MINISTERUL EDUCAIEI, CERCETRII I INOVRII COALA POSTLICEAL SANITAR DE STAT SUCEAVA

SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM

-NGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SN-

COORDONATOR: ABSOLVENT:Prof. Instructor: INCARI PAULACURELARIU ELENA

2015 CUPRINSCAP. I PARTEA TEORETIC ............................................................. 41. Noiuni de anatomie i fisiologie a snului.................................42. Istoric...........................................................................................73. Etiologie.......................................................................................84. Patologie ...................................................................................105. Simtomatologie..........................................................................146. Evoluie.......................................................................................157. Complicaii.................................................................................178. Diagnostic..................................................................................22

CAP. II NGRIJIREA BLNAVELOR CU CANCER DE SN...................241. Pregtirea general preoperatorie.............................................242. Ingrijiri postoperatorii.................................................................263. Examen de laborator..................................................................274. Prognostic...................................................................................355. Tratament...................................................................................386. Profilaxie..................................................................................43

CAP. III PREZENTAREA PROCESULUI DE NGRIJIRE......................46CAP. IV CAZURI PRACTICE.............................................................48CAP. V BIBLIOGRAFIE......................................................................74

GLANDA MAMAR

CAP. I PARTEA TEORETIC

1.Noiuni de anatomie i fiziologie a snului Dezvoltarea glandei mamare ncepe precoce, nc din luna a doua a vieii intrauterine, sub forma a dou proeminene ectodermice , numite creste primitive, situate ntre rdcinile membrei superioare. Ulterior la nivelul acestora, apar mugurii primitivi n numr de doi. Progresiv, la nivelul acestor creste, apar 15-20 de cordoane epiteliale cilindrice, viitoarele canale galactofere. Aceste cordoane, ncepnd din luna a asea, se alungesc i se ramific progresiv pn la natere. Snul adult este format din 15-20 de lobi glandulari de form ovoidal, dispui n coroan, mai ales n profunzimea glandei i canalului supero-extern. Aceast dispoziie topografic se explic prin vascularizaia mai accentuat a acestei regiuni. Exist mai multe tipuri de sni : sni cu mai mult de 25 de lobi, sau sni cu mai puin de 15 lobi (sni hipoplazici) sau cu absen total a esutului glandular (sni agenezici). LOBII GLANDULARI sunt continui ntr-o conjunctiv, ligamentul lui Cooper, distribuit astfel. esut periacinos, perilobular i interlobular; esut fibro-elastic; esut celulo-adipos traversat de canalele galactofere, artere, vase limfatice i nervi mamari. Ochiurile mai mari ale acestei reele, sunt ocupate de ctre paniculii adipoi; la intervale regulate, ligamentul lui Cooper, emite o serie de prelungiri fibroase, n n care se insinueaz esutul glandular. ntreg complexul glandular este cuprins ntre dou lame adipoase: anterioar superficial posterioar profund

CANALELE GALACTOFERESunt n numr de 15-25, formeaz un veritabil sector excretor , care dreneaz lobul. De la terminaia sa i pn la orificiul mamelonar, canalul prezint o scurt poriune terminal intramamelonar, conductul colector terminal, poriune dilatat fuziform retroarelar, lung de 1-2 mm., larg de 3-4 mm., -sinus lactifer- n care se adun produsele de secreie, un traiect interlobular care dreneaz lobul mamar i care este divizat n mai multe canalicule de drenaj, al unui grup de acil.ntreg acest ansamblu formeaz lobul mamar, n interiorul lobului canalul mai emite cteva ramificaii interlobulare, pe feele laterale.

PIELEA Descrie un fin lizereu regulat cu o grosime de 1 mm., care ns poate atinge pn la 4 mm, n prile de cliv i n special, n regiunea inferioar intern. Variaiile cutanate de grosime, i au expresia mai ales n diverse procese inflamatorii sau n neoplazii.

AREOLA Este un disc musculo-cutanat, care pe radiografie descrie o imagine arciform, lung de 3-4 cm i larg de 5-10 cm. Exist ns areole gigante de 10 cm sau dimpotriv, foarte mici, de 1 cm, la care muchiul areolar poate lipsi total. Pe versantul su cutanat, se observ uneori (mai ales n sarcin) tuberculii lui Montgomerii, iar pe versantul posterior, imediat retroreola, cele 4 glande, accesorii, care pe clieu dau imaginea unor capaciti lenticolore, dense, sub form de bob de orez, cu diametrul de 5-6 mm. Ele se ntlnesc la 80 % din femei, dar nu au expresie radiologic, dect n condiii optice favorabile i prezint glandele sudoripare nalt difereniale i pot rspunde la incitaii hormonale, pot produce colostru i lapte, i n acelai timp s fie sediul unor procese patologice, inflamaii distrofice (umorale). Pot fi punctual de plecare al rarelor forme de carcinoma pavimentos, ca i a oricrei forme histologice de neoplazie de neoplazie mamar.

REGIUNEA RETROAREOLAR

Se mai numete i hil, este format din ansamblul celor 15-20 canale galactofere terminale i mansoanele conjunctivo-vasculare, pe care le conin ansamblul, care pe mamografie realizeaz aspectul, fie al unui trunchi de piramid, fie al unei capacitate cilindrice; data fiind component morfostructural. Aceast regiune este sediul frecvent al celor mai variate procese (inflamatorii, distrofice i tumorale).

MAMELONUL

Are o configuraie foarte variat cu viraii individuale de volum, de la gigant pn la punctiform. Absena lui congenital este farte rar i se numete atelie. Mamelonul poate fi simetric, ombilicat invaginat sau introdus n deget de mnu inapoiaplanului areolar. Aceste inflamaii cu retracta mamelonarei consecutive, se ntlnesc mai frecvent la snii voluminoi, adipoi ai femeilor n vrst.

ANOMALII MAMARE CONGENITALE Cele mai frecvente sunt : polimastia i polialelia, cu prezena glandelor mamare supranumerare, care pot ocupa orice loc de-a lungul liniei lactate primitive, ntre coast i mamelon, dar au fost semnalate i pe obraz, umr, spate, ureche. Polialelia presupune existena izolat a unui mamelon, fr suport glandular. Anomaliile se manifest i prin simpla prezen a esutului glandular, fr mamelon localizat mai ales axilar sau prin existena unei glande complete.

IMAGINEA RADIOLOGIC A SNULUI DREPT

Parenchimul glandular ocup aproape totalitatea suprafeei mamare, arat aspectul de opactitate vag triunghiular, din cauza coninutului relative adipos redus, dar la o analiz fin i este format din mici opaciti floconoase, densitate maxima. Prin supunerea reelei conjuncitve vasculare, n caz de esut vascular mai puin abundant, imaginea evoc un mosaic de ochiuri relativ regulat. La femeile slabe, esutul adipos interlobular i chiar celuloadipos subcutanat, poate lipsi cu totul, n care caz, suprafaa glandei apare n ntregime opac, doar cu un fin lizereu opac, ntre triunghiul glandular i piele. Densitatea glandei se diminueaz progresiv, dup vrsta de 30 de ani, pe msura evoluiei glandulare i nlocuirea acesteia cu esutul adipos.

2. ISTORIC DEFINIIE Prin neoplasm nelegem o polulaie celular caracterizat prin prolifierea nebinuit, excesiv, care nu mai rspunde la mecanismele normale de contrl i influienele esuturilor adiacente i are capacitatea de a disemina, pe diferite ci la distana de locul de origine. Termenul de neoplasm deriv din cuvintele greceti : -neos = non i plassein = a forma. n accepiunea actual termenul de tumoare este utliziat ca sinonim al pleonasmului, dei etimologic deriv din latinescul (tumor = umfltur), desemnnd orice tumefacie tisular indifferent de natura acesteia. Autorii anglosacsoni neleg prin neoplazii orice prolifiere celular excesiv, recunoscnd dou aspect : neoplazie benign, cnd elementele celulare sunt aparent normale (identice cu esutul de origine) i nu au character invaziv local sau metastazant la distan ; neoplazie malign, cnd celulele prezint proliferare necontrolat, anarhic prin invazie local i avnd capacitatea de a metastaza la distan de localizarea initial. Neoplasmul malign, este cunoscut i sub numele de cancer (cancer termen provenit din limba latin). Cancerul a fost descoperit n urm cu 500 de ani, dar nu a fost studiat, dect n ultimul secol, datorit tehnicilor neaccesibile de studiere. Istoric, studierea cancerului a fost iniiat de Collins n 1956, care plecnd de la o anumit celul, observ c ea se divide la interval egale de timp, rezultnd celulele fiice cu un volum egal cu a celulei mama. Astefel, volumul tumorei crete n mod exponenial, adic tumoarea i dubleaz volumul la interval egale de timp. Se consider c dup 30 de dublri, tumoarea atinge diametrul de 1 cm, diametrul minim la are tumoarea mamar poate fi declarat clinic i mamografic. Adesea, tipul comun de tumoare mamar are o evoluie de 5 ani, pn a deveni palpabil.

