Periodontiul reprezinta o parte componenta a complexului parodontal, care asigura unitatea morfo-functionala a tesuturilor care inconjoara dintele, reprezentat prin tesut conjunctiv inalt diferentiat, care este situat in spatiul ingust dintre lamina compacta interna a apofizei alveolare si cementul radicular.Periodontita inflamatia periodontiului.

EtiologiaDupa etiologie, periodontitele apicale pot fi:1) infectioase2) traumatice3) medicamentoaseParodontitele apicale infecioase apar mai frecvent la patrunderea in periodontiu a microorganismelor ( Stafilococul auriu i alb , streptococul non- hemolitic, streptococul hemolitic, fusobacterii , spirochete , fungi ) , toxinelor lor , produselor de degradare a pulpei i dentinei din canalul radicular sau din pungile parodontale .Dupa modul de patrundere a bacteriilor in periodontiu, periodontitele infectioase sunt mprite n intradentale i extradentale. Ultimului grup ii sunt atribuite periodontitele infectioase ce se dezvolta ca urmare a tranziiei procesului inflamator din tesuturile inconjuratoare n osteomielita , ostite , periostit , sinuzit , rinit , parodontita , etc. De asemenea, este posibila afectarea pe cale hematogena sau limfogena in tuberculoz , hepatit , febr tifoid , gripa si altele . Calea intradentala de patrundere a microorganismelor in periodontiu are loc in urma patrunderii lor din canalul radicular desinestatator sau cu fora atunci cnd se efectueaz proceduri endodontice .Periodontitele apicale traumatice apar la traumarea tesuturilor periapicale de instrumente endodontice sau n procesul de mpingere peste orificiul apical a materialului de obturatie de canal sau pivot . Cauze ale periodontitelor traumatice pot fi , de asemenea, o lovitur pe dinte, o cadere, muscarea unui obiect dur . Traumatismele acute de multe ori provoac relativ rapid iritarea periodontiului i regenerarea lui . Dar, uneori, aceste leziuni sunt insotite de hemoragie , dereglarea circulaiei sngelui n pulpa cu necroza ulterioar a ei. Aceast stare nu dureaza o lung perioad de timp i este nsoit doar de o schimbare in culoare a dintelui i lipsa sensibilitatii la diveri stimuli . O Obturatie in supraocluzie sau o coroana supradimensionata , sunt adesea cauza aparitiei periodontitei traumatice din cauza microtraumatismelor parodontale cronice .Periodontitele apicale medicamentoase pot aparea in urma introducerii substanelor chimice puternice i medicamentoase in periodontiu : Acid arsenic , fenol , formaldehid , etc. Cauza periodontitei apicale poate fi impingerea dupa apex a cimentului fosfat , past rezorcin-formalina i zinc - eugenol , gutaperca i alte materiale de obturare . Aceasta grupa include , de asemenea, periodontita , dezvoltata ca urmare a reaciei locale imune ca rspuns la impingerea dupa apex a antibioticelor, eugenolului , cloraminei, clorhexidina, Dimexid , iod , etc.

Clasificare .

In practica medicinei dentare ca baz este acceptata clasificarea periodontitelor , care permite de a caracteriza gradul de deteriorare a esuturilor parodontale .

Clasificarea parodontitei apicale ( Institutul Semasko , 1987 ) :1 . Periodontita apical acuta:a) faza de intoxicaie ;b ) faza exudativa: seroasa , purulenta .2 . Periodontita apicala cronica :a) periodontita apicala cronica fibroasab ) periodontita apicala cronica granulantac ) periodontita apicala cronica granulomatoasa .3 . Periodontita apicala cronica in acutizare :a) periodontita apicala cronica fibroasa in acutizareb ) periodontita apicala cronica granulanta in acutizarec ) periodontita apicala cronica granulomatoasa in acutizare.

