licenta raluk

ŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G.

TEMA

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ

ABSOLVENT: GILCA RALUCA

ÎNDRUMĂTOR: GRADINARIU ANISOARA

PROMOŢIA 2011

1

MOTTO

POETUL LATIN OVIDIUS SPUNEA:

„SUFLETUL BOLNAV NU POATE RĂBDA NICI O ASPRIME”

iată de ce orice om ce poartă cu el şi în el albul imaculat al gingăşiei şi purităţii sufleteşti, trebuie să dea dovadă de căldură, de linişte sufletească, punând mai presus de orice respectul absolut al vieţii umane.

2

CUPRINS:

CAP I. NOŢIUNI DESPRE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE:

1.1. CĂILE BILIARE1.2. STRUCTURA CĂILOR BILIARE1.3. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA CĂILOR BILIARE1.4. BILA – COMPOZIŢIE1.5. REGLAREA SECREŢIEI ŞI EXCREŢIEI BILIARE

CAP II. PREZENTAREA LITIAZEI BILIARE

A. DEFINIŢIEB. ETIOPATOGENIEC. ANATOMIE PATOLOGICĂD. SIMPTOMATOLOGIEE. METODE DE INVESTIGAŢIE ÎN LITIAZA BILIARĂ

1.EXPLORAREA PARAMETRILOR FUNCŢIONALI ŞI BIOCHIMICI2.EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A CĂILOR BILIARE3.EXPLORAREA ECHOGRAFICĂ4.EXPLORAREA RADIOLOGICĂ5.TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

F. DIAGNOSTICUL LITIAZEI BILIARE G. EVOLUŢIA, COMPLICAŢIILE ŞI PROGNOSTICUL LITIAZEI

BILIARE H. TRATAMENTUL

1. IGIENIC2. PROFILACTIC3. DIETETIC4. MEDICAMENTOS5. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ LA DOMICILIU

CAP III. PLANUL DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ

PACIENTUL A I CULEGEREA DATELOR – INTERVIUL II PLANUL DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL B I CULEGEREA DATELOR – INTERVIUL II PLANUL DE ÎNGRIJIRE

3

PACIENTUL C I CULEGEREA DATELOR – INTERVIUL II PLANUL DE ÎNGRIJIRE

PACIENTUL D I CULEGEREA DATELOR – INTERVIUL II PLANUL DE ÎNGRIJIRE

CAP IV. MEMORIU JUSTIFICATIV

CAP V. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATEA BOLNAVILOR CU LITIAZĂ BILIARĂ

CAP VI. BIBLIOGRAFIA

4

CAPITOLUL INOŢIUNI DESPRE ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE

FICATUL – este cea mai mare glandă din organism, el este anexat tractusului digestiv provenind dintr-un mugure al mucoasei duodenale, numit diverticul hepatocistic.

Este în cavitatea abdominală, în partea superioară dreaptă imediat sub diafragm, lobul stâng se întinde până în epigastru. Locul ocupat de ficat poartă numele de loja hepatică.

Are o lungime de aproximativ 28cm, un diametru antero-posterior de 18cm şi o înălţime de 8cm. Greutatea sa este de cca 1400g şi are o culoare roşie-cărămizie, datorită cantităţii de sânge pe care o conţine.

5

1.1. Căile biliare – reprezintă sistemul de canale prin care bila ajunge în duoden participând la digestie. Ele se împart în căi biliare intra şi extrahepatice.

La nivelul hilului hepatic iese din ficat canalul hepatic, ce adună bila prin căile biliare intrahepatice. Canalul hepatic se continuă prin canalul coledoc, iar la unirea dintre ele se găseşte, ca o derivaţie, vezicula biliară, legată prin inter-mediul canalului cistic.

Vezicula este un organ cu rol de rezervor retractil, în formă de pară, cu o lungime de 7-10cm şi o lăţime de 2-3cm. Capacitatea ei este de 30-50ml. Vezi-cula biliară depăşeşte uşor marginea anterioară a ficatului, venind în contact cu peretele abdominal, la nivelul cartilajului coastei a IX-a din partea dreaptă. I se descriu 3 porţiuni: fundul vezicii biliare, corpul vezicii biliare şi colul vezicii biliare, între care nu sunt linii separatoare netede.FUNDUL VEZICII BILIARE este mai larg, rotunjit în formă de fund de sac şi îndreptat anterior faţă de marginea inferioară a ficatului. El reprezintă partea ce se palpează în condiţii patologice la examinarea bolnavului. Este învelit în peri-toneu şi are o mare mobilitate.

6

CORPUL VEZICII BILIARE este partea ei aderentă la partea viscerală a ficatului. Corpul se îngustează treptat spre col, ultima parte fiind denumită infundibul. Corpul vezicii biliare vine în raport superior cu ficatul (foseta vezicii biliare) şi inferior cu colonul transvers şi duodenul. Faţa superioară este strâns aderentă de ficat printr-un ţesut conjunctiv străbătut de vene porte accesorii. Se poate dezlipi uşor în cursul operaţiilor de extirpare a vezicii. Faţa inferioară este acoperită de peritoneu şi e legată de colonul transvers printr-un ligament cisto-colic. Corpul se continuă cu infundibulul ce prezintă o sacularizare denumită puna Hartman, care este locul obişnuit de fixare a calculilor biliari.COLUL reprezintă extremitatea profundă şi ascuţită a vezicii biliare. Este situat în stânga corpului vezicii, are o formă conică şi este sinuos. Se continuă fără o limită precisă de canalul cistic

7

1.2. STRUCRURA CĂILOR BILIARECanalele hepatice ( hepato-coledoc şi cistic) au peretele format dintr-o

tunică internă-mucoasa, şi o tunică externă fibromusculară. Mucoasa este for-mată dintr-un epiteliu de tip intestinal ce posedă glande mucoase, mai nume-roase în coledoc spre ampula hepato-pancreatică. Ele secretă un mucus ce protejează mucoasa împotriva acţiunii macerante a bilei.

În porţiunile iniţiale ale canalelor, tunica externă este fibroasă şi devine treptat musculofibroasă, numărul fibrelor musculare crescând pe măsură ce coledocul se apropie de duoden. Fibrele terminale ale coledocului iau o dez-voltare mai mare şi dau naştere unui aparat sfincterian complex alcătuit în rea-litate de 3 sfinctere: muşchiul sfincteric al ductului coledoc, muşchiul sfincteric al canalului pancreatic Wirsung şi muşchiul sfinctoric al ampulei hepato-pancreatice (sfincterul Oddi).

Vezica biliară este acoperită la exterior pe o întindere variabilă de perito-neu ce constituie tunica musculară formată predominant din ţesut colgen şi fibre elastice în care sunt cuprinse şi un număr variabil de fibre musculare netede.

În interior vezica biliară este căptuşită de tunica mucoasă formată dintr-un epiteliu cilindric ce cuprinde celule absorbante cu microvili. Ele participă la procesul de rezorbţie a apei (concentrarea bilei) şi la elaborarea unor constituenţi biliari (grăsimi, colesterol).

1.3. VASCULARIZAŢIA ŞI ENERVAŢIA CĂILOR BILIAREVascularizaţia vezicii biliare (colecistului) este legată de vascularizaţia

ficatului. Vascularizaţia arterială este realizată de artera cistică ce se desprinde din artera hepatică la nivelul hilului hepatic. Venele vezicii biliare confluează în vena cistică ce se varsă în ramura dreaptă a venei porte tot la nivelul hilului hepatic.

Inervaţia veziculei biliare este făcută de fibre vegetative (simpatice şi pa-rasimpatice) ce vin din plexul hepatic anterior (plexul celiac corespunde enerva-ţiei simpatice ce determină contracţia sfincterului Oddi; cea simpatică este asi-gurată de nervul vag ce contractă musculatura netedă a vezicii în expulzia bilei, relaxează sfincterul Oddi şi stimulează hepatocitele în secreţia de bilă).

8

1.4. BILA – COMPOZIŢIEBila este formată din celulele hepatice şi celulele Kupffer. Ea este

alcătuită din apă, săruri biliare, pigmenţi biliari, colesterol, lecitină, mucină şi substanţe minerale.

Apa se găseşte în proporţie de 95-97%.Acizii biliari şi sărurile biliare se găsesc în proporţie de 1% şi reprezintă

cei mai importanţi constituenţi ai bilei. Sărurile biliare au multiple roluri – la nivelul intestinului emulsionează grăsimile şi potenţează lipaza pancreatică, stimulează peristaltismul intestinal – are rol laxativ, menţine echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combate flora de putrefacţie – rol antiputrid, stimulează formarea însăşi a bilei – rol coleretic.

Pigmenţii biliari se găsesc în proporţie de 0,5%. Reprezintă produşii de degradare ai hemoglobinei la nivel hepatic şi sunt reprezentaţi de bilirubină (culoarea galben-aurie) şi biliverdină (culoare cerde). Acumularea pigmenţilor biliari în ţesuturi, dă culoarea galbenă a tegumentelor şi mucoaselor= icter.

Colesterolul se găseşte în proporţie de 1-2g% şi este un produs de oxidare. Ca şi sărurile şi pigmenţii biliari, colesterolul din bilă în mare parte eliminat prin fecale, în parte resorbit în sângele din interiorul venei porte, ajungând din nou astfel la ficat. Nu are rol în digestie.

Menţinerea raportului colesterol-săruri biliare (normal este 1/20 – 1/30) are o deosebită importanţă, deoarece atunci când acesta scade sub 1/13 se favorizează precipitarea colesterolului formând calculii biliari.

Se deosebesc 2 feluri de bilă:Bila hepatică este galben-aurie, diluată cu o reacţie alcalină, cu un pH=7,1-7,3 şi o densitate de 1008-1016, trece direct din ficat în duoden.Bila veziculară este de culoare brun-închisă, groasă, cu un pH=6,9-7,7 şi o densitate de 1012-1040, se varsă în duoden din vezicula biliară, doar în timpul alimentaţiei.

10

1.5. REGLAREA SECREŢIEI ŞI EXCREŢIEI BILIAREReglarea secreţiei biliare se face printr-un mecanism dublu nervos şi

umoral.Mecanismul nervos – se manifestă prin acţiunea excito – secretoare a

sistemului nervos vegetativ parasimpatic (nervul vag) şi prin efecte inhibitoare ale simpaticului.

Mecanismul umoral – se realizează cu ajutorul unor substanţe ce măresc secreţia biliară numite colcretice. Acestea sunt secretina (eliberată de glandele duodenale), sărurile biliare şi produşii de digestie proteică (grăsimile şi uleiu-rile).

Reglarea excreţiei biliare (evacuarea bilei din căile biliare din duoden) se face prin acelaşi mecanism dublu: nervos şi umoral.

Reglarea nervoasă – se realizează prin reflexe la care participă nervii simpatici şi parasimpatici. Contracţiile vezicii biliare sunt stimulate de excita-ţiile parasimpatice şi inhibate de excitaţiile simpatice. În cazul musculaturii sfincterului Oddi efectul este invers.

Reglarea umorală – se realizează prin intermediul unui hormon numit colecistochinină format la nivelul mucoasei prin contactul cu chimul acid provenit din stomac şi cu principiile alimentare (grăsimile).

