrice D=S. Semne patologice absente,spasme pareze, nu acuză.

Sistemul endocrin:

Dereglări de creștere nu se determină. Țesutul adipos dispus uniform. Glanda tiroidă vizual si

palpator nu se determină

Diagnosticul prezumtiv se stabilește în baza:

1. acuzelor la internare: tuse cronică în fiecare zi cu expectorație albicioasă, vîscoasă în

cantități mici; dispnee expiratorie gravă în repaos (MRC – 3) și la efort; astenie.

2.istoricului bolii : Se consideră bolnav de BPOC de la 53 de ani, cînd au aparut primele

semne de dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe

exacerbări, care au intensificat dispneea și tusea a devenit permanentă. în 2012 cînd asuportat

un pneumotorax spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data de 7 noiembrie a observat

agravarea stării generale cu dispnee și tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate

de obicei – seretid (50/250 mg – 2 pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii).

3. anamneza vieții: indicele fumătorului – 60.

4. Inspecția Fosele supraclaviculare – bombate, coastele orizontalizate, diametrul antero-

posterior marit, unghiul epigastral obtuz. Mișcări respiratorii paradoxale (retracția cutiei toracice în

inspir și distensia în expir).

Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate.Vibrații vocale diminuate

simetric bilateral.

Percuția comparativă: pe intreaga arie pulmonară sunet timpanic cu o zonă de submatitate în

regiunea lobului inferior pe stînga.






c) limitele pulmonare pe liniile topografice – mărite.


Dreapta – 1cm.

Stînga – 1cm

Auscultativ: suflu tubar patologic și raluri sibilante și ronflante la baza plămînului stîng, posterior.

Expirație prelungită. Bronhofonia diminuată uniform bilateral, pectorilocvia afonă lipsește bilateral

uniform

se stabilește diagnosticul prezumptiv de Bronhopneumopatie cronică obstructivă în

exacerbare.

Investigatii paraclinice:

1) Hemoleucograma ( Adeverirea unui proces inflamator, eritrocitoza secundară, diagnostic

diferențial)

2) Analiza gen. a urinei

3) Analiza gen. a sputei ( Dignosticarea infecției, diagnostic diferențial cu astm bronșic:

cristalele Charcot-Leyden, spirarele Curchmann).

4) Sputa la BAAR ( profilactic)

5) Analiza biochimică ( Inflamatie:proteina C reactiva, LDH. Afectarea altor organe)

6) Puls-oximetria ( Saturația sîngelui cu oxigen)

7) Spirometria ( Determinarea tipului de disfuncție respiratorie)

8) Testul de 6 minute ( Determinarea capacității de efort)

9) Testul bronhodilatator ( Diagnostic diferențial și răspuns la bronhodilatatoare)

10)Radiografia ( Afectarea parenchimului pulmonar)

11) EKG ( Determinarea afectării inimii drepte)

12) Eco-CG (Determinarea afectării inimii drepte. Presiunea în arterele pulmonare).

13) Analiza gazelor sangvine ( Pentru determinarea PaO2, PaCO2)

14) TC ( Afectarea parenchimului pulmonar)

15) bronhoscopia (pentru excluderea unui neoplasm).

1) Hemoleucograma:

Hemoglobina – 146

Eritrocite – 4,6 x 1012

Indice de culoare – 0,95

Hematocrit – 41,0

Trombocite – 353x 109

Leucocite – 8.7 x 1012

-nesegmentate –

-segmentate – 74

Eozinofile – 5

Limfocite – 21

Monocite – 6

VSH – 22

2)Analiza sputei:

Leucocite - 100 % neutrofile

Eritrocite - neg

Eozinofile - neg

Spiralele Curschmann - neg

Cristale Chacot- Leyden - Neg

Flora - mixtă > cocica

3)Analiza generala a urinei:

Cantitatea – 90,0

Culoarea – galbena

Transparenta – transparentă

Densitatea relativa – 1026

Reactia – acidă

Glucoza – negativa

Proteine – absente

Epiteliu – absente

Leucocite – absente

Eritrocite neschimbate – absente

Saruri – absente

4)Sputa la BAAR :

Negativ

5)Analiza biochimică:

Proteine totale – 76.6

Albumine – 38

Uree – 11.2

Creatinina – 95

Acid uric - Norma

Bilirubina totală – 7.7

Bilirubina conjugată –

Bilirubina liberă – 7.7

Glucoza – 5.65

Proba cu timol – 3.0

ALAT – 14

ASAT - 10

LDH - 337

Proteina C reactivă - 24

6)Puls-oximetria

SaO2 - 93%

7)Spirometria

Dereglare grava a mecanici respiratorii de tip mixt (Restrictiv și obstructiv).

8)Testul de 6 minute:

Înainte de test:

SaO2 Ps TA FR

92% 85 110/70 21 res/min

După test:

81% 97 130/80 27 res/min

Timpul testului - 3 min

Dstanța parcursă - 189 m.

