CuprinsExplorarea aparatului cardiovascular...................................................................Tulburrile de ritm i conducere.............................................................................Fibrilaia atrial.............................................................................................................Reumatismul articular acut.......................................................................................Valvulopatii.....................................................................................................................Endocardita infecioas..............................................................................................Miocarditele....................................................................................................................Cardiomiopatiile ...........................................................................................................Bolile congenitale cardiace la adult........................................................................terosclero!a ...................................................................................................................Cardiopatia isc"emic..................................................................................................Angina pectoral stabil..............................................................................................Angina instabil...........................................................................................................1Infarctul miocardic acut..............................................................................................#ipertensiunea arterial.............................................................................................$nsu%ciena cardiac...................................................................................................Tumorile cardiace.......................................................................................................Bolile pericardului.......................................................................................................Bolile arterelor periferice............................................................................................Bolile aortei....................................................................................................................Trombo!a venoas profund.....................................................................................Trombembolismul pulmonar...................................................................................&rgenele cardiovasculare..........................................................................................'indromul mediastinal................................................................................................Bibliogra%e selectiv....................................................................................................2Explorarea aparatului cardiovascularA. Explorri funcionale1. ElectrocardiografaDefniieElectrocardiografareprezint nregistrarea grafc la suprafaacorpului a activitii electrice a inimii.Inregistrarea electrocardiografc joac un rol esenial ndiagnosticul:aritmiilor cardiace,infarctului miocardic,cardiopatieiischemice,hipertrofilor ventriculare,tulburrilor electrolitice,nevaluarea efectelor agenilor terapeutici.Electrocardiograma este inuenat de structurile inimii !i desituaiaacestorantorace: astfel, celedouatrii segsesclabazainimii, iar ventriculii sunt orientai spre ape", cu grosimea pereilor mai3marelaventriculul st#ng, deunde!i orientareanormalaa"uluielectric al cordului spre st#nga.$a persoanele obeze inima are o poziie orizontalizat, n timp cela cele slabe are o poziie mai vertical.Istoric%aller &ugustus realiza prima electrogram a inimii peh#rtiefotografcnanul '(().%illemEintho*enstabile!tenomenclaturaactual a undelor !i a intervalelor +, ,-., / !i triunghiul echilateral decalcul al a"ei comple"ului ,-., dar odata cu $e*is ncepe aplicarea pescar larg a electrocardiografei n clinic.Electrofziologie0n repaus, diferena de potenial dintre interiorul !i e"teriorulcelulei miocardicecomuneestede123m4, iar lacelespecializateaparin#nd esutului e"citoconductor este de 153163 m4. .timululfziologic de la nodulul sinoatrial produce inversarea potenialului de la123m4 la 783m4 rezult#nd un potenial de aciune.-epolarizarea ventricular are loc n sens invers depolarizrii.nregistrarea electrocardiogrameiElectrocardiograma standard are '9 derivaii :fgura ';: n plan frontal:o trei derivaii bipolare mgGmin. Efectul advers posibil aladministrrii de lidocain esteasistolaI la pacienii cu ischemie acut: me"iletin, lidocaina,amiodarona, procainamidI pacieni cu insufcien cardiac acut sau edem pulmonaracut cu e"trasistole ventriculare: amiodaron, lidocain, me"iletinI corectarea factorilor favorizaniI$apacienii cuboli cardiace,tratamentul antiaritmic delungdurat pentru prevenirea morii subite prin tlburri maligne de ritm areurmtoarele caracteristici: la pacienii post infarct miocardic acut: betablocantele !i ncaz de e!ec amiodarona scad riscul de moarte subitI la pacienii post infarct miocardic acut cu fracie de ejecie:=E; Q85C, reducereavariabilitii ritmului sinusal, cue"trasistoleventriculare comple"e sau precoce au risc crescut de moarte subit. $aace!tia se recomand amiodaron sau defbrilator automat implantabilI ncardiomiopatiiledilatative!i hipertrofce@ nprezenae"trasistolelorventricularecomple"esautahicardiilornesusinuteseadministreaz betablocante sau amiodaron.&lteantiaritmiceadministratepetermenlungpentruprevenireamorii subite au crescut mortalitatea n diverse studii.!. "a8icardia ventricular-eprezint o tahicardie cu originea inferior de bifurcaiafasciculului Aiss.Recunoa8terea electrocardiografc : const ntr1o succesiune de treisau mai multe e"trasistoleventriculare, frecvena este de '93 @ 953 bGmin, intervalul -- poate f variabil sau constant, activitatea atrial poate f independent :celmai frecvent @disociaie atrio1ventricular; sau atriile pot f depolarizate retrograd, declan!area poate f paro"istic :brusc; sau neparo"istic.0n cele paro"istice oprirea este de obicei brusc, cu pauzcompensatorie, pot aprea capturi ventriculare la frecvene mai reduse, pot aprea comple"e de fuziune.60=igura nr. 93. /ahicardie ventricular monomorf. Este prezent disociaiaventricular complet./ahicardia monomorf cuprinde comple"e ,-. identice./ahicardiaventricular polimorf cuprinde comple"e,-. diferite. 0n torsadadev#rfuri comple"ele variaz de o manier repetitiv :fusuri;./ahicardia bidirecional cuprinde comple"e alternative prinalternareaadoufocareectopicesauconducerealternativpeceledou ramuri./ahicardia este susinut c#nd are durata peste 83 secunde !i estenesusinut c#nd are durata sub 83 secunde.=igura nr. 9'. /ahicardie ventricular monomorf.)iagnotic di*eren(ial:0n primul r#nd diagnosticul diferenial se face cu tahiaritmiilesupraventriculare :tahicardia supraventricular, utterul atrial,fbrilaia atrial; cu comple"e ,-. largi datorate unui bloc de ramurpree"istent, conducerii aberante, conducerii prin ci accesorii.61+entru tahicardia ventricular pledeaz: prezena capturilor !i comple"elor de fuziune, prezena disociaiei atrio1ventriculare, aspectul ,-. din tahicardia ventricular este diferit de cel al,-. din ritmul sinusal de baz.+entru tahicardia supraventricular pledeaz: debutul cuund+prematurnaintesaudupcomple"ul,-., intervalul -1+ foarte scurt 3,' sec, aspectul ,-. identic cu cel din ritmul sinusal, relaie funcional ntre unda + !i ,-. ceea ce sugereaz cactivitatea ventricular depinde de cea atrial, rrirea sau terminarea tahicardiei la manevrele vagale.Mecanime de producere: reintrarea cu iniiere printr1o e"trasistol ventricular, cre!terea automatismului @ ritmul ventricular accelerat.N#nd e"ist circuite multiple de reintrare, tahicardia estepolimorf./ahicardiileventricularepot degeneranutter ventricular saufbrilaieventricular, av#ndevoluiemai frecventla pacienii cutahicardii ventriculare polimorfe.!tiologie:/ahicardiileventricularepot apreapecordnormal :tahicardiaventricular idiopatice;. .indromul Rrugada este reprezentat detahicardii ventriculareaprutelapacieni frboli cardiacedar cumodifcri electrocardiografce: bloc de ramur dreapt, supradenivelare persistent ./ n 4'148.Tanevrelevagale, adenozina, betablocantele, blocantelecalcicedetermin oprirea tahicardiei ventriculare. +rognosticul acestorpacieni este bun, dar sunt posibile mori subite.Nea mai frecvent cauz pentru tahicardiile ventriculare oreprezint cardiopatia ischemic.&ltecauze: cardiomiopatii, boli valvulare:inclusivprolapsul devalv mitral;, cardiopatii congenitale :displazia aritmogen deventricul drept, tetralogia =allot;, hipertrofa ventriculului st#ng,reperfuzie miocardic, intervenii chirurgicale pe cord, post infarctmiocardicacut, postresuscitarecardiorespiratorie, cicatrici cardiacepostoperatorii, sindrom ,/ prelungit congenital, sindrom depree"citaie, etc.Wseriedemedicamente: antiaritmice, digitala, anestezicesaudezechilibrele hidro1electrolitice: hipopotasemia, hipomagneziemia potfavoriza apariia aritmiei.62=igura nr. 99. /ahicardie ventricular monomorf iniiat de o e"trasistolventricularcu fenomen -G/.Mani*etri clinice:/ahicardiile ventriculare nesusinute pot f asimptomatice sau potdetermina apariia de palpitaii, stri prelipotimice, sincope, angin./ahicardiile ventriculare susinute determin apariia bruc asimptomatologiei :nformeleparo"istice;: palpitaii, ameeli, angin,dispnee, edem pulmonar acut, colaps, !oc, sincop, moarte subit.9$iectiv: frecvena cardiac este de '931953 bGmin, ritm regulat sau discret neregulat, zgomoulI variabil ca intensitate, dedublare de zgomot II, galop protodiastolic !i presistolic, puls alternant !i slab, tensiunea arterial sistolic cu variaii.&lte tete diagnotice: EXS Aolter, /estul de efort, /estele electrofziologice..tudiile electrofziologice au ca scop: stabilirea prognosticului unor categorii de pacieni prininducerea tahicardiilor ventriculare, stabilirea efcacitii tratamentului antiaritmic, determinarea oportunitii implantrii de defbrilatorautomat.Tratament/erminarea atacului acut:/ahicardia ventricular care nu produce decompensarehemodinamic poate f tratat medicamentos: lidocain, procainamid, sotalol, amiodaron.0ncazdee!ecsefaceelectroconversie. /ahicardiaventricularindus de digital se trateaz farmacologic63/ahicardia ventricular care produce decompensare hemodinamicse trateaz prompt prin cardioversie, ncep#nd cu energii mici de '3153E.