În perioadele interdigestive, deşi bila este excretată repetat, ea nu intră în duoden din cauza contracţiei sfincterului Oddi, ci este împinsă prin canalul cis-tic în vezica biliară unde se concentrează de aproximativ 10 ori.

În timpul digestiei intră în joc şi mecanismele de reglare a excreţiei biliare ce produc contracţia vezicii biliare, a canalului hepato – coledoc concomitent cu deschiderea sfincterului Oddi şi eliberarea bilei în duoden.

11

CAPITOLUL IIPREZENTAREA LITIAZEI BILIARE

A. DEFINIŢIELitiaza biliară este o afecţiune provocată de dezvoltarea unor calculi

biliari în veziculă sau în căile biliare extra sau intrahepatice, şi a căror prezenţă poate să nu se manifeste clinic sau poate să se însoţească de o simptomatologie zgomotoasă.

Frecvent litiaza biliară apare la populaţia adultă (30 – 50 ani), iar 10-15% dintre oameni sunt purtători de calculi. Dintre sexe, frecvenţa la femei este superioară, raportul este de 4 la 1.

B. ETIOPATOGENIEÎn etiologia litiazei biliare intervin mai mulţi factori:Factorii endocrini sunt de netăgădiut. Frecvenţa superioară la femei,

graviditatea favorizează formarea calculilor (hipercolesterolemia din sarcină), faptul că menopauza fiziologică sau chirurgicală este urmată deseori de apariţia litiazei demonstrează rolul pe care îl joacă glandele cu secreţie internă în această afecţiune.

Factorii de teren pot interveni activ în apariţia litiazei biliare. Diabetul, obezitatea, guşa, litiaza renală, astmul bronşic, unele forme de reumatism sunt deseori în corelaţie cu litiaza biliară, fie că ea apare înainte, concomitent sau în urma acestor afecţiuni.

Factori favorizanţi sunt reprezentaţi de: sedentarism, abuzuri de grăsime şi proteine, surmenaj, traume psihice, nerespectarea orelor de masă, constipaţii, infecţii intestinale, mai ales ale căilor biliare.

Procesul de formare a calculilor biliari rezultă din acţiunea unui meca-nism complex, la care participă interacţiunea mai multor factori: fizico-chimici, metabolici, staza şi infecţiile.

Factorii fizico-chimici şi metabolici – determină modificări ale compo-nenţilor bilei, cu perturbarea stabilităţii ei coloidale. Când apar dereglări în me-tabolismul hepatic, se modifică concentraţia de săruri biliare şi de fosfo-lipide, scăzând concentraţia lor în bilă. Hipercolesterolemia rezultată dintr-o dietă bo-gată în lipide, va modifica concentraţia colesterolului în bilă. Scăderea raportu-lui săruri biliare / colesterol crează premise pentru precipitarea colesterolului, a bilirubinei şi a calciului.

Factorul stază este necesar în procesul de litogeneză; staza putând fi realizată prin obstrucţii cistice sau oddiene, prin atonie veziculară sau prin microstaze create de modificări distrofice: sarcina este şi ea un factor de stază. Se ştie că în colecist bila este mai concentrată de 5 până la 10 ori decât în ficat: în stază concentraţia poate fi până la 10 ori mai mare decât normal.

Factorii infecţioşi concură la formarea calculilor biliari în mai multe moduri: modifică compoziţia chimică şi pH-ul bilei infectate, ca rezultat al

12

proceselor inflamatorii, vor apărea detritusuri celulare şi mucus, ce, împreună cu microorganismele, vor forma materialul necesar pentru matricea calculului.

C. ANATOMIE PATOLOGICĂCalculii biliari sunt formaţi dintr-o materie proteică (celule, sfărâmituri

celulare, mucus, bacterii), peste care se depun colesterol sau săruri sau şi unele şi altele, ceea ce face ca ei să fie de mai multe feluri: calculi de colesterol, de bilirubinat de calciu, de carbonat de calciu şi micşti.

Calculii de colesterol sunt de obicei mari, solitari, de culoare gălbuie albicioasă, sferici, ovoidali sau fetataţi. Pe secţiune au un aspect cristalin. Sunt friabili, uşori şi transparenţi la razele X. Foarte rar sunt mici, multipli.

Calculii de bilirubinat de Ca sunt numeroşi, mici, bruni negricioşi (albicioşi după spălare), neregulaţi. Sunt duri şi opaci la razele X. Uneori sunt extrem de mici, alcătuind un nisip biliar, alteori se aglomerează neregulat şi pot atinge dimensiuni de până la 1cm în diametru.

Calculii de carbonat de Ca sunt foarte rar întâlniţi, fiind albicioşi, mici şi opaci la razele X.

Calculii micşti – alcătuiţi dintr-o matrice organică ce formează un nucleu central mai moale şi din colesterol, bilirubinat de Ca, uneori şi carbonat şi fosfat de Ca. Sunt numeroşi, grei, cu dimensiuni variabile, forme diverse, rotunjiţi sau fetataţi, de culoare brună-verzuie, brun-gălbuie, uneori albicioşi, opaci la razele X.

Examenul colecistului şi al căilor biliare externe arată leziuni inflamatorii de diferite grade – de la simplul aspect catoral, până la abcese şi gaugrenă.

D. SIMPTOMATOLOGIE: de foarte multe ori litiaza biliară poate să existe fără nici o manifestare clinică. În alte cazuri, boala poate să evolueze cu mani-festări latente şi în altele, cu manifestări zgomotoase. Localizările calculilor sunt şi ele determinate pentru aspectul tabloului clinic.1. Forma latentă – manifestată printr-un sindrom dispeptic biliar şi printr-o senzaţie de plenitudine în hipocondrul drept, jenă dureroasă la acest nivel, mai ales după efort, oboseală, după călătorii cu diferite vehicule sau abateri de la regimul alimentar. Pot apărea şi tulburări intestinale sub formă de constipaţie spastică, de diaree postprandială sau de colopatie muco- membranoasă. Alteori, există arsuri epigastrice, greţuri, gust amar, balonări.

La examenul obiectiv se întâmplă rar să se poată palpa o veziculă plină cu calculi. Mai des există o sensibilitate la palparea hipocondrului drept sau dureri provocate în punctul colecistic.2.Forma acută sau colica biliară (hepatică) este o manifestare clinică zgomo-toasă a litiazei biliare şi se datorează unor contracţii spastice reflexe ale vezicu-lei sau ale căilor biliare. Cel mai des, durerea apare brusc, mai ales noaptea, şi este de intensitate violentă. Sediul durerii este în epigastru sau în hipocondrul drept şi iradiază în umărul drept, către baza hemitoracelui drept sau în regiunea

13

omoplatului. Bolnavul este agitat, caută o poziţie care să-i calmeze durerea, are transpiraţii şi extremităţile se pot răci. Durerea se însoţeşte frecvent de vărsături, subicter şi ascensiuni febrile, uneori cu frisoane, urinele devin hipercrome.

La examenul obiectiv se constată dureri sub rebordul costal drept, deseori palparea fiind dificilă din cauza contractării peretelui abdominal.

Tensiunea arterială este în general în limite normale sau uşor scăzută.

E. METODE DE INVESTIGAŢIE ÎN LITIAZA BILIARĂ1. Explorarea parametrilor funcţionali şi biochimici

Examenele de laborator vizează sângele, urina, materiile fecale, bila.Examenul sângelui arată, în majoritatea cazurilor, hipercolesteromie

(peste 3g%), hipercalcemia (peste 12g%) este frecventă. Hiperbilirubinemia (peste 1mg%) şi creşterea sărurilor biliare (hipercolalia) există mai des în litiaza biliară. VSH crescută şi leucocitoza (peste 8000 leucocite / mm3sg) sunt martorii apariţiei unei infecţii.

Examenul urinei arată creşterea urobilinogenului (peste 4mg%) şi prezenţa bilirubinuriei în stările icterice.

Examenul materiilor fecale făcut în aceeaşi situaţie prezintă hipocolie sau acolie, după colici biliari pot fi găsiţi, uneori, calculi în materiile fecale.2. Explorarea funcţională a căilor biliare

În practică se utilizează tubajul duodenal, cel mai folosit mijloc de explo-rare funcţională a căilor biliare şi a colecistului, şi poate fi efectuată prin metoda Meltzer – Lyon sau prin metoda tubajului duodenal minutat (Varella).

Proba Meltzer – LyonTubajul duodenal - introducerea unei sonde Einhorn dincolo de stomac,

prin pilor în duoden.Scopul este explorator, privind extragerea conţinutului duodenal format

din conţinut gastric, bilă, suc pancreatic şi secreţie proprie. Explorările de labo-rator permit aprecierea funcţiei biliare hepatice, căilor extrahepatice, cât şi des-coperirea unor modificări anatomopatologice ale organelor, examene ce dau aspectul, cantitatea, compoziţia chimică fiziologică sau morfologică a sucurilor extrase prin sondaj.

Materiale necesare: muşama şi traversă(aleză), tăviţă renală şi tava medi-cală, perna cilindrică dură sau o pătură dură rulată, soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, prosop curat, sonda Einhorn sterilă, hârtie indicatoare de pH aşeza-tă într-un cristalizator steril, 2 seringi Record 20 ml sterile. Se transportă mate-rialele şi instrumentele necesare lângă patul bolnavului.

Pregătirea psihică şi fizică a bolnavuluiSe anunţă bolnavul şi i se explică importanţa, necesitatea colaborării lui

pentru reuşita tehnicii şi inofensivitatea ei. Se anunţă bolnavul că tehnica se face pe nemâncate. Se aşează pe pat muşamaua şi aleza, bolnavul va fi rugat să se aşeze la marginea patului în poziţie semişezândă şi dacă este cazul se va îndepărta proteza dentară, ce se va pune într-un pahar curat cu apă.

14

Introducerea sondei. Se umezeşte sonda cu apă sterilizată, cu mâna dreaptă se ţine capătul sondei ca pe un creion şi se va introduce prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe. Se va cere bolnavului să respire adânc, cu gura deschisă (pentru ca sonda să treacă prin regiunea faringiană fără a provoca senzaţia de vomă) şi se invită bolnavul să înghită de câteva ori până când oliva trece în esofag. Bolnavul este rugat să înghită în continuare şi se ajută înaintarea treptată a sondei prin mişcări blânde, observând atent marcajul sondei, când semnul 45 a ajuns la arcada dentară, sonda a trecut de cardia şi a pătruns în stomac, ritmul de înghiţire a sondei trebuie să fie de 1-2 cm la 3-5 minute. Se aşează bolnavul în decubit lateral drept, cu trunchiul ridicat uşor şi capul mai jos, coapsele flectate pe bazin, se introduce pătura făcută sul sau perna cilindrică dură sub regiunea hepatică a bolnavului. Se împinge uşor sonda favorizând progresia ei spre pilor unde ajunge când la arcada dentară se află diviziunea 60 cm. Se continuă introducerea sondei cu mare precauţie şi răbdare concomitent cu acţiunea de înghiţire a sondei de către bolnav în acelaşi ritm.

