otomastoidita tbc - prezentare de caz

8/18/2019 Otomastoidita Tbc - Prezentare de Caz

1/5

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013204

CAZURI CLINICE

8

REZUMAT

Introducere. Tuberculoza urechii este o afecţiune extrem de rar ă, reprezentând 0,04-0,9% din totalitatea cazurilorde otită medie cronică supurată, deşi în România frecvenţa tuberculozei se menţine crescută (anual apărând 130de cazuri la 100.000 de locuitori). De regulă, agentul patogen cel mai frecvent implicat este M. tuberculosis.Material şi metodă. Articolul de faţă este o prezentare a unui caz clinic de otomastoidită cronică tuberculoasă

bilaterală, operată la urechea stângă, la o pacientă în vârstă de 53 de ani. Diagnosticul de certitudine a fost stabilitdupă efectuarea evidării petromastoidiene la urechea stângă şi analiza histopatologică a fragmentelor de biopsiede la nivelul urechii medii stângi, ţesutului mastoidian stâng şi urechii medii drepte. Triada simptomatică clasică descrisă de literatura de specialitate reprezentată de otoree indolor ă, perforaţii timpanice multiple şi paralizie denerv facial, nu a fost prezentă la acest caz.Rezultate. După stabilirea diagnosticului cert de otomastoidită tuberculoasă bilaterală, operată la urechea stângă,pacienta a început terapia antituberculoasă specifică, fiind dispensarizată ORL până la încheierea procesului deepitelizare al cavităţii de evidare.

Cuvinte cheie: otomastoidită, tuberculoză, M. tuberculosis

ABSTRACT

Introduction. Tuberculosis of the middle ear and mastoid is currently a rare disease in developed countries, con-

stituting 0.04%-0.9% of all cases of chronic suppurative otitis media, although Romania is still having a high inci-

dence of tuberculosis (annually have been reported 130 new cases / 100,000 population). Tuberculosis is usually

due to M tuberculosis. Classical clinical features described in early literature are odourless otorrhea, multiple or

unique eardrum perforation and facial nerve palsy.

Material and methods. This article is a case report of a 53 years old woman with bilateral tuberculous otomas-

toiditis, surgery proceeded at left ear. Clear diagnosis was established after petromastoidian evidation was per-

formed and histopathological evaluation of left middle ear and mastoidian tissue and also, right middle ear tissue,

were made.

Results. Our patient immediately started antituberculous therapy. She will be closely monitored until epithelializa-

tion of left ear cavity will complete.

Key words: otomastoiditis, tuberculosis, M. tuberculosis

OTOMASTOIDITA TBC – PREZENTARE DE CAZ

Tuberculous otomastoiditis – case presentation

Dr. Irina O. Ivănescu, Dr. Noema Rizon, Dr. Mihaela Pană, Dr. Elena Anghel, Dr. Mihaela Negrilă

Institutul de Fono-Audiologie şi Chirurgie Func ţ ional ă ORL „Prof. Dr. D. Hociot ă“, Bucure şti

Adresa de corespondenţă:Dr. Irina O. Ivănescu, Institutul de Fono-Audiologie şi Chirurgie Funcţională ORL „Prof. Dr. D. Hociotă“, Str. Mihai Cioranu, nr. 21,Bucureşti

INTRODUCERE

Tuberculoza (TBC) reprezintă una dintre pato-logiile infecţioase cele mai studiate atât în trecut,cât şi în prezent, constituind o problemă importantă de sănătate publică (7). Incidenţa tuberculozei esteîn scădere în majoritatea ţărilor industrializate, da-torită îmbunătăţirii mijloacelor de prevenţie şi acelor terapeutice (vaccinarea BCG, folosirea anti-tu berculostaticelor) (7).

Infecţia afectează este cel mai frecvent plămâniişi nodulii limfatici şi în foarte puţine cazuri urecheamedie (6,7).

