PowerPoint

A efectuat: POPANU ALINA MUNTEANU CORNELIU

Prof: DUMITRU HITU, DSM, CONFERENIAR UNIVERSITAR

CHISINAU 2012

Afeciunilor i leziunilor nervilor feii: etiopatogenie, simptomatologie, evoluie diagnostic, tratament prognosticNervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv i motor. Trunchiul nervos conine i fibre care conduc impulsuri vegetative.vFibrele motorii incep de la nucleul motor aflat in punte. Fibrele senzitive ale nervului se indreapta spre tractul mezencefalic si nucleul tractului spinal al nervuluiNervul trigemen pareseste creerul prine cele doua radacini,senzitiva si motorie,in locul de trecere a puntii spre penduculul cerebral mediuRadacina senzitiva se deplaseaza inainte,patrunde in cavitatea trigeminala,care reprezinta o dedublare a pahimeningelui,in impresiunea trigeminala pe fata anterioara a piramidei osului temporal.In aceasta cavitate se afla ganglionul GasserRadacina motorie a nervului adera la ganglionul trigeminal din partea inferioara,fibrele ei participa la formarea ramurei a treia a nervuluiDe la ganlonul trieminal pornesc 3 ramuri:- n.oftalmic- - n.maxilar - n. mandibularAnatomia topografica a nevului trigemenn.Oftalmic - pleca de la ganglonul trigeminal se amplaseazain peretele lteral al sinusului cavernos si patrunde in orbita prin fisura orbitala posterioara unde se divide in nervul lacrimal,frontal si nazociliar

n. Maxilar - pornrste de la ganglionul trigeminal,se orienteaza inainte,pareseste cavitatea craniului prin orificiu rotund si nimereste in fosa pterigopalatina.

n. Mandibular paraseste cavitaea carniului prin orificiu oval,apoi se ramifica in ramuri motorii

IX. N. GLOSOFARINGIAN

VII. N. FACIAL

N. B.Partea superioar a nucleului facial primete fibre de la ambele emisfere, n timp ce poriunea lui inferioar primete fibre numai de la emisfera controlateral.

N. FACIAL Nervul mare superficial al stnciiNervul muchiului scrieiNervul coarda timpanuluiPES ANSERINUS MAJORDate generale privind afectiunile si leziunile nervilor fetiiAfectiunile si lezuinile nervilor fetii sunt afectuini ce intrunesc un simptom comun DUREREA NEUROGENA. Caracterul principaal al durerii neurogene este localizarea ei in lmitele de distributie periferica a ramurei nervoase afectate.Aici pot fi incluse doua grupe de dureri nevralgice:Dureri nevralgice paroxistice Durerinevralgice pe fond dureros continuu

CLASIFICAREA DURERILOR NEUROGENEDurerile nevralgice paroxistice - nevralia trigeminala esentiala - nevralgia gloso-faringiana esentiala - nevralgia nervului laringelui superior

D2. Dureri nevralgice cu fon dureros continuu2.1dureri nevralgicetipiceNevralgia trigeminala din scleroza multiplaNevralgia trigeminala zoosteriananevralgia glosofaringiana simptomaticaNevralgia secundara a facialuluiNevralgia ganglonului sfenopalaltinnevralgia nervului mare petros superficialSindromul stilo-hioidal2.2 dureri nevralgice atipiceSindroame dureroase nevriticeDureri nevritice de origine odontogeneDureri nevritice de origine nazalaDureri nevritice de origine sinuzalaDureri nevritice de origine auricularaSindroame dureroase post-traumaticeDurerea stimulataCauzalgiaAnestezia dureroasaDurereafaciala fantomaDurerea faciala atipica