Verificarea poziţiei sondeiDacă nu se scurge bila sau lichidul scurs nu are aspectul bilei, se verifică

dacă sonda a pătruns în duoden sau s-a oprit în stomac. Verificarea poziţiei son-dei se poate face astfel: se insuflă 60ml aer prin sondă cu ajutorul seringii, se aspiră după un minut şi dacă sonda a ajuns în duoden se recuperează mai mult de 20 ml aer. Altă metodă este aceea, că se introduc 10ml lapte prin sondă, care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden, dar poate fi extras dacă sonda se găseşte în stomac.

Captarea bileiCând diviziunea 75 cm se află la arcada dentară oliva sondei a ajuns în

duoden (după 1 – 1 ½ oră de la pătrunderea sondei în stomac) la capătul sondei apare bila ce se colectează într-o eprubetă – Bila A coledociană de culoare galben – aurie limpede. Se verifică reacţia alcalină a sucului duodenal cu o hârtie de pH. Se introduc prin sondă cu o seringă de 40ml soluţie de sulfat de magneziu 33% la temperatura de 37grade pentru a se determina drenarea bilei veziculare, după care se închide extremitatea liberă a sondei printr-o simplă înnodare sau prin pensare. După 15-30 minute se deschide sonda şi se colec-tează 30-40ml bilă vâscoasă de culoare castanie – Bila B veziculară. După eva-cuarea bilei B se colectează în continuare bila ce provine direct din ficat – Bila C hepatică de culoare galben-aurie. Cele 3 tipuri de bilă (A, B şi C) captate se-parat în recipiente etichetate se trimit la laborator cu buletinele de analiză. Pentru examenul bacteriologic se recoltează bila steril, cu o sondă bine fiartă, în eprubete sterile, ale căror guri se flambează înainte şi după scurgerea bilei. Pentru examenul parazitologic bila va fi trimisă imediat la laborator, ferită de frig. Pot apărea modificări: bila A nu se obţine în cazul unui obstacol pe canalul coledoc( neoplasm sau litiază). Normal are un aspect clar iar în sediment are puţine celule descomate, mai rar săruri amorfe. Patologic bila A este vârcoasă tulbure în angiocolite. Bila B nu se obţine în cazul unui obstacol în canalul

15

cistic şi la colecistectomizaţi. Este mai închisă la culoare şi în cantitate mai mare, între 80 şi 110 ml, mai vâscoasă în atomia vezicală.

Îndepărtarea sondeiÎnainte de îndepărtare se insuflă câţiva ml de aer în sondă şi se închide

extremitatea ei externă prin comprimare. Se va extrage sonda printr-o mişcare hotărâtă, dar cu precauţie şi blândeţe ţinând de extremitatea liberă a sondei sub nivelul stomacului bolnavului, pentru a nu se scurge conţinutul ei în faringe sau în cavitatea bucală a bolnavului.

Reorganizarea locului de muncăSe îndepărtează tăviţa renală de la bolnav şi se oferă acestuia un pahar cu

apă pentru clătirea gurii. Bolnavul va fi ajutat să ia o poziţie comodă în pat. Materialele folosite se spală şi se pregătesc în vederea sterilizării. Examenul citologic al bilelor A, B, C trebuie făcut imediat după recoltare.

Tubajul minutat (varella) – materialele necesare şi tehnica efectuării sunt aceleaşi ca la tubajul duodenal Meltzer-Lyon, acesta are în schimb 5 timpi succesivi:- timpul 1 sau coledocian – apare bila A în cantitate de 15 ml şi are o durată nedefinită, se administrează 30-40ml ulei călduţ sau sulfat de Mg- timpul 2 (Oddi, închis) – începe după introducerea excitantului şi durează 5 min (nu se scurge bila)- timpul 3 – se scurge bila A şi durează 2-6 min. Se scurge bila acumulată în hepatocoledoc, când sfincterul Oddi a fost închis. Se scurge bila cu un debit de 1-2ml/min.- timpul 4 – vezicular, durează 20min şi se scurge 35-45ml de bilă B- timpul 5 – hepatic, începe cu apariţia bilei C.Sondajul minutat este folosit foarte rar.3. Explorarea ecografică

Ecografia este un mijloc util de investigaţie permiţănd un diagnostic corect în 96% din cazuri. Ecografia poate evidenţia prezenţa calculilor, noroiul biliar, imaginea ecografică fiind hiperreflexogenă în interiorul veziculei cu 1 con de umbră distal. Tot prin metoda ecografică mai pot fi diagnosticate litiaza coledociană, malformaţiile biliare sau cancerul căilor biliare.4. Explorarea radiologică a colecistului şi căilor biliare

Examenul radiologic este foarte pretenţios şi se folosesc radiografia simplă, colecistografia, colangeografia şi duodeno-colecistografia.

Examenul radiologic simplu (radiografia „pe gol”)Deoarece aproximativ 15-20% dintre calculii biliari sunt radioopaci este

utilă radiografia abdominală pe gol, ce poate evidenţia prezenţa calculilor impregnaţi cu săruri de calciu.

NORMAL silueta hepatică apare sub forma unei opacităţi a cărei limită superioară este marcată de hemidiafragmul drept, în cea inferioară, mai puţin netedă, de imaginile gazoase colice.

16

PATOLOGIC prezenţa calculilor în vezicula biliară este marcată de ima-ginile lacunare obţinute prin umplerea vezicii cu substanţă de contrast opacă la razele Roentgen. Poate apărea veziculă calcificată numită „veziculă de porţelan” în cazul unui calcul foarte mare unic.

Colecistografia oralăTehnica – Pregătirea pacientului pentru colecistografia orală începe cu

1-2 zile înaintea efectuării examenului, când se administrează bolnavului un regim dietetic uşor digerabil, evitându-se alimentele ce conţin multă celuloză şi hidrocarbonate concentrate. În ziua precedentă examenului i se administrează pacientului un prânz copios alcătuit din ouă, smântână şi pâine cu unt (alimente colecistokinetice, ce determină puternice contracţii ale veziculei biliare şi goli-rea acesteia) dacă acest prânz nu provoacă contracţii puternice poate fi înlocuit cu 50g de ciocolată sau cu un sondaj evacuator. În seara ce precede examenul şi în dimineaţa examenului radiologic, se face o clismă evacuatoare cu ser fiziologic şi ceai de muşeţel, călduţ pentru evacuarea gazelor din colon. Cu 14 ore înaintea efectuării examinării (seara) se administrează 3 – 4,5 g ( 4-6 comprimate) de Razebil, după o prealabilă testare. A doua zi dimineaţa de face o primă radiografie a veziculei biliare, după care se administrează prânzul Boyden (2-3 gălbenuşuri amestecate cu 30g de zahăr sau 50g de ciocolată), apoi se efectueză radiografii în serie, la inetrval de 30 – 60 – 90 minute.

Rezultate:NORMAL vezicula biliară apare opacifiată, uniform, omogenă având

formă şi dimensiuni variabile, se contractă şi se evacueză imediat după administrarea prânzului Boyden (colecistokinetic).

PATOLOGIC apar calculi biliari veziculari (imagini lacunare de forme şi dimensiuni variabile), în absenţa opacifierii se poate vorbi de „veziculă exclusă” ce poate apărea în caz de :

a) concentraţie veziculară insuficientă a substanţei de contrast din cauza unei colecistite calculoase.

b) obstrucţia canalului cistic.Indicaţii – diagnosticul litiazei biliare şi diagnosticul diferenţial al calcifi-

cărilor din hipocondrul drept prin radiografie simplă.Contraindicaţii – în icter, insuficienţă hepatică sau renală, în cazul în care

pacientul este alergic la iod.Incidente şi accidenteMINORE

- de ordin digestiv (greţuri, vărsături, diaree)- de ordin nervos (cefalee)- de ordin cutanat (urticarie, prurit)- de ordin respirator (tuse şi strănut)

MAJORE- şocul anafilactic şi insuficienţa renală acută

Colangiografia venoasă

17

Permite opacifierea căilor biliare prin introducerea directă pe cale venoa-să a substanţei de contrast, spre deosebire de colecistografia orală. În acest caz produsul de contrast este eliminat în bilă la o concentraţie suficientă pentru a putea permite opacifierea canalului hepatic, cistic, coledoc şi a veziculei biliare.

TehnicaSe pregăteşte bolnavul la fel ca şi pentru colecistografia orală. În dimi-

neaţa premergătoare examinării, se testează sensibilitatea la substanţa de con-trast (Pobilan, Endocistobil etc) . În dimineaţa examinării se administrează intravenos lent (timp de 4-5 minute) 20-40ml din substanţa de contrast şi se efectuează apoi radiografii la 10 – 30 – 60 – 90 şi 100 minute de la injectare.

Rezultate - colangiografia venoasă evidenţiază :a) la nivelul veziculei biliare - prezenţa calculilor

- modificări morfologiceb) la nivelul căilor biliare principale:- modificări de formă şi calibru (stenoze, dilataţii)- litiază coledociană (datorită migrării calculilor din coledoc)

Indicaţii - explorarea coledocului la bolnavii colecistomizaţi. În cazuri de nevizualizare a veziculei şi coledocului prin colecistografie orală.

Contraindicaţii – în icter (bilirubinemie peste 3mg %), în insuficienţă hepatocelulară, în insuficienţă renală cronică şi în caz de alergie la iod.5. Tomografia computerizată

Computer tomografia ocupă un loc limitat în explorarea imagistică a căi-lor biliare, pentru că ecografia reprezintă examinarea de primă intenţie în explo-rarea căilor biliare. Aceasta are totuşi un rol important în bilanţul extensiei pre-terapeutice a unui proces tumoral primitiv al căilor biliare sau dezvoltă în con-tact cu acesta, precum şi în diadnosticul unui icter obstructiv a cărui cauză tu-morală este clinic evidentă sau suspicioasă.

F. DIAGNOSTICUL LITIAZEI BILIAREDiagnosticul este bine să se bazeze pe o anamneză amănunţită, pe exa-

menul clinic local şi general şi investigaţiile complementare, în special pe tu-bajul duodenal şi pe examenul radiologic.

Diagnosticul diferenţial va fi făcut atât pentru colica biliară cât şi pentru litiază care nu se manifestă prin colici.

Colica biliară va fi diferenţiată de colica nefretică dreaptă, colicistita acută necalculoasă şi de angiocolita acută, de ulcerul gastroduodenal perforat, de criza gastrică tabetică, de colica saturniană, de o apendicită acută, de o salpingită acută dreaptă, de o sarcină extrauterină ruptă, de pancreatită acută hemoragică şi de infarctul miocardic.

Litiaza biliară latentă va pune problema ulcerului gastro-duodenal (apărarea musculară este mai intensă şi mai extinsă denumită şi „abdomen de lemn” , când dispare matitatea hepatică) şi colecistitei cronice necalculoase, a diskineziilor biliare, a duodenitelor şi a gastritelor cronice.

18

Calculoza coledociană, prezentând icter mecanic, va trebui să pună în discuţie celelalte cauze ce pot determina icterul: cancerul căilor biliare, cancerul ampulei Vater.