3. ETIOLOGIA Factorii etiologici primari : n cea mai mare parte ei sunt necunoscui, ns s-au determinat 4 tipuri de factori etiologici : fizici, chimici, virali i genetici. Dei mecanismele virale ale transformrii maligne sunt necunoscute, indentificarea agenilor carcinogeni este deosebit de important n prevenirea cancerului. FACTORII EREDITARI prima meniune a fost facut de ctre un medic, care a constatat c n familiile soiei sale, cancerul are o frecven foarte ridicat. FACTORII GEOGRAFICI joac un rol important n oncogenez i dup cum stabilesc statisticile, cancerul are frecven mai mare n anumite zone i incidena sczut n alte zone

FACTORII SOCIO-ECONOMICI din motive nc neelucidate, aceti factori sunt considerai ca avnd, de asemenea, influen n oncogenez. Astfel s-a constatat c, cancerul gastric i cel de col uterin, au o frecven de 3-4 ori mai mare n poziiile socio-economice inferioare, n timp ce cancerul de sn are o inciden mai mare n grupul socio-economic superior. Rata de cretere a procesului malign este dependent direct de procesele biologice intime, ale celulei maligne. Rata de cretere a procesului malign este dependent direct de procesele biologie intime, ale celulei maligne. n Romnia, cancerul reprezint o cauz principal, mortalitatea fiind de 126 persoane la 100.000 locuitori. FACTORII DE RISC etiopatogenia cancerul mamar ca pentru majoritatea cancerelor, este legat de prezena urmtorilor factori de risc : a) antecedente familiale frecvent se discut de noiunea de cancer mamar familial, presupunnd transmiterea unui genocide cu predispziie n a dezvolta cancerul mamar de interaciune cu factorii de risc individuali sau de mediu;b) nuliparitatea femeii - cresc de 2-3 ori, de a dezvolta cancer mamar, a devenit clasic concluzie, conform creia, o sarcin la termen sub 25 ani, protejeaz femeia de cancer mamar (se realizez o echilibrare a estrogeniilor prin creterea estriolului);c) strile precenceroase ale snului - sunt : hiperplazia epitelial, boala Redus, papiloanele intraductale, mastoz fibrochistic. d) existena unui cancer mamar n antecedentele personale - dac a fost prezent un carcinoma lobular, la 25-50 % din aceste cazuri, se va dezvolta un carcinoma la snul colateral ; e) hormonii estrogeni se descriu diferite situaii clinice n care exist un exces de estrogeni. Menarha precoce, pare s fie mai frecvent la femeile cu cancer mamar, comparative cu femeile ce au menarha peste 12 ani. Instalarea tardiv a menopauzei, dup 55 de ani se asociaz cu un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta un cancer mamar, comparativ cu femeile la menopauz a aprut la 45 de ani;f) obezitatea asociat cu dieta bogat n grsimi i protein de provenien animal, reprezint un factor de risc, deoarece apare depresia progesteronului i creterea ponderal;g) cerumenul glandele cerumenoase, ca i glanda mamar, au caracteristicile fenotipice ale cerumenului (umed sau uscat). Exist i ali factori etiologi, de mai mic importan, ca : stersul, consumul de alcool, traumatismele locale i radiaiile ionizante;

4. PATOGENIA

Examenul minuios trebuie s precizeze detaliile referitoare la gradul de malignitate al tumorii, la extensia tumorii, la glanda mamar, la muchii i fasciile pectoral i mai ales la invazia ganglionilor axilari. Astzi se utilizeaz n mod curent puncia biopsic, biopsia fiind prin foraj i biopsia chirurgical prin sectoremie. Primele dou metode practicate foarte corect i interpretarea competent, pot fi rezultate n proporie de 90-95 % din cazuri, dar exist i situaii fals negative ; un rezultat fals negativ, nu exclude cancerul. Biopsia chirurgial este cea mai bun metod de punere a diagnosticului sigur, n cazurile dubioase chirurgical se limiteaz la edina operatorie respective la sectomie, executnd examen histopatologic la parafin. Aprecierea malignit cancerului mamar se face dup schema lui Ackerman.

TIPUL I neinvaziv, include carcinomul intracanalicular papilar i lobular, n care invazia stromei este exclus; TIPUL II rar metastazat, totdeauna invaziv, cuprinde carcinomul medular cu infiltraia limfoid i formele bine difereniate de adenocarcinoma; TIPUL III moderat metastazat, ntotdeauna invaziv, lipsit de angajament glandular sau tubular i de reacia interstiial inflamatorie.

CLASIFICAREA PATOLGIC, CRITERII DE CLASIFICARE A CANCERELOR

1.CARCINOMUL INTRADUCTAL se ntlnete n 4 % din cancerele mamare, are uneori dimensiuni apreciabile, dar intereseaz foarte rar pielea . Microscopic se caracterizeaz prin aspectul canalelor galactofere, dar sunt distincte de celulele tumorale. Frecvent se ntlnesc focare de necroz sau calcificri. Pe seciune se constat c pe structura membrane bazale, este de multe ori ngroat printr-o hiperplazie de fibre colagene i elastic, dar intacte. Ruperea membrane bazale confer acestui tip, malignitatea formelor obinuite de cancer mamar. 2.CARCINOMUL LOBULAR apare rar la persoanele tinere i intereseaz civa lobuli din apropierea areolei. Acetia sunt mrii de volum prin hiperplazii celulare, prin evideniere. Aceast form reprezint probabil cancerul mamar surprins ntr-un stadiu precoce, are un diagnostic mai favorabil, dar necesit mastectomie radical. 3.CARCINOMUL PAPILAR - este o form rar, care apare la femei ntre 30-60 de ani. Se localizeaz de obicei central, are dimensiuni apreciabile, dar metastazele axilare sunt rare. Microscopic pare sub forma de papile intracaniculare tipice cu zonele de invazie. Aceasta sugereaz o malignizare a papilomului. Se va explora atent regiunea mamelonar pentru depistarea unui focar neoplazic purificat. 4.CARCINOMUL MEDULAR se ntlnete la femei sub 50 de ani, are dimensiuni mari i delimitarea net, apparent intracapuscular, are aspectul unui adenofibron. Microscopic este format din placarde mari de celule, cu dimensiuni destul de uniforme, dar cu numeroase mitoze i zone necroze. n jurul acestor placarde se constat abundene infiltrate limfoide i delimitarea tumorii pintr-o zon de esut conjunctiv, ambele aspecte fiind considerate o expresie a rezistenei active, a organismului. Are o evluie benign, tumorile sub 5 cm metastaznd rar.

6. CARINOMUL ADENOID CHISTIC este o form rar de tumoare malign, cu localizare predilect retromamelonar. Microscopic se constat lumene glandular chistice, ce amintesc de adenoamele chistice, ale glandelor salivare. Metastazele sunt inexistente sau excepionale. 7. CARCINOMUL INFLAMATOR (mastia carcinoas) este forma cea mai grav, se nlocuiete destul de rar n forma sa caracteristic, asociat cu fenomene inflamatorii (edem, roea). Microscopic apare ca o form nedifereniat de cancer mamar cu aspect constante de invazie limfatic i vascular. Interferarea vaselor subcutanate i hiperemia plexului subpapilar sunt responsabile n primul rnd de fenomene cutanate. 8.CARCINOMUL PAVIMENTOS este de asemenea o raritate prezentnd zone de metaplazie celular pavimentoas. Tumoarea plecat din epiteliul canalelor galactoferesub form de placarde de celule pavimentoase ce formeaz perle epiteliale. 9.BOALA PAGET prezint o form rar i particular de cancer mamar, ce se manifest printr-o leziunea descumativ-ulceraia mamelonului. Microscopic se constat la nivelul epiteliului areola a unor grmezi de celule mari cu citoplasm vascular i nudei atipici, celule Paget, care reprezint invazia mamelonului de ctre un carcinoma subiacent, plecat de obicei din canalele galactofere principale. Semnele clinice de malignitate sunt : duritatea tumorii, conturul neregulat i difuz, fixarea tumorii n parenchimul glandular aderent la tegumente, refracia mamelonar i prezena adenopatiei; semne de baz care pot stabili diagnosticul de cancer mamar, la 60-65 de cazuri.

Ganglionii supraclaviculari, trebuie corect explorai, deoarece de multe ori ei apar idemni, dar palpnd cu atenie unghiul format din muchiul sternocleidomastoidian si clavicul, descoperim ganglionul canceros ascuns. Exist situaii cnd cancerul de sn debuteaz prin adenopatie axilar, fapt care oblig cutarea atent a tumorii, fie clinic, fie paraclinic. Obligatoriu trebuie examinai ganglionii contralaterali axilari.

5. SIMTOMATOLOGIE

Astzi se consider c neoplaziile epiteliale se dezvolt n glanda mamar, esut int pentru hormonii sexuali pe seama clonului malign care se transform n microcancer. Clonul malign este o aglomerare de celule de acelai fel, numai n neoplaziile epiteliale, are dimensiuni microscopice, nu are legturi vasculare cu glanda, se hrnete prin inhibiie : poate fi multiplu. Tumoarea propriu-zis este construit din dou elemente celulare maligne i stroma conjunctivo-vascular, astfel nct ea are legturi certe pe seama creia se dezvolt. Primul semn de malignitate histologic, deci de construire a cancerului, este ruptura membranei bazale, prin care prolifierea epitelial invadeaz esutul conjunctiv. Din acelai clon malign se nasc focare multiple de tumori maligne (nuclei canceroi).

Tumora odat aprut, invadeaz glanda n dou sensuri : 1. Spre suprafa progresia ei determin staza limfatic, astfel inct drumul dermul ia aspectul de coaj de portocal, apare invazia esuturilor din jurul canalelor galactofere retracta mamelonului, progresia spre suprafa intereseaz n final i pielea care poate ulcera.2. Invazia n profunzime din aproape n aproape, sunt invadai muschii netezi pectorali, ganglionii interpectorali, peretele toracic, coastele = mamela zidit, pleura (pleurezie neoplazic). Monerocitomul malign, generat de tumora primitiv, iar uneori de colonul malign care nu este sesizat, determin apariia regional pe cale limfatic a invaziei ganglionare, n special auxiliare.Sunt interesai astfel, nti ganglonii centrali, apoi toracali i subcapsulari. Invazia ganglionilor mamari interni este rar i numai n localizrile supero-interne i infero-interne, ale tumorilor mamare.

Semnele de alarm sunt :-prezena unei mici tumori la sn;-apariia prin mamelon a unei secreii;-pierderea controlului regulat al snului;-retracia mamelonar sau a pielii;-prezena unui nodul axilar.

Autoexaminarea trebuie practicat imediat dup menstruaia lunar ; la simpla inspecie a regiunii mamare se pot constata urmtoarele semne revelatoare : -asprimea snilor, dat de prezena tumorii voluminoase; -existena unui desen vascular accentuat, ocup tot snul.

Prezena adenopatiei axilare, nu este sufiecient pentru afirmarea cancerului mamar, dac adenopatia axilar este n cadrul unei poliadenopatii, trebuie suspicionat o boal de sistem, la o bolnav care are i o formaiune mamar. Adenopatia izolat homolateralsau heterolateral, se va aprecia, dac are carectere inflamatorii.

