paliaŢia, vol 8, nr 2, april 2015

PALIAŢIA, Vol 8, Nr 2, April 2015

2

PALIAŢIA, Vol 8, Nr 2, Aprilie 2015 ISSN 1844 – 7058

CUPRINS EDITORIAL Când se va îmbunătăți îngrijirea paliativă în România? Olăroiu M ARTICOLE ORIGINALE Importanța controlului durerii pentru îmbunătățirea complianței la pacienții cu tratament oncologic Niţipir C, Popescu B, Radu I, Barbu MA CLINICAL LESSONS Tratamentul paleativ al plǎgilor cronice

Leșe M Kinesio Taping: ameliorarea limfedemului în îngrijirea paliativă Crișan CE MANAGEMENT Asociația Națională de Tratament Paliativ – promotor al îngrijirii paliative în Moldova Volcov V COMENTARII, DISCUŢII Măsuri care contează PUBLICAŢII NOI

ŞTIRI Pictura de pe copertă: Veneția 3 de artist român necunoscut


3

EDITORIAL

Când se va îmbunătăți îngrijirea paliativă în România? Marinela Olăroiu, MD, PhD, redactor-șef al PALIAŢIA În 2014 în timpul Adunării Generale a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) s-a militat pentru integrarea deplină a îngrijirii paliative în sistemul de sănătate, în special în domeniul îngrijirii comunitare (1). În ultimul număr al revistei PALIAŢIA (din ianuarie 2015) s-a scris despre perspective europene noi, inclusiv personalizarea sănătății și îngrijirii pentru a dezvolta noi modele și instrumente pentru acordarea îngrijirii medicale. De asemenea s-a acordat atenție conceptului "Îngrijirea paliativă în 2020", care se referă la politici bazate pe dovezi și practici pentru furnizarea de îngrijire de înaltă calitate pe termen lung pentru persoanele cu boli limitatoare de viață. Doua rapoarte recente (februarie 2015), unul din SUA (2) și altul din Regatul Unit al Marii Britanii (3) prezintă posibilitățile de implementare de îngrijire de calitate bazată pe dovezi și personalizată pentru persoanele cu o boli grave ce pun viața în pericol. Astfel, s-au formulat zece criterii " bazate pe dovezi " pentru a realiza o mai bună îngrijire paliativă, care se pot aplica și în România. De asemenea, apelul de a desemna un "coordonator de îngrijire" la sfârșitul vieții pentru toți cei care au nevoie, este important pentru România. Dar se vor aplica concluziile raportului din Marea Britanie, unde prea mulți oameni mor în spital, deoarece nu sunt oferite alte alternative și există neajunsuri în comunicarea sinceră și deschisă despre problemele de la sfârșitul vieții, de asemenea, și în România? O analiză a barierelor și facilităților pentru a realiza îngrijiri paliative în comunitate în 20 de țări europene (România nu a participat!) a arătat că un obstacol major a fost identificarea pacienților pentru îngrijiri paliative în comunitate, în timp ce punerea în aplicare a unei strategii naționale pentru aceste îngrijiri este un factor facilitator (4). Deja acum zece ani a fost publicat un studiu cu privire la lipsa de cunoștiințe privind îngrijirile paliative în asistența medicală primară din România (5), în timp ce diverse strategii naționale pentru a realiza îngrijiri paliative nu sunt puse în aplicare (6,7). Prin urmare, se ridică întrebarea "Când se va îmbunătăți în România îngrijirea paliativă?” în speranța de a începe să se lucreze împreună pentru răspunsul: ‘’de anul viitor’’. Bibliografie

1. Strenthening of palliative care as a component of integrated treatment throughout the life course. WHO.Geneva.2014. 2. Report Measuring What Matters, published by the American Academy of Hospice and Palliative Medicine (AAHPM) and the Hospice and Palliative Nurses Association (HPNA). Washington.2015. 3. Report 'What’s important to me: A review of Choice in End of Life Care' in European Journal of Palliative Care 2015. 4. Murray SA, Firth A, Schneider N et al. Promoting palliative care in the community: Production of the primary palliative care toolkit by the European Association of Palliative Care Taskforce in primary palliative care. Palliative Medicine 2015; 29:101-111. 5. Dumitrescu L, Heuvel WJA van den, Olaroiu M. Experience, knowledge and opinions on palliative care among Romanian general practitioners. Croatian Medical Journal 2006; 47: 142-147. 6. Heuvel WJA van den. 'International Congress Palliative Care'. Bucharest, Romania. 2004. 7. Heuvel WJA van den. International Workshop 'A national strategy for palliative care in Romania' Bucharest, Romania.2009.


4

ARTICOLE ORIGINALE

Importanța controlului durerii pentru îmbunătățirea complianței la pacienții cu tratament oncologic Dr Nițipir Cornelia (a, b), Dr Popescu Bogdan (b), Dr Radu Irina (b), Dr Barbu Maria Alexandra (b) (a): medic primar oncologie, doctor în stiințe medicale, UMF Carol Davila, București, România (b): medic oncologie, Spitalul Universitar de Urgență Elias, Departamentul de Oncologie, București, România Autorul corespondent: Nițipir Cornelia: e-mail: [email protected] Rezumat Obiectiv: Scopul acestei prezentări de caz este de a sublinia importanța controlului durerii pentru îmbunătățirea aderenței la tratament la pacienții cu cancer. Durerea poate provoca sentimente de descurajare și disperare. Daca nu este tratată prompt și eficient, durerea din cancer poate afecta complianța la tratament și calitatea vieții. Metode: Prezentam cazul unui pacient de 64 ani, diagnosticat cu cancer pulmonar de lob drept superior și metastaze multiple (oase, ficat, suprarenale) internat in spital pentru dureri severe (toracicc la nivelul T3-T5 și toracolombar - rachialgie T12) cu scopul de a iniția tratament de specialitate. În urma examinăriii pacientul evaluează intensitatea durerii sale la un nivel de 7-8 pe scala analog vizualǎ (SAV), cu exacerbari până la nivelul 10. Atitudinea terapeutică s-a axat atât pe controlul bolii cronice cât și pe ameliorarea simptomelor debilitante (durere). Concluzie: Îngrijirile paliative inițiate precoce pot crește complianța terapeutică la pacienții din oncologie. Durerea nu este un simptom accidental, aceasta face parte din boala canceroasă, prin urmare, gestionarea durerii ar trebui sa fie o parte integrantă a terapiei antineoplazice. Cuvinte cheie: durere, complianța, cancer pulmonar, controlul durerii (Full text in engleză)


5

CLINICAL LESSONS Tratamentul paleativ al plǎgilor cronice Dr Mihaela Leșe, medic primar chirurgie, doctor în ştiinţe medicale, atestat îngrijiri paliative, Spitalul Judeţean de Urgenţǎ, Baia Mare, România Adresa pentru corespondenţǎ: e-mail: [email protected] Rezumat Diferenţa dintre tratamentul paleativ şi cel curativ al plǎgilor cronice constǎ în abordarea holisticǎ a bolnavului cu plagǎ cronicǎ, pentru asigurarea confortului şi creşterea calitǎţii vieţii (atât a sa cât şi a familiei sale), având ca şi obiectiv principal combaterea simptomelor şi stabilizarea plǎgii, concomitent cu aplicarea tratamentului curativ. Tratamentul paleativ nu exclude tratamentul curativ; dimpotrivǎ îl înglobeazǎ, însa pune pe primul plan starea de bine a pacientului. Cuvinte cheie: plagǎ cronicǎ, durere, sângerare, miros, pansament, paliativ Introducere Frank Ferris (1) şi colaboratorii au definit îngrijirea paleativǎ a plǎgilor cronice ca fiind o abordare holisticǎ cu scopul de a alina suferinţa şi a îmbunǎtǎţi calitatea vieţii pacienţilor şi a familiilor lor, indiferent de şansele de vindecare ale leziunilor. Aceasta înseamnǎ cǎ paleaţia se adreseazǎ nu doar bolnavilor cu boli incurabile, ci şi acelor pacienţi ale cǎror plǎgi cronice, mai vechi de 3 luni de zile (2), au potenţial de a se închide. Abordarea paleativă, pe lângă faptul că reduce suferinţa pacienţilor, creşte şansele de vindecare ale plăgilor cronice. Fiziopatologia plǎgilor cronice Diferiţi factori intrinseci şi extrinseci împiedicǎ cicatrizarea prin oprirea evoluţiei plǎgii, de cele mai multe ori în faza inflamatorie, astfel că, după aproximativ 3 luni, sau timpul considerat rezonabil pentru vindecare, plaga este considerată cronică. Printre aceştia se numarǎ: malnutriţia, vârsta înaintată, bolile asociate, infecţia, reducerea aportului sanguin, decompensarea cardiacă, corticoterapia şi antiinflamatoarele nesteroidiene, chimioterapia, radioterapia, obezitatea, fumatul, consumul de alcool. Tratament Tratamentul paleativ al plǎgilor înglobeazǎ în egalǎ mǎsurǎ principiile paleaţiei şi al tratamentului plǎgilor cronice având ca şi obiective: - controlul simptomelor şi - confortul pacientului şi a familiei sale, cu creşterea calitǎţii vieţii - tratamentul plǎgilor - abordarea problemelor psiho-sociale ale pacientului. 1. Tratamentul simptomelor este prima condiţie pentru creşterea calitǎţii vieţii şi a stǎrii de bine a pacientului, având în vedere combaterea durerii, mirosului, controlul sângerǎrii, exudatului, a infecţiei şi a altor simptome asociate. Durerea este cel mai întâlnit simptom asociat plǎgilor cronice, cel mai adesea greu şi inadecvat tratatǎ datoritǎ neînţelegerii mecanismelor sale şi asociatǎ cu insomnie, depresie


