OpoziionismulProvocatorSerbezan BiancaBore CristianChince TamaraPetca Loredana

Trsturi clinice i criterii de diagnosticToi copii tind s devin dificili, n special atunci cnd le e foame sau sunt obosii, stresai sau suprai. n aceste situaii ei rspund verbal ntr-un mod obraznic i nu i ascult prinii, sfidndu-i. Opoziionismul este o parte normal a dezvoltrii pentru copii cu vrsta ntre doi i trei ani, precum i pentru cei n stadiul adolescenei timpurii. ns, un comportament ostil, disobedient, necooperant poate deveni o problem dac este att de frecvent i att de consistent nct s scoat copilul care l afieaz n eviden atunci cnd estre comparat cu ali copii de vrsta sa si nivelul su de dezvoltare, precum i dac afecteaz viaa academic, cea social i cea de familie a copilului respectiv (American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry, 2009).

Aadar, n cadrul tulburrii Opoziionismul Provocator, izbucnirile nervoase, refuzul activ de a se supune regulilor i comportamentele enervante ale unor copii depesc ateptrile cu privire la acest tip de comportamente, vis-a-vis de copii cu aceiai vrst (Kaplan, Sadock i Sadock, 2007). n cadrul ICD-10, gsim Opoziionismul Provocator ca fiind definit astfel: prezena unui comportament sfidtor, disobedient i provocator i absena unor acte agresive care ncalc legile sau drepturile altora. Trstura esenial a aceste tulburri este un pattern de comportament negativ, ostil, provocator, sfidtor i disruptiv care se afl n mod clar nafara normei de comportament pentru copii de aceiai vrst i care fac parte din acelai context socio-economic. Aceast tulburare este ntlnit cel mai des printre copii cu vrsta ntre 9 i 10 ani.

Copii cu aceast tulburare tind s sfideze n mod activ i regulat cererile sau regulile adulilor i s i enerveze pe acetia n mod deliberat. Ei tind s devin nervoi i s aibe resentimente mai uor dect ceilali copii de vrsta lor i i nvinuiesc pe aduli pentru greelile sau dificultile lor. Au o toleran sczut la frustrare i i pierd calmul foarte uor. n general, comportamentul sfidtor de care dau dovad are un scop provocativ, de a iniia confruntri i astfel adopt un comportament extrem de nepoliticos, necooprant i rezistent la autoritate. De obicei acest comportament este afiat n cadrul interaciunilor cu aduli sau copii pe care copilul i cunoate, aa c poate s nu fie evident n timpul unui interviu clinic (ICD-10, 1992). Pentru ca diagnosticul de Opoziionism Provocator s poat fi pus, persoana trebuie s manifeste un pattern de comportament negativist, ostil i provocator timp de cel puin 6 luni, iar patru sau mai multe dintre urmtoarele s fie prezente:

adesea i pierde cumptuladesea se ceart cu aduliiadesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau regulilor aduliloradesea enerveaz n mod deliberat pe aliiadesea blameaz pe alii pentru propriile erori sau purtare reaadesea este susceptibil sau uor de enervat de ctre aliiadesea este coleros i plin de resentimenteadesea este ranchiunos i vindicativ

De asemenea, aceast perturbare n comportament trebuie s cauzeze o deteriorare semnificativ clinic n funcionarea social, colar i profesional, s nu survin ca parte a unei tulburri psihotice sau afective i s nu fie ndeplinite criteriile pentru tulburarea de conduit sau pentru cea antisocial, daca persoana are 18 ani sau mai mult (DSM-IV, 2000).

Diagnosticul diferenialDeoarece un comportament opozant este att specific ct i adaptativ pentru unele stadii de dezvoltare, aceste perioade de negativism trebuie distinse de tulburarea Opoziionismul Provocator. Comportamentul opozant specific unei anumite perioade de dezvoltare, care dureaz o perioad mai scurt de timp dect tulburarea Opoziionismul Provocator, nu este considerat nici mai frecvent i nici mai intens dect comportamentul altor copii cu aceiai vrst mental. Simptomele Opoziionismului Provocator care apar temporar ca i reacie la stres, ar trebui diagnosticate ca o tulburare de adaptare.