$ovitura precordial poate opri o tahicardie ventricular dar poatedetermina !i degenerarea n fbrilaie ventricular..evaacordaodeosebitatenietratamentului !i ndeprtriicauzelor favorizante./ratamentul proflactic pe termen lung.e aplic la pacienii cu risc crescut de moarte subit prinmecanism aritmic: pacienii resuscitai supravieuitori ai unui stop cardiac, pacieni post infarct miocardic acut cu tahicardii ventricularenesusinute sau tahicardii ventriculare inductibile la studiileelectrofziologice !i cu funcie ventricular st#ng precar, pacieni cu funcie ventricular st#ng precar. +acieni cutahicardii ventricularenesusinuteasimptomatice!ifuncie ventricular bun !i risc sczut nu necesit tratamentproflactic.Preven(ia primarla pacienii cu risc crescut de tahicardiiventriculare se face cu: betablocante, amiodaron la pacienii refractari la betablocante, implant de defribilator la pacienii cu =E Q85C!i cutahicardii ventriculare inductibile electrofziologic.Preven(ia ecundarla pacienii care au avut un episod detahicardie ventricular: la pacienii cu =E P 85C 1 amiodaron lapacienii cu=EQ85C1implantdecardiodefbrilator[amiodaron pentru scderea incidenei episoadelor de tahicardieventricular..tudiile efectuate la pacienii post infarct miocardic au artat cadministrarea betablocantelor a crescut supravieuirea. &dministrareadeamiodaronscademortalitateaprinaritmii, dar nuinueneazmortalitatea general.&lteantiaritmice aucrescut mortalitatea c#ndau fost administrate pe termen lung. Nardioverterul implantabil poate reduce mortalitatea la pacieniipost infarct miocardic acut cu=Esczut!i tahicardii ventriculareinductibile.&miodarona poate reduce mortalitatea la pacienii cucardiomiopatii nonischemice !i cu =E sczut mai ales la pacienii cutahicardii ventriculare nesusinute.,orme speciale de ta8icardii ventricularea)Ritmul idioventricular accelerat64.e mai nume!te tahicardia idioventricular, tahicardie ventricularneparo"istic.-ata ventricular este de 631''3 bGmin, !i dep!este de obicei cu'3bGminritmul sinusal debaz, pecarel nlocuie!telascdereaacestuia. Nomple"ele ,-. sunt largi.E"ist disociaie atrio1ventricular complet, undele + apar nainte,dup !i n timpul comple"elor ,-.. &par frecvent capturi !i comple"ede fuziune.-itmul idioventricular prezint instalare !i terminare gradat.Tecanismul de producere este ectopic prin cre!terea automatismului.!tiologieNauza principal o reprezintinfarctul miocardic acut !i sindromulde reperfuzie.&lte cauze sunt: bradicardia sinusal, to"icitatea digital,hipopotasemia etc.> pentru intervalul corectat;.!tiologie: .indrom ,/ prelungit idiopatic :congenital; o asociat cusurditate:sindromul Eervell sau$angeFielsenrecesiv autosomal;,o cu auz normal :sindromul -omano, dominant autosomal;. .epare c n cazurile congenitale ar e"ista un defcit congenital alcanalelor de sodiu !i potasiu. .indrom ,/ prelungit dob#ndit:o Tedicamente: chinidin, procainamida, disopiramida,sotalol, amiodarona, antidepresive triciclice, cisaprid,antihistaminice, eritromicina, pentamidina, antimalarice,o hipopotasemia, hipomagnezemia, o bradicardia semnifcativ,o prolaps de valv mitral.$a ace!ti pacieni se produc frecvent tahicardii ventriculare !i maiales torsade de v#rfuri !i chiar fbrilaie ventricular.66=igura nr. 9>. .indrom ,/ prelungit la o pacient cu sindrom -omano.Ta$lou clinic=ormele idiopatice se manifest prin sincope la tineri, interpretatefrecvent ca !i crize epileptice, moarte subit prin degenerarea nfbrilaie ventricular. E"ist cazuri de moarte subit la tineri n familiilecelor cu sindrom ,/ prelungit.Nazurile cu sindrom ,/ prelungit dob#ndit dezvolt mai frecventtorsade de v#rfuri pe fondul bradicardiei severe.Tratament:$a tineri fr sincope sau antecedente familiale de morte subit nueste necesar tratament.$a cei cu risc crescut se indic: betablocante n doz ma"im, implantare de defbrilator, simpatectomie cervical st#ng :ganglionul stelat st#ng;.0nformeledob#nditeseadministreazmagneziuintravenos !ipacing atrial !i ventricular temporar.+ot ffolosii deasemenea!i activatori ai canalelor depotasiu:pinacidil, cromaBalin; .$. ,lutterul ventricularEste o aritmie fatal n lipsa tratamentului. +e electrocardiogramapare ca o succesiune de unde sinusoidale, ventriculele se contractcu frecvena de '531833 bGmin. -itmul este regulat, nu se pot distingeundele normale :,-., +, /;.Fu e"ist linie izoelectric ntre undele sinusoidale. !tiologie+rincipalelecauzesunt reprezentatede: cardiopatiaischemic,infarctul miocardic acut, cardiomiopatii, valvulopatii, digitala, !oculelectric.Clinic+acienii cu utter ventricular prezint:67 lipotimie, !oc , colaps, moarte subit, zgomote cardiace slabe, puls abia perceptibil, /& esteprbu!it.+oate degenera n fbrilaie ventricular sau tahicardie ventricularsau se poate opri spontan.Tratament+rima msur o constituie lovitura precordial cu pumnul. $apacienii monitorizai electric se aplic !oc electric nesincronizat de 93153 E. $a pacienii nemonitorizai se aplic iniial msurile de resuscitarecardio1respiratorie urmate de !oc electric de 9331>33 E. ore, urmat detratament antiaritmic cu amiodaron, betablocante, me"iletin, sotalol,propafenon.0n cazurile de utter repetabile se recomand implantare dedefbrilator automat.). ,ibrilaia ventricularEste o aritmie grav, fatal n lipsa tratamentului adecvat imediat.=ibrilaia ventricular constituie mecanismul a 95153Cdin morilesubite cardiace.+e electrocardiogram aparunde cu contur neregulat camorfologie !i cu frecven variabil, de '531>33Gmin. Fu se potdistinge undele +, ,-. !i /.?ndele de fbrilaie pot f fne :Q 3,93 m4, fbrilaia cu unde mici;sau mai mari :fbrilaie cu unde mari, mai u!or de defbrilat;.!tiologie: cardiopatia ischemic, infarct miocardic acut, cardiomiopatii,valvulopatii, insufciena cardiac, !ocul cardiogen, intervenii pe cord,bradicardia sever, agenii antiaritmici, hipo"ia, tuburrile electrolitice, !ocul electric, tahicardiile ventriculare, utterul ventricular, e"trasistoleventriculare comple"e comple"e, pot e"ista !i cazuri idiopatice.68=igura nr. 95. =ibrilaie ventricular5i$rila(ia ventricular in in*arctul miocardic acut:E"ist mai multe tipuri de fbrilaii ventriculare cu caracteristici !iprognostic diferit.'. =ibrilaia ventricular primar care apare la debutul infarctuluimiocardic acut cu caracteristicile: succes terapeutic de 25C, risc mic de recuren, prognostic bun.9. =ibrilaie ventricular secundar care apare la bolnavii cu !occardiogen, insufcien cardiac sever, edempulmonar acut. .ecaracterizeaz prin: succes terapeutic sczut :93C;, recuren frecvent.8. /ipul de fbrila^e ventricular tardiv @ care prezint recurenefrecvente !i are un prognostic sever.Clinic6 f$rila(ia ventricular e mani*et prin: pierderea con!tienei, oprirea respiraiei, absena zgomotelor cardiace, absena pulsului la carotide, midriaz, tensiunea arterial nu se poate determina.+rin nt#rzierea aplicrii defbrilrii electrice scad !ansele dedefbrilare, fbrilaia trece n fbrilaie cu unde mici, greu de defbrilat."ratamentul are dou componente: tratament curativ care const din oprirea accesului defbrilaie ventricular cu convertirea la ritm sinusal, tratamentul de prevenire a unor noi accese.Tratamentul curativ69Nuprinde msurile de resuscitare cardio1respiratorie :masajcardiac e"tern, asistarea respiraiei prin respiraie gur la gur,intubaie oro1traheal; asociate cu defbrilarea electric a pacientului.+rima msur la pacienii cu fbrilaie ventricular poate f lovituraprecordial cu pumnul urmat de defbrilare electric, trei ncercri cuenergii progresiv cresc#nde. ?rmeaz alte trei !ocuri electrice separatede precedentele de 51'3 cicluri de reanimri cardio1respiratorii. /ot la 8minute se va administra adrenalin, ' mg intravenos sau vasopresin,>3 ? intravenos. ;./abelul I4. Naracteristicile blocurilor atrio1ventriculare totale din infarctul miocardicacut :IT&;I&A inferior I&A anterior/itmul 53163 bGmin 831>3Gmin?/; ngust largiEvoluie reversibil ireversibil9rognostic bun prost76Clinicacest tip de bloc este frecvent simptomatic datoritbradicardiei severe: vertij, sincope, lipotimii, angin, insufciencardiac.+acienii pot prezenta crize &dams1 .toBes.!xamen o$iectiv al cordului: ritm ventricular rar :83153Gmin;, Lzgomot de tunK !i unde venoase Lde tunK date desuprapunerea nt#mpltoare a sistolei atriale !i ventriculare, cre!terea tensiunii arteriale sistolice prin cre!terea volumuluibtaie.Tratamentul cont din: medicamente care cresc ritmul ventricular :cofein,efedrin, izoproterenol, atropina;I implantul de pacemaBer reprezint tratamentul de elecie.$. -locurile intraventricularea6. -locul de ramur dreapt 3-/D6Este cel mai frecvent bloc de ramur. E"ist trei forme : major G completI parial G incompletI minor.3R) complet se caracterizeaz prin: ,-. M 3,'9 sec, aspect r.r_ n 4'19, aspect de V-., cu unda ., larg !i crestat n 16, ./ !i unda / n opoziie fa de ,-..=igura nr. 89. Rloc major de ramur dreapt773R) incomplet se caracterizeaz prin: ,-. 3,'313,'' sec, &spect r.- n 4'19.3R) minor @ aspect rr_ n 4'19 cu comple"e ,-. nguste.R-< poate f intermitent put#nd s apar la efort, condiionat defrecven sau permanent.!tiologie: poate aprea la persoane sntoase. 3 aniI ',5C Gan la femei peste (3 aniI 9C Gan la brbai peste (3 ani.Prognotic +rezena =& determin un risc de &4N de 91) ori mai mare :5C pean; dec#t populaia sntoas !i dubleaz rata mortalitii.&ecanisme fziopatologice5actori atriali+acienii cu =& persistent sau permanent prezint diversemodifcri patologice nstructura !iarhitectura atrialdatedebolilecardiacecareaustat labazaapariiei fbrilaiei: fbroz, infltraiegras, modifcri de miocardit, infltraia miocardului :amiloidoz,sarcoidoz, hemocromatoz;, hipertrofa fbrei atriale.Tecanismul autoimun a fost incriminat la pacienii cu =&paro"istic !i fr o boal cardiac subiacent.82Mecanime etiopatogenice'. &utomatism crescut n unul sau mai multe focare dedepolarizare rapid situate n venele pulmonare superioare, atriul dreptsau sinusul coronar. &cest mecanism este incriminat mai ales la cei cu=& paro"istic.9. ?nul sau mai multe circuite de reintrare-ecent s1a dovedit c activitatea electric atrial n =& esteLorganizatK spaial. 4elocitatea !i refractaritatea cilor de conduceresunt inuenate de mrimea atriului..1a demonstrat prin studii de mapping e"istena a trei modele deinducere a =&: un singur front de und propagat prin atriul dreptI '19 fronturi de undI unde multiple de activare propagate n diferite direcii.Remodelarea electric atrial0n primele 9> ore se produce scurtarea perioadei refractare atrialeefective. =& prelungit modifc funcia contractil atrial, recuperareamecanismelorfuncionaledepinz#nddedurata=&:importantpentruanticoagularea post cardioversie;.&l(i *actori electrof1iologici bti prematureI activitatea sistemului nervos autonomI ischemia atrialI ntinderea atrialI conducerea anizotropicI v#rstaI scderea masei critice de esut atrial.Conecin(ele 2emodinamice 8i miocardice ale 5&=actorii care afecteaz funcia hemodinamic sunt: pierderea activitii mecanice atriale sincroneI rspuns ventricular neregulatI frecvena cardiac rapid.Nonsecinele hemodinamice ale =& sunt: scderea debitului cardiacI cardiomiopatie atrial indus de tahicardie :modifcrielectrofziologice, anatomice !i morfologice;, reversibilI cardiomiopatie ventricular dilatativ, reversibil.Trom$oem$olimul /romboembolismul reprezint o problem n =&, dac aceasta estemai veche de >( ore, dar trombii intraatriali pot aprea !i mai repede.=lu"ul ncetinit n &. sau urechiu!a st#ng se asociaz cu contrastspontan ecografc, formare de trombi !i evenimente embolice.