TRATAMENTUL INHALATOR ÎN ASTMUL BRONŞIC ŞI BPOC

Prof. Dr. Florin Mihălţan Universitatea de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti

Astmul bronşic este definit drept o boală cronică a căilor aeriene, caracterizată clinic prin episoade recurente de wheezing, dispnee, constricţie toracică, tuse (noaptea sau dimineaţa devreme), obstrucţia ocazională a fluxului aerian (reversibilă spontan sau sub tratament); funcţional prin hiperreactivitatea căilor aeriene; patogenic prin inflamaţie cronică ce implică numeroase elemente celulare.

Medicaţia folosită în tratamentul astmului se împarte în controller (de fond, cronic) şi reliever (utilizată în exacerbări – “ în criză”). Sunt utilizate droguri bronhodilatatoare şi antiinflamatoare, beneficiind de mai multe căi de administrare: inhalator, oral sau parenteral (intramuscular, intravenos şi subcutan).

De primă intenţie este administrarea inhalatorie atât tratamentul cronic cât şi în cel al exacerbărilor, având drept avantaje: administrarea directă în căile respiratorii (terapie topică) de cantităţi reduse de substanţă activă, cu un minimum de absorbţie sistemică (cu scăderea riscului de apariţie al reacţiilor adverse sistemice).

Există mai multe tipuri de dispozitive pentru administrarea inhalatorie:

• MDI (“spray”), cele mai cunoscute şi mai utilizate. La o apăsare a dispozitivului se eliberează o cantitate fixă de aerosol, care va fi inhalat, printr-o tehnică “specială” sincron cu respiraţia. O administrare incorectă conduce la subdozare şi prin urmare ineficacitatea terapiei. Pentru a uşura administrarea se poate utiliza un “spacer”(facilitator), care în plus, măreşte cantitatea de substanţă activă ce ajunge în căile respiratorii. Acest tip de dispozitiv poate fi folosit atât în cursul exacerbărilor, cât şi în administrarea cronică, la adulţi şi copii.

• Dispozitive cu pulbere (DPI – dry powder inhaler) sunt mai uşor de utilizat nefiind necesară sincronizarea activării dispozitivului cu inspirul. Sunt ineficiente la pacienţii cu reducerea severă a debitelor ventilatorii (necesită un minim flux inspirator pentru antrenerea pulberii).

• Nebulizatoarele sunt foarte utile în cursul exacerbărilor severe. Creează o “ceaţă” cu particule extrem de mici, care inhalată, ajunge la nivelul căilor respiratorii inferioare.

Medicaţia inhalatorie de control (controller). Se administrează cronic, zilnic, în doze stabilite corespunzător treptei de severitate a bolii.

Are drept scop obţinerea şi menţinerea controlului bolii, de obicei utilizând droguri ce se adresează inflamaţiei căilor aeriene.

Efectul medicaţiei nu se observă imediat, astfel încât pacientul trebuie informat asupra necesităţii administrării consecvente a tratamentului.

1. Corticosteroizi inhalatori (CSI) reprezintă medicaţia antiinflamatorie cea mai eficientă în astmul persistent (pe primul loc în medicaţia de control a astmului). Efectele favorabile importante ale administrării lor sunt: ameliorarea simptomelor, controlează inflamaţia bronşică, scad frecvenţa şi

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

2

severitatea exacerbărilor, reduc mortalitatea prin astm. Nu vindecă boala. Necesită administrare pe termen lung (uneori toată viaţa).

Preparatele care au fost si care mai există în România în prezent sunt următoarele:

• Beclometazona 50 sau 250 µg/ doză (Becloforte – aerosol,; Becotide – aerosol)(retrase in 2009)

• Budesonid 100 sau 200 µg/ doză (Budesonid forte – aerosol, Pulmicort – pulbere inhalatorie)

• Fluticazona 50, 100, 125, 250, 500 µg/ doză (Flixotide – aerosol de 50, 125, 250 µg/ doză şi Flixotide – pulbere inhalatorie de 50, 100, 250 µg/ doză)

• Ciclesonid 80, 160 µg/ doză (Alvesco – pulbere inhalatorie)

Dozele utilizate în cursul terpiei sunt redate în tabel:

