IMPORTANŢA KINETOTERAPIEI ÎNRECUPERAREA PICIORULUI EQUIN

CONGENITAL

Student:Ciocoiu AndreeaAn:2Master:Bioingineria Reabilitarii

PICIORUL VAR EQUIN CONGENITAL

Piciorul este o maşinărie complexă ca şi o fundamentală parte a corpului nostru. Esteun centru secundar al sistemulul nervos ce este direct conectat cu creierul şideasemenea este o unitate de pompare a sangelui in intregul corp. Piciorul necesitastabilitate continua şi echilibru şi nu trebuie forţat in incălţăminte neconfortabilă altfelfuncţionarea complexului osteoarticular, sistemului muscular şi sistemului circulatoriuvor fi afectate. Dacă incălţămintea nu se potriveşte perfect partea din faţă a picioruluitrebuie constant să suporte greutate mărită, adică cea a intregului corp. Statisticilearată că 80% dintre picioarele oamenilor peste 20 ani suferă de noduri şi bătături.Dealungul secolelor forma piciorului uman a fost clasificată in trei mari categorii:picior pătrat, picior egiptean şi picior grecesc. Acestea sunt forme diferite de picioarepentru care cercetătorii Valleverde Study Centre crează “pantofi măsurabili” potriviţipentru 90% din populaţie. Piciorul păşeşte pe pămant 3-4 milionane de ori pe zi şipoarta greutatea medie totală de 14.000 tone. Intr-o durată medie de viaţa acoperă odistanţă de două ori şi jumătate in jurul pămantului. Piciorul uman, adaptat la staţiunea bipedă, are o dublă funcţie : primeşte greutateacorpului şi permite derularea dinamică a pasului in timpul mersului. Aceastapresupune in acelaşi timp rezistenţă şi supleţe. Piciorul cuprinde 26 de oase, de talieşi structuri diferite, 31 de articulaţii şi 20 de muşchi proprii.In acelaşi timp picioruleste in general deformat, prins intre forţele mecanice ale corpului şi cele aleincălţămintei, de multe ori departe de a fi ideală.Studiul piciorului este intotdeauna asociat cu cel al gleznei deoarece muşchii caremobilizează glezna au toţi o acţiune de rezistenţă asupra piciorului. Piciorul in var equin este termenul general folosit pentru descrierea unei varietăţimari de poziţii neobişnuite ale piciorului. Fiecare dintre următoarele carecteristicipoate fi prezentă şi fiecare poate varia de la uşoară la severă:- piciorul (mai ales călcaiul) este de obicei mai mic decat normalul- piciorul e orientat in jos- partea din faţă a piciorului e rotata inspre celălalt picior- piciorul poate fi rotat cu totul in sus şi spre interior, astfel incat, in cazuri extreme,partea internă a piciorului poate fi orientată in sus. Majoritatea tipurilor de picior in var equin sunt prezente de la naştere (picior in varequin congenital). Acest tip de picior poate apare la unul sau la ambele picioare. Laaproape jumătate din copiii afectaţi, ambele picioare sunt afectate.Deşi piciorul in var equin este nedureros la sugar, tratamentul ar trebui instauratimediat. Piciorul in văr equin poate cauza probleme semnificative pe măsură ce

copilul creşte, dar cu tratament precoce, majoritatea copiilor născuţi cu picior in varequin

Classificarea Diméglio : evaluarea adducţiei antepiciorului de la 0 la 4CauzeIn unele cazuri, piciorul in var equin este doar rezultatul poziţiei bebeluşului cand sedezvoltă in uterul mamei (piciorul in văr equin postural).Mai frecvent, totuşi, piciorul in văr equin este cauzat de o combinaţie de factori geneticişi de mediu nu foarte bine cunoscuţi. Această condiţie clinică e destul de frecvenţă. Aparela 1 din 1000 de nou născuţi şi este mai frecvenţă la băieţi decat la fete. Apariţia unui cazde picior in văr equin in familie creşte probabilitatea de a apare şi la copiii acelei familii. Dacă in familie există un copil cu picior in văr equin, şansele ca şi cel de-al doilea copilsă aibă această afecţiune cresc mai mult. Piciorul in var equin prezent de la naştere poate indica şi alte probleme de sănătate,deoarece e asociat şi cu alte maladii cum ar fi spina bifidă.Din acest motiv, atunci candeste identificat piciorul in văr equin, este important că acel copil să fie investigat şi pentrualte probleme. Piciorul in văr equin poate fi de asemenea şi rezultatul altor boli careafectează nervii, muşchii şi sistemul osos, cum ar fi accidentul vascular cerebralsautraumatismul cerebral. Simptome Piciorul in var equin este nedureros la sugar, dar in cele din urmă cauzeazădisconfort şi devine un handicap motor vizibil. Lăsat netratat, piciorul in văr equinnu se indreaptă de la sine. Piciorul va rămane răsucit şi diform, iar membrul inferiorafectat poate rămane mai scurt şi mai mic decat celalat. Aceste simptome pot fi maievidente şi mai problematice pe măsură ce copilul creşte. Pot apare de asemeneaprobleme cu alegerea unor pantofi potriviţi şi cu participarea la joacă normală.Tratamentul care incepe la scurt timp după naştere poate ajuta la depăşirea acestorprobleme.