6.EVOLUIE

n general cnd o tumoare malign produce o simptomatologie evident, ea este ntr-o faz avansat a evoluiei. Pentru acest motiv este deosebit de important depistarea bolii canceroase, ntr-o ct mai precoce faz a evoluiei ei, nainte de a se produce disiminrii la distan, tratamentul aplicat n aceast faz, avnd cele mai mari anse de vindecare.Pentru sn, controlul periodic poate evidenia modificrile de structur, survenite la nivelul glandei mamare, modificri ce nregistreaz pe o mamogam i care pot fi investigate prin termografie : Apar cele apte semne periculoase :

1. Modificri n tranzitul digestiv sau evacuarea vezicii urinare;2. Prezena unor regiuni sau ulceraii;3. Sngerri sau scurgeri de secreii neobinuite;4. Prezena unor formaiuni nodulare la nivelul snului;5. Disfagie;6. Modificri evidente la nivelul nervilor;7. Tuse, rgual;

Tumorile afecteaz organismul din cauza caracterului lor invaziv i metastazei, precum i modificrile secundare degenerative sau degenerescente, acestea completndu-se cu hemoragii sau super infecie. Bolnavii canceroi prezint frecvent : -Anemie, determinat de hemoragii ce pot fi decelate clinic sau paraclinic;-Emaciere progresiv; -Imunodeficien ce predispune la procese septice.Simtomatologia clinic este determinat de creterea lor expansiv, infiltraia neoplazic i procese de necroz ce se petrec n mas tumoral. Semnele creterii infiltrative sunt expresia infiltrrii neoplazice a plexurilor nervoase, a nervilor adiaceni, constnd n dureri, anestezii i paralizii.Frevent, semnele infiltaiei nervoase au semnificaie prognostic grav, fiind semne ale incubilitii cancerului, plus fixarea snului la peretele toracic. Semnele procesului de necroz sunt : sngerarea i infecia, necroza se produce n partea central a tumorii, cu irigaie insuficinent, realizndu-se aspete cavitare sau ulcerative. Cnd se produce suprainfecia, apar dureri i febr, determinate de inflamaia peritumoral satelit. Tumoarea i mrete dimensiunile prin procesul inflamator al esuturilor peritumorale. Necroza tumoral poate produce febr, lecocitoz, creterea vitezei se sedimentare, anorexie.

Manifestrile sistematice ale tumorilor maligne se ncadreaz n sindromul paraneoplazic, nefiind legate direct de creterea tumoral i de funcia secretorie a celulelor maligne care pot produce hormoni identici cu cei naturali, substane nc nesemnificative, substane toxice sau cu alt efect antigenic.

1. Manifestri cutanate = dermatomiozita paraneoplazic2. Manifestri vasculare = tromboflebite migratorii3. Manifestri hormonale i metabolice = prin secreia de paranthormon sau distrucii osoase4. Manifestri neuro-musculare i articulare = leucoencefalopatia multiplicat, miopatii.

Dup tratament pot aprea si recidive, datorit persistenei i proliferrii celulare neoplazice, ale tumorii iniiale. Persistena celulelor umorale este posibil caracterului invaziv al tumorilor maligne care fac ca celulele tumorale s fie prezente n esuturile adiacente la distan de masa tumoral iniial sau imposibilitatea obiectiv de a ndeprta tumoarea n totalitate.Recidiva apare n general dup un interval de timp necesar proliferrii celulelor, pn la formarea unei mase ce poate fi pus n eviden clinic. Uneori, acest interval lung este de mai muli ani, acest fapt explicndu-se prin starea dormnd a ei. NGROAREA CUTANAT poate fi recunoscut pe mamografie cu mult timp nainte ca ea s devin clinic. Obinuit, tegumentele nscriu pe clieu acel lizereu opac, fiind uniform, a crui grosimi nu depete 1 mm. Orice ngroare cutanat difuz sau segmentar, este asociat cu o opacitate tumoral, trebuie suspectat de o infiltrare cu caracter malign, dac nu este justificat de ctre antecedente (inflamatorii, traumatice, chirurgicale) staz dup hormonoterapie estrgenic n carcinoamele situate profund, ngroarea cutanat poate lipsi.n stadiul de debut, lizerul cutanat, se lrgete fuziform, numai paratumoral, apoi progresiv i pierde supleia i netitatea, devine sinuos conturat subderm. n cancerele totale i n mastita carcinomatoas, grosimea tegumentului poate atinge 10-15 cm cu aspect clinic de coaj de portocal.

REFRACIA CUTANAT este consecutiv fixrii spicurilor i nveliului lor fibros pe faa profund a dermului. Micul rid cutanat care, clinic, poate trece neobservat, devine progresiv fosita i odat cu retracia i infiltraia fibroas tumoral capiton. Refracia este cu att mai precoce, cu ct leziunea este situat superficial, dar ea se poate i la distan n tumorile existente profund pretoracic; acestea emit pn la derm, spiculi lungi, ntini cu o coard rigid.

REFRECIA MANTELONAR - este consecina acelorai mecanisme cu fibroza retractil i infiltrrii tumorale i este n special pronunat n tumorile retroareolare care cointereseaz faa profund a areolei i mamelonului.

EXTENSIA N PROFUNZIME n cancerele situate profund, extensia, se face mai ales ctre peretele toracic, infiltrnd mai nti fascia superficial i spaiul retromamar (bursa grsoas=>aderen). MODIFICRI PARENCHIMATOASE pe baz de studiu anotomopatologis-a descris prezena n vecintatea unor carcinoame a unui grup de canale galactofere cutanate. Aspectul ar fi consecina, fie a unei hiperplazii epiteliale reactive difuze intracaniculare, fie o modalitate de propagare a leziunii pe aceast cale, mai ales n carcinoamele cu punct de plecare intracanicular. CRETEREA CALIBRULUI VASCULAR are o valoare diagnostic limitat dat fiind faptul c poate fi nlocuit n toate leziunile asociate cu inflanaie i chiar n boala chistic. Prezena ganglinilor limfatici aberani n glanda mamar, n caz c sunt mrii ca volum, este vizibil pe film sub aspect de opaciti ovale sau rotunjite, care pot fi confundate cu fibroadenomur.

8.COMPLICAIILE

Metastaza este cauza major a eecurilor terapeutice, prezint un focar tumoral malign situate la distan de tumora primitiv, constituind n urma migrrii active a celulelor canceroase de tumoare. Unele cancere sunt metastazate precoce, n timp ce altele, localizate n acelai organ, rmn localizate timp de ani de zile. Uneori, metastazele domin tabloul clinic, n timp ce tumora primar rmne latent i asimtomatic. Cancerul mamar poate determina metastaze n orice organ al corpului. Exist ns sedii prefereniale la distan: os, plmni, creier, ficat. Semnificaia clinic a prezenei metastazei este n general favorabil doar prognosticului imediat i rspunsul la tratament este diferit n funcie de sediul localizrii principale i de volumul tumoral. Principalele localizri metastazice ale cancerelor mamare, sunt : metastazele osoase, cerebrale, hepatice, pleuro-pulmonar i locale dup mastectomie. Metastazel osoase (vertebrale, costale, pelvine, craniene, oase lungi) sunt frecvent la 60-80 % i pot fi de tip osteolitic, osteoblastic i mixte. Sunt rar ntlnite ca forme izolate i evolueaz perioade lungi de timp. Determin variate tipuri de complicaii : sindrom localizat dureros la un segment, fracturi patologice n segmente osoase afectate, deficient neurologice, anemie hipogenerativ i hipercalcemie. Radioterapia este indicate n leziunile cu localizri ce prezint riscul de fracturi patologice. Factura patologic de oase lungi poate fi prevenit prin fixarea ortopedic profilactic, atunci cnd sperana de via depete 6 luni. Hipercalcemia poate fi prezent la 5-10 % din paciente, n diferite momente ale evoluiei bolii i apare dup tratamentul endocrin. Simtomele clinice nu sunt ntotdeauna n relaie cu nivelul hipercalcemiei. Formele medii se caracterizeaz prin : oboseal, letargie, confuzie mental, astenie, anorexie i constipaie. Formele severe ce constituie o urgen oncologic, cuprind : grea,vrsturi, ileus dinamic, confuzie i coma, (poliuria i polidipsia, nu sunt trsturi contante).Tratamentul, const n : 3 l. ser fiziologic, diuretice Furosemin 20-40 mg i.v sau i.m ; Prednison, cte 20 mg/zi, la ase ore ; Pamidronatul 30-60 mg/i.v. Calcitonia sintetic i exercit aciunea sa hipocalceminat, inhibnd rebsoria osoas de calciu care inhib direct rebsoria de calciu. Cel mai des utilizat este nitratul de calciu, care inhib direct resorbia osoas i crescnd eliminarea renal de calciu.

METASTAZELE LA NIVELUL SISTEMULUI NERVOS-CENTRAL

Cancerul mamar poate determina : metastaze cerebrale, compresiune medular, meningit carcinomatoas i metastaze coroidale.

METASTAZELE PULMONARE I PLEURALE

Metastazele pulmonare se pot manifesta sub forma nodulilor pulmonari, limfagitei carcinomatoase, sau pleurezei, i sunt sensibile la terapia citostatic n 40-80 % din cazuri. Introducerea intrapleural de ageni sclerozai, duce la un control mai bun al pleurezei. Se utilizeaz mai muli ageni : talcul, Quinacina, Bleomicina (60 mg), Tetraciclina i ageni biologici. Corynebacterium Pavum 5-10 mg sau BCG. Dintre ageni sclereozani, Tetraciclina n doze de 500 mg 3g intrapleural, s-a dovedit mai avantajoas (toxicitatea i pre de cost sczut). Controlul pe termen lung al pleurezei la pacientele cu stare general bun, se poate obine prin toractomie i pleureza cu talc (instilare de talc 2-5 g pe un tub de drenaj).

METASTAZELE HEPATICE

n prezena icterului obstructiv, determinat de adenppatiile metastatice, din hilul hepatic, tratamentul recomandat este radioterapia (25-30 Gy) i tratamentul sistematic. Rate crescute de rspuns ale metastazelor hepatice de cancer mamar sunt observate la regimuri de coninut Doxorubicin.Asocierea hormonoterapiei nu prezint avantaje (metastazele hepatice nu prezint RE).