Mai mult dect att, atunci cnd simptome ale Opoziionismului Provocator apar fie n cursul Tulburrii de Conduit, fie al Schizofreniei sau al unei tulburri afective, diagnosticul de Opoziionism Provocator nu trebuie s fie pus. Comportamentul negativist si opozant poate aprea i n cursul ADHD, al tulburrilor cognitive sau al retardului mental. Dac un diagnostic concomitent de Opoziionism Provocator trebuie pus n astfel de situaii, depinde de severitatea i durata acestui comportament (Kaplan, Sadock i Sadock, 2007). Unii copii cu vrsta mai mic, care sunt diagnosticai cu Opoziionism Provocator, n ctiva ani ajung s ntruneasc criteriile pentru Tulburarea de Conduit. Unii cercettori consider c aceste dou tulburri sunt relaionate, n sensul c Tulburarea de Conduit este o progresie natural a celei Opoziionism Provocator, atunci cnd copilul crete.

ns, majoritatea copiilor nu ntrunesc mai trziu criteriile pentru Tulburarea de Conduit, iar pn la un sfert dintre cei diagnosticai cu Opoziionism Provocator nu mai ntrunesc nici criteriile pentru aceast tulburare peste ci ani de la diagnosticare. n cele din urm, s-a ajuns la un consens cu privire la relaia dintre aceste dou tulburri, i anume c s-ar putea s existe dou subtipuri ale Opoziionismului Provocator, unul care are anse mari ca s progreseze n Tulburarea de Conduit, i care include simptome ale acesteia cum ar fi agresivitatea sau terorizarea altor copii, iar altul care se caracterizeaz prin agresivitate sczut i trsturi antisociale mai reduse, care nu va progresa n Tulburarea de Conduit mai trziu (Kaplan, Sadock i Sadock, 2007).

Etiologia Opoziionismului ProvocatorEtiologia Opoziionismului Provocator nu este pe deplin neleas, ns o serie de studii arat c aceast tulburare pare s fie caracteristic familiei mai degrab dect copilului (Fletcher i colab., 1996, apud Hales i Yudofsky, 2004). n absena unor studii care s abordeze direct etiologia Opoziionismului Provocator, cateva mecanisme psihosociale au fost totui luate n considerare: probleme ale prinilor n ceea ce privete disciplinarea copilului (sunt fie prea duri, fie folosesc metode neadecvate) i stabilirea unor limite, identificarea copilului cu un printe impulsiv sau agresiv, care este vzut ca un model pentru interaciunile cu caracter opozant i sfidtor fa de ceilali, deficite de ataament

cauzate de indisponibilitate fizic sau psihic a prinilor (depresie, divor sau din cauza serviciului) sau deficite n reglarea afectelor sau a cogniiilor sociale. De asemenea, o serie de factori neurologici, neurobiologici sau temperamentali pot s contribuie la dezvoltarea acestei tulburri. Ea mai poate aprea i datorit traumatismelor cerebrale, ns simptomele apar doar la aproximativ doi ani de la rnire (Max i colab, 1998, apud Hales i Yudofsky,2004). Teoria psihanalitic clasic susine c de vin pentru comportamentele agresive ndreptate spre figurile autoritare sunt de vin o serie de conflice nerezolvate, pe cnd behavioritii au sugerat c aceste comportamente sunt de fapt ntrite, nvate, prin care copilul exercit control asupra figurii autoritare. De exemplu, fcnd crize de isterie de fiecare dat cnd i se cere s fac ceva ce nu dorete s fac, copilul i oblig pe prini s renune la cererea respectiv. n plus, o atenie sporit acordat acestor comportamente de ctre prini (de exemplu petrec mult timp vorbind despre asta), poate ntri acest comportament (Kaplan, Sadock i Sadock, 2007).

Manifestri specificeJared, n vrst de 8 ani, a fost adus la clinic de ctre mama sa pentru o evaluare, datorit problemelor de comportament pe care le manifest. Ea se plnge c el face frecvent crize de isterie, de obicei atunci cnd i se impun o serie de reguli sau atunci cnd nu obine ceea ce i dorete. Crizele const n ipete, njurturi, plns, trntit de ui i uneori aruncatul crilor sau a unor obiecte pe podea. Mama spune c aceste crize au loc aproape zilnic. Ea simte c uneori el pare s ncerce s o provoace. Ultima oar, el lovea cu piciorul scaunul pe care sttea mama sa, iar ea l-a rugat s nceteze. Jared s-a uitat la ea i apoi a continuat s loveasc scaunul. Ea spune c a renunat s-l mai roage s-i fac ordine n camer sau s fac anumite treburi prin cas, pentru c n mod inevitabil totul se transform ntr-o ceart.