În România, incidenţa tuberculozei pulmonarese menţine foarte crescută, anual apărând aproxi-mativ 130 de cazuri noi la 100.000 de locuitori. Nuau fost raportate date epidemiologice recente privindincidenţa tuberculozei urechii, în ţara noastr ă.

La începutul secolului XX, 3-5% din otitele me-dii cronice erau de etiologie tuberculoasă, iar 9,5%


2/5

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 205

dintre acestea afectau copiii cu vârste până la 5 ani(4).

Agentul patogen cel mai frecvent implicat esteM. Tuberculosis, dar există şi alte specii de micobacterii precum M. kansaii, M. chelonea, M. for-tuitum, M. avium, M. intracellularea (4).

Primoinfecţia TBC a urechii este rar ă, boalafiind în cele mai multe cazuri secundar ă infecţiilorde la nivelul plămânilor, laringelui, faringelui şi na-sului. Urechea medie poate fi afectată prin interme-diul trompei lui Eustachio sau, mai rar, prin dise-minare hematogenă către procesul mastoid sauinoculare directă, printr-o perforaţie timpanală (2,6,7).

Literatura de specialitate descrie o triadă clinică clasică reprezentată de otoree indolor ă, perforaţiitimpanice multiple şi paralizia de nerv facial (2). În

zilele noastre, aspectul este de cele mai multe oriheterogen şi nespecific: evoluţie lentă a otoreei se-roase care se poate suprainfecta bacterian, însoţită sau nu de otalgie şi hipoacuzie (2,6,7). În general,se consider ă că surditatea însoţită de otoree cu ab-senţa durerii sunt tr ăsături clinice care trebuie să ridice suspiciunea de otită medie tuberculoasă (2).

Pacienţii mai pot prezenta adenopatie laterocer-vicală (5-10%), alte focare tuberculoase, ţesut gra-nulomatos la nivelul mastoidei (2).

Tuberculoza urechii medii este de cele mai multeori subdiagnosticată din cauza formelor diferite de prezentare clinică, dificultăţii de diferenţiere faţă de alte afecţiuni acute sau cronice ale urechii medii, precum şi a imposibilităţii de efectuare imediată aexamenelor histologice şi culturilor micobacteriene(3).

Întârzierea diagnosticului determină complicaţiiireversibile, precum distrucţie osicular ă, labirintite,hipoacuzie neurosenzorială, pareză de nerv facial,diseminare intracraniană a infecţiei (2,3).

Examenul anatomopatologic ocupă locul pri-mordial în stabilirea diagnosticului etiologic al oti-tei medii TBC (3). Prezenţa unui ţesut granulomatoscu celule epitelioide, celule gigante Langhans, cuarii cazeoase şi necrotice coroborate cu suspiciuneaclinică, sunt suficiente pentru a pune diagnosticul,independent de rezultatele culturilor celulare (Fig. 1).

Alte metode de depistare:cu sensibilitate şi specificitate mari – tehnica• polimerizării în lanţ (PCR), care analizează genetic bacilul din secreţia otică sau biopsia

de ţesut. Un rezultat negativ nu infirmă, însă,infecţia tuberculoasă (3).Metoda radiologică – tomografia computeri-•zată (CT). Deşi aspectul CT nu este sugestiv pentru otomastoidită TBC, prezenţa unei

mase de ţesut moale la nivelul întregii cavităţia urechii medii, conservarea celulelor pneu-matice mastoidiene f ăr ă modificări scleroticeşi îngroşarea mucoasei de la nivelul conduc-tului auditiv extern (partea osoasă) par să fiemodificări tomografice sugestive pentru diag-

nosticul precoce al acestei afecţiuni (5).Testarea cutanată la PPD: este nespecifică,•mai ales în ţările în care prevalenţa tubercu-lozei este crescută (3).

