paliaŢia, vol 6, nr 4, octombrie 2013 -...

PALIAŢIA, Vol 6, Nr 4, Octombrie 2013

2

PALIAŢIA, Vol 6, Nr 4, Octombrie 2013 ISSN 1844 – 7058

CUPRINS

EDITORIAL

Îngrijirile paliative la început de secol XXI Alexa ID ARTICOLE ORIGINALE

Îngrijirile paliative iniţiate precoce la pacienţii vârstnici pot creşte complianţa terapeutică Alexa ID, Ilie AD, Onuţu R CLINICAL LESSONS Rolul îngrijirilor paliative în îmbunătăţirea calităţii vieţii la vârstnicul fragil Voica A, Alexa ID Îngrijire geriatrică complexă la un vârstnic plurivascular Pancu A, Moroşanu AI MANAGEMENT Pacientul vârstnic la graniţa dintre medicaţie şi paliaţie Ilie AC, Voica A, Onuţu R COMENTARII, DISCUŢII Vârstnicii - candidaţi ideali pentru îngrijirea paliativă Moroşanu AI, Pancu A, Alexa ID PUBLICAŢII NOI Aspecte de teorie şi practică în îngrijirea paliativă Rahnea Niţă G (coordonator) ŞTIRI

Pictura de pe copertă: Landscape de Wim van den Heuvel, Olanda (1982)


3

EDITORIAL

Îngrijirile paliative la început de secol XXI Conferenţiar dr Ioana Dana Alexa, medic primar medicină internă şi geriatrie-gerontologie, doctor în ştiinţe medicale, Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, România Îngrijirile paliative au intrat în scena medicinei moderne doar ca o alternativă desemnată pacienţilor în stadiile finale de boală, la care medicaţia nu mai avea efect. De obicei era vorba despre pacienţi cu forme avansate de cancer, ceea ce accentua atmosfera deprimantă ce înconjura această specialitate. Modificările demografice care marchează ultimii 20 de ani, în special fenomenul de îmbătrânire a populaţiei, au schimbat radical dimensiunile noţiunii de paliaţie. Creşterea contingentului vârstnic a produs schimbări profunde la nivelul politicilor de sănătate la nivel mondial. A devenit evident faptul că acest segment de populaţie are o serie de caracteristici care îl deosebesc profund de celelalte categorii de vârstă, caracteristici care privesc starea de sănătate şi calitatea vieţii, dorinţa de reinserţie socială şi psihologică, atitudinea personală faţă de moarte, caracteristici de care trebuie să ţinem cont în realizarea de planuri terapeutice eficiente. Vârstnicul este, prin definiţie, un pacient cu numeroase boli care afectează numeroase aparate şi sisteme şi care necesită o abordare terapeutică complexă, care vizează nu numai rezolvarea problemelor medicale ci şi ameliorarea calităţii vieţii pacientului. Acesta este motivul pentru care acest număr al revistei a fost realizat de un grup de medici geriatri din Iaşi, care doresc să-şi împărtăţească experienţa legată de provocările întâmpinate în rezolvarea problemelor complexe ridicate de astfel de pacienţi, rezolvări care au necesitat includerea îngrijirilor paliative ca un important membru al echipei geriatrice. Ne-am propus să vă prezentăm nu numai cazuri medicale complexe, cu evoluţii cronice grevate de suferinţă, durere şi depresie, şi unde asocierea îngrijirilor paliative reprezenta gestul firesc de ameliorare a calităţii vieţii; vă vom prezenta şi cazuri de fragilitate geriatrică avansată, cu evoluţii rapid nefavorabile şi la care paliaţia a reprezentat opţiunea pacientului, singurul în măsură să decidă când renunţăm la medicaţie şi apelăm la paliaţie. Am acordat un loc aparte situaţiilor în care, la cererea expresă a pacientului, am renunţat la proceduri diagnostice laborioase şi riscante şi la scheme terapeutice complexe şi cu expectanţă limitată în favoarea îngrijirilor paliative care au devenit baza tratamentului. În aceste cazuri, paliaţia a împlinit dorinţa de alinare a suferinţei, de recuperare a respectului de sine şi de ameliorare a calităţii vieţii pentru ultimii paşi înaintea morţii, atât pentru vârstnic cât şi pentru familia sa. Vâsrtnicul este un mare consumator de servicii medicale şi medicamente, ceea ce deschide larg porţile polipragmaziei şi iatrogeniei. În acest sens prezentăm experienţa noastră în legătură cu complianţa terapeutică a acestor pacienţi, precum şi riscurile la care îi supunem în absenţa unei scheme terapeutice individualizate şi adaptate realităţilor funcţionale, sociale şi financiare ale fiecărui pacient în parte. Fragilitatea, tulburările cognitive, comorbidităţile şi cortegiul de simptome aferente sunt realităţi cu care echipa geriatrică se confruntă o perioadă de timp nedefinită. Identificarea şi ameliorarea acestora este adevărata ţintă a îngrijirilor paliative, ceea ce face ca paliaţia la vârstnici să aibă alte dimensiuni şi altă semnificaţie decât la adulţi şi tineri, unde definiţia iniţială rămâne încă valabilă. Modificarea perspectivei asupra necesităţilor complexe ale vârstnicilor invită paliaţia ca membru de bază al echipei geriatrice secolului XXI.


4

ARTICOLE ORIGINALE

Îngrijirile paliative iniţiate precoce la pacienţii vârstnici pot creşte complianţa terapeutică Conferenţiar dr Ioana Dana Alexa, medic primar de medicină internă şi geriatrie-gerontologie, doctor în ştiinţe medicale, (a), Dr Adina Carmen Ilie, medic specialist de geriatrie-gerontologie, asistent universitar drd (b), Dr Ramona Onuţu, medic rezident de geriatrie-gerontologie (c) (a), (b): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, România (c): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon”, Iaşi, România Autorul corespondent: Ioana Dana Alexa: e-mail: [email protected] Rezumat Obiective: Aderenţa la tratament este dată de modul în care pacientul respectă recomandările medicale. Este un proces complex, multifactorial, care influentează semnificativ calitatea vieţii fiecăruia. Material şi metodă: Am efectuat un studiu retrospectiv care a inclus un număr de 256 pacienţi vârstnici şi foarte

vârstnici ( 75 ani) internaţi în ultimul an în Clinica de Geriatrie a Spitalului Clinic „Dr. C.I. Parhon”. Informaţiile colectate au fost incluse într-o bază de date ce conţine: date demografice, date clinice, prezenţa măsurilor de îngrijire paliativă şi informaţii despre aderenţa la tratament. Informaţiile despre aderenţa la tratament au fost obţinute cu ajutorul unui chestionar ce constă în întrebări prin care se verifică cunoştinţele lor în ceea ce priveşte dieta şi medicaţia, iar aceste informaţii au fost comparate cu informaţiile din documentele medicale anterioare sau cu cele primite de la membrii familiei. Rezultate şi discuţii: Rezultatele studiului identifică o multitudine de factori ce influenţează aderenţa la tratament: locul de provenienţă, numărul de tablete prescrise de medic, existenţa suportului familial şi financiar si nu în cele din urmă, prezenţa îngijirilor paliative precoce în abordarea multidisciplinară a vârstnicului cu scopul ameliorării simptomelor şi creşterii calităţii vieţii. Concluzii: Reducerea nonaderenţei terapeutice ar trebui să se bazeze nu numai pe abordarea individualizată a pacientului vârstnic, dar şi pe introducerea precoce a îngrijirilor paliative cu scopul ameliorării calităţii vieţii. Cuvinte cheie: aderenţa la tratament, îngrijiri paliative, vârstnici (Full text în engleză)


