ghid pentru bpoc

7/29/2019 Ghid Pentru BPOC

1/36

P A R T E A ILEGI, DECRETE, HOTRRI I ALTE ACTEAnul 177 (XXI) Nr. 608 bis Joi, 3 septembrie 2009

S U M A R

Pagina

Anexa nr. 7 la Ordinul ministrului sntii nr. 1.059/2009

pentru aprobarea ghidurilor de practic medical .... 332

V o l u m u l V I I

Ghid local de management al BPOC


2/36

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.20092

A C T E A L E O R G A N E L O R D E S P E C I A L I T A T EA L E A D M I N I S T R A I E I P U B L I C E C E N T R A L E

MINISTERUL SNTII

O R D I Npentru aprobarea ghidurilor de practic medical*)

Vznd Referatul de aprobare al secretarului de stat pentru asisten medical nr. I.B. 8.504 din 2 septembrie 2009,n temeiul prevederilor art. 7 alin. (1) i (4) din Hotrrea Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea i funcionareaMinisterului Sntii, cu modificrile i completrile ulterioare,

ministrul sntii emite urmtorul ordin:

Art. 1. Se aprob urmtoarele ghiduri elaborate decomisia naional nfiinat prin Ordinul ministrului sntiinr. 276/2009 privind aprobarea nfiinrii Comisiei naionalepentru elaborarea ghidurilor de practic medical i aesponsabililor pentru acestea:

a) Ghid de diagnostic i tratament pentru bolile cerebro-

vasculare, prevzut n anexa nr. 1;b) Ghid de management al anginei pectorale stabile,prevzut n anexa nr. 2;

c) Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelorcoronariene acute fr supradenivelare de segment ST,prevzut n anexa nr. 3;

d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevzut nanexa nr. 4;

e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale,prevzut n anexa nr. 5;

f) Ghid de management al bolilor pulmonare cronice,prevzut n anexa nr. 6;

g) Ghid local de management al BPOC, prevzut n anexa nr. 7;h) Ghid de diagnostic i tratament al cancerului de col uterin,

prevzut n anexa nr. 8;

i) Ghid de management al cancerului mamar, prevzut nanexa nr. 9;

j) Ghid pentru cancerul de prostat, prevzut n anexa nr. 10;k) Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevzut

n anexa nr. 11;l) Ghid medical pentru ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat,

prevzut n anexa nr. 12.Art. 2. Pe baza ghidurilor de practic medical, fiecareunitate sanitar are obligaia de a elabora pn la data de31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la bazancheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu caselede asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti.

Art. 3. Protocoalele terapeutice se elaboreaz pe bazarecomandrilor comisiilor de specialitate ale MinisteruluiSntii i vor fi validate de Comisia de transparen aMinisterului Sntii.

Art. 4. Unitile sanitare vor duce la ndeplinire prevederileprezentului ordin.

Art. 5. Anexele nr. 112 fac parte integrant din prezentulordin.

Art. 6. Prezentul ordin se public n Monitorul Oficial alRomniei, Partea I.

Ministrul sntii,Ion Bazac

Bucureti, 2 septembrie 2009.Nr. 1.059.

*) Ordinul nr. 1.059/2009 a fost publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 608 din 3 septembrie 2009 i este reprodus i n acest numr bis.


3/36

ANEXA 7 - GHID LOCAL DE MANAGEMENT AL BPOC

(BRONHOPNEUMOPATIA CRONIC OBSTRUCTIV)

RESPONSABIL: Prof. Dr. Miron Bogdan, Preedinte al Comisiei de Pneumologie,Alergologie i Imunologie Clinic a Ministerului Sntii

Coordonator al grupului de redactare: Prof. Florin Mihaltan-medic primar pneumologie

Comitet tiinific: Dr.Andra Bulucea-medic primar medicina de familie, Prof.Traian

Mihaescu-medic primar pneumologie, Dr. Roxana Nernes-medic primar pneumologie

Prof.Monica Pop-medic primar pneumologie, Dr. Irina Strmbu-medic primar

pneumologie Prof. Voicu Tudorache-medic primar pneumologie, Dr. Ruxandra Ulmeanu-

medic primar pneumologieRevizori externi: Conf. Doina Todea Cluj, Conf Mimi Nitu Craiova

1. DEFINIIA BPOC (GOLD 2008)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) este caracterizat de obstrucia cilor

aeriene.

Obstrucia cilor aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i asociaz

un rspuns inflamator anormal la particulele toxice i gaze la nivel pulmonar.

Obstrucia cilor aeriene se datoreaz unei combinaii de leziuni inflamatorii ale cilor

respiratorii i ale parenchimului pulmonar (Fig. 1).

Leziunile inflamatorii cronice n BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii ndelungate la

fumul de igar.

MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009 3


4/36

Fig. 1 Mecanismul care st la baza limitrii fluxului de aer n BPOC3

BPOC este considerat de ctre ghidurile clinice internaionale o patologie care poate fi

prevenit i tratat.Cercetrile ultimilor ani au demonstrat c BPOC este o patologie complex, cu o

componen pulmonar bine definit dar i cu multiple manifestri extrapulmonare i

importante comorbiditi, care pot accentua severitatea.

BPOC trebuie privit ca patologie pulmonar, dar trebuie luate obligatoriu n considerare

manifestrile extrapulmonare i comorbiditile.

Aceast evaluare n ansamblu este extrem de util cnd se face evaluarea pacientului, a

gradului de severitate al bolii, pentru instituirea tratamentului adecvat.

BPOC produce simptome, scderea toleranei la efort i reducerea calitii vieii; aceti

parametrii pot rspunde la terapia farmacologic.

BPOC este n prezent termenul preferat pentru afeciunile pacienilor cu obstrucie cronic

a cilor aeriene diagnosticai anterior ca avnd bronit cronic sau emfizem pulmonar.

n afar de fumul de igar, ali factori, n special expunerile ocupaionale, pot contribui la

apariia BPOC.

4 MONITORUL OFICIAL AL ROMNIEI, PARTEA I, Nr. 608 bis/3.IX.2009


5/36

2. BPOC - PROBLEM DE SNTATE PUBLIC

BPOC a devenit o problem ngrijoratoare din punct de vedere social i economic pentru

sistemele de sntate la nivel mondial prin creterea vertiginoas att a prevalenei ct i a

morbiditii i mortalitii.

Astfel, o prioritate esenial devine abordarea n mod unitar i structurat a managementuluiacestei patologii.