6

şi alterarea stǎrii de bine. Esenţial pentru combaterea durerii este înţelegerea mecanismului sǎu, alegerea analgezicului potrivit, titrarea dozelor şi calea de administrare în relaţie şi cu tratamentul plǎgii. Dacǎ pacientul are durere cronicǎ, datoratǎ unei boli care poate fi sau nu cauza plǎgii, aceasta se trateazǎ în funcţie de severitate, pe o scala analog vizualǎ (SAV) de la 1 la 10 (Imaginea 1), conform recomandǎrilor OMS (3) (Imaginea 2), astfel: Imaginea 1 - Scala analog vizualǎ a durerii

Imaginea 2 - Tratamentul durerii în trepte, folosind scala analog vizualǎ

- Pentru treapta I se prescriu: • Paracetamol, doza maximǎ 4 - 6 g/zi, • Diclofenac (Voltaren, Arthrotec), pânǎ la 150 - 200 mg/zi, • Ibuprofen (Nurofen, Paduden), doza maximǎ 2,4 - 3,2 g/zi, • Naproxen, doza maximǎ 1g/zi, • Indometacin, doza maximǎ 150 mg/zi, • Piroxicam, doza maximǎ 20 - 40 mg/zi sau • Algocalmin, doza maximǎ 4 - 6 g/zi - Pacienţii cu durere de intensitate medie (SAV 4-6) vor primi opioide slabe: • Codeină, pânǎ la 240 - 360 mg/zi, • Tramadol (Tramal, Urgendol), pânǎ la 400 - 600 mg/zi sau • Dihidrocodeină (DHC), doza maximǎ 240 - 360 mg/zi - Pacienţilor cu durere severǎ (SAV 7-10) li se vor administra opioide puternice pentru care nu existǎ dozǎ maximǎ, doar dozǎ optimǎ, cu efecte analgezice maxime şi minimum de efecte secundare: • Morfină s.c. • Morfină orală (Vendal, MST, Sevredol) • Fentanyl plasturi (Durogesic) • Metadona (Sintalgon) • Oxycodon (Oxycontin) • Petidina (Mialgin) • Hidromorfona

La aceste analgezice se pot asocia co-analgezicele, care nu sunt antialgice, aparţin unor clase de medicamente foarte diferite (antidepresive, anticonvulsivante, benzodiazepine, antiaritmice, neuroleptice, corticosteroizi şi bifosfonaţi) şi potenţeazǎ efectul analgeticelor. Durerea de la nivelul plǎgii cronice este perceputǎ de pacient ca fiind cel mai neplǎcut aspect al plǎgii, iar controlul sǎu mai important decât chiar vindecarea, deoarece produce insomnie, depresie, altereazǎ toate funcţiile organismului, produce iritabilitate, greaţǎ şi cǎderea apetitului. Pentru stabilirea tratamentului corect este nevoie sǎ se cuantifice durerea (se utilizeazǎ scala SAV), sǎ se stabileascǎ tipul de durere şi factorii care o declanşeazǎ.

Analgezice neopioide

VAS <4

Opioide de treapta II

VAS 4 - 6

Opioide de treapta III

VAS 7-10

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice


VAS <4


VAS 4 - 6


VAS 7-10

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice


VAS <4


VAS 4 - 6


VAS 7-10

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice

+/- Co-analgezice


7

Durerea de la nivelul plǎgii cronice poate fi de mai multe tipuri, în funcţie de mecanismul de apariţie: nociceptivǎ, hiperalgezia, alodinia, neuropaticǎ (tabelul 1), totalǎ, incidentalǎ, proceduralǎ sau ciclicǎ. Tabelul 1 - Tratamentul durerii neuropate şi nociceptive

Durerea neuropatǎ Durerea nociceptivǎ

Prima linie

Antidepresive triciclice (ex amitriptilina), inhibitori selectivi ai recaptǎrii serotoninei (ex fluoxetina), inhibitori de recaptare serotoninergicǎ şi noradrenergicǎ (ex venlafaxina)

Antiinflamatoare nesteroidiene, paracetamol

A doua linie Anticonvulsivante: gabapentin/pregabalin, carbamazepinǎ, valproat de sodiu

Opioide slabe (ex codeina)

A treia linie Opioide Opioide puternice (ex morfinǎ, oxycontin, fentanyl)

Durerea totalǎ este un concept relativ nou, promovat de Cecily Saunders, întemeietoarea sistemului modern de îngrijiri paleative, care înglobeazǎ pe lângǎ componenta fizicǎ produsǎ de leziune şi factorii emoţionali, psihici şi spirituali care contribuie la apariţia durerii; recunoaşterea complexitǎţii acestui simptom necesitǎ implicarea pacientului în tratament şi mai mult, crearea unei echipe din care poate face parte medicul oncolog, cel de diabet şi boli de nutriţie, chirurgul vascular şi generalist, psihologul, consilierul spiritual şi alţi specialişti care pot trata oricare dintre componentele durerii Durerea proceduralǎ sau ciclicǎ este acuzatǎ la schimbarea pansamentului, poziţionarea pacientului sau la toaletizarea plǎgii; poate fi combǎtutǎ în multiple moduri: • îndepǎrtarea cu grijǎ a pansamentului, care poate fi umezit cu ser fiziologic dacǎ s-a lipit de plagǎ, iar pacientul este încurajat sǎ-şi îndepǎrteze singur pansamentul • folosirea soluţiilor antiseptice uşor încǎlzite • utilizarea pauzelor, a exerciţiilor de respiraţie profundǎ sau a metodelor de distragere a atenţiei (conversaţie, muzicǎ, aromaterapie, tapping, etc) • folosirea pansamentelor care nu aderǎ la plagǎ: evitarea vatei şi a tifonului şi utilizarea pansamentelor cu hidrogel, hidrofibre sau silicon • asigurarea unui mediu umed la nivelul plǎgii, care pe lângǎ favorizarea vindecǎrii reduce şi durerea la schimbarea pansamentului • exudatul abundent trebuie îndepǎrtat cu pansamente puternic absorbante (spume poliuretanice, alginaţi) sau, la nevoie, cu schimbarea frecventǎ a pansamentului • pielea din jurul plǎgii trebuie protejatǎ de exudatul care o macereazǎ şi care produce durere, prin folosirea unor unguente grase (pastǎ Petrini, pastǎ zincatǎ) dar şi prin utilizarea unor fixatoare de pansament (ex leucoplast) care sǎ nu o irite • pentru curǎţare se recomandǎ purjarea plǎgii cu ser fiziologic cu presiune redusǎ şi evitarea ştergerii sau frecǎrii sale cu tifon sau vatǎ • utilizarea unor produse care permit schimbarea mai rarǎ a pansamentului spume poliuretanice, alginaţi, hidrocoloizi sau hidrogel • evitarea meşǎrii forţate a plǎgilor profunde care trebuie doar “umplute” cu pansament • administrarea de antialgice conform SAV înainte de schimbarea pansamentului: - opioidele slabe sau puternice cu acţiune rapidǎ se administreazǎ oral sau sublingual când durerea este de intensitate medie sau mare, cel mai eficient fiind fentanylul sublingual 125 mcg, care se absoarbe în 3-5 min şi efectul dureazǎ 20-30 min - antiinflamatoarele nesteroidiene se administreazǎ cu 1-2 ore înainte de schimbarea pansamentului, dacǎ pacientul nu are alte contraindicaţii (ulcer duodenal, insuficienţǎ renalǎ, tulburǎri de coagulare) - paracetamolul poate fi administrat în combinaţie cu morfina sau codeina, cu 1-2 ore înainte de schimbarea pansamentului