Tabloul clinic si diagnosticul .Periodontita apicala acutaPrincipalul simptom al periodontitei apicale acute este durerea localizata, continua . Caracterul durerii i severitatea acesteia , precum i alte semne de boal , au manifestri locale i generale depind deacumularea la vrful rdcinii a exudatului seros sau purulent .Manifestrile clinice sunt datorate fazei de inflamaie acut a periodontiului . Distingem dou faze principale : 1 ) etapa de intoxicare - aceast etap se caracterizeaz prin acuzele pacientului la dureri continue, localizate, de intensitate diferita , agravate la muscarea si atingerea dintelui . Pacientul ntotdeauna indica cu precizie dintele afectat .Obiectiv : fata simetrica , deschiderea gurii libera . Mucoasa n proiecia dintelui afectat de culoare roz-pala . Coroana dintelui nu este schimbata n culoare , are o cavitate carioasa sau o obturatie permanent . Percuia puin dureroasa , arat semne de hipersensibilitate parodontala . 2 ) faza exudativa - n aceast etap simptomele inflamaiei depind de natura exudatului . Plngerile pacientului la durere continu , care ar putea avea aceeai intensitate sau s creasc . Bolnavul indica dintele afectat , senzatia de " dinte crescut ", durere la muscare sau chiar o atingere uoar a dintelui.OBIECTIV : percuie dureroasa n direcie vertical , i apoi orizontala . Dintele este mobil , culoarea nu este schimbata . De multe ori coroana este intact , iar uneori la prezenta cavitii, sondarea peretilor si planseului acesteia e indolora. Cavitatea dintelui de obicei nu este deschisa , iar la deschiderea ei ( n cavitatea dintelui i in canalele radiculare ) se observa pulp necrotic . Mucoasa n proiecia dintelui bolnav este hiperemiata i edematiata , dureroasa la palpare . Faza de exudat este caracterizata prin toate cele cinci semne de inflamare : 1 ) creterea temperaturii locale , 2 ) durere , 3 ) edem , 4 ) hiperemie , 5 ) disfuncie. Progresarea procesului inflamator acut n faza de exudat poate provoca un edem important al tesuturilor perimaxilare . Ganglionii limfatici regionali neschimbati sau uor mariti n partea dintelui afectat , la palpare nedurerosi , mobili . Temperatura corpului este normal . Starea general nu este afectata .Faza acut seroas a periodontitei poate trece n purulenta , care dureaza aproximativ 20 de zile . Tabloul clinic devine mai intens: durerile cresc, devin pulsatile , de multe ori continue , care iradiaz de-a lungul ramurilor nervului trigemen . Mai ales durerea crete atunci cnd se atinge dintele , i astfel pacientul ine gura pe jumtate deschis . Culoarea dintilor nu este schimbata , coroana dintelui poate fi intacta sau distrusa , cu prezena unei cavitati profunde umpluta cu dentina necrotica . Cavitatea dintelui nu este deschisa de multe ori, sondarea pereilor fr durere . Dintele afectat este mobil, la percuie brusc dureros . Mucoasa de tranziie , a palatului , suprafaa linguala a procesului alveolar, uneori este hiperemiata si edematiata . Ganglionii limfatici submandibulari , mentonieri , jugali , dureroasi la palpare , mobili . Toate aceste fenomene sunt n cretere pe masura acumularii de lichid n ligamentul parodontal . Durerea chinuitoare poate dura mai multe zile . Odat ce exudatul purulent se elimina, de multe ori prin periost , durerea scade , pacientii pot indica dureri la nivelul maxilarului , deteriorarea strii generale , se dezvolt o complicatie a periodontitei apicale acute supurative - periostit , iar n cazurile mai avansate - celulita , osteomielita acut odontogena .

Diagnosticul diferenial .

Periodontitele apicale acute trebuie s fie difereniate de urmtoarele boli : pulpita acuta difuza exacerbarea pulpitei cronice gangrenoase periodontita apicala cronica exacerbata osteomielita odontogene acut a maxilarului chistul perimaxilar infectat periostit forma local a parodontitei periodontita apicala acuta n faza de intoxicaie de periodontita n faza de exudatie .

Formele cronice de periodontite apicale .Aceste forme de periodontite se intilnesc des , i ocup locul al treilea dup carii i pulpita ( TF Vinogradov , 1990 , AS Ivanov , AK Iordanishvili , 1992) .Periodontit apical cronic se caracterizat printr-o simptomatologie destul de slaba , datorit predominanei n aceste forme de boli a fenomenelor proliferative i sunt slab exprimate procesele exudative .

Periodontita apicala cronica fibroasa .De obicei , aceasta nu cauzeaza plngeri pacientului .OBIECTIV : modificri de culoare a dintelui , cavitate carioasa profunda sau caderea obturatiei . La o examinare - pulp dintelui necrotizata, EOD - 100 mA sau mai mult , sondarea cavitatii deschise a dintelui i a canalelor radiculare si percuia indolora, mucoasa gingivala nedureroasa roz-pal . La revizia canalului radicular se poate identifica pulp necrotizata i miros putrid sau prezena rezidurilor maselor de obturatie de canal.Radiologic: dilatarea fantei periodontale n regiunea apexului dintelui , deformarea acesteia cu meninerea contururilor clare a laminei compacte a osului alveolar. Adesea se detecteaza material de obturare a canalului .