Dei nu este vindecabil, BPOC poate fi prevenit i tratat eficient, cu importante

beneficii att pentru pacient ct i pentru sistemele de sntate.

2.1. Prevalena

La nivel mondial se estimeaz peste 600 de milioane de pacieni cu BPOC.

La nivel european aceast patologie afecteaz n acest moment 2,5% din populaia cuvrsta de peste 30 de ani. Prevalena BPOC la nivel global este n continu cretere. BPOC

a fost considerat mult vreme o patologie a vrstnicului.

Date recente arat o prevalen crescut i n rndul adulilor tineri (20-44 ani), cu o rat

accentuat de cretere n rndul femeilor.

2.2. Mortalitatea

Bronho-pneumopatia obstructiv cronic reprezint n acest moment a 5-a cauz de

mortalitate la nivel mondial i se estimeaz c va ajunge a 3-a cauz de mortalitate pn n

2020.

Aproximativ 200 000 - 300 000 de persoane mor anual din cauza BPOC n Europa.

Rata mortalitii n BPOC reprezint o problem ngrijortoare, n condiiile n care, n

cazul altor patologii cronice majore (ex. afeciuni cardiovasculare), rata mortalitii a

nregistrat un declin semnificativ n ultimii ani.

Romnia se afl pe locul 3 n Europa ca rat a mortalitii prin BPOC la brbai, dup

Ungaria i Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori.

2.3. Exacerbrile n BPOC

Pe lng riscul imediat de mortalitate, exacerbrile au un impact negativ important i

asupra progresiei bolii.

Analize recente arat urmtoarele valori ale mortalitii pentru exacerbrile severe (cu

spitalizare) n BPOC:

- 11% decese intraspitaliceti

- 22-40% la 1 an de la externare



6/36

- 47% la 3 ani de la externare

Exacerbrile au un impact important asupra calitii vieii.

O frecven crescut a exacerbrilor se asociaz cu o pierdere accentuat a calitii vieii.

Pacienii cu 1-2 exacerbri pe an prezint un scor al calitii vieii semnificativ superior

comparativ cu pacienii ce dezvolt mai mult de 3 exacerbri pe an.Comorbiditaile pot accentua severitatea bolii i implicit impactul asupra calitii vieii.

Majoritatea pacienilor cu BPOC ncepnd cu stadiile moderat/sever prezint cel puin o

comorbiditate.

2.4. Subdiagnosticarea BPOC

Majoritatea pacienilor sunt diagnosticai n stadii avansate de boal.

Dei simptomatici, doar jumtate din pacienii cu BPOC sever sunt diagnosticai corect.O analiz desfurat n Spania, a demostrat o prevalen a BPOC de 9,1%. Dintre cazurile

de BPOC identificate cu ocazia acestei analize, 78% erau nediagnosticate anterior.

2.5. Povara economic a BPOC

Subdiagnosticarea acestei patologii are astfel un impact deosebit asupra costurilor n

sistemele de sntate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizrile frecvente

datorate exacerbrilor i absena tratamentului continuu pentru aceast afeciune cronic.

n Anglia s-au nregistrat peste 100 000 de spitalizri pe an de cauza BPOC, ce au generat

peste 1 000 000 de zile de internare anual pentru aceti pacieni.

n Uniunea European, costurile directe totale generate de patologia respiratorie

reprezint aproximativ 6% din bugetul total de sntate, din care BPOC consum peste

jumtate (56% reprezentnd 38,6 miliarde EUR)

n Olanda, costul mediu al unei exacerbri severe este de aproximativ 4000 EUR.

n Romnia, pacienii cu BPOC prezint cel puin 2 exacerbri ce necesit

spitalizare pe an.(vezi Cap. 3)

BPOC este cea mai important cauz de absenteism i se estimeaz c pierderile n

productivitate la nivel european cauzate de BPOC ating suma de 28,5 miliarde de EUR

anual.

n Europa, un numr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la 100 000 de locuitori pe an

din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% de zile de lucru pierdute,

BPOC se situeaz pe primul loc n aceast categorie.

Comorbiditile genereaz creteri importante ale costurilor i a utilizrii resurselor

sistemelor de sntate.



7/36

n Romnia, mai mult de 60% din pacienii cu BPOC prezint patologie cardiovascular

asociat.

2.6. BPOC uor i moderat - povar important asupra societii i sistemelor de

sntate. S-a constatat c nu numai formele avansate de boal au un impact major nefavorabil

asupra pacienilor i societii, dar iformele de BPOC uor i moderat pot genera costuri

importante.

Aceste costuri sunt rezultatul direct al exacerbrilor.

Aceste exacerbri apar cu o frecven semnificativ i n cazul pacienilor cu un

VEMS> 50% din valoarea prezis.

2.7. Impactul asupra calitii vieii pacienilor.

BPOC se asociaz cu un impact semnificativ asupra calitii vieii pacienilor.

Acest aspect a fost identificat chiar i n cazul pacienilor cu o funcie pulmonar ce se

ncadra n stadiul de boal uoar/moderat.

Peste 80% din pacienii cu BPOC raporteaz dificulti la urcatul scrilor. Majoritatea

pacienilor necesit ajutor n desfurarea activitilor zilnice uzuale.

Analize utiliznd chestionare de evaluare a strii de sntate au demonstrat c impactul

asupra calitii vieii cauzat de BPOC este comparabil cu cea cauzat de cancer sau

insuficien cardiac congestiv.

BPOC s-a asociat cu o calitate a vieii mai redus comparativ cu cea a pacienilor cu

patologie cardiovascular.

Impactul asupra calitii vieii este mult mai evident pe masur ce boala avanseaz n

severitate.

BPOC reprezint o cauz important de invaliditate, estimndu-se a ocupa al 5-lea loc n

cadrul acestei clasificri pn n anul 2020.

2.8. Concluzii

Povara important asociat acestei patologii demonstreaz importana implementrii unui

management unitar i structurat care s mbunteasc starea de sntate a pacienilor

cu BPOC, n acelai timp reducnd utilizarea crescut a resurselor sistemelor de sntate!

Identificarea i diagnosticarea pacienilor n faze incipiente de boal i iniierea unui

tratament continuu nainte de o pierdere important a funciei pulmonare ar putea ncetini



8/36

progresia bolii i ar putea crete calitatea vieii acestor pacieni. Astfel se vor obine

importante beneficii economice n sistemul de sntate al rii respective.