FIGURA 1. Aspect histologic al tesutului de granulaţ ie.Se observ ă prezenţ a celulelor epitelioide, limfocite şirare celule gigantice Langhans (col HE, 40x)1

Diagnosticul diferenţial:Otomastoidite cu alte tipuri de micobacterii•( M. abscessus, M. fortuitum sau M. chelonae)Alte otite medii supurate nespecifice•Alte inflamaţii granulomatoase:•

Granulomatoza Wegener – (prezenţa vascu-litei necrozante şi manifestările sistemiceexclud diagnosticul). Ac ANCAser şi mar-kerii inflamatorii sunt crescuţi (8). Histiocitoza X – – un nume generic ce com-

primă 3 entităţi patologice distincte: granu- lom eozinofilic, boala Hand-Schüller-Chris-tian, boala Letterer-Siwe. Diagnosticul bolii se pune prin biopsie tisular ă din lezi-unile caracteristice histiocitozei şi arată laexamenul histopatologic existenţa celule-lor Langhans şi a granulelor Birbeck, spe-cifice histiocitozei (8).Sarcoidoza – (biopsia ganglionar ă din toracesau plămâni fie pe cale bronhoscopică, fie pe cale chirurgicală şi analiza histopatolo-

gică pune diagnosticul de certitudine. An-giotensin-convertaza serică (ACS) este oenzimă care se dozează în sânge şi are deobicei valori crescute la pacienţii cu sarco-idoză) (8)


3/5


Si filis – (testele serologice T. Pallidum con-firmă diagnosticul)Boala Lyme (anticorpii – specifici anti-Borrelia de tip Ig.M şi Ig.G sunt cele maifolosite teste în diagnosticul bolii Lyme).

Tratamentul acestei afecţiunii este medicamentos

şi chirurgical (2,6). Majoritatea autorilor iau în con-siderare tratamentul antituberculostatic pentru ca-zurile necomplicate (6). Chirurgia este abordată încazul complicaţiilor precum abcesul subperiostalde la nivelul mastoidei, paralizia facială, fistula re-troauricular ă, extensia infecţiei la nivelul sistemuluinervos central (6,7). De asemenea, lipsa unui r ăs- puns la terapia medicamentoasă chiar şi în absenţacertificării unor complicaţii constituie la ora actuală o altă indicaţie pentru abordul chirurgical (6,7).

Majoritatea intervenţiilor chirurgicale sunt efec-

tuate pentru a obţine materialul histologic necesar punerii unui diagnostic cert (6).

PREZENTARE DE CAZ

Pacienta C.E., în vârstă de 53 de ani, pensionar ă,mediul urban, se prezintă la camera de gardă pen-tru:

otoree purulentă stângă veche de 2 zile;•hipoacuzie stângă;•ameţeli inconstante.•

Anamnestic, aflăm că simptomatologia a debutatdupă o infecţie acută de căi respiratorii superioare.Examenul otoscopic la camera de gardă pune în

evidenţă o perforaţie timpanală subtotală stângă cumucoasa cutiei timpanice congestionată. Pacientei ise propune internarea pentru investigaţii suplimen-tare, dar aceasta prefer ă tratamentul ambulatoriu.

După 3 zile aceasta revine la control acuzând:otoree bilaterală;•hipoacuzie bilaterală;•ameţeli;•

acufene la urechea stângă.•La examenul otoscopic se observă perforaţietim panală bilaterală. Pacienta acceptă, de această dată, internarea în clinica noastr ă.

Din antecedentele personale patologice ale pa-cientei reţinem în urmă cu 2 să ptămâni un consultORL petru ameţeli inconstante, însă investigaţiileclinice şi paraclinice efectuate (impedance-metrie,videonistagmografie, probe oculomotricitate) auinfirmat, la acel moment, un sindrom vestibular periferic. Pacientei i s-a recomandat, suplimentar,

un consult neurologic, pe care nu l-a efectuat dincauza dispariţiei simptomatologiei.La internarea actuală:

Examenul otomicroscopic• evidenţiază laurechea dreaptă (UD) un conduct auditiv

extern (CAE) cu secreţii purulente, perforaţieantero-inferioar ă prin care se vizualizează mucoasa cavum tympani congestionată, iarla urechea stângă (US)-CAE cu acelaşi aspectal secreţiilor şi mucoasei cavum tympani, darcu perforaţie largă subtotală şi rest timpanal