Jared pare s fie bosumflat i iritat n timpul nterviului. El spune c e vina mamei lui i c ea se ia mereu de el dintr-o cauz sau alta. El o ntrerupe de cteva ori n timpul interviului, spunnd c ea minte i oferind versiunea lui la fiecare ntmplare. Notele lui la coal sunt foarte bune, i acolo el nu afieaz acest comportament disobedient. Mama lui mai adaug c Jared nu prea are prieteni, deoarece nu i place s mpart lucrurile i face pe eful mereu cu ceilali copii. Starea lui de sntate este bun, cu excepia unor alergii sezoniere. Pe cnd era copil mic, mama spune c era foarte nelinitit i i era foarte greu s l calmeze cnd plngea. Prinii lui au divorat pe cnd el avea 3 ani i de atunci el nu i-a mai vzut tatl.

Mama lui a fost depresiv timp de un an dup divor, pn cnd a intrat n terapie. Ea s-a simit mereu vinovat c tatl lui Jared nu face parte din viaa copilului i se teme ca el s nu o nvinoveasc pentru lipsa tatlui. De asemenea, ea mai crede c aceste comportamente ale fiului su s-au nrutit de cnd ea a nceput s se vad cu altcineva.Dup cum putem vedea, comportamentele negativste si sfidtoare se manifest de regul prin obstinaie persistent, rezistent la indrumri si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulii sau egalii. Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberat sau persistent a limitelor tolerantei, de regul prin ignorarea ordinelor, ceart si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornie.

Ostilitatea poate fi indreptat spre aduli sau egali si este manifestat prin enervarea deliberat a altora ori prin agresiune verbal (de regul, fr agresiunea fizic serioas vzut in tulburarea de conduit). Manifestrile tulburrii sunt aproape constant prezente acas si pot s nu fie evidente la scoal sau in comunitate Simptomele tulburrii sunt de regul mai evidente in interaciunile cu adulii sau egalii pe care individul ii cunoate bine si ca atare pot s nu fie evidente in timpul examinrii clinice. De regul, indivizii cu aceast tulburare nu se consider ei inii ca opoziionisti sau provocatori si ii justific comportamentul ca fiind un rspuns la cereri sau circumstane absurde.

Elemente i tulburri asociateElementele si tulburrile asociate variaz in funcie de etatea individului si severitatea tulburrii opoziionismul provocator . La brbai, tulburarea s -a artat a fi mai frecvent printre cei care in anii precolari au avut temperamente problematice (de ex , reactivitate crescut, dificultate in a fi calmai) sau activitate motorie crescut in timpul anilor de scoal, poate exista o stim de sine sczut, labilitate afectiv, toleran sczut la frustrare, uz precoce de alcool, de tabac ori de droguri ilicite.

Adesea exist conflicte cu prinii, profesorii sau cu egalii. Poate exista un cerc vicios in care printele si copilul arat tot ce este mai ru in fiecare.Tulburarea opoziionismul provocator este mai frecvent in familiile in care ingrijirea copilului este framiat de o succesiune de infirmieri diferii sau in familiile in care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenie este comun la copiii cu tulburarea opozitionismul provocator. De asemenea, tulburrile de invare si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opozitionismul provocator.

Elemente specifice etii i sexuluiNumrul simptomelor de opozitionism tinde s creasc odat cu etatea. Tulburarea este mai frecvent la brbai decat la femei inainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale dup pubertate. Simptomele sunt in general similare la ambele sexe, cu excepia faptului c brbaii pot avea un comportament mai conflictual si simptome mai persistente. Tulburarea opozitionismul provocator devine evident de regul inainte de etatea de 8 ani si in mod uzual nu mai tarziu de inceputul adolescentei.

EvoluieSimptomele de opozitionism apar adesea in mediul familiar, dar cu timpul apar si in alte locuri. Debutul este de regul gradual, survenind habitual in decurs de luni sau ani intr - o proporie semnificativ de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburri de conduit .Dei tulburarea de conduit, tipul cu debut in copilrie, este precedat adesea de opozitionismul provocator, muli copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduit.

