plan de Îngrijire al pacientului cu raa

PLAN DE ÎNGRIJIRE al pacientului cu RAA (reumatistm articular acut)

NUMELE: Jantea

PRENUMELE: Gheorghe

VÂRSTA: 28 ani

NAŢIONALIATEA: Română

ADRESA: Localitatea Roşiori, sat Coltea, Jud. Brăila

BULTEIN IDENTITATE: Seria XR, Nr. 106543

Identificare socială

Bolnavul Jantea Gheorghe, în vârstă de 28 de ani benefiaciază de ajutor social, locuieşte

împreună cu soţia la casă şi este de religie catolica.

Descrierea pacientului

Pacientul are o înăltime de 1,75 m şi o greutate de 65 Kg, are o grupă de sânge A II.

Locuieşte în condiţii precare de viaţă. Este o persoană socială, comunicativă.

Antecedente personale

Neagă antecedentele patologice.

Antecedente heredo-colaterale

Date despre antecedentele heredo-colaterale nu prezintă importanţă.

Componente: consumă alcool; fumător: 15-20 ţigări pe zi

Condiţii de viaţă şi muncă: efort fizic

Diagnostic la internare

Reumatism articular acut

Motivele internării

Tumefecţie, durere a articulaţiilor gleznei şi gunchiului stâng, impotenţă funcţională a

articulaţiilor amintite. Stare de subfebrilitate (37,6°C).

Istoricul bolii

Pacientul neagă existenţa altui puseu inflamator anterior. Durerea a apărut brusc în timpul

nopţii astfel încât a necesitat internare de urgenţă.

Examen clinic general

Tegumente şi mucoase – normal colorate

Fanere, ţesut conjunctiv adipos – normal reprezentate

Sistem limfatic ganglionar – nepalpabil

Sistemul muscular – normal reprezentat

Sistemul osteo-articular – tumefacţie dureroasă a articulaţiilor gleznei şi genunchiului stâng

Aparat Respirator

Torace normal conformat, ambele hemitorace participă în mod egal la mişcările respiratorii.

Vibraţii vocale prezente

Sonoritate pulmonară

Aparat cardio-vascular

Aria matităţii cardiace – în limite normale

Şoc apexian, spaţiul V I.C. stâng pe linia medio-claviculară

Zgomote cardiace ritmice, bine bătute

T.A. – 120-85 mmHg

A.V. – 72 bătăi/minut

Aparat digestiv

Abdomen suplu, elastic, nedureros la palpare

Tranzit intestinal – prezent

Ficat, căi biliare, splină – normale

Aparat uro-genital

Loje renale – libere

Micţiuni fiziologice – nemodificate

Sistem nervos central

Bine orientat temporo-spaţial

ROT şi palpebrale – normale

EXAMENE DE LABORATOR

Analiza Valori normale Valori pacientExamen de sânge

VSH 3-10 mm/ 1 oră5-18 mm/ 2 ore

87 mm/ 1 oră117 mm/ 2 ore

Fibrinogen 250-450 mg % 630 mg %Hematocrit 36-54 % 47,8 %Limfocite 25-33 % 21 % - LymphopenieLeucocite 3.600-10.000/mm3 9200/mm3

Eritrocite 3,5-6 milioane/mm3 4,3 milioane/ mm3

Hemoglobină 13-18 g/dl 14,1/dlExamen sumar de urină

Reacţie pH 5-7 AcidDensitate 1015-1025 1020Albumine Absente Urme fineLeucocite Foarte rare RareSedimente Foarte rare Rare

Exudat faringian Negativ Negativ

Examen radiologic

Rx cord – pulmon - pulmoni fără leziuni

- cord, aortă normale radiologic

Examene cardiologice

ECO-Doppler color: fără criterii clinice şi ecocardiografice de cardită.

Wandering pacemaker – joncţional

EKG: fără modificări EKG

TRATAMENT

Clasa Medicament Doze Orar Calea de administrare

Cefalosporină Ceftriaxon Fl. 2/zi 1-0-1 I.V.A.I.S. Prednison Cp. 6/zi 3-3-0 P.O.

A.I.N.S. Acid acetilsalicilic

Cp. ½ /zi 0-1/2-0 P.O.