3. PARTICULARITI ALE BPOC N ROMNIAComparativ cu alte piee din Europa, piaa romneasc de boli obstructive respiratorii este

dominat de xantine i n mod special de aminofiline - cu aciune de scurt durat. Un

studiu efectuat pe pacieni internai cu BPOC a artat c ei folosesc n tratament cronic mai

ales beta-2-adrenergice cu durat scurt de aciune (78,7%) urmate de corticoizi inhalatori

(50%), aminofilin i teofilin retard (45 i 46% respectiv). Se constat i utilizarea

prednisonului ca terapie cronic de un numr mic de pacieni.

Dintr-un chestionar aplicat unei populaii neselecionate, se constat c pacienii cu bolirespiratorii cronice se trateaz mai ales cu xantine (55%), 22% cu bronhodilatatoare

inhalatorii, i numai 12% cu corticoizi inhalatori.

La noi n ar, medicaia inhalatorie de fond nu reprezint mai mult de 12-14% din totalul

medicaiilor utilizate n bolile obstructive respiratorii.

Un tratament inhalator de fond iniiat precoce la pacienii cu BPOC ar putea ncetini

progresia bolii i ar reduce semnificativ rata exacerbrilor la aceti pacieni, contribuind

astfel la o reducere important a costurilor generate de exacerbri.

Aderena la tratament n Romnia

Un studiu din 2006 arat c majoritatea pacienilor cu BPOC fac n medie orice fel de

tratament cronic doar 6 luni din an, doar 25% din ei urmnd un tratament constant.

Monitorizarea n ambulator n Romnia

n ara noastr, 40% din pacienii cu BPOC nu fac nici un control periodic, prezentrile la

medic sunt n peste 2/3 din cazuri la medicul de familie, de regul pentru repetarea

prescripiei medicale; majoritatea covritoare a pacienilor care fac controale la specialist

este din mediu urban.

Exacerbrile n Romnia

Anual se nregistreaz peste 80.000 de internri pentru exacerbrile BPOC, ele constituind

n 2006 1,76% din totalul internrilor (DRG). Numrul exacerbrilor tratate n ambulator

n Romnia nu este estimat. ntr-un studiu recent bazat pe chestionare la pacienii cu BPOC

s-a demonstrat c acetia au avut n medie 2,3 exacerbri ntr-un an, din care dou treimi

au necesitat internare n spital.



9/36

Costuri cu spitalizarile BPOC n Romnia

Un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observaie ale bolnavilor internai cu

exacerbri ale BPOC a demonstrat un cost mediu de 727 euro pentru o internare. Din

ansamblul costurilor medicale directe evaluate pentru un an la pacienii cu BPOC moderat

i sever, costul exacerbrilor care au necesitat internare s-a ridicat la 83%, reprezentndpovara cea mai important a managementului bolii.

4. PRIORITI N MANAGEMENTUL BPOC N ROMNIA

Urmtoarele recomandri trebuie considerate prioriti n managementul BPOC pentru

Romnia:

A. Diagnosticul BPOCB. Renunarea la fumat

C. Tratamentul farmacologic

D. Managementul exacerbrilor

E. Educaia pacienilor

F. Optimizarea managementului BPOC

A. Diagnosticul BPOC

Diagnosticul de BPOC trebuie luat n considerare la pacieni n vrst peste 35 de ani care

au un factor de risc (n general fumatul) i care se prezint cu dispnee de efort, tuse

cronic, producie zilnic de sput, episoade frecvente de "bronit" sau wheezing.

Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea spirometriei.

Medicii specialiti (pneumologie i medicin intern) care trateaz pacieni cu BPOC

trebuie s aib acces la spirometrie i competen n interpretarea rezultatelor.

Medicii de familie identific pacienii simptomatici, cu suspiciune de BPOC; ei vor

ndruma aceti pacieni la medicul specialist (pneumolog sau internist) pentru confirmarea

sau infirmarea bolii. (Fig. 2)



10/36


Fig. 2 Circuitul pacientului cu BPOC


11/36

Ulterior, medicul de familie urmrete evoluia bolii pacientului cu BPOC ce urmeaz

tratamentul cronic, zilnic, prescris de medicul specialist. (Fig. 2)

Reevaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz de ctre medicul specialist, la un interval

de 3-6 luni pentru BPOC sever i foarte sever, i la 12 luni pentru BPOC uor i moderat.

(Fig. 2)Dac simptomele i calitatea vieii nu se amelioreaz semnificativ, reevaluarea de ctre

medicul specialist va fi efectuat la maximum 3 luni. (Fig. 2)

Momentul apariiei unei exacerbri presupune obligatoriu evaluarea de ctre medicul

specialist, pentru reajustarea tratamentului. (Fig. 2)

B. Renunarea la fumat

Trebuie ncurajate politici cuprinztoare de control a tutunului i programe cu mesaje clare

consistente i repetitive.Trebuie promovate legi ce s interzic fumatul n coli, locuri publice i locul de munc i

sftuii prinii s nu fumeze acas.

C. Tratamentul farmacologic trebuie iniiat precoce n vederea reducerii ratei

exacerbrilor, mbuntirii calitii vieii i ncetinirii progresiei bolii. Tratamentul

farmacologic inhalator este preferat n BPOC.

D. Managementul exacerbrilor

Frecvena exacerbrilor trebuie redus prin utilizarea adecvat a corticosteroizilor

inhalatori i a bronhodilatatoarelor, precum i prin vaccinuri.

Impactul exacerbrilor va fi diminuat prin:

- educaia pacienilor n vederea recunoaterii simptomelor exacerbrii

- iniierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali i/sau antibiotice

- folosirea ventilaiei non-invazive (VNI) dac exist indicaie

- utilizarea cronic a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC

stabil n funcie de gradul de severitate al bolii

E. Educaia pacienilor reprezint o metod important de a mbunti capacitatea

acestora de a nelege aspectele bolii, de a mbunti rata de succes n cazul edinelor de

renunare la fumat, de a accepta i nelege aspectele legate de modificrile aprute n

starea de sntate i de a face fa mai uor exacerbrilor.

F. Optimizarea managementului BPOC

Existena unui chestionar simplu de evaluare a impactului BPOC asupra calitii vieii

pacienilor permite mbuntirea managementului BPOC prin facilitarea dialogului dintre

medic i pacientul cu BPOC.