5

CLINICAL LESSONS

Rolul îngrijirilor paliative în îmbunătăţirea calităţii vieţii la vârstnicul fragil Dr Ana Voica, medic rezident de geriatrie-gerontologie (a), Conferenţiar dr Ioana Dana Alexa, medic primar de medicină internă şi geriatrie-gerontologie, doctor în ştiinţe medicale, (b), (c): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon”, Iaşi, România (b): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, România Autorul corespondent: Ioana Dana Alexa: e-mail: [email protected] Rezumat Obiectiv: Fragilitatea reprezintă o stare de vulnerabilitate crescută şi de abilitate scăzută de a menţine homeostazia organismului. Din aceste motive, abordarea sindromului de fragilitate trebuie să se facă holistic, implicând nu numai inventarierea afectărilor fizice ci şi a elementelor psihologice, sociale, emoţionale şi spirituale ce definesc persoana în cauză. Metode: Pentru a exemplifica impactul sindromului de fragilitate asupra calităţii vieţii pacientului vârstnic precum şi rolul benefic al îngrijirilor paliative introduse precoce în abordarea multidisciplinară a acestuia, vă prezentăm 3 cazuri clinice reprezentative spitalizate la Clinica de Geriatrie a Spitalului Clinic “Dr. C.I. Parhon” Iaşi. Prima pacientă prezentat este o vârstnică cu sindrom de fragilitate clinic manifest şi cu importantă patologie cardiovasculară, care a fost internată datorită unui episod infecţios pulmonar intercurent (pneumonie). Evoluţia a fost favorabilă datorită tratării simultane atât a episodului infecţios cât şi a fragilităţii clinice. Suportul familial activ şi constant a fost un factor decisiv în recăpătarea autonomiei pacientei. Evoluţia favorabilă a infecţiei pulmonare s-a datorat în special răspunsului bun al sindromului de fragilitate la măsurile terapeutice aplicate: nutriţie adecvată, păstrarea tonusului muscular şi psihologic. A doua pacientă prezentată are fragilitate severă iar evoluţia sa nu a fost la fel de spectaculoasă ca în primul caz. Am considerat că fragilitatea este un predictor negativ datorită riscului de agravare a comorbidităţilor. A treia pacientă are fragilitate severă şi o serie de particularităţi negative (locuieşte singură, nu are familie şi nici prieteni), fără a avea boli cronice invalidante. Se internează datorită unei infecţii intercurente urinare cu evoluţie nefavorabilă în pofida tratamentului energic şi complex; pacienta decide renunţarea la medicaţie şi trecerea spre paliaţie. Concluzii: Aceste cazuri subliniază că vârsta înaintată se asociază cu o serie de particularităţi: fragilitate, dependenţă funcţională, afectare cognitivă, comorbidităţi cu simptome neplăcute cu durată îndelungată şi care afectează negativ calitatea vieţii. Îngrijirile paliative pot ameliora semnificativ aceste “greutăţi” legate de picioarele vârstnicului şi, din acest motiv, ar trebui să facă parte intrinsecă din abordarea geriatrică multi-disciplinară Cuvinte cheie: fragilitate, îngrijiri paliative, calitatea vieţii


6

Introducere Fragilitatea este o stare clinică de vulnerabilitate ridicată şi capacitate redusă de a menţine homeostazia. Această vulnerabilitate este nu numai legata de vârstă, dar şi de prezenţa dizabilităţilor şi a comorbidităţilor. Din acest motiv fragilitatea ar trebui să aibă o abordare multi-dimensională, care să cuprindă, pe lângă examenul fizic, şi elemente psihologice, sociale, emoţionale şi spirituale (1,2,3,4,5,6,7). Elementul central al sindromului de fragilitate este reprezentat de sarcopenie şi consecinţele acesteia: pierderea puterii musculare, pierderea mobilităţii, tulburări neuromusculare şi pierderea abilităţii de a păstra homeostazia (8,9). Sarcopenia creşte riscul de căderi şi fracturi, interferă cu capacităţile de a păstra o stare de nutriţie adecvată (frigider gol) şi favorizează scăderea rezervei de proteine a corpului (10). Fragilitatea se regăseşte la nivelul tuturor acestor "cercuri vicioase" (8). Pe lângă larga răspândire în rândul populaţiei în vârstă, fragilitatea exercită, de asemenea, un impact semnificativ asupra calităţii vietii. Este o condiţie multifactorială, complexă, în care numeroşi factori de risc interacţionează şi afectează diferite organe şi sisteme, influenţând prezentarea clinica, cursul bolii(ilor) şi evoluţia pacientului în vârstă. Deoarece sfidează înţelepciunea medicală convenţională trecând graniţele clinice tradiţionale, fragilitatea se califică pe deplin ca fiind un nou sindrom geriatric (7). Lang PO, et al. (11) descrie trei etape ale fragilităţii. Etapa preclinică cuprinde situaţiile în care organismul are suficiente rezerve pentru a face faţă factorilor de stres (ex: debutul acut al unei boli sau agravarea uneia anterioare) iar recuperarea este completă. În etapa de fragilitate clinică, rezervele funcţionale sunt insuficiente iar recuperarea este incompletă. Etapa finală este cea a complicaţiilor fragilităţii, care se caracterizează prin risc ridicat de căderi, dizabilitate, polimedicaţie, spitalizări pe termen lung, infecţii severe, instituţionalizare şi moarte. Diagnosticul clinic de fragilitate se bazează pe o multitudine de semne şi simptome, cum ar fi: astenie, oboseală, pierdere ponderală, capacitate scăzută de a-şi menţine echilibrul, nivel redus de activitate fizică, pierderea performanţei motorii, retragere socială, tulburări cognitive uşoare şi creşterea vulnerabilităţii la stress. Au existat mai multe abordări pentru a identifica fragilitatea. Un prim model a fost dezvoltat de Rockwood K, et col. (12) şi constă în măsurarea deficitelor la nivelul anumitor tipuri de condiţii de sănătate: funcţională, clinică, fiziologică. Alţi autori consideră că fragilitatea are o fiziopatologie distinctă şi propria prezentare clinică (13). Studii recente (14) descriu un fenotip de fragilitate, cu următoarele caracteristici: pierdere neintenţionată în greutate, epuizare auto-raportată, scăderea forţei musculare (forţa de prindere redusă, mai puţin de 20% în mâna dominantă), încetinirea vitezei de mers pe jos (mai puţin de 20 % pentru timpul de mers 4,5 m) şi reducerea activităţii fizice (mai puţin de 20% din cheltuielile calorice). Întrunirea a trei din cele cinci criterii defineşte vârstnicul fragil, iar a unuia sau a două din cele cinci criterii defineşte forma preclinică. Având în vedere declinul funcţional constant ce apare către sfârşitul vieţii, opinia generală actuală este de acord ca îngrijirile paliative să devină o parte esenţială a managementului complex al pacientului geriatric (15). Dificultatea derivă din lipsa de experienţă a medicilor în a recunoaşte fragilitatea în pofida existenţei a numeroase scale de diagnostic, cum ar fi: Studiul Canadian al Sănătăţii şi Îmbătrânirii (CSHA), Indexul de fragilitate, Scala de Fragilitate Edmonton, Indicatorul de Fragilitate Groningen (16). O altă problemă spinoasă o reprezintă decizia asupra momentului optim pentru a iniţia îngrijirile paliative.