Diagnostic Ecografia fetala efectuata cand fatul se dezvolta intrauterin poate uneori descoperipiciorul in var equin. Totusi, este mai frecventa descoperirea acestei conditii clinicede catre specialist dupa nastere, pe baza aspectului si a mobilitatii picioarelor si amembrelor inferioare. In unele cazuri, mai ales daca piciorul in var equin este datoratnumai pozitiei intrauterine a copilului (piciorul in var equin postural), piciorul eflexibil si poate fi miscat intr-o pozitie normala sau aproape normala.In alte cazuri, piciorul e mai rigid sau mai teapan, iar muschii gambei sunt foarteincordati. Radiografiile nu ajuta de obicei la confirmarea diagnosticului, deoareceunele oase ale piciorului sau ale gleznei nu sunt complet osificate (pline de materialosos) si nu se vad bine pe radiografie.

EXAMEN CLINIC La nastere diagnosticul clinic al piciorului varus-equin nu pune mari problemedatorita deformarilor caracteristice ale antepiciorului asociate celor ale retropiciorului Lainspectie unele picioare sunt scurte, ingramadite si latite, cu santul supracalcanean

posterior si medio-plantar foarte profund, in timp ce alte picioare sunt mai gratioase, maialungite. Cand equinul astragalian este sever fata inferioara a calcaiului priveste in jos,inauntru si in spate. Orientarea spatiala a calcaneului este conditionata de equinul tibioastragalian,care adauga o falsa supinatie. Dupa principiul lui Mac Connail corectia equinului suprima aceasta falsasupinatie a antepiciorului. Piciorul deformat, e rasucit spre inauntru, marginea sa externaeste convexa privind spre in jos, pielea este intinsa. Marginea interna este concava, pieleaeste scurta. Exista numeroase santuri: unul mediotarsian lateral intern foarte marcat, careeste urmat de un sant mediotarsian plantar, unul submaleolar intern si unul subcalcaneanposterior. Marea tuberozitate a calcaneului este ascensionata.. Proeminentele osoaseanormale sunt situate deasupra piciorului (jonctiunea cervico-cefalica a astragalului simarea apofiza a calcaneului). Retractiile capsuloligamentare, aponevrotice si musculare sunt observate lapalpare cu cateva aderente pe fata interna.Stabilirea gradului malformatiei se face prin descompunerea elementelor carealcatuiesc deformarea piciorului. Adductia piciorului pe gamba se masoara prin unghiul pe care il face axul gambeicu axul piciorului privit din fata si poate fi de 10-80°. Adductia antepiciorului pe retropicior se apreciaza pe fata plantara, masurandunghiul format intre axul antepiciuorului si axul retropiciorului. Acest unghi variaza intre0 si 40°. Supinatia corespunde rasucirii piciorului in jurul axului antero-posterior. Piciorulcalca pe marginea sa externa, marginea interna a piciorului se ridica, iar planta aretendinta de a privi, in sus, in supinatie, formand cu solul un unghi de 0-70°. Equinul corespunde extensiei piciorului pe gamba. Pentru a masura marimeaunghiului de equin se apreciaza privind din profil unghiul format de axul gambei cu cel alpiciorului. Acesta poate fi de la 90o cat este normal pana la 180o. O data cu inceperea mersului deformarile elementare se accentueaza si, in specialsupinatia si adductia. Din cauza ca greutatea cade in afara piciorului, acesta se sprijina lamers mai intai pe marginea sa externa, apoi pe fata dorsala. La acest nivel se produce cutimpul o calozitate si poate aparea o bursa seroasa ce seamana cu un al doilea calcai..Planta adesea scobita este orientata in sus si posterior: marginea interna a piciorului , dincauza adductiei antepiciorului este frinta in dreptul articulatiei mnedio-tarsiene, iar ceaexterna apare alungita. Datorita mersului devine vizibila rotatia gambei, cand rotulapriveste inainte, maleola externa apare mult anterior fata de cea interna.