8

- analgezicele locale sau topice se utilizeazǎ mai ales înaintea unei proceduri (debridare, biopsie): gel cu lidocainǎ sau morfina sub formǎ de gel (se evitǎ anestezicele care conţin esteri – benzocaina) - gazele anestezice: N2O (protoxidul de azot) nu poate fi utilizat frecvent datoritǎ depresiei medulare pe care o produce - co-analgezicele pot fi asociate pentru potenţarea efectului analgezicelor în durerea neuropatǎ (antidepresive triciclice şi anticonvulsivante) - durerea operaţionalǎ: apare la debridarea plǎgii sau la efectuarea unei biopsii şi necesitǎ administrarea de antialgice pe cale generalǎ sau topice, iar pentru biopsie chiar anestezie localǎ (sol lidocainǎ 1%). Mirosul se datoreazǎ colonizǎrii plǎgii cu bacterii aerobe, dar şi anaerobe, care descompun proteinele şi lipidele din ţesuturile necrotice, cu producerea de aminoacizi (putresceina şi cadaverina) şi acizi graşi (propionic, izobutiric, butiric, izovaleric şi valeric) volatili. Cele mai cunoscute bacterii anaerobe producǎtoare de miros sunt Bacteroides fragilis, Bacteroides prevotella, Clostridium perfringens şi Fusobacterium nucleatum. Dintre bacteriile aerobe, Proteus şi Klebsiella cauzeazǎ cale mai puternice mirosuri. Expunerea la mirosurile neplǎcute din plagǎ poate determina greţuri, vǎrsǎturi şi pierderea apetitului, izolare socialǎ, depresie şi scǎderea calitǎţii vieţii pacientului, cu afectarea familiei şi a celor care îngrijesc bolnavul. Pe de altǎ parte însǎ, persistenţa acestora duce la desensibilizarea receptorilor olfactivi din nas, cu reducerea percepţiei mirosului, ca şi mecanism de protecţie. Controlul mirosului se obţine prin debridarea ţesuturilor necrotice (înlǎturarea cauzei), tratament topic al plǎgii şi combaterea mirosului din ambianţǎ. Debridarea ţesuturilor devitalizate se poate face: - autolitic, utilizând pansamente ocluzive sau semiocluzive (hydrocoloizi, hydrogel sau filme transparente); se bazeazǎ pe enzimele prezente în exudatul plǎgii şi este nedureroasǎ, dar trebuie monitorizate atent semnele apariţiei infecţiei şi a colonizǎrii cu bacterii anaerobe - enzimatic, utilizând pansamente cu enzime (colagenazǎ, streptokinazǎ, papain-uree), care acţioneazǎ rapid în special în plǎgile cu necroze extinse sau escare; aceste pansamente sunt costisitoare, trebuie schimbate zilnic, fixate cu un pansament secundar, ferite de marginile plǎgii pe care le pot afecta cu apariţia inflamaţiei şi a durerii - chimic, cu substanţe antiseptice: Povidone iodine, argint, soluţie Dakin, apǎ oxigenatǎ, clorhexidinǎ, etc; utilizarea lor pe termen lung împiedicǎ vindecarea plǎgii prin degradarea colagenului şi oprirea migrǎrii şi proliferǎrii fibroblaştilor - mecanic, aplicând forţe externe pentru îndepǎrtarea ţesutului necrotic: ştergerea plǎgii cu tampon de tifon, irigarea plǎgii, pansamentul umed-uscat (care aderǎ de plagǎ şi se îndepǎrteazǎ împreunǎ cu necrozele), hidroterapia, hidrochirurgia sau tratamentul cu ultrasunete; metoda este utilizatǎ din ce în ce mai rar datoritǎ durerii pe care o produce, riscului apariţiei hemoragiilor şi macerǎrii ţesuturilor care sunt afectate neselectiv - biologic, cu larve de muscǎ Lucillia sericata aplicate în plagǎ (Imaginea 3) cu pansamente sterile şi fixate cu un pansament secundar; metoda este atraumaticǎ, rapidǎ şi selectivǎ pentru necroze dar şi bacterii rezistente la antibiotice, dar nu se recomandǎ în plǎgile cu exudat abundent, cele cu risc de sângerare, în apropierea vaselor mari sau a cavitǎţilor naturale ale organismului. Imaginea 3 - Debridarea plǎgii cu larve de Lucillia sericata


9

- chirurgical – este metoda cea mai selectivǎ şi mai rapidǎ, se efectueazǎ sub anestezie, în condiţii de asepsie, în sala de operaţie sau la patul pacientului şi se recomandǎ atunci când sunt prezente multe necroze şi semne de infecţie; debridarea chirurgicalǎ necesitǎ experienţǎ (personal calificat) şi se face cu prudenţǎ în vecinǎtatea structurilor vasculare sau în cazul tratamentului cu anticoagulante. Tratamentul topic al plǎgii este cel mai eficient în combaterea mirosului şi se face cu: - metronidazol administrat local şi pe cale oralǎ – cea mai eficientǎ metodǎ; se utilizeazǎ gel sau cremǎ cu 0,75, 0,8 sau 1% metronidazol, dar poate fi preparat şi ca soluţie care îmbibǎ pansamentul, sau tabletele sfǎrâmate se aplicǎ direct pe plagǎ; dispariţia mirosului se produce în 3-7 zile, iar costurile sunt foarte mici. - cǎrbune activ, preparat prin carbonizarea celulozei; se aplicǎ direct pe plagǎ sau pe pansament. - unguent cu antibiotice asociate (polimixina B, bacitracinǎ şi neomicinǎ) – eficient pentru mirosurile produse de bacteriile aerobe. - hodrogel, pansament cu argint (pansament hiperton cu clorurǎ de sodiu) pentru plǎgile cu suprafaţǎ planǎ care degajǎ miros neplǎcut; sunt pansamente destul de scumpe care nu sunt totdeauna disponibile. - hidroxid de magneziu şi aluminiu (almagel, maalox), unguent cu turmenic sau soluţie Dakin (hipoclorit de sodiu 0,025-0,005%); au fost menţionate în câteva studii referitoare la tratamentul mirosului plǎgilor dar şi a durerilor care apar la nivelul lor. - iaurt, sau miere care inhibǎ reproducerea bacteriilor în plagǎ şi volatilizarea compuşilor care produc miros. Combaterea mirosului din ambianţǎ cu odorizante (uleiuri volatile, odorizante de camerǎ, oţet, etc) este utilǎ pentru acizii graşi volatili dar nu şi pentru cadaverinǎ sau putresceinǎ, şi de aceea este rareori eficientǎ. Sângerarea apare cel mai adesea pe suprafaţa plǎgilor ulcerate, cu necroze, pe plǎgile tumorale, este de obicei capilarǎ şi declanşatǎ cu ocazia schimbǎrii pansamentului. De aceea, când se schimbǎ pansamentul pe plǎgile cronice, trebuie avut în vedere posibilitatea producerii unei hemoragii, prevenţia fiind cel mai bun tratament. Atunci când apare, sângerarea beneficiazǎ de tratament topic sau pe cale generalǎ: - alginaţii sunt materiale nefibroase, care în contact cu plaga se transformǎ în gel cu proprietǎţi hemostatice care se muleazǎ pe suprafaţa denivelatǎ a plǎgii şi se îndepǎrteazǎ foarte uşor, - pansament îmbibat cu adrenalinǎ 1/1000 şi aplicat cu presiune pe plagǎ pentru scurtǎ duratǎ pentru cǎ existǎ riscul producerii necrozei ţesuturilor din plagǎ datoritǎ efectului vasoconstrictor; acelaşi efect îl are şi adrenostazinul şi acidul tranexamic; - nitratarea plǎgii cu beţişoare pe zonele sângerânde şi aplicarea de pansamente cu nitrat de argint care nu aderǎ la plagǎ, - aplicarea pe plagǎ de bureţi sau pulberi hemostatice (surgispon, equispon, arista, etc), - pasta de sucralfat se aplicǎ pe leziunea care sângereazǎ sub formǎ de jeleu, aproximativ 2g, - laserterapia şi crioterapia sigileazǎ vasele mici deschise, din plagǎ, - hemostaza chirurgicalǎ este necesarǎ când se erodeazǎ vase de sânge cu lumen mai mare si este uneori dificilǎ datoritǎ ţesuturilor necrotice din plagǎ, - pe cale generalǎ se administreazǎ medicamente antifibrinolitice (inhibǎ fibrinoliza) – acid tranexamic pânǎ la 2g, apoi 3X500 mg/zi sau hemostatice – etamsilat (restabileşte adezivitatea trombocitelor) 4X500 mg/zi, - sângerarea poate fi favorizatǎ de administrarea antiinflamatoarelor care altereazǎ funcţiile trombocitare; de aceea, la pacienţii cu plǎgi cronice vor fi preferate inhibitoarele selective de ciclooxigenazǎ (celecoxib, rofecoxib) şi piafenul pentru tratamentul durerii sau pentru efectul antiinflamator, - radioterapia ete utilǎ în doze unice (10 Gy) sau fracţionate care cumuleazǎ 20 Gy (4).