Dozajul zilnic Doză mică (µg) Doză medie (µg) Doză mare (µg)

Beclometazonă 200 – 500 500 – 1000 > 1000

Budesonid 200 – 600 600 – 1000 > 1000

Fluticazonă 100 – 250 250 – 500 > 500

Ciclosonid 80 – 160 160 – 320 320 – 1280

Au reacţii adverse locale minore – candidoză orofaringiană, disfonie (rare la dispozitivele DPI) şi generale extreme de rare – apar prin absorbţia în sînge la nivelul plămânului, la doze peste 400 µg budesonid; sunt similare corticoterapiei sistemice.

2. Bronhodilatatoare cu durată lungă de acţiune (BADLA) sunt β2 agonişti cu durată de acţiune de 8-12 ore. Au drept acţiune reducerea simptomelor nocturne, scăderea necesarului de medicaţie din cursul exacerbărilor şi ameliorarea funcţiei ventilatorii.

Sunt 2 tipuri de preparate:

• β2 agonişti al căror efect se instalează rapid: Formoterol – Oxis turbuhaler (pulbere inhalatorie, 4,5 şi 9 µg/ doză), Formoterol Licansa (pulbere inhalatorie, 12 µg/ doză)

• β2 agonişti al căror efect se instalează lent: Salmeterol 25 µg/ doză – Serevent (aerosol)

efectele adverse sun reduse în administrarea inhalatorie (palpitaţii, tremor, hipopotasemie)

3. Combinaţii de CSI şi BADLA:

• Budesonid/formoterol 80/4,5, 160/4,5, 320/9 µg/ doză – Symbicort (pulbere inhalatorie)

• Fluticazonă/salmeterol 25/50, 100/50, 250/50, 500/50 µg/ doză – Seretide (pulbere inhalatorie)

Medicaţia inhalatorie de criză (reliever): 1. β2 agonişti cu durată scurtă de acţiune (BADSA). Reprezintă medicaţia de elecţie pentru cuparea crizei de astm şi pentru prevenirea astmului indus de efort.

Preparatele din această categorie sunt:

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

3

• Salbutamol 100 µg/ doză (Salbutamol, Venolin – aerosol)

• Fenoterol 100, 200 µg/ doză (Berotec – aerosol)

• Terbutalină 25, 50 µg/ doză (Bricanyl turbuhaler – pulbere inhalatorie)

Efectele adverse, rare, sunt: tahicardie, tremor al extremităţilor.

2. Anticolinergicele sunt bronhodilatatoare cu durată scurtă de acţiune, dar mai puţin eficiente decât BADLA.

• Ipratropium bromid 20 µg/ doză (Atrovent – aerosol)

Au ca efecte adverse uscăciunea gurii, gust amar.

3. Combinaţii de BADLA şi ipratropium

• Ipratropium/Fenoterol 20/50 µg/ doză (Berodual – aerosol)

Terapia inhalatorie în BPOC Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) se caracterizează prin obstrucţie bronşică, parţial reversibilă sau ireversibilă; obstrucţia bronşică este de obicei progresivă şi se asociază la nivel pulmonar cu un răspuns anormal la particulele toxice şi gaze.

Medicaţia folosită în tratametul BPOC se împarte în controller (de fond, cronic) şi reliever (utilizată în exacerbări – “ în criză”). Sunt utilizate droguri bronhodilatatoare şi antiinflamatoare, beneficiind de mai multe căi de administrare: inhalator, oral sau parenteral (intramuscular, intravenos şi subcutan).

Tratamentul inhalator în BPOC stabil Poate controla şi preveni simptomele, reduce frecvenţa şi severitatea exacerbărilor, ameliorează starea pacientului şi toleranţa la efort.

