ALIMENTAIA SNTOAS

VIOREL ERBAN

ROMULUS TIMARVADEMECUM

DE

MEDICIN INTERN

Ediia a douaUniversitatea de Medicin i Farmacie

Victor Babe

Timioara

2010PREFA

n spiritul unui nvmnt de foarte bun calitate, autorii revin cu o form relativ succint a unei pri importante din medicina intern, cu scopul asimilrii ei mai exacte i mai prompte.

Cartea cuprinde capitole reprezentative din patologia cardiovascular, metabolic, respiratorie i a esutului conjunctiv, trecnd n revist doar, n mod sumar, aspectele de etiopatogenie, epidemiologie, fiziopatologie, ce pot fi consultate n compendiul aprut n anul 2007, la litografia UMF Victor Babe Timioara.

Colectivul de autori ai crii este format din specialiti n medicin intern i n boli metabolice, care, cu modestie, i asum i rspunderea prezentrii bolilor cardiovasculare, deoarece consider c un bun universitar i internist este obligat s cunoasc atta cardiologie, ct trebuie s nvee un student de anul patru i chiar un rezident n medicin intern.

Considerm c prin caracterul mai concentrat al expunerii, ns suficient de cuprinztor din punct de vedere al cunotinelor propriu-zise, autorii faciliteaz nsuirea lor mai temeinic de ctre studeni i rezideni.Autorii

CUPRINS

Nutriie i boli metabolice

Alimentaia raional ............................................................................

Alexandra Sima5

Diabetul zaharat .....................................................................................

Viorel erban17

Dislipidemiile ..........................................................................................

Adrian Vlad48

Obezitatea adultului ..............................................................................

Romulus Timar57

Hiperuricemia .........................................................................................

Alexandra Sima69

Boli ale aparatului respirator

Traheobronitele acute ...........................................................................

Viorel erban73

Bronhopneumopatia cronic obstructiv ..............................................

Romulus Timar, Viorel erban76

Astmul bronic ........................................................................................

Adrian Vlad89

Broniectaziile .........................................................................................

Mihaela Rou108

Pneumoniile ............................................................................................

Viorel erban, Romulus Timar112

Abcesul pulmonar ..................................................................................

Romulus Timar125

Diagnosticul precoce al cancerului bronho-pulmonar .........................

Alexandra Sima, Viorel erban128

Patologia pleural ...................................................................................

Adrian Vlad135

Insuficiena respiratorie .........................................................................

Viorel erban, Alexandra Sima

144

Boli ale esutului conjunctiv

Poliartrita reumatoid ............................................................................

Romulus Timar, Viorel erban151

Spondilita anchilozant ..........................................................................

Viorel erban, Romulus Timar161

Boala artrozic ........................................................................................

Laura Diaconu165

Lupusul eritematos sistemic ...................................................................

Alexandra Sima, Alin Albai172

Sclerodermia ...........................................................................................

Oana Albai179

Polimiozita i dermatomiozita ................................................................

Mihaela Rou

184

Boli ale aparatului cardiovascular

Insuficiena cardiac ..............................................................................

Viorel erban, Adrian Vlad188

Cordul pulmonar ....................................................................................

Adrian Vlad203

Boala coronarian .................................................................................

Romulus Timar207

Cardiomiopatiile .....................................................................................

Mihaela Rou250

Aritmiile ..................................................................................................

Romulus Timar260

Hipertensiunea arterial ........................................................................

Adrian Vlad, Viorel erban294

Reumatismul articular acut ....................................................................

Mihaela Rou, Viorel erban313

Valvulopatiile ..........................................................................................

Viorel erban, Alin Albai323

Endocardita infecioas ..........................................................................

Alexandra Sima342

Pericarditele ............................................................................................

Viorel erban, Mihaela Rou354

Bolile cardiovasculare congenitale ........................................................

Alexandra Sima362

Urgenele cardiovasculare ......................................................................

Adrian Vlad368

ALIMENTAIA RAIONALDefiniie

Prin alimentaie raional se nelege asigurarea unui aport alimentar optim din punct de vedere cantitativ i calitativ, care asigur meninerea vieii, creterea i dezvoltarea i contribuie la recuperarea sntii n caz de boal (alimentaie dietetic).