10

Exudatul are consecinţe fizice şi psihosociale majore asupra pacienţilor cu plǎgi cronice, datoritǎ secreţiei abundente, umezelii, necesitǎţii schimbǎrii frecvente a pansamentului, macerǎrii tegumentului şi mirosului puternic asociat. Controlul exudatului rezolvǎ aceste probleme şi oferǎ pacientului independenţǎ şi confort în viaţa zilnicǎ. Pe de altǎ parte, menţinerea unei atmosfere umede a plǎgilor este o condiţie necesarǎ pentru vindecarea lor. În plǎgile acute, exudatul este caracteristic fazei inflamatorii şi se datoreazǎ vasodilataţiei; în plǎgile cronice secreţia abundentǎ sugereazǎ: inflamaţie anormalǎ, infecţia plǎgii, stazǎ venoasǎ, decompensare cardiac, cirozǎ, hipoproteinemie, sindrom nefrotic, limfedem, mixedem, sarcinǎ, medicaţie, edem idiopatic. Tratamentul plǎgilor cu exudat abundent necesitǎ monitorizare atentǎ şi alegerea pansamentului în funcţie de aspectul local al plǎgii. - Pansamentul trebuie sǎ absoarbǎ şi sǎ reţinǎ exudatul, sǎ previnǎ macerarea tegumentului din vecinǎtate şi sǎ poatǎ fi uşor schimbat. Pansamentul acţioneazǎ prin absorbţie, gelificare sau vaporizare, mecanism care este specificat de producǎtorii de materiale sanitare. - Pansamentul antimicrobian are capacitatea de a reduce numǎrul bacteriilor de pe suprafaţa plǎgii şi, implicit exudatul. Cele mai folosite sunt materialele impregnate cu argint, iod şi miere. - Terapia cu presiune negativǎ (aspiraţia) creşte perfuzia tisularǎ, reduce edemul, favorizeazǎ granularea, îndepǎrteazǎ bacteriile şi reduce exudatul. Sunt numeroşi producǎtori de sisteme de aspiraţie a plǎgii, iar buretele utilizat în acoperirea leziunii permite aplicarea acestei terapii pe orice fel de plagǎ cronicǎ, însǎ cu condiţia sǎ fie îndepǎrtate ţesuturile necrotice. - Compresiunea prin bandaj elastic sau compresie pneumaticǎ intermitentǎ contracareazǎ hiperpresiunea venoasǎ şi scade edemul de la nivelul membrelor inferioare şi, în consecinţǎ, volumul exudatului. - Poziţionarea antideclivǎ şi exerciţiile îmbunǎtǎţesc întoarcerea venoasǎ şi limfaticǎ, scǎzând edemul şi exudatul. Infecţia. Teoretic, toate plǎgile sunt considerate infectate, însǎ colonizarea cu bacterii nu are consecinţe clinice decât dacǎ apare secreţie purulentǎ, eritem, edem, durere, induraţie sau cǎldurǎ localǎ – considerate a fi rǎspunsul organismului la virulenţa şi numǎrul bacteriilor de pe suprafaţa sa. Dar plǎgile la pacienţii cu neuropatie pot fi nedureroase, sau durerea sǎ existe anterior apariţiei plǎgii, ischemia membrelor inferioare poate masca eritemul, iar insuficienţa venoasǎ ea însǎşi produce edem şi creşte temperatura tegumentului, de aceea vor fi cǎutate semnele secundare ale infecţiei: exudatul abundent sau ţesutul de granulaţie decolorat (palid) sau friabil, mirosul neplǎcut şi întârzierea vindecǎrii (5). Infecţia plǎgii este consideratǎ rǎspunzǎtoare pentru cronicizarea sa dacǎ prin biopsie cantitativǎ se constatǎ prezenţa a cel puţin 105 colonii bacteriene/gram de ţesut, consideratǎ colonizare criticǎ (6), dar şi dacǎ pe suprafaţa plǎgii sunt prezente specii cu virulenţǎ deosebitǎ: Pseudomonas aeruginosa, specii de Peptostreptococcus sau Morganella morganii (6). Deşi culturile din plǎgile cronice indicǎ cel mai adesea prezenţa stafilococilor sau a enterococilor, deseori esistǎ o asociere microbianǎ, de obicei coci gram-pozitivi, bacili gram-negativi şi uneori anaerobi, protejatǎ de biofilmul care acoperǎ plaga, inducând inflamaţie şi rezistenţǎ la tratamentul local aplicat. Tratamentul antibacterian este recomandat pe cale generalǎ (antibioterapie sistemicǎ) dacǎ sunt semne generale de infecţie, în prezenţa celulitei sau în cazul infecţiilor piciorului. Tratamentul local (topic) al infecţiei prezintǎ o serie de avantaje şi dezavantaje care trebuie luate în considerare înainte de a utiliza antisepticele şi antibioticele în plagǎ (Tabelul 2).


11

Tabelul 2. Avantajele şi dezavantajele tratamentului local al infecţiei în plǎgile cronice (7) Avantaje - prezenţa în numǎr mare a germenilor pe suprafaţa plǎgii, nu în profunzime - cantitǎţi reduse de antiseptice sau antibiotice necesare - se pot utiliza preparate care nu sunt disponibile pe cale generalǎ - uşor de aplicat - nu ajung în circulaţia sistemicǎ şi nu produc rezistenţǎ - nu necesitǎ spitalizare - uşor acceptatǎ, fǎrǎ efecte adverse notabile - nu ajung în circulaţia sistemicǎ şi nu apar efecte toxice Dezavantaje - puţine substanţe au fost dovedite eficace în trialuri clinice - pentrare redusǎ în profunzime, fǎrǎ efect pe celulitǎ sau în ţesuturile profunde - pot trece în circulaţia generalǎ dacǎ se utilizeazǎ substanţe în cantitate mare - pot determina hipersensibilitate localǎ sau dermatitǎ de contact - pot afecta ţesutul viabil din plagǎ - pot deterira flora microbianǎ normalǎ a tegumentului - greu de dozat - necesitǎ aplicare frecventǎ - recipientul cu multiple doze se poate contamina în cursul utilizǎrii sale