7

Material şi metodă Pentru a exemplifica fragilitatea ca sindrom geriatric, precum şi importanţa introducerii îngrijirilor palliative precoce în managementul pacientului vârstnic fragil, am ales 3 cazuri clinice reprezentative ale unor pacienţi internaţi în Clinica de Geriatrie a Spitalului Clinic "Dr. CI Parhon", Iaşi, România. - Pacienta 1, de 81 de ani, este recent evaluată de medicul de familie şi diagnosticată cu pneumonie pentru care i-a prescris tratament antibiotic la domiciliu. Sub tratament, evoluţia nu este favorabilă şi este direcţionată către Clinca de Geriatrie. Se internează prezentând dispnee cu ortopnee, tuse cu expectoraţie muco-purulentă în cantitate medie, transpiraţii, greaţă, inapetenţă cu scădere ponderală (aproximativ 5 kg în ultimul an), astenie fizică marcată ce determină imobilizare la pat de trei zile. Ca antecedente personale patologice consemnăm: hipertensiune arterială de la 50 ani, cardiopatie ischemică cronică nedureroasă cu bloc de ram stang, şi un accident vascular cerebral stâng în urmă cu 4 ani cu hemipareză dreaptă sechelară frustă. Locuieşte în mediul rural, împreună cu familia. Scala MRC (Medical Research Council) pentru forţa musculară membrul superior şi inferior drept este de 4/5. Indicele de fragilitate Groningen (GFI) = 8/15 puncte. Evaluarea comprehensivă geriatrică indică un risc ridicat de malnutriţie (MNA = 16/30) şi o nevoie aproape completă de asistenţă pentru activităţile zilnice (ADL) şi pentru activităţile instrumentale de zi cu zi (IADL), situaţie ce a apărut din momentul agravării bolii respiratorii şi dupa cele 3 zile de repaus la pat. Pacienta are sindrom de fragilitate geriatrică neglijat în ultimul an şi agravat progresiv în ultimele 3-4 zile. Datorită abordarii multidisciplinare, inclusiv introducerea unui plan de îngrijiri paliative dieta corecta, kinetoterapie si sprijin familial adecvat) pacienta a evoluat foarte bine pe parcursul spitalizării: a dobândit autonomia pentru ADL iar nivelul de asistenţă pentru IADL a scăzut, a început să se alimenteze pe cont propriu cu o creştere în greutate de 2 kg. A început să meargă, iniţial cu sprijinul membrilor familiei şi ulterior cu sprijin unilateral în baston. Reevaluari ulterioare au arătat că a menţinut o bază funcţională şi de nutriţie bună. - Pacienta 2, de 77 de ani, din mediul urban, a fost adusă de ambulanţă pentru oboseală severă, somnolenţă excesivă, dezorientare temporo-spaţială, paloare intensă şi pierdere în greutate de aproximativ 10 kg în ultimul an. Locuieşte singură într-un apartament, deoarece soţul ei a decedat cu patru ani în urmă, dar are un îngrijitor care vine în fiecare zi. Familia a observat depresie şi pierderea poftei de mâncare, pacienta refuzând hrana în ultimele două săptămâni. Are antecedente personale patologice de diabet zaharat, hipertensiune arterială şi anemie, dar fără documente medicale. Primele investigaţii paraclinice obiectivează anemie macrocitară severă care a necesitat mai multe transfuzii de sânge. Evaluarea geriatrică efectuată după depăşirea episodului acut identifică disfuncţie cognitivă uşoară (MMSE = 23/30), malnutriţie (MNA= 17/30) şi fragilitate clinic manifestă (GFI = 9/15), dar nu depresie. Evoluţia pacientei a fost favorabilă în timpul spitalizării. Cu concursul echipei multidisciplinare ea a reluat alimentarea, iniţial cu ajutorul familiei şi îngrijitorilor, ulterior pe cont propriu, a început să meargă sub supravegherea kinetoterapeutului, iniţial pe distanţe scurte, cu sprijin bilateral, ulterior pe distanţe mai lungi, cu ajutorul unui baston. A câştigat în greutate, aproximativ 3 kg. În următoarele şase luni a depăşit nivelul funcţional şi psihologic anterior internării, în mare parte ca urmare a unei abordări corecte multidisciplinare, incluzând şi îngrijirile paliative şi sprijin familial important care a motivat-o să lupte cu fragilitatea şi să câştige bătălia. - Pacienta 3 are 85 de ani şi care a fost internată pentru dispnee, palpitaţii, oboseală, durere şi edeme ale membrelor inferioare. Are antecedente de insuficienţă cardiacă congestivă, stenoză aortică degenerativă severă, insuficienţă mitrală severă, fibrilaţie atrială permanentă, anemie prin deficit de fier, insuficienţă venoasă cronică, boală cronică de rinichi stadiul 3,


8

afectare severă a auzului şi numeroase intervenţii abdominale, pe care nu le-a putut explica. Trăieşte singură şi este neglijată terapeutic. Evaluarea geriatrică a indicat: MRC pentru membrele inferioare este de 5/5 (poate merge, dar preferă sa stea în pat), viteză de mers lentă, malnutriţie (MNA = 15/30), are nevoie de asistenţă pentru IADL, tulburare cognitivă moderată (MMSE = 17/30 de puncte), GFI = 6/15 puncte. Am început un tratament complex ce a inclus asistenţă nutriţională, terapie fizică, medicaţie adecvată şi sprijin psihologic. Chirurgul cardiac a considerat că tratamentul chirurgical al valvulopatiilor ar pune în pericol viaţa pacientei, dar pacienta refuză oricum ideea de intervenţie chirurgicală. Din prima zi în Clinica de Geriatrie am asociat paliaţia în tratamentul complex medical. Managementul durerii, nutriţia adecvată, ajutorul constant în înţelegerea evoluţiei multiplelor sale afecţiuni, asistenţa afectuoasa a nevoilor sale de zi cu zi au fost doar o parte din tratamentul ei complex. Sprijinul familiei sale a fost, de asemenea, de o mare importanţă în menţinerea unei mai bune calitati a vieţii şi o motivaţie puternică pentru a păstra o perspectivă senină până la sfârşitul vieţii. Discuţii Considerăm că aceste trei cazuri sunt ilustrative pentru sindromul de fragilitate. Chiar dacă cele trei paciente au avut diferite patologii, au prezentat mai multe caracteristici comune precum: pierderea în greutate, lipsa activităţii fizice, oboseala şi diferite grade de depresie cu tulburare cognitiva uşoară. Toate aceste elemente se încadrează în fenotipul fragilităţii. Prima pacientă are fragilitate clinic manifestă la care asociază importantă patologie cardiovasculară şi care este spitalizată pentru un episod infecţios acut (pneumonie). Ea recuperează bine datorita tratamentului concomitent atât a episodului acut pulmonar cât şi a fragilităţii. Sprijinul familial constant şi activ pe toată perioada recuperării a fost cu siguranţă un factor foarte important în recâştigarea autonomiei pacientei. Evoluţia bună a infecţiei pulmonare acute a fost influenţată mai mult de recuperarea gradului de fragilitate decât de afecţiunile cardiovasculare preexistente. A doua pacientă prezintă un stadiu de fragilitate mai avansat motiv pentru care recuperarea ei nu a fost la fel de bună ca şi în cazul precedent. Este de remarcat faptul că fragilitatea este un predictor negativ al evoluţiei pacientului geriatric şi duce la agravarea comorbidităţilor. Al treilea caz prezintă o pacientă cu fragilitate evidentă, cu comorbidităţi cardiace majore şi nici o posibilitate de tratament curativ. Având în vedere severitatea diagnosticelor cardio-vasculare, am recomandat un tratament multidisciplinar în care ne-am concentrat mai ales pe îngrijirile paliative şi mai puţin pe incercarea de a aplica o soluţie curativă. Aceste cazuri sugerează faptul că vârsta înaintată are o serie de particularităţi: fragilitatea, dependenţa funcţională, tulburările cognitive, prezenţa comorbidităţilor precum şi o serie de simptome negative care ar putea persista o lungă perioadă de timp. La vârstnicul fragil, tratamentele specifice bolii pot ameliora patologia, dar este puţin probabil să o elimine (17). Astfel, îngrijirea paliativă este centrată pe identificarea şi ameliorarea insuficienţelor funcţionale şi cognitive, amânarea dezvoltării fragilităţii şi creşterea calităţii vieţii. Ca răspuns la nevoile unice ale persoanelor în vârstă, îngrijirea paliativă trebuie să fie considerată o parte esenţială a medicinii geriatrice. Bibliografie

1. Bortz WM 2nd.The physics of frailty. J Am Geriatr Soc 1993;41(9):1004-8. 2. Fisher AL. Just what defines frailty? J Am Geriatr Soc 2005;53(12):2229-30.