A.I.N.S. Indometacin Cps. 3/zi 1-1-1 P.O.Antibiotic Penicilină 4 milioane

U.I./zi1 milion / 6 h I.M.

Pansament gastric

Dicarbocalm Cp. 6/zi 2-2-2 P.O.

Tranchilizant Diazepan 1 cp/zi 0-0-1 P.O.

Culegerea datelor

Date Obiective

- Jantea Gheorghe, 25 ani

- Tumefacţie la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng

- Importanţă funcţională a articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng

- Subfebrilitate (T – 37,6 °C)

- VSH 87 mm/ 1 oră

117 mm/ 2 ore

- Fibrinogen – 630 mg %

Date Subiective

- Durere la nivelul articulaţiei gleznei şi genunchiului stâng

Analiza si interpretarea datelor

Diagnostic nurging I: Durere din cauza procesului inflamator, manifestată prin dureri articulare cu

caracter migrator, agitaţie si teamă.

Scop:

- Reducerea procesului inflamator/infecţios pe perioada spitalizării

- Prevenirea complicaţiilor după externare

- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizării

Obiective

Ziua I: Calmarea durerii în următoarele 8 ore

Ziua II: Reducerea şi controlul durerii în următoarele 24 ore, evidenţiată prin exprimarea

verbală a eficienţei medicaţiei antialergice şi a celorlalte îngrijiri acordate pentru a diminua durerea

Ziua III: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua IV: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore

Ziua V: Pacientul să nu prezinte dureri.

Intervenţii nursing:

- Apreciez simptomele fizice ale pacientului, acuzele, activităţile zilnice

- Apreciez localizarea, intensitatea, factori care o precipită şi o calmează

- Observ manifestările non-verbale ale pacientului: facies, poziţie, gemete, plâns

- Monitorizez funcţiile vitale şi le notez în foaia de observaţie

- Administraz antialgicele prescrise la indicatia medicului

- După 30 de minute evaluez eficienţa medicaţiei şi eventual prezenţa unor efecte

adverse

- Amplasez pacientul într-un salon curat, cu umiditate scăzută, luminos

- Poziţionez pecientul într-o poziţie cât mai confortabilă, schimb poziţia la 2 ore

pentru a preveni escarele

- Încurajez mişcări active ale pacientului pentru ceşterea tonusului muscular

- Instruiesc pacientul în legătură cu folosirea tehnicilor de relexare şi a terapiei de

calmare a durerii

- Corectez concepţia greşită a familiei despre îndoielile legate de durere, folosirea

medicamentelor

- Educ pacientul să folosească un baston pentru a se sprijini

Evaluare:

Ziua I: Pacientul prezintă la nivelul articulaţiilor (genunchiului şi glezna stângă), care după

administrarea tratamentului şi schimbarea poziţiei încep să scadă de la intensitatea 8 la 6

T.A. - 125/80

T° - 37,8°C

P - 76 bătăi/minut

R - 18 respiraţii/minut

Ziua II: Durerea a ma scăzut în intensitate (I=5) şi apare spontan la mobilizare. Intervin şi

tumefacţiile articulare cu caracter migrator

T.A. - 125/80

T° - 37,2°C



Ziua III: Pacientul exprimă verbal scăderea durerii de la I=5 la I=3 după administrarea tratamenului

antialgic

Pacientul este mulţumit de rezultatea tratamentului

T.A. - 125/80

T° - 36,6°C



Ziua IV: Pacientul exprimă verbal calmarea durerii (I=2)

T.A. - 125/80

T° - 36,5°C



Ziua V: Pacienul se simte mai bine, nu mai prezintă dureri mari (I=1)

T.A. - 125/80

T° - 36,5°C



Diagnostic nursing II: Afectarea mobilităţii datorită durerii şi procesului inflamator la nivelul

articulaţiilor, manifestată prin limitarea mişcărilor şi scăderea tonusului muscular.