RECIDIVELE LOCALE DUP MASTECTOMIE

Cancerul mamar poate recidiva local i la nivelul ganglionilor regionali. Recidivele locale prezint aceeai semnificaie ca metastazele n alte organe : aproape toate pacientele vor deceda prin cancer mamar. Excizia eliptic simpl, este tehnica cea mai des utlizat. Ideal, o elips, este astfel plasat, nct axul su mare s fie paralel cu conturul formaiunii i s fie de aproximativ 4 ori mai mare fa de axul scurt. Excesul de piele poate I ndeprtat, fie prelungind excizia eliptic, fie prin excizia unui triunghi din zona de exces. Excizia circular las o zon de defect cutanat, care va fi acoperit cu o gref de piele. Cnd recidivele locale sunt nsite de metastaze la distan; chimiohormonoterapia, se recomand cu tratamentul initial, i radioterapia este rezervat situaiilor n care, fie c recidiva local este simtomatic, fie c nu rspunde la terapia sistematic.

n funcie de cale de disiminare, se cunosc 4 metode de metastaze : 1.Extensia direct a celulelor maligne prin spaiile adiacente;2.Diseminarea pe cale limfatic;3.Diseminarea pe cale vascular;a. Intralumenar;b. n caviti seroase;c. n timpul exciziei chirurgicaleConstituirea unei metastaze, necesit succesiunea n cascad a unor elemente fundamentale : eliberarea celulelor tumoral; diseminarea prin una din cile de matestazare; fixarea celulelor diseminate n organul sau esutul int; proliferarea la nivelul organismului i constituire secundar prin metastazarea din metastaze.

1. Metastazarea prin extensie direct este realizat prin migraiunea activ a celulelor n spaiile tisulare adiacente, caracterizat la unele neoplasme ca sarcoame ale esuturilor moi. 2. Metastazatea pe cale limfatic se face prin invadarea vaselor limfatice, prin procesul permenane limfatic ; prin migrarea elementelor celulare maligne libere n lumenul limfatic ; embolizarea malign n embrionul corespunztor. Studii recente arat existena unor comunicaii directe ntre vasele de calibru mic i limfaticele aferente. Invadarea capsule ganglionare se face tardive, n general cnd dimensiunea ganglionului ajunge la 3 cm. Este posibil ca, celulele tumorale, s treac prin vasele limfatice direct n canalul toracic, fr staie ganglonar i de aici n circulaia sangvin, prin vasele de la baza gtului.

Evoluia celulelor tumorale n ganglioni : celulele tumorale pot fi reinute n ganglionii i distruse de celulele imunolgice corespunztoare; celulele tumorale pot rmne n stare drmind; celulele tumrale pot prolifera la nivelul ganglionilor, genernd metastaze.

Capacitatea ganglionului limfatic de a limita procesul malign este incomplete i limitat : dac este capabil de la nceput s reacioneze mpotriva celulelor tumorale, aceast capacitate este mai curnd sau mai trziu depit ; ganglionul devenind el nsui o staie de difuzare. 3.Metastazele pe clase sangvine celulele canceroase ptrund n circulaia general, fie prin intermediul circulaiei limfatice prin canalul thoracic, fie prin marea ven limfatic ce se deschide n circulaia venoas de la baza gtului. Celulele tumorale izolate migreaz cu torentul circulator n cadrul citemiei canceroase, oprindu-se la un moment dat la un sistem capilar, n general n primul sistem ntlnit. Etapele metastazrii pe cale sangvin, sunt : ptrunderea celulelor maligne n sistemul circulator (intravazarea); faza de citemie canceroas sau embolizarea malign; oprirea emboliilor maligne n patul capilar al unor organe la distan; introducerea stromei vasculare i constituirea astfel, a unei tumori.

Extravazarea, se face prin 3 mecanisme :1.Prin migrarea activ a celulelor maligne, prin emiterea unui pseudopop, care se instaleaz n spaiile lacunare dintre celulele endoteliate, extravazarea judecndu-se printr-un spaiu intracellular, fr a se leza peretele vascular ; 2.Prin efracia peretelui vascular datorit emiterii de celule canceroase a numeroaselor pseudopope ce comprim endteliul vascular, producnd leziuni de endoteliu i membran bazal.

3.Prin cretera intralumenar a emboului tumoral, acesta se comprim i distruge pereii vasculari, invadnd spaiile extravasculare.

4.Metastazarea prin implantare Se face n urma desprinderii celulelor tumorale din masa tumoral i grefrii lor n funcie de spatial n care are loc acest proces.Apar i tumori secundare ale actului chirurgical datorat desprinderii n timpul acestuia a celulelor tumorale i implantarea acestora pe suprafeele seroase adiacente sau esuturile secionate. Studii experimentale asupra metastazrii actului chirurgical, demonstreaz c un rol important n grearea celulelor maligne l au perfuziile cu glucoz efectuate, intra i postoperator. Pentru acest motiv este recomandat s nu se foloseasc soluii de glucoz de 10 % n cursul operaiilor pentru cancer sau n perioada imediat postoperatorie.

Studii experimentale efetuate la Intitulul de Oncologie, Cluj, de prof. Chiricu, au demonstrate c imunodepresia indus prin diferite procedee (iradiere, cortizon, neuroleptice majore) are efect de stimulare nespecific cu Polidin, reduce incidena metastazelor, autorii recomandnd ultilizarea acestora n tratament cronic pre i postoperator, n interval de 1-2 sptmni.A fost de asemenea studiat rolul factorilor de coagulare ale echilibrului fluidocoagulant, n procesul aderrii celulelor tumorale n endoteliul vascular, prin utilizarea substanelor anticoagulante (Heparin, Tromboscop) constatndu-se c terapia anticoagulant mpiedic aderarea celulelor maligne, la endoteliul capilar, determinnd scderea metastazelor.

CAP. II - INGRIJIREA BOLNAVELOR CU CANCER DE SAN

1.Examenu de laborator

Examenul clinic

Valoarea examenului clinic depinde de acurateea i de redarea observatiilor culese. In acest scop, informatiile vor fi attenuate prin inspectie si palpare. Se va abserva, comparativ contural, si volumul depresiunii sau reliefarii anormale, circulatia venoasa superficiala, edemul, precum si si culoarea tegumentelor din jur. Modificarile areolare si mamelonului, privind : forma, volumul, refrectia, devierea axului mamelonar, precum si existenta de eroziuni, cruste, scurgeri mamelonare, vor fi consegnate si analizate atent. Pentru depistarea unei formatiuni la sani, cea mai utilizata tehnica, este tehnica palparii, propusa de Haagensen: cu faa pulpar a indexului i a mediusului, se examineaz snul, comprimndu-l pe peretele thoracic, examinarea fcndu-se de la mamelon, areola spre periferia snului pe fiecare raz, imaginndu-se snul ca un cadran de ceasornic. Nu trebuie uitat c structura de gland se poate gsi incepnd de la stern, la marginea interno-extern a marelui dorsal, si de la circular, la rebodul costal. Cnd se gsete o tumor la sn, se va aprecia sediul acesteia, mrimea ei, numrul, consecinele i limitele. Mobilitatea pielii pe tumor trebuie cutat atent, deoarece sunt tumori mici, care invadnd pielea, se ncadreaza in alt categorie T4, alt protocol therapeutic si alt prognostic; aderena de multe ori este parial, retractnd pielea numai intr-o anumit zon pe care o depresioneaz, vizualizandu-se mai bine la manevra pe care o facem, de mobilizare a tumorii. Cutarea pliului cutant ne poate ajuta la depistarea tumorii la piele; astfel pliul pe care il face pe formaiune, nu mai este suplu, format din multiple pliuri mici, egale, paralele intre ele, ci la aspectul de piele ingroat, dedublat , ceea ce poart denumirea de semnul capitonajului. La aceasta manevr, datorit stazei limfatice intradermice, se pot forma mici gropie in piele, aspect cunoscut sub numele de semnul de coaj de portocala. Mobilizarea formaiunii, pe planurile profunde, mobiliznd formaiunea n sens transversal, n timp ce bolnava ii contract pectoralii de pe partea examinrii, tumora poate avea mobilitatea micorat sau disparut. Uneori snul, n totoalitatea este fixat la pererele toracic. Traciunea de formaiune, poate retracta mamelonul, ceea ce demonstreaz infiltraraea ctre tumora canalelor galactofore. Dup examinarea snului controlat, se palpeaz atent axilele, bolnava relaxndu-i pectoralii prin sprijinul membrului superior, pe antebraul si braul examinatorului, nu orice ganglion din axial avnd semnificaia de invazie neoplazic. Se consider invadai, ganglionii mai mici de 2 cm i de consistena dur, precum i gangilonii mai mari de 2 cm, indiferent de consisten. Ganglionii unii ntre ei, sub forma unui bloc, au semnificaia spargerii capsulei ganglionare de ctre procesul malign.

EXPLORARI PARACLINICE IN STABILIREA DE CANCER MAMAR

Mamografia O problem pentru diagnostic o reprezint tumorile mici, mai ales cele situate in snii voluminoi, precum si varianta gam de manifestari clinice a displaziilor mamare; diagnosticul clinic al acestor leziuni, de multe ori, este afirmat cu certitudine, fr utilizarea metodelor de investigaie paraclinice, care s furnizeze date suplimentare. Din aceste metode face parte i mamaografia, a crei valoare este prezent n diagnosticul precoce. Indicaiile acestei expertize, vizeaz: a. orice formaiune format n sn, confirmnd un diagnostic clinic eronat sis a evote n acest mod surpriz malignitii pentru o leziune etichetat clinic malign;

b. modificri ale pielii snului (roea, ingroare i refracii) chiar i n absena unei formaiuni de celabile prin palpare;

c. durerea snului, cu caracter de presiune, difuz ntr-un cadran sau ntr-un punct fix, persistent, nelegat de perioada premenstrual;

d.orice scurgere mamelonar (seroas, serosanghinolent, sanguinulent) unilateral; cele bilaterale, cel mai frecvent, sunt determinate de tulburri endocrine i nu sunt de resort chirurgical;

e. bolnavele au adenopatie auxiliar, cu caracter malign, chiar dac examenul clinic nu deceleaz nimic n sn;

f. bolnavele iradiante pentru carcionom fcnd posibil aprecierea rspunsului (tumora radiosensibil sau radiorezistent); de asemenea se poate aprecia rspunsul la terapia cu citostatice, la bolnavele supuse la aceste secvene terapeutice naintea chirurgiei;

g. la pacientele cu tumora mic, depistarea mamografic a celei de-a doua tumori, va infulena decizia de radicalizare a interveniei;

h. bolnavele care au prezentat un cancer mamar, valoarea fiind pentru supravegherea n timp a snului opus.