O diet echilibrat trebuie s conin att principiile alimentare (glucide, lipide i proteine), denumite i macronutrieni, ce furnizeaz energia necesar unei activiti normale, ct i vitamine i minerale, considerate micronutrieni.

Necesarul energetic (caloric)

Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), necesarul caloric (energetic) optim este acel aport energetic alimentar, care asigur o balan energetic ideal, necesar meninerii greutii i compoziiei corporale normale, pstrrii pe termen lung a strii de sntate, desfurrii activitii fizice i intelectuale i parcurgerii unor perioade fiziologice (cretere, sarcin, lactaie).

Pentru realizarea acestui deziderat este recomandabil ca energia de aport s fie egal cu cea consumat. Energia de aport este cea furnizat de alimentele ingerate, iar energia consumat este necesar pentru:

- asigurarea metabolismului bazal (60% din totalul consumului energetic);

- activitatea voluntar, fizic i psihic (30% din consum);

- aciunea dinamic specific a alimentelor (10% din consum);

- termogenez.

n general, necesarul caloric orar i zilnic este mai mare la tineri dect la vrstnici, la brbai dect la femei i depinde de greutatea ideal (sau recomandabil), de activitatea fizic depus i de strile fiziologice menionate.

La adult, cea mai simpl estimare a necesarului energetic se poate face prin nmulirea greutii ideale (n kg) cu numrul de calorii cheltuite pe kg corp i zi, n funcie de activitatea depus (repaus la pat = 25 kcal/kg corp/zi, activitate fizic uoar = 30-35 kcal/kg corp/zi, activitate fizic medie = 35-40 kcal/kg corp/zi i activitate fizic grea = 40-45 kcal/kg corp/zi). Pentru greutatea ideal exist mai multe modaliti de calcul, dar cea mai utilizat n practic este formula lui Broca:

GI = (cm) 100 (la brbai)

GI = (cm) 100 5 (la femei)

unde: GI = greutatea ideal (kg), = nlimea (cm)

n sarcin este necesar creterea aportului caloric cu 400 kcal/zi, n trimestrul 2 i cu 500 kcal/zi, n trimestrul 3 i n lactaie cu 600 kcal/zi.n unele boli, zise consumptive, nsoite de denutriie, cum sunt sindroamele febrile, sindroamele de malabsorbie, arsurile, traumatismele, hipertiroidismul etc., apare creterea consumului energetic, iar n altele scderea acestuia (obezitatea, hipotiroidismul, insuficiena corticosuprarenal). Principiile nutritive

Principiile nutritive (alimentare) sunt reprezentate de glucide, lipide, proteine, vitamine, sruri minerale i ap.

Cantitile optime indicate pentru fiecare principiu alimentar (adic acele cantiti care implic un risc redus de apariie a unor boli cronice careniale i sunt suficiente pentru activitatea fizic prestat i pentru o balan energetic echilibrat) sunt prevzute de ghiduri elaborate de specialiti.

Glucidele

Glucidele (carbohidraii) au un important rol energetic, un gram de glucide furniznd 4 kcal; ele sunt prezente n alimente sub form de monozaharide, dizaharide i polizaharide. Conform tuturor recomandrilor, glucidele trebuie s reprezinte ntre 55 i 65% din raia caloric total, cantitatea minim de glucide ce asigur glucoza necesar pentru sistemul nervos al adultului fiind de 130 g/zi.

Sursele principale de glucide sunt cerealele i produsele din cereale (fin, pine, mlai, paste finoase, gri, orez etc.), legumele, fructele, zahrul i produsele zaharoase, cu meniunea c ultimele dou surse nu sunt obligatorii.

Monozaharidele sunt reprezentate de glucoz i fructoz, care se gsesc n fructe, cereale, siropuri, miere. Glucoza se oxideaz n celul, fiind sursa principal de energie a acesteia, iar pe de alt parte se stocheaz n ficat i muchi sub form de glicogen (energie de rezerv).

Dizaharidele sunt reprezentate de zaharoz (glucoz + fructoz); maltoz (glucoz + glucoz) i lactoz (glucoz + galactoz).

Polizaharidele importante pentru nutriie (amidonul i glicogenul) sunt formate prin polimerizarea moleculelor de glucoz. Principalele surse de amidon sunt cerealele, produsele din cereale i cartoful, n timp ce glicogenul se gsete n unele organe (ficat, rinichi, muchi).