Tratament Tratamentul pentru piciorul in var equin incepe de obicei la scurt timp dupa nastere,astfel ca piciorul sa creasca pentru a fi stabil si pentru a fi pozitionat pentru a sustinegreutatea si a permite efectuarea miscarilor normale.Tratamentul non-chirurgical cum ar fi imobilizarea in aparat ghipsat sau in atele suntincercate initial. Piciorul sau picioarele sunt manipulate pana cand ajung intr-opozitie cat mai apropiata de normal si apoi imobilizate in acea pozitie pana latratamentul urmator. In Statele Unite aceasta manevra e facuta mai ales prin imobilizare in aparat ghipsat,

dar in alte tari imobilizarea in atele sau cu o banda adeziva speciala sunt folosite maifrecvent. Aceasta procedura de asezare intr-o pozitie cat mai apropiata de normal siimobilizare se repeta la fiecare 1-2 saptamani timp de 2 pana la 4 luni, cunormalizarea aspectului piciorului. Unii copii au un asemenea succes in folosireaacestei metode, incat singurul tratament pe care il fac mai departe este pastrareapiciorului in atele ce pastreaza pozitia normala pe masura ce piciorul creste.Cele doua metode obisnuite de manipulare si de imobilizare in aparat ghipsat suntmetoda traditionala si Ponseti (Iowa).De obicei, directionarea spre interior a varfului piciorului este corectata mai intai.Daca piciorul raspunde, interventiile chirurgicale majore sunt efectuate pentru aindrepta mai mult piciorul. In metoda Ponseti, doua probleme ale pozitiei piciorului (orientarea partii din fata apiciorului in sus si spre interior) sunt corectate pe loc. Daca spre sfarsitul seriilor de ghipsari, intregul picior este orientat in jos, copiiitratati prin aceasta metoda mai au nevoie de interventii chirurgicale minore pentru alungi tendonul lui Ahile. Aceasta e de obicei o interventie practicata in ambulator. Cercetari recente au aratat ca metoda Ponseti are succes la majoritatea copiilor cupicior in var equin daca tratamentul este inceput imediat si daca instructiunilespecialistului in legatura cu tonifierea musculaturii si pastrarea pozitiei picioruluisunt respectate, dupa ce imobilizarea in ghips s-a terminat. Un studiu arata ca 94%din copiii tratati cu ghipsare traditionala vor avea nevoie de interventii chirurgicalecorective majore in primul an de viata, pe cand numai 3% din copiii tratati cughipsare prin metoda Ponseti au nevoie de interventii chirurgicale corective majore. Daca mai multe saptamani de manipulare si imobilizare nu au succes in pozitionareanormala a piciorului, specialistul poate recomanda interventiile chirurgicale. Cea maicomuna interventie chirurgicala este lungirea sau decontracturarea (reducereaincordarii) partilor moi contractate, inclusiv a ligamentelor si a tendoanelor cum ar fitendonul lui Ahile si repozitionarea oaselor gleznei dupa cum e normal.Sarme mici sunt deseori folosite pentru a pastra in pozitie oasele si sunt indepartatedupa 4-6 saptamini. Imobilizarile in atele sau in ghips sunt folosite de obicei dupaoperatia chirurgicala penrtu a pastra piciorul in pozitia normala in timpul vindecarii. Atat dupa tratamentul chirurgical cat si non chirurgical, copilul poarta atele pentru operioada de timp pentru a nu permite piciorului in var equin sa recidiveze (sareapara). Trebuie ca acest copil sa faca controale periodice pana cand cresterea sidezvoltarea copilului se opreste. Este important de observat faptul ca piciorul in var equin reapare frecvent intr-oforma mult mai blanda, in ciuda tratamentului incununat de succes. In plus, piciorulafectat va fi putin mai mic (cu aproximativ un numar si 1/2 de pantof sau mai putin)si mai rigid decat celalalt picior, iar gamba va fi mai mica.Totusi, dupa tratament, majoritatea copiilor vor fi capabili sa poarte pantofi, saalerge, sa mearga sa se joace. Daca copilul nu merge pana la varsta de 18 luni, ar fiprobabil nevoie de consultul unui specialist neurolog pentru a elimina alte afectiunicare sa fie asociate cu piciorul in var equin.