In sintez, un examen de radiologie bine condus are valoare:

-diagnostica, confirmnd un diagnostic clinic evident, rectificand un diagnostic clinic de benignitate, depistand un cancer ocult ; -de evitare a biopsiilor, pentru chisturile mamare la care punctia evidentiaza un lichid serocitrin, evacuarea continutului, poate fi de multe ori si rezolvarea terapeutica ; daca lichidul este hemoragie sau tulbure, este un indiciu al unei proliferari parietale sau a unei suprainfectari ale chistului. In acest caz, insuflarea de aer endochistic, ci. gazoasa ne informeaza asupra caracterului acestuia;-de control, eficienei tratamentului citoreductiv (chimiradioterapia) ;-prognostiva pentru cancere la care evideniaz existent unor fenomene pseudoinflamatorii (a puseului evolutiv), fenomen mai greu de declarat clinic n cancerele mici ; valoarea pentru aceast categorie, este data de faptul c biopsia este contraindicate formal.

Mamografia este eficient dac se repet riguros o serie de elemente de principiu, att n ceea ce privete tehnica, ct i criteriile de interpretare a clieelor: a.mamografia de calitate nu poate fi obinut oriunde i cu orice tip de aparat; este necesar un mamograf care folsete un kilovoltaj sczut i un miliamperaj ridicat, filme cu granulaii fine, care s fie lucrate cu minuiozitate i rbdare ; clieele de calitate mediocre sunt periculoase prin imaginile confuse care ntrzie diagnosticul ;

b.dictonul vede cine tie i gsete perfect locul n interpretarea unei mamografii care trebuie citit cu mult discernmnt de ctre un radiolog antrenat, familiarizat cu anatomia i fizionmia snului. ;

c.radiologul va examina mai nti bolnava, cu scopul de a alege indicele cele mai potrivite i a putea formula concluzii referitoare la volumul i caracterul leziunilor ;

d.chirurgul trebuie s cunoasc limitele mamografiei, astfel s acorde o rezerv interpretrii clieului. Aceste limite pot fi create de : - modificarea arhitecturii snului n funcie de vrst, astfel : la femeia tnr, la care esutul glandular este abundent, o tumor mica se poate pierde; -la fel se ntmpl i la femeile aflate n perioada n perioada de sarcin, alptare, care prezint distrofii difuze sau multiple intervenii n antecedent pe snul respectiv ;-mamaografia poate sugera uneori la femeia tnr, o imagine pseudobenign, circular, cu structur omogen, care n realitate s fie malign ;

Din acest motiv, prezena unei tumori benigne la femeia tnr, dup 30 de ani, va fi privit cu mult reinere, urmnd ca examenul histopatologic extemporaneu s traseze diagnosticul ; rezultatele fals pozitive pot fi date de : tuberculoz, un lipogranulom posttraumatic, mtile plasmo citate, chisturi solitare i adenoz scleroz.

SINDROMUL RADIOLOGIC DE MALIGNITATE

Sindromul de malignitate, cuprinde:

a.opacitatea tumorii, care este de intensitate crescut, fr contur precis, de form neregulat, contur adesea dantelat, stelat, cu prelungiri sub form de spiculi, orientate n direcia canalelor galactofere, a limfaticelor sau spre mamelon ; b.microcalciferele fine, intra/extra tumorale, cu sau fr tumoare, n irag sau dispersate ordonat, pot fi primul semn de carcinom mamar inflamator;c.edemul peritumoral se traduce printr-un halou clar radio-transparent, semn de cancer inflamator;d.retracia cutanat sau a mamelonului, ngroarea pielii prin infiltrare sau edem, hipervascularizaia, ngroarea mamelonului, modificri stromale, sunt semne secundare, care nsoesc valoarea unui semn direct, puin vizibil. Rolul mamografiei n depistarea unor cancere neinvazibile, ca i n descoperirea unor cancere neinvazive mici, a fcut obiectul unor studii n ultimii ani.Diametrul la cele mai multe leziuni (70%) are 20 mm sau mai puin, forma microcalciferelor este uneori limitat (35%), gr anular (52%) sau mixt. Femeile cu vrsta mai mic sau egal de 49 ani, au mai frecvent microcalcifieri i mai rar anomaliti ale unor mase de esut gras, comparativ femeile peste 50 de ani.

CLASIFICARE IN WOLF

Aspectul mamografic al esutului epitelial i conjunctiv de susinere (sau absena lor) a fost sugerat de Wolf, ca un indicator de risc pentru dezvoltarea cancerului mamar. Au fost descrise 4 categorii :

Tipul 1: structurat primar din grsime, adesea are aspect trabecular.Tipul 2: predomin aspectul micronodular, iar aranjamentul linear al duetelor corespunde histopatologic fibrozei periductale i perilobulare, ocupnd un sfert sau mai puin din aria mamografiei.Tipul 3: n care predomin duetele care ocup mai mult de o ptrime din aria mamografiei.Tipul 4: care cuprinde arii asemntoare colii de hrtie n creterea densitii, presat cu colecii de grsime, hopodense, dar fr aspect nodular.Femeile a cror mamografii intr n categoriile 1 i 2, sunt recunoscute a se asocia cu un risc sczut de dezvoltare a cancerului, comparativ cu cele din ultimile grupe.

XEROGRAFIA

A fost i este utilizat de multe servicii, ca metod complementar mamografie. Metodei i se aduc o serie de obiecii :-doza de radiaii primit de pacient este cel puin 10 ori mai mare dect cea utilizat n mamografie ;-calitatea imaginii poate s sufere prin accentuarea contrastului de detalii, contrastele de fond sunt diminuate, astfel nct pot scpa o serie de modificri ale stromei (importante de apreciat n cancerele inflamatorii).-aparatura necesar este nc foarte scump.

TERMOGRAFIA

nregistreaz variaiile de temperature de pe tegumentele zonei tumorale, poate fi realizat prin termometrie de contact, termografie de contact sau telermografie dinamic. Primele dou metode presupun inregistrarea direct a temperaturii, cu o aparatur simpl, n timp ce teletermografia dinamic are la baz, transformarea cldurii emise la suprafaa pielii, un curent electric, i apoi un semnal luminous.Termografia poate fi aplicat ca metod de preselecie in screening-ul cancerului mamar, dar totodat poate aduce informaii prognostice depistnd cancerele n puseu evolutiv. Metoda i crete aurateea diagnostic pentru cancerele mamare n urma raportului exogen de glucoz (sub form de perfuzii cu glucoz hiperton), aort care determin modificri importante ale metabolismului tumoral, modificri manifestate prin creterea glicolizei. Posibilitatea modificrii metabolismului tumoral, prin aport de oxygen, de glucoz, este cunoscut de mult timp, din lucrrile lui Otto Wartburg i la noi n ar, din lucrrile lui Mustea. Rezultatele acestei explorri, arat c administrarea de glucoz, permite diferenierea dintre cancerele benigne i cele maligne n 100% din cazuri. La creterea temperaturii locale cu (1-4) OC. n ultimul timp, termografia este folosit ca metod n supravegherea cancerelor mamare, tratate conservator.

ULTRASONOGRAFIA (ecografia ultrasonic)

Metoda poate diferenia o formaiune solid de una chistic. Dar nu aduce informaii precise privind natura leziunii. Din acest motiv, ultrasonografia n exploatarea snului nu a cptat amploarea pe care o are n exploatarea organelor parenchimatoase intraperitoneale.

PUNCIA-BIOPSIE MAMAR

Aceast explorare are valoare n special la bolnavele cu diagnostic clinic i mamografic malign, la care primul gest therapeutic nu va fi altul, dect cel chirurgical, examenul histopatologic extemporaneu rmne suveran. Metoda are valoare adjuvant de diagnostic, fiind foarte util cnd este acut de un citolog competent. Acurateea diagnstic ajunge pn la 80% rezultate positive. Dac examenul citologic nu pune n eviden celulele maligne, aceast situaie nu exclude cancerul. Cea mai mare valoare diagnostic a fost ntlnit la frotiurile cu celule mici din epiteliul proliferrilor beligne. Frontul malign se caracterizeaz prin celule inegale, cu nuclei mari, neregulai. Celulele sunt imprecis delimitate; raportul nucleocitoplasmatic este net modificat n favoarea nucleului. Rezultatele fals negative ale punciei biopsice ntr-o cauzistic de 3000 de cazuri au fost de 21 %.

BIOPSIA EXTEMPORANEE

Este cea mai precis metod de diagnostic, necesar alergii metodei chirurgicale; totdeauna se va face excizia (nu incizia), care va cuprinde tumora nconjurat de o zon de esut sntos. Excizia, ca amploare poate consta n extirparea unui esut mamar. n situaii ndoielnice se va practica biopsia din tumor, fr a inluena prognosticul. Pentru c examenul histologic extemporaneu s nu fie dificil, este necesar o strns colaborare ntre chirurg i anatomopatolog. Chirurgul va indica anatomopatologului zona suspect; n situaia n care nu gsete leziunea n zona indicat, se gsete n incinta spitalului. Exist o serie de situaii cnd examenul histopatologic extemporaneu nu permite o decizie sigur, putnd fi vorba de un diagnostic fals negativ.

LOCALIZAREA I EXCIZIA LEZIUNILOR NEPALPABILE ALE SNULUI

O problem deosebit pentru diagnosticul precoce, o pun leziunile nepalpabile ale snului. La ora actual, au fost evaluate 3 metode de localizare i excizie:

1.Metoda oarb , utiliznd coordonatele mamografice;2.Metoda preoperatorie cu acul Franc;3.Localizarea cu acul Franc, asociat cu compresiunea plat, realizat de un dispozitiv multiperformant, vizibil pe mamografie. Ultima metod utilizat presupune radiografie rea snului introdus ntr-o camera de plexiglas perforat, care i face o compresiune plat. Leziunea se realizeaz n funcie de perforaie, se introduce acul perpendicular pe leziune i se face mamografia de control n dou proiecii. Cu acul lsat pe loc acoperit cu camp steril, pacienta este dus n sala de operaie, dup excizie, se radiografiaz segmental mamar care conine leziunea i acul lsat pe loc i se informeaz chirurgul dac fragmentul ablaionat conine leziunea. Fragmentul biopsiat conine 3-4 cm. Aceast metod, din anumite considerente, ofer cele mai bune indicaii pentru reperarea leziunii.ns, pe un studiu de 332 cazuri, rezultatele positive au fost obinute n procente egale (80%) prin fiecare din cele trei metode.

