Curs 2Curs 2

Gastritele acute si croniceGastritele acute si croniceDefinitie

Gastritele:• afectiuni gastrice acute sau cronice• caracterizate prin leziuni inflamatorii induse de • factori etiologici si patogenici multipli • pot fi asimptomatice sau insotite de simptome clinice nespecifice

Clasificare•• Gastrite acute:Gastrite acute:– lez inflam ac ale muc gastrice;– majorit se autolimiteaza si se vindeca spontan;– pot evolua si spre cronicizare

•• Gastrite cronice:Gastrite cronice:– inflam cr ale muc gastrice caracteriz prin– extind proc inflam in prof,– cu distrug epit gland (gastrita atrofica) sau– ale unor componente ale peretelui gastr (atrofia gastr)

Clasificare•• Criterii etiologiceCriterii etiologice– Gastrite infectioase• Bacterii, virusuri, paraziti, fungi• C.m.frecv = HP– Gastrite autoimune• In A. Biermer si in gastrita atrofica– Gastrite medicamentoase• AINS, CS (se incadreaza mai bine la gastropatii)– Gastrite specifice• In B Crohn, gastrita eozinofilica

FORME CLINICE DE GASTRITEFORME CLINICE DE GASTRITEGastritele acute hemoragice si erozive

• Leziunile apar la scurt timp dupa contactul mucoasei gastrice cu variate subst agresive• Raspunde de 10-20% din HDS internate in spital• Etiopatogenie:– Aspirina si AINS– Alcoolul– Stress-ul

1

• Manif clinice:– Variabile: asimptomatici / dispepsie / HDS• Profilaxie. Tratament.– Misoprostol 200 mcg x 4 / zi– IPP: Omeprazol 20 mg/zi

Gastrita HP pozitiva•• Gastrita acuta HP pozitivaGastrita acuta HP pozitiva– Clinic: durere epig ac, greata, varsaturi– Evol: se poate rezolva spontan sau progres spre gastr cr HP pozitiva– Tratam = eradicare HP

•• Gastrita cronica HP pozitivaGastrita cronica HP pozitiva– Reprezinta > 90% din totalitatea gastritelor cr– Etiopat: HP = bacil gram negativ, spiralat, flagelat la unul din capete, producator de ureaza– Clinic: necaracteristic / dispepsie non-ulceroasa– Dg pozitiv: metode invazive si non-invazive– Tratam: eradicarea HP

Gastropatia portal hipertensiva• Epidemio: 60% la pacientii cu CH si HTP• AP:– Forme usoare: (1) aspect mozaicat / piele de sarpe.– Forme severe: (1) spoturi hemoragice difuze; (2) sangerare difuza gastrica• Etiopat: HTP• Clinic: asimptomatic / sangerari cronice / HDS• Dg: EDS, eventual biopsie• Tratam: Propranolol

ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENALULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

DEFINIŢIEAfecţiune cu localizare anatomică diferită, dar cu factori etio-

patogenici comuni, evoluţie cronică cu episoade de activitate (simptomatic sau nesimptomatic) care alternează cu perioade de remisiune cu tendinţă spontană spre vindecare sau complicaţii.

HISTOLOGIC Intrerupere a continuităţii peretelui gastric / duodenal care

depăşeşte mm. mucoasei, asociată cu reacţie inflamatorie locală.

EPIDEMIOLOGIE:• Incidenţă = 0,13% pentru UD

= 0,03% pentru UG

2

• Prevalenţă = clinic → 5-10% = necroptic → 20-30% bărbaţi

→ 10-20% femeiETIOPATOGENIE

FACTORI DE MEDIU + FACTORI INDIVIDUALI1) Factori de mediu• regim alimentar

– orezul → factor favorizant– grâul, vegetalele (varza, bame, legume) → factori protectori– laptele → nu influenţează– cafea → hiperaciditate

• alcoolul → factor favorizant• fumatul → factor favorizant• medicamente:

– Aspirina:– AINS– CS

• stress-ul

2) Factori individualia. Factori geneticib. Afecţiuni asociate

Digestive:• pancreatita cronica• ciroza hepatica• boala Crohn

Extradigestive:• BPOC• Policitemia vera• Leucemie granulocitara cronica cu bazofile• H. PTH• H. corticism• IRC

FIZIOPATOLOGIA ULCERULUI

Intensificarea factorilor de agresiune1) Hipersecreţia de HCl- Aforismul lui Schwartz: “Fără acid nu există ulcer”2) Hipersecreţie de Pepsină3) Helicobacter Pylori (HP)• Frecvenţa HP = 92% in UD si 70% în UG• “Fără HP nu există ulcer” = aforismul lui Tytgat• HP = bacil gram (-) de formă curbă/spirală, cu flageli

• transmitere fecal-orală• adaptat la mediul acid• colonizează numai mucoasă gastrică

3

4) Acizii biliari• reflux -> gastrita de reflux

Diminuarea factorilor de apărare1) Bariera preepitelială = Mucus + Bicarbonat2) Bariera epitelială3) Bariera postepitelială• vascularizarea mucoasei

Tablou clinic

1) Durerea: - intensă şi vie- “sfredelire, roadere”- epigastru, hipocondrul dr. (e) iradiată post- particularităţi: - ritmicitatea

- episodicitatea- periodicitatea

Durerea• Ritmicitatea - f. (ingestia de alimente)• UG: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru ½ - 1 1/2h – durere – calmare spontană.• UD: ingestie de alimente – calmarea durerii pentru 11/2 -3h, re(a) durerii şi persistenţa ei până la o nouă ingestie alimentară• poate (a) nocturn• vărsătura calmează durerea• condimentele, alcoolul, temp. extreme -> creşte durerea• ameliorată de antiacide

Tablou clinicDurerea• Episodicitatea

- apariţia zilnică a durerii cu orarul descris mai sus- numai la foarte puţini bolnavi durerea nu apare zilnic

• Periodicitatea- 1-5 episoade dureroase (recidive)/an- mai frecvent vara şi iarna în UG- mai frecvent primavara si toamna in UD

2) Alte simptome:

- Vărsături - alimentare, calmează durerea, acide precoce- tardive -> sugerează o stenoză organică

- Simptome dispeptice: balonări, eructaţii, saţietate precoce- Personalitate şi comportament psihic: subiecţi cu viaţă stresantă,

cărora le lipseşte simţul umorului.