Nevralgia trigeminalaEtiologie si etiopatogenie.De regula criza dureroasa este declansata prin excitarea de catre un stimul slab a unei zone restranse - cutanata, gingivala sau rnucoasa (jugala) - mereu aceeasi si care se numeste "zona dolorigena" sau"trigger zone".Stimulul poate fi reprezentat de o usoara atingere, de o vibratie sau de o distorsiune a tesuturilor mentionate. Cauzele si mecanismele nevralgiei trigeminale esentiale sunt necunoscute si mult discutate tocmai prin faptul ca pana in prezent nu s-au adunat date certe in aceasta privinta, evidentiabile la toti pacientii. La o mare parte dintre pacienti s-a observat prezenta unor factori iritabili situati la nivelul fibrelor postganglionare, la nivelul ganglionului Gasser sau chiar la nivelul unghiului pontocerebelos, intre acesti factori ar fi: compresiuni ale vaselor, care si-au modificat cu varsta calibrul, forma si structura si care vin in contact direct cu formatiunile nervoase; s-au gasit si unele tumori: angioame, meningioame, neurinoame acustice etc.Raspunsul pozitiv la tratamentul neurochirurgical de indepartare a factorilor iritativi (in general compresivi), cu degajarea ramurilor nervoase trigeminale sau a ganglionului Gasser, a stat la baza interpretarii de mai sus. Dar astfel de factori iritativi permanenti nu explica singuri caracterul paroxistic al durerii. In aceasta privinta ipoteza lui Gardner, pare sa aduca o oarecare lamurire. Astfel, se considera ca descarcarile fulgeratoare paroxistice s-ar datora unui scrutcircuit transaxonal al curentului de actiune prin lungul fibrelor nervoase. Fenomenul ar fi favorizat de atrofii ale tecilor de mielina consecutive unor compresiuni usoare si de lunga durata. Aceste atrofii ale teciior de mielina ar permite trecerea curentului de actiune dintr-o fibra nervoasa in cea vecina prin false sinapse sau prin excitatia fibrelor de calibru mic, nemielinizate, care, dupa cum se stie, sunt implicate in conducerea stimulilor durerosi. In cazul concret al nevralgiei trigeminale, paroxismul ar putea avea originea in stimulul tactil al carui arc eferent parasimpatic ar excita, prin scuitcircuit, fibra nervoasa vecina a sensibilitatii dureroase. Cu alte cuvinte, un stimul tactil provocat prin atingerea zonei cutanate sau mucoasetriggerar trece prin scurtcircuitare de la fibrele nervoase tactile mielinizate la fibrele senzi-tive nemielinizate ale radacinilor trigeminale sau ale ganglionului GasserAceasta ipoteza pare sa fie sprijinita si de observatiile lui Kerr si Miller (1966), care, intr-un studiu electronomicroscopic, au constatat la bolnavii cu nevralgii trigeminale o hipermielinizare degenerativa si o demielinizare segmentara la nivelul axonilor, cu formarea de microneuroni.Fenomenul de scurtcircuitare amintit mai sus este denumit de catre Kautzky (1959) "parabioza" si se considera ca el sta la baza curiosului reflex nervos prin care o atingere minima sau excitatie tactila periferica pot provoca o criza dureroasa intensa, mecanismul circuitului trecand prin trunchiul cerebral

