2

Lp 9 AnemiiANEMIILE APLASTICE Sunt anemii normocrome normocitare de cauza centrala prin tulburari ale diferentierii CSP = apalzie medulara. intereseaza toate liniile celulare (pancitopenie) mai rar doar linia eritrocitara; caracteristic: scaderea reticulocitelor. primitive/esentiale/ereditare anemia aplastica Fanconni predispozitie genetica, transmitere autozomal recesiva, apare la copii 6-7 ani, pancitopenie, medulograma releva tesut fibros/gras, maduva depopulata, anemie normocroma normocitara sau macrocitara, index reticulocitar scazut, cresterea sideremiei (scaderea incorporarii Fe in Hb) anemia Blackfan-Diamond - f. rara, afecteaza doar linia rosie (pure red cell aplazia) secundare radio/chimioterapie subst chimice : benzen, fenoli, organososforice, toluen, CCl4 medicamente: fenilbutazona, saruri de Au, cloranfenicol, aminoglicozide (genta, kanamicina), ciclofosfamida boli de colagen : PR, LES (mec autoimun dar si secundar tratamentului)

ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTAApare dupa o sangerare masiva si unica. Etape evolutive1. Hemoconcentratie - in primele minute dupa sangerare datorata mobilizarii sg. din depozite (ficat, splina, tegumente)2. Trombocitoza (pana la 800 000/mmc) la aproximativ 1 ora dupa sangerare datorata mobilizarii trombocitelor marginate ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv.3. Leucocitoza (15-20 000/mc) la aproximativ 6 ore dupa sangerare ca reactie de stres apoi nr. lor scade progresiv4. Hemodilutia la 12-48 ore de la sangerare datorate refacerii volemice (react. adaptativa a org la hipovolemie/hipotensiune)5. Reticulocitoza 3-4 zile raspuns MOH la eritropoietinei secundara hipoxiei6. Criza reticulocitara la 7-10 zile (index reticulocitar 8-10%); MOH ajunge la un randament maxim

ANEMII MEGALOBLASTICE - ANEMII PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 SI/SAU ACID FOLIC

ac. folic - necesar pt. sinteza timidinei (conversia dUMP Deoxyuridine monophosphate la dTMP - Deoxythymidine monophosphate); lipsa folatilor => dUMP e incorporat in locul dTMP in celulele cu deficit de folati => defect ADN Vit B12 - coenzima in regenerarea tetrahidrofolatului = forma activa a folatilor; deasemenea este Implicata in sinteza mielineiDeficitul de acid folic si sau vit. B12 afecteaza diviziunea celulara sunt afectate mai ales tesuturile cu turn-over rapid: tes. hematopoietic, mucoasa digestiva, genitourinara; deficitul de vit. B12 determina si tulburari neurologice.

Aspecte generaleMOH: scade nr. mitozelor => modificari megaloblastice (precursori mari) mai ales la nivelul seriei rosiii, exista mitoze atipice => anomalii nucleare; o parte din precursori sunt neviabili sunt degradati de macrofagele locale = eritropoieza ineficienta; frecvent creste continutul de Fe din Mf locale +/- creste proportia sideroblastilor (+ creste cant. de Fe din acestia)FSP: Eritocite mari, uneori ovalare, putine la numar Reticulocite putine In cazuri severe apar celule rosii cu resturi nucleare, chiar celule rosii nucleate cu nuclei mari, megaloblastici Apar neutrofile hipersegmentatate (> 5 lobi nucleari) In cazuri severe neutropenie, thrombocitopenieHemograma: Anemie: Hb scazuta, important scade nr. eritrocitelor, cu VEM crescut (macrocitoza) si CHEM normal (normocromie) VEM poate creste precoce in deficit de vit. B12/ac. Folic Reticulocitele:normale/scazute neutropenie si trombocitopenie (+/-)*macrocitele au si durata de viata mai scurta in periferie: sunt mai usor distruse la nivel splenic (semne de hemoliza)*modificarile macrocitare pot fi uneori mascate de coexistenta unui deficit asociat de fier/unei talasemii...

