Antibioprofilaxie /chimioprofilaxie (CpX)

Profilaxia infecţiilor monoetiologice• Sursa - exogenă, un microorganism (e.g. gripa,

scarlatina, meningita meningococică, tuberculoza)• Risc de transmitere mediu sau înalt• Acelaşi ritm de administrare şi doze cu schemele

terapeutice, dar cu durate cât mai reduse • Acceptabile doar pentru microorganisme care nu

dezvoltă rezistenţă la antibiotice• Pot fi utilizate individualizat dar şi în grupuri

populaţionale.

Chimioprofilaxia în infecţii plurietiologice

- periinterventional si la imunosupresaţi - cu germeni de provenienţă exogenă, dar şi

endogenă, după scheme variate, individualizate, deseori în combinaţie cu imunoprofilaxie activă şi/sau pasivă.

• Problemele legate de introducerea chimioprofilaxiei sunt:

• posibila apariţie a reacţiilor adverse (hipersensibilitate, hepato-nefrotoxicitate),

• dezvoltarea de tulpini bacteriene şi virale rezistente,

• costul şi valoarea chimioprofilaxiei în raport cu beneficiile aduse.

Meningita meningococică – introducere promptă (24 h de la diagnosticul cazului princeps),• Contacţi cu risc înalt = contact familial, colectivitate de preşcolari sau elevi, expunere directă în

cursul unor manopere medicale sau utilizarea în comun a ustensilelor pacientului - CpX • Contacţi cu risc redus = contact social fără expuneri directe la cazul princeps, personal medical

fară expunere directă CpX nu este recomandată• Izbucnire epidemica: CpX numai pentru contacţii cu risc înalt, ceilalţi la indicaţia

autorităţilor de sănătate publică.

Penicilină orala 4 x 200.000 UI/zi, la copii sub 12 ani, 4x400.000 UI/zi la subiecţi peste vârsta de 12 ani timp de 7 zile

Rifampicină – eficacitate de 72-90% - < 1 lună – 5 mg/kg p.o. la câte 12 h, 2 zile- > 1 lună – 10 mg/kg (max. 600mg) po la câte 12 h, 2 zile- Adulţi – 20 mg/kg (max. 1200 mg) po la câte 24 h, 4 zile

Ceftriaxona – eficacitate 97%< 12 ani – 125 mg, im – doză unică> 12 ani – 250 mg, im- doza unică.

Ciprofloxacina- eficacitate 90-95%Numai la varsta de peste 18 ani – 500 mg po – doza unică

Azitromicina 500 mg- doză unică.

Profilaxia gripeiOseltamivir sau zanamivir au recomandari foarte restrictive in profilaxia gripei si anume, pentru persoanele de peste 13 ani care indeplinesc conditiile:

• Apartenenta la un grup de risc, si • Nu au fost vaccinati• Contact apropiat cu persoane cu simptome de gripa• Pot urma profilaxia cu:

– oseltamivir in 48 de ore dupa contactul infectant in doza de 75 mg/zi - o administrare - timp de 10 zile sau

– zanamivir - inhalator oral 10 mg (2x5 mg) 2 administrari orale doza unica timp de 10 zile.

• Oftalmia gonococică a nou-născutului: Soluţie de nitrat de Ag 1% sau unguent cu eritromicină 0,5% sau tetraciclină 1% imediat după naştere. Unguentele sunt mai utile dacă există risc de oftalmie cu Chlamydia.

• Difteria: Eritromicină 30-50 mg/kg/zi, 7 zile.

• Tusea convulsivă: Eritromicină 30-50 mg/kg/zi, 7-14 zile fără a depăşi 2 g/zi sau claritromicină 7,5 mg/kg 14 zile

• Meningita cu Haemophilus influenzae tip b: Este indicată la contacţi familiali nevaccinaţi cu vârsta de sub 4 ani: rifampicină 20 mg/kg/zi, maximum 600 mg/zi în priză unică, timp de 4 zile, dar numai în colectivităţi de copii.

Holera: Tetraciclina 30 mg/kg/zi (maximum 2g), 3 zile; furazolidon 7mg/kg/zi, 3 zile, doxiciclină 100 mg/zi 3 zile, ciprofloxacin 1g/zi timp de 3 zile, sau conform antibiogramei

Diareea călătorilor: Nu este recomandată de rutină datorită riscului de chimiorezistenţă. Cotrimoxazol (160 mg TMP şi 280 mg/zi SMX), doxiciclina 100 mg/zi) sau fluorochinolonele (ciprofloxacina 500 mgx2/zi) se pot recomanda în condiţii speciale ± loperamida (Imodium) la primul scaun.