Antisepticele sunt utilizate de obicei pe pielea intactǎ, iar unele se aplicǎ şi în plagǎ, au spectru larg de activitate dar sunt adesea toxice pentru celulele organismului. Unele antiseptice nu se mai utilizeazǎ datoritǎ toxicitǎţii tisulare (hipocloritul de sodiu, hexaclorofenul), însǎ cele mai utilizate încep sǎ fie investigate în trialuri clinice pentru testarea calitǎţilor lor: - apa oxigenatǎ are acţiune bactericidǎ limitatǎ şi efect de debridare redus, - clorhexidina are efect antibacterian îndelungat atât pe gram-negativi cât şi pe gram pozitivi, - acidul acetic (3-5%) este utilizat pe plǎgile cu Pseudomonas aeruginosa, - antisepticele pe bazǎ de iod elibereazǎ molecule de iod care pot fi citotoxice, - compuşii pe bazǎ de argint au efect bactericid, au spectru larg de acţiune, inclusiv pe Stafilococcul auriu meticilin-rezistent (MRSA), însǎ necesitǎ formule cu eliberare lentǎ, fiind repede inactivaţi; argintul pare sǎ fie eficient şi pe biofilmul din plǎgile cronice, - mierea are efect bactericid datoritǎ efectului osmotic produs de concentraţia crescutǎ de zahǎr, are specteru larg de acţiune, conţine enzime care produc peroxid de oxigen şi nu dezvoltǎ rezistenţǎ; se utilizeazǎ doar mierea sterilǎ, iradiatǎ, comercializatǎ sub formǎ de miere de Manuka. Antibioticele se administreazǎ pe cale generalǎ când apar semnele clinice de infecţie, însǎ pe plagǎ se aplicǎ doar câteva antibiotice topice: - neomicina este activǎ pe germenii gram-negativi aerobi (cu excepţia speciilor de Pseudomonas) şi pe stafilococci, dar dezvoltǎ relativ repede rezistenţǎ şi poate produce dermatitǎ de contact, - polimixina are efect pe unele bacterii gram-negative (inclusiv speciile de Pseudomonas), dar nu şi pe cocii gram-pozitivi, - bacitracina inactiveazǎ cei mai mulţi germeni gram-pozitivi şi nu dezvoltǎ rezistenţǎ sau toxicitate. Toate aceste 3 antibiotice se utilizeazǎ mai nou într-o formulǎ combinatǎ, cu efect bun pe plǎgile infectate. Antibioticele care se administreazǎ pe cale sisemicǎ nu se pot administra în plagǎ deoarece: dezvoltǎ hipersensibilitate întârziatǎ, favorizeazǎ suprainfecţiile, selecteazǎ germeni patogeni rezistenţi. Spre deosebire de plǎgile acute, în plǎgile cronice bacteriile ajung în structurile profunde, anaerobii devin tot mai numeroşi (uneori depǎşesc aerobii) şi se asociazǎ cu bacteriile aerobe gram-negative târziu în evoluţia plǎgii. Aceastǎ asociere produce deteriorarea plǎgilor datoritǎ numeroaselor endotoxine, enzime şi exotoxine produse de bacterii. Enterococcii şi candida sunt frecvent izolate din plǎgi, dar tratamentul lor este indicat doar dacǎ nu se izoleazǎ culturi de alţi patogeni, iar concentraţia lor este mare în biopsia prelevatǎ din plagǎ.


12

Pruritul se datoreazǎ inflamaţiei cronice sau infiltrǎrii tumorale a plǎgii prin eliberarea de histaminǎ care activeazǎ filetele nervoase din plagǎ. Pentru a reduce pruritul se recomandǎ îndepǎrtarea exudatului în exces, evitarea frecǎrii pansamentului de plagǎ, aplicarea cu presiune de obiecte reci peste pansament, administrarea unui inhibitor selectiv al recaptǎrii serotoninei - paroxetinǎ în dozǎ de 10-30 mg/zi, sau a unui antidepresiv tricyclic, mirtazapinǎ 15-30 mg/zi (8). Leziunile tegumentului învecinat (edem, eritem, escoriaţie, maceraţie) apar frecvent, pot fi la fel de dureroase ca şi plaga şi au cauze extrem de variate: extinderea infecţiei şi/sau inflamaţiei de la nivelul plǎgii, iritaţia produsǎ de exudatul abundent sau lichidului scurs prin fistule sau de adezivul materialului care fixeazǎ pansamentul, decubitul produs prin evitarea atingerii plǎgii, iradiere, ischemie, insuficienţǎ venoasǎ cronicǎ, limfedem, vasculitǎ şi toate celelalte boli care pot determina plǎgi cronice. Tratamentul implicǎ reducerea exudatului, controlul infecţiei, aplicarea de unguente protectoare, utilizarea de pansamente care sǎ nu irite şi sǎ nu adere prea tare la tegument, si bineînţeles modalitatea de schimbare a pansamentului sǎ fie blândǎ, cu încurajarea pacientului sǎ participe activ la dezlipirea sa şi folosirea materialelor care nu aderǎ de plagǎ şi a soluţiilor care înmoaie pansamentul, în caz cǎ acesta s-a lipit de ţesuturi. 2. Abordarea problemelor psihosociale asociate plǎgilor cronice Impactul unei plǎgi cronice asupra stǎrii de bine a pacientului este complexǎ şi depinde de foarte mulţi factori care produc schimbǎri majore în viaţa sa: izolare socialǎ, adaptare la programul de schimbare a pansamentului, modificǎri în activitatea fizicǎ, scǎderea stimei de sine, a autonomiei personale, deteriorarea imaginii corporale, depresie, anxietate, ruşine, desgust, reducerea resurselor materiale, etc. Imaginea corporalǎ este reprezentarea mentalǎ pe care o creazǎ o persoanǎ despre felul în care aratǎ. Plǎgile cronice care apar ca şi urmare a unei amputaţii de membru, mastectomie, arsurǎ sau formare de stomǎ afecteazǎ profund imaginea corporalǎ datoritǎ asocierii cu o boalǎ incurabilǎ, evoluţie nefavorabilǎ, pierderea autonomiei, a capacitǎţii de muncǎ şi a stigmatului social. Chiar şi o plagǎ cronicǎ de mici dimensiuni modificǎ aceastǎ imagine şi impune luarea unor mǎsuri corectoare: mascarea sa cu îmbrǎcǎminte, purtarea unor pansamente de dimensiuni cât mai reduse, reducerea exudatului sau a mirosului şi, dupǎ vindecare, dacǎ este cazul, purtarea unor proteze pentru corectarea defectului estetic şi funcţional. Cosmetica pansamentului este importantǎ şi are în vedere atât pǎstrarea sa curatǎ (nu trebuie lǎsat sǎ se îmbibe cu secreţii, sânge sau lichide biologice) cât şi un volum cât mai redus, care sǎ nu atragǎ atenţia asupra sa. Se vor evita pe cât posibil bandajele şi, acolo unde se preteazǎ, se vor utiliza filmele transparente prin care se va vedea doar aria plǎgii, acoperitǎ sau nu cu pansament. Depresia şi anxietatea se întâlnesc frecvent la pacienţii cu plǎgi conice: 27% respectiv 26% (9) şi se datoreazǎ în principal durerii şi mirosului neplǎcut al plǎgii, dar şi izolǎrii sociale, insomniei, singurǎtǎţii şi cheltuielilor aferente tratamentului. Aceste manifestǎri au intensitate corelatǎ cu personalitatea pacienţilor şi pot fi ameliorate prin suportul asigurat de familie şi prieteni, iar la nevoie prin psihoterapie. Pe de altǎ parte, depresia şi anxietatea pot închide un cerc vicios, scǎzând imunitatea celularǎ şi umoralǎ, cu creşterea secreţiei de citokine inflamatorii şi prelungirea fazei inflamatorii a vindecǎrii plǎgilor (10). Depresia şi anxietatea reduc apetitul şi prin malnutriţie scad aportul de vitamine şi minerale strict necesare în rezistenţa la infecţie şi în procesul de vindecare. Evaluarea depresiei şi anxietǎţii se bazeazǎ cel mai adesea pe aplicarea scalei HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale), pacienţii cu scoruri mari fiind candidaţi pentru intervenţia psihologului care poate influenţa chiar modul de evoluţie al plǎgii. Culpabilitatea şi ruşinea sunt emoţii care se datoreazǎ consumului de timp şi resurse materiale în familie, pierderii capacitǎţii de a efectua activitǎţile zilnice, de a se îngriji, expunerii cu ocazia efectuǎrii pansamentelor sau mirosului neplǎcut al plǎgii. Sentimentele


13

negative pot fi reduse prin empatia personalului care îngrijeşte pacientul, prin evitarea izolǎrii (vizite, antrenarea în activitǎţi de relaxare, etc) şi suport psihologic din partea familiei, prietenilor sau profesional. Existǎ în Statele Unite dar şi în Europa grupuri de suport pentru pacienţii cu plǎgi cronice, care îi ajutǎ sǎ îşi împǎrtǎşeascǎ problemele şi sǎ le depǎşeascǎ prin susţinerea oferitǎ de grup şi de moderatori care sunt împlicaţi în tratamentul lor (medici, asistente, psihologi, etc). Izolarea socialǎ este frecventǎ la pacienţii cu plǎgi cronice care sunt “puşi pe margine” de durere, scǎderea mobilitǎţii, mirosul şi exudatul din plagǎ, reducerea activitǎţilor zilnice şi uneori dependenţa de un singur îngrijitor, care este cel mai adesea soţul sau soţia. Contribuţia familiei şi a prietenilor este în acest caz hotǎrâtoare pentru reducerea impactului pe contactele sociale ale bolnavului de a cǎrui personalitate însǎ depinde şi capacitatea de a se adapta la noua situaţie şi a menţine un cerc de prieteni şi rude în apropiere. Problemele de sexualitate se datoreazǎ adesea imaginii dezagreabile a plǎgilor, mirosului neplǎcut, exudatului abundent, bandajelor inestetice, reducerii capacitǎţilor fizice care inhibǎ intimitatea şi libidoul. Pentru paciente devine uneori necesarǎ purtarea de haine largi, pantaloni sau fuste lungi care sunt percepute ca o reducere a feminitǎţii, care impiedicǎ în plus apropierea de partener. Aceste inconveniente pot fi evitate prin discuţii în cuplu, implicarea partenerului în îngrijirea personalǎ sau ajutorul unui psihoterapeut. Consumarea de resurse materiale poate înseamna pierderea locului de muncǎ, pensionarea pe caz de boalǎ, cheltuieli cu pansamentele, spitalizǎrile, transportul, telefoanele sau chiar necesitatea unui îngrijitor pentru igiena personalǎ. Pacienţii cu ulcer diabetic pot avea nevoie de schimbarea frecventǎ a încǎlţǎmintei, cei cu leziuni de decubit au nevoie de saltea antiescarǎ, cei cu ulcere venoase de ciorapi elastici sau bandaje compresive, toate fiind cheltuieli care se deconteazǎ parţial prin sistemul de asigurǎri de sǎnǎtate. Concluzii Starea de bine a pacientului cu plagǎ cronicǎ este condiţionatǎ de mulţi factori care nu ţin direct de vindecarea plǎgii dar pe care cei care îngrijesc plǎgile (preocupaţi de mǎrimea, profunzimea plǎgii, pansament sau timpul alocat) îi ignorǎ uitând cǎ pacientul trebuie abordat ca şi persoanǎ, nu ca şi caz clinic redus la leziunea care nu se vindecǎ. Bibliografie selectivǎ