Vitamina B12(cobalamine) Sursa alimentara: alimente de origine animala; necesar = 1 5 micrograme/zi Absorbtia: vit. B12 din alimente are nevoie de digestie gastrica (acid gastric) pentru a fi eliberata din aliment; in stomac, la pH acid se cupleaza cu proteine R; in duoden, in prezenta proteazelor pancreatice si pH-ului alcalin se desface de proteinele R si se leaga de FI (factor intrinsec = proteina secretata de celulele parietale gastrice); FI are receptori specifici in ileon = cubulina; complexul cubulinaFIcobalamina este endocitat de celula intestinala -> vit. B12 trece in sangele portal unde e legata transcobalamine) Depozit hepatic = 3 5 mg (valori normale adulti) Intra in circuit enterohepatic: eliminata prin bila din care 65-75% e reabsorbita Pierdere: prin urina (>7% din ingestia zilnica), fecale, descuamare celule epiteliale; rata de pierdere zilnica = 0,05 0,1% din depozit

Cauzele deficitului de vitamina B12 Deficit de aport: rar, la persoanele cu dieta strict vegetariana Defect de absorbtie: Anemia Biermer = pernicioasa: atrofie gastrica de cauza AI exista deficit de FI si de HCl; autoanticorpi: anti ATP-aza, anti FI; Gastrectomie, rezectie ileala Sindrom Zollinger Ellison tumora secretanta de gastrina (de obicei situata in pancreas ) => exces de secretie acida gastrica = > ph duodenal acid = > lipsa legarii cobalaminei (B12) de FI in duoden Insuficienta pancreasului exocrin Inflamatie/ iradiere ileala, limfom ileal Lipsa congeitala a receptorilor pt. FI Sd. de malabsorbtie gen. ex. Sprue afectarea absorbtiei intestinale de catre modificarile megaloblastice ale epiteliului digestiv secundare deficitului de vitamina B12 Sindromul de ansa oarba: lipsa de motilitate/leziuni anatomice care determina staza intestinala cu proliferarea bacteriilor care consuma cobalamina ingerata Infestare cu botriocefal (Diphyllobothrium latum) Consum crescut de vit. B12: cancere, anemii hemoliticeLaborator: Nivelul cobalaminei serice - scazut Acidul metilmalonic crescut in ser si urina la 95% din pacientii cu deficit de vit. B12 (vit. B12 e cofactor in conversia metilmalonil CoA la succinil CoA; lipsa vit. B12 = > acumulare acid metil malonic in ser si cresterea nivelelor serice si a eliminarii urinare) Homocisteina serica / urinara crescuta (homocisteina este un produs al metabolismului metioninei care necesita B12/ac folic pt. metabolizare Test Schilling: se administreaza oral 1 microgram (1 MicroCurie) vit. B12 marcata radioactiv dimineata pe nemancate; incepe colectarea urinii pe 24 ore; la 2 ore de la doza orala se administreaza IM 1 mg vit. B12 nemarcata radioaciv (pentru saturarea proteinelor transportoare plasmatice); apoi pacientul poate manca; se colecteaza toata urina pe 24 ore; se evalueaza eliminarea in urina a vit. B12 marcata radioactiv; in mod normal se elimina >7% din doza radioactiva administrata => deficit de vit B12 prin aport scazut sau consum crescut; daca se elimina defect de absorbtie; in acest caz urmeaza faza a II-a a testului: dupa 5 zile se administreaza din nou doza de vit. B12 radioactiva, + 60 mg FI per os; se colecteaza din nou urina/24 ore si se evalueaza excretia urinara radioactiva: > 7% => cauza deficitului de vit. B12 se datoreaza deficitului de FI; < 7% => deficit de absorbtie a Vit. B12 de alta cauza decat FI (Diphyllobothrium latum)

Acidul folic Surse alimentare de origine animala si vegetala Necesar zilnic: > 50 micrograme/zi la adult; necesarul este mai mare in timpul sarcinii; lactatiei; cresterii si dezvoltarii; Absorbtie: duoden + jejun proximal Depozite de folati = 8 20 mg Pierderi zilnice = 1-2% din rezerva: descuamari celule epiteliale, saliva, transpiratie, *bila: o parte intra in circuit enterohepatic; *urina ( se filtreaza renal, o parte e reabsorbit; dar se si secreta)Cauzele deficitului de folati Deficit de aport malnutritie (* laptele de capra sarac in folati) Deficit de absorbtie intestinala: sprue celic (intoleranta la gluten); enterite; rezectii intestinale; infiltrarea intestinului subtire in leucemii, limfoame, amiloid; *infectiile bacteriene sistemice pot afecta absorbtia intestinala a folatilor Consum crescut: sarcina; boli cu turn-over celular crescut: anemii hemolitice, psoriazis (mai ales daca e tratat cu metotrexat) Grupe la risc: alcoolicii (deficit de aport, afectarea absorbtiei, alcoolul interferenta cu metabolismul folatilor) hemodializatii pierdere in lichidul de dializa prematuri, mai ales daca au infectii, diaree, anemie hemolitica

Laborator determinarea nivelului folatului seric (RIA radioimuno-assay) scazut ; e cel mai rapid indicator al deficitului de folati determinarea folatului eritrocitar scazut in deficitul de folati, dar si in deficitul de vit. B12