9

3. Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, et al. The identification of frailty: a systematic literature review. J Am Geriatr Soc 2011;59(11):2129-38. 4. Rodríguez-Mañas L, Féart C, Mann G, Viña J, Chatterji S, Chodzko-Zajko W, Gonzalez-Colaço Harmand M, Bergman H, Carcaillon L, Nicholson C, Scuteri A, Sinclair A, Pelaez M, Van der Cammen T, Beland F, Bickenbach J, Delamarche P, Ferrucci L, Fried LP, Gutiérrez-Robledo LM, Rockwood K, Rodríguez Artalejo F, Serviddio G, Vega E; FOD-CC group (Appendix 1). Searching for an operational definition of frailty: a Delphi method based consensus statement: the frailty operative definition-consensus conference project. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68(1):62-7. 5. Ferrazzoli D, Sancesario G. Development and significance of the frailty concept in the elderly: a possible modern view. CNS Neurol Disord Drug Targets 2013;12(4):529-31. 6. Bandinelli B, Bartalli S. A randomized, controlled trial of disability prevention in frail older patients screened in primary care: the FRASI study. Design and baseline evaluation. Aging Clin Exp Res 2006. 7. Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. Frailty, in Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard and Woolard eds, ch.52. 2009. 8. Mühlberg W, Sieber C. Sarcopenia and frailty in geriatric patients: implications for training and prevention. Z Gerontol Geriatr 2004;37(1):2-8. 9. Fielding RA, Vellas B, Evans WJ, Bhasin S, Morley JE, Newman AB, Abellan van Kan G, Andrieu S, Bauer J, Breuille D, Cederholm T, Chandler J, De Meynard C, Donini L, Harris T, Kannt A, Keime Guibert F, Onder G, Papanicolaou D, Rolland Y, Rooks D, Sieber C, Souhami E, Verlaan S, Zamboni M. Sarcopenia: an undiagnosed condition in older adults. Current consensus definition: prevalence, etiology, and consequences. International working group on sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2011;12(4):249-56. 10. Cooper C, Dere W, Evans W, et al. Frailty and sarcopenia: definitions and outcome parameters. Osteoporos Int 2012;23(7):1839-48. 11. Lang PO, Michel JP, Zekry D. Frailty syndrome: a transitional state in a dynamic process. Gerontology 2009;55(5):539-49. 12. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, et al. Frailty in elderly people, an evolving concept. Can Med Assoc J 1994;150:489-495. 13. Chin A Paw MJ, Dekker JM, Feskens EJ et al. How to select a frail elderly population? A comparison of three working definitions. J Clin Epidemiol 1999;52(11):1015-21. 14. Fried LP, Tangen CM, Walston JD, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol Med Sci 2001:56;M 146-M56. 15. Tanneguy Pialoux, Jean Goyard, Raymond Hermet et al. When frailty should mean palliative care. J Nur Ed Pr 2013:3(7). 16. Katalin Koller, Kenneth Rockwood et al. Frailty in older adults: Implications for end-of-life care. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013;803:168-74. 17. Chun A, Morrison RS. Palliative Care, in: Hazard’s Geriatric Medicine and Gerontology, Hazzard and Woolard eds, ch.31.New York: McGraw-Hill:2009.p.373-83.

Conflict de interese: nu există Primit: 22 septembrie 2013 Acceptat: 22 octombrie 2013


10

Îngrijire geriatrică complexă la un vârstnic plurivascular Dr Adriana Pancu, medic rezident geriatrie-gerontologie (a), Dr Anca-Iuliana Moroşanu, medic specialist geriatrie-gerontologie, asistent universitar (b) (a): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic “Dr. C.I. Parhon” Iaşi, România (c): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” Iaşi, România Autorul corespondent: Anca-Iuliana Moroşanu: e-mail: [email protected] Rezumat Scopul lucrării: Dezbaterea alegerii momentului optim în care un pacient vârstnic cu multiple afecţiuni cu viză vasculară trebuie să beneficieze şi de îngrijiri palliative. Material şi metodă: Prezentăm cazul unui pacient de 79 de ani, cu numeroase afecţiuni cu viză vasculară (cardiomiopatie ischemică, fibrilaţie atrială cronică, arteriopatie obstructivă cronică stadiul IV, diabet zaharat complicat cu macro şi microangiopatie diabetică), se internează pentru fenomene de decompensare cardiacă globală pe fondul respectării indicaţiilor terapeutice. Pacientul este imobilizat la pat de 3 luni datorită antecedentelor de hemoragie digestivă inferioară şi de ulceraţie hemoragică plantară dreaptă, ambele apărute în contextual supradozajului cumarinic. La examenul clinic actual, pacientul prezintă 2 ulcere trofice gambiere drepte cu suprainfecţie bacteriană şi sindrom algic semnificativ. Atitudinea terapeutică s-a concentrat, în acelaşi timp, pe controlul bolilor cronice şi pe ameliorarea simptomelor invalidante (durerea) şi a condiţiei psihologice a pacientului (stare de depresie, refuzul alimentaţiei corespunzătoare). Concluzie: Deşi nu ne confruntăm cu un caz oncologic, putem observa că şi alte suferinţe sunt extreme sub toate aspectele. Cazul prezentat este un exemplu semnificativ în care evoluţia afecţiunilor cronice necesită nu numai tratamentul de bază dar, mai ales, începerea îngrijirilor paliative cu viză de alinare a suferinţei şi ameliorarea stării psihice, necesare pentru păstrarea demnităţii personale înaintea morţii. Cuvinte cheie: vârstnici, boli cardiovasculare, îngrijiri paliative Prezentarea cazului Vom prezenta cazul unui pacient în vârstă de 79 de ani, plurispitalizat pentru numeroase afecţiuni cronice cu viză vasculară (cardiomiopatie ischemică, fibrilaţie atrială cronică, arteriopatie obliterantă cronică stadiul IV, diabet zaharat complicat cu macro şi microangiopatie diabetică), se internează în regim de urgenţă pentru fenomene de decompensare cardiacă globală, simptomatologie agravată progresiv în ultimele 10 zile, în pofida respectării regimului igieno-dietetic şi terapeutic. Menţionăm ca pacientul a fost recent externat de la Spitalul de Boli Infecţioase unde a fost tratat pentru colită pseudomembranoasă cu Clostridium Difficile (vancomicină şi metronidazol) timp de 10 zile. În urmă cu 3 luni, pacientul a fost internat într-o clinică medicală pentru un episod de hemoragie digestivă inferioară, însoţită de ulceraţie hemoragică plantară dreaptă, în contextul supradozajului cumarinic, fiind imobilizat la pat din acel moment. La internare se constată stare generală influenţată, afebril, conştient, cooperant, imobilizat la pat. La examenul clinic al membrului inferior drept se decelează: picior rece, tegumente


11

marmorate, trei ulceraţii (maleola externă, plantă şi la nivelul feţei externe a degetului V), cu semne inflamatorii locale prezente, puls slab la artera femurală şi absent la poplitee şi pedioasă pe partea dreaptă. Paraclinic se decelează leucocitoză cu neutrofilie (13.900/ mm3), anemie hipocromă normocitară (probabil în contextul inflamaţiei cronice şi a nutriţiei deficitare), hipoproteinemie cu hipoalbuminurie şi valori glicemice în limite convenabile. Cultura din ulcerele cutanate s-a dovedit a fi pozitivă pentru stafilococus aureus multiplu rezistent; bilanţul cardiovascular prezent fiind staţionar faţă de determinarea precedentă. Iniţial, pacientul a prezentat multiple scaune diareice, motiv pentru care s-a recoltat coprocultură - negative pentru Salmonella, Shigella; a fost subfebril în primele 48 ore de spitalizare, cu remiterea fenomenelor sub tratament simptomatic (probiotic). În faţa acestui caz complex am demarat un plan terapeutic ce a combinat alegerea celei mai adecvate medicaţii pentru acutizarea afecţiunilor cronice cu iniţierea îngrijirilor paliative. În acest sens s-a asigurat : - Igiena corectă a plăgilor - Alimentaţie corespunzătoare - Combaterea energică a durerii - Psihoterapie pe tot parcursul spitalizării - Discuţii amănunţite cu medicul curant asupra evoluţiei bolilor de bază şi a opţiunilor terapeutice. În pofida terapiei energice, evoluţia este nefavorabilă, cu apariţia gangrenei la nivelul halucelui drept. Consultul de chirurgie vasculară consideră că singura opţiune curativă este amputaţia de la nivelul 1/3 medie coapsă dreaptă. Intervenţia chirurgicală este grevată de risc vital mare datorită vârstei şi a bolilor generale grave. Deşi i s-a explicat necesitatea amputaţiei în vederea stopării evoluţiei gangrenei, pacientul decide să-şi petreacă următoarea etapă de viaţă în propria locuinţă. El ajunge să-şi înteleagă şi să-şi accepte boala şi complicaţiile ei şi să ia o decizie în ceea ce priveşte îngrijirile de care doreşte să aibă parte în această ultimă etapă a vieţii. Îngrijirile paliative au dus la o ameliorare a dispoziţiei şi a calităţii vieţii. Pe perioada spitalizării am creat relaţii de încredere între personalul medical, pacient şi familia acestuia (1). Am acordat o atenţie deosebită pregătirii familiei de a face faţă procesului de degradare fizică şi psihică a persoanei dragi în următoarea perioadă. Deşi nu ne confruntăm cu un caz oncologic, putem observa că şi alte suferinţe sunt extreme şi necesită iniţierea îngrijirilor paliative. Administrarea de medicamente este numai o parte a planului terapeutic; manifestarea compasiunii şi identificarea cu problemele sale, distragerea atenţiei şi ridicarea moralului sunt adjuvante esenţiale. De cele mai multe ori alinarea durerii fizice poate ameliora manifestarea celorlalte simptome, de aceea trebuie avută în vedere şi o posibilă ierarhizare a lor, o revizuire repetată a planului terapeutic (2). Concluzii Estimarea clinică a severităţii simptomelor este extrem de subiectivă şi constituie o bază precară pentru alegerea tratamentului adecvat. Bolnavul prin definiţie înseamnă“în criză de timp”, de aceea, uneori este necesară compromiterea obţinerii complete a alinării terapeutice pentru a evita efecte secundare de neacceptat pentru pacient, adică începerea imediată a tratamentului. În paliaţie, abilitatea de a diagnostica este secundară celei de a identifica şi alina suferinţa (3). Potrivit principiilor terapiei paliative, când simptomele sunt dificil de controlat pot exista factori emoţionali, psihici, sociali şi spirituali care contribuie la apariţia acelui simptom şi care, dacă