Pattern familialTulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecvent in familiile in care cel puin unul dintre prini are un istoric de tulburare afectiv, opozitionismul provocator, hiperactivitate/deficit de atenie, personalitate antisocial ori de tulburri in legtur cu o substan. n afar de aceasta, unele studii sugereaz c mamele cu tulburare depresiv sunt mai predispuse la a avea copii cu comportament opozitionist, ins nu este clar in ce msur depresia matern rezult din cauza comportamentului opozitionist la copii. Tulburarea opozitionismul provocator este, de asemenea, mai frecvent in familiile in care exist o discordie marital serioas.

Intervenii n cazul copiilor cu Opoziionism ProvocatorFrecvent copii agresivi sunt clasificai fie ca avnd tulburarea opoziionismului provocator fie tulburare de conduit. Copii agresivi verbal i care manifest un pattern de comportament ostil, n special pentru figurile autoritare, pot fi categorizai ca avnd ODD. Este posibil totui s existe copii care nu sunt agresivi dar manifest semne de ODD. Furia este o emoie, pe cnd agresivitatea se refer la agajarea n aciuni fizice sau verbale. Distincia dintre agresivitate i furie este relevant n diferenierea clinic ntre agresivitate emoional reactiv i agresivitatea instrumental sau de prdare. Agresivitatea emoional reactiv apare n emoiile puternice de furie, sunt suscitate de o ameninare perceput a propriei persoane. Asadar, furia i agresivitatea coexist. Spre deosebire de agresivitatea emoional reactiv, nu este necesar ca agresivitatea de prdare s apar dintr-o emoie.

REBT implic strategii pentru nvarea controlului emoiilor disfuncionale. REBT poate fi utilizat pentru tratarea copiilor agresivi prin dou modaliti : prin nvarea copiilor s i controleze emoiile de furie, ce conduc spre agresivitate i prin nvarea prinilor sa i controleze emoiile lor problematice, care interfereaz cu abilitile parentale eficiente. Tratamentele cu cele mai mari mrimi ale efectului pentru reducerea comportamentului antisociale, aveau uneori efecte minimale asupra dezvoltrii comportamentelor prosociale. n ansamblu, tratamentele ce implicau exersare ( ex. modelare, joc de rol i trainingul abilitilor sociale) au fost cele mai eficiente. Modelul distorsiunilor cognitive i deficitului cognitiv al lui Kendall (1993) sugereaz c procesele cognitive n agresivitate implic att distorsiuni cognitive ct i deficiene.

Copii agresivi utilizeaz frecvent o gndire disfuncional i lor le lipsesc abilitile de a utiliza amorsele din mediu i de a procesa informaia acurat, n special n ceea ce privete aciunile celorlali. Kendall a sugerat c exersarea, ce implic tehnici ca modelarea i jocul de rol, conduce spre dezvoltarea unor abiliti de coping mai adecvate i a unor abiliti sociale, absente din repertoriul copilului. Cercettorii au combinat exersarea noilor abiliti cu alte tehnici. Tratamentele combinate care au avut cea mai mare mrime a efectului, au fost cele care au combinat exersarea cu unele forme de management al contingenelor, ca i intrirea contingent, penalizarile, costul-rspunsului i time-out-ul. Procedurile de management al contingenelor negative au avut mrimi ale efectului mai mari dect cele ale interveniilor pozitive. Elementele modelrii i exersrilor comportamentale(joc de rol) au fost cele mai eficiente.

n concluzie terapeutul at trebui s aleag ntre diferitele tratamente n funcie de ce tipuri de comportamente constituie inta schimbrii. Cercettorii au artat c o combinetie a terapiilor cognitive i comportamentale a funcionat mai bine dect oricare dintre ele utilizate singular.Componentele cognitive includ rezolvarea de probleme, sloganuri de coping i training pentru managementul furiei, n timp ce componenetele comportamentale includeau tehnici de ntriri pozitive i negative, training de relaxare i tehnici de exersare. Adesea cercettorii nu reuesc s operaionalizeze definiia lor pentru agresivitate i nu reuesc nici s fac distincia ntre comportamente agresive de furie i comportamente agresive de prdare. Considerm c aceast distincie ntre tipurile de agresivitate este important i c ele pot rspunde la intervenii diferite.Interveniile cognitive pot fi mai eficiente la copii a cror agresivitate este de tip emoional i mai puin eficiente la cei cu agresivitate de prdare.Abilitile cognitive pot ajuta copiii s-i reduc furia i deci limiteaz agresivitatea impulsiv. Experiena clinicienilor sugereaz c acei copii cu agresivitate de prdare rspund mai bine la managementul contingenelor i pot fi mai rezisteni la tratament n general.