1.Ferris F, Khateib A, Fromantin I, et al. Palliative wound care: managing chronic wounds across life’s continuum: a consensus statement from the International Palliative Wound Care Initiative. J Palliat Med 2007;10(1):37-38. 2. Mustoe TA, O’Shaughnessy K, Kloeters O. Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis. J Plast Reconstr Surg 2006;117:35-41. 3. World Health Organization. Cancer Pain and Palliative Care. WHO, Genev. 1980. 4. Pereira J, Phan T. Management of bleeding in patients with advanced cancer. Oncologist 2004;9(5):561-70. 5. Cutting KF, White RJ. Criteria for identifying wound infection-revisited. Ostomy Wound Manage 2005;51:28-34. 6. White RJ, Cutting KF. Critical colonization-the concept under scrutiny. Ostomy Wound Manage 2006;52:50-6. 7. Lipsky BA, Hoey C. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds. Clin Infect Dis 2009;15;49(10):1541-9. 8. Zylicz Z, Krajnik M, Sorge AA, Costantini M. Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a randomized, controlled trial. J Pain Symptom Manage 2003;26(6):1105-12. 9. Jones J, Barr W, Robinson J, Carlisle C. Depression in patients with chronic venous ulceration. Br J Nurs 2006;8-21;15(11):S17-23. 10. Kiecolt-Glaser JK, Glaser R. Psychological stress and wound healing: Kiecolt-Glaser et al.Adv Mind Body Med 2001;17(1):15-6. Conflict de interese: nu există Primit: 1 decembrie 2014 Acceptat: 26 ianuarie 2015


14

Kinesio Taping: ameliorarea limfedemului în îngrijirea paliativă Dr Crișan Elena Simona, medic primar medicină internă, atestat îngrijiri paliative, Spitalul Nova Vita, Târgu-Mureș, România Adresa pentru corespondenţa: email: [email protected] Rezumat Controlul rapid al simtomelor date de limfedem masiv poate fi realizat prin aplicarea de Kinesiotapes. Aplicarea benzilor duce la un lifting microscopic asupra pielii, crește spațiul interstițial, facilitează drenajul limfatic și reduc edemul. Pentru ilustrare prezentăm aplicarea acestei metode la doi pacienți spitalizați cu cancer. Aplicarea de kinesio tape a permis în cele două cazuri o scădere semnificativă și rapidă a limfedemului. Cuvinte cheie: kinesio-tape, limfedem, cancer, îngrijiri paliative Ce este Kinesio taping? Kinesio taping este o tehnică de recuperare brevetată de dr. Kase Kenzo în Japonia în urmă cu 25 de ani, utilizată relativ recent în România în serviciile de recuperare medicală și sportivă (prima dată de echipa de fotbal Dinamo în 2009). Benzile utilizate sunt confecționate din bumbac, fără latex, cu un adeziv acrilic, sunt elastice în lungime. Benzile sunt rezistente la apă și persistă de obicei 5-7 zile. Ele pot fii înlocuite în cazul desprinderii. Se aplică pe pielea curată, ținând cont de dispoziția fibrelor musculare, a vaselor sanguine, limfatice, și de caracteristicile articulare. Aplicarea benzilor pe tegument duce la un lifting microscopic asupra pielii, crescând spațiul interstițial, facilitează drenajul limfatic și reduce edemul. Efectul este vizibil după 24 de ore. Pentru drenaj tensiunea în banda aplicată este 0-25%. Prezentări de caz - Cazul 1 Pacienta JM in vârstă de 58 ani, domiciliată în mediu urban, fost internată în Clinica Nova-Vita în 2014 cu diagnosticul: Carcinom bronhopulmonar cu celule mici (Bronhia lob mediu drept, invazia traheei, lob inferior dr) stadiul lV; Pleurezie dreaptă secundară; Metastaze hepatice (lob drept hepatic); Sindrom de compresie mediastinală; Edem braț stâng cu limforee; Pericardita medie paraneoplazică. Istoricul bolii: Pacienta diagnosticată în aprilie 2014 la Clinica de Pneumologie Târgu-Mureș cu carcinom bronhopulmonar drept cu celule mici (bronhoscopie, urmată de examen histopatologic), pleurezie secundară, invazia traheei, edem în pelerină, metastaze hepatice , a fost preluata la Clinica Oncologie pentru radioterapie paliativă (s-au efectuat 3 sedinte radioterapie paliativa in 26, 27, 28 mai 2014, DT=12Gy/3 zile). Se interneaza în Clinica Nova-Vita în mai 2014 pentru îngrijiri paliative. Pacienta acuză: dispnee, astenie, tuse cu expectorație uneori hemoptoică, scădere în greutate peste10 kg, durere în torace la mobilizare activă, edem în pelerină, și edem al brațului stâng cu limforee. Alte acuze: anxietate situațională, insomnie, dispoziție depresivă. La examenul clinic se constată paloare, hepatomegalie palpabilă, hepatalgie, zgomote cardiace slabe ca intensitate, AV=100, la nivelul bazal al hemitoracelui drept silentium ascultator, edem al brațului stâng cu limforee . Status ECOG = 3/4


15

Scor durere: VAS= 5 la internare; VAS =1 la externare - Ecografie abdomen pelvin general: Determinări secundare hepatice:la nivelul lobului drept mai multe imagini izoecogene cu halou hipoecogen cu dimensiuni până la 27/22mm. Ascită. Pleurezie dreaptă. - Examen cardiologie și ecografie cord în mai 2014: Pericardită în cantitate medie, fără semne de tamponadă (dar schițează semne de compresie AD/VD) în prezent; Cord de dimensiuni normale; Funcție sistolică VS bună, disfuncție diastolică; HTP ușoară; FE=65-70% Valva tricuspidă cu regurgitare gradul1; PAP=40mm.Lamă de lichid anterior de VD de maxim13mm și posterior de maxim9mm, la apex maxim16mm. - Examen CT torace, abdomen în august2014: Proces expansiv centrohilar 79/108mm, cu extensie endobronșică pe bronhia principală dreaptă,atelectazie de lobi mijlociu și inferior, procesul expansiv prezentând extensie prin contiguitate în ramul drept al arterei pulmonare, în cava superioară (confluent venos brahiocefalic drept mult dilatat), extensie pericardică asociind pericardită în cantitate medie, cu diametru maxim bazal anterior drept 20mm. Pleurezie masivă dreaptă, cu atelectazie parțială de lob superior drept, pleurezie stângă în cantitate redusă (18mm bazal).Ganglioni în mediastinul mijlociu confluenți cu masa tumorală. Hepatomegalie marcată, polul inferior al lobului drept depășește creasta iliacă; metastaze hepatice diseminate în întregul parenchim, confluente, cu dimensiuni între 5mm și 59mm în segmentul V. Hipertrofie omogenă de glandă suprarenală stângă, aparent nelocuită. Ascită în cantitate redusă situată interhepatic, interhepatorenal. Fără modificări de structură osoasă. Tratamentul medicamentos a fost: - Morfina sulfat retard (MST) 60mg 2 x1cp/zi (la12ore); la nevoie Morfină 10mg sc (în caz de puseu durere) - Dexametazon 8mg fiolă iv/im /zi - Sulodexid cp 2x250U oral - Doxepin25mg 0-0-1cp oral - Omeprazol20mg 1-0-1 (înainte de masă), - Metoclopramid 3x10mg cp înainte de masă, - Oxigen Kinesio tape se aplica în mai, după terminarea radioterapiei pentru reducerea edemului rezidual al brațului stâng, cu următoarele rezultate: reducecerea circumferinței brațului stâng-la baza policelui cu 2,7cm în 6 zile; și cu 3 cm măsurând într-un punct situat la 20cm cranial de articulația radiocarpiană (cu reducere de1cm în circumferință în primele 24 ore) (Tabelul 1).