12

sunt identificaţi şi înlăturaţi, pot determina atenuarea sau dispariţia simptomului. Bunăstarea spirituală a redus singuratatea şi izolarea, inclusiv numărul şi durata spitalizării. Dogma, morala şi trăirea ortodoxă ne învaţă că în fiecare om există o scânteie divină, oglindirea chipului lui Dumnezeu în el, adică şansa supremă şi unică de vindecare a fiecărui suflet. Îngrijirea bolnavilor, cu precadere a celor vârstnici, ne-a învăţat să descoperim chipul lui Dumnezeu în om şi să anticipăm mai uşor pregătirea pentru veşnicie (4). Bibliografie

1. Scripcaru Gh., V. Astărăstoae, C. Scripcaru. Principii de bioetică, deontologie şi drept medical. Iaşi;1994. 2. Titircă L, Dorobanţu E, Gal G, Seuchea M. Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali. Bucureşti: Ed. Viaţa Medicală Românească;2008. 3. Olăroiu M et al. Compendiu de Îngrijiri Paliative. Bucureşti: Ed. Viaţa Medicală Românească;2004. 4. Stăniloae D.I Theologhiatou «kat ‘icona». Klironomia,Tesslonic, tomos 2, tevhos B, p. 341, Chipul lui Dumnezeu... p. 36.



13

MANAGEMENT

Pacientul vârstnic la graniţa dintre medicaţie şi paliaţie Dr Adina Carmen Ilie, medic specialist de geriatrie-gerontologie, asistent universitar drd (a), Dr Ana Voica, medic rezident de geriatrie-gerontologie (b), Dr Ramona Onuţu, medic rezident de geriatrie-gerontologie (c) (a): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi, România (b), (c): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic „Dr. C.I. Parhon”, Iaşi, România Autorul corespondent: Adina Carmen Ilie: e-mail: [email protected] Rezumat Îngrijirea paliativă, destinată iniţial numai bolnavilor cu neoplazii în fază terminală, a devenit treptat necesară şi în alte tipuri de afecţiuni care, în afară de sancţiunea terapeutică, au nevoie de a controla simptomele ce influenţează negativ calitatea vieţii. Vârstnicii, o populaţie în contiună creştere, prezintă numeroase astfel de afecţiuni, devenind astfel unii din principalii „beneficiari” ai îngrijirilor paliative. Pentru a demonstra nevoia crescută de îngrijiri paliative a vârstnicilor vom prezenta două cazuri, doi vârstnici cu patologie relativ asemănătoare, dar cu susţinere familială diferită şi cu nevoie diferită de paliaţie. Primul caz este al unei paciente vârstnice cu o importantă patologie dizabilitantă, depăşită terapeutic (sechele de accident vascular cerebral şi neoplazie), fără suport familial şi financiar, care decide renunţarea la planul terapeutic complex şi optează pentru îngijiri paliative. Datorită lipsei locurilor în clinicile cu profil de paliaţie şi datorită dificultăţii de a-i asigura îngrijirile necesare la domiciliu, am continuat îngrijirea ei în clinica de acuţi, cu toate riscurile adiacente, pentru a-i putea oferi o calitate a vieţii satisfăcătoare. Al doilea caz este al unui vârstnic diagnosticat de multi ani cu insuficienţă cardiacă globală, cu numeroase internări în diverse clinici pentru decompensări repetate, la care se decelează atât o neoplazie cât şi o colecistită acută. În acest context, pacientul, după conversaţii repetate cu personalul medical în care s-a explicat evoluţia bolilor şi opţiunile terapeutice, preferă iniţierea îngrijirilor paliative la domiciliu în locul unei intervenţii chirurgicale. Suportul familial şi financiar corespunzător permite aplicarea imediată a acestui plan. Concluzie: La vârstnici, odată cu creşterea speranţei de viaţă, creşte nevoia de îngrijiri paliative, atât la domiciliu, cât şi în hospice-uri, concomitent cu terapia medicamentoasă. Cuvinte cheie: îngrijiri paliative, vârstnici Introducere De-a lungul timpului, paliaţia şi-a schimbat domeniul de referinţă. Dacă iniţial se adresa numai pacienţilor cu afectări neoplazice în stadii terminale, în ultimii ani îngrijirile paliative sunt începute mult mai devreme în cursul evoluţiei bolilor, asigurând astfel alinarea suferinţei şi îmbunătăţirea calităţii vieţii prin managementul simptomelor şi stabilirea unor ţinte de îngrijire care respectă valorile şi preferinţele pacientului (1,2,3). Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, „îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, făcând faţă problemelor