+atogeneza formrii trombilor n atriul st#ng include un status dehipercoagulabilitate!i trombogenezintravascular. -iscul estemaicrescut pentru femei peste )5 de ani.83Nontrastul spontan este frecvent ntlnit la pacienii cu =&. =actoriipredictivi independeni ai acestuia sunt: dimensiunile &.I u"ul :velocitatea; n urechiu!a st#ngI disfuncia 4.I fbrinogenemiaI hematocritulI ateromatoza aortic.Cauze 0i afeciuni asociate fbrilaiei atrialeCau1e acute de 5&: ingestie acut de alcool :LholidaO heart sOndromeK;I chirurgie cardiac sau toracicI electrocutareI IT&I pericarditI miocarditI embolism pulmonar sau alte boli pulmonareI hipertiroidismul !i alte boli metaboliceI tulburri de ritm:o alte tahicardii supraventriculareIo sindromul %+%Io tahicardii reintrante nodale.5& olitarEste =& fr boal cardiac subjacent, ce apare la tineriI poate fparo"istic :851>5C; sau persistent :93195C;.5&aociat unor a*ec(iuni cardiace@ este cea mai frecventsituaie n: valvulopatii :mai ales stenoz mitral;I boal coronarianI hipertensiune arterialI cardiomiopatie dilatativ sau hipertrofcI cardiopatii congenitaleI boal de nod sinusalI cardiomiopatii restrictiveI tumori cardiaceI pericardit constrictivI prolaps de valv mitralI calcifcarea inel mitralI cord pulmonarI dilataia idiopatic a atriului dreptI sleep apneea. 5& neurogen=& vagal84&re o prevalen de > ori mai mare la brbai. 4#rsta de debut estela>3153ani. =recvent este=&solitar, frboli cardiaceasociate.+rezint o tendin mic de progresie spre =& permanent.&cesttipde=&aparenoaptea, nrepaus, dupm#ncare, dupingestiadealcool. =recvent ace!ti pacieni prezintantecedentedebradicardie. -ata de rspuns ventricular estede obicei lent, darmedicamentele blocante adrenergice sau digitala pot cre!te frecvena=& vagale.=& adrenergic4#rstadedebutestedeapro"imativ53ani, nue"istdiferenentrese"e. Tajoritateapacienilorsuntfrboalcardiacdebaz.Incidena este mai mic dec#t la =& vagal.&pare n cursul zilei, dup efort sau stress psiho1emoional !i esteasociat cu poliurie. . tratamentul altor tulburri asociate.&$ordri ale elec(iei medicamentelor antiaritmice n funcie de mecanismul de producere :e". vagolitice, simpaticolitice,ndeprtarea stimulului iniial;I n funcie de situaie :e". dup chirurgia cardiac;I n funcie de prezena, tipul sau severitatea unei boli cardiacestructurale de baz.Pro$lematica alegerii tratamentului medicamento #n terapia 5&:+rincipalele probleme ridicate de alegerea unui tratamentmedicamentos n terapia fbrilaiei atriale sunt: dac s se utilizeze o strategie antiaritmicI de ce s fe utilizat un agent antiaritmicI care agent s fe folositI unde !i c#nd s se iniieze tratamentul medicamentosI care protocol de urmrire va f necesarI dac s se foloseasc un preparat original sau este permis!i utilizarea altor preparate.Utili1areaterapieiantiaritmice/erapiaantiaritmicn=&poateffolositpentruurmtoarelescopuri: conversia la ritm sinusal :cel mai frecvent cu ibutilide i.v. saucu ageni din clasa I N oralpentru =& recent instalat;I facilitareaconversiei electriceprinreducereapragului dedefbrilare :ageni din clasa III;I86 prevenirea recurenei precoce dupa conversie :prin supresiaaritmiei !iGsau facilitarea ritmului sinusal n timpul remodelriipostconversie 1 terapia pe termen scurt;I meninerea ritmului sinusal n timpul terapiei croniceI facilitarea conversiei fbrilaiei n utter carear putea fstopat sau prevenit prin tehnici ablative sau medicaie antiaritmic.=igura nr.9. &lgoritm terapeutic la pacienii cu fbrilaie atrial.Controlul ritmului veru controlul *recven(ei ventriculare-econversia pacienilor cu =& la ritmsinusal are o serie deavantaje: dispariia simptomelorI prevenirea embolismuluiI prevenirea cardiomiopatiei indus de tahiaritmia cronic.+edealtpartemedicaiafolositpentrucontrolul frecveneiventriculare este o medicaie mai sigur :cu mai puine efectesecundare; dec#t antiaritmicele folosite pentru conversia la ritmsinusal !i prevenirea recidivelor.Cardioversia +oate f efectuat n urgen dac sunt prezente: insufciena cardiac acutI hipotensiuneI agravarea anginei la un pacient cu cardiopatie ischemicITetode: farmacologicI !ocuri electrice :electroconversia;.87CardioversiafarmacologicEstemai simpluderealizat, dar mai puinefcientdec#t ceaelectric. -iscul major este legat de to"icitatea antiaritmicelor.Nonversia farmacologic se face n primele ) zile de debut a =& :omare parte dintre pacienii cu =& de 9>1>( ore se convertesc spontan laritm sinusal;. W mare atenie trebuie acordat interaciuniiantiaritmicelor cu anticoagulantele.&gen(i cu efcacitate dovedit n cardioversia farmacologic sunt:'. &miodarona :oral sau injectabil; efcien modest pentru cardioversia =& recentI efcient pentru controlul frecvenei ventriculareI efcient pentru conversia =& persistenteI efecte secundare: bradicardie, hipotensiune, tulburri vizuale, greuri,constipaie :administrare oral; sau ebit :iv;.9. . Ibutilide :iv; efcient n conversia =& cu vechime de c#teva sptm#niI efectul se instaleaz dup ' or de la administrareI mai efcient pentru utter atrialI risc :mic dar prezent; de torsada v#rfurilor.5. +ropafenona :oral, iv; conversia =& recenteI efcien redus pentru =& persistent !i boal cardiacstructural de bazI efectul apare ntre 916 ore dup administrareaoral !i mairepede dup cea iv.6. Nhinidina :oral; pentru =& recent, mai puin pentru =& persistentI efecte adverse: alungirea intervalului ,/, grea, diaree,febr, disfuncie hepatic, trombocitopenie, anemie hemolitic,hipotensiuneI rspuns dup 816 ore.&gen(i cu efcacitate c1ut au incomplet tudiat88 betablocaniI blocani ai canalelor ce calciuI digo"inulI disopiramidaI procainamidaI sotalolul.Cardioversia electricNardioversia electric se realizeaz folosind !ocul electricsincronizat cuactivitateaelectricainimii, deobicei suprapuscuunda -.&specte tehnice: sefolosescpadelede(1'9cmimpregnatecusoluiedeelectroliiI poziionare antero1posterioarI bun sincronizare cu comple"ul ,-.I se ncepe cu cel puin 933 E, se cre!te cu '33 E p#n la >33 EI intervalul dintre !ocuri s fe de peste un minut.&specte clinice: pre1anestezie cu anestezice cu durat scurt de aciune sausedare con!tientI rata conversiei este de )3123C, mai mare dac =& este descurt duratI rata de succes este 6)12>C.-iscurile conversieielectrice sunt legate de: risculsedrii, arsuritegumentare !i risc proaritmogen.0n cursul efecturii conversiei electrice sunt necesare: monitorizarea continu electrocardiografc, monitorizareatensiunii arteriale !i a saturatiei W9I electrolii serici normaliI e"cluderea into"icaiei digitalice.=actorii predictivi de succes ai electroconversiei: =& de scurt duratI prezena utter1ului atrialI v#rst t#nr.=actorii predictivi nefavorabili: mrirea atriului st#ngI boal cardiac structuralI cardiomegalia.Cardioveria electric tranvenoa:.e folose!te un cateter plasat n atriul drept pe cale venoas !i oplac dorsal. +oate f fcut fr anestezie.&reurmtoareleindicaii: pacemaBer, defbrilatoare, pompedeinfuzie medicamentoas.89Cardioveria electric la pacien(ii cu pacema;er au def$rilatoareimplanta$ile.e poate practica o cardioversie e"tern cu padelele plasate c#tmai departe de unitatea central a pacemaBerului. Nardioversia interneste ns mai sigur !i fr riscuri.-iscurile !i complicaiile cardioversiei electrice sunt: embolia @ este cel mai important risc, aceasta apare la '1)Cdintre pacienii neanticoagulaiI aritmii: e"trasistole ventriculare sau supraventriculare,bradicardie, pauz sinusal. +ot aprea aritmii severe n caz dehipopotasemie sau into"icaie digitalicI leziuni miocardice.=acilitarea conversiei electrice de ctre agenii antiaritmici:+ragul de defbrilare este crescut de ageni din clasa I !iamiodaron!i redus deibutilide, sotalol, ageni dinclasaIII puri:53ms, boalcardiacu!oarsau absent, electrolii serici normali, ali factori abseni.o amiodarona./erapia se va ncepe cu doze mici care se cresc progresiv.Tonitorizarea terapiei cu antiaritmice n ambulator va cuprinde: monitorizarea intervalului +-: ecainid, propafenon,sotalol, amiodaronI durata ,-.: ecainid, propafenonI interval ,/: sotalol, amiodaron, disopiramida.Recuren(a 5& dup cardioverieTajoritatea recurenelor au loc n primele luni. /erapiafarmacologic administrat naintea cardioversiei electrice :chiarnceput ambulator; reduce rata recurenelor :e". propafenon cuverapamil;.Selec(ia medicamentelor la pacien(ii cu di*erite $oli cardiace: insufciena cardiac 1 amiodarona, dofetilideI boal coronarian @ sevor administranordine: sotalol,amiodarona, dofetilide, chinidina, procainamida, disopiramidaI cardiopatia hipertensiv @ se vor administra n ordine:propafenona, ecainida, amiodarona:depriminteniedace"ist91hipertrofe de ventricul st#ng;, alternative: disopiramida, chinidina,procainamida.Recomandri privind terapia de men(inere a ritmului inualNlasa I'. Raza se pune pe sigurana tratamentului :R;.9. /ratarea cauzelor precipitante reversibile :N;.Nlasa II'. +revenirea cardiomiopatiei induse de =& :N;.9. -ecurena =&bine tolerat !i rar poate fconsiderat unrezultat al succesului terapiei antiaritmice.8. Iniiereanambulator aterapiei antiaritmiceestebinevenitpentru anumii pacieni. Nlasa IIb'. &dministrarea la pacienii asimptomatici pentru prevenirearemodelrii atriale :N;.9. +entru prevenirea trombo1embolismului !i insufcienei cardiacela pacienii selectai :N;.8. Nombinaie de antiaritmice dac terapia unic nu d rezultate:N;.Nlasa III'. =olosirea unui agent farmacologic particular la pacienii cufactori de risc proaritmogeni pentru acel agent :&;.9. =olosirea unui agent farmacologic la pacienii cu disfuncie denodsinusal sauatrio1ventricularnabsenaunui pacemaBercardiac:N;.Corecia non-farmacologic a F ablaia chirurgicalconst n efectuarea operaiei Taze:incizuri n jurul venelor pulmonareI ablaia prin cateter 1 se realizeaz ablaii lineare prin atriulst#ngI supresia =& prin paccing nu s1a dovedit efcientI defbrilare atrial intern.Controlul frecvenei 1n FNontrolul frecvenei ventriculare n =&poate f obiectivat prinmonitorizare Aolter 9> ore !i test la efort mediu pentru determinareafrecvenei ventriculare, care trebuie s fe: 631(3 btiGminut n repaus!i 231''5 btiGminut la efort mediu.Tecanismul prin care se controleaz frecvena cardiac n =& estedeprimareaconducerii prinnodul cuprelungireaperioadei refractareefective a nodului atrio1ventricular.Controlul medicamento al *recven(ei cardiace la pacien(ii cu 5&peritent:+entru controlul frecvenei ventriculare sunt ale!i ageni cu efectcronotropnegativ, carecrescperioadarefractarlanivelul nodului92atrio1ventricular !i deprimconducerealaacest nivel. ?nalt efectcutat este activitatea colinergic.Nontrolul frecvenei ventriculare n situaii de urgen se face cumedicamente administrate intravenos :tabelul I;./abelul I @ controlul medicamentos al frecvenei ventriculare n situaii de urgenTedicament2o!a de1ncrcare2ebutaciune2o!a demeninereEfectesecundarema3oreDiltiazem3,95 mgGBgiv n 9 min.91) min.51'5mgGorAipotensiune,bloc, insufciencardiacEsmolol3,5 mgGBgn 'min.5 min.3,3513,9mgGBgGminAipotensiune,bloc,bradicardie,astm, in1sufciencardiac&etoprolol9,515 mgiv. bolus n9 min:p#n la 8doze;5 min. 1Aipotensiune,bloc,bradicardie,astm, in1sufciencardiac9ropranolol3,'5 mgGBgiv.5 min. 1Aipotensiune,bloc,bradicardie,astm, insufciencardiac%erapamil3,3)5 13,'5 mgGBgiv. n 9min.815 min. 1Aipotensiune,bloc,bradicardie,insu1fciencardacDigoxin3,95 mg iv.la 9 oreIp#n la ',5mg9 ore3,'9513,95mgGzi/o"icitate, bloc,bradicardieNontrolul medicamentos de lung durat al frecvenei ventricularese impune la pacienii la care nu s1a reu!it restabilirea ritmului sinusal.Nontrolul frecvenei ventriculareseobinecuurmtoareleclasedemedicamente: beta1blocantele :propranolol, atenolol, metoprolol,bisoprolol, etc.; scad !i frecvena cardiac la efortI93 digo"inul 1 mai ales dac se asociaz insufciena cardiacInu scade frecvena cardiac la efortI antagoni!ti calcici non1dihidropiridinici 1 dacseasociazboli pulmonare obstructiveI asocieri medicamentoase: digo"in cu beta1blocante !idigo"in cu antagoni!ti calcici.Tedicamentele cel mai des folosite sunt prezentate n tablelul II./abelul II. Nontrolul medicamentos al =& @ medicamente folosite.Medicament2o!a de1ncrcare2ebutaciune2o!a demeninereEfecte adversema3oreDigoxin3,95 mgla 9ore9 ore3,'9513,8)5mgGzi/o"icitate, bloc,bradicardieDiltiazem 191>ore'931863mgGziAipotensiune, bloc,insu1fciencardiac&etoprolol1>16ore951'33mgAipotensiune, bloc,insu1fciencardiac, bradi1cardie, astm9ropranolol163123min.