Tabelul 1 - Evoluția edemului după aplicarea kinesio tape la pacienta JM

28.05.2014 Înainte de kinesio tape punct A=la baza policelui= 22cm în circumferință

29.05.2014 21,2cm

30.05.2014 21cm

2.06.2014 19,5cm

3.06.2014 19,3cm

Punct B=la nivelul articulației radiocarpiene=20cm

19,5cm

19cm

18cm

17,6cm

Punct C=la 10 cm cranial de articulatia radiocarpiana=23,5cm

23cm

22cm

21,2cm

21,0cm

D=la 20 cm deasupra articulației radiocarpiene=31cm

30cm

30cm

29,5cm

28cm

- Cazul 2 Pacientul PI în vârstâ de 59 ani, domiciliat în mediu urban, a fost internat în Clinica Nova-Vita în perioada mai-iunie 2014 cu diagnosticul: Melanom malign brat stâng (operat, chimiotratat, imunotratat) recidivat; Conglomerat (metastază) tumoral polinodular subclavicular, axilar, laterotoracal stâng; Edem


16

masiv braț stâng; Tulburare anxiodepresivă recurentă- episod moderat, situațional; Aritmie extrasistolică ventriculară. Istoricul bolii: Pacient cu melanom malign axilar (diagnosticat în 2013) operat, chimiotratat, cu metastază axilară ganglionară stângă, cu emboli tumorali vasculari (la examenul histopatologic efectuat la ultima intervenție operatorie-martie 2014), se internează pentru tratament paliativ. Tratamentul oncologic a fost oprit în ultima lună de către medicul curant oncolog. Acuze subiective au fost edem masiv și dureros al brațului stâng astenie, insomnie, impotență funcțională în umărul stâng, degetele sunt imobilizate, nu realizează flexie/extensie, scădere ponderală 13 kg . La internare: Status ECOG=3; Scor durere VAS= 5 la internare; =1 la externare. Examenul clinic: Scădere ponderală 13 kg,edem masiv braț stâng, impotență funcțională în umărul stâng, degetele sunt imobilizate, nu realizează flexie/extensie, ectazii vasculare pe hemitoracele stâng, TA=110/75, AV=75, conglomerat tumoral masiv, dureros, polinodular localizat subclavicular-axilar- laterotoracal stâng. Tratament medicamentos a fost: Omeran 2x20 mg oral; Cordarone 200mg 0-0-1 oral; Metoprolol 50mg 0-0-1 oral; Aspenter 75mg 0-1-0 oral; Dexametazon 8mg 1f im/iv/zi; Sulodexid 250U 2x1cp oral; Cymbalta60mg 0-0-1 oral; MST60 mg 1-0-1cp oral. Kinesio tape s-a aplicat în 29 mai 2014, cu următoarele rezultate prezentate in Tabelul 2.

Tabelul 2 - Evoluția edemului după aplicarea kinesio tape la pacientul PI

29 mai 2014 30.05.2014 2.06.2014 3.06.2014

Circumferința mâna stângă la baza policelui=23cm

=21,8cm

21,0cm

20cm

Circumferința brațului la 7 cm subaxilar=41cm

=39cm

39,0cm

37,2cm

Rezultatele aplicării kinesio tape au fost reducerea circumferinței mâinii stângi la baza policelui cu de 3cm în 5 zile (peste 1 cm în primele 24 ore), și reducerea circumferinței brațului cu 3,8cm măsurând la 7 cm subaxilar (reducere de 2cm în circumferință în primele 24 ore). Discuții În ambele cazuri pacienților li s-a aplicat kinesio-tape pentru drenaj limfatic într-un stadiu avansat al bolii, depășit terapeutic. În același timp pacienții au urmat tratamentul medicamentos 2 săptămâni înainte de aplicarea kinesio- tape, și l- au continuat ulterior cronic. În ambele cazuri efectul s-a menținut constant la 3 săptămâni după externare, când pacienții au revenit la control. Concluzii Aplicarea de kinesio-tape pentru drenaj limfatic a permis în cele două cazuri cu boală malignă avansată o scădere semnificativă și rapidă a limfedemului, cu ameliorarea calității vieții, fără masaj și fără compresie mecanică. Metoda necesită o colaborare facilă cu un kinetoterapeut cu experiență în aplicarea kinesio tape pentru drenaj limfatic Conflict de interese: nu există Primit: 1 noiembrie 2014 Acceptat: 26 februarie 2015


17

MANAGEMENT

Asociația Națională de Tratament Paliativ – promotor al îngrijirii paliative în Moldova Veronica Volcov E-mail: [email protected] Asociația Națională de Tratament Paliativ (ANTP) este o organizație neguvernamentală din Republica Moldova, creată în anul 2001 în scopul creșterii accesului la îngrijire paliativă pentru pacienții incurabili, prin crearea unei rețele integrate de servicii de îngrijire paliativă de calitate și accesibile în întreaga țară. Obiectivele asociației se referă la promovarea conceptului de Îngrijire Paliativă, consolidarea capacităților furnizorilor și facilitarea accesului la formare profesională, în contextul abordării interdisciplinare și ameliorarea cadrului de politici în domeniul paliației. Responsabilitatea, competența, susținerea și colaborarea reprezintă valorile de care se ghidează echipele specializate ale celor 12 organizații membre, oferind excelență prin serviciile prestate și dezvoltare continuă a personalului de îngrijire. Practica îngrijiriii paliative, în Moldova, a început în sectorul neguvernamental, în anul 1998, în contextul îngrijirilor la domiciliu. De la câțiva furnizori înregistrați în 2001, numărul acestora a crescut până la treisprezece în 2014, zece dintre care sunt din domeniul neguvernamental. Distribuţia furnizorilor de servicii este inegală: doar în 5 din 32 raioane există unu sau două servicii, iar în municipiile Bălți și Chișinău mai mult de trei servicii. Unica unitate privată cu paturi, tip hospice, aparține Asociației Prosperare din Zubrești, iar Fundația Filantropică Medico-Socială Angelus Moldova a fost desemnată drept model de echipă mobila de îngrijire paliativă la domiciliu, la nivel național. Actualmente, doar 1 din 12 persoane cu maladii incurabile și limitatoare de viață beneficiază anual de îngrijiri paliative, în timp ce 25 de mii de persoane, inclusiv, peste 1.500 de copii ar avea nevoie anual de asemenea servicii. La începutul anului 2014 erau îngrijiți circa 2 mii de pacienți. Prin urmare, rata acoperirii necesităților de îngrijiri paliative este de 7,8%, preponderant pentru pacienții oncologici. Conform experților în paliație, pentru a răspunde solicitărilor de servicii specializate este nevoie de 143 de medici și 684 de asistente medicale, precum și de 271 paturi pentru gestionarea cazurilor mai complexe, Moldova a integrat îngrijirea paliativă în sistemul de sănătate, începând cu anul 2010, odată cu finanțarea publică a unor servicii. Totuși accesul limitat la servicii de paliație și la medicația durerii, sub-finanțarea publică a acestora sunt cele mai mari provocări cu care se confruntă acest domeniu.