12/36

5. DIAGNOSTICUL POZITIV N BPOC

Suspiciunea de BPOC este ridicat pe baza urmtorilor parametri:

a. Vrsta

b. Simptome n BPOC

c. Factori de risc pentru BPOCd. Examenul fizic

a. Vrsta > 35-40 ani

b. Simptome n BPOC

Tuse

- cronic: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronit cronic

- deseori productiv, cu sput mucoas i uneori mucopurulent

- predominent matinal ("toaleta bronic")

- poate fi absent

Dispnee

- simptomul central n BPOC

- apare iniial la eforturi mari: alergat, crat greuti mari, munc fizic grea;

pacientul nu mai poate face aceleai eforturi ca persoanele de aceeai vrst cu el

! ATENIE: fumtorii au tendina de a minimaliza simptomele i de a le considera

normale pentru un fumtor de o anumit vrst

- lent progresiv (n ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) i chiar n

repaus

- uneori poate apare i n crize diurne sau nocturne, uneori nsoite de wheezing

- NU este proporional cu gradul afectrii funciei ventilatorii (spirometrie)

c. Factori de risc pentru BPOC:

- fumatul de igarete este principalul factor de risc; este cuantificat n pachete-an (*+

Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de igarete (20 igarete) fumat pe zi timp de un

an. Numrul de pachete-an fumate se calculeaz nmulind numrul de pachete fumate pe

zi cu numrul de ani de fumat. Astfel, un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 igarete pe zi 20

de ani (0,5x20) sau 2 pachete pe zi timp de 5 ani (2x5) nseamn la toi 10 pachete-an.

- riscul de BPOC apare dup un istoric de fumat de peste 20 pachete-an

- expunerea profesional la pulberi sau gaze

d. Examenul fizic

! ATENIE: examenul fizic poate fi normal n formele uoare de boal

n BPOC se pot ntlni urmtoarele anomalii:



13/36

- obezitate sau hipoponderalitate

- semne de obstrucie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egal sau

mai lung dect a inspirului), raluri sibilante i ronflante, expir cu buzele uguiate

- semne de hiperinflaie: torace "n butoi" (diametru anteroposterior mrit),

hipersonoritate la percuie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelorcardiace

- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pn la anasarc),

hepatomegalie de staz, jugulare turgescente

- semne de insuficien respiratorie: cianoz central, flapping tremor, alterarea strii

de contien

Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales n

formele uoare i moderate de boal.De aceea este necesar confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite n plus

i stadializarea bolii.

n absena spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.

Spirometria. Recurgei la spirometrie n cazul n care suspectai diagnosticul de BPOC

Obstrucia cilor aeriene este definit ca:

o VEMS


14/36

Figura 3 Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i

astm (NICE 2004)

Dac nu suntei sigur de diagnostic, gndii-v la urmtoarele indicii:

Dac VEMS i raportul VEMS/CVF se normalizeaz n urma terapiei medicamentoase, nu

se confirm diagnosticul de BPOC.Astmul poate fi prezent n cazul n care:

- exist un rspuns > 400 ml la bronhodilatatoare

- msurtorile repetate cu peak-flowmetrul indic variabilitate semnificativ diurn

sau de la o zi la alta

- exist un rspuns > 400 ml la 30 mg prednisolon zilnic administrat timp de 2

sptamni

Severitatea BPOC este clasificat n patru stadii n funcie de valoarea procentual aVEMS (din valoarea prezis n funcie de vrst, nlime i sex). (Fig 4)

Stadiu Criterii*

1. Uoar VEMS/CVF < 70% VEMS < 80%II. Moderat 50% < VEMS < 80%III. Sever 30% < VEMS < 50%

IV. Foarte sever VEMS < 30% sau

VEMS < 50% + Insuficien

Respiratorie Cronic*VEMS este exprimat procentual din valoarea prezis pentru vrst, nlime i sex

*GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Figura 4 Clasificarea BPOC dup GOLD*

6. EVALUAREA BPOC STABIL

Evaluarea pacientului cu BPOC se realizeaz la fiecare vizit de ctre medicul specialist, la

intervale optime de 3-6-12 luni.

Se evalueaz:

- statusul de fumat: fumtor / ex-fumtor / nefumtor i gradul intoxicaiei tabagice

(n pachete-an)

- gradul de dispnee (gradul de toleran la efort) - eventual test de mers 6 minute

- simptome asociate (tuse, expectoraie)

- funcia ventilatorie prin spirometrie cel puin anual pentru BPOC uor i moderat i

la 3-6 luni pentru pacienii cu BPOC sever i foarte sever

- apariia complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, cord pulmonar cronic)



15/36

- frecvena exacerbrilor, al internrilor n spital i al prezentrilor la camera de

gard

Medicul de familie trebuie s dispun de anumite criterii de trimitere a pacientului cu

BPOC la medicul specialist (pneumolog sau internist):

- suspiciune BPOC (Fig 1)- control periodic de specialitate:

o BPOC uoar i moderat - anual (include examinare clinic, spirometrie,

eventual test de mers 6 minute)

o BPOC sever i foarte sever - la 6 luni, la 3 luni pentru cei cu exacerbri

frecvente i/ sau simptome severe (include examinare clinic, spirometrie,

gazometrie arterial, ECG, hemoglobin i hematocrit, eventual test de mers

6 minute)- boal insuficient controlat de tratament:

o simptome persistente (tuse, expectoraie purulent, dispnee)

o exacerbri frecvente i/sau severe

o apariia manifestrilor complicaiilor bolii (insuficien respiratorie, cord

pulmonar, poliglobulie)

o simptome de apnee n somn: somnolen diurn, treziri nocturne, apnei

observate de partener

- asisten n vederea sevrajului tabagic

Criterii pentru ndrumarea la ali medici specialiti i departamente a pacientului cu

BPOC confirmat:

- Fizioterapia - pacienii cu producie excesiv de sput - tehnici respiratorii

- Consiliere nutriional - pacienii cu un IMC mare, sczut sau care oscileaz n timp

- Medicina muncii - pacieni cu expunere profesional

- Departamentul de servicii sociale - pacieni cu BPOC invalidant

- Echipe multidisciplinare de ngrijire paliativ - pacieni cu BPOC n stadiu

terminal, familiile i ngrijitorii acestora

7. MANAGEMENTUL BPOC STABIL

Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:

- reducerea simptomelor

- prevenirea progresiei bolii

- creterea toleranei la efort

- creterea calitii vieii



16/36

- prevenirea i tratamentul complicaiilor

- prevenirea i tratamentul exacerbrilor

- reducerea mortalitii

- prevenirea i reducerea efectelor adverse produse de tratament

Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmtoarele principii:- determinarea severitii bolii innd cont de simptomele pacientului, gradul de

obstrucie, frecvena i severitatea exacerbrilor, complicaii, prezena insuficienei

respiratorii, comorbiditi i statusul general al pacientului.