Periodontita apicala cronica granulanta .Pacienii nu prezinta acuze .Anamneza : din spusele pacientului, dintele a deranjat anterior - durere paroxistic , dintele reactiona la stimuli de temperatura . La unii pacieni pe prim-plan apare fistula pe gingii.Obiectiv : la inspecia dintelui afectat se releveaza o cavitate profunda umpluta cu dentina ramolita, sondarea cavitatii carioase si canalelor nedureroasa . n cavitatea dintelui i a canalelor radiculare - pulpa necrotizata , mirosul putrid . Uneori exist durere n regiunea apicala canalului radicular i sngerare , din cauza invaziei de tesut de granulatie prin foramenul apical resorbat, in lumenul canalului radicular . EOD - 160 mA . Simptom vazoparezei pozitiv ( la presiunea asupra mucoasei gingivale cu fuloarul se determina albirea mucoasei si aparitia unei depresiuni care dispare ncet , nlocuita cu eritem persistent ) . Pe gingii pot fi canale fistulare sau cicatrici moi - semne de fistula. n jurul canalului fistular se observa de multe ori dezvoltarea excesiva a tesutului de granulatie . Ganglionii limfatici la palpare pot fi mariti i durerosi .Radiologic : se determina dilatarea fantei periodontale, fara limite clare n form de " flcri " . Vrful rdcinii este uneori scurtat de resorbie cementului i dentinei din rdcina dintelui .

Periodontita apicala cronica granulomatoasaPacientii nu prezinta acuze.Obiectiv : coroana dintelui intacta sau dintele este obturat , exist de multe ori o cavitate carioasa profunda formata dentina necrotic . n cazul n care exist resturi pulpare in cavitatea dintelui i canalele radiculare se simte un miros putrid . Sondarea cavitatii dintelui i a canalelor radiculare si percuia indolora. La percuie se determina un sunet timpanic . Palparea plicii de tranziie indolora, uneori se determina o proeminen osoas , respectiva locului granulomului . EOD - 160 mA . Ganglionii limfatici sunt mariti , la palpare durerosi .Radiologic se detecteaza distrugerea osoasa de forma rotungita , tesutul spongios n jurul procesului devine mai dens . Focarul de distructie poate fi localizat la apexul sau pe partea lateral a rdcinii , iar linia merge n defectul osos parodontal .Diagnosticul diferenial .Forme cronice ale periodontitelor apicale sunt necesar de difereniat ntre ele , cu caria medie, pulpita cronica gangrenoasa , parodontita apicala acuta n faza de vindecare a procesului .1 . Comparaia periodontitelor apicale cronice intre ele :Simptome comune :a) evolutia asimptomatica n absena datelor clinice subiective i obiective ;b ) schimbarea in culoare a coroanei dintelui ; c) mucoasa n regiunea dintelui bolnav de multe ori neschimbata , dar este posibila hiperemia , simptomul de vazopareza pozitiv ;d ) marirea ganglionilor limfatici i doloritatea lor la palpare de partea dintelui bolnav;d )prezena canalului fistular in periodontita granulanta i granulomatoasa .Diferene :a) tabloul radiologic2 . Formele cronice de periodontite apicale se difereniaza cu caria medie , n special n cazurile n care exist semne clinice clare tipice :Cariile medii se caracterizeaz prin :a ) durere scurte la sondarea si prepararea cavitatii la jonctiunea amelodentinara ;b ) reacia dureroasa la stimuli de temperatura ;c) lipsa semnelor de decolorare a smalului ;g )lipsa unei senzaie de greutate n dinte ;d ) EOD 2-6 mA .

3 . Diferena periodontitelor apicale cronice de pulpita cronica gangrenoasa :Semne comune:a) existena unui cavitati carioase profunde n regiunea dentinei parapulpare; dentina umeda , cu un miros putrid ;b ) sondarea peretilor si planseului cavitatii nedureroasa ;c) comunicarea cu cavitatea dintelui , care este , de asemenea, la sondare nedureroasa ;d ) asemnarea datelor radiologice.Diferene :a) sondarea profunda , la introducerea n canalul radicular a pulpoextractorului, pentru a ndeprta resturile de pulpa necrotica , dolora in pulpita cronica gangrenoasa ;b ) EOD - 75-95 mA in pulpit cronic gangrenoasa, EOD peste 100 mA in periodontita apicala cronica.Factor determinant n stabilirea diagnosticului este EOD .

Acutizarea periodontitei apicale cronice .

Aceast form de parodontita apicale este caracterizata prin durere localizata continua , durere acuta la atingerea dintelui cu limba i la mucarea pe dinte , precum i la percuie . Pacientul are senzatia de dinte inaltat.Obiectiv :existena unei caviti adnci ce comunic cu cavitatea dintelui . Miros putrid . Sondarea cavitatii carioase si a cavitatii dintelui - fara durere . Este posibila mobilitatea patologic a dintelui de 2-3 grade , care este asociata cu distrugerea fibrelor de colagen, n special a celor oblice . EOD - 100 uA si mai mare . Edematierea mucoasei , hiperemia , simptom de vasopareza pozitiv . Prezenta canalului fistulos cu scurgerea exudatului purulent, palpare plicii de tranziie dureroasa.

Se manifest n trei forme :a) periodontita apicala cronica fibroasa in acutizareb ) periodontita apicala cronica granulanta in acutizarec ) periodontita apicala cronica granulomatoasa in acutizare.