Zahrul i produsele zaharoase nu sunt indispensabile, dup cum am menionat, iar atunci cnd sunt consumate, cantitatea zilnic de zahr nu trebuie s depeasc 10-20 g, deci aproximativ 4% din raia caloric (maxim 10%, dup OMS).

Pentru asigurarea unui aport suficient de vitamine, minerale i fibre alimentare, o diet echilibrat trebuie s conin o cantitate zilnic de minimum 300-500 g de legume i 200-300 g de fructe.

Indexul glicemic clasific alimentele n funcie de capacitatea lor de a crete glicemia, constatndu-se c aceeai cantitate de glucide, provenit din alimente diferite, are o putere hiperglicemiant diferit. Indexul glicemic reprezint raportul (exprimat n procente) dintre efectul hiperglicemiant al alimentului i cel al unui aliment de referin (pine sau glucoz, considerate a avea un index de 100).Lipidele

Lipidele (grsimile) reprezint cea mai puternic surs de energie a organismului uman, arderea unui gram genernd 9 kcal. O parte dintre ele joac un important rol structural i funcional, intrnd n compoziia membranelor celulare, a sistemului nervos central, a hormonilor i a mesagerilor secundari. O raie alimentar echilibrat trebuie s conin grsimi n proporie de 20-30% din necesarul caloric zilnic (1 g/kg corp/zi); cantitatea minim necesar, cea care asigur aportul de vitamine liposolubile este de 40 g/zi.

Componenta lipidic alimentar cuprinde lipide simple (acizii grai), lipide complexe (fosfolipidele) i vitamine liposolubile (Tabelul 1).

Tabelul 1Lipidele alimentare

Tip de grsime n funcie de acizii grai coninuiSurs principalEfect asupra colesterolului

MononesaturaiMsline, ulei de msline, alune, nuci, avocado LDL, HDL

PolinesaturaiFloarea soarelui, porumb, soia, pete LDL,

HDL

SaturaiSlnin, unt, cacaval, telemea, lapte integral, glbenu, smntn, ciocolat LDL,

HDL

TransnesaturaiMargarine vegetale, uleiuri prjite, dulciuri din comer LDL

Acizii grai se clasific n saturai i nesaturai (mono- sau polinesaturai), n funcie de prezena i de numrul legturilor duble nesaturate din catena de atomi de carbon. Acizii grai transnesaturai provin din transformarea acizilor nesaturai, n cursul preparrii termice sau industriale.

Acizii grai saturai provin din grsimile animale: unt, smntn, fric, untur, glbenu de ou, brnz (telemea, cacaval), carne gras.

Uleiurile (lipide vegetale) conin acizi grai polinesaturai (majoritatea) i mononesaturai (uleiul de msline, de exemplu).

Raportul optim dintre lipidele alimentare de origine animal i cele de natur vegetal este de 1/1. Pentru o zi, alimentaia raional trebuie s conin 10% acizi grai polinesaturai, 10% acizi grai mononesaturai, maximum 10% acizi grai saturai i o cantitate de colesterol de cel mult 300 mg; se admite c o astfel de alimentaie nu favorizeaz aterogeneza.

Acizii grai polinesaturai (polyunsaturated fatty acids PUFA) fac parte dintre acizii grai eseniali, ceea ce nseamn c ei nu pot fi sintetizai n organism. Prezena lor este necesar att pentru creterea i dezvoltarea normal, ct i pentru funcionarea sistemului nervos, a inimii i, probabil, i a altor sisteme. n funcie de poziia primei legturi duble fa de captul metil al lanului de carbon, exist dou clase de PUFA: n-6 (omega-6) i n-3 (omega-3).Omega-6 PUFA au drept reprezentant principal acidul linoleic (cu 18 atomi de carbon), din care, n organismul uman, se sintetizeaz acid arahidonic. Sursele principale de omega-6 PUFA sunt reprezentate de uleiurile de floarea soarelui, dovleac, germeni de porumb i soia.

Sursa principal de omega-3 PUFA (un exemplu fiind acidul alfa linolenic) este uleiul de pete.