Pacientul s-a oprit din efectuarea testului din motivele apariției sdr. Bronhoobstructiv sever cu

dispnee pronunțată, vertij, astenie,tuse.

9)Radiografia:

Radiografia toracică 10 11 14. Pe dreapta stare după intervenție chirurgicală . Desenul

pulmonar accentuat , deformat.Pe ambele cîmpuri pulmonare se determină sdr. de

hiperinflație . Pe stinga opacitate subcostală,omogenă polisegmentar, hiluri pulmonare dense,

marite. Cordul – fara abateri patologice..

10)EKG:

Ritm sinusal FCC 85/min. Fără semne de hipertrofie a inimii drepte.

Diagnostic diferențial:

Diagnostic/CaracteristiciBPCO Astm bronșic

Debut La maturi În copilărie

Siptomele Lent progresive Intermitente

Istoric Fumator Alergii/rinite/eczema

Obstructie bronșică Ireversibil/partial revers. Reversibil/ partial revers.

Variabilitate PEF/VEMS < 10 % >20 %

Test bronhodilatator negativ Pozitiv

Eficacitate la tratament

cu CS

Mica Mare

Dispnee Mereu/ la efort În accese/la efort

Tusea Permanetă În crize

Expectorații Prezența eliminarilor De regulă lipsesc

Diagnostic/CaracteristiciBPCO Bronșectazii

Debut La maturitate La orice vîrstă

Simptome Lent progresive progresive

Tuse Permanente Fregvente( în special

dimineața)

Expectorații Prezente în cantități mici,

albe

Multă - “cu gura plina”,

purulente

Radiologic Desen pulmonar

deformat, îmbogățit

Dilatări bronșice saculare, cilindrice sau varicoase.

Particularitățile bolii

Pacientul are respirație paradoxală.

Diagnosticul Clinic se stabilește în baza:

1. acuzelor la internare: tuse cronică în fiecare zi cu expectorație albicioasă, vîscoasă în


2.istoricului bolii : Se consideră bolnav de BPOC de la 53 de ani, cînd au aparut primele

semne de dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe

exacerbări, care au intensificat dispneea și tusea a devenit permanentă. în 2012 cînd asuportat

un pneumotorax spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data de 7 noiembrie a observat

agravarea stării generale cu dispnee și tuse chinuitoare, care nu ceda medicamentelor utilizate

de obicei – seretid (50/250 mg – 2 pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii).

3. anamneza vieții: indicele fumătorului – 60.

4.examenului obiectiv:

Inspecția: Fosele supraclaviculare – bombate, coastele orizontalizate, diametrul antero-

posterior marit, unghiul epigastral obtuz. Mișcări respiratorii paradoxale (retracția cutiei

toracice în inspir și distensia în expir).

Palpator: elasticitatea si mobilitatea cutiei toracice sunt diminuate.Vibrații vocale

diminuate simetric bilateral.

Percuția comparativă: pe intreaga arie pulmonară sunet timpanic cu o zonă de submatitate

în regiunea lobului inferior pe stînga.






c) limitele pulmonare pe liniile topografice – mărite.


Dreapta – 1cm.

Stînga – 1cm

Auscultativ: suflu tubar patologic și raluri sibilante și ronflante la baza plămînului stîng,

posterior. Expirație prelungită. Bronhofonia diminuată uniform bilateral, pectorilocvia afonă

lipsește bilateral uniform

5) investigațiilor paraclinice:

Testele funcționale

Dereglare grava a mecanicii respiratorii de tip mixt(Restrictiv și obstructive).

Hemoleucograma

VSH crescut demonstrează prezența unui proces inflamator.

Teste biochimice

Proteina C crescută demonstrează prezența unui proces inflamator acut.

Examen bacterioscopic al sputei

Prezența 100 % neutrofile, flora mixtă > coci

Puls-oximetria

SaO2 - 93%

Radiografia:

Radiografia toracică 10 11 14. Pe dreapta stare după intervenție chirurgicală . Desenul

pulmonar accentuat , deformat.Pe ambele cîmpuri pulmonare se determină hiperinflație . Pe

stinga opacitate subcostală,omogenă polisegmentar, hiluri pulmonare denși, marite. Cordul fără

modificări patologice.

Testul de 6 minute:

Înainte de test:

SaO2 Ps TA FR

92% 85 110/70 21 res/min

După test:

81% 97 130/80 27 res/min


Distanța parcursă - 189 m.

6) diagnosticului diferențial (cu Astm bronsic si Bronsectazii);

Se stabilește Diagnosticul Clinic de: Bronhopneumopatie cronică obstructivă

severă. Pneumonie comunitară polisegmentară, aria inferioară a pulmonului

stîng.

Tratament

-Oxigenoterapie

-Ceftazidim - 1 g. x 2 ori/zi i.v. 10 zile (pentru tratarea procesului infecțios);

-Dexametazon – 4 mg. x 2 ori/zi i.v. 10 zile; (antiinflamator și bronhodilatator)

-Sol. Eufiln – 2,4 % 5.0 i.v. 7zile; (bronhodilatare)

-Sol. NaCl – 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.