(319>3mgGziAipotensiune, bloc,insu1fciencardiac,bradicardie, astm%erapamil 1'19ore'931863mgGziAipotensiune, bloc,insu1fciencardiac, interac1iune cu digo"inul,astmAmiodarona(33 mgGziosptm#n633 mgGziosptm#n>33 mgGzi>16 spt.'18spt.933mgGzi/o"icitatepulmonar,decolorarea pielii,hipotiroidism,neuropatie optic,interaciune cu*arfarina, proaritmiePacing atrial94 Este folosit ca metod de control a frecvenei cardiace la pacieniicu variabilitate crescut a frecvenei cardiace !i la pacienii cubradicardie de repaus.&$la(ia nodului atrio+ventricular au pacingul permanentEste folosit ca metod de control a frecvenei ventriculare n =& cualur ventricular nalt, simptomatic, necontrolat de ageniifarmacologici..1a dovedit reducerea simptomelor !i mbuntireacalitii vieii folosind aceast metod.Recomandrile pentru controlul *recven(ei cardiace:Nlasa I: '. Tsurareafrecvenei cardiacederepaus !i nefort fzic lapacienii cu =& persistent sau permanent, cu controlul farmacological frecvenei cardiacefolosindunbeta1blocantsaublocantdecalciu:N;.9. Reta1blocani ivsauantagoni!ti calcici dac=&esteacut,pentru scderea rapid a frecvenei cardiace :dac nu este conducereaccesorie;.8. Nardioversieelectricimediat, dac=&paro"isticestecurspuns ventricular rapid !i infarct miocardic acut, hipotensiunesimptomatic, angin, insufcien cardiac, ce nu rspund prompt laterapia farmacologic.Nlasa IIa:'. Nombinaiededigo"incubeta1blocant sauantagonist calcicpentru controlul frecvenei cardiace de repaus !i efort :N;.9. ( ore, =& cu durata necunoscut.-iscul de accident embolic scade de la '15C la 'C prinanticoagulare 81> sptm#ni nainte !i dup cardioversie.Ecografa transesofagian ca metod pentru depistarea trombilorintraatriali prezint o sensibilitate de 29C !i o specifcitate de 2(C.( ore sau este de vechimenecunoscut,se va administra tratament anticoagulant pe o perioadde 81> sptm#ni nainte !i dup cardioversie. sptm#ni, la un IF- 918 :N;I>. .creening ecografc transesofagian pentru decelarea trombilorn atriul st#ng sau urechiu!a st#ng :R;Ia. dac nu sunt prezeni trombi, atunci heparin nefracionat ivbolus nainte de cardioversie, apoi perfuzie continu :R;Ib. apoi anticoagulare oral 81> sptm#ni :R;IN. sptm#ni nainte !i dup cardioversie :R;.Nlasa IIb'. Nardioversiefrecografaetransesofagian, dac=&areodurat sub >( ore :N;Ia. n acest caz anticoagularea este opional :N;.Algoritmdetratament al fbrilaiei atrialeore,deoarece rata de conversie spontan este de 53163C n 9>1>( ore. dac nu se converte!te spontan se trece la conversieelectricI este cea mai efcient metod sub raportul cost1efcien.&anagementul 0i proflaxia ,A dup c8irurgia cardiac5actorii predictivi pentru apari(ia aritmiilor atriale potoperatorii v#rsta naintatI valvulopatii :mitrale, stenoze;I dilatarea atriului st#ngI cardiomegalieI metoda de cardioprotecie !i hipotermia din timpul bO1pass1uluiI durata crescut a bO1pass1uluiI intervenie chirurgical cardiac n antecedenteI tonus adrenergic crescut postoperatorI absena terapiei beta1blocante :sau ntrerupereatratamentului anterior;I99 R+WNI insufcien renal cronicI tulburri electrolitice: hipopotasemie, hipomagneziemieI aritmii atriale n antecedenteI dilataia atrial secundar datorat suprancrcrii de volumsau de presiuneI pericarditeI bO1pass1ul arterei coronare drepteI injuria atrial datorat manipulrii chirurgicale sau canulriiI dilataia atrial secundar datorat suprancrcrii de volumsau de presiuneI infarct sau ischemie atrialI probleme pulmonare.Prognotic=& postoperatorie apare de obicei n zilele '15 dup operaie, deobicei este autolimitat :peste (3C din cazuri sunt n ritm sinusal la 61( sptm#ni dup operaie;. Fus1aobservatinuenareamorbiditii saumortalitii cardio1vasculare sau cerebro1vasculare.Proflaxie benefciu demonstrat: beta1blocanteI benefciu posibil: sotalol, amiodarona, digo"in,procainamidaI benefciu nedemonstrat p#n n prezent: propafenona,ecainida, pacing atrialI inefciente: blocantele canalelor de calciu.TratamentNontrolul alurii ventriculare primaintenie: beta1blocant :dace"istunriscpotenialpentru bradiaritmii, hipotensiune sau bronhospasm se utilizeaz agenicu timp de njumtire scurt, de e"emplu Esmolol;I ali ageni:oblocante ale canalelor de calciuIodigo"inIo amiodaron:iv; 1 areunrol benefc nreducereaaluriiventriculare n cazul pacienilor critici, n special dac medicamenteleblocante ale nodului atrio1ventricular nu au fost efciente.&nticoagularea la pacienii cu fbrilaie atrial perioperatorie=&perioperatorieautolimitatareunriscsczutdeevenimentetrombo1embolice. /otu!i, din cauza efectului devastator al unuieveniment trombo1embolic, se ia n considerare anticoagularea oral.&nticoagularea se face cu pruden datorit riscului crescut des#ngerare postoperator, de aceea heparina iv nu este de obiceiutilizat. , (, 9', 99, 95, 9),92..treptococii reumatogeni auocapsulmucoidbogatnacidhialuronic !i peretele celular bogat n proteina T, constituind su!elemucoide. Nresterea incidenei acestor su!e mucoide puternicreumatoide este responsabil de cre!terea incidenei -&& observat nrile dezvoltate n ultimii ani.Roala apare la un interval de )19' zile de la o anginstreptococic, interval ce constituie perioada de laten. Infecia102faringianpoatefasimptomaticn83Cdincazuri. !i revizuite ultima dat n '229. Eleste susinut de prezenaa : dou criterii majore, un criteriu major !i dou minore, dovada infeciei streptococice este obligatorie :tabelul ';.Diagnostic diferenial33.333 uGzi :953mg;, p#n la v#rsta de 95de ani,apoi va lua ntotdeauna antibiotice nainte de mici saumari intervenii chirurgicale, inclusiv stomatologice, sulfadiazina 3,51' gGzi, eritromicin, 9531533 mgGzi, la pacienii alergici.3 ani.$a pacienii cu leziuni valvulare constituite se vor aplica msuri deprofla"ie a endocarditei bacteriene."ratamentul puseului acut&suri generale. internare obligatorie n spital, repausul lapat semeninepetoatperioadacufebr!ireactani de faz acut prezeni, efortul fzic 1 ulterior va f limitat doar la pacienii cu carditmoderat sau sever, nprezenainsufcienei cardiacesevarecurgelaregimulalimentar hiposodat."erapia antistreptococic.?rmre!te eradicarea streptococilor betahemolitici, chiar ncondiiileunor culturi negativecuschemeleprevzutelaprofla"iaprimar, urmate de profla"ia secundar."erapia antiinEamatoriespirina@doza'33mgGBgGzi nformelefrcarditsaucucardit u!oar sau medie. gomotul I ete #ntritla pacienii cu valve nc mobile. &ceastntrireestedatdedeplasareadomului valvular spreatriul st#ng,datoratcre!teriirapide a presiuniin ventriculul st#ngla nchidereamitralei. bgomotul I este diminuat la cei cu valve imobile.Clacmentul de dec2idere a mitraleieste un zgomotcomplementar cu zgomotul I !i este dat de deplasarea domului mitralspre ventriculul st#ng la deschiderea mitralei !i tensionarea brusc acuspelor valvulare la ncheierea e"cursiei spre ventriculul st#ng. &parela cei cu valve nc mobile, necalcifcate. 5 1 53 mm; sau moderat sczut :=E4. 83153C!i diametrutelediastolic 53155 mm;.Indicaii relative: pacieni asimptomatici cu funcieventricularst#ngbuncare asociaz fbrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar :presiuneapulmonar P53 n repaus !i P63 la efort;I pacieni cu disfuncie sever de ventricul st#ng :=E4.Q83C!i ani dup apariia anginei !i de 9 ani dupinstalarea dispneei. /ratamentul chirurgical amelioreaz supravieuirea.Srefarea endocarditei infecioase sau evoluia procesului reumaticdeterioreaz brusc starea clinica bolnavilor.Insufciena aortic acut are un prognostic rezervat, find grevatde mortalitate ridicat."ratament"ratamentul medical+acienii cu forme moderate !i severe asimptomatici au indicaiede tratament medical cu urmrire periodic clinic !i ecocardiografc..e recomand restricia consumului de sare.+acienii asimptomatici cufuncienormalaventriculului st#ngpot efectua eforturi fzice, cu evitarea celor izometrice. Efortul fzic va flimitat la pacienii cu deteriorarea funciei ventriculare st#ngi.4asodilatatoarele periferice sunt indicate la pacienii cucontraindicaii latratamentchirurgical, lapacienii asimptomatici cudilataieimportantaventriculului st#ng, pacienii hipertensivi !i lapacienii cuinsufcien aortic acut pentruameliorarea profluluihemodinamic preoperator. .e pot administra: nitroprusiatul de sodiu lapacienii cuinsufcienaorticacut, hidralazin, nifedipinretard,inhibitori ai enzimei deconversie:ace!tiadinurmreducvolumultelediastolic !i hipertrofa ventriculului st#ng;.$apacienii cuinsufciencardiaccareaucontraindicaii saurefuz tratamentul chirurgical se pot administra vasodilatatoare:inhibitori ai enzimei de conversie;, diuretice, digital.Insufciena aortic acut din endocardita infecioas are indicaiedetratamentchiurgical denlocuirevalvularasociattratamentuluiantibiotic, efectuatimediatlapacienii cudeteriorarehemodinamicsau dup '31'> zile de antibiotice la ceilali pacieni."ratamentul c8irurgical.Indicaii :se indic doar la pacienii cu insufcien aorticsemnifcativ;: pacieni simptomatici :FaA& II1I4;cu funcie ventricularst#ng pstrat :=E4. P 53C; sau dilataie marcat de ventricul st#ng, pacieni cu angin pectoral, pacieni simptomatici sau asimptomatici cu disfuncieu!oar sau moderat a ventriculului st#ng :=E4. H 95153C;, pacienicuinsufcienaorticsemnifcativ asimptomaticisupu!i bO1pass1ului aorto1coronarian sau chirurgiei altor valve./ratamentul chirurgical constnnlocuireavalvei cuoprotezmetalic sau biologic :la pacieni peste 65 ani sau femei tinere caredoresc un copil;.Interveniiledereparaievalvularsunt rare:rupturi valvulare,dilataia strict a rdcinii aortei;.145;tenoza tricuspidianDefniie.tenozatricuspidianconstnreducereaorifciului tricuspidianceea ce constituie un obstacol n trecerea s#ngelui n sistol din atriuldreptn ventriculul drept.Etiologie)o$'ndit: reumatismul articular acut @ cel mai frecvent, rar apareizolatI sindrom carcinoid, endomiocardofbroza, pericardita constrictiv, tumorile atriale, vegetaii tricuspidiene.Congenital:atrezia tricuspidian.,iziopatologie0ntreceledoucameredrepteapareungradient depresiune,acesta trebuie s fe minimde 9 mmAg pentru a putea punediagnosticul de stenoz tricuspidian. Sradientul apare ncep#nd de laundiametrual orifciului tricuspidiandema"im9cm9:normal >1)cm9;.&nterograd scade debitul cardiac, iar retrograd cre!te presiunea natriul drept!i venelecave.