Calculii coledocieni provin din vezicula biliară la majoritatea bolnavilor, dar se pot forma şi în coledoc. Sunt rari ori asimptomatici. Deobicei se manifes-tă prin triada simptomatică: durere, icter şi febră. Durerea este asemănătoare celei din litiaza biliară, icterul însă este mai pronunţat, urinile sunt hipercrome, scaunele decolorate şi hepatomegalia prezentă. Mai apare şi un prurit supărător, vezicula destinsă poate fi palpată deseori.

G. EVOLUŢIA, COMPLICAŢIILE ŞI PROGNOSTICUL LITIAZEI BILIARE

Evoluţia litiazei biliare este extrem de variabilă. În multe cazuri se des-coperă prezenţa calculilor abia cu ocazia necropsiilor sau a unor investigaţii chirurgicale. Alte ori, evoluţia este cronică şi manifestările sunt minore de tip dispeptic sau poate evolua supărător, zgomotos, prin colici biliare frecvente. Complicaţiile sunt însă cele ce pot imprima litiazei biliare o evoluţie de o deosebită gravitate. Complicaţiile litiazei biliare sunt numeroase şi pot interesa căile biliare, ficatul, pancreasul şi tubul digestiv.

la nivelul căilor biliare complicaţiile cele mai frecvente sunt datorate infecţiilor: colecistită acută, piocolecist şi gangrenă.Diskineziile biliare se datoresc adesea litiazei biliare. Calculii pot provoca

ulceraţii ale pereţilor veziculari sau ale coledocului şi pot crea fistule biliare în organele cavitare (duoden şi colon) sau în afara (pistule cutanate).

Cancerul veziculei şi al căilor biliare este însoţit de litiază în aproape jumătate dintre cazuri, iar 10% dintre litiazici fac un cancer al veziculei biliare.

Colecistita biliară cronică – vezicula scleroatrofică (mică, de culoare albă sidefie, dură la palpare, cu pereţii mult îngroşaţi), vezicula sclerohipertrofică (mare, cu pereţii înglobaţi, cu conţinut biliar de stază de culoare închisă), vezi-cula hidropsică – hidropsul veziculei biliare (este produsă prin angajarea unui calcul în zona infundibulară, urmată de extensia veziculei biliare).

Colecistita biliară acută litiazică – colecistita acută catarală (congestivă), colecistita acută flegmoasă (purulentă = emfizemul vezicular), colecistita acută gangrenoasă. Gangrena poate fi limitată doar la mucoasa veziculei biliare sau poate cuprinde în totalitate peretel vascular al vezicii biliare.

În caz de perforare a veziculei biliare conţinutul său se răspândeşte în cavitatea abdominală, dând o peritonită localizată sau generalizată.

la nivelul ficatului se complică cu o hepatită cronică colestatică ce poate ajunge la o ciroză hepatică. Infecţiile însoţitoare ale litiazei pot provoca grave complicaţii infecţioase la nivelul ficatului sub formă de abcese miliare (hepatită supurată difuză)

19

la nivelul pancreasului se pot manifesta şi sub formă de pancreatite acute hemoragice (steato-necroză pancreatică) şi sub formă de pancreatită cronică.

la nivelul tubului digestiv migrarea unui calcul voluminos fie pe căile naturale, fie printr-o fistulă bilio-duodenală poate să provoace un ileus biliar, accident întâlnit în special la femeile în vârstă.Hidropsul vezicular este consecinţa obstrucţiei complete şi prelungite a

canalului cistic cu acumularea în vezicula biliară a unei secreţii albicioase. Durerea este de mică intensitate, iar vezicula destinsă este palpabilă.

Datorită frecvenţei pe care o are cancerul vezicii biliare la bolnavii cu litiază, se recomandă intervenţie chirurgicală în toate cazurile de litiază biliară.

PROGNOSTICUL rămâne puţin grav, în general, şi depinde de respec-tarea dietei şi de inflamaţiile supraadăugate. Complicaţiile litiazei biliare impun însă un prognostic sever.

H. TRATAMENTULTratamentul profilactic

Tratamentul profilactic se realizează evitând abuzurile alimentare, sedentarismul, surmenajul şi constipaţia. Profilaxia mai înseamnă şi tratarea corectă a tulburărilor endocrine, a bolilor de nutriţie, infecţiilor biliare şi intestinale.Tratamentul igienico-dietetic

În vederea prevenirii infecţiilor se urmăresc îndepărtarea bolnavilor de infecţii prin izolarea lor de cei cu boli infecţioase, întreţinerea curăţeniei salo-nului, aerisirea zilnică a încăperii, schimbarea lenjeriei de pat şi de corp de câte ori este nevoie, asigurarea igienei corporale, tegumentare şi a cavităţii bucale, respectarea tuturor măsurilor de asepsie şi antisepsie în efectuarea tuturor manevrelor spitaliceşti.Regimul dietetic

După ameliorarea durerii bolnavul va trece de la alimentaţia hidrică, treptat, la un regim cu mese mici, regulate, recomandându-se la început iaurt, brânză de vaci, piure de fructe sau legume, compot îndulcit, paste făinoase, biscuiţi etc. În zilele următoare se introduc în alimentaţie carne fiartă, sfeclă, salată verde, preparate de patiserie cu puţin unt etc. Se revine treptat la un regim alimentar, aproape normal, consumându-se alimente cu puţine grăsime. Va fi oprit consumul de alimente şi băuturi foarte reci (îngheţată, siropuri la gheaţă, bere la gheţă etc.)

Alimente nepermise: Carne grasă de porc, de oaie, de gâscă, raţă sau vânat, conserve de carne, mezeluri, peşte, slănină, cârnaţi, şuncă, creier, peşte gras, icre, sardine, brânzeturi grase şi fermentate, ouă ăn cantităţi mari, prăjite, pâine neagră, ridichi, ceapă, usturoi, varză, mazăre, fasole, alune, nuci, migdale, dul-ciuri din aluat dospit, foietaje, băuturi alcoolice, cafea, cacao, ape minerale clo-

20

rosodice, condimente: piper, boia iute, hrean, sosuri, rântaşuri grase, sosuri cu ceapă prăjită şi maioneză.Alimente permise: lapte dulce, iaurt, ceaiuri de plante, sucuri de fructe şi de legume, pâine albă veche sau prăjită, supe de zarzavat strecurate, cu griş sau orz, supe de fructe, carne şi peşte slabă, brânză de vaci, caş slab, urdă, unt proaspăt, untdelemn neprăjit, legume şi zarzavaruri fierte, soteuri, piureuri, budinci, sufleuri, cartofi copţi, salate de legume crude, fructe dulci, crude, coapte, compoturi fără coji sau sâmburi, condimente – sare normal, mărar, pătrunjel, cimbru, ţelină, tarte, spumă de griş, marmeladă, gelatină de lapte sau fructe, miere, dulceaţă şi şerbet. Mesele vor fi reduse cantitativ şi mai dese.

Tratamentul medicamentosTratamentul litiazei biliare, înafara colicilor, este medical sau chirurgical.

Repausul va fi indicat doar în cazul unei vezicule sensibile, sau când bolnavul prezintă febră. Compresele umede alcoolizate sunt recomandabile în stările febrile, de asemenea şi pungile cu gheaţă.

Medicamentele folosite sunt antispastice mai uşoare – Lizadon (supo-zitoare), Foladon (supozitoare), Scobutil (supozitoare şi tablete), Papaverină (tablete), eventual cu adaosuri de tranchilizante: Hidroxizin (tablete), Mepro-bamat (tablete). Colagogele şi colereticele se prescriu în perioadele de linişte: 1-2 linguriţe de ulei de măsline dimineaţa pe nemâncate cu puţină zeamă de lămâie, prafuri Borget, Boldocolin (3 linguriţe pe zi), Peptocolin (3 linguriţe pe zi), Anghirol (3x10 – 3X30 picături pe zi), Colebil (1-3 drajeuzi de 3 ori pe zi), Fiobilin (1-2 tablete/zi), Rowachol (3-5 picături de 4-5 ori/zi), ceaiuri medici-nale (hepatic şi de sunătoare), laxativele neiritante pot fi folosite dacă persistă constipaţia. Antibioticele nu se prescriu decât dacă apar semne de infecţie.

Tubajul duodenal terapeutic se va face numai în perioade de linişte, când există semne de atonie sau hipotonie colecistică sau în caz de icter cu ostrucţie incompletă.

Tratamentul care urmăreşte dizolvarea calculilor se face cu Acid Chenodesoxicolic (Chenav, Chentex). Se administrează 500 până la 1000 de mg/ zi (4-8 capsule) în 3 prize sau într-o singură priză seara la culcare, timp îndelungat (6 luni – 2 ani).Tratamentul chirurgical

Este indicat în următoarele situaţii: calcul coledocian persistent, compli-care cu infecţie (colecistită acută, piocolecist, gangrenă), veziculă plină cu calculi, confirmarea unui diagnostic la bărbaţi chiar dacă a existat o singură colică în antecedente, dacă debutul şi colicile au survenit la o femeie după menopauză, când funcţia veziculară este nulă sau redusă, dacă funcţia veziculară este bună este preferabil să ne abţinem de la operaţie, bolnavii care au depăşit 60 de ani este bine să fie supuşi intervenţiei chirurgicale.

21

Există astăzi o unanimitate în ceea ce priveşte indicaţia tratamentului chirurgical, în toate cazurile de litiază atât datorită riscului mare al complica-ţiilor cât şi datorită posibilităţii transformării complete în cancer a litiazei biliare. Unii autori recomandă intervenţia chirurgicală tuturor bolnavilor cu litiază biliară. Tratamentul hidromineral

Este recomandabil abia la cel puţin 1 lună după ultima colică biliară, staţiunile indicate fiind Sângeorz, Slănic Moldova şi Olăneşti. Agenţii fizici pot fi folosiţi sub formă de aplicaţii locale cu nămol, diaternie şi unde ultrascurte în doze moderate.

Îngrijirea bolnavilor cu litiază biliară la domiciliu

Îngrijirea bolnavilor în mediul familiar, la domiciliu ridică o serie de probleme în faţa personalului de specialitate ce trebuiesc rezolvate în colaborare cu familia bolnavului.

Aparţinătorii nu posedă de cele mai multe ori cunoştinţele necesare pentru îngrijirea bolnavilor, din acest motiv aplicarea tehnicilor de specialitate (administrarea injecţiilor, schimbarea pansamentelor etc) revine asistentei medicale a medicului de familie pe listele căruia se află bolnavul. Întrucât aceasta nu poate să-şi sacrifice tot timpul de muncă unui singur bolnav, ea va instrui unul dintre aparţinătorii bolnavului asupra tehnicilor elementare de îngrijire medicală generală (spălarea, schimbarea patului, administrarea me-dicamentelor, aplicarea compreselor, pregătirea alimentelor dietetice etc). Conducerea ,controlul şi îndrumarea activităţii de îngrijire a bolnavului rămas la domiciliu ,după indicaţiile medicului de familie , rămânând însă în sarcina asistentei medicale.