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE LEZIUNE MALIGN N SCURGERILE MAMELONARE

n vederea precizrii diagnsticului etiologic i topographic al scurgerilor mamelonare, examenul clinic va fi completat i cu investigaii paraclinice. Examenul clinic va aprecia dac secreia este unilateral, situaia care poate indica un carcinom intraductal sau un carcinoma ductal infiltrative n esuturile din jur. Incindena malignitii n prezena acestui fenomen fizic este de 23-30%. Palparea efectuat n aria areolei poate decela un nodul palpabil, poziia leziunii poate fi adesea determinate prin compresiunea areolei, aproape de mamelon, cu un deget, exterioriznd secreia printr-un por galactofer, a crui poziie pe mamelon, indic duetul de origine.Se acord o atenie deosebit investigrii terenului pe care s-a dezvoltat leziunea mamar i se apreciaz starea endocrin, ginecologic, tratamentele urmate. Explorarea radiologic poate fi util i trebuie interpretat n contextual datelor clinice.Galactografia vizualizeaz unul sau mai multe canale galactofere, prin introducerea de preferin a unui produs iodat hidrosolubil (Odiston 33%). Modul de umplere a canalelor d o serie de indicaii despre afeciune.

n urma efecturii galactograiilor, se pot trage cteva concluzii:a.Galactografia ofer dou semen n tumorile intracaniculare: stopul i lacuna;b.Mastozele care se asociaz cu scurgerile mamelonare se caracterizeaz prin dilataii neuniforme, dezarmonice ai formaiunii pseudochistice;c.n displaziile care afecteaz canalele galactofere, aspectul tipic este dat de dilataii cilindirice, neuniforme, mici i mijlocii.Se consider de un real folos ca operaia pe o mamel secretar s se fac cu injectarea de albastru metilen, prin porul galactofer n cauz. De regul se recurge la .. unui sector, deoarece exciziile pariale ale sistemului ductal sunt adesea responsabile de lsarea leziunii pe loc.

2.PROGNOSTICUL CATEGORII DE TUMORI I IMPLICAIILE LOR PROGNOSTICE

Clasic, se consider c tumorile neinvazive reprezint o categorie separat, deoarece nu au capacitatea de a merastaza, i apar vindecabile, dac incizia a fost fcut corect. Tumorile invazive se submpart n trei grupe distincte din punct de vedere prognostic :

a.Tumori cu prognostic favorbil are un risc sczut de a determina moartea. Pentru aceast categorie nu este necesar terapia adjuvant.b.Tumori cu prognostic intermediar n care se includ majoritatea cancerelor mamare. Terapia adjuvant, folosind o serie de criteria de selecie, de obicei este util. c.Tumori cu prognostic sumbru au o malignitate ridicat, care ofer o durat de .. i care au o supravieuire redus. Pentru aceast categorie, terapia adjuvant este folosit de retina.

Parametrii histopatologiei de semnificaie prognostic

Tipul tumorii este un indicator fidel n aprecierea prognostic. Cele patru tipuri, sunt: -Tipul 1 : tumori neinvazive, nemetastazante ;-Tipul 2 : tumori invazive, rare mestazante ;-Tipul 3 : tumori invazive moderat metastazante ;-Tipul 4 : tumori invazive cu metastazare ridicat.

Grading-ul de malignitate ca metod, n principiu urmrete : rata mitozei, polimorfismul nuclear (mrime, form, culoare) i prezena sau absena formaiunilor tubulare. La fiecare dintre aceste criteria se aplic un punctaj de la unu la trei, totalul punctajului reprezint gradul de malignitate.Statusul ganglionar, cunoaterea strii ganglionilor limfatici loco-regionali, n momentul diagnosticului au reuit s identifice subgrupele de paciente cu risc crescut de recidiv. Se consider c riscul de recidiv a bolii la pacientele cu ganglioni axilari pozitivi, este de cel puin de trei ori mai mare dect la cele fr invazie gangionar.Studierea strii ganglinilor n paralel cu ali parametrii, crete acurteea prognostic:a.Invazia ganglionilor i diametrul tumorii creterea att a diametrului tumorii primare ct i invazia ganglionar au corelaia invers cu supravieuirea. Prezena metastazelor ganglionare pentru cancerele mici pn la 1 cm nu este excepional.b.Statusul ganglionilor axilari i granding-ul histologic de malignitate statistic, supravieuirea la 5 ani a cazurilor fr metastaze, pentru tumori de gradul I este 85%, iar pentru cele de gradul III este de 70%.Dup 20 de ani, procentul de supravieuire scade la jumtate, dar se menine la aceeai diferen de malignitate.

Parametrii pe baza crora se pune prognosticu sunt: tipul histologic, invadarea vaselor sangvine i limfatice; extinderea parietal, reacia stromei, indicele mitotic, stadializarea tumoral.

1.tipul histologic este un indicator fidel de prognostic unele forme sunt neinvazive, nemetastazante, n timp ce altele sunt i invazive i metastazante, deci au un pronostic mai prost.n 1964 Akerman stabilete patru tipuri histologice : -Tipul 1: carcinoame intraductale (neinvaziv,metastazant);-Tipul 2: adenocarcinoame bine differentiate, carcinoame medulare, papilifere, lobuare )tumori invazive, rar metastazante);-Tipul 3: adenomocarcinoame infiltrative, carcinoame traberculare nedefereniale glanduare i toate carcinoamele ce invadeaz vasele sangvine (tumori invazive cu metastazare ridicat). 2.invadarea vaselor sangvine i limfatice ctre tumora malign reflect imiterea sau prezena disiminrii procesului malign i este un criteriu sigur de malignitate i un indicator de prost augur, n privina disiminrii limfatice, invadarea ganglionar este un criteriu sigur de apreciere a prognosticului, supravieuirea la 5 ani este ntre 75-80%. Atunci cnd exist metastaze ganglionare axilare, prognosticul este cu att mai prost cu ct sunt prinse i striaii ganglionare mai departe de organismal interest, aceasta reflectnd o faz de diseminare generalizare.3.extinderea pariental a tumorii orgnulo cavitare se apreciaz prin determinarea profunzimii infiltrrii tumorale n peretele organului respective. Supravieuirea la 5 ani este direct proportional cu profunzimea infiltraiei neoplazice.4.reacia stromei tumorale este un element foarte important, privind apreierea relaiei existente ntre tumor i organismal purttor. Principalele modificri ale stromei, sunt : fibroza interstiial i infiltraia limfocitar; cele dou procese, n raport invers proportionate. n raport cu intensitatea fibrozei, ntlnim trei tipuri de reacii ale stromei : tipul medular, tipul shiros i tipul intermediar.

CLASIFICAREA T.I.M.A A CANCERULUI DE SN

T - tumora primitiveTIS epiteliom preinvaziv, fr infiltraie intracelular sau maladiaTO nu se face nici o decelare n snul respectiv TI - tumora cu dimensiuni sub 2 cm n cel mai mare diametru al su TI a fr fixare la fascia pectoral sau la muchi TI b cu fixare la fascia pectoral sau la muchi

T2- tumora ntre 2-5 cm n cel mai mare diametru al su: T2a fr fixare la fascia pectoral subiacent sau la muchi T2b cu fixare fascia pectoral sau la muchi T3 tumora mai mare de 5 cm n cel mai mare diametru al su:T3 a fr fixare la fascia pectoral sau la muchi T3b cu fixare la fascia pectoral sau la muchi

T4 tumora indiferent de talia sa cu extindere direct la peretele toracic sau infiltrare neoplazic a pielii : T4a cu fixarea la peretele toracic sau la muchi T4b cu semne certe de cancer: edem, ulceraie, coaja de portocal, noduli cutanai satelii

N adenopatie regionalNO se palpeaz adenopatia axilar homolateralNI adenopatii axilare holaterale mobile Nia ganglionii coniderai ca fiind invadai canceroi Nib ganglionii considerai ca nefiind invadai canceros

N2 adenopatii axilare hormonale fixate n loc sau n alte organe (piele, perete, thoracic, axil)N3 adenopatii supraclaviculare sau retrvalviculare hemolaterale sau edem al brauluiM metastaze la distanMO fr semne clinice de metastaz la distanMI invadarea pielii n zone ce depesc regiunea snului

3.TRATAMENTUL CANCERULUI LA SN

Este un tratament complex care trebuie invidualizat n funcie de ncadrarea stadial a neopauzei, i de terenul biologic n form clinic evolutiv ca i de terenul biologic al bolnavului. Mijloacele de tratament sunt : tratamentul chirurgical, roientgen, terapie, colbatoterapie, tratament cu citostatice sau hormonoterapia.1.Tratamentul chirurgical Intervenia cea mai cunoscut i cea mai eficient, este operaia de tip Halsted. Aceasta este o operaie cu intenie de radicalizare oncologic n care se extirp n bloc glanda mamar, marele i micul pectoral, fasciile i tot esutul limfatic i grsos al pielii. Operaia indicat n stadiul 1 i 2 este cancer, n ultima perioad este preferat operaia Patey, n care se conserv marele pectoral, schelele postoperatorii sunt astfel mai mici. Mamectonia simpl se practic la bolnavele vrstnice i se mai folosete n curirea cancerelor mamare ; ea trebuie completat cu iradierea i polichimioterapia. 2.Radioterapia se poate utiliza n stadiile 3 i 4 ale bolii i recidivele post-operatorii. n prealabil se face sectoremie cu ridicarea tumorii. Astzi se prefer iradierea tangenial tangenial a snului prin dou cmpuri laterale, care evit iradierea toracelui. Se vor iradia speiile toracice: axilare, supraclaviculare i pasternale. Doza utilizat este de 5-6000 r, iar pentru fiecare staie ganglionar este de 3000 r.Asocierea radiochirurgical este cea mai valoroas metod de tratament, cunoscut astzo. Aceast metod const n iradierea postoperatorie cu 3-4000 r, urmat de intervenia chirurgical. Dup 2-3 sptmni de la vindecarea plgii, se va face iradierea postoperatorie de consolidare. Asocierea radiochirurgical scade semnificativ procentul recidivelor. Astzi iradierea clasic cu raze Roentgen tinde s fie inlcuit prin iradierea cobalt, care are o penetrare mult mai mare i permite scderea dozelor utilizate. Tehnica optim de radioterapie, cuprinde administrarea unei doze totale de 4500-5000 cGy cu fracionare zilnic de 250 cGy i o doz optima sptmnal de 800 cGy. 3.Hormonoterapia se va utiliza numai n tumorile mamare dovedite a fi cert dependente hormonal. Inhibiia ovarian se poate obine astzi prin tratament cu Tamoxifen. A.Hormonoterapia supresiv const n suprimarea surselor de secreie hormonal (ovare, suprarenal) prin chirurgie sau iradiere. A1. Adrenolectomia i hipofizectomia care au fost foarte eficace n trecut, dar nu se mai practic din cauza mortalitii postoperatorii ridicate. A2. Ovarectomia sau castrarea chirurgical sau radiologic recmandat la pacientele cu metastaze multiple. S-a observant amenoree secundare dup tratament.