Ipoteza originii centrale a durerii trigeminale este tot mai mult discutata si relationata cu caracterul epileptiform al ei sau cu raspunsul pozitiv la tratamentul cu medicatia antiepileptica. Ea este sustinuta si de teoria "portii de control a durerii", descrisa de Melzack si Wall (1965), conform careia leziunea fibrelor nervoase de calibru mare ar diminua rolul lor inhibitor, antrenand o excitabiliate anormala a unor nuclei din trunchiul cerebral, avand drept ultima consecinta traducerea sau transformarea informatiilor tactile in senzatii dureroase.Interactiunile intenucleare, moduland transferul de informatii de la un nucleu la altul, au fost de asemenea luate ipotetic in considerare ca me-canisme ale durerii trigeminale.Un element important al lantului fiziopatologic in conceptia lui Filipescu (1981) este constituit de centrii superiori talamici siparietali ascendenti, care, fiind bombardati de impulsurile dureroase periferice, devin sediul unor reactivitati functionale anormale, stabilindu-se astfel intre periferie si acesti centri un lant de influente nociceptive reciproce. Aceasta conceptie reuneste rolul celor doua etaje ale sistemului nervos in fenomenul dureros. Vazuta astfel problema, ea prezinta o importanta practica, deoarece terapia durerii va trebui sa aiba in vedere pe de o parte inhibarea hiperreactivitatii periferice, iar pe de alta parte, inhibarea centrilor nervosi superior!. De altfel, conceptia autorului pare a fi confirmata si de rezultatele procedeului personal de tratament al nevralgiei trigeminale.Fromm si colab., citati de Piette si Reychler (1991), au reunit si ei teoriile periferice cu cele centrale intr-una singura, al carei continut poate fi exprimat astfel: "nevralgia trigeminala are o cauza periferica si o fiziologie centrala".In aceeasi idee consideram util sa mentionam cercetarile lui I.T.Munteanu din Chisinau, care a obtinut rezultate semnificative cu ajutorul terapiei tisulare in nevralgia esentiala de trigemen. Autorul intrebuinteaza homogrefa de nerv sciatic, pe care o plaseaza subcutanat in regiunea subcapsulara. Rezultatele obtinute prin disparitia crizelor sunt puse pe seama declansarii de catre grefa a secretiilor de endorfine, al caror rol in ridicarea pragului dureros este binecunosccut. Aceasta interpretare sustine ipoteza originii centrale a durerii. In plus, autorul emite supozitia conform careia terapia tisulara actioneaza favorabil si asupra remielinizarii fibrelor trigeminale. Prin aceasta subliniaza totodata si componenta periferica a etiopatogenezei.

Nevralgia trigeminala se manifesta prin durei violente in forma de jungghi pe traiectul nervului trigemen.Debutul durerii este brusc,subit, de o violenta si intensitatefoarte mare.Orarul dureriila debut si mai mult timp dupa aceea este diurn, si nu nocturn. Orarul nocturn al durerii este caracteristic durerilor atipice sau durerilor simptomaticeDurata crizei,la inceput este de citeva zecimi de secunda apoi odata cu evolutia bolii ajunge pina la minute. Durerea disparee instantaneu,fara urmari, lasind o sanatate deplinaReaparitia ei este posibiladupa un intervalde timp variabil,de saptamini,lunisau chiar ani,perioada in care pacientul poate fi intr-o stare perfect normala. Pe masura ce trece timpul intervalul dintre crize se micsoreaza dar durata durerii cresteIntensitaea nu are caracter gradual, eaeste la inceput de o intensitate maxima si isi pastreaza acest caracter pe tota durata crizei

simptomatologia

Pe masura invechirii bolii tabloul clinic devine mai complex: criza dureroasa se declanseaza sub actiunea unor stimului tactili banali, cum ar fi atingerea unui de fir de par,curintul de aer ect

Se contureaza apoi puncete cutanatesau mucoase bu=ine circumscrise- zone trigger, care pot fi localizate in oce partea a teritoriului trigemenului. Trebuie de mentionat faptul ca desi dintele poate reprezenta sediul durerii iradiate, el nu constituie un punct sau zona trigger

Diagnosticulse pune pe baza simptomelor pe care le prezinta bolnavul. Inainte de stabilirea certa a unui diagnostic este necesar sa se diferentieze nevralgia de trigemen dealte afectiuni cu caractere asemanatoare. Printre acestra se numara:- durerile dentare violente;- glaucomul acut;- nevralgia de nerv glosofaringian;- migrena.CRITERE DE DIAGNOSTIC:Atacuri de la fractiuni de secunda pina la 2 min.Una din urmatoarele criterii ale durerii: - intensa ascutita, superficiala sau de impingere;- - precipitarea de ariile trigger sau de factorul triggerAtacurile sunt steriotipice a fiecare indicidNu exista deficit neurologgic evident clinicNu sunt atribuite altor afectiuni

tratamentSe poate apela la un tratament conservator in cazurile cu dureri recente (saptamani, luni), cu pusee rare si de o violenta suportabila. Se va obtine fie anestezierea zonei afectate, fie afectarea functionarii nervului trigemen.Tratamentul conservatorapeleaza la:- medicamente- blocaj chimic- termo, radiocoagularea

Tratamentul medicamentos: cel mai folosit medicament estecarbamazepina, se administreaza doze progresive intre 200-800 mg/zi pana se obtine suprimarea durerilor si apoi se reduce doza.