Îngrijirea bolnavilor la domiciliu trebuie condusă după aceleaşi principii ca şi îngrijirea bolnavilor în spital .Mediul familial nu întruneşte însă condiţiile favorabile existente în instituţiile organizate pentru acest scop . Transformarea mediului familial în vederea creerii condiţiilor optime de îngrijire a bolnavului în limita posibilităţilor fără a perturba prea mult viaţa familiei este sarcina cea mai importantă a asistentei medicale care îl îngrijeşte la domiciliu .

22

CAPITOLUL IIIPLANURI DE ÎNGRIJIRE A BOLNAVILOR

CU LITIAZĂ BILIARĂ

PACIENTUL A-INTERVIUL NUME:CIOBANUPRENUME:MARICICAVÎRSTA: 53aniSEXUL: femininTALIE: 163cmGREUTATE: 84 kgMEDIUL FAMILIAL -starea civilă : căsătorită , 2 copii-adresa : Str. Amurgului , nr. 14 , loc. Iaşi-profesia : pensionară-naţionalitatea :română-limba vorbită : limba română-religie : ortodoxăDATA INTERNĂRII: ANUL 2004 LUNA IX ZIUA 26 ORA 7:30DATA EXTERNĂRII :ANUL 2004 LUNA X ZIUA 05 ORA 11MOTIVELE INTERNĂRII :-jenă dureroasă în hipocondrul drept , accentuată la efort şi oboseală -greţuri şi vărsături bilioase -gust matinal amar şi arsuri gastrice-balonări , uneori diareeDIAGNOSTICUL LA INTERNARE: litiază biliarăANTECEDENTE EREDO-COLATERALE :soţul HTA şi diabet zaharat

PERSONALE-FIZIOLOGICE :naşteri – 2,avorturi – 4 -PATOLOGICE :apendicectomie-în 1980, prezintă proteză dentară

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ-nu fumează , bea o ceaşcă de cafea pe zi , îi plac alimentele grase şi mâncă-rurile condimentate , prăjeli -de obicei mănâncă mult .ISTORICUL BOLII: Pacienta în vârstă de 53 de ani acuză de cca 5-7 zile apariţia unei jene dure-roase în hipocondrul drept, oboseală, inapetenţă, greţuri, vărsături bilioase, balonări, uneori diaree, gust matinal amar. Toate aceste manifestări dispar la 1-2 zile de la declanşarea lor fără un regim sau tratament special apoi apărând din nou. Pacienta se prezintă la medic după accentuarea tuturor simptomelor pre-zentate mai sus în cursul nopţii de 25.09. În urma anamnezei şi examinării clini-ce se pune diagnosticul de litiază biliară şi se internează în secţia de gastro-ente-rologie Iaşi, unde se investighează paraclinic şi se decide tratarea bolii.

23

ASPECTE SOCIALEHABITAT: urbanOCUPAŢIE (HOBBY): creşte animale în gospodărie, are grădină în curtePARTICULARITĂŢI: îşi face griji pentru familie deoarece lipseşte de acasăGRADUL DE INFORMARE AL PACIENTEI ESTE MINIM.PSIHOLOGIA ÎN RAPORT CU BOALA

Pacienta este foarte optimistă în ceea ce priveşte evoluţia bolii sale. Considerându-se o bună creştină pacienta speră într-o bună şi rapidă vindecare, în special cu ajutorul lui Dumnezeu, de aceea respectă orice recomandare făcută de medici şi cadrele medii sanitare, cu mare stricteţe, având o mare încredere în prescripţiile medicale. Pacienta este interesată de boala sa şi doreşte să afle cât mai multe despre aceasta.

26.09.2004 I ZI

24

PROBLEME OBIECTIVE INTERVENŢIILE ASISTENTEI EVALUARE

-jenă în hipocondrul drept (accentuată la efort şi oboseală)-gust matinal amar-graţuri şi vărsături bilioase-uneori diaree

-diagnosticarea corectă a bolii prin efectuarea unor examene de laborator, examene radiologice şi ecografice-ameliorarea durerii-dispariţia în timp cât mai scurt a tuturor simptomelor prezentate de pacientă la internare

-se recoltează sânge pentru:Ht=38%, Hb=11,2g%, leucocite=10.000/mm3, VSH=30mm/h, ionogramă: Na+=140Eq/l, K+=4mEq/l, Ca2+=3,5mEq/l, uree=0,4 g%. , glicemie=0,8g%, bilirubină totală=2 mg%, bilirubină directă=0,3mg%, colesterol=3g% ., amilazenie=30UW, TGO=25UI, TGP=20UI, calcemie=6mg%-se recoltează urina pentru: urobilină urme, urobilinogen=0,25mg% ., -examen radiologic (ficat şi căi biliare) arată prezenţa calculilor biliari în vezicula biliară -TA=160/90mmHg-pulsul=80 pulsaţii/min-temp=36,5 grade C-pentru ameliorarea durerilor şi pentru dispariţia rapidă a simptomelor se recomandă repaus la pat, comprese alcoolizate la nivelul hipocondrului drept, regim hidric timp de 24h, antispastice: Papaverina 1f/6h, Scobutil 1f/8h, Lizadon 1sup/8h, Piafen 2f/zi, tranchilizante Diazepam 1tb seara, antiemetice Torecan 2f/zi, Emitiral 2sup/zi, Colebil 3tb/zi

-în urma examenului clinic amănunţit şi pe baza rezultatelor obţinute la diverse examene paraclinice, sa pus diagnosticul de litiază biliară, aflată în formă latentă (manifestată printr-un sindrom dispeptic biliar)-durerile din hipocondrul drept au cedat treptat, pacienta nu mai prezintă senzaţia de greaţă şi vărsături-nu sunt semne de deshidratare-pacienta a reuşit să doarmă liniştită în cursul nopţii

25

27.09.2004 A II-A ZI


-durere brutală în epigastru şi hipocondrul drept-febră 38,9 grade C-frisoane-graţuri şi vărsături bilioase-insomnie-oboseală-nelinişte-anxietate

-diminuarea anxietăţii pacientei-combaterea durerii-normalizarea temperaturii-liniştirea psihică şi odihnirea pacientei

-repausul pacientei la pat, respectarea regimului alimentar şi medicamentos (antialgice, antispastice, antibiotice, antipiretice)-încurajarea psihică administrândui-se sedative-pentru diminuarea anxietăţii pacientei i sa prezentat acesteia rezultatele probelor de laborator şi ale examenelor efectuate-i sa arătat medicaţia prescrisă de medic şi i sa explicat efectul pe care trebuie să-l producă acestea asupra bolii.

-pacienta nu mai este neliniştită în legătură cu starea sănătăţii sale-după cca 8h starea pacientei este puţin ameliorată-scăderea temperaturii la 37,8 gradeC, după care starea bolnavei a rămas constantă

26

05.10.2004 A X-A ZI


-pacienta prezintă o stare generală bună, simptome mult ameliorate-persistă o jenă în hipocondrul drept, starea de anxietate a pacientei şi lipsa de comunicare cu semenii săi

-supravegherea atentă a pacientei în vederea combaterii apariţiei complicaţiilor şi continuarea tratamentului instituit

-sa supravegheat: TA=130/70mmHg, puls=80pulsaţii/min, temp= 37,6grade C dimineaţa şi 37,8grade C seara, diureza=2100ml-tranzit intestinal normal-antispastice Papaverină 1g/6h (i.m), Scobutil 1f/8h (i.m), Lizadon 1sup/8h-antialgice: Piafen 2f/24h (i.m), Algocalmin 2f/24h (i.m)-antiemetice: Torecam 2f/24h (i.m), Emetiral 1sup/8h-regim normo caloric, ceai îndulcit, supă strecurată din zarzavat, compot fără fructe

-în urma supravegherii atente a funcţiilor vitale şi vegetative ale pacientei sa constatat că evoluţia bolii este favorabilă-în urma tratamentului efectuat pacienta are o stare generală bună, prezentând simptome mult ameliorate faţă de ziua internării

27

06.10.2004 ultima zi


-pacienta prezintă o stare generală bună, simptome mult ameliorate

-supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative ale pacientei în vederea asigurării unei bune evoluţii a bolii-continuarea tratamentului început-asigurarea unei bune comunicări dintre pacientă şi semenii săi

-sau supravegheat TA=130/75 mmHg, pulsul=83pulsaţii/min, temp=37 grade C dimineaţa şi 37,3 gradeC seara, diureza=1900ml, tranzit intestinal normal-sau administrat: Papaverina 1f/12h (i.m), Scobutil 1f/12h (i.m), Lizadon 1sup/8h, şi antialgice-regim alimentar: iaurt, compot fără fricte, ceai îndulcit, brânză de vaci-sa discutat cu pacienta răspunzândui-se la întrebările puse de aceasta

-sa constatat că pacienta prezintă o stare generală bună cu o evoluţie favorabilă-cu tratamentul prescris şi efectuat pacienta prezintă rezultate eficiente-pacienta este mult mai comunicativă, este mulţumită că a reuşit să afle mai multe despre afecţiunea de care suferă şi tratamentul său, este preocupată de starea sănătăţii sale şi doreşte să revină la control pentru o evoluţie mai bună a bolii

28

LA EXTERNAREPe tot timpul spitalizarii 26.09/06.10 pacientei i-au fost supravegheate

funcţiile vitale si vegetative,in vederea observării evoluţiei bolii postterapeutice. În această perioadă a urmat tratamentul cu antispastice,cu antibiotice (Ampicili-nă 1f/6h, Gentamicină 1f/8h) timp de 3 zile,după care starea de subfebrilitate a dispărut, iar antibioticoterapia a fost intreruptă. În cea de-a 8-a zi de la internare i s-a recoltat din nou sânge pentru o noua serie de analize de laborator si i s-au mai facut o noua serie de investigaţii radiologice, rezultatele acestor teste fiind aproape de normal.

Pacienta si-a reluat treptat alimentaţia normală şi a fost sfatuită ca în continuare să urmeze un regim alimentar strict,din care sa fie excluse alimentele colecistokinetice. Ea a primit o foaie cu regimul alimentar, în care au fost menţionate toate alimentele permise si nepermise.

La externare s-a mai recomandat reducerea raţiei alimentare bogate în colesterol, asigurarea unui regim normocaloric, evitarea abuzurilor alimentare, evitarea eforturilor fizice si psihice prelungite, activităţilor stresante, călătoriilor lungi si obositoare. Prezentarea la control la medicul de familie în vederea unei bune evoluţii a bolii sale şi recomandarea de a merge in staţiunile Sângeorz, Slănic Moldova si Olăneşti.