Pe lng rolul lor de nutrieni eseniali n cretere i dezvoltare, se consider c omega-3 PUFA au efecte antiaterogene, de aceea American Heart Association (AHA) recomand, n general, consumul de pete de cel puin dou ori pe sptmn, iar la persoanele care au factori de risc pentru boal coronarian se indic suplimentarea de acizi grai omega-3 ca atare, cu 600 mg/zi i chiar cu 1-2 g/zi, la subiecii cu istoric familial de moarte subit cardiac. Recomandrile privind cantitatea zilnic necesar de acizi grai polinesaturai sunt, pentru acidul linoleic, de 5-10% din necesarul caloric zilnic, iar pentru acidul alfa-linolenic, de 0,6-1,2%. ntr-o alimentaie sntoas, raportul optim dintre omega-6 PUFA i omega-3 PUFA trebuie s fie de 4:1.

Cantitatea de acizi grai transnesaturai (acizi grai nesaturai care sunt hidrogenai pentru a le conferi stabilitate, obinndu-se, de exemplu, margarina) trebuie redus la minim, avnd n vedere efectul de cretere a LDL colesterolului. Dei se considera c margarina este mai puin aterogen dect untul, acum aceast ipotez pare a fi pus la ndoial; n plus, hidrogenarea lipidelor ar putea fi nociv pentru organismul uman i n alte moduri, cercetrile viitoare vor lmuri aceste aspecte. ProteineleSunt substane nutritive cu un rol primordial pentru via (proteias = primar, de prim importan), principalele lor roluri fiind structurale i funcionale. n mod secundar, sunt folosite ca surs de energie (1 g proteine = 4 kcal).

Ca structur i complexitate, proteinele sunt simple (albumine, globuline), ce se scindeaz prin hidroliz n aminoacizi, i conjugate, care au ataat un grup neproteic: nucleoproteine (din ADN, ARN), mucoproteine, glicoproteine, lipoproteine, fosfoproteine i metalo-proteine (feritina).

Structura de baz a proteinelor este constituit din aminoacizi (AA) eseniali i neeseniali. AA eseniali (treonina, triptofanul, lizina, leucina, izoleucina, metionina, valina, fenilalanina) sunt considerai astfel, deoarece sinteza lor endogen este insuficient pentru a satisface nevoile metabolice i este necesar un aport suplimentar prin alimentaie. AA neeseniali (alanina, acidul aspartic, asparagina, acidul glutamic, arginina glutamina, glicina, prolina i serina) sunt la fel de importani pentru structura proteinelor, dar dac nu exist cantiti suficiente pentru sintezele proteice, ei pot fi produi din cei eseniali sau din ali precursori. Exist i anumii AA care pot fi sintetizai de organism n condiii obinuite n cantiti suficiente, dar n anumite situaii este necesar suplimentarea prin aport exogen, acetia fiind numii condiionat eseniali (histidina, cisteina, tirozina).Funcional, proteinele alimentare sunt surse pentru sinteza proteinelor tisulare i intervin n procesele anabolice, furniznd AA necesari pentru acestea; ele intr i n compoziia enzimelor, hormonilor, anticorpilor i, deci, sunt implicate n funcia sistemului imunitar. Proteinele (ca apoproteine) particip la transportul trigliceridelor, colesterolului, fosfolipidelor i vitaminelor liposolubile sub forma lipoproteinelor.

Raia optim de proteine este de 11-13% din necesarul caloric zilnic, adic 0,8-1 g/kg corp/zi. n sarcin, cantitatea se suplimenteaz cu 10 g/zi, iar n perioada lactaiei cu 15 g/zi.

O alimentaie sntoas trebuie s cuprind proteine de origine animal i vegetal, n proporie de 1/1 sau 50-66%/33-50%.

Proteinele animale conin toi AA eseniali, ceea ce le confer o valoare biologic mare; un aport suficient de carne, lapte, brnzeturi i ou asigur un aport adecvat de AA, necesar sintezelor proteice. Tabelul 2 red coninutul n principii alimentare pentru unele alimente.Vitaminele

Vitaminele se gsesc n cantiti variabile n hrana zilnic i sunt indispensabile pentru aproape toate funciile organismului, inclusiv pentru creterea i diviziunea celular. Dup criteriul solubilitii, vitaminele se divid n liposolubile (A, D, E, K) i hidrosolubile (C i complexul B).

O alimentaie raional ce conine toate principiile nutritive, n proporie optim, aduce i cantiti adecvate de vitamine.

Srurile minerale

Macromineralele (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, clor, fosfor) sunt substane eseniale cu multiple funcii n organism i reprezint 4-5% din greutatea corporal.