Plăgile accidentale: Penicilină orala sau de administrare parenterala în doze relativ mici 3x400.000UI/zi la adulţi sau eritromicină 1-2 g/zi, 3-5 zile.

Tuberculoza: Izoniazidă 10-20 mg/kg/zi 6-12 luni cu sau fără rifampicină asociată.

Malaria: Recomandari conform indicaţiilor anuale ale OMS (mefloquina, doxiciclina, atavaquona-proguanil sau clorochina).

• Scarlatina şi complicaţiile poststreptocociceProfilaxia primară (contacţi de scarlatină sau cu angine

streptococice): penicilină orala în doze şi ritm identice cu cele din profilaxia meningitei meningococice sau eritromicină 25 mg/kg/zi timp de 10 zile.

Profilaxia primară a reumatismului (la incheierea tratamentului unei scarlatine sau angine streptococice) – Benzatin penicilina G 600 000 U pentru pacienţi

<=30 kg, 1 200 000 U pentru pacienti >30 kg im. o dată sau – Penicilina V (fenoximetil penicilina) copii: 250 mg 2-3 ori pe zi,

adolescenţi şi adulţi : 500 mg 2-3 ori pe zi, 10 zileAlergici la penicilină Eritromicina: 20-50 mg/kg/d 2-4 ori pe zi (maximum 1 g/d) timp de 10 zile,    

*Nu sunt acceptabile: sulfonamide, trimetoprim, tetracicline si cloramfenicol.

 

Profilaxia secundară • reumatism articular în antecedente:

– penicilină retard (benzatin penicilină) 1.200.000 UI administrata la 3-4 săptămâni, timp de 5 ani sau până la vârsta de 18-21 de ani, în absenţa carditei reumatismale şi

– 10 ani sau până la vârsta de 25 de ani dacă a existat cardita reumatismala.

• cardită dar fără valvulopatie reziduală. Ca alternativă de tratament oral sunt: penicilina V 250.000x2/zi sau eritromicina 250 mgx2/zi

Profilaxia terţiară (a endocarditelor) la cei cu valvulopatii reumatice (demonstrate ecografic şi clinic) profilaxie cu benzatin penicilină timp de 10 ani sau până la 40 de ani.

Prevention of IE-Guidelines from AHA Circulation 2007; 116: 1736-54

Frecventa si marimea bacteriemiei asociate activitatilor zilnice

• Mestecat - 7-51% bacteremia• Periajul dentar - 20-68% bacteremie• In hemoculturi predomina streptococii

viridans • Marimea bacteriemiei in proceduri dentare

este similara activitatilor zilnice < 104 CFU /ml

• Durata bacteremiei –10-30 min.

Rolul igienei dentare si a sanatatii orale

• Igiena orala reduce riscul bacteriemiilor cotidiene• Igiena orala precara – frecventa bacteremiei este

egala cu cea din timpul extractiilor dentare • Riscul cumulativ rezultat al activitatilor de rutina

zilnice vs. proceduri dentare– Intr-o luna – 5,370 minute de bacteriemie / 30-60 minute

legate de o procedura dentara – Spalatul pe dinti de 2 ori pe zi timp de un an – expunere

de 154.000 ori mai mare decat intr-o extractie dentara.

Prevention of Infective Prevention of Infective EndocarditisEndocarditisGuidelines From the American Heart Guidelines From the American Heart AssociationAssociation

Circulation: April 19, 2007Circulation: April 19, 2007

Boli cardiace asociate cu riscul cel mai inalt de endocardita Boli cardiace asociate cu riscul cel mai inalt de endocardita pentru care se recomanda profilaxia cu antibiotice in proceduri pentru care se recomanda profilaxia cu antibiotice in proceduri dentaredentare

• Valva prosteticaValva prostetica• Endocardita in antecedenteEndocardita in antecedente• Boli congenitale cardiace Boli congenitale cardiace • Transplantati cardiac care dezvolta sufluriTransplantati cardiac care dezvolta sufluri

Profilaxia nu mai este recomandataProfilaxia nu mai este recomandata

• Prolaps de valvula mitrala Prolaps de valvula mitrala • Boala valvulara reumatismala si alte Boala valvulara reumatismala si alte

valvulopatii castigate valvulopatii castigate • Defect sept ventricularDefect sept ventricular• Defect sept atrialDefect sept atrial• Cardiomiopatie hipertroficaCardiomiopatie hipertrofica

