1 ORNITOZA / PSITTACOZA

ADRIANA TOPAN Ornitoza sau psittacoza este o afecţiune a păsărilor, care se poate transmite la om,

cauzată de Chlamydia psittaci (după unii Chlamydophila psittaci).Termenul de psittacoză s-a păstrat, deşi mai corectă este denumirea de ornitoză, deoarece boala poate fi transmisă nu numai de o varietate de păsări dar, chiar şi de mamifere.

ETIOLOGIE Ch.psittaci face parte din familia Chlamydiacee, genul Chlamydophila alături de

Ch.pneumoniae. Pentru detalii despre morfologia şi ciclul unic de viaţă al chlamydiilor , vezi capitolul pneumonia cu Ch.pneumoniae.

EPIDEMIOLOGIE Rezervorul de infecţie este reprezentat de păsările sălbatice şi domestice, peste

150 de specii (papagali,canari, vrăbii, porumbei dar şi curcani, pui, raţe etc.). Boala apare sporadic la om şi are de regulă un caracter profesional (veterinari, crescători de păsări, angajaţii de la grădinile zoologice sau de la magazinele de animale de casă (pet- shopuri). Păsările de apartament reprezintă o importantă sursă de infecţie. Doza infectantă nu se cunoaşte, dar se ştie că este suficientă doar o expunere tranzitorie, într-un spaţiu în care sunt păsări bolnave, pentru producerea afecţiunii (de exemplu , la clienţii din pet-shopuri). Păsările pot fi complet asimptomatice sau pot să prezinte semne evidente de boală.

Al doilea rezervor de infecţie este reprezentat de mamiferele sălbatice şi de animalele domestice (ovine, bovine). La acestea din urmă, Ch.psittaci determină avorturi. Ch. psittaci rezistă bine la uscăciune şi poate rezista luni de zile la temperatura camerei.

Transmiterea este respiratorie, prin inhalarea de aerosoli contaminaţi cu dejectele uscate ale păsărilor (în care germenul poate persista timp îndelungat) sau prin secreţiile respiratorii ale păsărilor (bolnave sau aparent sănătoase). Transmiterea prin muşcătura de pasăre este rareori posibilă. Resuscitarea “gură- cioc”este deasemenea implicată în transmitere. Transmiterea interumană este rară, dar posibilă, aceste cazuri pot duce la îmbolnăviri mai grave decât în cazurile cu transmitere zoonotică. Au fost descrise şi cazuri de transmitere accidentală, în laborator.

Receptivitatea este generală, orice persoană expusă se poate îmbolnăvi. Imunitatea după boală este slabă, trecătoare. PATOGENIE ŞI ANATOMIE PATOLOGICĂ Patogenie: Ch.psittaci realizează la om o infecţie sistemică. După ce pătrunde la

nivelul aparatului respirator, Ch.psittaci este transportată pe cale sanguină în celulele sistemului reticulo- endotelial din ficat şi splină, unde se multiplică. De aici, pe cale sanguină, invadează şi alte organe. Se iniţiază un răspuns inflamator limfocitar la nivelul plămânilor şi în alte ţesuturi. Mecanismele prin care Ch.psittaci acţionează la nivel celular şi molecular sunt încă incomplete cunoscute.

Anatomie patologică: La păsări se constată afectarea ficatului, splinei şi a pericardului în timp ce la om, plămânii sunt afectaţi în mod predominant şi caracteristic. Apare un proces inflamator la nievlul traheei şi bronşiilor, cu dopuri mucoase extinse. Inflamaţia se extinde de la nivelul bronşiilor la alveolele lobulare corespunzătoare. Se acumulează exsudat alveolar şi apoi interstiţial, bogat în celule mononucleare, rare PMN,

2hematii,celule epiteliale şi fibrină. Este prezentă hiperplazia, proliferarea şi descumarea celulelor alveolare de suprafaţă care conţin incluzii bazofilice intracitoplasmatice (corpusculii Levinthal-Coles-Lillie). Ganglionii limfatici hilari sunt edemaţiaţi iar plămânii devin congestionaţi şi apare un proces de condensare pulmonară. Se păstrează secvenţa clasică din pneumonia bacteriană: congestie, edem, faza de hepatizaţie roşie şi cenuşie.

Afectarea sistemului nervos central se manifestă cu modificări anatomo-patologice la nivelul creierului (edem, congestie) , arahnoidită difuză, exsudat meningian cu macrofage care conţin incluzii intracitoplasmatice.