-heparină (profilaxia complicațiilor trombotice);

-ambroxol – 600 mg x 5 ori/zi 10 zile (pentru fluidificarea secrețiilor

traheobronșice).

-Salbutamol – 1-2 pufuri în accesele de intensificare a sdr. obstructiv.

Zilnic:

11. 11. 14

Starea pacientului de gravitate medie. Acuză dispnee la efort fizic mic, astenie ușoară, tuse

chinuitoare cu expectorații în cantități mici. Pacientul a fost adus cu o exacerbare fiind bolnav

de BPCO. Inspecția – Tegumentele de culoare pală, toracele este deformat cu aspect

enfizematos (mărirea diametrului AP, fosele supraclaviculare bombate, mobilitatea scazută)

Palpare – Ambele hemitorace participă în actul respirator. Mobilitatea AP si Transversală

diminuată. Freamatul vocal diminuat.

Percutie – Timpanism pe toata aria pulmonară bilateral.

Ascultativ –suflu tubar patologic, prezente raluri sibilante pe intreaga arie pulmonară.

Aparatul CV – FFC 95/min TA 120/70 mmHg

TGI -- Fără modificari patologice

Urmează tratamentul conform fișei de indicații.

14. 11. 14

Starea pacientului de gravitate medie. Acuză dispnee la efort fizic mic, astenie ușoară, tuse cu

expectorații.

Obiectiv: Inspecție - tegumentele palide, Respirație paradoxală.

Palpator, freamătul vocal diminuat. La percutie se determină sunet timpanic pe toată aria

pulmonară. La auscultație se determină suflu tubar patologic, raluri ronflante și sibilante.

TA 120/80, FCC 85. Ascultativ sunetele cardiace ritmice, atenuate.

Modificări din partea altor sisteme nu se determină.

Tratamentul este conform fișei de indicații.

VEMS – 24 FCV - 38 .

Tratament

Oxigenoterapie 6 ore/zi;




-Sol. NaCl – 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.



traheobronșice).


Epicriza

Brăila Sergiu Pavel domiciliat în Anenii Noi, Mereni, a fost internat pe data de

10 noiembrie 2014 în IFP „ Ch. Draganiuc“, FP3 cu diagnosticul de internare

Bronhopneumatie Cronică Obstructivă severă în exacerbare severă. Pacientul

prezanta acuzele: tuse cronică în fiecare zi cu expectorație albicioasă, vîscoasă în


Din anamneză am determinat indicele fumătorului = 60. din istoricul bolii : se

consideră bolnav de BPOC de la 53 de ani, cînd au aparut primele semne de

dispnee la efort și tuse în perioadele reci ale anului. Pe parcurs a suferit mai multe

exacerbări, care au intensificat dispneea și tusea a devenit permanentă. în 2012

cînd asuportat un pneumotorax spontan pe dreapta, tratat chirurgical. De pe data

de 7 noiembrie a observat agravarea stării generale cu dispnee și tuse chinuitoare,

care nu ceda medicamentelor utilizate de obicei – seretid (50/250 mg – 2

pufuri/zi) și ventolin (1 -2 pufuri la intensificarea dispneii).

Investigații efectuate:

-Testele funcționale - dereglare gravă a mecanicii respiratorii de tip mixt

(Restrictiv și obstructiv).

-Hemoleucograma - VSH crescut;

-Teste biochimice Proteina C reactivă crescută;

-Examen bacterioscopic al sputei - prezența 100 % neutrofile, flora mixtă > coci

-Puls-oximetria - SaO2 - 93%

-Radiografia: desenul pulmonar accentuat , deformat.Pe ambele cîmpuri

pulmonare se determină hiperinflație . Pe stinga opacitate subcostală,omogenă

polisegmentar, hiluri pulmonare denși, marite. Cordul fără modificări.

-Testul de 6 minute:

Înainte de test:

SaO2 Ps TA FR

92% 85 110/70 21 res/min

După test:

81% 97 130/80 27 res/min


Distanța parcursă - 189 m.

A fost stabilit diagnosticul clinic de: Bronhopneumopatie cronică obstructivă

severă. Pneumonie comunitară polisegmentară, aria inferioară a pulmonului

stîng.

A urmat timp de 10 zile în staționar tratament cu:

-Oxigenoterapie 6 ore/zi;




-Sol. NaCl – 0,9% 200,0 i.v. 7 zile.



traheobronșice).


Prognostic

În caz de respectare a indicațiilor medicale cu evitarea factorilor favorizanți

exacerbărilor, starea generală nu se va agrava semnificativ.

Recomandări :

1) evidența la medicul de familie și pneumolog;

2) seretid 50/500 1 puf de 2 ori pe zi inhalator;

3) O2 terapie de lungă durată;

4) Ciprinol 500 mg de 2 ori/zi peroral 10 zile.

5) Control la pneumolog peste 2 luni.

6) Evitarea expunerii la frig și deviații bruște de temperatură;

7) Vaccinări antigripale toamna și primăvara.

fisa pneumo

Documents