1. Bronhodilatatoarele – esenţiale în tratamentul simptomelor din BPOC

• Se preferă calea de administrare inhalatorie

• Se administreează “la nevoie” pentru eliminarea sau agravarea simptomelor intermitente şi “regulat”pentru a preveni şi/sau reduce simptomele persistente

• Alegerea între diverse grupe – β2 agonişti, anticolinergice sau metilxantine – depinde de disponibilitatea lor, răspunsul pacientului şi reacţiile adverse

• Se preferă β2 agonişti cu durată lungă de acţiune (BADLA), celor cu durată scurtă (BADSA)

• Combinaţiile dintre bronhodilatatoare le poate creşte eficienţa şi reduce efectele adverse, comparativ cu creşterea dozelor unui singur bronhodilatator

β2 agonişti cu durată scurtă de acţiune - BADSA

• Salbutamol 100 µg/ doză (Salbutamol, Venolin – aerosol)

• Fenoterol 100, 200 µg/ doză (Berotec – aerosol)

• Terbutalină 25, 50 µg/ doză (Bricanyl turbuhaler – pulbere inhalatorie)

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

4

β2 agonişti cu durată lungă de acţiune - BADlA

• β2 agonişti al căror efect se instalează rapid: Formoterol – Oxis turbuhaler (pulbere inhalatorie, 4,5 şi 9 µg/ doză), Formoterol Licansa (pulbere inhalatorie, 12 µg/ doză)

• β2 agonişti al căror efect se instalează lent: Salmeterol 25 µg/ doză – Serevent (aerosol)

Anticolinergice

• cu durată scurtă de acţiune

bromură de ipratropium 20 µg/ doză (Atrovent – aerosol)

bromură de oxitropium 100 µg/ doză, aerosol

• cu durată lungă de acţiune

tiotropium 18 µg/ doză (Spiriva, pulbere inhalatorie)

Combinaţii BADSA – anticolinergice Fenoterol/ ipratropium 20/50 µg/ doză (Berodual – aerosol)

Salbutamol/ ipratropium 10/20 µg/ doză (Combivent – aerosol)

2. Glucocorticoizii inhalatori sunt recomandaţi ca terapie “controller” doar la pacienţii cu FEV1 < 50% din prezis, sau în cazul exacerbărilor repetate. Reduc frecvenţa exacerbărilor şi îmbunătăţesc starea pacientului fără a modifica pe termen lung declinul FEV1.

• Beclometazonă 50 sau 250 µg/ doză (Becloforte – aerosol,; Becotide – aerosol)

• Budesonid 100 sau 200 µg/ doză (Budesonid forte – aerosol, Pulmicort – pulbere inhalatorie)

• Fluticazonă 50, 100, 125, 250, 500 µg/ doză (Flixotide – aerosol de 50, 125, 250 µg/ doză şi Flixotide – pulbere inhalatorie de 50, 100, 250 µg/ doză)

• Triamcinolon 20 µg/ doză (Azmacort – aerosol)

Combinaţii BADLA – glucocorticoizi

• Formoterol/ budesonid 80/4,5, 160/4,5, 320/9 µg/ doză – Symbicort (pulbere inhalatorie)

• Salmeterol/ fluticazon 25/50, 100/50, 250/50, 500/50 µg/ doză – Seretide (pulbere inhalatorie)

Tratamentul inhalator al exacerbărilor Exacerbarea BPOC este definită ca fiind orice eveniment apărut în evoluţia naturală a bolii, caracterizată prin modificarea gradului de dispnee, a tusei şi/ sau a expectoraţiei pacientului, în afara variaţiilor zilnice.

CENTRUL DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ IAŞI Curs: AEROSOLOTERAPIA IN PRACTICA MEDICALA - modulul III

5

Riscul se deces în cursul unei exacerbări depinde de apariţia acidozei respiratorii, prezenţa de comorbidităţi severe şi necesitatea unui suport ventilator. Pacienţii care nu prezintă aceste aspecte, nu au risc de deces şi pot fi trataţi în ambulator. Cei cu risc de deces necesită spitalizare.

Îngrijirea la domiciliu:

• Corticoizi inhalatori – la pacienţii fără acidoză. (la cei cu acidoză este necesară şi corticoterapia orală)

• Bronhodilatatori – creşterea dozei şi/ sau ritmului de administrare a celor deja utilizaţi, preferabil BADSA. Se adaugă anticolinergice dacă nu sunt deja asociate.

Îngrijirea în spital: indicaţiile managementului BPOC depind de resursele şi facilităţile locale.

Bibliografie: GAMA – ghid actualizat pentru managementul astmului, 2008; GINA 2008