Cantitatea de clorur de sodiu recomandabil ntr-o alimentaie raional este de 4 g/zi, dei, de regul, se consum mai mult.

Deficitul de calciu i magneziu este rspunztor de apariia rahitismului la copii i n bun msur a osteomalaciei i osteoporozei la aduli. Necesarul de calciu alimentar, la adult, este de 1000-1500 mg.

Deficitul de magneziu i potasiu poate fi incriminat n producerea aritmiilor. Necesarul zilnic de magneziu la adult este de 300-400 mg, iar cel de potasiu de 3500 mg.

Aportul zilnic de fosfor trebuie s fie de 1200 mg/zi.

O alimentaie raional trebuie s includ alimente bogate n sruri minerale: carne, pete, lapte, brnzeturi, legume, cereale, fructe.

Oligoelementele (fierul, zincul, cuprul, iodul, fluorul, cromul, cobaltul, seleniul, manganul, molibdenul) se gsesc n cantiti mici n organism, de unde i denumirea clasei, dar ele sunt eseniale pentru creterea, dezvoltarea i meninerea vieii normale a omului.

Nutriia modern a identificat rolul lor n diversele structuri i n procesele metabolice (sistemele enzimatice i procesele catalitice funcioneaz n prezena unor cantiti mai mici sau mai mari ale acestora), modalitile de absorbie, de transport i de stocare, precum i sursele din natur i necesarul zilnic.Apa

Este indispensabil vieii, ea fiind componentul major al tuturor esuturilor i celulelor i substrat al reaciilor metabolice. n organism apa este distribuit intracelular i extracelular (interstiial i intravascular). Balana hidric const n meninerea echilibrului dintre suma ap de aport + ap endogen, pe de o parte, i apa eliminat, pe de alt parte. Consumul zilnic de ap

Ca atare i buturi

1400 ml

Alimente

700 ml

Rezultat din metabolism

200 ml

2300 ml

Eliminarea zilnic de ap

Urin

1400 ml

Fecale

100 ml

Perspiraie (piele)

100 ml

Pierderi insensibile

350 ml

Eliminare prin tract respirator 350 ml

2300 mlPierderi de ap mai mari de 20% din greutatea corporal (prin vrsturi, diaree, poliurie etc.) pot duce la moarte.

Consumul zilnic de lichide recomandat este de 1 ml/kcal la aduli, sub form de ap, ceaiuri, sucuri, lapte, supe, la care se adaug cel puin 600-700 ml de ap coninut n alimente. Necesarul hidric crete n strile febrile, fiind necesar suplimentarea cu 500 ml/zi pentru fiecare grad peste 37C.

Tabelul 2Coninutul n principii alimentare i n Na al alimentelorAliment (100g)Glucide (g)Proteine (g)Lipide (g)Na (mg)Calorii