în cadranul antero-inferior.Examinarea fibroscopică nazo-faringo-la-•

ringiană (NFL): nu decelează decât o devi-aţie de sept nazal pe partea dreaptă.Audiograma tonală liminară• (ATL): hipo-acuzie transmisie bilaterală, Rinne (-), Weber; gap 30dB.Examenul bacteriologic al secreţiei otice•

nu identifică flor ă patogenă.Analizele de sânge, radiografia pulmonar ă şi•cea de mastoide în incidenţa Schuller – în

limite normale.Sub anestezie locală se prelevă un fragment de

biopsie de la nivelul mucoasei urechii medii stângi,care evidenţiază ţesut inflamator cronic nespecific.

Pe perioada internării pacienta primeşte trata-ment antibiotic injectabil cu spectru larg, antiin-flamatoare nesteroidiene, antialgice, antialergice şilocal toaleta auricular ă bilaterală cu instilaţii deanti biotice locale, în urma căruia se remit ameţelile,dar persistă otoreea în cantitate mică.

Pacienta se externează la cerere, în stare ame-liorată urmând să revină periodic la control.

Evoluţia post-externare este nefavorabilă cu persistenţa otoreei, predominant la urechea stângă.Urechea stângă menţine acelaşi rest timpanal încadranul antero-inferior, iar mucoasa din cavumtim pani devine îngroşată, alb-palidă, cu un aspectaton, motiv pentru care am suspicionat diagnosticulde infecţie tuberculoasă a urechii medii.

S-a recoltat pentru a doua oar ă secreţii otice dinambele urechi pentru culturi pe medii specifice care

s-au trimis la Institutul „V. Babeş“. Rezultatul in-firmă însă suspiciunea ridicată.După 2 să ptămâni pacienta acuză cefalee fron-

tală, reapariţia ameţelilor şi otoree persistentă bila-teral (cu modificări ale timpanului şi mucoaseicavum timpani predominant la urechea stângă).

Pacienta se internează pentru reevaluare şi even-tual intervenţie chirurgicală la US.

Examenul otomicroscopic evidenţiază la am- bele urechi mucoasa cavum timpani palidă, friabilă (aspect ţesut gr ăsos) în rest acelaşi aspect ca inter-

narea precedentă cu menţiunea că urechea stângă prezintă o afectare mult mai importantă.

Radiografia pulmonară r ămâne nemodificată.Radiografia de mastoide în incidenţa Schuller

reflectă o mastoidă cu aspect normal pe partea


4/5

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 207

dreaptă, dar cu celule mici la nivel supra şi retro-meatal şi îngroşări septale pe stânga.

Audiograma tonală liminar ă reflectă accentua-rea hipoacuziei la urechea stângă (Fig 2).

În urma examenelor clinice şi paraclinice se for-mulează următoarele diagnostice:

Otomastoidită acută ureche stângă postotită • medie supuratăOtită medie supurată ureche dreaptă•

Tratamentul medical este completat de această dată de tratament chirurgical. Se practică evidare petromastoidiană stângă unde se descoper ă leziuniosteitice în mastoidă şi mucoasă îngroşată la acestnivel. La nivelul urechii medii, în cavum tympanise observă mucoasa îngroşată cu aspect albicioscare se ablează şi câteva fragmente sunt trimise pentru examinarea histopatologică.

Se constată, de asemenea, liza lungii apofize anicovalei şi lungii apofize a ciocanului, învelite înţesut polipos. Se îndepărtează ciocanul şi nicovalaşi se cur ăţă leziunea polipoasă. Scăriţa r ămâne pre-zentă.

Se recoltează fragmente bioptice de la nivelulţesutului mastoidian şi urechii medii stângi, precumşi de la nivelul urechii medii drepte pentru analizahistopatologică.

