Mictiunea

Mictiunea este procesul prin care vezica urinara cste evacuata. Acest praces include doua etape. in primul rand,vezica urinara sc umple progresiv, pana in momentul in care tensiunea de la nivelul peretilor sai depaseste 0anumita valoarc prag; aceasta declanseaza cea de-a doua etapa, reprezentata de un reflex denumit reflex de micjiune,care evacueaza vezica sau cel putin induce dorinta constienta de a urina. eu toate ca reflexul de micriune esteun reflex medular autonom transmis prin nervii spinali, acesta poate fi inhibat sau facilitat si de catre impu1suri transmise de centrii nervosi localizati la nivelul cortexului cerebral sau a1 trunchiului cerebral.

Reflexul de mictiunePe masura ce vezica urinara se umple, incep sa se produca numeroase contractii de micriune supraadaugate, ilustrate prin linii punctate. Acestea se datoreaza unui reflex declansat de stimularea receptorilor senzoriali de intindere de la nivelul peretelui vezical, in special de stimularea receptorilor de la nivelul uretrei posterioare (care se umple cu urina atunci cand presiunea din vezica urinara este ridicata). Impulsurile nervoase de la receptorii de intindere vezicali sunt transmise prin nervii pelvieni catre segmentele saerale ale maduvei spinarii, iar de la acest nivel revin la veziea urinara pe calea fibrelor nervoase parasimpatice ale acelorasi nervi. Atunci cand gradul de umplere a vezicii urinare este redus, contractiilc de mictiune dispar spontan dupa cateva secunde, contractia muschiului detrusor inceteaza iar presiunea revine la valoarea bazala. Pe masura ce vezica urinara continua sa se umple, reflexele devin din ce in ce mai free vente si induc contractii mai putenice ale muscchiului detrusor.Odata dclansat, reflexul de micriune se autointretine. Astfel, contractia initiala a vezicii urinare stimuleaza receptorii de intindere, determinand cresterea numarului impulsurilor senzoriale aferente de la nivelul peretelui vezicii si uretrei posterioare, iar in consecinta contractia reflexa a vezicii devine mai puternica; ciclul se repeta pana cand este atins un nivel ridicat al contractiei. Apoi, dupa un interval de cateva sccunde pana la un minut, reflexul se epuizeaza si ciclul inceteaza, cu relaxarea consecutiva a vezicii urinare. Asadar, reflexul de mictiune reprezinta un ciclu complet care consta in (1) cresterea progresiva si rapida a presiunii, (2) 0 perioada in care presiunea ridicata ramane constanta, si (3) revenirea presiunii la valoarea bazala, care corespunde tonusului de fond al muschiului detrusor. Dupa producerea unui reflex de mictiune care nu a fost urmat de evacuarea vezicii urinare, elementele componente ale arcului reflex raman in stare inactiva limp de cateva minute pana la 0 ora sau mai mult, lnainte de declansarea unui alt reflex de mictiune. Pe masura ce gradul de umplere al vezicii creste , se mareste progresiv atat frecventa reflexelor de mictiune, cat si forta contractiilor muschiului detrusor.Atunci dind intensitatea reflexului de mictiune atinge un anumit prag, esle declansat un alt reflex, transmis prin nervii rusinosi, care inhiba sficterul vezical extern. Daca la nivel cerebral inhibitia este mai pllternica decal stimularea voluntara a contractiei muschiului sfincter vezical extern, este declansata mictiunea. In caz contrar, mictiunea nu se va produce debit atunci cand vezica urinara se umple si mai mult, iar reflexul de mictiune devine mai puternic.

Facilitarea sau inhibitia mictiunii de catre creierReflexul de mictiune este un reflex mcdular complet autonom, insa poate fi inhibat sau facilitat de anumiti centri cerebrali. Acesti centri includ (J) centri din trunchilul cerebral Cu rol faciltator sau inhibitor puternic, localizati in principal la nivel pantin, si (2) cativa centri localizati in cortexul cerebral, care au in special efect inhibitor, insa care pot avea si efect stimulator. Mictiunea se realizeaza predominant ca urmare a reflexului de mictiune, insa centrii superiori sunt cei care controleaza mictiunea, dupa cum urmeaza: 1. in permanenenta, reflexul de mictiune este inhibat partial de catre centrii superiori, eu exceptia situatiilor in care mictiunea este voluntara. 2. Chiar daca. reflexul de mictiune este declansat, centrii superiori pot impiedica declansarea mictiunii pana la un moment adecvat, prin contratia tonica continua a sfincterului vezical extern. 3. Pentm declansarea micliunii, centrii corticali faciliteaza centrii sacrali ai mictiunii pentru a initia reflexul de mictiune concomitent al inhibarea sfinclcrului vezical extern, astfel incat mictiunea sc poate produce. Declansarea volunfora a mictiunii se realizcaza astfel: individul isi conlracta in mod voluntar muchii abdominali, astfel incat presiunea intravezicala creste, iar urina sub presiune se acumuleaza la nivelul colului vezical si al uretrei posterioare si destinde peretii acestor structuri. Sunt stimulati receptorii de intindere, care activeaza reflexul de mictiune si inhiba simultan sfincterul uretral extern. In mod nornal, toata urina este evacuata, in vezica urinara ramanand rareori mai mult de 5-10 mililitri de urina.