Legume

Ardei gras610428

Broccoli7303340

Cartofi (fieri)2020488

Castravei210212

Ceap verde7201636

Ceap uscat910440

Conopid5203028

Dovlecei310816

Fasole verde720636

Tabelul 2 (continuare)Fasole uscat6023116341

Gulii6106728

Mazre verde boabe1550580

Mazre uscat6024116345

Morcovi cruzi10106944

Nut6019624370

Ptrunjel (rdcin)6315645

Pstrnac18101076

Ridichi3103916

Roii410520

Salat verde3102816

elin (rdcin)91,5610096

Urzici730440

Varz crud (alb, roie)6101828

Varz murat410157020

Vinete610228

Soia (texturat)30501,5900333,5

Fructe

Banane (fr coaj)2310196

Caise1110148

Cpune810136

Ciree1610068

Grapefruit810036

Kiwi1510,5368,5

Mere 1400156

Pepene verde810136

Pepene galben8101636

Pere proaspete1500160

Piersici1010044

Portocale1210052

Prune1110048

Struguri1810276

Viine1210352

Zmeur1211161

Pine i produse din fin

Biscuii63107351355

Fin alb761012353

Paste finoase crude751326370

Tabelul 2 (continuare)Paste finoase fierte30611153

Gri crud731311353

Gri fiert2040096

Mmlig1520168

Orez crud806,511355

Orez fiert29200124

Pine alb5183681263

Pine integral41133472

Lapte i derivate

Brnz de vaci din lapte degresat417133093

Brnz telemea de oaie117201116252

Brnz telemea de vac117171116225

Brnz topit029171050269

Cacaval, burduf12533621401

Fric323738353

Lapte de vac, iaurt4324946

Smntn322080200

Unt018011724

Urd618484132

Zahr i dulciuri

Ciocolat5263810574

Dulcea, gem, marmelad70032568

Halva601322195490

Miere80004320

Rahat55100224

Zahr 100000400

Carne i preparate din carne

Carne slab de vit020379107

Carne slab de porc020642134

Carne slab de ra020674134

Carne slab de gin020568125

Carne gras de gin0191068166

Carne gsc018787135

Carne miel0181759225

Carne de curcan0181366189

Crnai01526636294

Creier1109120125

Tabelul 2 (continuare)Ficat220570133

Leberwurst11724860288

Muchi ignesc026261200338

Parizer i cremvuti212281120308

Pate de ficat21428860316

Salamuri obinuite121371890421

Salam de Sibiu026431890491

unc019191284247

Slnin01245833453

Grsimi

Uleiuri vegetale001002900

Margarin0020-802180-720

Untura001000900

Altele

Ou 01210140138

Fibrele alimentare

Reprezint materiale vegetale nedigerabile, fie solubile (pectinele, gumele, mucilagiile), fie insolubile (celuloza i hemiceluloza), i sunt necesare ntr-o alimentaie raional. Sursele sunt reprezentate de fructe, legume, cereale, semine. Necesarul zilnic de fibre alimentare este de 20-35 g, respectiv 14-15 g de fibre la 1000 kcal ingerate, ceva mai mic la copii i la vrstnici.

Fibrele alimentare stimuleaz secreia de suc gastric, dau senzaia de saietate, cresc volumul bolului fecal i combat constipaia. Fibrele solubile ntrzie evacuarea gastric, ncetinesc rata digestiei i absorbiei, scad colesterolul seric i previn cancerul colorectal.

Alcoolul

Alcoolul nu este necesar organismului, ci, din contr, n cantiti mari este nociv. El este furnizor de energie, n sensul c, prin ardere, 1 g de alcool pur elibereaz 7 kcal. Cantitile mici, de pn la 125 ml de vin sau 25 ml de spirtoase sau 330 ml de bere, nu par s aib impact negativ, ci se estimeaz c produc chiar efecte benefice, i anume creterea HDL colesterolului, scderea coagulabilitii sanguine, creterea sensibilitii la insulin.Recomandri generale

n ultimele trei decenii, specialitii i-au concentrat atenia asupra interrelaiei dintre nutriie, pe de o parte, i starea de sntate, durata de via, bolile degenerative i cancer, pe de alt parte.

n urm cu mai mult de un deceniu, Departamentul pentru Agricultur din Statele Unite ale Americii a construit o piramida alimentar, considerat a reprezenta modelul alimentaiei sntoase, opinie infirmat de cercetrile ulterioare, motiv pentru care piramida a fost retras din uz, fiind nlocuit cu unele recomandri general valabile i cu adaptarea cantitilor diverselor alimente n funcie de necesarul caloric zilnic.

Iat cteva dintre aceste recomandri general valabile:

controlul greutii corporale;

sublinierea importanei activitii fizice;

limitarea aportului de grsimi la 20-35% din totalul caloric, cu evitarea acizilor grai transnesaturai i utilizarea celor mono- i polinesaturai, cei saturai este recomandat s nu depeasc 10% din totalul caloric;

reducerea proporiei de zahr rafinat din alimentaie; creterea cantitii de produse din cereale integrale; scderea consumului de colesterol (100 bti/minut), ce este cauzat de neuropatia nervului vag; (hipotensiunea ortostatic, ce se definete prin scderea tensiunii arteriale sistolice n ortostatism cu peste 30 mmHg i/sau a diastolicei cu peste 15 mmHg. Bolnavii acuz ameeli sau chiar lipotimii, oboseal, nceoarea vederii sau pot fi asimptomatici;

b) urogenital: (vezica neuropat (cistopatia diabetic): dificulti la miciune, golire incomplet, creterea volumului rezidual i apoi retenie de urin, toate favoriznd apariia infeciilor urinare i rezistena lor la tratament; (disfuncia erectil (30-75% dintre brbai); ea poate avea component neurogen (uneori poate fi primul semn de NED autonom), vascular sau psihogen. Ca tratament se indic Viagra (50 mg o dat), Cialis, Levitra;