+oateapareun!untdreapta1st#ngaprinforarea foramen ovale."ablou clinic semne de debit cardiac sczut: fatigabilitate, astenieI staz periferic: jugulare turgescente, edeme,hepatomegalie, ascitI dispneea lipse!teI tegumente cianotice care pot deveni icterice prin cirozcardiac.E"amenul clinic cardiac: suu diastolic cu ma"im n spaiul I414 parastenal st#ngI clacment de deschidere a tricuspidei.9araclinicElectrocardiograma arat prezena hipertrofei atriale dreapte !ieventual fbrilaie atrial./adiologic. cre!terea atriului drept cu bombarea arcului inferior drept,146 cre!terea venei cave superioare @ band opac parasternaldrept, c#mpuri pulmonare clare.Ecocardiografa@ punediagnosticul decertitudine. Evalueazseveritatea stenozei !i consecinele pe atriul drept !i ntoarcereavenoas dup acelea!i principii ca la stenoza mitral.Cateterismul cardiac@ calculeaz gradientul de presiunetransvalvular, mrimea atriului drept.Evoluie1 complicaiiEvoluia este mai bun dec#t n stenoza mitral. &pariiacomplicaiilor !i asocierea altor afectri valvulare agraveazprognosticul.Complica(ii: ciroza cardiac, tulburri de ritm, trombembolism.Diagnostic diferenial.e face cu toate afeciunile care produc suuri diastolice: stenoza mitral, insufciena aortic, insufciena pulmonar."ratamentMedical: profla"ia endocarditei infecioase, repaus fzic, restricie de sare, diuretice :inclusiv inhibitori ai aldosteronului;, digital.C2irurgical @ pentru pacienii cu gradient mai mare de 5 mmAg: comisurotomia pecordnchis @ secomplic frecvent cuinsufcien tricuspidianI comisurotomia pe cord deschisI protezare de preferat cu proteze biologice.Insufciena tricuspidianDefniieNonst n trecerea n sistol a unei pri din s#ngele din ventricululdrept n atriul drept datorit nchiderii incomplete a orifciuluitricuspidian.Etiologie147Insufciena tricuspidian este celmaides funcional secundardilatrii inelului tricuspidian!i ventriculului drept dinhipertensiunilepulmonare de cauz pulmonar sau cardiac. Tai poate f secundardilatrii inelului tricuspidian din sindromul Tarphan.Insufciena tricuspidian organic: reumatismal, endocarditinfecioas, prolaps de valv tricuspid, traumatisme, sindromcarcinoid, tumori cardiace, endomiocardofbroza.,iziopatologie.#ngele regurgitat determin cre!terea presiunii n atriul drept !i apresiunii venoase sistemice.0n diastol apare suprancrcare de volum a ventriculului drept cudilatare !i hipertrofe a acestuia !i insufcien pulmonar funcional."ablou clinic+acienii la care etiologia nu este hipertensiunea pulmonar rm#nasimptomatici mult timp.0ncazul e"istenei hipertensiunii pulmonarepacienii prezint!isemnedeinsufciencardiacdreaptcustazvenoasperiferic:oboseallaefort, dureri abdominaleaccentuatedeefort, anore"ie,greuri, vrsturi, scdere ponderal.Examenul fzic cianoz, subicter, ca!e"ieI turgescena jugularelor, ascit, hepatomegalie, edemeperifericeI pulsaii parasternal st#ngiI !ocul ape"ian deplasat nafarI palpareaventriculului drept subapendicele"ifoid:semnulAarzer;I suu holosistolic de tonalitate inalt :#snitur de vapori; !icare se accentueaz n inspir :semnul -ivero1Narvallo;. .uul areintensitate ma"im parasternal st#nga n spaiul I4 @4 intercostalI zgomotul II ntrit n hipertensiunea pulmonar.9araclinicElectrocardiografa. hipertrofa atrial dreapt, hipertrofa ventricular dreapt, bloc de ramur dreapt incomplet, fbrilaie atrial./adiologic. cre!tereaatriului drept!i ventriculului drept: arcul inferiordrept bombat, spaiul retrosternal ocupat n radiografa de proflI dilataia venei cave superioare !i a venei azOgosI148 semne ale bolii de baz ce a provocat insufcienatricuspidian funcional.Ecocardiografa.evideniaz dilataia cavitilor drepte !imi!carea parado"al de sept. +oate stabili etiologia: valve prostinserate, prolapsul de valv tricuspidian, vegetaii, ngro!ri netiologia reumatismal.E"amenul . Electrocardiogramaareoimportanredusndiagnostic, poatearta: modifcri date de boala pree"istent, tulburri de ritm !i de conducere.5. Examenul radiologicare o utilitate redus n diagnosticulEI. +oateevideniaprezenacomplicaiilor: procese pneumonice:nEIdrepte;,hipervascularizaie pulmonar :prin staz secundar insufcieneiventriculare st#ngi;.6. Ecografa cardiac permite: stabilirea diagnosticului, urmrirea evoluiei bolii, stabilirea indicaiei chirurgicale..efolose!teecografatranstoracic!i ceatransesofagian:maie"act;, modul9 zile de antibioterapieI absena criteriilor anatomo1patologice specifce chirugicalsau necroptic dup ma"im > zile de tratament antibiotic.Complicaiile EI1. Complicaii cardiace. insufciena cardiac @ cea mai frecvent complicaie, apare mai ales nafectarea valvelor aorticeI abcesele miocardice perivalvulare se complic cu tulburri de ritm !ideconducere, fstuleintracardiaceIaparmai frecventnEI pevalveproteticeI distrugerea valvelor native, ruperea de cordajeI dezinseria valvelor proteticeI infarctul miocardic embolicI miocardita :secundar vasculitei, autoimun sau to"ic1infecioas;I pericardita.!. Complicaii extracardiace. accidente embolice sistemice !i pulmonare :EI dreapt;I anevrisme micotice @ apar secundar emboliilor n vasavasorum. &uodezvoltarelent, potrm#neasimptomaticesaupotdetermina ruptura vasului uneori mult timp dup vindecarea EII glomerulonefrite autoimune.Diagnostic diferenialTi"omul cardiacprezint!i el febr, embolii sistemice, sincopeasociate cu suu cardiac. orimai mare dec#t n EI cu .tr. 4iridans, endocardita pe valve protetice are prognostic prost, v#rstele naintate au prognostic sever, localizareaEI pevalvaaortdeterminomortalitatemaimare, insufcienacardiacseverareprognosticrezervat:63Cmortalitate;, intervenia chirurgical precoce amelioreaz prognosticul.0n primele9lunidelaaparentavindecaresubtratamentcorectpot s apar recderi.+acienii care au avut EI prezint risc crescut pentru un nou episodde boal, de aceea necesit profla"ie susinut.9roflaxia EI.e recomandpacienilor cu leziuni cardiace pree"istente cu risccrescut !i mediu de a dezvolta EI.+rocedurilepentru care se recomand profla"ia sunt cele n carese produc discontinuiti ale mucoaselor !i tegumentelor cu s#ngeraresau o serie de proceduri nes#nger#nde, dar desf!urate n condiii deinfecielocal.Nel mai marerisc debacteriemiel auprocedurilestomatologice invazive :53C;./abelul I. @ +roceduri n care se recomand profla"ia EI.161 +roceduri stomatologice s#nger#nde &migdalectomia, adenoidectomia Wperaii care deschid mucoasa respiratorie sau intestinal Rronhoscopia cu bronhoscop rigid .clerozarea varicelor esofagiene ore Neftria"on 9gGzi, doz unic, alergici: vancomicin, 83 mgGBgcGzi, 9 prize n perfuzieendovenoas. sptm#ni. &socierea gentamicinei:8mgGBgcGzi la ( ore iv; scurteaz durata tratamentului la 9 sptm#ni!i cre!te efcacitatea acestuia.0n cazul EI pe valve protetice durata tratamentului se prelunge!tela6sptm#ni,cuasocierea obligatorieagentamicinei n primele9sptm#ni.+entru streptococi cu sensibilitatemaisczutla beta1lactaminese asociaz obligatoriu un aminoglicozid.Tratamentul !I cu enterococi:Enterocociisunt maipuin sensibilila penicilin, cefalosporine !iuneori la vancomicin sau aminoglicozide..e va folosi: +enicilina S '6 1 93 milioane ?IGzi perfuzieendovenoas la > ore 7 gentamicin 8 mgGBgcGzi la '9 ore, ntravenos,> sptm#ni.$a pacienii alergici sau n caz de germeni rezisteni la penicilinseadministreazvancomicin83mgGzi perfuzieendovenoasn9prize !i gentamicin > 1 6 sptm#ni.Tratamentul !I cu taflococi:0n cazul EI pe valve native: staflococi meticilino1sensibili: o"acilin9gintravenosla>ore @ > 1 6 sptm#niI se adaug gentamicin n primele 5 zileI alergici: vancomicin 83mgGBgcGzi @ >1 6sptm#ni !igentamicin n primele 5 zile de tratamentI staflococ meticilino1rezistent: vancomicin 83 mgGBgcGzi @ >1 6 sptm#ni.0ncazul EI pevalveprotetice:o"acilin9gla>oreintravenos,rifampicin 833 mg la ( ore oral !i gentamicin :primele 9 sptm#ni;timp de 61( sptm#ni. $a pacienii alergici se nlocuie!te o"acilina cuvancomicin.0n EI limitat la cordul drept cu vegetaii mici, necomplicat, se vaadministra nafcilin Go"acilin !i gentamicin timp de 9 sptm#ni."ermeni din grupul =&C!,164.untrelativrezisteni actual laampicilinacareserecomandnschemele clasice. sptm#ni."ratamentul c8irurgicalNompleteaz tratamentul antimicrobian !i se desf!oar paralel cuacesta n o serie de situaii.9$iective: nlocuirea valvelor nativeGprotetice disfuncionaleI drenarea abceselor miocardiceI e"cizarea esutului necrotic greu de sterilizat medicamentos,surs de reinfecie.Tortalitatea estemai mare dec#t n cazul chirurgiei proteticeobi!nuite.Indica(iile tratamentului c2irurgical:'. EI pe valve native: leziuni valvulare ce determin insufciena cardiac FaA& III1I4I stare septic persistent n ciuda tratamentului corectI embolismul recurentI recidiva EII alte indicaii posibile:o abceseGfstule intracardiace,o germeni rezisteniGfungi,o recdere dup tratament corect.9. EI pe valve protetice: proteze dehiscente sau cu funcionalitate defcientI endocardita fungicI abceseGfstule intracardiaceI stare septic prelungitI embolii septice repetate.Intervenia chirurgical se poate realiza !i naintea sterilizriiinfeciei dac situaia o impune./ratamentul chirurgical va viza !i rezolvarea focarului primar:infeciile staflococice :abcese;, cancer colic etc.&iocarditele165Defniie. Tiocarditele reprezint boli inamatorii ale miocardului,de diverse etiologii, cel mai frecvent infecioase :virale;.Nele mai frecvente sunt miocarditele acute, formele cronice findrare !i mbrac aspectul cardiomiopatiilor dilatative :NT5 mmAg.+resiunea n ventricululst#ng are un aspect asemntor, darcupresiune sistolic normal. =E4. este normal.6. -iopsiaendomiocardicestenecesarnformelecarenupot fdeosebite de pericardita constrictiv."ratament/ratamentul este difcil !i doar simptomatic n forma idiopatic. 0nformele secundare este posibil tratamentul etiologic.)iuretice1 se administreaz cu pruden, doar n prezenaedemelor importante.)igitala@seadministreaznprezenafbrilaiei atrialesauncazurile cu disfuncie sistolic. $a pacienii cu fbrilaie atrial setenteaz conversia :electric; la ritm sinusal !i meninerea acestuia cuamiodaron.0n prezena$locului atrio+ventricularpermanent serecomandimplantarea de pacemaBer endocavitar permanent.&ritmiile ventriculare maligne impun administrarea de amiodaronsau implantarea de defbrilator implantabil.&nticoagulantele oralese administreaz n caz de fbrilaie atrialcronic !i la cei cu boli endomiocardice.Tranplantul cardiac se efectueaz n formele primare de NT-, caultim resurs terapeutic.,orme speciale de C&/Amiloidoza cardiac Este cea mai frecvent cauz de NT- n rile industrializate.&miloidozaconstndepunereadeproteinefbrilarendiferiteorgane, afect#nd !i cordul. &pare mai frecvent la brbai v#rstnici.