14

asociate cu boala ameninţătoare de viaţă prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea corectă şi tratamentul durerii şi al altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale" (4). Când este momentul optim să iniţiem îngrijirile paliative? În ce măsură persoana în cauză are nevoie de sprijinul familiei sau a sistemelor de îngrijire pentru a decide cooptarea în sistemul paliativ şi diminuarea la maxim a terapiei convenţionale? (1,5,6,7). Care este situaţia acestor pacienţi, la graniţa dintre medicaţie şi paliaţie în România? Încercăm să răspundem la aceste întrebări prin prezentarea a două situaţii cu care ne-am confruntat recent. Cazul 1 Prezentăm cazul unei paciente în vârsta de 84 de ani, din mediul rural, internată prin transfer în Clinica de Geriatrie a Spitalului Clinic “Dr. C.I. Parhon” Iaşi pentru apariţia fenomenelor de tromboflebită la membrul inferior drept. Pacienta este diagnosticată recent cu accident vascular cerebral ischemic şi hemiplegie dreaptă şi este spitalizată în Clinica Neurologie unde urmează tratament de specialitate cu evoluţie neurologică favorabilă. Locuieşte singură, toţi membrii familiei sale sunt decedaţi. La internare în Clinica de Geriatrie pacienta prezintă stare generală influenţată, este conştientă, cooperantă, afebrilă, obeză, imobilizată la pat, cu semne clinice patente de tromboflebită la membrul inferior drept. După efectuarea unui prim set de analize se decelează leucocitoză marcată (GA = 33.970/mm³), opacitate în lobul pulmonar superior stâng şi imagini hipoecogene la nivel hepatic. Diagnosticele de etapă au fost: tromboflebită membrul inferior drept, pneumonie lob superior stâng şi metastaze hepatice. Investigaţiile ulterioare relevă tumora primară la nivel pancreatic (corp-coadă) Consultul oncologic, ţinând cont de statusul hemodinamic şi neurologic al pacientei, consideră că singura opţiune este tratamentul paliativ, opţiune cu care pacienta este complet de acord. Am contactat Clinica de îngrijiri paliative şi, datorită lipsei locurilor, pacienta a fost înscrisă pe o listă de aşteptare. Datorită lipsei de sprijin familial şi financiar, am solicitat sprijin din partea reţelei de asistenţă socială pentru a realiza îngrijiri paliative la domiciliu, dar fără rezultat. Pacienta a rămas internată în clinica de boli acute pe timp îndelungat, având risc crescut de infecţie nosocomială, de apariţie a efectelor secundare imobilizării prelungite la pat şi reprezentând un efort financiar deosebit din partea clinicii spitalului. Cazul 2 Prezentăm un pacient în vârstă de 82 de ani, cu afectare cardiovasculară multiplă şi istoric de hepatită toxică, care este adus de către familie pentru apariţia de aproximativ o săptămână a fenomenelor de decompensare cardiacă globală pe fondul necomplianţei la tratament. La prezentarea în clinică, pacientul este conştient, cooperant, dispneic, cu importante edeme la nivelul membrelor inferioare şi icter sclero-tegumentar moderat. Explorările biologice au decelat: sindrom anemic macrocitar (Hb=10,3g/dl), sindrom inflamator important (VSH = 90 mm/1h cu creştere în dinamică până la 120 mm/1h; leucocite = 12210/mm³) şi afectare hepatica tradusă prin hepatocitoliză şi colestază (BT = 9,35 mg/dl cu BD = 6,31 mg/dl). Radiografia toracică şi ecocardiografia confirmă prezenţa cardiomegaliei iar ecografia abdominală relevă litiază veziculară multiplă şi hidrops vezicular precum şi modificări la nivelul capului pancreasului sugestive pentru infiltrare tumorală.


15

Diagnosticul de etapă a fost: insuficienţă cardiacă globală, cardiomiopatie dilatativă toxică şi ischemică, colecistită acută litiazică cu icter mecanic secundar şi neoplasm de cap de pancreas în observaţie. Am considerat că afecţiunea colecistică reprezintă prima prioritate terapeutică şi am luat legătura cu Serviciul de chirurgie generală care a recomandat efectuarea preoperatorie a tomografiei computerizate, rezultatul acesteia confirmând caracterul tumoral al formaţiunii de la nivel pancreatic. Având în vedere vârsta avansată, atmosfera neoplazică şi prezenţa numeroaselor comorbidităţi chirurgul temporizează orice gest cu viză chirurgicală majoră şi recomandă intervenţie chirurgicală conservatoare (drenaj biliar extern) cu scopul ameliorării icterului. Pacientul a fost corect şi complet informat asupra riscurilor şi beneficiilor manevrei chirurgicale conservatoare. Deşi familia doreşte terapia chirurgicală, pacientul decide renunţarea la intervenţia chirurgicală şi solicită externarea din clinică şi demararea îngrijirilor paliative la domiciliu. Datorită sprijinului familial şi financiar corespunzător, dorinţa sa a fost pusă în aplicare imediat. Concluzii Accesul la ingrijirile paliative este dreptul fiecarui pacient, problema care se ridică fiind însă momentul oportun de iniţiere a paliaţiei sau graniţa de la care terapiile complexe, investigaţiile suplimentare cu risc major sau intervenţiile chirurgicale cu risc vital nu mai oferă beneficii şi trebuie introduse mijloacele paliative astfel încât pacientul să beneficieze de ameliorarea suferinţei şi o de calitate cât mai bună a vieţii (1,6). Rolul principal în alegerea momentului oportun îl deţine pacientul, fapt bine ilustrat în prezentarea celui de al doilea caz, indiferent de opinia familiei sau a personalului de îngrijire. Dar, pentru a uşura această decizie, medicul trebuie să informeze corect pacientul asupra implicaţiilor pe care le are îngrijirea paliativă cât şi a beneficiilor aduse de aceasta. În cazul persoanelor defavorizate, fără suport familial, este necesară dezvoltarea unei reţele de asistenţă socială care să intervină şi să asigure fie îngrijirea la domiciliu, fie integrarea într-un centru specializat în îngrijiri paliative. Bibliografie

1. Daher M. Ethical issues in the geriatric patient with advanced cancer 'living to the end'. Ann Oncol 2013;24 Suppl 7:vii55-vii8. 2. Olden AM, Holloway R, Ladwig S, Quill TE, van Wijngaarden E. Palliative care needs and symptom patterns of hospitalized elders referred for consultation. J Pain Symptom Manage 2011;42(3):410-8. 3. Marinela Olăroiu et al. Îngrijiri paliative la domiciliu. Bucureşti:Ed Viaţa Medicală Românească;2004. 4. Organizaţia Mondială a Sănătăţii. [Accesat septembrie 2013]. Disponibilă la http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/. 5. Frohnhofen H, Hagen O, Heuer HC, Falkenhahn C, Willschrei P, Nehen HG. The terminal phase of life as a team-based clinical global judgment: prevalence and associations in an acute geriatric unit. Z Gerontol Geriatr 2011;44(5):329-35. 6. Haddad A, Shepard D. Geriatric oncology and palliative medicine. Semin Oncol 2011;38(3):362-6. 7. Browner IS, Smith TJ. Symptom assessment in elderly cancer patients receiving palliative care. Ann Oncol. 2013;24 Suppl 7:vii25-vii9.



16

COMENTARII, DISCUŢII

Vârstnicii - candidaţi ideali pentru îngrijirea paliativă Dr Anca-Iuliana Moroşanu, medic specialist geriatriatrie-gerontologie, asistent universitar (a), Dr Adriana Pancu, medic rezident de geriatrie-gerontologie (b), Conferenţiar dr Ioana Dana Alexa, medic primar de medicină internă şi geriatrie-gerontologie, doctor în ştiinţe medicale, (c ) (a),(c): Disciplina de Geriatrie-Gerontologie, Facultatea de Medicină, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa”, Iaşi, România (b): Clinica de Geriatrie, Spitalul Clinic “Dr. C.I. Parhon”, Iaşi, România Autorul corespondent: Anca-Iuliana Moroşanu: e-mail: [email protected] Odată cu înaintarea în vârstă, consumul de medicamente şi servicii medicale creşte semnificativ la populaţia vârstnică. Comorbidităţile asociate conduc către numeroase consulturi interclinice realizate de diverşi specialişti, care, de obicei, se ignoră reciproc. Sugestiv rămâne cazul unui pacient în vârstă de 75 ani cu numeroase comorbidităţi care a fost îndrumat către mai multe consulturi interclinice, în final primind 30 de medicamente diferite, sub diverse administrări. Este un caz evident de polimedicină, polimedicaţie şi iatrogenie, cu efecte dezastruoase, nu numai asupra complianţei terapeutice dar şi asupra atitudinii pacientului faţă de bolile sale. În astfel de situaţii, educaţia adecvată a medicilor, scheme terapeutice individualizate, înţelegerea dorinţelor vârstnicului sunt câteva elemente care stau la baza îngrijirilor complexe, în care paliaţia devine o verigă esenţială în structurarea tratamentului geriatric multidisciplinar. În România, îngrijirea paliativă geriatrică se adresează frecvent pacienţilor spitalizaţi pentru exacerbările bolilor cronice progresive precum bronhopneumopatia obstructivă cronică, insuficienţa cardiacă, bolile cronice de rinichi, diabetul zaharat şi complicaţiile acestuia, agravarea sindromului demenţial. Scopul echipei de management geriatric (inclusiv îngrijirile paliative) devine astfel optimizarea stării fizice, psihice, spirituale şi de inserţie socială a acestuia cu ameliorarea calităţii vieţii. Deşi există numeroase studii care atestă necesitatea includerii paliaţiei în echipa geriatrică, este unanim recunoscut faptul că îngrijirile pacienţilor cu boli non-maligne avansate sunt suboptimale. Prin definiţia sa, vârstnicul este un mare consumator de servicii medicale şi medicamente datorită prezenţei comorbidităţilor pentru care se solicită numeroase consulturi interclinice realizate de specialişti care, de obicei, se ignoră reciproc. Consumul de medicamente (reţete, droguri ce se eliberează fără prescripţie medicală, vitamine, minerale, suplimente nutritive, preparate din plante) creşte dramatic odată cu înaintarea în vârstă. Vârstnicii consumă aproximativ o treime din totalul de medicamentele recomandate, 46% din aceştia iau 5 sau mai multe tipuri de medicamente zilnic. Unul din primele studii publicate în 1997 despre polimedicaţia vârstnicilor raportează că 35% din vârstnicii consultaţi în ambulator prezentau efecte secundare nedorite pentru care era necesară asistenţă medicală; vârstnicii instituţionalizaţi au înregistrat valori mult mai crescute de până la 66% (1). Efecte secundare nedorite cum ar fi: căderile, scăderea apetitului, fatigabilitatea sau disfuncţia cognitivă sunt considerate cel mai frecvent drept modificări