c) digestiv: (gastropareza diabetic, complicaie care determin ntrzierea evacurii gastrice din cauza reducerii peristalticii i, n final, a absenei acesteia. Alimentele stagneaz n stomac, provocnd greuri, vrsturi alimentare progresive, balonare, inapeten i perturbarea echilibrului glicemic, prin ntrzierea absorbiei glucidelor (tendin spre hipoglicemie). Diagnosticul se precizeaz radiologic, gastroscopic, radioizotopic. Tratament: metoclopramid 20-30 mg/zi (cp 10 mg, f 10 mg); (diarea apoas, mai ales nocturn, zile la rnd, uneori alternnd cu constipaie. Aceast complicaie se datorete accelerrii motilitii intestinale i disbacteriozei. Tratamentul su este simptomatic: loperamid, codein fosforic, antibiotice; (incontinena fecal prin incompetena sfincterului anal; (dischineziile esofagiene: asimptomatice sau producnd pirozis, disfagie, ulceraii. Se amelioreaz cu metoclopramid, blocani de receptori H2;

d) anomaliile sudoraiei apar n contextul unor NED clare, constnd n reducerea pn la dispariie a transpiraiei (anhidroz) n unele zone, cu transpiraii exagerate dup alimentaie (pe fa, gt, cap, piept);e) dispariia simptomelor precoce, de alarm ale hipoglicemiilor i com hipoglicemic instantanee (hypolgycaemia unawareness); f) osteoartropatia diabetic, rar, primele afectate fiind articulaiile metatarsofalangiene i tarsometatarsiene; degetele se deformeaz, sunt subluxate (nclecate, n ciocan) (vezi i piciorul Charcot).

II.1. Neuropatia proximal motorie (amiotrofia) se manifest prin dureri cu debut acut sau subacut, scderea forei musculare i atrofie a centurii pelvine.

II.2. Mononeuropatia diabetic intereseaz un singur nerv: median (la nivelul pumnului); cubital (la cot) etc. Este favorizat de mici traumatisme i compresiuni, nervii cu NED fiind extrem de sensibili. Tipic este atingerea nervului median cu sindrom de tunel carpian.

II.3. Mononeuropatia multipl, ce rezult din asocierea mai multor localizri nervoase de tip mononeuropatic.

II.4. Neuropatia cranian aparine, de fapt, mononeuropatiilor, dar este special prin localizare. Manifestarea principal este paralizia, cele mai afectate fiind perechile a III-a i a IV-a. Semne clinice: diplopie, ptoz total a pleoapelor i durere ocular. De regul, se remite spontan sau sub tratament.

II.5. Radiculopatia toracic (neuropatia toracoabdominal) se manifest prin dureri toracice anterioare i posterioare, uneori bilaterale, de-a lungul nervilor intercostali. Tratamentul NED

Este dificil, cu rezultate imprevizibile i, n general, destul de modeste.

Mijloace:

a) asigurarea unui echilibru glicemic ct mai bun, inclusiv cu insulin;b) neurotrofice: benfotiamina, form liposolubil a vitaminei B1, cu absorbie mult mai bun i cu rol neurotrofic (ameliorarea sensibilitii vibratorii, creterea vitezei de conducere nervoas etc.); acid alfa lipoic (acid tioctic) n perfuzii i.v., ce amelioreaz, prin efect antioxidant, att NED periferic, ct i pe cea autonom cardiac;d) combaterea durerii, cu antiinflamatoare nesteroidiene, carbamazepin, gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica).

Piciorul diabetic

Prin acest termen se nelege totalitatea modificrilor i leziunilor anatomoclinice ce pot aprea la nivelul piciorului unui pacient cu DZ i cauzate de aceast stare patologic. Formele cele mai grave ale piciorului diabetic sunt ulceraia i gangrena.

n funcie de factorul patogenic principal, gangrenele (mortificare, necroz) sunt de dou tipuri:

1. ischemo-neuropat (predominant ischemice) ( infecie;

2. neuro-ischemice (predominant neuropate) ( infecie.