Abordarea mai multor metode n paralel asigur o eficien mai mare i pe termen lung. Prognosticul bun este condiionat de vrsta copilului (cel mult 8 ani) i de intervenia timpurie, preventiv. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regsesc n rndul copiilor care prezint tulburri de conduit la nivel mediu (comportamente opozante, lipsa complianei i agresivitate de intensitate medie) i care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, n care nu este prezent o psihopatologie accentuat a prinilor, nu exist conflicte maritale sau un nivel sczut al suportului social).1. Training-ul prinilorCercetrile au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenie, ntruct este printre puinele modaliti prin care comportamentul copilului este adus ntre limitele normalului, schimbrile sunt de durat (ntre 1 i 5 ani) i aceste schimbri tind de s exercite o influen pozitiv asupra altor copii din familie sau de la coal. Training-urile pentru prini n scopul remedierii tulburrilor de conduit ale copiilor se axeaz pe nvarea de ctre prini a unor abiliti care sunt importante n socializarea copilului.

Astfel, printele este ncurajat: s fie implicat ct mai mult n relaia cu copiluls utilizeze recompensele pentru ncurajarea comportamentului prosocials utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea ocurenei comportamentelor problematices i nvee pe copii s i asume responsabilitatea pentru comportamentul lors nvee metode de monitorizare a comportamentului copilului.

Training-ul se poate face individual sau n grup.

2. Antrenament n rezolvarea de problemeAntrenamentul n rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficientemetode care pot fi utilizate direct cu copilul. Aceast metod se bazeaz pe asumpia c distorsiunile de gndire i aprute n atribuirile pe care copilul le face n situaiile sociale pot duce la comportamente agresive i antisociale. Programul ARP vizeaz modificarea acestor distorsiuni.n demersul ARP, copiii sunt asistai n:identificarea situaiei problematiceutilizarea unor formule verbale prin care s i poat controla rspunsurileimpulsivegenerarea ct mai multor soluii la problemele cu care se confruntevaluarea posibilelor consecine ale comportamentuluiobservarea i luarea n considerare a perspectivei altor persoane ntr-o situaie dat

3. Combinarea interveniilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul coliiProgramul de intervenie la nivel familial i colar este conceput pentru copiii cu probleme comportamentale i de relaionare cu ali copii. n acest scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra copilului n ceea ce privete socializarea lui (prini, profesori, colegi etc.).Programul cuprinde cinci componente:1. Training-ul prinilor 22 de edine de grup, n cadrul crora se discut i despre modaliti prin care prinii pot s i ajute copiii n sarcinile colare2. Vizite la domiciliu, n cadrul crora sunt ajutai s aplice principiile nsuite n cadrul grupului i s rezolve eficient problemele care apar.3. Training n rezolvarea de probleme pentru nsuirea unor abiliti de relaionare a prinilor cu copiii4. Acordarea de asisten pentru temele de cas de ctre prini, tutori sau alte persoane care l pot ajuta pe copil n acest sens5. Intervenii la nivelul clasei, prin care profesorul nva anumite modaliti de management eficient al clasei i este solicitat s discute cu elevii probleme legate de comunicare, relaionare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

BibliografieAmerican Psychiatric Association (2000). Manual De Diagnostic i Statistic A Tulburrilor Mentale, Ed. a patra revizuit, Asociaia Psihiatrilor Liberi Din Romnia, 2003.World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and Behavioural Disorders, http://www.mentalhealth.com/icd/p22-ch05.html Hales, R. E., Yudofsky, S. C. (2004). Disorders In Infancy, Childhood Or Adolescence: Oppositional Defiant Disorder, n Essentials Of Clinical Psychiatry, Ed. a doua ilustrat, American Psychiatric Pub.Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Sadock, V. A. (1997). Disruptive Behaviour Disorders: Oppositional Defiant Disorder, n Kaplan And Sadocks Synopsis Of Psychiatry, Ed. 10 ilustrat, Lippincott Williams & Wilkins.