TRATAMENTUL FUNCTIONAL- KINETIC Se bazeaza pe mobilizarea activa sau pasiva frecventa si repetata cu asociereaunor metode de contentie: imobilizarea cu fasa elastica de bumbac, sau benzi adezivehipoalergice:

KINETOTERAPIA PASIVA Kinetoterapia pasiva cuprinde mobilizarile ce trebuiesc efectuate de catre unkinetoterapeut antrenat care trebuie sa intinda structurile retractate si decuaptareasuprefetelor articulare care forteaza piciorul zdrobind structurile cartilaginoase. O gravacomplicatie este crearea uni picior convex.. Daca multe picioare sunt accesibile unei metode de corectie secventiala ca aceea alui Ponseti cunostiintele de anatomie patologica sunt in favoarea unei corectii globale;derotare a blocului calcaneo-pedios inainte si inapoi prin decoaptarea navicularului inraport cu maleola tibiala, in acelasi timp cu departarea marii tuberozitati a calcaneului ,maleolei fibulare pentru coborarea marii tuberozitati, adica a equinului posterior.

MANIPULARILE Manipularile sau mobilizarile au ca scop asuplizarea piciorului, intinderea partilormoi retractate. Ele trebuie sa fie prudente si nu dureroase. Pielea este fragila , iarscheletul osos maleabil, ceea ce-l expune la leziuni de zdrobire, in principal pentru corpultalusului , dar si pentru cartilajele de crestere ale articulatiei tibio-tarsiene. Toatemiscarile trebuiesc facute prin tractiuni lejere pentru a deschide articulatiile Chiar dacaexista diferite manevre adaptate special pentru o singura deformare, este imposibil de a ocorecta izolat, acesta fiind motivul pentru care nu exista o cronologie in corectarea pentrucorectarea uneia sau alteia dintre deformari.

Manevrele utilizate sunt:manevra anti-cavus - consta in alinierea supinatiei antepiciorului pe cea aretropiciorului ce utilizeaza ca si priza, priza “en berceau” (Seringe)- derotarea bloculuicalcneo-pedios se face printr-o priza metatarsiana la distanta de tarsul posterior;manevra Wisbrun - actiune directa asupra tarsului posteriordecuaptarea navicularului in raport cu talusul;manevre de intindere a muschiului triceps;corectarea adductiei antepiciorului;recuperarea miscarilor de flexie dorsala si plantara;pentru a se evita deformarea in ghiara a degetelor piciorului se practica simobilizarea celorlalte articulatii ale degetelor ;stimularea musculaturii piciorului prin stimulare cutanata;intinderea arcului intern ;Intre sedintele de manipulare piciorul este imobilizat pentru mentinerea corectieiobtinute. Imobilizarea se va face fie pe placheta si benzi adezive, fie cu fasa elastica debumbac. In aceasta etapa atelele tip Denis Browne sau Clubax sunt foarte rar folosite,folosindu-se mai frecvent atele cruropedioase din material termoformabil (Seringe).

AVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE :permite obtinerea unei bune functii kinetice si a unei scheme motorii echilibrate ;

permite o buna dezvoltare a activitatii musculare evitandu-se amiotrofia locala ;respecta dezvoltarea psihomotorie a copilului

DEZAVANTAJELE MOBILIZARII PASIVE :in perioada neonatala cand sunt necesare doua sedinte pe zi spitalizarea copiluluidevine obligatorie;necesita kinetoterapeuti foarte bine pregatiti si cu experienta

MOBILIZAREA PASIVA CONTINUARecent Mėtaizeau a propus un sistem mecanic de mobilizare pasiva aretropiciorului care poate fi orientat in trei planuri ale spatiului, pozitiile extreme in fortafiind evitate prin mijloace de securitate.Corectia este globala si primele rezultate sunt incurajatoare pentru reducerearetropiciorului.Instalarea unui picior varus-equin intr-un aparat de mobilizare continua