- implementarea unui plan de tratament n trepte care s reflecte evaluarea gradului

de severitate.

- alegerea tratamentului adaptat recomandrilor naionale i culturale, preferinelor i

ndemnrii pacientului i medicaiei existente la nivel local.Oprirea fumatului i evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este

recomandat tuturor pacienilor cu BPOC.

Sfatul minimal pentru renunarea la fumat trebuie acordat de ctre toi medicii de familie.

(PAL 2009) Chiar i o consultaie minim de 3 minute poate fi eficient i s determine un

fumtor s renune la fumat. Aceasta trebuie aplicat fiecrui pacient i susinut de ntreg

personalul sanitar. (GOLD 2008)

Managementul BPOC se face n funcie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)

Fig 5. Tratamentul BPOC n funcie de treptele de severitate

Managementul BPOC se face n func]ie de stadiul bolii (Fig. 5). (Ghidul GOLD)

Fi 5. Tratamentul BPOC n func ie de tre teledeseveritateStadiul 1 - Usor | Stadiul II - Moderat Stadiul III - Sever Stadiul IV - Foarte sever

Educatia pacientului

Evitarea factorilor de rise

Vaccinare antigripalaBronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie

Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune

administrate regulat Reabilitare respiratorie

Corticosteroizi inhalatori daca prezinta

exacerbari repetate

Oxigenoterapie de

lunga durata

Chirurgie



17/36

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordat de ctre medicul de familie cu

competen n domeniu sau de ctre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)

Tratamentul farmacologic (terapia de substituie cu nicotin, bupropionul/nortriptilina i/

sau vareniclina) este recomandat atunci cnd consilierea nu este eficient.

Vaccinarea antigripal anual este recomandat tuturor pacienilor cu BPOC (Nivel deeviden A). Vaccinarea antipneumococic este recomandat pacienilor cu BPOC cu

vrsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de eviden B)

Tratamentul farmacologic n BPOC poate controla i preveni simptomele, reduce

frecvena i severitatea exacerbrilor, amelioreaz calitatea vieii pacientului i tolerana la

efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC

datorit aciunii topice, locale i datorit efectelor adverse sistemice reduse.

A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic nBPOC. (Nivel de eviden A)

Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BADSA) se administreaz la nevoie

pentru ameliorarea simptomelor i relativ regulat n exacerbri. (GOLD 2008)

- beta 2-agonist cu aciune rapid inhalator: salbutamol, terbutalin, fenoterol; durata

de aciune este de 4-6 ore

- anticolinergic inhalator: bromur de ipratropium; durata de aciune este de 6-8 ore

- se pot administra i combinat n acelai inhalator

Bronhodilatatoare cu durat lung de aciune (BADLA - anticolinergice i beta 2-

adrenergice) se administreaz regulat pentru prevenirea simptomelor i a exacerbrilor i

ameliorarea calitii vieii. (Nivel de eviden A).

Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lung durat este mai eficient i mai

convenabil dect cel cu bronhodilatatoare de scurt durat. (Nivel de eviden A)

- Anticolinergic inhalator cu durat lung de aciune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata

de aciune este de 24 de ore

- Beta 2-agonist cu durat lung de aciune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x

2/zi, ormoterol 18 g x 2/zi; durata de aciune este de 12 ore

- Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore

- Toxicitatea teofilinelor este direct proporional cu doza administrat. Indexul

terapeutic este sczut, beneficiile devenind vizibile doar n cazul administrrii

dozelor mari, apropiate de doz toxic. (Nivel de eviden A)

- Deoarece este necesar monitorizarea concentraiilor plasmatice i a interaciunilor

medicamentoase se recomand prescrierea teofilinei numai dup ce s-a ncercat un

tratament cu bronhodilatoare inhalatorii.



18/36

- Se recomand precauie la pacienii vrstnici.

Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de

aciune diferite pentru a obine un grad superior de bronhodilataie. Se reduc astfel

efectele secundare comparativ cu creterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel

de eviden A)B. Glucocorticosteroizi

Se recomand tratament regulat cuglucocorticosteroizi inhalatori la pacienii simptomatici

cu BPOC cu VEMS


19/36

Reabilitarea pulmonar, oxigenoterapia de lung durat la domiciliu i indicaia

chirurgical sunt modaliti terapeutice speciale care necesit o evaluare complex a

pacientului, costuri ridicate i uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor metode

terapeutice este apanajul medicului specialist.

A. Reabilitarea pulmonarProgramele de reabilitare ar trebui s cuprind un numr minim de elemente: pregtire

fizic, consiliere nutriional i educaie.

Scopul reabilitrii este de a reduce simptomele, mbuntirea calitii vieii i creterea

participrii pacientului la rutina zilnic. (Nivel de eviden A)

B. Oxigenoterapia de lung durat (> 15 ore/zi) este recomandat pacienilor cu

insuficien respiratorie cronic, crora le crete supravieuirea prin mbuntirea

hemodinamicii i mecanicii pulmonare, a statusului mental i capacitii de efort iscderea policitemiei.

Scopul oxigenoterapiei de lung durat este acela de a crete valoare PaO2 la cel puin

60mmHg (8.0kPa) i / sau obinerea unei SaO2 90% care asigur o cantitate suficient

de oxigen necesar conservrii funciilor vitale.

Oxigenoterapia poate fi iniiat la pacienii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) dac :

- PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau fr hipercapnie

- PaO2 ntre 55mmHg(7.3kPa) i 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% dac exist

semne de hipertensiune pulmonar, edeme periferice n cadrul unei insuficiene

cardiace congestive sau policitemie (hematocrit >55%).

C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic

Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopic

trebuie recomandate, cu atenie, n cazuri selecionate de pacieni cu Stadiu IV de BPOC

foarte sever. Nu exist nc dovezi suficiente privind recomandarea de rutin a chirurgiei

de reducie pulmonar (LVRS) sau a interveniilor endoscopice pentru reducerea de

volume pulmonare n BPOC.

8. MANAGEMENTUL EXACERBRILOR BPOC

Exacerbarea BPOC este definit ca fiind orice eveniment aprut n evoluia natural a

bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei i/sau expectoraiei

pacientului, n afara variailor zilnice.

Exacerbarea este un eveniment acut i poate necesita o modificare a medicaiei pacientului

cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infeciile traheobronice i

poluarea atmosferic, dar n aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.