17

inerente înaintării în vârstă şi nu secundare iatrogeniei (2). Sugestiv în acest sens rămâne cazul unui pacient în vârstă de 75 ani cu următoarele diagnostice: 1. Insuficienţă cardiacă cl. II NYHA 2. Fibrilaţie atrială recent instalată 3. Anticoagulare cronică 4. HTA aterosclerotică 5. Sindrom dislipidemic 6. Diabet zaharat tip 2 echilibrat prin ADO 7. Boală cronică de rinichi st. 3 8. Obs. Nefropatie ischemică 9. Infecţie urinară joasă/adenom de prostată 10. Varice membrele inferioare 11. Insuficienţă venoasă cronică 12. Insuficienţă circulatorie vertebro-bazilară 13. Boală osteo-articulară degenerativă decompensată algic şi funcţional 14. Osteoporoză sistemică 15. Litiază veziculară 16. Edentaţie parţială 17. Cataractă incipientă AO 18. Tulburare cognitivă minoră 19. Sindrom anxios-depresiv Aceste diagnostice au rezultat în urma consulturilor de: cardiologie, diabetologie, nefrologie, reumatologie, neurologie, oftalmologie, psihologie, iar în final acesta s-a întors la medicul de familie cu un total de 30 de medicamente diferite, cu 49 de administrări sub formă de: tablete, spray, unguente şi picături oftalmice. Acesta este un caz evident de polimedicină, polimedicaţie şi iatrogenie, cu efecte dezastruoase nu numai asupra complianţei terapeutice dar şi asupra atitudinii pacientului faţă de bolile sale. Un astfel de pacient, în marea majoritate a cazurilor, devine depresiv şi renunţă complet la terapie; în scurt timp simptomele cardio-vasculare îl vor obliga să se interneze în spital, unde devine victima infecţiilor nosocomiale şi a complicaţiilor imobilizării prelungite la pat. Soluţia în aceste situaţii este educaţia adecvată a medicilor faţă de abordarea complexă a pacientului vârstnic cu boli cronice. Scheme terapeutice individualizate, flexibilitate şi înţelegere faţă de dorinţele vârstnicului, asigurarea unui confort psihologic şi afectiv care să-l motiveze să-şi îngrijească constant starea de sănătate, sunt doar câteva elemente care stau la baza îngrijirii acestora (3). În acest context, îngrijirile paliative devin o verigă esenţială în structurarea tratamentului geriatric multidisciplinar (4). În România, îngrijirea paliativă geriatrică se adresează frecvent pacienţilor spitalizaţi pentru exacerbările bolilor cronice progresive precum bronhopneumopatia obstructivă cronică, insuficienţa cardiacă, bolile cronice de rinichi, diabetul zaharat şi complicaţiile acestuia, agravarea sindromului demenţial. Ţinta îngrijirilor trebuie să ţină cont de cursul declinului clinic iar suportul paliativ să fie implementat atunci când simptomele se agravează (5). Managementul simptomelor la pacientul vârstnic cu comorbidităţi are la bază conceptul „start low and go slow - but get there” (6). Scopul echipei de management geriatric (inclusiv îngrijirile paliative) devine astfel optimizarea stării fizice, psihice, spirituale şi de inserţie socială a acestuia (7). Dintre comorbidităţi, un exemplu grăitor este prezenţa bolilor respiratorii cronice, cu evoluţie lungă şi progresiv-dizabilitantă, care invalidează bolnavul prin limitarea progresivă a activităţilor fizice cu agravarea fragilităţii, episoade repetate de suprainfecţie bronşică, complicaţii cardiace (8). Dimensiunea psihologică este caracterizată prin depresie, anxietate, risc crescut de deficit cognitiv şi tulburări de somn (9). O abordare holistică, cu asigurarea constantă a nevoilor medicale şi afective (oxigenoterapie, exerciţii de


18

respiraţie şi tuse eficientă, psihoterapie) va ameliora atât calitatea vieţii cât şi evoluţia bolii de fond (10). Deşi există numeroase studii care atestă necesitatea includerii paliaţiei în echipa geriatrică, este unanim recunoscut faptul că îngrijirile pacienţilor cu boli non-maligne avansate sunt suboptimale (11). Cei mai mulţi pacienţi cu boli cronice terminale petrec luni sau ani având nevoie de îngrijiri paliative bazate pe optimizarea stării fizice, psihice, spirituale şi sociale (12). În absenţa acestora, tot mai mulţi bătrâni trec pragul spre moarte pe un pat de spital, singuri, deprimaţi şi umiliţi de boală în loc să fie ajutaţi ca această trecere să se facă lin, în mediul familiar, înconjuraţi de cei dragi şi senini în faţa destinului. Bibliografie

1. Bootman JL, Harrison DL, Cox E. The health care cost of drug-related morbidity and mortality in nursing facilities. Arch Intern Med 1997;157:2089-96. 2. Lazarou J, Pomeranz B, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. A meta-analysis of prospective studies. JAMA 1998; 279:1200-5. 3. Mallery L, Moorhouse A. Respecting frailty. J Med Ethics. 2011; 37: 126-8. 4. Fallon M, Foley P. Rising to the challenge of palliative care for non-malignant disease. Palliat Med 2012;26:99–100. 5. Curtis JR, Engelberg RA, Wenrich MD, Au DH. Communication about palliative care for patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Palliat Care 2005;2:157–64. 6. Boockvar KS, Meier DE. Palliative care for frail older adults: "there are things I can't do anymore that I wish I could . . .”JAMA. 2006;296(18):2245-53. 7. Tammie E. Quest J, et al. Research Priorities for Palliative and End-of-life Care in the Emergency Setting. Acad Emerg Med 2011; 18(6):70-6. 8. Seamark DA, Seamark CJ, Halpin DM. Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease: a review for clinicians. J R Soc Med 2007;100:225–33. 9. Curtis JR. Palliative and end-of-life care for patients with severe COPD. Eur Respir J 2008;32:796–803. 10. Hayle C, Coventry PA, Gomm S, Caress AL. Understanding the experience of patients with chronic obstructive pulmonary disease who access specialist palliative care: A qualitative study. Palliat Med 2013;27(9):861-8. doi: 10.1177/0269216313486719. Epub 2013 May 16. 11. Pantilat SZ, O’Riordan DL, Dibble SL, Landefeld CS. Longitudinal assessment of symptom severity among hospitalized elders diagnosed with cancer, heart failure, and chronic obstructive pulmonary disease. J Hosp Med 2012;7:567–72. 12. Ross L, Austin J. Spiritual needs and spiritual support preferences of people with end-stage heart failure and their cariers: implications for nurse managers. J Nurs Manag 2013:doi: 10.1111/jonm.12087. Conflict de interese: nu există Primit: 13 septembrie 2013 Acceptat: 22 octombrie 2013


19

PUBLICAŢII NOI

Aspecte de teorie şi practică în îngrijirea paliativă Gabriela Rahnea Niţă (coordonator), Anda-Natalia Ciuhu, Roxana Andreea Rahnea Niţă, Dragoş Eugen Frâncu Bucureşti: Editura Universitară 2013