KINETOTERAPIA ACTIVA Kinetoterapia activa este asigurata prin stimularea musculara a muschilordeficitari, adica ai muschilor peronieri.Stimularea activa a muschilor extensori ai degetelor si a peronierilor lateralireprezinta un element de prognostic favorabil, aceasta fiind obtinuta prin zgariereamarginii externe a piciorului cu o periuta de dinti.Aparatul gipsat se mentine la inceput 3-4 zile urmand ca, o data cu cresterea invarsta sa se mareasca si perioada de imobilizare, care insa nu trebuie sa depaseasca douasaptamani pentru a nu se produce leziuni tegumentare.In timpul imobilizarii se poate face masajul gambei si a piciorului.Cand supinatia si equinul nu cedeaza usor, aparatul gipsat se trece pestegenunchiul pus in flexie pentru a relaxa muschiul triceps sural. Este extrem de importantca pe tot parcursul tratamentului sa se evite orice manevra ce proneaza antepiciorul;manevrele corectoare se vor efectua cu antepiciorul in supinatie (manevra anticavos).

MASAJUL Se foloseste masajul gambei si al piciorului in perioadele dintre imobilizari, dar siin primele saptamani ale tratamentului cand tegumentele sunt foarte usor maleabile sitratamentul kinetic poate fi periculos; se efectueaza cate 2-3 sedinte / zi picioruladucandu-se in pozitie normala , sau chiar in hipercorectie.

METODA MIXTA Tehnica Robert Jones, reluata de Simons si Tachdjian, consta in mobilizareapasiva inceputa de la nastere din 4 in 4 ore timp de 10-15 zile in conditii de spitalizare.Perioadele de manipulare alterneaza cu cele de imobilizare gipsata in pozitie de corectiemaxima.

POSTURAREA Dupa indepartarea ultimului ghips se realizeaza o orteza pentru glezna cudorsiflexie neutra, calcaiul in eversie si antepiciorul in abductie maxima.Ortezele se

folosesc pe timpul noptii si o parte a zilei timp de 2-3 luni. Tratamentul prin ortezare seasociaza cu tratamentul recuperator in perioadele excluse de la imobilizare.Numeroase tipuri de atele au fost propuse:Atela Sain Germain este constituita dintr-o talpa metalica captusita cu pasla decare este fixata o tija metalica. Tija si talpa sunt imbinate, incat formeaza, vazute din fata,un unghi obtuz, iar din profil un unghi ascutit deschis inainte. Aceasta constructie asiguracorectia tuturor diformitatilor elementare ale piciorului stramb varus-equin. Piciorul sefixeaza mai intai pe talpa metalica, prin infasurarea cu o banda de tifon moale, care urcaapoi pe gamba fara a prinde si tija. Cand fasa ajunge sub genunchi, numai atunci fixeazasi partea superioara a tijii . Atela trebuie mentinuta 3-4 luni, zi si noapte, apoi numainoapteaAtelele Denis – Browne ce mentin piciorul in unghi drept, fara f lexie dorsala,ceea ce limiteaza riscul iatrogen de aparitie a piciorului convex este cel mai frecventutilizata pe plan mondial. Se compune din doua plachete pe sistem nuca ce permiteorientarea in cele trei planuri unite intre ele printr-o bara rigida, de dimensiune reglabila. Pe placheta se ataseaza gheata ortopedica, special conceputa pentru a putea fixacalcaiul( sistem antiequin). Gheata are dimensiuni standard in functie de varsta. Principiude functionare: flexia uni membru si extensia celuilalt determina de partea flectatadorsiflexia abductia piciorului Avantajul atelei Denis Browne consta in faptul ca permite posturarea picioruluisub ce unghi dorim; in plus permite corectia activa a deformarilor in timpul miscarilormembrelor inferioare. Principalul inconvenient este ca trebuie ortezat si piciorul sanatosin cazul varusului-equin unilateral. Dupa obtinerea corectiei prin manipulari manuale, piciorul este fixat pe talpametalica cu bandaj adeziv, care trebuie sa fie petrecut margine peste margine, pentru apreveni edemul. La inceput bara transversala este indoita in forma literei V rasturnate cuvarful in sus. In aceasta situatie picioarele sunt mentinute intr-o pozitie apropiata depozitia lor initiala ceea ce permite copilului sa se obisnuiasca cu aparatul. Apoi, treptat,unghiul barei este marit pana cand dupa 8-10 zile bara devine orizontala. In fiecaresaptamana banda de leucoplast se schimba si sev mareste abductia membrului panaajunge la 90°. Cu cat copilul se misca mai mult, cu atat se restabileste mai repede, echilibrulgrupelor musculare si o data cu flexia genunchilor, picioarele se deplaseaza in valgus. Pentru a accentua valgusul piciorului bara transversala se indoaie ca un V cu varful in jos. Atelele Clubax sunt utilizate incepand cu varsta de 2-3 luni.Gheata ortopedica este fixata pe o placheta cu nuca identica celei DB. Placheta searticuleaza cu o tija gambiera care la randul ei se articuleaza cu o tija crurala. Tijele suntprinse de segmentele de membru cu benzi Velcro cu arici.Avantajul acestei atele este ca lasa liber membrul sanatos si controleaza bineequinul. Rotatia blocului calcaneo-pedios este mai slab controlata comparativ cu ateleleDB.