+oate f: primar cu depunere de lanuri u!oare de imunoglobulineI secundar depunere de proteine non1imunologice secundarunorproceseimamatorii cronicesauunor defectegenetice:formafamilial;.188Mor*opatologic @ depunere de amiloid difuz la nivelul miocardului!i sistemului valvular. +ereii ventriculari sunt frecvent hipertrofai.Clinic se manifesta sub > forme: NT-I NT< cu disfuncie sistolicI hipotensiuneortostatic1 apareprininfltrareapereilorvaselor, neuropatie autonom sau amiloidoza suprarenaleiI tulburri de ritm !i conducere.Paraclinic@ nu e"ist elemente paraclinice defnitorii pentrudiagnosticul etiologic cu e"cepia biopsiei endomiocardice. ecocardiografe @ septul interatrial mrit !i aspect granular alpereilorI scintigramamiocardiccu/c22pirofosfat !i Iridiu'''@arat captare masiv miocardic.)iagnoticul po1itivse pune prin identifcarea microscopic aamiloidului folosind coloraia ro!u de Nongo n preparate obinute prinbiopsie endomiocardic, rectal, gingival, renal.Tratamentul este difcil !i const n: ageni alchilani @ Telfalan @ n formele primitiveI tratamentulinsufcienei cardiace 1 prudenla diuretice !idigitalI transplantul cardiac 1 risc de recidiv.;arcoidoza cardiac.arcoidoza este o boal sistemic de etiologie neprecizat,caracterizatprinleziuni necazeoasegranulomatoasevindecateprinfbroz, mai ales n plm#ni dar !i n orice alt organ.Ta$lou clinic1 apare mai ales la aduli tineri :931>3 ani;.+oate debuta insidios cu fbroz pulmonar !i adenopatii hilare sauacut cu febr, artrit, adenopatii, uveit.3ani, mai alespacienii cu defecte importante.+rincipalele simptome care apar sunt dispnee !i fatigabilitatea maialeslaefort !i palpitaiile. +ot aparemanifestri trombembolice. $apacienii v#rstnici poateapareinsufcienacardiacdreapt!i chiarcianoz prin inversarea !untului.Examenul fzic 1pot apare: proeminena hemitoracelui st#ngI pulsaii ale ventriculului drept palpabile sub"ifoidianI suu sistolic de ejecie datorat stenozei pulmonare relativeI suu diastolic n focarul tricuspidian :stenoza tricuspidianrelativ;I zgomotul II ntrit :hipertensiune pulmonar;I semne de insufcien cardiac dreaptI cianoz, hipocratism digital la pacienii cu inversarea !untului.9araclinic!lectrocardiografa: pot fprezentetulburri deritmnspecialatriale, bloc de ramur dreapt, a"ul ,-. normal sau la dreapta, iar nformele severe hipertrofe de ventricul drept.Radiologic: poate apare cardiomegalie, dilatarea arterei pulmonare!i hipervascularizaie hilar :fgura ';.195=igura nr. '. &spect radiologic n defectul septal atrial: cardiomegalie !iartere pulmonare dilatate :sgei;.!cocardiografa:obiectiveaz !untul, dimensiunea acestuia,repercursiunilepediamensiunilecavitilor, !i nspecial impactul peventriculul drept :prezena hipertrofei acestuia, mi!care parado"al desept, msurarea presiunii pulmonare;. Ecografa transesofagian esteindicat la pacienii cu fereastr ecografc slab transtoracic.=igura nr. 9. Ecografe transesofagian )G'33333 :femei; !i este n crestere.216EtiologieNauzele cardiopatiei ischemice sunt: aterosclerozacoronariancereprezintceamai frecventcauz a bolii coronariene, spasmul coronarian, embolii coronariene, disecii !i anevrisme coronariene, traumatisme, plgi, compresii e"terne :tumori, anevrisme;, anomalii congenitale :puni miocardice, anomalii congenitalealearterelor coronare: origineadinarterelepulmonare, dinsinusul4alsalva, atrezie sau hipoplazie a arterelor coronare;, boli de colagen, vasculite, stri procoagulante, stri cu alterarea raportului cerereGofert W9: hipertrofaventricular st#ng, stenoza aortic, anemii, hipertiroidism etc.Etiopatogenie,actorii de risc ai aterosclerozei.:. 5actorii de ric in@uen(a$ili: dislipidemiile :colesterolul total P 953mgC, $3C;I boal bivascular cu stenoz semnifcativ :P)3C; aporiunii pro"imale din descendenta anterioar cu disfuncie deventricul st#ng sau ischemie demonstrabil la testele noninvaziveI236 boal trivascularI boalmonoGbivascularlapacieni curisccrescut!i cuocantitate mare de miocard viabil prin revascularizare cuGfr disfunciede ventricul st#ngI angin sever n ciuda tratamentului medical intensivI pacieni supravieuitori ai unei mori subite prin aritmiiventriculare severe cu boal monoGbivascular !i implicarea trunchiuluiarterei coronare st#ngi sau poriunii pro"imale a descendenteianterioare.Angina instabilDefniie&nginainstabilesteunsindromcliniccaracterizat deunadinurmtoarele: angin prelungit peste 93 minute :dac nu este ntreruptde administrarea de nitroglicerin; care survine n repausI angin de efort Lde novoK 1 recent instalat :ma"im o lun;sever :clasa III canadian;I anginaagravatsaucrescendo@anginadeefort careacrescut n severitate :minim clasa III canadian; ca durat, intensitate!i frecvena crizelor.&ngina instabil face parte din sindroamele coronariene acute carecuprind angina instabil !i infarctul miocardic acut cu sau frsupradenivelare./:lamomentul iniial deprezentarencameradegard, c#nd acestea nu pot f difereniate;.Nele trei au n comun mecanismele fziopatologice, dar acestea nangina instabil nu au ca rezultat necroza miocardic.. Tonitorizarea electrocardiogramei cu persistena ischemiei saurepetarea ei semnifc un risc crescut :se cuantifc numrul deevenimente ischemice G9>ore;.5. TarBerii denecroz:bolnavii cucre!tereatroponinelorcardiacesuntpacieni cu risc crescut.6. TarBerii deinamaie: proteinaNreactiv, fbrinogenul, I$6, factorulnatriuretic cerebral sunt folosii pentru stabilirea prognosticului petermen lung !i mediu.). Ecocardiografa: prezena disfunciei de ventricul st#ng sauinsufcienei mitrale tranzitorii confer un risc nalt.(. /estul de efort la e"ternare.2. &ngiografa coronarian.=actorii care ajut la stabilirea prognosticului pot f clasifcai n: marBerii riscului trombotic @ stabilesc riscul imediat :acut; deinfarct miocardic sau decesI marBerii bolii de baz :cardiopatiei ischemice; stabilescprognosticul pe termen lung al bolnavului.Mar;eri cu ric trom$otic : riscul pe termen scurt;: recurena durerii toracice, subdenivelare ./, schimbri dinamice de segment ./, nivel ridicat de troponine cardiace, trombus prezent la coronarografe.Mar;eri ai $olii de $a1 :riscul pe termen lung;:245 clinic: v#rsta, infarct miocardic n antecedente,insufciencardiac, diabet zaharat, A/&, istoric de angin sever, proteina N reativ crecut, angiografc: disfunciedeventricul st#ng, e"tindereaboliicoronariene."ratament;copul tratamentului este.'. stabilizarea leziunii coronariene acute,9. tratamentul ischemiei reziduale,8. tratamentul pe termen lung @ prevenia secundar aevenimentelor coronariene acute, inclusiv lupta contra factorilor de risccoronarieni.&suri generale+acientul trebuie internat ntr1o unitate care s permitmonitorizare electrocardiografc, ntr1o camer lini!tit, cu conforttermic. .e recomand repaus la pat pe perioada ischemiei active.. /erapia de revascularizaie.5. &lte tratamente: inhibitorii enzimei de conversie, statine etc.1. "erapia antiisc8emic9itraii,=olosirea lor se bazeaz pe date clinice !i fziopatologice.Tecanismele fziopatologice pe care se bazeaz aciunea nitrailor nangin sunt:246 venodilataiecuscderea ntoarcerii venoaseI ca urmarescade presiunea telediastolic a ventriculului st#ng !i scade consumulde W9 al miocarduluiI efect coronarodilatator pe artere normale !i ateroscleroticeI cresc u"ul colateralelorI efect antiagregant plachetar.0n angina instabil terapia se ncepe prin administrare denitroglicerin intravenos: 51933 mcgGmin, cu controlul tensiuniiarteriale !i frecvenei cardiace. ore apare fenomenul de toleran !i se trece la terapiaoralcupreparatecuduratlungdeaciunecuadministrarelaintervale diferite de timp pentru evitarea toleranei./erapiacunitrai nuaredusincidenainfarctului miocardicsaumortalitatea la pacienii cu angin instabil.0ncazdeintoleranpot fnlocuii cublocani ai canalelor depotasiu de tipul nicorandilului.BetablocanteleMecanimul deac(iuneconstninhibareareceptorilor beta'miocardici cu scderea consumului de W9.Retablocantele au sczut incidena infarctului miocardic acut !i auredus mortalitatea la pacienii cu angin instabil. Na urmare serecomand la toi pacienii cu angin instabil n absenacontraindicaiilor.Nontraindicaiile administrrii betablocantelor sunt: insufcienacardiac acut, astm bron!ic, blocul atrioventricular gradul II, III.Retablocanteleseadministreaziniial parenteral intravenos, cumonitorizarea tensiunii arteriale, frecvenei cardiace !ielectrocardiogramei. .e continu apoi cu administrarea oral.+reparatele de betablocante au artat efcien egal n studii. .epreferpreparatelecardioselective!i nfazaacutcelecuduratscurtdeaciune. orepentruceilali nasocierecuaspirin!i dozeajustate:mai mici;deheparin convenional. .unt de asemenea efcace la pacienii supu!irevascularizrii prin intervenii percutane. +reparatele orale se a ncn studiu.Efectele adverse: hemoragii, trombocitopenie reversibil lantreruperea tratamentului.). "erapia trombolitic/erapia trombolitic a crescut incidena infarctului miocardic acut!i mortalitatea la pacienii cu angina instabil, de aceea nu se indic nangina instabil.C. 9rocedurile de revascularizare.eindiclapacienii curisccrescut, cuischemiecontinusaurecurentpentruaevitatransformareaninfarctul miocardicacut!idecesul.9C;.Tontarea de endoproteze :stenturi; a redus incidenacomplicaiilor. $a pacienii supu!i+/N& se administreaz aspirin7 ticlopidinGclopidogrel nainte !i '19 luni dup intervenie. Introducereainhibitorilor S+IIbGIIIa a adus benefcii importante la ace!ti pacieni.+/N& se recomand n leziunile mono sau bivasculare la pacienicu funcie ventricular st#ng bun, cu anatomie pretabilangioplastiei. .e mai poate aplica la pacienii care ar avea indicaie debOpass, dar au contraindicaii pentru intervenie chirurgical.B=pass-ul aortocoronarian&ceast metod folose!te artere sau vene prelevate de la pacient!i este indicat la pacienii cu: leziuni de trunchi al arterei coronare st#ngi, boal trivascular, pacieni cu funcie ventricular st#ng diminuat.G. Alte terapii$n"ibitorii en!imei de conversie ai angiotensinei&dministrarea lor este justifcat la pacienii cu: disfuncie de ventricul st#ng :=E4.; redus, pacienii cu diabet zaharat, infarct miocardic n antecedente.+rotocolul terapeutic !i administrarea lor la alte categorii depacieni rm#ne nc n discuie.'tatinele,fi1audovedit efcacitateanpreveniaprimar!i secundaracardiopatiei ischemice. 0n prezent sunt n desf!urare numeroasetrialuri privindaplicarealor lapacienii cuangininstabilnfazaacut, rezultatele preliminare indic#nd benefcii cu scderea nevoii derevascularizare!i cre!tereaintervalului p#nlaurmtorul evenimentischemic.&anegementul pacienilor cu angina instabil252Evaluarea iniial.$a internare, pacienii cu sindroame acute coronariene suntevaluai din punct de vedere clinic !i paraclinic pentru a putea stabiliidiagnosticul e"act, prognosticul precum !i tipul !i intensitateatratamentului.Nlinic se vor evalua: durata durerii, circumstane de apariie !i sevor e"clude alte cauze ale durerii.Na un prim e"amen paraclinic se efectueazelectrocardiogramaJdac e"ist posibilitatea se va compara cu untraseu anterior: pacienii cu supradenivelare ./ sunt pacieni cu infarctmiocardic acut cu supradenivelare ./ !i vor urma tratament specifcI pacienii cu subdenivelare ./, unde / inversate, modifcrinespecifce sau EXS normal se vor preleva enzimele cardiace. &cesteapot f:o de dou ori normalul !i mai mult !i atunci diagnosticul estede infarct miocardic acut :non,;,o valori normalesaup#n dedou ori normalul !i atuncipacientul este introdus n categoria celor cu angin instabil.0n continuare la ace!tia se efectueaz ecografa cardiac pentruevaluarea funciei ventriculare.$apacienii cuanginainstabilastfel diagnosticai seinstituietratamentul cu: aspirin)51'53mg7clopidogrel 833mg:primaziurmat de )5mgGzi zilele urmtoare;7 heparin nefracionatGheparinecu greutate molecular mic 7 betablocante 7 nitrai oralGintravenos..e instituie monitorizare electrocardiografc !i clinic. .e repettroponinele cardiace la 6 ore. 0n urma monitorizrii sunt selectaipacienii cu risc crescut !i pacienii cu risc sczut.