Scop:

- Reducerea procesului inflamator şi infecţios pe perioada spitalizării

- Imbunătăţirea funcţiei articulare pe perioada spitalizării

Obiective:

Ziua I: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 12 ore

Ziua II: Pacientul să nu prezinte dureri în următoarele 24 ore, evidenţiată prin exprimare

verbală a capacităţii de a continua activităţile

Ziua III: Îmbunăţăţirea progresivă a activităţilor zilnice în următoarele 24 ore

Ziua IV: Creşterea toleranţei la activităţi în următoarele 24 ore

Ziua V: Creşterea toleranţei la acvitităţi în următoarele 24 ore


- Apreciez mobilitatea şi afectarea musculaturii

- Apreciez nivelul de mobilitate, disconfort, durere, tonus muscular

- Îi recoltez pacientului sânge pentru analize, apoi îl duc la laborator

- Administrez, la indicatia medicului:

o Acid acetilsalicilic ½ cp. la prânz

o Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore

o Prednison 6 tb./zi

o Indometacin 3g/zi

- Încurajez mişcări pasive ale pacientului pentru creşterea tonusului muscular

- Încurajez pacientul sa progreseze în ceea ce priveşte mobilizarea

- Încurajez pacientul să-şi exprime sentimentele şi îngrijorarea legate de limitarea mişcărilor

pentru a-i reduce anxietatea

- Educ pacientul în legătură cu necesitatea mobilizării

- Educ pacientul să folosească trapezul sau alte mijloace pentru a-i îmbunătăţi mobilitatea

articulaţiilor chiar dacă doare

-

Evalure:

Ziua I: Pacientul prezintă impotenţă funcţională datorită durerilor şi tumefacţiilor la nivelul

articulaţiilor

Ziua II: Impotenţă funcţională a gleznei şi genunchiului stâng.

Rezultatele analizelor:

- VSH 83 mm/ 1 oră

121 mm/ 2 ore

- Fibrinogen: 650 mg %

- Leucocite: 8100/mm3

- Limfocite

Pacientul tolerează medicaţia administrată.

Ziua III: Pacientul demonstrează exerciţii de motricitate, evită ortostatismul.

Ziua IV: Bolnavul nu mai prezintă dureri la nivelul articulaţiei în urma efectuării tratamentului.

Ziua V: În urma tratamentului durerile au dispărut aproape în totalitate, gradul mobilităţii articulare

a revenit la normal.

Diagnostic nursing III: Alimentaţie insuficientă în cantitate şi calitate datorită inapetenţei şi

regimului hiposodat impus de administrarea A.I.S. şi A.I.N.S.

Scop:

- Respectarea regimului alimentar pe perioada spitalizării şi după externare.

Obiective:

- Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic şi nutriţional zilnic

- Să nu scadă în greutate pe perioada spitalizării şi să aibă tranzit intestinal normal

Intervanţii nursing:

- Observ şi apreciez pofta de mâncare şi preferinţele pecientului

- Cântăresc pacientul zilnic pe acelaşi cântar, la aceeaşi oră, cu aceleaşi haine

- Măsor bilanţul hidirc

- Administrez traramentul prescris de medic:

Doacarocalm 6 tb./zi

- Încurajez pacientul să urmeze dieta hipo-sodată datorită administrării A.I.S. şi A.I.N.S.

- Explic pacientului importanţa consumului de fibre pentru a preveni constipaţia

- Îi sugerez pacientului să consume ceaiuri antiinflamatoare (muşeţel)

- Educ pacientul în legătură cu aportul de lichide necesar zilnic (1,5-2l)

Evaluare:

Ziua I: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg, are senzaţia de greaţă

BILANŢ HIDRIC

APORT EPIMINĂRIIngestie – 800 ml

Alimente – 800 mlMetabolism – 300

Urină – 1300 mlScaun – 100 g

Pierderi insesizabile – 500TOTAL – 1900 Total – 1900

Ziua II: Pacientul prezintă greutatea de 65 Kg.

Senzaţia de greaţă a dispărut

BILANŢ HIDRIC





Ziua III: Pacientul prezintă greutatea de 64,8 Kg.

Pacientul este mulţumit de alimentaţia administrată.

BILANŢ HIDRIC





Ziua IV: Pacientul respectă regimul alimentar şi se hidratează normal.

Pacientul are greutatea de 65 Kg.

BILANŢ HIDRIC





Ziua V: Pacientul a acceptat schimbările necesare în alimentaţie şi şi-a educat gustul.

Pacientul prezintă greutatea de 65,2 Kg.