Hormonoterapia aditiv cuprinde tratamente cu hormone sexuali. De exemplu:TAMOXIFENTILcu aciune antiextrogenic; AMINOGLUTETIMIDA care determin creterea nivelului plastmatic, nlocuiete adrenolectomia; PROGESTAVII cel mai utilizat sunt : Megestrol, Acetat, Provera, Clinovir; ESTROGENII; ANDROGENII; CORTICOSTEROIZII.

-Tratament preventiv-

Este indicat pentru operaii radicale i aplicat n cazurile extinse i n cancerele aflate n puseu evolutiv.

-Tratament paliativ-

Se aplic n cazurile extinse i metastazate care nu mai pot beneficia de chirurgie sau radioterapie i la care tratamentul cu citostatice se asociaz cu hormonuimunoterapia. n tratamentul cancerului mamar s-au utilizat n mod praticat toate citostaticele cunoscute cu rezultate variabile. Dintre alchilantele cele mai eficiente, sunt: Ciclofosamida, Girostan, Hexametil-melanina, Levofalan. Dintre antimetaboliii cei mai utilizai, ntlnim: 5-Flurouacilul i methotrexatul (antifolanul). Dintre antibiotic: Adriamicina, Rubidomicina, Bleomicina. Dintre antimimotice: Vincristina.

-Monochimioterapia-

Dei cancerul mamar face parte din tumorile relative chimiosensibile, totui numrul de citostaze este relativlimitat, principalele combinaii utilizate fiind: agenii alchilani, antimetaboliii i antraciclinele. Dintre aceti ageni chimioterapici, numai civa merit o meniune special:

Adriamicina este cel mai utilizat agent activ n cancerul mamar. Activitatea sa antitumoral este ns grafat de o serie de efecte secundare: toxicitate cardiac, alopecie, reacii cutanate caustic dac drogul infiltreaz accidental paravenos. De asemenea s-a observant c administrarea Adriamicinei n perfuzii de 18-96 de ore se asociaz cu cardiotoxixitate foarte sczut. Epirobicina (Farmorubicina) s-a dovedit la fel de eficace ca i Adriamicina, cu avantajul unei cardiotoxiciti mai reduse.Vinblastina a fost testate sub forma perfuziilor continuie la o doz de 1,2-2 mg. La pacientele considerate refractoare, aceast modalitate de tratament a nlocuit Adriamicina cu rezultate foarte bune.5-Fluorouacil aparine clasei antimetaboliilor i face parte din numeroase scheme de polichimioterapie. Ca agent singular a fost utilizat n tratamentul formelor avansate de cancer. Interesul pentru 5-Fluorouacil a fost amplificat de demonstrarea potenrii efectului acestuia dup administrarea de leucovorin, iar rspunsul obiectiv a fost de 60%.

-Polichimioterapia-

Compararea eficacitii relative a monochimioterapiei fa de polichimioterapie a demonstrate o rat de rspuns aproximativ mai mare n celei din urm. Asupra rspunsului i pun amprenta i o serie de factori prognostici, dependent de statusul de performan al pacientei sau de stadiul evolutiv de boal. Statusul menopauzei nu pare s influeneze rspunsul la forme avansate de cancer mamar.Chimioterapia pe linia unu utilizeaz dou regimuri diferite: fr Antraciclin, cu Antraciclin.

Regimuri de chimioterapie uzuale fr Doxourobicin n cancerul mamar metastazic: 1.CMF - VIP - Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 1..14-Metotrexat 40 mg/m2 n zilele: 18 -5-Fluorouracil 500 mg/m2 n zilele: 1...8 -Vincristina 1 mg/m2 n zilele: 1..14

Fr tratament n zilele : 15-28, se repeat n ziua 28.

2. CMF

-Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 114 - Metotrexat 30-40 mg/m2 n zilele: 18 -5-Fluorouracil 400-600 MG/m2 n zilele: 1...8

3. CMF -Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 1..14 - Metotrexat 30 mg/m2 n zilele: 18 -5-Fluorouracil 400mg/m2 n zilele: 1....8

4.CMF-P

-Ciclofosfamida 100 mg/m2 n zilele: 7..14- Metotrexat 30-4 mg/m2 n zilele: 1.8 -5-Fluorouracil 400-600 mg/m2 n zilele: 1...8 - Predinson 40 mg/ m2 n zilele : 1..14

Fr tratament n zilele 15-28, se repeat n ziua 28.

STRATEGIA TRATAMENTULUI COMPLEX AL CANCERULUI MAMAR

CATEGORIA A. : cancerele care iniial au indicaie chirurgical cu patru protocoale terapeutice desemnate cu simbolurile: AO, AI, A2, A3.Protocolul terapeutic AO, const n mamectomie simpl i se adreseaz carcinomului preinvaziv, intraductal lobular neinfiltrant, dup rezecia sectorial cu examen histologic care precizeaz diagnosticul.Categoria AI, const n mamectomia radical modificat cu conservarea marelui pectoral, exerza complet a glandei impreun cu fascia de inveli, extirparea muchiului pectoral si limfadectomia auxiliar pe staiile ganglionare. Protocolul terapeutic A1, se adreseaz tipului de tumoarea malign fa de muchi, cu ganglionii auxiliari incadrai ca NO, Nia, sau Nib.Protocolul terapeutic A2, const in mamectomia n bloc cu ambii muchi pectorali in cadrul operatiei cu Halsed, cu ganglionii incadrai ca NO, Nia sau Nib. Protocolul terapeutic A3 are un caracter de excepie adresndu-se unor tumori de mari dimensiuni (peste 5 cm), care ar trebui nprealabil iradiate, dar la care diagnosticul este negative sau neconcludent la puncia aspirativ n tumour sau adenopatie. La acestea se impune prelevarea de esut pe cale operatorie i se va recurge la rezecia pectoral cu examen histopatologic intraoperator pentru confirmarea diagnosticului urmat de mamectomia radical Halsed. Toate cazurile pot fi iradiate postoperator, indiferent de starea ganglionilor axilari. La bolnavele care au si metastaze ganglionare sau markeri tisulari pozitivi, se va adauga tratament hormonal si polichimioterapie timp de un an, postoperator.

CATEGORIA B: cancerele care au iniial indicaie de radioterapie cu trei protocoale terapeutice.Protocolul terapeutic B1, const n radioterapie cu caracter preoperator. Dupa 4-6 sptmni de la terminarea iradierii, se practic intervenia chirurgical de tip Halsed, cu excepia cazurilor de reluare a evoluiei tumorii la care se va proceda ca in protocolul B2. Prognosticul terapeutic B1 se adreseaz categoriilor T3 si T3b sau cazurilor cu adenopatii. Protocolul terapeutic B2 const n iradierea iniial urmat de polichimioterapie citostatic n 2-4 cure si manipulare hormonal. Acest protocol se adreseaz cazurilor din categoria T4a, indiferent de starea ganglionilor axilari, pn la grupa N2 inclusiv.Dac rspunsul este favorabil, se practic intervenia chirurgical de tip Halsed, urmat de polichimioterapie 12-18 cure i hormonoterapie. Cazurile care nu au rspuns protocolar vor fi supuse n continuare chimiohormonoterapiei 12-18 luni.Protocolul terapeutic B3 cuprinde iradierea urmat de 2-4 cure de chimioterapie supresiv sau aditiv, dup caz. Acest protocol se adreseaz adenopatiei de tip N3, indiferent dac tumora primar este de tip T1, T2, T3 sau T4 daca s-a reusit o retrocedare a leziunilor, se poate practica o intervenie paleativ de tipul mamectomiei de curaire, continuat de chimio i hormonoterapie, timp de 12-18 luni. n absena unui rspuns favorabil se continu nc 18 luni.Protocolul terapeutic C2, se adreseaz cazurilor de metastaze la distan, n care atitudinea terapeutic paleativ este dictat de sediul i extensia disiminrilor, de stare biologic a bolnavilor si intensitatea manifestrilor subiective. Decizia tratamentului va fi dictat de totalitatea examenelor diagnostice.

4. PROFILAXIA

Cancerul atinge organismul uman sub diverse aspecte si in diverse locuri ale acestuia. La nceput, sub forma latent i parent nesuprtoare, ca dup aceea s explodeze brusc i s devin aproape de nestpnit. In etapa actual de evoluie a medicinei, orientarea preventiv n combaterea morbiditii si mortalitii, constitutie un imperativ rezultat din necesitile curente, n cazul aciunilor de profilaxie. De aceea, stabilirea precoce a diagnosticului i profilaxia cancerului mamar, constituie o problem de insemnatate deosebit, de mare actualitate. Mijloacele terapeutice majore acutale (chirugia, radioterapia, chimiohormonoterapia) au o eficacitate limitat n tratamentul cancerului, mai ales in stadiile avansate ale bolilor.De aceea salvarea unui numr ct mai mare de femei depinde de depistarea ct mai precoce a cancerului, de preferat n stadiile infraclinice. Morbiditatea si mortalitatea prin cancerul de sn rmn ridicate, i aceasta se datoreaz n mare msur stabilirii diagnosticului n stadiile avansate. Diagnosticul tardiv al neoplasmului mamar, nafar de implicaii de ordin demografic, are i implicaii de ordin social i economic.Iat de ce o educatie sanitar a femeilor, precum si propaganda anticanceroas, pot aduce un real folos. Educarea publicului feminin are ca scop, nlturarea concepiei greite prin care cancerul este privit ca o fatalitate, lmurindu-l n acelai timp asupra rezultatelor favorabile ale tratamentului n stadiile timpurii ale bolii. Se citeaz n acest sens, formula lansat in 1978 de Societatea Australian a cancerului, cu ocazia debutului unei companii de avertizare asupra primelor semne ce apar in boala canceroas, formul care este menit tocmai s inlture atitudinea fatalist, neincrederea imposibilitaii de vindecare ale acestei boli.