Alte medicamente utilizate intratamentul nevralgiei de trigemen, dar cu rezultate inconstante, sunt:- pregabalinum- baclofen- fenitoin- antidepresive triciclice: amitriplina- alte anticonvulsivante: valproatul de sodiu, lamotrigina- corticoterapie: in doze mici- vasodilatoatoare : nitrit de amil- vitamine de grup B

.

Metodele de blocaj chimicpot suprima durerea, pe perioade variabile (10-14 luni in alcoolizari), in cazurile recente localizate la o ramura si la care se pot evidentia o zona trigger. Pentru aceasta de folosesc:- xilina- procaina- alcool- fenolO alta metoda folosita estefizioterapia, ce utilizeaza:- ionizari cu aconitina- iradierea ganglionului Gasser: are efect mai ales in cazurile durerilor tardive postzosterieneTratamentul chirurgicalutilizeaza:

Metode invazive: decompresia microvasculara, urmarind eliberarea vasului de sub compresie.Metode neinvazive: vor elimina durerea pentru o perioada mai mare de timp, prin distrugerea radacinii nervoase.Se practicarizotomia(sectionarea nervilor) retrogausseriana sau juxtapontina, tractotomia (sectionarea unor fascicole de fibre nervoase) trigeminala bulbara sau tractotomia trigeminala pontina, distrugerea selectiva a fibrelor pontine, microcompresia gausseriana percutana cu balonas, injectarea de glicerol.Tratamentul chirurgicalnu este lipsit de riscuri, iar rezultatele obtinute sunt adesea partiale.

Radiochirurgiaeste cel mai nou tratament al nevralgiei de trigemen, este un procedeu neinvaziv si nu necesita efectuarea unei anestezii generale. Exista doua tipuri de tehnologie: LIMAC si Gamma Knife.

Complicatiileacestui procedeu sunt rare, iar pacientii vor ramane sub tratament medicamentos pana la aparitia rezultatelor radiochirurgiei. Prin aceasta metoda la 70% dintre pacienti durerea dispare timp de 2 ani.

Asadar la aparitia simptomelor mai sus mentionate nu incerca sa te tratezi acasa cimergi de urgenta la medic, pentru a controla boala si a evita aparitia depresiei si efectelor sale nedoriteAceasta metoda a dus la obtinerea unor rezultate extraordinare. Autorul intrbuinteaza hemogrefa de nerv sciatic pe care o plaseaza subcutanat in regiuneasubscapulara. Rezultaele obtinute prin disparitaiaprin disparitia crizelor sunt puse pe seama declansriide catre grefa a secretiilor de endorfine, al caror rol in ridicarea pragului dureros este bine cunoscutMetoda dupa I. munteanuLeziunile n. facial

Nivelul I. GaurastilomastodianNERVUL FACIAL

semiologia leziunilor la diverse niveluriMANIFESTRILE CLINICE:hiperlacrimaie / epiphor+parez mimic perifericNivelul II. emergena coardei timpanuluiNERVUL FACIAL

semiologia leziunilor la diverse niveluriMANIFESTRILE CLINICE:hipo- dis- aguezie pe 2/3 anterioare ale hemilimbii+Nivelul INivelul III. emergena n. Muchiului scrieiNERVUL FACIAL

semiologia leziunilor la diverse niveluriMANIFESTRILE CLINICE:hiperacuzie+Nivelul IINivelul IV. emergena n. mare pietros superficial al stnciiNERVUL FACIAL