29

PACIENTUL B INTERVIUL

NUMELE: TANASEPRENUMELE: RODICAVÂRSTA: 35 aniSEXUL: femininTALIE: 155cmGREUTATE: 65kgMEDIUL FAMILIAL:-stare civilă: căsătorită, un copil-adresa: str. Ahile Mihail, nr17, jud Neamţ, loc. Bicaz-ocupaţia: agricultoare-naţionalitatea: română-limba vorbită: română-religia: creştin ortodoxăDATA INTERNĂRII ANUL: 2005 LUNA: 03 ZIUA: 06 ORA: 7:30DATA EXTERNĂRII ANUL: 2005 LUNA: 03 ZIUA: 14 ORA:10:30MOTIVELE INTERNĂRII

Pacienta este internată de urgenţă prezentând semnele unei colici biliare tipice: durere mare atroce la nivelul hipocondrului drept, durere care iradiază ascendent spre umărul drept. Durerea este însoţită de greţuri, vărsături biliare, meteorism, frison urmat de febră ridicată şi transpiraţii reci.DIAGNOSTICUL

la internare: colică biliară clinic: litiază biliară

ANTECEDENTE EREDO – COLATERALE –mama: obezitate şi HTAPATOLOGICE –gastroduodenită (1989), HTA

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ: nu fumează, dar bea o ceaşcă de cafea pe zi. Îi plac alimentele grase şi condimentate, nu res-pectă orarul meselor şi deobicei manâncă mult, nu consumă alcool, are un somn odihnitor, rare insomnii, este o persoană activă.ISTORICUL BOLII:

Boala debutează în urmă cu 7 zile cu dureri în hipocondrul drept, însoţită de greţuri, vărsături bilioase, febră cu caracter septic, frisoane, transpiraţii reci, tulburări de tranzit intestinal (alternări diaree – constipaţie). Toate aceste simptome apar după ingerarea unor alimente puternic colecistokinetice (icre de peşte, smântână, maioneză etc).

În această perioadă (până la actuala internare) pacienta mai avea proble-me asemănătoare însă nu atât de intense ca în prezent. Actuala colică biliară se declanşează în urma unui efort fizic prelungit şi a consumului de alimente boga-te în grăsimi şi prezintă o asemenea intensitate încât determină pacienta să se prezinte de urgenţă la clinica chirurgicală de gardă pentru acordarea ingrijirilor

30

medicale necesare, efectuarea investigaţiilor clinice şi paraclinice, diagnosti-carea afecţiunii de care suferă.ASPECTE SOCIALEHABITAT: ruralOCUPAŢIE (HOBBY): face treburi gospodăreşti şi-şi ajută fiul care are un magazin GRADUL DE INFORMARE AL PACIENTEI ESTE MEDIU.PSIHOLOGIA ÎN RAPORT CU BOALA:

Pacienta este interesată de boala sa, chiar cunoaşte unele lucruri legate de aceasta. Este speriată, iritată psihic, comunică grau cu cei din jur. Fiind foarte credincioasă speră că Dumnezeu o va ajuta să treacă cu bine şi de această încercare la care este supusă.

31

06.032005 ziua internării

PROBLEME8h 30min OBIECTIVE INTERVENŢIILE

ASISTENTEI EVALUARE

-durere vie atroce în hipocondrul drept-greţuri şi vărzături bilioase -frisoane urmate de febră (38grade C) şi transpiraţii reci-tahicardie, hipotensiune arterială-anxietate marcată -facies palid-i se va pune o sondă de aspiraţie gastrică14h 30min-pacienta prezintă dificultate în a se alimenta, chiar şi hidric datorită prezenţei sondei de aspiraţie şi interdicţiilor impuse de afecţiunea sa

-asigurarea asistenţei medicale de urgenta şi efectuarea unor examene de laborator şi radiologice-instituirea unui tratament corespunzător, în vederea diminuării simptomelor prezentate de pacientă la internare-supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative cu scopul de a urmări evoluţia bolii şi a preveni apariţia complicaţiilor-pacientei i se va explica necesitatea păstrării sondei de aspiraţie si importanţa urmăririi dietei hidrice impuse (pt a combate vărsăturile)-pacienta este

-se recoltează sânge pentru:Ht=47,8%,VSH= 27mmHg, uree= 32,4 mg/dl, glicemie= 88 mg/dl, TGP=48UI, TGO=43UI, TS=8”, TC=3”,bilirubina totală=2,3mg/dl, bilirubina directă=0,5 mg/dl, -examen sumar de urină: urobilină=urme, albumină= absentă,-examenul tadiologic şi ecografic arată prezenţa calculilor biliari intraveziculari-TA=150/70mmHg, pulsul=90 pulsaţii/min,temp=38 grade C,-pentru ameliorarea durerilor şi pentru dispariţia rapidă a simptomelor se recomandă repaos la pat pe perioada crizei, pungă cu gheaţă la nivelul hipocondrului drept şi regim hidric-la indicaţia medicului s-a instituit o perfuzie cuser fiziologic (1000ml), Papaverină 1f/6h, Scobutil compus 1f/8h, Piafen 1f/8h, Xilină 1% (10ml/500ml

-în urma examenelor clinice de laborator, radiologice şi ecografice sa pus diagnosticul de litiază biliară-pacienta a înţeles explicaţiile date şi este dispusă să colaboreze şi să respecte tratamentul prescris în vederea obţinerii unor rezultate favorabile în evoluţia bolii-în urma tratamentului de urgenţă efectuat pe timpul zilei, în cursul nopţii durerile sau ameliorat, pacienta s-a liniştit şi chiar s-a putut odihni puţin

32

sfătuită să aibe încredere în tratamentul ce-i va fi recomandat şi să aibe convingerea că totul va fi bine dacă va respecta ceea ce i s-a recomandat

ser fiziologic), Algocalmin 2f/24h, Ampicilină 1g/6h, Gentamicină 1g/8h-scăderea febrei la 37,5 grade C cu Aminofenazonă 2sup/24h-eliminarea pe sonda de aspiraţie a aproximativ 600 ml lichid verzui-diureza 2000ml-febra 38 grade C dimineaţa şi 37,8 grade C seara-i s-au mai administrat sedative: Diazepam 1f seara

-după informaţiile şi explicaţiile primite cu privire la afecţiunea sa a înţeles menţinerea sondei de aspiraţie şi efectele pe care trebuie să le producă medicamentele prescrise asupra organismului

33

07.03.2005 A DOUA ZI


-starea generală a pacientei este îmbunătăţită-după tratamentul instituit, în timpul nopţii precedente colica biliară a cedat pacienta simţindu-se mult mai bine-durerea din hipocondrul drept este redusă ca intensitate -graţurile şi vărsăturile sunt absente-apare o stare de subfebrilitate-au dispărut frisoanele şi transpiraţiile reci-funcţiile vitale şi vegetative au revenit la valori aproximativ normale

-continuarea tratamentului cu scopul de a menţine starea pacientei în această fază şi chiar de a obţine o ameliorare (eventual până la dispariţia simptomelor prezentate la internare)-menţinerea sondei de aspiraţie în continuare pentru combaterea vărsăturilor

-asigurarea repaosului fizic şi psihic, regim hidric, combaterea durerilor-perfuzie cu ser fiziologic (1000ml), glucoză 5% (1000ml), Ringer 1000ml, Papaverină 1f/6h, Scobutil 1f/8h, Lizadon 1sup/8h, Algocalmin 2f/24h (i.m), Fortral 1f/8h (i.m), Piafen 2f/24h (în perfuzie), Diazepam 1f (seara), Toreican 2f/24h (i.m), Emetiral 1sup/8h, Ampicilină 1f/6h, Aminofenazonă 2sup/24h-temp=36 grade C dimineaţa şi 36,3 grade C seara-pulsul=90 pulsaţii/min, respiraţie normală,-diureză=1800ml-TA=120/70mmHg-tranzit intestinal normal

-urmărind funcţiile vitale şi vegetative ale pacientei, se consideră că această boală este sub control-în urma tratamentului efectuat pacienta se simte mult mai bine

34

08.03.2005 A TREIA ZI


-pacienta prezintă o stare generală bună, simptome mult ameliorate-persistă însă o jenă în hipocondrul drept şi o stare de subfebrilitate (36,7 grade C)

-supravegherea atentă a funcţiilor vitale şi vegetative a stării pacientei în vederea combaterii apariţiei complicaţiilor şi continuarea tratamentului instituit-suprimarea sondei de aspiraţie şi a perfuziei

-s-au supravegheat atent: TA=120/70mmHg, pulsul=80 pulsaţii/min, temp=36,7 grade C dimineaţa şi 37 grade seara-diureza=2000ml, tranzit intestinal normal-s-au administrat: Papaverină 1f/6h (i.m), Scobutil 1f/8h (i.m), Piafen 2f/24h (i.m), Algocalmin 2f/24h (i.m) Toracan 2f/24h (i.m), Emetiral 1sup/8h, Aminofenazonă 2sup/24h, Ampicilină 1g/6h, Gentamicină 1f/8h-pungă cu gheaţă pe hipocondrul drept, urmarea unui regim hidric şi repaus la pat

-în urma supravegherii atente a funcţiilor vitale şi vegetative sa constatat că evoluţia bolii sale este favorabilă, în urma tratamentului efectuat pacienta are o stare generală bună prezentând simptome mult ameliorate faţă de ziua internării

35

09.03.2005 A PATRA ZI


-pacienta prezintă o stare generală bună, simptomele mult ameliorate-persistă o jenă în hipocondrul drepr şi se menţine starea de subfebrilitate-pacienta acuză usturimi şi senzaţii de uscăciune la nivelul mucoasei nazale, faringelui, cauzate de sonda de aspiraţie-pentru precizarea mai exactă a diagnosticului s-a hotărât efectuarea tubajului duodenal Meltzer – Lyon şi examinarea bilei A,B şi C

-supravegherea atentă a pacientei în vederea combaterii apariţiei complicaţiilor, continuarea tratamentului instituit-se realizează o umezire corespunzătoare a buzelor, mucoasei bucale şi mucoasei nazale-recoltarea bilei A,B şi C, realizarea examenelor: bacteriologic, macroscopic şi citologic în vederea obţinerii unor informaţii suplimentare cu privire la diagnosticul de la internare (colica biliară)-s-a explicat pacientei necesitatea efectuării

-s-a supravegheat: TA=120/70 mmHg, puls=80 pulsaţii/min, temp=36,8 grade C dimineaţa şi 37,2 grade C seara-diureza=2100ml, tranzit intestinal normal-s-a administrat: Papaverină 1f/12h, Scobutil 1f/12h, Emetiral 1sup/8h, Lizadon 1sup/8h, Algocalmin 2f/24h,Ampicilină 1f/6h, Gentamicină 1f/8h-regim alimentar hidric, se sfătuieşte pacienta să bea cât mai multe lichide-s-au umezit buzele şi nările cu tampoane îmbibate în glicerină la fiecare 2h-se pregăteşte pacienta fizic şi psihic în vederea realizării tehnicii propuse-se efectuează tehnica şi se recoltează cele 3 tipuri de bilă-la examinarea bilei, bila A şi C au o culoare aproape de normal, în schimb bila B este în cantitate mică de culoare verzuie închis cu o

-s-a constatat că bolnava are o evoluţie favorabilă bolii şi că tratamentul prescris şi efectuat are rezultate eficiente-realizarea tubajului duodenal şi interpretarea rezultatelor obţinute a dus la confirmarea diagnosticului de litiază biliară şi a explicat menţinerea stării de subfebrilitate a pacientei prin existenţa unei inflamaţii a veziculei biliare

36

tehnicii şi inofensivitatea acesteia

cantitate mare de mucus sub formă de filamente ce arată o stază biliară

37

LA EXTERNAREPacienta a mai rămas internată încă 4zile timp în care s-a continuat supra-

vegherea funcţiilor vitale şi vegetative în vederea observării evoluţiei posttera-peutice a bolii. În această perioadă pacienta a continuat tratamentul prescris cu rezultate foarte eficiente.