+acienii cu risc crescut vor prezenta una din urmtoarele: ischemie recurent :pe electrocardiogram !iGsaurepetareaepisoadelor dureroase;, infarctul miocardic acut recent, troponinele cardiace crescute, diabet zaharat, instabilitate hemodinamic, aritmii severe :tahicardii ventriculare repetitive, fbrilaieventricular;.$a ace!ti pacieni conduita este urmtoarea: efectuarea coronarografei de urgen :primele >( ore;I n a!teptarea acesteia se administreaz n continuareheparine cu mas molecular mic, clopidogrelI seadministreazinhibitori S+IIbGIIIacu'9G9>orenainteaproceduriiI coronarografa decide tipul interveniei de revascularizare.+acienii cu risc sczut prezint urmtoarele caracteristici:253 fr recurena durerii, frsubdenivelare./dar cuunde/negativesautraseuelectric normal, troponinele cardiace normale.$a ace!tia se instituie tratament oral cu: aspirin 7 clopidogrel 7heparin nefracionatGheparine cu greutate molecular mic :9> oredac durerea nu reapare; 7 betablocant oral 7 nitrat oral.&cesti pacieni sunt evaluai dup ncetarea durerii printr1un testde efort care selecteaz pacienii cu ischemie semnifcativ !i indrum spre coronarografe.9revenia secundar 7 tratamentul pe termen lungMuri: ncetarea fumatului, optimizarea valorilor /&, aspirin )5 1 '53mgGzi, clopidogrel )5 mgGzinc 2 1 '9 luni :dar doza de aspirinasociat s nu dep!easc '33 mgGzi;, betablocant, statinedacvaloareacolesterolului plasmaticdep!este8mmolGl, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei la pacieniipostinfarct !i cu disfuncie de ventricul st#ng.Angina variant 39rinzmetal6Defniie&ngina variant reprezint de un sindromclinic relativ rar,secundarischemiei miocardice, caresurvinenrepaus, noapteasaudimineaaI nuesteprecipitat deefort saustress, !i seasociazcusupradenivelare de segment ./ pe electrocardiogram. .e poateasociacuinfarct miocardic acut, aritmii cardiacesevere!i moartesubit& fost descris n '252 de +-IFbTE/&$ de unde !i denumirea.EtiopatogenieTecanismulde baz este spasmulcoronarian la nivelularterelorepicardice pro"imale, care produce ischemiesecundar miocardictemporar prin scderea ofertei de W9. Nel mai frecvent spasmul aparela coronara dreapt..1au descris spasme !i la alte artere !i chiar vene din organism..pasmul este rapid !i este reversibil la administrarea de nitroglicerin..pasmul poate apare pe coronare normale sau aterosclerotice.254+rin meninerea timp mai ndelungat sau prin repetarea spasmuluise produc modifcri la nivelul endoteliului, n special la nivelulleziunilor cu stenoze aterosclerotice, care pot favoriza tromboze localecuevoluiasindromului spreangininstabil, infarct miocardicacutnon, !i moarte subit.0n producerea spasmului sunt probabil implicate urmtoarelemecanisme: dezechilibru local ntre producia de o"id nitric :FW; cu rolvasodilatator !i endotelin :cu rol vasoconstrictor;I rspuns local e"agerat la stimuli vasoconstrictoriI disfunciaendoteliului local lanivelul plcii, lapacienii culeziuni ateroscleroticeI denervare simpatic local ce ar favoriza spasmul, care afost demonstrat la pacienii cu angin variantI spasmul n sine declan!eaz eliberarea de substaneputernicvasoconstrictoare!i stimulantealetrombogenezei, carearputeadeterminaoevoluiegalopantaleziunilor ateroscleroticelaacest nivel..pasmul coronarian poate f declan!at de: scdereaactivitii o"idnitricsintetazei localecuscdereaproduciei de o"id nitric :FW;, fumat, hiperventilaie, cocaina, efort fzic, oprirea brusc a medicaiei :blocante de calciu;, adminitrarea de betablocante :prin cre!terea activitiireceptorilor alfa;, scderea concentraiei de magneziu, scderea activitii vagale :crizele apar mai ales dimineaadevreme;, ageni farmacologici administrai intracoronarian :ca testdiagnostic;: adrenalina, dopamina, ergonovina.&anifestri clinice.indromul apare de obicei la persoane mai tinere dec#t n anginastabil. +acienii pot s nu prezinte factorii de risc ai aterosclerozei, darsunt frecvent mari fumtori.Nrizeleanginoaseapar brusc, frafdeobicei precedatedeangin la efort ca n angina instabil !i sunt mai ales nocturne :ntreorele 3313(;. .e pot nsoi de tulburri de ritm, blocuriatrioventriculare, moarte subit.+acienii la care spasmul se produce pe leziuni aterosclerotice potprezenta!i angindeefort, iar launii pacieni chiar efortul poatedeclan!a spasmul.&ccesele pot f precipitate de fumatul intens, betablocante, oprireaconsumului de alcool, cocain, hiperventilaie, efort. Nedeaz rapid lanitroglicerin !i sulfat de magneziu, iar blocanii de calciu previn255apariia crizelor. Retablocantele agraveaz simptomatologiavasospastic.0nunelecazuri pot e"istafenomenevasospasticegeneralizate:fenomene -aOnaud;.Examenul electrocardiografcEste un e"amen esenial pentru diagnostic. .pecifc este apariian criza anginoas a supradenivelrii segmentului ./ n derivaiileinferioare :3C1 !oc cardiogenic.5unc(ia diatolicEste modifcat astfel: iniial aparedisfunciediastolicaventriculului st#ngprinreducerea local a complianei ventriculului stng cu cre!terea presiuniitelediastolice, ulterior are loc o ameliorare a funciei diastolice princre!terea volumului telediastolic, iar presiunea telediastolic ncepe sscad spre normalizare.Sradul de alterare a funciei diastolice este proporional cumrimea infarctului.Remodelarea ventricular-emodelarea ventricular reprezint modifcarea mrimii, formei !igrosimii peretelui ventricular dupinjuriamiocardic!i implicat#tmiocardul infarctizat !i c#t !i cel viabil.=actorii de care depinde remodelarea sunt: mrimea infarctului, ncrcarea ventricular, starea arterei care deserve!te teritoriul respectiv.-emodelarea debuteaz imediat dup debutul infarctului, prine"tensia progresiv a zonei de necroz, cu afectarea funciei sistolice aventricululuist#ng. .cdereavolumului sistolic !iainde"uluicardiacdeclan!eaz o serie de mecanisme compensatorii: legea =ranB1.tarling, stimulare simpatic, stimularea sistemului renin angiotensin,268 stimularea sistemului arginin1vasopresin./oate aceste mecanisme urmresc cre!terea presarcinii !i apostsarcinii, cre!terea inotropismului. -emodelarea continu prine"pansiunea zonei infarctizate !i dilatarea zonelor sntoase.E"pansiuneazonei deinfarctconstndilataiaacutazoneiinfarctizate !i subierea peretelui nee"plicat prin necroz miocardicadiional. &cestea apar ca o consecin a modifcrilor structurale dinzona de necroz: distrugerea esutului interstiial !i a matricei,distrugerea miocitelor, cicatricea fbroas. E"pansiunea infarctuluipoatecreapremizeleformrii unui anevrismventricular sauauneirupturi miocardice. E"pansiunea infarctului apare precoce dup IT&, este maifrecvent la ape" :cea mai subire regiune a peretelui ventricular;. .easociaz cu mortalitate mai crescut, inciden crescut acomplicaiilor :insufcien cardiac, anevrismventricular, rupturaventricular, aritmii cardiace;..erecunoa!teecocardiografc, cel mai caracteristicsemncliniceste disfuncia sistolic asociat cu galop nou aprut sau mai intens !iapariia sau agravarea congestiei pulmonare.E"tensia infarctului const n dezvoltarea n continuare a necrozeila periferia infarctului prin evoluia spre necroz a miocardului siderat,hipercatecolemie, spasme coronariene etc. ore de la debut. &stfel, determinareaizoformelor permite diagnosticul precoce !i stabilirea succesuluireperfuziei :raport NX TR9GNX TR'P8,(;.Mioglo$ina Fu este specifc pentru miocard, dar are o cinetic rapid,ncep#nd s creasc la o or de la debutul infarctului, atinge un ma"imla 815 ore !i dispare la ) ore. Evideniaz succesul reperfuziei printr1ocre!teremarcat!i rapiddupmsurilederevascularizare!i chiarmrimea infarctului.Troponinele cardiac+pecifce .C6 I6 T0/roponinele /, I sunt folosite n diagnostic !i, de!i ele se gsesc !in mu!chi, cele cardiace sunt codifcate genetic diferit de celemusculare, ceea ce le confer specifcitate cardiac prin folosireaanticorpilor mono1 !i policlonali specifci pentru determinare.273.unt specifcepentrunecrozacardiac, motivpentrucaresuntrecomandatenprezent pentrudiagnosticul IT&, findmai sensibiledec#t NX1TR. /n/ este mai sensibil dec#t /nI.0ncep screascnser la81> ore!isunteliberatecontinuudinzonadenecrozp#nla)1'>zile. 0ncazdereperfuziereu!itmaiapare un v#rf seric la apro"imativ o or de la aceasta./roponinele cardiace sunt utile pentru detectarea micronecrozelorcardiace c#nd NX TR nu este modifcat, deci sunt utile n identifcareapacienilor cu angin instabil !i cu risc pentru complicaii !i candidaiila tratamentele noi. &sigur diagnosticul de IT& fr supradenivelarede segment ./ dac /nI P'mcgGl sau /n/ P3,9mcgGl.4actat+de2idrogena1a&re 5 izoenzime, din care izoenzima ' :$zile, findutilndiagnosticul pacienilor careseprezint t#rziu dup debutul infarctului. &re specifcitate redus,cresc#ndnnumeroasealteafeciuni, motivpentrucarefolosireaeieste tot mai limitat.&partataminotran*era1 .&S&Tau "9T tranamina1aglutamic+oxalacetic0&resensibilitate!i specifcitateredus, nusemai folose!tenprezent ca marBer a necrozei miocardice.&ltele.unt reprezentate de macromolecule nefolosite n mod curent ndiagnosticul IT&: proteinele de legare a acizilor gra!i cardiaci, lanuriu!oare !i grele ale miozinei, izoenzima RR a glicogen fosforilazei.lte investigaii de laborator lipidele serice 1 dup primele 9>1>( ore de la debut scadecolesterolemia total !i mai ales $ !i se menine '31'5 zileI glicemia cre!te frecvent dar nu peste 933 mgC la pacieniinediabeticiI fbrinogenul !i proteina N reactiv cresc n sindroamelecoronariene acute.ElectrocardiogramaElectrocardiogramapunediagnosticul n>(1(9Cdincazuri, darpoate f normal n '5C din cazuri sau este incert la restul pacienilor.+ermite evidenierea ischemiei !i necrozei miocardice.+entru diagnostic se folose!te electrocardiograma standard cu '9derivaii la care se adaug derivaiile pentru ventriculul drept :48- !i2744>-; mai ales n IT& inferior !i derivaiile pentru peretele posterior alventriculului st#ng :4)12; n suspiciunea de IT& posterior.Todifcrile eseniale ale electrocardiogramei n IT& sunt:'. ?nda , patologicI9. Todifcrile segmentului ./I8. Todifcrile undei /.Unda Q patologic&re o durat de peste 3,38 sec ad#ncime !i amplitudine de minim'G> din unda - pe care o precede !i semnifc necroza miocardic :estecel mai caracteristic semn n IT&;. &pare n faza acut a IT& :la (1'9ore; !i persist luni, ani sau toat viaa. $a o parte din pacieni, unda ,poate disparen timp.Modi%crile segmentului 'T&stfel pot apare: supradenivelare./peste9mmn4'18!i peste'mmncelelaltederivaii, iniial cuconcavitateansus, apoi orizontale, nderivaiile ce privesc direct infarctul. .unt nt#lnite n IT& transmural..unt prezente!i subdenivelare./LnoglindK nderivaiileopuseinfarctului. .upradenivelarea./aparedinprimeleorealeIT&, sereduce progresiv dup '919> ore !i persist ntre > zile !i 918sptm#ni de la debut. +ersistena supradenivelrii peste 9 sptm#nieste numit imagine EXS LngheatK !i poate semnala un anevrism deventricul st#ngI subdenivelare ./ n IT& subendocardic.Todifcrile segmentului ./ semnifc leziunea miocardului.Unda T patologic negativarea undei /:unde/ inversate;, precedatedeocre!tere a amplitudinii undei / n derivaiile cu supradenivelare ./ nfaza acut a IT& transmural. Fegativarea se produce la 9>19( ore de ladebut !i dispare n sptm#ni sau luniI unde / negative singure sau asociate cu subdenivelare ./ nIT& subendocardic.