PROTEZARE PONSETI Proteza e aplicata imediat dupa ce se scoate ultimul gips, la 3 saptamani dupatenotomie. Proteza consta in pantofi cu degetele libere, inalti, legati cu sireturi, atasati deo bara.

Pentru cazurile unilaterale, proteza e setata la 75 de grade de rotatie externa apartii cu picior stramb si 45 de grade de rotatie externa a partii normale In cazurilebilaterale, este setat la 70 de grade de rotatie externa in ambele parti. Bara trebuie sa aibalungimea suficienta pentru ca calcaiele pantofilor sa fie la latimea umerilor. O eroarecomuna este sa prescrii o bara prea scurta, care ii face pe copii sa se simta incomfortabil. O proteza ingusta e motivul comun pentru lipsa de potrivire.Bara trebuie indoita la 5-10grade cu convexitatea departe de copil, ca sa ii tina picioarele in dorsiflexie. Proteza artrebui purtata permanent (zi si noapte) pentru primele trei luni dupa ce gipsul de latenotomie a fost inlaturat.Dupa aceea copilul trebuie sa poarte proteza 12 ore pe noapte si2-4 ore la mijlocul zilei, pentru un total de 14-16 ore in timpul perioadei de 24 de ore.Acest protocol continua pana cand copilul implineste 3-4 ani.

SCOPUL PROTEZARII: La sfarsitul gipsarii, piciorul este abdus exagerat la 75°. Dupa tenotomie, ultimulgips se lasa 3 saptamani. Protocolul Ponseti cere o proteza care sa mentina abductia.Aceasta e o bara atasata la pantofi inalti, cu degetele libere. Acest grad de abductie apiciorului este necesar pentru a mentine abductia calcaneului si a varfului labei picioruluisi pentru a preveni recurenta. Piciorul se va indrepta treptat spre interior, catre un punctde rotatie externa de 10°. Tesuturile moi mediale stau intinse numai daca proteza efolosita dupa gipsare. In proteza, genunchii sunt lasati liberi, pentru ca, copilul sa poatada din picioare si sa intinda tendonul gastrosolear. Abductia picioarelor in proteza,combinata cu o usoara indoide cauzeaza dorsiflexie. Aceasta ajuta la mentinerea intinsa amuschiului gastrocnemian si a tendonului lui Achille.

IMPORTANTA PROTEZARII: Manipularea Ponseti, combinata cu tenotomia dau de obicei rezultate excelente.Uneori, fara o protezare, apar recurente in 80% din cazuri. E un contrast imens fata derecurentele de 6% in cazul protezarii. Alte tehnici: imobilizarea gipsata, orteze de aluminiu sau termoformabile,strapping prin bandaj elastic autoadeziv. Dupa inceperea mersului se utilizeaza ghete ortopedice corectoare. Aceasteatrebuie sa prezinte carambul inalt, iar talpa rigida, intarita uneori cu o folie metalica lanivelul arcului boltii. Partea anterioara a incaltamintei trebuie sa fie mai inaltata decatcalcaiul, iar marginea externa a talpii mai groasa decat cea interna.In caz de hipotonie accentuata a peronierilor, pentru a preveni recidiva, se poateasocia o tija metalica pe partea externa a incaltamintei , prevazuta uneori cu un arc. Dar,incaltamintea ortopedica nu are rolul de a reduce deformarile ci doar de a mentinereducerea lor.