Proceduri dentare pentru care este Proceduri dentare pentru care este recomandatarecomandata profilaxia profilaxia

• Toate procedurile dentare care implica Toate procedurile dentare care implica manipularea tesutului gingival sau regiunea manipularea tesutului gingival sau regiunea periapicala sau perforarea mucoasei oraleperiapicala sau perforarea mucoasei orale

• Exceptand:Exceptand:– Injectiile tip anestezic in tesut neinfectatInjectiile tip anestezic in tesut neinfectat– Efectuarea de rgr. dentareEfectuarea de rgr. dentare– Plasarea de material ortodontic sau protetic Plasarea de material ortodontic sau protetic – Pierderea dentitiei deciduale cu sangerari ale mucoasei Pierderea dentitiei deciduale cu sangerari ale mucoasei

bucalebucale

Regimuri pentru proceduri dentareRegimuri pentru proceduri dentare

AgentDoza unica cu 30-60 minute inainte de procedura

Oral Amoxicilina Adulti Copii

2 gm 50 mg/kg

Incapacitate de adm. orala

Ampicilina sau cefazolina sau ceftriaxona

2 gm IM sau IV

1 gm IM sau IV

50 mg/kg IM sau IV

Alergici la beta lactamine

Oral

Cefalexina sau

Clindamicina sau

Azitromicina sau

Claritromicina

2 gm

600 mg

500 mg

500 mg

50 mg/kg

20 mg/kg

15 mg/kg

15 mg/kg

Alergici la beta lactamine si incapapacitate de medicatie orala

Cefazolina sau ceftriaxona

Clindamicina fosfat

1 gm IM sau IV

600 mg IM sau IV

50 mg/kg IM sau IV

20 mg/kg IM sau IV

• Daca din greseala nu s-a administrat inainte de procedura Daca din greseala nu s-a administrat inainte de procedura se poate administra pana la 2 ore dupa procedurase poate administra pana la 2 ore dupa procedura

Otita medie recurentă a copiilor

• Datorită emergenţei pneumococilor rezistenţi la penicilină Cpx se adresează numai anumitor situaţii şi (cu mai mult de 3 episoade bine documentate în ultimele 6 luni sau 4 episoade în ultimul an)

• Durata – mai puţin de 6 luni• antibiotice:

• amoxicilină 20 mg/kg o dată pe zi,• se utilizeaza tot mai rar – se prefera vaccinarea

antipneumococica

Prevenirea infecţiilor grave la splenectomizaţi• Infecţii grave datorate bacteriilor capsulate ca: S.

pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis pot surveni după splenectomie (la copii).

• Adulţii splenectomizaţi au risc mult mai redus pentru sepsis pneumococi.

• Vaccinare- vaccin pneumococic– efectuat cel puţin cu 2 săptămâni înainte de splenectomie.

• Antibiotice profilactic penicilină oral, zilnic - penicilina V, 125 mg z 2/zi la copii

şi 250 mg. X 2 la adulţi recent splenectomizaţi timp de 2-4 ani

tratament cu penicilină per os iniţiat de pacient cu ocaia unei boli febrile nespecifice şi consult medical

Identificare de tip atenţionare (brăţară cu menţiunea de splenectomizat).

Infecţii urinare recurente şi reinfecţii• Infecţii recurente – acelaşi microorganism (survin în

4 săptămâni după întreruperea tratamentului antibiotic)– Tratament prelungit de până la 6 săptămâni asigură

vindecarea.• Reinfecţii – alt patogen şi apariţia de 3 sau mai

multe episoade în ultimele 6-12 luni.• Fie profilaxie cu antibiotice prelungită (min. 6 luni) cu:

– TMP-SMZ – 1 tabletă– Nitrofurantoin 50-100 mg la culcare.