La nivelul cordului este prezent un infiltrat inflamator cu monocite, edem , degenerescenţă grăsoasă şi hemoragie subendocardică.

Modificările de la nivelul rinichilor pledează pentru o glomerulonefrită acută: obstrucţie hialină glomerulară, depozite subendoteliale electron – dense la microscopia electronică.

La nivelul ficatului, prezenţa necrozei focale a hepatocitelor împreună cu hiperplazia celulelor Kupffer arată o hepatită nespecifică sau granulomatoasă.

Embolii arteriali posibili, conţin leucocite polimorfonucleare , trombocite şi fibrină.

TABLOUL CLINIC Incubaţia este în medie 7- 14 zile. Debutul este, de obicei, insidios cu febră care creşte gradat pe parcursul a 5 - 7

zile, dar poate fi şi brusc, cu hiperpirexie. Febra este însoţită de cefalee, mialgii, frisonete, odinofagie, atralgii, stare de rău. Tusea poate fi prezentă de la debut sau poate să apară doar după aproximativ 5 zile.

Perioada de stare. Cel mai frecvent tabloul clinic este pneumonie atipică cu tuse persistentă, seacă, rareori cu expectoraţie mucoasă sau hemoptizie, dispnee. Pot să apară dureri toracice care îmbracă aspect de durere de tip pleuretic. Epistaxisul apare la aproximativ ¼ din cazuri. Înafară de afectarea respiratorie, care predomină şi este caracteristică, apar frecvente semne de afectare sistemică. Pacienţii pot să acuze simptome gastrointestinale de tip greţuri, vărsături, dureri abdominale, uneori diaree şi icter. Simptomele neurologice sunt deasemenea prezente ; constau în cefalee (frecventă), fotofobie (frecventă) uneori somnolenţă sau agitaţie, ataxie, tinitus, surditate.

La examenul obiectiv al aparatului respirator, se constată o congestie faringiană şi o discrepanţă între tabloul clinic zgomotos şi modificările obiective absente sau minime (uneori submatitate, raluri bronşice şi subcrepitante), chiar şi la pacienţii cu forme severe de boală. La examenul aparatului cardiac se constată bradicardie relativă, discordantă cu febra. La examenul abdomenului se constată splenomegalie în 70% din cazuri; hepatomegalia nedureroasă poate să fie şi ea prezentă.

Asocierea pneumonie atipică- splenomegalie ridică suspiciunea de ornitoză. La nivelul tegumentului poate să apară o erupţie eritemato-maculo-papuloasă

similară cu petele Horder din febra tifoidă; hemoragiile subunghiale pot fi de asemenea prezente precum şi herpesul labial.

FORME CLINICE ŞI EVOLUŢIE Ornitoza variază ca şi severitate de la infecţie subclinică, inaparentă la forme

uşoare, medii sau grave de boală cu afectare sistemică, predominant respiratorie. Uneori, evoluţia este severă cu apariţia sindromului de detresă respiratorie. La gravide,

3Ch.psittaci provoacă îmbolnăviri grave cu CID, disfuncţie hepatică, infecţia placentei şi afectarea produsului de concepţie.

PROGNOSTIC Sub tratament antibiotic corect, mortalitatea a scăzut de la 20% la 1%. Evoluţia

nefavorabilă este anunţată de instalarea insuficienţei respiratorii şi a septicemiei cu şoc septic. Gravidele şi pacienţii cu diverse comorbidităţi sunt grupe la risc pentru evoluţia nefavorabilă.

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe criterii epidemiologice, clinice şi de

laborator. Date epidemiologice: contactul cu păsări de curte sau de apartament (50% din

cazuri sunt legate de contactul cu păsări de colivie); pot exista şi situaţii în care contactul cu păsările lipseşte.

Date clinice: aspectul clinic şi radiologic de pneumonie atipică ; simptome ajutătoare pentru diagnostic sunt : bradicardia, rash-ul, splenomegalia, epistaxisul şi hemoptizia.

Date de laborator: numărul de leucocite poate să fie normal sau crescut, cu eozinofilie în convalescenţă la 1/3 din pacienţi. VSH poate să fie normală sau uşor crescută. Se poate constata o creştere moderată a transaminazelor hepatice.

Examenul radiologic: Aspectele radiologice sunt variate putând să apară aspectul de ‚’’geam mat’’ sau imagini reticulare radiind din hil spre periferie sau un aspect de opacitate unilaterală cu localizare în lobii inferiori. Modificările radiologice pot persista 6-20 de săptămâni. În aproximativ 50% din cazuri este prezentă şi colecţia pleurală( de obicei în cantitate mică).