semiologia leziunilor la diverse niveluriMANIFESTRILE CLINICE:hiperlacrimaie / epiphor-Nivelul III+xeroftalmieNevralgia facialuluiReprezinta un sindrom dureros paroxistic unilateral manifestat prin crize dureroasesimilare ca durata si intensitate cu crizele trigeminaleFregventa bolii este foarte rara, sexul feminin este mai expusaClinica - debuteaza cu durereparoxistica localizata pe teritoriul distributiei senzoriale a acestui nervIntensitatea dureriie ste variabila, de la severa la usoara, uneori se pote manifesta chiar ca o senzatie de durere profunda la nivelul fetei, palatului si nasuluiDurerea poate aparea spontan,ea poate fi declansata prin stimularea zonelor trigger din interiorul teritoriului de distributie a acestui nervFenomene asociate durerii: hipoacuzie, hipogeuzie, tulburari ale secretiei salivaresau nazale in sensul hiper.Diagnosticul clinic se pune pe baza datelor clinice, privind sediul durerii si caracterele ei, precum si pe baza examenului obiectiv, care nu evidentiaza leziuni pe traiectul nervuluiTratamentul- este asemanator celeorlalte nevralgii . Tratamentul medicaments se face cu Carbamazepina,antidepresive, pe linga astea se administreaza simpatoliitice. Cind aceste tratamente devin ineficiente se recurge la tratament chirugical- intreruperea conductibilitatii nervoase

Nevralgia glosofaringianuluiNevralgia glosofaringiana este rara si esteasemanatoare nevralgiei trigeminale. Se intalneste de regula la femeile de peste 40 de ani.

Se manifestaprindureri de intensitate mare si paroxistice situate la baza limbii.Durerea iradiaza in gatsi in jurul fosei amigdaliene. Uneori durerea iradiaza siin urecheprin afectarea ramurii timpanice a glosofaringianului sau poate apare de la bun inceput la nivelul urechii.

Crizele dureroasese manifesta de regula unilateral in regiunea amigdaliana, faringiana laterala si posterioara, cu iradiere spre ureche si spre mandibula.Durerea este declansata de deglutitie si masticatie. Si aici se intalnestedisparitia senzatiei de amarinapoia V-ului lingual. Pot apare si spasme dureroase declansate de deglutitie.

Aceasta simptomatologie se insoteste uneori demanifestari cardiacecabradicardie, hipotensiune,sincope.

Cauze

In caz de tumori sau anevrisme in fosa posterioara sau la nivelul gaurii rupte posterioare poate sa apara o neuropatie glosofaringiana asociata cu paralizii de nerv vag si de nerv accesor. In acest caz, pe langa simptomatologia descrisa mai sus, se mai intalneste si raguseala prin paralizia corzilor vocale, dificultati in deglutitie, devierea palatului moale de partea sanatoasa, hipoestezia peretelui posterior al faringelui si pareza regiunilor superioare ale muschiului sternocleidomastoidian si trapez. Infectia cu virusul herpetic poate afecta uneori nervul IX.

Tratament

Medicatia recomandata consta incarbamazepinasaufenitoin. Daca tratamentul conservator nu da rezultatele dorite, ultima solutie estetratamentul chirurgical. Acesta consta insectionarea nervului glosofaringianaproape de bulbul rahidian.Rizotomia percutana a fibrelor glosofaringiene si vagalein gaura rupta posterioara este capabila sa amelioreze durerea la unii pacienti.Nevralgia ganglionului sfenoplatin (sindromul Sluder)Este nevralgia jumatatii inferioare a fetiiApare in legatura cu procesele inflamatoriidin sinusurile craniene sau cauza odontogena,tonzilogena, traumele cavitatii bucale si cefaliceClinica -- dureri foarte pronuntate in globii oculari, ele pot iradia in jurul orbitei, in radacina nasului, in maxila,mandibula, git , pavelionul urechii,omoplatul respectivDurerile sunt insotite de simptome vegetative,ele se manifesta prin ,, furtuni vegetativeSe asociaza: hiperimia fetii, rinoreeEle se pot menitine de la citeva minute peina la citeva oreDes, durerile apar noapteaTratament: badijonarea mucoasei nazale cu sol. Novocaina cu adrenalina de 5% ganglioblocante- gangleron, pentamin blocada ganglionului sfenopalatinNevralgia glosofaringiana este rara si esteasemanatoare nevralgiei trigeminale. Se intalneste de regula la femeile de peste 40 de ani.

Se manifestaprindureri de intensitate mare si paroxistice situate la baza limbii.Durerea iradiaza in gatsi in jurul fosei amigdaliene. Uneori durerea iradiaza siin urecheprin afectarea ramurii timpanice a glosofaringianului sau poate apare de la bun inceput la nivelul urechii.