• Fie tratament de 3 zile iniţiat de pacientul instruit asupra posibilităţilor terapeutice

Profilaxia bolii Lyme

The Clinical Assessment, Treatment, and Preventionof Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis,and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by theInfectious Diseases Society of America

Gary P. Wormser,1 Raymond J. Dattwyler,2 Eugene D. Shapiro,5,6 John J. Halperin,3,4 Allen C. Steere,9Mark S. Klempner,10 Peter J. Krause,8 Johan S. Bakken,11 Franc Strle,13 Gerold Stanek,14 Linda Bockenstedt,7Durland Fish,6 J. Stephen Dumler,12 and Robert B. Nadelman1

Divisions of 1Infectious Diseases and 2Allergy, Immunology, and Rheumatology, Department of Medicine, New York Medical College, Valhalla,and 3New York University School of Medicine, New York, New York; 4Atlantic Neuroscience Institute, Summit, New Jersey; Departments of5Pediatrics and 6Epidemiology and Public Health and 7Section of Rheumatology, Department of Medicine, Yale University School of Medicine,New Haven, and 8Department of Pediatrics, University of Connecticut School of Medicine and Connecticut Children’s Medical Center, Hartford;9Division of Rheumatology, Allergy, and Immunology, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, and 10Boston University School ofMedicine and Boston Medical Center, Boston, Massachusetts; 11Section of Infectious Diseases, St. Luke’s Hospital, Duluth, Minnesota; 12Divisionof Medical Microbiology, Department of Pathology, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland; 13Department of InfectiousDiseases, University Medical Center, Ljubljana, Slovenia; and 14Medical University of Vienna, Vienna, Austria

Clinical Infectious Diseases 2006; 43:1089–134 2006 by the Infectious Diseases Society of America.

IDSA- Servicii de sanatate publica USA

Sistem de ierarhizare a recomandarilor din ghiduri clinice

Puterea recomandarii• A- PUTERNIC RECOMANDAT

• B – RECOMANDAT

• C – OPTIONAL• D - IMPOTRIVA• E- FOARTE IMPOTRIVA

Calitatea evidentei• I – cel putin un trial clinic

randomizat• II- cel putin un trial clinic,

fara randomizare sau studiu de cohorta, caz-martor, serii temporale sau experimente naturale

• III opinia expertilor, studii descriptive, rapoarte ale comitetelor de experti

Profilaxia bolii Lyme

• Evitarea expunerii la vectori (Ixodes)• Haine protectoare• Repelenti• Verificarea corpului pentru capuse zilnic• Desprinderea prompta a vectorilor (B III)

Profilaxia bolii Lyme dupa sesizarea unei capuse atasate

• Chimioprofilaxia de rutina si testare serologica nu sunt recomandate E-III

• O singura doza de doxiciclina 200 mg se ofera adultilor si copiilor peste 8 ani (4 mg/kg, max 200mg) B – I cand coexista toate circumstantele urmatoare:

• Capusa (nimfa sau adult) atasata estimativ mai mult de 36 ore (se apreciaza dupa marimea ei si dupa momentul expunerii)

• Profilaxia se poate incepe in limita a 72 ore de la indepartarea capusei (nu sunt suficiente date asupra eficientei la Cpx inceputa dupa 72 ore)

• Informatii ecologice asupra ratei de infectie cu Bb la Ixodide, > 20%– Doxiciclina este contraindicata relativ pentru copii si gravide, nu exista date

asupra eficacitatii un regim de chimioprofilaxie la persoanele cu contraindicatii la doxiciclina D III

• Urmarire pe durata a 30 zile pentru dezvoltarea leziunilor cutanate sau a unei boli febrile

• Informarea practicienilor asupra manifestarilor bolii si a tratamentului A III

Ixodes scapularis: larva, nimfa, mascul, femela

Eritema migrans - B. Lyme primara• Doxiciclina (100 mg x2/zi), 10-21 zile A-I• Amoxicilina (500 mg 3 x/zi), 14-21 zile A-I• Cefuroxim axetil (500 mg x2/zi) ,14 -21 zile A-I• (in absenta manifestarilor neurologice sau bloc atrioventricular) (A-I).

Eficacitate similara si foarte buna • Doxiciclina este eficace si in anaplasmoza dar nu in babesioza care pot surveni coincident

Copii • amoxicilina (50 mg/kg pe zi in 3 administrari, max 500 mg/doza)• cefuroxim axetil (30 mg/kg zi in 2 doze [maximum 500 mg per doza]),

Alergici la beta lactamineMacrolide: dar nu au aceeasi eficacitate si nu sunt recomandate ca prima linie de tratament E - I

– Azitromicina 500 mg/zi timp de 7-10 zile (10mg/kg/zi)– Claritromicina 2x500 mg/zi timp de 14-21 zile (7,5 mg/kg/zi)– Eritromicina 4x500 mg timp de 14-21 zile (12,5 mg/kg/zi max 500 mg pe doza)