Diagnosticul de certitudine se stabileşte prin: - izolarea în culturi celulare: din secreţia faringiană, spută, sânge sau ţesuturi, pe

culturi de celule HeLa sau inoculare la animale. - PCR: permite identificarea de genom în ţesuturi (determinarea ADN-ului). - teste serologice:

a. Reacţia de fixare a complementului (RFC); se consideră rezultat pozitiv creşterea titrului de 4 ori, în dinamică, la interval de 2 săptămâni.

b. Microimunofluorescenţa (MIF) este metoda de referinţă; se consideră rezultat pozitiv titrul ≥ 1/32 pentru anticorpii de tip Ig M.

Diagnosticul diferenţial La debut, tabloul clinic pune probleme de diagnostic diferenţial cu gripa, tuberculoza miliară, mononucleoza infecţioasă. În perioada de stare diagnosticul diferenţial se face cu : pneumonii virale, infecţia cu M.pneumoniae sau Legionella pneumophila, febra Q, leptospiroza, hepatita acută virală, bruceloza, mononucleoza infectioasă.

COMPLICAŢII În infecţile grave cu Ch.psittaci pot să apară următoarele complicaţii: Cardiace: pericardita (rareori cu tamponada cardiacă), miocardita, endocardita cu

hemoculturi „negative” (apare la pacienţii cu afectare valvulară preexistentă), cardiomiopatie dilatativă idiopatică, embolism arterial în vasele mari (rar).

Respiratorii: insuficienţa respiratorie acută.

4Hematologice: anemie prin hemoliză sau hemofagocitoză reactivă, situaţie în care

se ajunge la pancitopenie; coagularea intravasculară diseminată. Neurologice: meningite (cu LCR clar, fără modificări sau cu un număr uşor

crescut de limfocite, uneori cu proteinorahie crescută), encefalite, mielita transversă, afectarea cerebelului, convulsii, afectare de nervi cranieni (hipoacuzie neurosenzorială).

Afectare hepatică: hepatită, uneori cu icter (prognostic sever de obicei). Afectare renală: glomerulonefrita sau nefrita tubulointerstiţială acută. Artrita reactivă: poate să apară de regulă la 1- 4 săptămâni de la debut, fiind

vorba mai frecvent despre afectare poliarticulară. Fenomene cutanate: pete Horder, eritem polimorf sau nodos, urticarie,

acrocianoză, tromboze venoase superficiale. La gravide: CID; disfuncţii hepatice şi placentare, compromiterea fătului. Altele: flebită, pancreatită, tiroidită, bacteriemie, afectare oculară (ţesut moale

orbital, glande lacrimale, conjunctivită).

TRATAMENT Ornitoza este o boală cu declarare obligatorie nominală, internare şi izolare în

spital. Măsurile nespecifice igieno- dietetice: asigurarea unui climat optim de

temperatură şi umiditate, asigurarea unui regim alimentar hidro-lacto-zaharat în perioada febrilă, alimente uşor digerabile.

Tratament etiologic. Antibioticele de elecţie sunt ciclinele: tetraciclina 2 g/zi sau doxiciclina 200mg/zi, timp de 10-21 de zile. Ca terapie antimicrobiană se pot prescrie şi macrolide (eritromicina, azitromicina), fluorochinolone (moxifloxacina) sau chiar cloramfenicol. La copii şi la gravide se utilizează eritromicina 50 mg/kgc/zi maxim 2g/zi.

Tratament patogenetic: antiinflamatoare nonsteroidiene sau hemisuccinat de hidrocortizon în formele severe, oxigeno-terapie la nevoie, ; hepatoprotectoare dacă există afectare hepatică.

Tratament simptomatic: combaterea febrei cu antitermice, combaterea tusei cu antitusive.

PROFILAXIE Măsuri faţă de bolnavi şi contacţi (lupta în focar). Bolnavii şi suspecţii se

izolează şi se tratează obligatoriu în spital. Cazurile se declară nominal.Contacţii se supraveghează 14 zile de la ultimul contact şi pot beneficia de chimioprofilaxie.

Măsuri de prevenire nespecifice: supravegherea rezervorului de infecţie, neutralizarea surselor aviare de infecţie, respectarea legislaţiei privind importul de păsări exotice, carantinarea păsărilor de import şi tratarea lor cu tetraciclină 30 de zile.