Crizele dureroasese manifesta de regula unilateral in regiunea amigdaliana, faringiana laterala si posterioara, cu iradiere spre ureche si spre mandibula.Durerea este declansata de deglutitie si masticatie. Si aici se intalnestedisparitia senzatiei de amarinapoia V-ului lingual. Pot apare si spasme dureroase declansate de deglutitie.

Aceasta simptomatologie se insoteste uneori demanifestari cardiacecabradicardie, hipotensiune,sincope.

Cauze

In caz de tumori sau anevrisme in fosa posterioara sau la nivelul gaurii rupte posterioare poate sa apara o neuropatie glosofaringiana asociata cu paralizii de nerv vag si de nerv accesor. In acest caz, pe langa simptomatologia descrisa mai sus, se mai intalneste si raguseala prin paralizia corzilor vocale, dificultati in deglutitie, devierea palatului moale de partea sanatoasa, hipoestezia peretelui posterior al faringelui si pareza regiunilor superioare ale muschiului sternocleidomastoidian si trapez. Infectia cu virusul herpetic poate afecta uneori nervul IX.

Tratament

Medicatia recomandata consta incarbamazepinasaufenitoin. Daca tratamentul conservator nu da rezultatele dorite, ultima solutie estetratamentul chirurgical. Acesta consta insectionarea nervului glosofaringianaproape de bulbul rahidian.Rizotomia percutana a fibrelor glosofaringiene si vagalein gaura rupta posterioara este capabila sa amelioreze durerea la unii pacientNevralgia laringelui superiorSimptomul gurii arzindeGlosodinia este o tulburare neobisnuita, afectandmai mult femeilecomparativ cu barbatii si debutandde cele mai multe ori catre varstade 50-60 de ani. Debutul este spontan si panain momentul actual nu au fostidentificati factorii declansatori ai afectiuniSimptomotologiaCele mai frecvente simptome ale pacientilor cu glosodinie sunt:- Senzatia de arsura ce afecteaza in principal limba, gingiile, palatul, obrajii sigatul- Furnicaturi in gura sau pe varful limbii- Dureri difuze ce seagraveaza de-a lungul zilei- Senzatia permanenta degura uscata- Pierderea gustului sau modificarea lui (existenta unuigust metalic)Durerea resimtita de pacientii cu glosodinie are cateva caracteristiciimportante: apare zilnic, este minima sau chiar absentadimineata la trezire,se accentueaza si se agraveaza pe parcursul zilei.Desi durerea poate fi sugestiva, in unele cazuri trec de obicei ani panacand afectiunea este diagnosticata corect si tratata. In alte cazurisimptomele se pot remite spontan. Glosodinia nudetermina modificariimportante la nivelul cavitatii bucale (pe suprafata limbii sau obrajilor)

Glosodinia

Tratamentul glosodiniei depinde foarte mult de semnele si simptomelefiecarui pacient, dar si decoexistenta altor probleme de sanatate, inspecialdin spectrul stomatologic. Din acest motiv estefoarte important ca mediculsa identifice o cauza pentru aparitia acestei afectiuni. In absenta eitratamentul este dificil derealizat iar rezultatele sunt indoielnice.Pacientii trec de cele mai multe ori prin diverse scheme terapeutice panacand ajung la o combinatie care sa le fie eficienta.Printre multele sfaturi terapeutice se numara si:- Administrarea de capsaicina (pentru ameliorarea durerii)- Suplimentarea dietei cu vitamine din complexul B- Tratamentecognitiv-comportamentale- Utilizarea unor solutii speciale pentru clatirea gurii- Administrarea deacid alfa-lipoic(un antioxidant natural foarte puternic)- Administrarea diverselor medicamente: antidepresive,anticonvulsivante,Bibliografie:C. Burlibasa ,, CHIRURGIR ORALA SI MAXILOFACIALAwww.pagina medicala.rowww. Sanatatea. Rowww.net.boli.com.uawww, dentalmechanic.ru