4

3) Ex. obiectiv

• are mică importanţă în ulcerul necomplicat• palpare: sensibilitate în epigastru/spre hipocondrul drept sau

paraombilical drept• în ulcere penetrante: - hiperestezie cutanată

- decompresiunea bruscă foarte dureroasă

Diagnostic paraclinic1) Dg. leziunii de ulcer - EDS

- Rx2) Dg. mecanismelor patogenice

- dg. infecţiei cu HP- determinarea secreţiei acide gastrice- markeri genetici- markeri hormonali

Diagnostic paraclinic1) Dg. leziunii de ulcer

a) EDS - acurateţe mare (95,98%) de dg.- urmăreşte procesul de vindecare (oblig. în UG)- diferenţiază nişa bgn. de nişa mlg. (oblig. în UG)

b) Dg. Radiologic• UG = plus de umplere în afara conturului gastric, în partea superioară a căruia

există încarcerat aer- pliuri convergente- undele peristaltice “trec” prin nişă

• UD = nişa + pliuri duodenale lărgite + deformarea bulbului duodenal

Diagnostic paraclinic2) Diagnosticul mecanismelor etiopatogenicea) Dg. infecţiei cu HP* Metode invazive

- testul rapid cu urează fragm. de biopsie + sol. de uree- ex. HP- cultura germenului

* Metode neinvazive- IgG anti-HP serici- testul respirator

Diagnosticul diferenţialI. Afecţiuni funcţionale- Dispepsia funcţională- Colonul iritabil

5

II. Afecţiuni digestive organice– Cancerul gastric– Bolile pancreatice: pancreatita cronică, cancerul pancreatic– Bolile colecistice– Angorul abdominal– Boala Crohn

III. Afecţiuni non-digestive– durere neuro-musculară de origine musculo-scheletică (deformări cifo-scoliotice ale coloanei vertebrale, spondiloză).

Evoluţie= perioade de activitate.

Simptomatologie dureroasă alternativă cu perioade total asimptomatice.

ComplicaţiiComplicaţiile UG• Perforaţia• Penetraţia (ficat, căi biliare, pancreas, colon -> fistule)• HDS: hematemeză, melenă• Malignizarea – controversată iniţial, acceptată acum.

Complicaţiile UD• HDS• Perforatia• Penetraţia• Stenoza piloro-duodenală = vărsături alimentare, deshidratare, scădere ponderală.

Forme cliniceForme clinice patogenice care determină o anumită atitudine terapeuticăa) Ulcere gastrice - UG HP (+)

- UG HP (+) AINS (+)- UG HP (-) AINS (-)

b) Ulcere duodenale - UD HP (+) (90%)- UD HP (+) AINS (+) (4-6%)- UD AINS (+) (2%)- UD HP (-) hipersecretor (4-6%)- UD asociat cu alte afecţiuni

6

TRATAMENTUL ULCERULUI GASTRIC ŞI DUODENALI. Tratamentul medical

Clasificarea medicaţiei antiulceroase

A. Medicamente care scad factorii agresivia.Medicaţie antisecretorie•Bloc. de receptori H2: cimetidină, ranitidină, famotidină, nizatidină,

roxatidină•Blocanti ai pompei de protoni: Omeprazol, Lanzoprazol, pantoprazol

b.Tratament anti-HP

c.Medicaţia antiacidă (neutralizarea H+ secretat în lumen): bicarbonat de Na+, carbonat de Ca++, hidroxid Mg, hidroxid Al.

B. Medicamente care cresc factorul de apărarea. medicaţie care formează pelicule de protecţie: subcitrat coloidal

de bismut (De-Nol), Sucralfat

Tratamentul infecţiei cu HPTerapia asociată

– tripla terapie (antisecretor + 2 antibiotice)• Omeprazol 20 mg x 2• Claritromicină 500 mg x 2• Metronidazol 250 mg x 2

• Omeprazol 20 mg x 2• Amoxicilină 500 mg x 3• Metronidazol 250 mg x 3

• Omeprazol 20 mg x 2• Amoxicilină 1000 mg x 2• Claritromicină 500 mg x 2

STRATEGIA TRATAMENTULUI MEDICALTratamentul medical al U.G.

• 1-7 zile = Antisecretorii + Anti HP• 8-28 zile = Antisecretorii• La 5 săptamani

- evaluarea rezultatelor (obligatoriu endoscopic + biopsie)

Tratamentul medical al U.D.7

• protocol asemănător, fără control endoscopic obligatoriu.

Indicaţiile tratamentului chirurgicalI. UG - UG care nu-şi modifică dimensiuni după 4 săpt. de tratament

- UG echivoce: - diam. > 2 cm- muc. de vecinătate distorsionată, nodulară- pseudotumorale

II. UD - indicaţii mult mai rare.

8