20/36

Necesit internare pacientul cu exacerbare?

Nu exist reguli precise i validate pentru decizia de internare sau de tratament n

ambulator a pacienilor cu exacerbri BPOC, aceast decizie fiind responsabilitatea

medicului care examineaz pacientul.

n caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmnd ca la acest nivels fie luat decizia de internare sau din contr, de tratament n ambulator.

Ca regul general vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai i eventual internai

pacienii cu exacerbare sever:

- dispnee important de repaus

- tulburri de contien (scderea vigilenei pn la somnolen)

- cianoz agravat sau nou instalat

- folosirea muchilor accesori- micri paradoxale abdominale

- semne de insuficien cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie,

turgescen jugular)

- instabilitate hemodinamic

- FR > 25 / min

- AV > 110 / min

- SaO2 * < 90%

De asemenea, vor fi trimii la UPU pentru a fi evaluai, i eventual internai, i

pacienii cu: (PAL 2009)

- vrst naintat

- boal sever de fond (stadiul IV)

- comorbiditi semnificative

- lipsa suportului la domiciliu

- diagnostic incert

- opiunea pacientului

A. Managementul exacerbrii BPOC n spital (vezi anexa 2, pag. 26 )

Investigaii:

- radiografie toracic

- SaO2 (de explicat prescurtarea i definiia)

- gazometrie - dac este posibil

- ECG

- hemoleucograma, uree, electrolii



21/36

- determinare teofilinemie (dac este accesibil) dac pacientul era n tratament cu

teofilin la internare

- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput dac aceasta este

purulent

*SaO2 - saturaia n oxigenTratament non-farmacologic:

- se administreaz oxigeno-terapie pentru a menine SaO2 > 90% (se repet

gazometria la 30-60 min)

- se evalueaz necesitatea ventilaiei non-invazive (VNI) - dac este accesibil VNI

trebuie folosit ca tratament de elecie pentru insuficiena ventilatorie persistent

hipercapnic din timpul exacerbrilor care nu rspund la tratament medicamentos,

ori de cte ori este posibil (Nivel de eviden A)- trebuie efectuat de personal calificat

Tratament farmacologic:

Bronhodilatatoare

- se prefer BADSA (salbutamol) (Nivel de eviden A)

- se cresc dozele i/sau frecvena administrrilor

- se pot combina beta 2 agoniti cu anticolinergice

- se recomand utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor

- se poate ncerca administrarea de teofiline n cazul unui rspuns insuficient sau

inadecvat la BADSA; dei sunt utilizate pe scar larg, rolul teofilinelor n

tratamentul exacerbrilor din BPOC rmne controversat

Glucocorticosteroizi

- se administreaz oral sau IV ca terapie asociat la bronhodilatatoare (Nivel de

eviden A)

- 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durat de 7-10 zile

Antibiotice:

- se recomand n caz de: (Nivel de eviden B)

- agravarea dispneei

- intensificare volumului sputei

- creterea purulenei sputei

- administrarea pe cale orala i IV depinde de pacient i de farmacologia

antibioticului

- administrarea oral este preferat; dac este necesar administrarea IV se

recomand trecerea la administrarea oral imediat ce pacientul este stabilizat



22/36

- uzual terapia antibiotic n exacerbrile BPOC se recomand empiric

- cultura i antibiograma din sput sau/i din aspiratul bronic este recomandat

numai n cazurile cu exacerbri severe sau dac terapia antibiotic iniial

recomandat empiric nu a dat rezultate

- antibiotice recomandate empiric:- exacerbri uoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol

- exacerbri moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid

clavulanic)

- exacerbri severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol / (amoxicilina+acid

clavulanic) / cefalosporine generaia II i III / fluorochinolone

Alte recomandri:

- se monitorizeaz echilibrul hidro-electrolitic i starea de nutriie a pacientului- se ia n considerare administrarea subcutanat de heparine cu greutate

molecular mic

- se identific i se trateaz comorbiditile asociate (insuficiena cardiac,

aritmii)

- se monitorizeaz atent evoluia bolii pe toat perioada internrii

- se stabilesc recomandrile i schema de tratament de urmat la domiciliu

- se are n vedere consult multidisciplinar dac este cazul

B. Tratamentul exacerbrii BPOC n ambulator

O proporie considerabil a pacienilor cu BPOC i exacerbri pot fi tratai la domiciliu.

Reperele pentru tratamentul n ambulator al unei exacerbri BPOC sunt

urmtoarele:

- nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator

- Antibiotic

- Evaluarea rspunsului la tratament

- Corticosteroid oral

a) nceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de eviden A)

- salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doz n cabinet) - 2 pufuri prin camer de

inhalare sau nebulizare 2,5mg n 2 mL (dac pacientul are nebulizator personal)

- asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore

b) Antibiotic (Nivel de eviden B)

- indicaie: sput purulent plus accentuarea dispneei i/sau creterea volumului

sputei.



23/36

- cale administrare: per os; administrare parenteral de excepie la cei cu intoleran

digestiv

- fr factori de risc pentru germeni rezisteni:

o de prim intenie: amoxicilin 1g x 3/zi per os

o alternativ: amoxicilin+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mgx 2/zi; macrolide de generaie nou: claritromicin 500mg x 2/zi

- cu factori de risc pentru germeni rezisteni (comorbiditi, BPOC sever, > 3

exacerbri/ an, tratament antibiotic n ultimele 3 luni):

o de prim intenie: (amoxicilin+acid clavulanic) cu eliberare prelungit/SR

2g x 2/zi - alternativ: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,

o fluorochinolone respiratorii (levofloxacin 500mg/zi sau moxifloxacin

400mg/zi) n alergia la penicilin- durata tratamentului: 5-7 zile

c) Evaluarea rspunsului la tratament

- la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, n funcie de context

- ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoraie), continu tratamentul,

reevaluare peste 7 zile

- fr ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau dac a luat deja corticosteroid

oral trimitere UPU

- semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU

d) Corticosteroid oral (Nivel de eviden A)

- cale de administrare: per os; prin excepie parenteral la cei cu intoleran digestiv

- doz: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon n doz zilnic unic

dimineaa

- durat: 7-10 zile

- se asociaz pe perioada administrrii regim hiposodat i eventual omeprazol 40 mg

seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal

- principalul efect advers: creterea glicemiei

9. EDUCAIA PACIENTULUI CU BPOC

Educaia pacientului ajut la mbuntirea modului de nelegere a bolii, a abilitii de a se

mpca cu boala.