Un domeniu al practicii medicale, cu numai câteva decenii în urmă, practic ignorat, în pofida dimensiunii sale, a frecvenţei cu care confruntă practica medicală - Îngrijirile paliative - indicate pacienţilor aflaţi în stări terminale,ca urmare a unor afecţiuni nevindecabile: cancere, demenţe, boli neurologice incurabile, SIDA, patologie geriatrică terminală, ş.a., este îmbucurător că tinde să fie reconsiderat; apar din ce în ce mai multe programe de îngrijiri paliative, cu deosebire în sectorul nonguvernamental, privat dar şi în cel public, în instituţii medicale şi medico-sociale. Îngrijirea paliativă este prevazută în legislaţia de sănătate, în cea de drepturi ale pacientului, conceptul fiind mai bine cunoscut personalului sanitar - medici şi asistente medicale dar şi altor categorii profesionale implicate în echipele multidisciplinare de îngrijire - psihologi, asistenţi sociali, kinetoterapeuţi, preoţi. Pe aceeaşi direcţie se înscriu şi apariţiile editoriale - manuale, monografii, ghiduri, broşuri metodologice şi educative; numai în ultimii zece ani au apărut aproape zece lucrări publicate, inclusiv traduceri din literatura străină de specialitate. Rândurile de mai sus mi-au fost prilejuite de o apariţie recentă semnată de un grup de specialişti de la Spitalul de Boli Cronice "Sf.Luca" un centru recunoscut pentru activităţile în domeniul paliaţiei; de altfel, cartea pe care o prezentăm: Aspecte de teorie şi practică în îngrijirea paliativă, coordonator Gabriela Rahnea Niţă, coautori: Anda - Natalia Ciuhu, Roxana Andreea Rahnea-Niţă, Dragoş Eugen Frâncu, Editura Universitară, 2013 este a doua elaborată în acest centru, după: Elemente de Îngrijiri Paliative oncologice şi non-oncologice, aceeaşi editură, 2006. Tot la Spitalul "Sfântul Luca" s-au lansat şi alte iniţiative: Asociaţia Româna pentru Dezvoltarea Îngrijirilor Paliative, integrată în 1998 Societăţii Române de Paliatologie şi Tanatologie, societate membră a Asociaţiei Medicale Române şi a Asociaţiei Europene de Îngrijiri Paliative (EAPC - European Association for Palliative Care) din anul 2000. În acest spital funcţionează prima şi singura secţie clinică cu paturi de oncologie paliativă recunoscută de Ministerul Sănătaţii. Capacitatea secţiei - 60 paturi a făcut ca de la înfiinţare să fie îngrijiţi un număr de 35 455 pacienţi ceea ce a permis acumularea unei experienţe importante în îngrijirea clinică rezidenţiala reflectată şi în cele două volume menţionate şi de asemenea în articole ştiinţifice publicate şi în comunicări ştiinţifice prezentate la diferite manifestări ştiinţifice naţionale şi internaţionale.


20

Metodologia îngrijirii paliative este cunoscută şi aplicată şi în secţiile de geriatrie (inclusiv pentru pacienţii cu demenţe) de medicii geriatri cu competenţe de îngrijiri paliative. Cartea ilustrează, începînd cu structura autorilor (medici oncologi, kinetoterapeut, preot), ideea de echipă pluridisciplinară şi specializată în îngrijiri paliative, un capitol special fiind consacrat "Echipei de îngrijiri paliative". De altfel este sugestiv pentru cunoaşterea conţinutului acestei lucrări, citarea celorlalte capitole, judicios alese şi expuse de autori : • Principiile şi filosofia îngrijirii paliative • Durerea • Simptomele altele decât durerea • Urgenţe în îngrijirea paliativă • Rolul kinetoterapiei în îngrijirea paliativă • Comunicarea cu pacientul • Comunicarea cu familia / îngrijitorii / cei care contează pentru pacient • Îngrijirea spirituală. Cartea, prin conţinutul său care abordeaza elementele de baza ale îngrijirii paliative este de un real folos celor ce îngrijesc pacienţi în stări terminale, fie că lucrează în structuri instituţionale de profil, fie în asistenţa medicală în general. Sunt amintite fundamentele teoretice ale conceptului, filosofia acestei îngrijiri aşa cum a fost formulată de OMS - o filosofie a îngrijirii pacientului, centrată pe calitatea vieţii, autonomie, demnitate, moralitate, şi etica. Problemele practice ale îngrijirii sunt prezentate cu competenţa care decurge din formaţia autorilor ca şi experienţa de aproape două decenii. Sunt reliefate valenţele îngrijirii globale inclusiv componentele etice şi spirituale deosebit de importante în acest tip de îngrijire. O bibliografie bogată, cu lucrări clasice, dar şi la zi, "de ultimă oră", la finele fiecărui capitol consacră valoarea acestei cele mai recente lucrări în domeniul paliaţiei. Dr Constantin Bogdan, Preşedinte Societatea Română de Paliatologie şi Tanatologie


21

ŞTIRI

Cele mai importante 10 lucruri pe care medicii din toată lumea ar trebui să le știe despre îngrijirea paliativă 1. Îngrijirea paliativă poate ajuta la rezolvarea aspectelor multiple de îngrijire pentru pacienții care se confruntă cu o boală gravă. 2. Îngrijirea paliativă este necesară, în orice stadiu al unei boli grave. 3. Integrarea timpurie a îngrijirilor paliative a devenit noul standard de îngrijire pentru pacienții cu cancer avansat. 4. A privi mai departe decât cancerul: îngrijirea paliativă poate fi benefică pentru multe boli cronice . 5. Echipele de îngrijire paliativă pot gestiona durerea totală. 6. Pacienții cu boli grave au multe simptome iar echipele de îngrijiri paliative ajută la tratamentul lor. 7. Îngrijirea paliativă ajuta la reducerea impactului emoțional pe care o boală gravă o poate avea asupra pacienților și familiile lor. 8. Echipele de îngrijire paliativă ajută în comunicare. 9. Implicarea îngrijirii paliative: speranțele și valorile pacienților valorează mai mult decât un anume tratament. 10. Îngrijirea paliativă îmbunătățește valențele sănătății. Articolul concluzionează că îngrijirea paliativă este o specialitate multidisciplinară axată pe îmbunătățirea calității vieții pacienților cu boli grave și a familiile lor. Ea se axează pe reducerea efectelor simptomelor, participarea la nevoile psiho-sociale și sprijinirea familiilor și medicilor pentru a respecta obiectivele de îngrijire stabilite de pacient. Echipele de îngrijiri paliative sunt disponibile pentru a ajuta în orice stadiu al unei boli grave. Îngrijirea paliativă este mai efectivă pentru pacienți și familiile lor atunci când este prezentă cât mai devreme în cursul bolii. Această stire a fost publicată in Mayo Clinici Proceedings august 2013 . Vezi http://www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196 (13) 00452-7/fulltext

Marie Curie a inițiat un parteneriat pentru stabilirea priorităților la sfârsit de viață 16 octombrie 2013

Noua inițiativă are drept scop de a afla care aspecte privitoare la sfârșitul vieții sunt cele mai importante pentru public și profesioniști și ar trebui cercetate. Alături de Marie Curie Cancer Care, un număr mare de organizații au format platforma 'the Palliative and end of life care Priority Setting Partnership''. Acest lucru înseamnă că, pentru prima dată, persoanele afectate direct vor avea sanșa de a avea un cuvânt de spus în stabilirea priorităților de cercetare în îngrijirea paliativă la sfârșitul vieții. Partenerii din acestă platformă sunt deosebit de interesați să cunoască părerea tuturor celor implicați în îngrijirea paliativă acordată în ultimii ani de viață. Îngrijirea paliativă la sfârșitul vietii este o domeniu mai puțin cercetat. Scopul parteneriatului este de a se asigura ca cercetarea viitoare să aducă beneficii celor aflați la sfârșit de viață, dar și îngrijitorilor/familiilor lor, prin identificarea problemelor ce sunt de cea mai mare importanță pentru ei.

paliaŢia, vol 6, nr 4, octombrie 2013 -...

Documents