În cea de-a 5-a zi de la internare s-a recoltat sânge pentru o nouă serie de analize de laborator, rezultatele acestor teste fiind aproape de valorile normale. Pacienta şi-a reluat treptat alimentaţia normală şi a fost sfătuită ca în continuare să urmeze un regim strict, primind o foaie de regim alimentar în care au fost menţionate toate alimentele permise şi nepermise.

La externare i s-a recomandat reducerea raţiei alimentare bogate în colesterol, asigurarea unui regim normo-caloric, evitarea abuzurilor alimentare şi a eforturilor fizice şi psihice, evitarea activităţilor stresante, călătoriile lungi şi obositoare. Deoarece, în urma investigaţiilor s-a constatat că în vezicula biliară a pacientei s-ar afla numeroşi calculi ce impiedică evacuarea bilei şi favorizează staza biliară pacienta a fost sfătuită să revină la control după o lună şi jumătate, când va fi programată şi pentru o intervenţie chirurgicală de extirpare a colecis-tului (colecistectomie).

În această perioadă pacienta va continua tratamentul cu antispastice şi va urma deasemenea dieta recomandată şi va evita eforturile fizice şi psihice excesive pentru a nu provoca o nouă colică biliară traumatizantă.

38

PACIENTUL C INTERVIULNUMELE: MARINPRENUMELE: NECULAIVÂRSTA: 60 ANISEX: MASCULINTALIE: 170 cmGREUTATE: 65kgMEDIUL FAMILIAL

- stare civilă: văduv de 3 ani, are 5 copii, locuieşte cu una dintre fiicele sale- adresa: Loc. Podul Iloaiei, jud. Iaşistr. Libertăţii, nr. 10, bl. 3, sc. H, et. IV - ocupaţia pensionar, fost mecanic auto - naţionalitate: română- limba vorbită: română- religia: ateu

DATA INTERNĂRII ANUL: 2005 LUNA: 06 ZIUA: 18 ORA: 7:30DATA EXTERNĂRII ANUL:2005 LUNA: 06 ZIUA: 19 ORA: 11:30MOTIVELE INTERNĂRII

Pacientul este internat de urgenţă în timpul unei colici biliare caracteri-zate prin: durere violentă în hipocondrul drept cu caracter de crampă, ceea ce determină pacientul să adopte o poziţie antalgică („cocoş de puşcă”), meteorsim abdominal, jenă la respiraţie, graţuri şi vărsături bilioase.DIAGNOSTICUL


ANTECEDENTE: EREDO-COLATERALE: tatăl – HTAPATOLOGICE: RAA , viroze respiratorii repetate.

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ- fumător de la vârsta de 23 ani (1 pachet de ţigări pe zi)- consumă alcool ocazional, nu bea cafea- regim alimentar bogat în grăsimi (carne grasă şi ou)- prezintă frecvente insomnii, astenii şi stări de agitaţie- comunică foarte greu, manifestă o stare de revoltă faţă de boala

pe care o are- nu crede în Dumnezeu şi nici într-o altă forţă supraomenească

ISTORICUL BOLII:Colica biliară debutează brusc în timpul nopţii, determinând pacientul să

se prezinte la spital. Pacientul susţine că nu a mai făcut în antecedente, colică biliară, dar a prezentat o serie de simptome (greaţă, vărsături bilioase, gust matinal amar, astenie, inapetenţă, jenă în hipocondrul drept) declanşate după consumul unor alimente grase sau după un abuz alimentar, efort fizic excesiv.

39

PSIHOLOGIA ÎN RAPORT CU BOALA- pacientul prezintă dezinteres faţă de boala de care suferă- refuză să comunice şi să colaboreze cu personalul medical în vederea

vindecării sale- vorbeşte foarte rar şi puţin cu cei din jur, iar atunci când o face este

nervos, agitat, revoltat de starea sa actuală- refuză internarea sa în spital şi a investigaţiilor biologice, radiologice sau

de orice fel- totuşi pacientul va rămâne internat pentru o zi pentru stabilirea unui

tratament

40

18.06.2005 – 19.06.2005 ZIUA INTERNĂRII


-durere violentă în hipoconfrul drept-meteorism abdominal-bolnavul are o poziţie antalgică „cocoş de puşcă”-jenă la respirat-greţuri şi vărsături bilioase-gust matinal amar-anxietate marcată

-supravegherea pacientului pentru prevenirea complicaţiilor-asigurarea asistenţei medicale de urgenţă, măsurarea TA, pulsului, temperaturii, respiraţiei, diurezei şi tranzitului intestinal

-s-a observat: TA=160/100 mmHg, puls=96 pulsaţii/min,temperatură=36,8 dimineaţa şi 37,6 seara, diureza= 2100ml, tranzit intestinal normal-respiraţie puţin accelerată-pentru ameliorarea durerilor şi pentru dispariţia rapidă a simptomelor se recomandă repaus la pat pe perioada crizelor, pungă cu gheaţă pe hipocondrul drept, regim hidric

-bolnavul a refuzat orice tratament medicamentos şi orice investigaşie medicală (biologică sau radiologică)

41

LA EXTERNARESe recomandă reducerea alimentaţiei bogate în colesterol, evitarea

alimentelor bogat colecistokinetic şi abuzurilor alimentare, eforturilor fizice şi psihice, activităţile stresante, călătoriilor lungi şi obositoare. I s-a dat o foaie de regim alimentar în care au fost menţionate alimentele permise şi nepermise.

I s-a recomandat să meargă în staţiunile Sângeorz, Slănic Moldova şi Olăneşti.

42

PACIENTUL D: INTERVIULNUMELE: NISTORPRENUMELE: CLAUDIAVÂRSTA: 49 ANISEX: femininTALIE: 160 cmGREUTATE: 72kgMEDIUL FAMILIAL

- stare civilă: căsătorită, 2 copii- adresa: Nicolina 1, Iaşi- ocupaţia: muncitoare (confecţioneră)- naţionalitate: română- limba vorbită: română- religie: creştin ortodoxă

DATA INTERNĂRII ANUL 2004 LUNA 11 ZIUA 27 ORA 22:30DATA EXTERNĂRII ANUL 2004 LUNA 12 ZIUA 8 ORA 10:30MOTIVELE INTERNĂRII

Pacienta este internată de urgenţă prezentând simptomele unei colici biliare tipice: durere vie, atroce, în hipocondrul drept care iradiază ascendent spre umărul drept, meteorism abdominal, frison urmat de febră ridicată şi transpiraţii reci.DIAGNOSTIC


ANTECEDENTE EREDO-COLATERALE – nesemnificativePERSONALE – fiziologice – PM la 13 ani, naşteri 2, avorturi 1, UM mai 1998

- patologice – două operaţii cezariene, diagnosticată cu CICD în 1996 şi HTA

FACTORI DE RISC LEGAŢI DE MODUL DE VIAŢĂ- nu fumează, nu consumă alcool şi cafea- are un regim alimentar bogat în grăsimi- nu respectă orarul meselor principale, la serviciu consumând hrană rece- tranzit intestinal fiziologic influenţat de afecţiunea pe care o are- somnul este odihnitor, rare insomnii- este o persoană foarte activă

GRADUL DE INFORMARE AL PACIENTEI ESTE MEDIU.ISTORICUL BOLII

Boala debutează în urmă cu 5 luni cu dureri în hipocondrul drept, însoţite de greţuri şi vărsături bilioase, febră ridicată, frisoane, transpiraţii reci, tulburări de tranzit intestinal (diaree, constipaţie). Toate aceste simptome apar după ingerarea unor alimente puternic colecistoemetice (smântână şi maioneză).

43

Actuala colică biliară se declanşează în urma unui efort fizic prelungit şi a consumului de alimente bogate în grăsimi şi prezintă o asemenea intensitate încât determină pacienta să se prezinte de urgenţă la clinica chirurgicală de gardă pentru acordarea intervenţiilor medicale necesare, efectuarea de investi-gaţii clinice şi paraclinice şi diagnosticarea afecţiunii de care suferă.PSIHOLOGIA ÎN RAPORT CU BOALA

- pacienta este interesată de boala sa, chiar cunoaşte unele lucruri despre boala de care suferă

- în prezent datorită intensităţii simptomelor pe care le prezintă este foarte speriată, iritată psihic

- pacienta are încredere în profesionalismul cadrelor medicale în grija cărora se află şi este gata să colaboreze în vederea vindecării sale.

44

28.11.2004 I ZI


-jenă în hipocondrul drept (accentuată la efort şi oboseală)-greţuri şi vărsături bilioase-meteorism abdominal-febră ridicată-frisoane-transpiraţii reci-anxietate

-diagnosticarea corectă a bolii prin efectuarea unor examene de laborator, radiologic şi ecografic-ameliorarea durerii-combaterea vărsăturilor prin aplicarea unei sonde de aspiraţie gastrică-supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative cu scopul de a urmări efectele tratamentului instituit asupra organismului

-se recoltează sânge pentru: L=10000/mm3, Ht=38%, Hb=11,2%, VSH=80mm/h, -ionogramă: Na+=140 mEq/l, K+=4mEq/l, Ca+= 3,5mEq/l-uree=0,40g%-glicemie=0,80mg%-bilirubină totală=2mg%bilirubină directă=0,3mg%-colesterol=3g%, TGO= 25UI, TGP=20UI-calcemie=6mg%-se recoltează urina pentru: urobilină=urme, urobilinogen=0,5mg%-în sediment pigmenţii biliari sunt prezenţi-TA=130/75mmHg, pulsul= 80 pulsaţii/min, tempertura= 37,8grade C dimineaţa şi 37,9 grade C seara-examenul radiologic şi ecografic hepatic arată prezenţa calculilor biliari intraveziculari-pentru ameliorarea durerilor şi pentru dispariţia rapidă a simptomelor se recomandă repaos la pat pe perioada crizei, pungă cu gheaţă la nivelul hipocondrului drept, regim hidric

-în urma examenului clinic de laborator şi radiologic diagnosticul pus a fost de litiază biliară-pacienta a înţeles explicaţiile date de medic şi este dispusă să colaboreze şi să respecte tratamentul prescris în vederea obţinerii unor rezultate favorabile în evoluţia bolii-în urma tratamentului efectuat durerile sau ameliorat simptomele sau mai liniştit iar pacienta s-a putut odihni-alături de examenul clinic rezultatele probei ecografice făcut în criză

45

-se administrează: Papaverină 1f/6h (i.m), Scobutil 1f/8h (i.m), Piafen 2f/24h (i.m), Algocalmin 2f/24h, Torecan 2f/24h (i.m),Emetiral 1sup/8h, Fortral 2f/24h (i.m), Mialgin 2f/24h (i.m)-i se institue la indicaţia medicului o perfuzie cu soluţie Ringer (1000ml) sau ser fiziologic (1000ml)-sedative Diazepam 1f seara

au susţinut diagnosticul de litiază biliară

29.11.2004 A DOUA ZI

46


-pacienta prezintă o stare generală bună ,simptome mult ameliorate-persistă o jenă în hipocondrul drept şi apare o stare de subfebrilitate (37,6 grade C)-după tratamentul de urgenţă instituit pacienta s-a simţit mult mai binepentru precizarea mai exactă a diagnosticului s-a hotărât efectuarea tubajului duodenal Meltzer-Lyon