Educaia principal modalitate de susinere a renunrii la fumat, iniire de discuii,

aprofundare a recomandrilor i n final un management mai bun al exacerbrilor.

Educaia pacientului cuprinde mai multe elemente:



24/36

- rspunsuri la ntrebrile pacientului (i ale familiei) despre boal, restricii i

medicaie (efecte terapeutice, posibile efecte adverse)

- informaii i sfaturi pentru evitarea factorilor de risc

- instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicaiei (anexa 1, pag. 21)

- asigurarea c pacientul are un plan scris de management al bolii- recunoaterea exacerbrilor i tratamentul acestora

- stimularea activitii fizice

10. IMPLEMENTAREA GHIDURILOR NAIONALE DE DIAGNOSTIC I

MANAGEMENT AL BOLILOR RESPIRATORII CRONICE N ROMNIA

Ghidurile de practic clinic reprezint un instrument important n luarea deciziiloreseniale pentru mbuntirea calitii serviciilor de sntate i a strii de sntate a

populaiei n general. Implementarea acestor ghiduri realizeaz creterea eficienei

serviciilor de sntate i de reducerea a costurilor serviciilor medicale. Eficiena ghidurilor

se datoreaz standardului tiinific medical nalt, capacitii de a acoperi toate aspectele cu

implicaii sociale, legale i etice i modului de implementate al acestora. Investiia n

realizarea ghidurilor de pratic medical fr o implementare eficient i susinut a

acestora n teren este fr utilitate.

Metode de implementare:

- ghidurile de practic elaborate trebuie afiate pe site-urile forurilor ce guverneaz

aceste activiti (Ministerul Sntii, Colegiul Medicilor, Societi de Specialitate)

- forurile abilitate trebuie s contribuie la introducerea informaiilor din aceste

ghiduri de pratic, n sistemul de nvmnt universitar dar i n cel de pregtire

profesional continu

- ghidurile trebuie s fie puse la dispoziia clinicianului n formate variate: tiprite,

electronic

- ghidurile trebuie s fie concepute i n variante scurte, de buzunar, pentru a fi

accessibile

- reprezentri schematice ce descriu algoritmuri eseniale trebuie reproduse i puse la

dispoziia clinicianului

- materiale informative pentru pacieni trebuie elaborate odat cu ghidurile de pratic

i trebuie puse la dispoziia clinicianului pentru a fi popularizate



25/36

11. DISPOZITIVE DE ADMINISTRARE TERAPIE INHALATORIE

1. Inhalatoare

- Majoritatea pacienilor, indiferent de vrst, pot nva modalitatea de folosire a

inhalatoarelor cu excepia cazurilor n care au disfuncie cognitiv semnificativ.

- Dispozitivele portabile sunt de regul cele mai bune; dac este cazul, se va folosiun spacer (vezi capitolul Spacer).

- Dac un pacient nu poate folosi un dispozitiv, se va ncerca altul.

- Instruii pacientul cu privire la tehnica de utilizare nainte de a-i prescrie un

inhalator i verificai regulat cum o aplic.

A. Cum sa utilizezi corect un PMDI (aerosol presurizat "spray)?

1. Se ndeparteaz capacul piesei bucale.

2. Se controleaz inhaler-ul i piesa bucal n interior i exterior pentru a depista prezena

unor eventuale obiecte libere n aceste spaii.

3. Se agit energic flaconul.

4. Se ine flaconul n poziie vertical. Se expir ct mai mult, dar fr a fora.5. Se plaseaz piesa bucal n cavitatea bucal ntre dini i se strng buzele n jurul ei.

6. Imediat dup ce pacientul ncepe s inspire pe gur, se apas pe captul superior al

flaconului pentru a elibera doza n timp ce inspir calm i profund.

7. Pacientul i ine respiraia, scoate flaconul din cavitatea bucal. Pacientul trebuie s

continue s i in respiraia att timp ct poate, fr a fora.



26/36

Pentru a administra un al doilea puf, se pstreaz flaconul n poziie vertical i se ateapt

aproximativ o jumatate de minut nainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dup utilizare

ataai ntotdeauna capacul piesei bucale, prin apsare ferm, pn cnd se aude un mic

zgomot.

B. Cum s utilizezi corect dispozitivul HandiHaler?

3. Ridicai piesabucal

4. Luai o capsuldin folie

5. Desfacei folia deprotecie

6. Introducei capsulan dispozitiv

7. nchidei cobornd piesa bucal 8. Apasai pe butonul lateral

pn se perforeaz capsula 9. Expirai

10. Inhalai profund

11. Aruncai capsula 12. nchidei dispozitivul



27/36

C. Cum s utilizezi corect dispozitivul Diskus?

1. Deschidere

inei carcasa ntr-o

mn i apsai cu

degetul mare al

celeilalte mini pe

locul special pentru

deget. Rotii piesa cu

degetul att ct este

posibil.

2. ncarcare doz

inei dispozitivul cu piesa

bucal spre dumneavoastr.

Culisai prghia (cursorul)

spre n afara pn se aude

un dic. Diskus este acum

gata de utilizare. De fiecare

dat cnd prghia este

mpins napoi, se

pregtete o doz pentruinhalare. Acest lucru este

artat de indicatorul de

doze. Nu v jucai cu

prghia, deoarece se pierd

doze.

3. Inhalare

-nainte de a ncepe s

inhalati doza, citii cu

atenie aceast etap.

-inei Diskusul departe de

gur. Expirai ct de mult

putei. Nu uitai, nu

expirai niciodat n

Diskus.

-punei piesa bucal ntrebuze. Inspirai adnc prin

Diskus, nu prin nas.

-ndeprtai Diskusul de

gur.

-inei-v respiraia timp de

aproximativ 10 secunde sau

att timp ct putei. Apoiexpirai ncet.

4. nchidere

Pentru a nchide Seretide

Diskus punei degetul mare

n locul special pentru deget

i rotii ctre

dumneavoastr att ct este

posibil.

Cnd nchidei Diskusul se

aude un clic. Prghia revine

automat la poziia iniialSeretide Diskus este acum

gata de reutilizare.

NU UITAI

PMeninei Diskusul uscat.

PTinei-l nchis cnd nu este folosit.

PNu expirai niciodat n Diskus.

PAcionai prghia de ncrcare cnd suntei pregtii s inhalai o doz.



28/36

D Cum s utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler?