18

Activității de promovare a Îngrijirii Paliative îi revine o mare parte, în contextul în care peste 92% din publicul larg nu știe ce înseamnă acest concept. Anual sunt organizate evenimente de conștientizare publică dedicate Zilei Mondiale a Îngrijirii Paliative. Organizația este inițiator al activităților de advocacy în paliație. În 2008 a fost aprobată Concepţia de dezvoltare a serviciilor de îngrijire paliativă, iar în 2010 Standardul Național de Îngrijiri Paliative. Protocoalele clinice naționale în îngrijire paliativă (dispnee, stare terminală, patologia gastrointestinală, durerea în cancer, escare) au fost aprobate în 2011, iar subcomisia consultativă de îngrijire paliativă a Ministerului Sănătății a fost instituită în 2014. Tot în acest an a fost aprobată strategia internă de Advoccacy pentru Îngrijiri Paliative, un document-cadru menit să amelioreze nivelul de conștientizare publică asupra îngrijirii paliative, de vizibilitate publică al ANTP și al politicilor publice în paliație, precum și consolidarea capacităților profesioniștilor în acest domeniu. Pentru a crește nivelul de acces la serviciile de îngrijire paliativă în toată țara, drept soluție, ANTP a propus Ministerului Sănătății un program național de îngrijiri paliative care urmează să fie avizat. Acesta propune obiective pe termen scurt și mediu: atribuirea statutului de subspecialitate medicală acestui domeniu, formarea competențelor pentru resursele umane, conform celor trei niveluri de îngrijire, dezvoltarea abordării paliative în serviciile medicale generale (primare și spitalicești) și dezvoltarea serviciilor specializate. În 2012, ANTP a fost acceptată ca membru colectiv al Asociației Internaționale de Hospice și Ingrijiri Paliative (International Association for Hospice & Palliative Care IAHPC). Conflict de interese: nu există Primit: 21 decembrie 2014 Acceptat: 26 februarie 2015


19

COMENTARII, DISCUŢII Măsuri care contează The American Academy of Hospice și Palliative Medicine (AAHPM) și The Hospice and Palliative Nurses Association (HPNA) au publicat un raport important privind calitatea îngrijirilor paliative și hospice, denumit "Măsuri care contează". Aceste măsuri au fost formulate de către un grup de lucru interdisciplinar ce a identificat cei mai buni 10 indicatori cu intenția să se asigure că pacienții primesc îngrijiri paliative de calitate.

Grupul de lucru a selectat un set de măsuri care sunt riguros verificate științific, adică să îndeplinească trei criterii: sunt semnificative pentru pacienti si familiile lor, să poată fi puse în aplicare de către furnizori și pot îmbunătăți în mod semnificativ nivelul de îngrijire. Grupul de lucru a colectat opinii de la pacienți, familii, furnizorii de îngrijiri paliative și hospice, medici si asistente medicale, asistenți sociali și consilieri în perioada de doliu. Se recomandă ca cele 10 criterii să fie folosite de toți profesioniștii în îngrijiri paliative pentru a se asigura că serviciile sunt furnizate la cea mai înaltă calitate. Acest set de măsuri va permite, de asemenea, analiza comparativă în domeniu. Cele 10 măsuri care contează sunt: 1. Pacienții în îngrijire paliativă și hospice vor primi o evaluare cuprinzătoare (fizică, psihologică, socială, spirituală și funcțională) imediat după admitere/internare. 2. Pacienții gravi bolnavi în îngrijire paliativă și hospice să fie evaluați la admitere/internare pentru durere, dificultăți de respiratie, greață și consțipatie. 3. Pacienții gravi bolnavi în îngrijire paliativă și hospice care prezintă durere cel puțin moderată să primească tratament (medicamentos sau de altă natură) în termen de 24 de ore de la admitere/internare. 4. Pacienți cu boli în stadiu avansat sau care pun în pericol viața să fie evaluați pentru dispnee, si, dacă aceasta este prezentă la cel puțin un grad moderat, să se elaboreze un plan care să o gestioneze. 5. Pacienții gravi bolnavi în îngrijire paliativă și hospice să aibă o discuție documentată cu privire la nevoile emoționale. 6. Pacienții din hospice să aibă o discuție documentată despre preocupările spirituale sau despre preferința de a nu le discuta. 7. Pacienții gravi bolnavi în îngrijire paliativă și hospice să aibă documente și numele unei persoane de contact surogat pentru participare la luarea de decizii, sau să consemneze absența acesteia. 8. Pacienții gravi bolnavi în îngrijire paliativă și hospice să aibă documente despre preferințele lor privitor la tratamentele de prelungie a vieții. 9. Bătrânii vulnerabili, fragili să aibă documente cu preferințele lor de urmat despre tratamentele de susținere a vieții. 10. Pacienții gravi bolnavi în îngrijire paliativă și hospice sau familiile lor pot fi întrebați despre experiența lor în îngrijire cu ajutorul de anchete relevante. Raportul este publicat online și poate fi descărcat la: http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(15)00073-1/abstract


20

PUBLICAŢII NOI În 2014 prima teză de doctorat în îngrijirea paliativă a fost apărată în Lituania de Zaneta Valiulienė. Studiul este rezultatul unui proiect de cercetare "Probleme de sănătate în îngrijirea paliativă a pacienților cu boli oncologice și cardiace și asociațiile acestora cu spiritualitatea’’. Studiul a inclus pacienti în îngrijiri paliative, 150 de pacienți cu boli oncologice și 150 cu boli cardiace. Pacienții cu boli oncologice au prezentat mai frecvent probleme fizice: slăbiciune fizică, durere, sughiț și incontinență fecală. Pacienții cu afecțiuni cardiace au avut frecvent oboseală, dispnee, dureri în piept, insomnie și incontinență de urină/fecale. Pacienții cu boli oncologice au dovedit a avea următoarele tulburări de sănătate mintală: anxietate, lipsa de coerență internă și dificultate acceptarea bolii. Pacienții cardiaci au fost mai frecvent deprimați. De asemenea, nevoile socio-psihologice au diferit între cele două grupuri de pacienți. Pacienții oncologici au indicat faptul că își fac griji despre asistență și comunicare cu familia, precum și de a avea o persoană cu care acestea ar putea discuta despre sentimentele și experiențele lor. Relațiile sociale bune au fost legate de sentimentul că pacienții s-au simțit necesari în familie. Pacienții cu boli cardiace au indicat că le pasă mai ales despre problemele financiare și relații bune în familie. Vârsta, sexul și educație au fot relatate cu a face față bolii, dar nu a fost diferită la cele două grupuri. Pacienții în vârstă au găsit mai ușor pacea interioară, în comparație cu cei mai tineri. Comparativ cu bărbații, femeile cu boli oncologice și cardiace au găsit mai frecvent putere în credință pentru a lupta împotriva bolii. Pacienții cu nivel scăzut de educație au cerut mai puțin frecvent asistență spirituală decât au făcut-o pacienții cu studii de nivel universitar.


21

ŞTIRI

Ce e important pentru mine: alegerea îngrijirii la final de viață Acest raport, la publicat sfârșitul lui februarie 2015 de către Ministerul Britanic al Sănătății, solicită înființarea unei "oferte naționale de alegere a nevoilor de îngrijire la sfârșitul vieții", susținută de un buget suplimentar de milioane de lire. Conform acestui raport fiecare persoană care ar avea nevoie de îngrijire la sfârșitul vieții ar trebui să poată alege în concordanță cu ceea ce este important pentru acea persoană.

Potrivit acestui raport toate persoanele care au nevoie de îngrijire la sfârșitul vieții ar trebui să aibă numit un ‘’clinician senior" responsabil de îngrijirea și preferințele lor. Raportul ‘’Ce e important pentru mine: alegerea îngrijirii la final de viață’’ oferă un model pentru modul în care mai multe opțiuni în sfârșit de viață pot fi atinse. De asemenea fiecare persoană ar trebui să aibă un coordonator de îngrijire, care ar fi "primul lor punct de contact", în ceea ce privește îngrijirea și preferințele lor. Se recomandă, de asemenea, că în Marea Britanie până în 2019 pe parcursul a 7 zile pe săptămână, 24 de ore din 24, ar trebui să fie implementat acest tip de îngrijire pentru persoanele spitalizate sau aflate la domiciliu. Guvernul ar trebui să pună în aplicare o politică clară de a permite accesul "rapid și gratuit" la asistența socială pentru persoanele aflate la sfârșitul vieții. Raportul analizează faptul că prea mulți oameni mor în spital, pur și simplu pentru că nu li se oferă posibilitatea de a alege cu privire la îngrijirea lor sau nu primesc sprijinul practic necesar pentru a le ajuta să ia decizii în cunoștință de cauză. Raportul arată că este nevoie de o comunicare onestă și deschisă cu privire la problemele de la sfârșit de viață, ceea ce înseamnă că sprijinul pentru cadrele medicale ar trebui să se acorde în acest sens, precum și gradul de conștientizare ar trebui crescut în rândul publicului. Propunerile din acest raport, comandat de minister, au fost salutate de către ministrul sănătății. Guvernul britanic va publica un răspuns complet la aceste recomandări. Raportul poate fi descărcat online la: https://www.gov.uk/government/publications/choice-in-end-of-life-care

paliaŢia, vol 8, nr 2, april 2015

Documents