Tulburiiri de mictiuneDistrugerea fibrelor nervoase senzoriale conduce la atonia vezicii urinare. Daca fibrele nervoase senzoriale de la nivelul vezicii urinare sunt distruse, cu intreruperea transmiterii spre maduva spinarii a impulsurilor de distensie, contractia declansata de reflxul de miciune nu se poate produce. In aceasta situatie. controlul voluntar al motilitatii vczicii urinare este abolit. in pofida faptului ca fibrele eferente de la maduva catre vezica urinara si cele de la nivel cerebral sunt indemne. In loc de a fi evacuata periodic, vezica se umple pana la capacitatea maxima, iar apoi surplusul de urina este eliminat periodic prin uretra. Afectiunea este denumita incontinenta prin supraplin. Una dintrc cauzele frecvente ale atoniei vezicale este reprezentata de leziunile de strivire care afecteaza zona sacrala a maduvei spinarii. De asemenea, anurnite boli pot afecta radacinile dorsa ale ncrvilor spinali. De exemplu. in sifilis se poate produce fibroza constrictiva la nivelul radacinilor dorsaIe ale nervi lor spinali, cu distrugerea consecutiva a acestora. Afectiunea este denumita labes dorsalis, lar suferinta vezicala poarta numele de vezica tabtica Leziunile maduvei spinarii produse superior de regiunea sacrala determina automatism vezical. Daca maduva spinarii este lezata superior de regiunea

sacrala, insa segmentele medulare sacra le sunt indemne, reflexele de mictiune pot fi in continuare declansate. Acestea nu mai sunt insa controlate de catre creier. In primele cateva zile sau saptamani dupa producerea leziunii mcdulare, reflexele de rnictiune sunt abolite datorita "socului spinal" cauzat de suprimarea brusca a impulsurilor facilitatoare cu originea In trunchiul cerebral si cortex. Daca vezica urinara este evacuata periodic prin catcterism, astfe incat sunt prevenite leziunile vezicale produse prin supradistensia peretelui vezical, excitabilitalea reflexului de mictiune creste treptat pana se ajunge la recuperare completa; apoi vezica urinara este evacuata periodic, insa fara ca procesul mictiunii sa poata fi controlat voluntar. Unii pacienli pot totusicontrola momentul mictiunii si in aceasta situatie, prin stimularea tegumentului (prill grataj sau gadilat) in regiunea gellitala, deoarece aceste manevre activeaza uneori reflexul de mietiune. Abolirea impulsurilor inhibitorii de la nivel cerebral determina afectiunea denumita. vezicaneurogena. 0 alta tulburare de mictiune este asa-numita vezica neurogena. care se caracterizeaza prin rnictiuni frecvente si relativ necontrolatc. Cauza este reprezentata de leziuni partiale ale maduvei spinarii sau ale trunchiului cerebral, care blocheaza transmiterea majoritatii impulsurilor inhibitoare. Ca urmare, impulsurilc eferente facilitatoare transmise In mod continuu mentin centrii sacrali atat de cxcitabili, incat chiar si 0 cantitate redusa de urina declanseaza un reflex de mictiune incontrolabil. cu producerea de mictiuni frecvente.

11 Cresterea concentratiei extracelulare a ionilor de potasiu stimuleaza secretia de aldosteron. in cadrul mecanismului de control prin feedback negariv, factorul care este controlat influenteaza prin feedback elementele de control. in cazul sistcmului aldosteron - potasiu, rata secrctiei de aldosteron la nivelul glandelor suprarenale este controlata de concentratia extracelulara a ionilor de potasiu. Cresterea concentratiei plasmatice a potasiului de aproximativ 3 mEq/l detennina crestcrea concentratiei plasmatice a aldosteronului de la a valoare aproape nula pana la 60ng/l 00 ml, O centratie de aproapc 10 ori mai mare dedit valoarea normala. Efetul de stimulare a secretiei de aldosteron de concentratia ionilor de potasiu este 0 componenta a unui mecanism de feedback cu potenta inalta care regleaza excretia de potasiu.. In cadrul acestui mecanism de feedback, cresterea concentrariei plasmatice a potasiului stimuleaza sccretia de aldosteron, iar astfel determina cresterea nivelului plasmatic al aldosteronului . Acesta induce cresterea marcata a excrctiei renale a potasiului Aceasta conduce la revenirea la normal a concentraliei extracelulare a ionilor de potasiu Asadar acest mecanism de feedback actioneaza sinergic eu efectul direct al cresterii concentratiei extracelulare a ionilor de potasiu pentru a intensifica procesul de excrelie a potasiului anci dind aportul de potasiu este crescut.