BILANŢ HIDRIC





Diagnostic nursing IV - Hipertermie datorită procesului inflamator şi infecţios manifestată prin

subfebrilitate şi tegumente calde.

Scop:

- Diminuarea temperaturii pe perioada spitalizării

- Prevenirea complicaţiilor: miocardită, andocardită, pericardită, pe perioada spitalizării şi

după externare

Obiective:

Ziua I: Pacientul să prezinte o temperatură în limite normale în următoarele 12 ore.

Tratarae infecţiei.

Pacientu să fie echilibrat hidro-electrolitic, să bea câte 500 ml lichide pentru fiecare grad de

temperatură în plus.

Ziua II: Tratarea infecţiei în următoarele 48 ore.

Ziua III: Combaterea procesului infecţios şi inflamator la nivelul articulaţiilor până la externare.

Menţinerea temperaturii în limite normale, zilnic.

Asigurarea confortului zilnic.


- Observ starea generală a pacientului, roşeaţa, tumefacţia, căldura la nivelul articulaţiilor.

- Măsor temperatura dimineaţa şi seara.

- Administrez medicaţia recomandată de medic:

Penicilină 1.000.000 U.I. la 6 ore

- Aplic comprese reci

- Aerisesc încăperea

- Schim lenjeria de câte ori este nevoie.

- Asigur îmbrăcă minte lejeră

- Educ pacientul să consume lichide suficiente (500ml lichide pentru fiecare grad de

temepratură peste temperatura normală), alimente reci şi fructe.

Evaluare:

Ziua I: Încăperea a fost aerisită corespunzător, pacientul este mulţumit.

Se observă o ameliorare a stării generale.

Împachetările reci au fost eficiente.

Pacientul a înţeles necesitatea hidratării şi se hidratează conform indicaţiilor

Temperatura: 37,8 °C

Ziua II: Pacientul nu mai prezintă temperatură scăzută (T – 37,2 °C).

Ziua III: Pacientul confirmă îmbunătăţirea stării generale.

Se observă diminuarea procesului inflamator la nivelul articulaţiilor.

Temperatura este în limite normale (T – 36,6 °C)

Ziua IV: Temperatura este în limite normale (T – 36,5 °C).

Pacientul este hidratcorespunzător şi consumă fructe suficiente.

Ziua V: Pecientul este mulţumit de evoluţia tratamentului.

Temperatura se menţine în limte nromale (T – 36,5 °C)

Tratamentul a fost eficient şi tumefacţiile de al nivelul articualţiilor au dispărut.

Diagnostic nursing V: Tulburări se somn, oboseală datorită durerii manifestate prin somn întrerupt,

fatigabilitate, lipsa confortului

Scop:

Asigurarea unui somn normal noaptea, pe perioada spitalizării

Obiective:

Ziua I: Asigurarea unui somn bun noaptea

Ziua II: Stimularea somnului şi asigurarea unui mediu de odihnă adecvat în fiecare seară.


- Apreciez calitatea şi durata somnului.

- Administrez tratamentul prescris de medic împotriva insomniei (Diazepan 1 cp. seara).

- Întreb pacientul ce factori de mediu îi fac somnul dificil şi ce schimbări i-ar facilita somnul.

- Îndemn pacientul la diverse activităţi în timpul zilei pentru evitarea somnului.

- Asigur condiţii de linişte şi orar al somnului.

- Seara, la culcare, ajut pacientul să se aşeze într-o poziţie cât mai confortabilă, şi dacă este

nevoie îl ajut să se învelească.

- Educ pacientul să elimine cofeina, să limiteze consumul de alcool, să evite condimentele,

fumatul, pentru a dormi mai bine.

Evaluare:

Ziua I: Pacientul afirmă că nu doarme ziua, dar noaptea somnul îi este agitat, cu trezire.

Ziua II: Pacientul afirmă că a observat efectele pozitive ale tratamentului administrat şi ale

eliminării cofeinei.

Ziua III: Pacientul a reuşit să adoarmă fără a lua Diazepam.

Ziua IV: Pacientul are un somn liniştit pe tot parcursul nopţii.

Ziua V: Pacientul se simte odihnit, nu mai are tulburări de somn şi este mulţumit de

tratamentul care i-a fost administrat.

plan de Îngrijire al pacientului cu raa

Documents