-continuarea tratamentului instituit pentru a obţine rezultate cât mai eficiente-pentru combaterea vărsăturilor se va menţine sonda de aspiraţie gastrică-supravegherea funcţiilor vitale si vegetativerecoltarea bilei A,B si C, realizarea examenelor macroscopice, citologice şi bacteriologice-se explică pacientei necesitatea efectuării tehnicii şi în ce constă aceasta-reducerea spasmului sfincterului Oddi (administrarea de Nitroglicerina sublingual)

-asigurarea repausului fizic şi psihic al pacientei, administrarea regimului hidric şi combaterea durerilor-se continuă administrarea perfuziei cu ser fiziologic(1000ml) sau soluţie Ringer(1000ml), Papaverina 1f/6h (i.m), Scobutil 1f/8h (i.m), Piafen 2f/24h (i.m), Algocalmin 2f/24h (i.m), Torecan 2f/24h (i.m), Emetiral 1sup/8h-se recoltează de pe sonda de aspiraţie 500ml lichid verde-temperatura=36,3 grade C dimineaţa şi 36,8 grade C seara, pulsul =68 pulsaţii/min, TA=155/80 mmHg -diureza=1850ml, tranzit intestinal normal-se pregăteşte pacienta fizic şi psihic pentru tehnica propusă şi se efectueză, recoltându-se cele 3 tipuri de bilă A,B, şi C-celulele epiteliale şi leucocitele numeroase din bila B reprezintă un proces inflamator al veziculei ce însoţeşte litiaza veziculară, bila A clinic prezintă cristale de bilirubinat de Ca şi colesterol-se administrează antibiotice: Ampicilină 1f/6h şi Gentamicină 1f/8h

-în urma supravegherii atente a funcţiilor vitale şi vegetative ale pacientei s-a constatat că evoluţia bolii este favorabilă, simptomele mult ameliorate faţă de ziua internării-pacienta a înţeles necesitatea efectuării tubajului duodenal, care a explicat menţinerea stării de subfebrilitate prin existenţa inflamaţiilor la nivelul veziculei

30.11.2004 A TREIA ZI

47


-pacienta prezintă o stare generală bună, simptome mult ameliorate faţă de ziua internării-datorită suprimării sondei de aspiraţie gastrică, pacienta prezintă usturimi şi senzaţie de uscăciune la nivelul faringelui

-continuarea tratamentului instituit şi supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative în vederea combaterii complicaţiilor-suprimarea perfuziei şi a sondei de aspiraţie gastrică

-s-a supravegheat TA=120/70mmHg, pulsul=80 pulsaţii/min,temperatura= 37 grade C domineaţa şi 37,6 grade C seara, tranzit intestinal normal-diureza=1900 ml, respiraţie normală-se umezesc buzele şi fosele nazale cu tampoane îmbibate cu glicerină din oră în oră-se sfătuieşte pacienta să consume cât mai multe lichide, se recomandă repaos la pat şi aplicarea unei pungi cu gheaţă la nivelul hipocondrului drept-s-a administrat: Papaverină 1f/6h, Scobutil 1f/8h, Piafen 2f/24h, Algocalmin 2f/24h, Torecan 2g/24, Emetiral 1sup la 8h, Ampicilină 1f/6h şi Gentamicină 1f/8h

-în urma supravegherii atente a funcţiilor vitale şi în urma tratamentului, pacienta a putut constata o stare generală bună şi mult ameliorată, înţelegând importanţa colaborării sale cu personalul medical în vederea obţinerii de rezultate favorabile în evoluţia bolii-pacienta a avut un somn odihnitor

LA EXTERNARE

48

Pacienta a mai rămas internată încă 8 zile, continuând antibioticoterapia timp de 4 zile(pentru combaterea infecţiei). La externare i s-a recomandat să evite abuzurile alimentare, evitând din alimentaţie alimentele ce produc arsuri gastrice, dureri (chiar simpla jenă) în hipocondrul drept. Reducerea raţiei alimentare bogate în colesterol, asigurarea unei raţii normo-calorice, evitarea tuturor eforturilor fizice, activităţilor stresante, călătoriilor lungi şi obositoare, a discuţiilor în contradictoriu.

I s-a mai dat o foaie de regim alimentar în care au fost trecute alimentele permise şi nepermise. Între perioadele de criză se recomandă a se merge în staţiunile balneo-climaterice de la Olăneşti şi Slănic Moldova.

Cu recomandările de rigoare pacienta are o evoluţie favorabilă şi este chemată la control după 3luni.

49

CAPITOLUL IVMEMORIU JUSTIFICATIV

Sănătatea este unică, sănătatea reprezintă carnea şi sângele dezvol-tării umane, este în acelaşi timp prima condiţie a unei stări de bine şi prima condiţie pentru satisfacerea celorlalte nevoi. Priveşte fiecare individ în parte şi este uşor înţeleasă de fiecare membru al societăţii, sănătatea este treaba fiecăruia şi fiecare trebuie să se implice în acţiuni ce privesc îmbu-nătăţirea ei.

Conform strategiei „ Sănătatea pentru toţi oamenii din întreaga Europă ” trebuie să simtă că sănătatea lor este în siguranţă. Ei trebuie să aibă siguranţa că au acces pe tot parcursul vieţii la îngrijiri de sănătate dis-ponibile, relevante şi de bună calitate. Siguranţa sănătăţii cuprinde dreptul uman fundamental al fiecărui individ la un standard înalt de sănătate, drep-tul la o locuinţă decentă, dreptul la viaţă şi muncă în medii sigure şi la dreptul la informare şi educaţie de sănătate.

Din nefericire în multe ţări şi comunităţi locale sănătatea nu primeşte atenţia şi resursele de care are nevoie. Vor avea loc shimbări inovatoare în direcţia în care societăţile fac eforturi de a debloca sume de bani, energie umană şi iniţiative pentru a îmbunătăţi sănătatea populaţiei „aceste surse trebuie deblocate”. Relevantă de impactul negativ asupra sănătăţii proble-mele de sănătate mentală ar trebui să fie substanţial reduse iar oamenii ar trebui să aibă o capacitate mărită de a face faţă la situaţiile solicitante sau stresante ale vieţii.

Populaţia ar trebui să adopte moduri mai sănătoase de viaţă în do-menii ca: alimentaţie, activitate fizică, sexualitate.

Fie că este mută sau asimptomatică, litiaza biliară este o malarie evo-lutivă, iar evoluţia sa naturală este evidentă către complicaţii. Edificatoare în acest sens este statistica lui Stroohl şi Difenlang care au urmărit timp de 5 ani evoluţia litiazei biliare şi au constatat că din 100 de cazuri 16,2% fac colecistite acute, 12,8% litiază coledociană, 3,8% pancreatită acută şi 2% se malignizează. Deci peste 1/3 din litiazele biliare fac complicaţii grave şi furnizează, în prezent un procent însemnat de mortalitate şi morbiditate postoperatorie.

CAPITOLUL V

50

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATEA BOLNAVILOR

CU LITIAZĂ BILIARĂ

La internarea bolnavului asistenta medicală va ţine cont de: amplasarea bolnavilor în saloane mici, liniştite unde pericolul difuzării

unor infecţii este mai mic şi odihna psihică este asigurată bolnavul să aibă în pat o poziţie de decubit dorsal unghiile bolnavului să fie tăiate scurt, rotund, pieliţa cu atenţie

îndepărtată şi întreţinute curat pentru a reduce cât mai mult pericolul lezării şi infectării tegumentelor cu ocazia gratajelor

toaleta cavităţii bucale se va face cu o deosebită atenţie, deoarece bolnavii se plâng adesea de gustul amar din gură

aportul alimentar al acestor bolnavi va fi fracţionat în doze mici, fracvente pentru a favoriza drenajul biliar permanent şi pentru a asigura aportul de calorii la cei inapetenţi

dieta monotonă a bolnavului să fie mai acceptabilă prin procedee culinare deoarece bolnavul cu afecţiuni biliare se plânge adesea de meteorism, constipaţie sau inapetenţă ceea ce îngreunează aportul de calorii

se vor elimina alimentele meteorizante şi cele cu acţiune colagenă ca grăsimile animale, ouăle, smântâna

în timpul şi după colici dieta va fi lichidă se va urmări culoarea faciesului şi tegumentelor (icterizare şi

dezicterizare), pruritul, culoarea scaunelor, culoarea şi cantitatea urinei, greutatea corporală, mucoasele, aportul de lichide şi eventualele modificări de comportament

se va avea în vedere că simptomatologia biliară ascunde o boală infecţioasă de etiologie virală, ce păstrează încă un oarecare grad de contagiozitate, mult timp după vindecarea aparentă sau reală a bolii

afecţiunile biliare pot fi însoţite de modificări psihice ca: tulburări de somn, scăderea afectivităţii, somnolenţă, obnubilare, anxietate, depresie – asistenta va şti să le urmărească şi să le raporteze cât mai urgent medicului de gardă

va conştientiza bolnavul de posibilele complicaţii ale acestor afecţiuni pregătirea bolnavului pentru externare cu educaţia sanitară privind

respectarea odihnei, regimului dietetic, abstinenţa de la alcool şi tutun, litiaza biliară este o afecţiune care pune mari probleme pacienţilor mai

ales când se manifestă prin colici biliare traumatizante, alter-nând cu perioade de acalmie, colica biliară este o urgenţă medico-chirurgicală foarte importantă pentru că poate pune în pericol viaţa pacientului dacă personalul medical nu acţionează cu promptitudine şi profesionalism

asistenta trebuie să aibă o mare putere de convingere, abilitate pentru a realiza educarea populaţiei în scopul îmbolnăvirilor, apariţiei litia-zei

51

biliare şi a recidivelor acesteia, populaţia va fi educată în vederea dispensarizării şi a controalelor periodice în policlinică, la medicul specialist

astfel se vor urmări: combaterea obezităţii printr-un regim hipo-caloric, administrarea medicaţiei şi combaterea spasmului şi infec-ţiilor vezicii biliare, obiceiuri alimentare sănătoase, măsuri pentru prevenirea apriţiei complicaţiilor litiazei biliare

CAPITOLUL VI

52

BIBLIOGRAFIE

1. MIRCEA IFRIM – COMPENDIU DE ANATOMIE – 19992. MARIUS GEORGESCU – BOLILE FICATULUI – 19963. CORNELIU BORONDEL – MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ –

20024. MONICA ACOLOVSCHI – STRATEGII MODERNE ÎN

TRATAMENTUL LITIAZEI BILIARE 5. MIHAI MIHĂILESCU – CHIRURGIE PENTRU CADRE MEDII6. LUCREŢIA TITIRCĂ – GHID DE NURSING7. LUCREŢIA TITIRCĂ – MANUAL DE ÎNGRIJIRI SPECIALE8. LUCREŢIA TITIRCĂ – TEHNICI DE EVALUARE9. OUATU ELENA – CURSURI NURSING

53

licenta raluk

Documents