Desfacei i nlturai sigiliul

de protecie.

inei dispozitivul n poziie

vertical. Rotii mnerul ct

este posibil, ntr-o direcie i

apoi n sens invers. n

timpul acestei manevre vei

auzi un dic.

Expirai. Nu expirai prin

piesa bucal.

Introducei piesa bucalntre dini, strngei buzele

i inspirai adnc i cu

putere prin piesa bucal

Scoatei dispozitivul dingur nainte de a expira

Punei la loc capacul prinnurubare strns

2. Spacer (camera de inhalaie)

Spacerul se ataeaz spray-urilor i funcioneaz ca un rezervor din care poate fi inhalat

medicamentul. Asigurai-v ceste compatibil cu inhalatorul utilizat de pacient. Avantajele

utilizrii spacerului:

- mbuntete considerabil distribuirea medicaiei inhalatorii cortizonice sau

bronhodilatatoare

- reduce impactul cu peretele faringelui i absorbia bucal, reducnd astfel efectele

sistemice

- elimin cantitatea de pulbere pierdut prin necoordonarea inspirului cu activarea

aerosolului dozat ( spray-ului)

- nu mai este necesar coordonarea inspirului cu declanarea dispozitivului inhalator



29/36

Pacienii trebuie sacioneze o singur dat inhalatorul, elibernd cte un puf n spacer,

apoi trebuie sinhaleze imediat, repetnd aciunea ori de cte ori este necesar. Respiraia

profund este la fel de eficient ca un singur inspir.

Tipuri de spacere

OptiChamber

Nebu Chamber cu masc

facial

Spacer (volumatic) Baby-haler

3. Nebulizatoare

- Se va avea n vedere un nebulizator pentru pacienii cu dispnee suprtoare sau

invalidant n pofida tratamentului inhalator maximal.

- Evaluai capacitatea pacientului i/sau ngrijitorului de a folosi un nebulizator

nainte de a prescrie folosirea acestuia i luai msurile necesare pentru accesul laechipamente, service, consiliere i suport.

- Permitei pacientului s aleag ntre masca facial i piesa bucal, cu excepia

cazurilor n care s-a instituit un tratament medicamentos care necesit piesa bucal.

- Continuai tratamentul cu aerosoli doar dac se obine o atenuare a simptomelor sau

o mbuntire a capacitii de efectuare a activitilor zilnice, a capacitii de efort

sau a funciei pulmonare

Cantitatea de medicament ce poate finebulizat: 2 ml (cc) minim - 7 ml (cc)

maxim.

Soluii care pot fi nebulizate (la adult):

Salbutamol soluie : 5mg/1ml

Fluticazona propionat nebule:

x 0,5mg/2ml - la copil

x

2mg/2ml - la adult



30/36

1. CIRCUITUL PACIENTULUI CU BPOC

Continua tratamentulrecomandat de mediculs ecialist

- Continua tratamentul pe perioada indicata demedicul specialist- In functie de evolutia bolii, reevaluarea decatre medicul specialist va fi facuta la 3-6-12luni (3-6 luni pt BPOC sever si foarte sever si12 luni pt BPOC usor si moderat)

- Aparitia unei exacerbari si/sau inrautatireasimptomelor necesita evaluarea obligatorie decatre medicul specialist

ExacerbareBPOC

Dup 3-6-12 luni

Reevaluare



31/36

Manifestri clinice care stau la baza diagnosticului diferenial ntre BPOC i astm

BPOC AstmFumtor sau fost fumtor Aproape toi Posibil

Simptome aprute nainte de 35 de ani Rar Frecvent

Tuse productiv cronic Frecvent Puin frecvent

Dispnee Persistent i progresiv Variabil

Episoade de trezire nocturn cu dispnee i/sau wheezing Puin frecvent Frecvent

Variabilitate semnificativ diurn sau de la o zi la alta asimptomelor

Puin frecvent Frecvent

1. DIAGNOSICUL BPOC

Definiia BPOC - BPOC se caracterizeaz prin obstrucia cilor aeriene. Obstrucia cilor

aeriene este de regul progresiv, nu este complet reversibil i nu se modific marcat n

decursul mai multor luni. Boala este cauzat n principal de fumat.



32/36

3.MANA

GEMENTULBPOCSTABI

L

Managem

entulpacientuluicuBPOCstabiltrebuiesfierezultatulactiv

itiiuneiechipemultidisciplinare.

PacientcuBPOC

Evaluareasim

tomelor/roblemeloriinstituireamanaementului

Fumatul

Dispneeilimitareatoleraneila

efort

Exacerbrifrecvente

Insuficienarespiratorie

Cordpulmonar

Tuse

cronic

productiv

Alteprobleme

Folosiibronhodilatatoarecudurat

scurtdeaciunelanevoie

Dacsimptomelepersist,f

olosii

unbronhodilatatorinhalatorcu

duratlungdeaciune

Vaccinareanti-gripalanual

Vaccinareanti-pneumoc

ocic

Evaluarea

oxigenoterapiei

adecvate:

-OTTL

-nambulator

-ncurescurte

Dacsimptomelepersist,f

olosii

asociereadintreunbronhod

ilatator

cuduratlungdeaciune

iun

corticosteroidinhalator;

Optimizareaterapieicu

brondilatatoarecuunulsa

umai

multebronhodilatatoarecudurat

lungdeaciune

Dacsimptomelepersist,luain

calculadugareateofilinei

Reabilitarepulmonar

ncurajai

renunareala

fumatcuor

ice

ocazie.

Combina

i

farmacoterapiacu

suportuladecvat

capriinte

grante

aleprogram

ului

Recomandarectrechirurgieacolo

undeestecazul

Adugareacorticosteroizi

lor

inhalatoridacVEMS


33/36


34/36


35/36


36/36

Monitorul Oficial R.A., Str. Parcului nr. 65, sectorul 1, Bucureti; C.I.F. RO427282,IBAN: RO55RNCB0082006711100001 Banca Comercial Romn S.A. Sucursala Unirea Bucureti

i IBAN: RO12TREZ7005069XXX000531 Direcia de Trezorerie i Contabilitate Public a Municipiului Bucureti(alocat numai persoanelor juridice bugetare)

Tel. 021.318.51.29/150, fax 021.318.51.15, e-mail: [email protected], internet: www.monitoruloficial.roAdresa pentru publicitate: Centrul pentru relaii cu publicul, Bucureti, os. Panduri nr. 1,

EDITOR: PARLAMENTUL ROMNIEI CAMERA DEPUTAILOR

&JUYDGY|439542]

ghid pentru bpoc

Documents