Ulceraia i gangrena predominant neuropat intrinsec sunt consecine ale anesteziei, ale reducerii sensibilitii proprioceptive, ale presiunilor anormale i ale neuropatiei simpatice. Ulceraia neuropat extrinsec se dezvolt la un picior cu anestezie, sub influena unor agresiuni externe (pantofi incomozi, unghii ncarnate, corpi strini n pantofi, arsuri etc.). Ulceraia neuropat este alb-slninoas.

Ulceraia i gangrena predominant ischemic se pot dezvolta, aparent, fr factori declanani sau n urma unor traumatisme (nepturi, tieturi, lovituri, arsuri etc.). Ele au un prognostic mai nefavorabil, ducnd mai frecvent la amputaii nalte (gamb, coaps). La debut, leziunea poate aprea sub forma unei pete albstrui sau a unei flictene, cu lichid clar ori hemoragic, care se rupe. Necroza ulterioar este negricioas.

Diferenierea dintre cele dou categorii este posibil (Tabelul 6).

Tratamentul gangrenei diabetice este dificil i, de aceea, profilaxia sa este extrem de important.

n cadrul profilaxiei, cel mai important act este identificarea pacienilor al cror picior prezint factori de risc nalt spre ulceraie i gangren. Iat civa dintre ei: arteriopatia membrelor inferioare, NED manifest, ulceraiile i amputaiile anterioare, deformrile care determin apariia unor puncte de presiune nefiziologice, calozitile, fisurile, limitarea mobilitii articulare, obezitatea, scderea acuitii vizuale, controlul glicemic nesatisfctor, nclmintea nepotrivit.Tabelul 6Diferenierea tipurilor de gangren

CaracteristicaIschemo-neuropatNeuro-ischemic

Aspectnecroz de culoare nchis (negricioas) pe un picior descrnatnecroz alb-slninoas, profund (mal perforant), adesea pe picior gras, transformat neuropat

Temperatur localsczut (picior rece)normal

Durereprezent, intensabsent (sau prezent, dar uoar)

Claudicaie n antecedenteprezent, de regulabsent

Puls la arterele pedioas i tibial posterioarabsentprezent (normal sau sczut)

Tulburri de sensibilitateabsenteprezente (vezi NED)

Dopplerflux absentflux prezent

Arteriografiesediul obstruciei, circulaia colateralobstrucie absent

Examenul iniial i periodic al picioarelor unui diabetic este obligatoriu, mai ales la cazurile vechi i la pacienii n vrst.

ngrijirea picioarelor este mijlocul principal de prevenire a gangrenelor: folosirea de nclminte comod, evitarea leziunilor provocate de tiererea unghiilor, evitarea splrii cu ap fierbinte, urmat de arsuri importante, evitarea surselor de combustie (plit, reou etc.), a fisurilor tegumentare (calcaneene, n special, zon cu irigaie deficitar), evitarea necrozelor de decubit (calcaneene sau n alt zon a picioarelor) la diabeticii imobilizai la pat, corecia modificrilor de static: talonete, nclminte ortopedic etc.Tratamentul DZDZ fiind nevindecabil, iar hiperglicemia de durat, principalul factor implicat n patogenia complicaiilor cronice, tratamentul este obligatoriu.

Obiectivele terapiei sunt: a) obinerea unui foarte bun control glicemic n tot cursul zilei i pentru tot restul vieii; b) suprimarea simptomelor, c) prevenirea complicaiilor, d) atingerea unui profil lipidic normal i e) normalizarea tensiunii arteriale (TA).Controlul glicemic ideal se definete prin: glicemie ntre 80 i 140 mg% n orice moment al zilei i hemoglobin glicozilat (HbA1c) 50,95 la brbai i prin IA (0,5. Acumularea esutului adipos se produce predominant n jumtatea superioar a corpului, la subieci cu musculatura dezvoltat i la care diametrul biacromial este mai mare dect cel bitrohanterian. Ei prezint hiperinsulinism, asociere frecvent cu DZ, dislipidemii, hiperuricemii, BCI, HTA arterial. De regul, este hipertrofic i tratamentul ofer rezultate ceva mai bune.

(OB ginoid, manifestat prin IAF 2-4 mm), celulele inflamatorii infiltreaz epiteliul de acoperire, iar hipertrofia glandelor secretoare de mucus i creterea numrului de celule caliciforme sunt asociate cu hipersecreia de mucus.

n cile aeriene periferice (bronii mici i broniole cu diametrul intern limita superioar pentru LDH seric

>0,6