+rima modifcare n IT& cu supradenivelare ./ este reprezentatde unde / nalte, ascuite n derivaiile care privesc direct IT&. &cesteaapar naintea supradenivelrii ./.Todifcrile undei / semnifc ischemia miocardului.)inamica modifcrilor electrocardiografce #n IM& tranmural'. .tadiul hiperacut dureaz '919> oreI derivaiile ce privesc direct IT&: iniial apar modifcrileundei / :nalt !i ascuit; urmate n primele ore de supradenivelare ./cu concavitatea n sus !i unde / mai nalteI modifcri reciproce Ln oglindK n derivaiile opuse.9. .tadiul acut 275 dureaz 9>1>( oreI supradenivelarea./devine orizontal saucuconcavitatean jos !i este n scdereI ncepe negativarea undelor /I apar undele ,.8. .tadiul subacut dureaz sptm#ni1luniI revenirea segmentului ./ la linia izoelectricI cre!tereanegativrii undei /!i apoi normalizareaundei /spre sf#rsitul acestui stadiuI persistena !i accentuarea undei , patologice.>. .tadiul cronic dureaz luni, aniI unda , de amplitudine mai redus :poate dispare;I poaterm#neoimagine,,ngheatKcutoatesemneledenecroz, leziune, ischemie, care poate semnifca prezena anevrismuluiventricular.=igura nr. '. Evoluia electrocardiografc a IT& cu supradenivelare ./.In*arctul non+Qse caracterizeaz prin urmtoarele aspecteelectrocardiografce: subdenivelare marcat de segment ./ !i unde / negative nprecordiale ce privesc direct infarctulI doar unde / negative, care pot f urmate sau nu de apariiasubdenivelrii ./.&pariia supradenivelrii ./ n evoluia acestor pacieni semnifcvirarea spreunIT&cusupradenivelare./!i necesitatea aplicriiurgente a terapiei de revascularizare miocardic.)iagnoticul de locali1are a IM& prin electrocardiogram0nfunciedederivaiilecumodifcri EXS:supradenivelare./,unde,, unde / negative; putem identifca urmtoarele localizrialeIT&: anterior ntins: ,276 lateral superior:ore de la debut; se recomand folosirea agenilorcuaciune mai specifc asupra fbrinei de tipul &lteplase !i /enecteplase.Indicaiile terapiei litice: la toi pacienii cu supradenivelare ./ semnifcativ n dousau maimulte derivaiialturate sau R-. major nou aprut dac sencadreaz n '9 ore de la debutul durerii !i pacientul are sub )5 ani, nabsena posibilitilor imediate de angioplastie coronarianI289 terapia se poate aplica !i persoanelor peste )5 ani, dar cuun risc hemoragic mai mare !i se prefer revascularizarea mecanicI pentru pacienii cu prezentare n spital la peste '9 ore de ladebutul durerii, terapia litic ar putea f recomandat celor cu ischemierecurent !i persistena dureriiI n caz de e!ec al tratamentului se poate tenta o nouadministrare. 0ncazul ncareprimaoars1afolosit streptoBinaza,pentru a doua ncercare se va folosi un agent neantigenic./erapia litic trebuie nceput c#t mai precoce dup diagnostic. 0ncondiiilemenionatelamanagementul prespital, eapoatefiniiatncdinaceastperioad, prefer#ndu1seagenii cuadministrarenbolus iv.oredupcare se reevalueaz starea pacientului.5i$rila(ia ventricular+oate f: primar :n primele >1'9 ore; @ la pacieni fr insufciencardiac !i !oc cardiogen. &re prognostic bun, cu !anse mari deresuscitare, fr tendin la recidiv !i nu inueneaz prognosticul petermen lung al bolnavului. secundar 1 n prezena insufcienei ventriculare sau !oculuicardiogenic, apare dup >( ore n IT& largi. +rognosticul su e prost,cu mortalitate crescut !i !anse micide defbrilare !i risc crescut derepetare.Wpiuni terapeutice: profla"ia cu "ilin nu se mai folose!te dec#t n spitale frposibiliti de monitorizare, corectarea dezechilibrelor hidro1electrolitice: meninereapotasemiei peste > mgC !i a magneziemiei la 9 mgC, defbrilarea este tratamentul optim 1 !ocuri electricenesincronizate de 9331863E, masaj cardiac e"tern, respiraie gur la gur, intubaieorotraheal, linie venoas la pacienii cu lips de rspuns, adrenalin ' mg iv repetat la 815 min, asocierea de droguri antiaritmice: tosilat de bretilium5mgGBg iv repetat la 5193 min, amiodaron, lidocain.Bradiaritmii i tulburri de conducere3radicardia inualEste frecvent n IT& inferioare !i posterioare sau dupadministrarea de opiacee. Este n general benign, bine suportat.301/ratamentul este necesar n caz de de tulburri hemodinamice cuhipotensiune, n acest caz se tenteaz: atropina iv 3,5 13,6 mg repetat p#n la ma"im 9 mg. stimulare temporar cu pacemaBer 3locuri atrioventriculare au intraventriculareRlocul atrio1ventricular :R&4; gradul I este frecvent nt#lnit, benign!i nu necesit tratament.Rlocul atrio1ventricular gradul II, tip Tobitz I este frecventtranzitoriu, rar progreseaz spre un bloc mai avansat. /ratamentul estenecesar doar n ritmurile rare !i este similar tratamentului bradicardieisinusale.Rlocul atrio1ventricular gradul II, Tobitz II, este mai frecvent n IT&anterioare, sediul su este de obicei infranodal cu comple"e ,-. largi!i risc crescut de trecere n bloc atrio1ventricular avansat sau total./ratamentul const n stimulare atrio1ventricular temporar.Rlocul atrioventricular total apare la 51'5C din cazurile de IT&.E"istdoutipuri deblocatrioventriculartotal asociatecuIT&inferior !i respectiv anterior. Naracteristicile sunt redate n tabelul II./ratamentul const n implantarea de pacemaBer temporar./abelul II. Naracteristicile blocurilor atrio1ventriculare totale din infarctulmiocardic acut.I&A inferior I&A anterior/itmul 53163 bGmin 831>3Gmin?/; ngust largEvoluie reversibil ireversibilClinicfrecventasimptomaticsimptomatic9rognostic bun prostTul$urrile de conducere intraventriculareRlocurilederamurnouaprutesemnifcinfarctee"tinse, maifrecvent anterioare. +ot trece n bloc atrio1ventricular total, !i de aceeaimplantarea proflactic de pacemaBer poate f necesar.&itolia/ratamentul constnstimularetemporare"ternsauprintr1unelectrod introdus transvenos n ventriculul drept. &poi se va implantaun pacemaBer permanent.0nabsenaposibilitilor destimulareseaplic!ocuri electrice9331863 E, adrenalin iv, atropin iv, masaj cardiac e"tern, intubare.+ostinfarct, stratifcarea riscului de aritmii maligne ventriculare !imoarte subit se face astfel:302 determinarea funciei ventriculului st#ng @ ecocardiografc, o=E4. sub 83C se asociaz cu risc crescut de moarte subitI monitorizare Aolter per 9>1>( ore pentru determinareaaritmiilor maligne inductibileI studii electrofziologice1declan!areaaritmiilormalignelaaceste studii se asociaz cu risc crescutI determinarea variabilitii ritmului cardiac @ prin metodeAolter, scderea variabilitii se asociaz cu mortalitate crescutpostinfarctI sensibilitatea baroree" sczut se asociaz cu risc crescutde moarte subitI dispersia intervalului ,/I prezena postpotenialelor tardive.+acienii cu risc crescut sunt cei cu =E4. sczut, prezenae"trasistolelor ventricularecomple"e!i atahicardiei ventricularelamonitorizarea Aolter, antecedente de tahiaritmiiventriculare malignemai ales tardiv n evoluia IT&, aritmii maligne inductibileelectrofziologic. $a ace!ti pacieni tratamentul proflactic delungduratal fbrilaiei ventriculare sefacecubetablocante,amiodaronsau defbrilator implantabil.Alte complicaiiIc2emia miocardic recurent 8i rein*arcti1areaIncidena anginei recurente este de 93183C, este o form grav aanginei instabile, apare la 9> ore de la debutul IT&, la mici activitisau repaus. Este mai frecvent la pacienii cu IT& non,, pacieni carenu au fost tratai prin revascularizare.Electrocardiografcapar modifcritranzitoriinoide segment./,unde / negative./ratamentul const n administrarea de betablocante iv, apoi oral,nitrogliceriniv!i apoi oral, repetareaterapiei liticesau+/N&deurgenncaz desupradenivelare./noupersistentcuangin,coronarografa urmat de revascularizare n caz de repetare a anginei.16ore;. Norticoizii nusuntindicai. /ratamenul anticoagulantoral este interzis, este permis terapia cu heparin, ncazdeprezenapericarditei deladebut sepreferrevascularizarea intervenional terapiei litice.8..indromul 1>( oreI testul de efort limitat de simptome la e"ternare !i ma"imalla 6 sptm#niI scintigrafa de perfuzie miocardic de repaus !i de stress :cuadenozin, vasodilatatoare; sefolose!tepentruevaluareaischemieirestante !i depistarea miocardului hibernant !i sideratI ecografa cardiac evalueaz fracia de ejecie aventriculului st#ngncdeladebutul IT&!i nainatedee"ternare,=E4. !i diametrul telesistolic astfel determinat sunt predictori puterniciai mortalitii postinfarctI ecografa de stress cu dobutamin sau vasodilatatoare areacelea!i indicaii !i oferdatesimilarescintigrafei deperfuzie. Neledou metode permit evidenierea precoce a miocardului ischemic, darnc viabil !i care poate f recuperat prin metode de reperfuzie !i se potefectuanprimele5ziledeladebutul IT&, deobicei naintedee"ternareI ventriculografaizotopicderepaus!i deefort oferdatesimilare ecografei cardiaceI angiografa coronarian se poate efectua la internare pentrupacienii supu!i +/N& primar, la >( ore pentru pacienii cu risc crescutevaluat prin metode clinice !i nainte de e"ternare pentru pacienii lacare testele imagistice noninvazive au obiectivat prezena miocaruluiischemic ce poate f recuperat prin revascularizare.+acienii supu!i +/N& primar !i la care s1a reu!it revascularizareanunecesittesteimagisticedeosebite, findsufcienttestul deefortma"imal la 6 sptm#ni de la debut.Evaluarea riscului pacienilor cu IT& trebuie fcut precoce. 1>(ore serealizeaz o evaluare clinic apacienilor. +acienii cu risc crescut sunt cei care prezint: hipotensiune, insufcien cardiac, aritmii maligne ventriculare, angin persistent n ciuda tratamentului sau anginrecurent la eforturi minime.&ce!ti pacieni sunt supu!i coronarografei precoce la 9>1>( ore dela debut !i revascularizrii.305-estul pacienilor sunt evaluai ncontinuareprinmetodenon1imagistice: ecografecardiacderepaus !i scintigrafedeperfuziemiocardicdestresssauecografecardiacdestressnfunciedeposibilitile unitii spitalice!ti. /estele se vor efectua nainte dee"ternarea pacientului !i vor mpri pacienii n trei grupe de risc: risccrescut: ceicu =E4.Q85C !iischemie ntinslapeste53C din miocardul restant 1 ace!tia vor f supu!i imediatcoronarografei !i revascularizriiI risc sczut: pacienicu =E4. P53C !i mai puin de 93C dinmiocardul restant ischemic @ ace!tia vor urma tratamentmedicamentosI riscintermediar, pacieni carevorfsupu!i coronarografeidoar dacsunt simptomatici :angin;, cei nesimptomatici vor urmatratament medicamentos.9revenia secundar a I&A:. Modifcarea tilului de via(: renunarea la fumat, controlul tensiunii arteriale, consiliere pentru pacienii deprimai, dietadetipmediteranean: sracngrsimi nesaturate,bogat n grsimi polinesaturate, cu suplimentare de ulei de pe!te !iacizi gra!i n18 polinesaturai ' gGzi @ a sczut mortalitatea !ireinfarctizarea, controlul glicemiei la diabetici, activitatea fzic regulat n programe de reabilitare lapacienii cufuncieventricularstngpstratreducemortalitatea,cre!te calitatea vieii, circulaia colateral coronarianI gradul efortuluipoate f indicat de testul de efort de la e"ternare :limitat de simptome;, reabilitarea pacienilor cu reluarea treptat a activitiianterioare evenimentului coronarian.?. &gen(i antiplac2etari: aspirin(31895mgGzi :scad