După 3 să ptămâni, rezultatul examenului histopatologic pune în evidenţă fragmente tisulare cuinfiltraţie granulomatoasă difuză, foliculi tubercu-loşi, rare celule gigante Langhans, rare focare denecroză.

Concluzia: otomastoidită TBC operată la ure-chea stângă; otita medie TBC la urechea dreaptă.

Pacienta începe imediat terapia antituberculoasă pentru o perioadă de minimum 6 luni de tratamentşi este dispensarizată ORL până la încheierea pro-cesului de epitelizare al cavităţii de evidare de laurechea stângă.

Evoluţie postoperatorie este grevată de apariţia

unei secreţii serosanguinolente abundente, apariţiade granulaţii care se ablează şi întârzierea epiteli-zării cavităţii de evidare stângi.

La nivelul urechii drepte persistă otoreea minimă şi aspectul palid al mucoasei cavum timpani.

După 6 luni de tratament tuberculostatic pacientaeste complet vindecată, cavitatea de evidare stângă este complet epitelizată şi f ăr ă secreţii, iar urecheamedie dreaptă este uscată.

Aspectul audiogramei tonale liminare r ămânenemodificat comparativ cu ce-a de-a doua inter-

nare.

CONCLUZII

Cazul de faţă pune probleme importante de diag-nostic diferenţial al unei otite medii supurate cro-nice. Evoluţia atipică, aspectul clinic particular şilipsa r ăspunsului favorabil la terapia antibiotică cuspectru larg au ridicat suspiciunea de afectare otică tuberculoasă.

Totuşi, diagnosticul a fost întârziat prin infirma-rea suspiciunii după analiza şi recoltarea, pe mediispecifice, a secreţiilor otice.

Diagnosticul de certitudine a fost stabilit după analiza histopatologică a fragmentelor de biopsierecoltate în timpul intervenţiei chirurgicale.

FIGURA 2. Audiograma tonal ă liminar ă la cea de-a doua internare


5/5


Ca şi particularităţi ale acestui caz, menţionăm:simptomatologia debutată după o infecţie vi-•rală;afectarea otică bilaterală;•lipsa afectării pulmonare;•evoluţia relativ rapidă.•

În cazul de faţă, prognosticul este favorabil, în-trucât afecţiunea a fost diagnosticată la timp şicomplicaţiile ireversibile nu s-au instalat.

Suchand1. a B., Rajesh Alugolu et al. A rare concomitant tubercular and

Fonsecaea pedrosoi fungal infection of the skull base, Journal of

Neurosciences in Rural Practice (2012), 3:189-191.

Gupta K.B., Sanjeev T., Mathur S.K. et al.2. Tuberculosis of middle ear. A

case report, Ind. J. Tub. (2000), 47:1-6.

Jesic S., Stosic S., Milenkovic B. et al.3. Middle ear tuberculosis:

diagnostic criteria, Pubmed (jul-Aug. 2009), 137 (7-8): 346-350.

Martin F.J., Moreno M.B., Fernandez R.L. et al.4. Otomastoiditis por

Mycobacterium avium, AN Esp Pediatr (1996), 45: 649-650.Rho M.H, Kim D.W, Kim S.S et al.5. Tuberculous otomastoiditis on high

resolution temporal bone CT: Comparison with nontuberculous

otomastoiditis with and without cholesteatoma, American Jouranl of

Neuroradiology (march 2007), 28: 493-496.

Skolnik P.R., Joseph B. et al.6. Tuberculosis of the middle ear: review of

the literature with an instructive case report. Reviews of infectious

diseases, vol. 8 (may-jun., 1986), 3: 403-410.

Subha S.T., Puraviappan P., Nasir A.M et al .7. Tuberculous

otomastoiditis: a case report, International Journal of Health Research

(sept. 2008), 1(3): 111-114.

Viswanatha B., MBBS, MS, DLO et al.8. Granulomatous diseases of the

middle ear, Medscape reference (2012) article 861035.

BIBLIOGRAFIE

otomastoidita tbc - prezentare de caz

Documents