Cancerul este un CUVANT, nu o SENTINTA

In cadrul educaiei sanitare a femeilor, metodele de auto. ale sanului pentru diagnosticul precoce al cancerului mamar, au un rol foarte mare.Importana descoperirii n stadiul incipient al bolii, este dovedit de rezultatele terapeutice bune, obinute, care sunt cu atat mai eficiente, cu cat diagnosticul a fost mai precoce. De aceea, femeile insi au o contribuie important printr-o observare atent, periodic i sistematic, putnd s-i descopere singure modificrile anormale la nivelul snului.Femeia trebuie s stabileasc un plan de examinare lunar a snului. Este de recomandat ca autoexaminarea s se fac imediat dup menstruaie(la 1-2 zile), deoarece un examen fcut n timpul menstruaiei poate fi nesatisfactor din cauza modificrilor temporare n consisten sau sensibilitate, sau n aceeai sptaman din lun, la femeile aflate la menopauza. Femeia va fi instruit s consulte medicul imediat ce descoper o formaiune tumoral, palparea atent a snilor, putnd depista nodulii mici care traduc modificrile precoce date de un proces neoplazic.Ea va fi de asemenea, prevenit s se alerteze atunci cnd apar fenomene, precum: ingroarea pielii sau retracia pielii sau a mamelonului, schimbarea consistenei, modificri de simetrie a snilor sau o eventual scurgere din mamelon.Ca tehnic, autoexaminarea lunar se efectueaz n faa oglinzii, iniial cu minile pe olduri, observnd i cutnd cu atenie orice modificare anormal la nivelul snului.n continuare, femeia i va schimba poziia capului i a braelor, observarea modificrilor snului fiind in acest mod mai evident, astfel: a.femeia va sta in picioare in faa oglinzii, cu braele in jos;b.femeia se apleac apoi in fa, prin inclinare de la mijloc, poziie n care deprtndu-i-se de corp, o eventual refracie sau nereglularitate-invizibile anterior, devin evidente;c.se ridica apoi bratele si se apasa ceafa cu mainile;d.femeia va apasa cu putere mainile pe solduri, incordandu-si muschii pectorali si ai bratelot.In continuare, femeia se aeaz n decubit dorsal, intins pe pat, cu perna sub umerii brului, din partea snului ce urmeaz a fi controlat, il va ine sub cap, palparea fcndu-se cu mna in partea opusa (mn dreapt pentru snul stngsi invers).Palparea trebuie efectuat cu grij i blandee, cu palma intins i degetele lipite, nu cu varful acestora. Prin palpare se va cuta prezena unor eventuali noduli, o modificare consistent a snului sau prezena ganglionilor mrii la nivelul axilei, prin aceeai tehnic.Palparea se efectueaz in urmtoarea ordine:1.se ridica manastanga deaspura capului, iar cu mana dreapta se palpeaza jumatatea interna a sanului stang, de sus in jos, si de la mamelon spre stern;2.se palpeaza jumatatea externa, de jos in sus, si de la mamelon spre partea laterala a toracelui;3.se palpeaza, cu mare atentie zona axilara;4.se repeata aceasi manevra pentru sanul si axila dreapta, folosind pentru palpare, mana stanga.

Executand correct si numai daca este folosita regula, autoexaminarea da rezultate foarte bune, fiind popularizata ca mijloc eficace de depistarea precoce a cancerului de san.De asemenea, femeile vor fi sfatuite sa evite traumatizarea de orice fel a sanului.Tot pentru stabilirea precoce a cancerului mamar, se utilizeaza examinarea sistematica, in cadrul unor programme screening, a tuturor femeilor internate sau externate ambulatoriu, a tuturor gravidelor luate in evidenta .Este necesara expunerea periodica la investigatii de screening a tuturor femeilor apartinand grupelor de varsta 20-60 ani.Toate metodele de screening utilizate, reprezinta mijloace complementare care nu se resping, ci se completeaza reciproc, permitand un diagnostic in faze precoce, printr-o terapie adecvata.In lipsa unui program de screening, in proportie covarsitoare, cancerele de san fac obiectul descoperirilor intamplatoare ale bolnavelor.

CAP. III PROCESUL DE INGRIJIRE

Procesul de ingrijire reprezinta un procedeu de analiza si rezolvare in ingrijirile medicale, orientate spre nevoile, problemele specifice ale pacientului.El este compus din mai multe capitole care se succed logic.

Se descriu patru componente principale:

-ingrijirea pacientului;-planificarea ingrijirilor;-realizarea ingijirilor planificate;-evacuarea masurilor aplicate.

Identificarea pacientului

Aceasta etapa se compune din:

-culegerea datelor;-stabilirea problemelor.

1.Culegerea datelor

De culegerea datelor depinde calitatea procesului de ingirijire. Din datele obtinute la primirea pacientului, vom adauga si cele aflate pe parcurs : starea fizica a pacientului, starea psihica, starea emotionala si sociala, obiceiurile, dorintele, mai ales in legatura cu activitatile vietii zilnice; ce stie pacientul si apartinatorii sai, despre boala, ce spera pacientul.Aceste date se obtin prin observarea pacientului, declaratia sa, informatiile primate de la apartinatori, conversatia, informatiile primate de catre medic ( de rezultatele investigatiilor, examinarilor, etc.)Datele obtinute se pot imparti in : - date obiective (ce se pot vedea si masura);- date subiective (cele spuse de pacient).

2. Stabilirea problemelor

Vorbim de o problema atunci cand pacienta este partial sau total independenta, in unul din domeniile sale.

Planificarea ingrijirilor

Punctual de plecare al planificarilor ingrijirilor este starea prezenta a pacientului si se refera la acea stare pe care dorim sa o obtinem. Planul se compune din doua elemente: stabilirea obiectivelor; alegera masurilor.

1.Stabilirea obiectivelor Rezultatele asteptate reprezinta situatia fata de care se va evalua succesul sau, insuccesul ingrijirilor. La fiecare problema se pot stabili unul sau mai multe motive care trebuie sa fie centrate spre pacient, sa tina cont de dorintele pacientului, cu care, fara ajutorul lui sa se stabileasca termenul cu intervalele de control precizate( o data sau de doua ori pe zi). La examinarea pacientului se va scrie pe scurt un raport despre starea bolnavului privind realizarea masurilor.

2.Alegerea masurilor

Prescriptiile de ingrijire se fac numai de cadrele sanitare cu diploma si au ca scop rezolvarea in termenul stabilit. In aceasta faza este de mare importanta interactiunea intre pacient si asistenta planificatoare, pentru a castiga participarea active a pacientului la propria ingrijire.

Realizarea ingijirilor planificate

Depinde de starea generala a pacientului si de urgenta cu care trebuie sa actionam. Din punct de vedere al competentei, deosebim prescriptiile de ingrijire:-ale asistentei medicale si executate de ea;-ale medicului si executate de asistenta medicala;-luate in comunsi executate de asistenta medicala.

Evaluarea masurilor aplicate Se face, nu numai cantitativ, ci si calitativ. Procesul de evaluare are patru etape componente: -alegerea unui criteriu de masuarare in legatura cu obiectivele dorite;-culegera informatiilor necesar prin observare sau conversare;-aprecierea rezultatelor in raport cu obiectivele propuse;-modificarea planului de ingrijire, daca este nevoie.

CAP. IV - CAZURILE PRACTICE

CAZUL I

1.Culegerea datelor Nume si prenume: B. F.Data nasterii : 25 februarie 1935 Sex : femininDomiciliul : Balaceana, jud. SuceavaDiagnostic de internare : Neoplasm mamarData internarii : 16 februarie 2015Data externarii : 21 februarie 2015 Diagnostic de externare : Neoplasm mamar1. Diagnostic principal : Neoplasm mamar 2. Boli concomitente : Anemie secundara severa

Motivele internrii : -un nodul la nivelul snului aprut de curnd;-transpiraie abundent la nivelul axilei;-cruste la nivelul mamelonului.

ANAMNEZA

a.antecedentele personale : - chist ovarianb.conditii de viata si de munca : - normalec.comportament fata de mediu : - expunera sanaului la radiatii ultraviolete - stresul

ISTORICUL BOLII

Pacienta prezinta de aproximativ 3 luni o formatiune la nivelul unui san.Examinarea radiologica a sanului, a evidentiat o tumoare maligna aflata in stadiul incipient. Se interneaza pentru evacuarea starii prezente si conditia terapeutica corespunzatoare.

ANALIZE DE LABORATOR

VSH = 110 MM/HLeucocite = 9200/mmGlicemie = 0,82%Hb = 8g5Ht = 30g%

1. Nevoile fundamentale in prima zi se prezinta astfel :

Nume si prenume : B. E.Diagnostic : Neoplasm mamar

Nr. Nevoia IndependentaDependenta Sura de dificultate

1A respire si a avea o buna circulatie-torace normal conformat, sonoritati pulmonare normale

2A se alimenta si hidrata-lipsa poftei de mancare-consum redus de lichide-inapetenta

3 A elimina-lipsa alimentarii-transpiratii abundente la nivelul axilei-stres-depresie

4A se misca si a avea o buna postura-absenta activitatii fizice

5A dormi si a se odihni-nu se poate odihni-durere-anxietate

6A se imbraca si dezbraca-tinuta vestimentara adecvata-port de haine obinuite-anxietate-stres-stare depresiva-scaderea vointei

7A-si mentine temperature corpului constanta-prezenta toxinelor tumorale-stari febrile-oboseala-slabiciune

8

A-si asigura igiena corporala

-pastrarea curateniei in limite normale

-anemie

9

A evita pericolele

-neliniste

10

A comunica-aparenta trista-izolare de mediu si de anturaj-diminuarea interactiunii cu ceilalti-anxietate-depresie-schimbare a modului de viata

11A-si practica religia-bolnava este foarte credincioasa-ii place sa discute despre religie si credinta

-lipsa de cunoastere

12A fi preocupat in vederea realizarii-dezinteres fata de propriile realizari, din cauza lipsei capacitatii de concentrare-durere-stare generala proasta

13

A se recreea-refuzul de a se recreea-importiva oricaror mijloace de recreere-oboseala-anxietate

14

A invata-bolnava va fi informata cu privire la boala sa

-insuficiente cunostinte

2.PLAN DE NGRIJIRE Numele i prenumele: B. F.Diagnostic: Neoplasm mamar

3.Problemele de dependen, interveniile, evaluarea conform tabelului

Nr.DataProblemaObiectiveIntervenii propriiIntervenii delegateEvaluae

1

16.02.2015

-ganglion mamar-anxietate i insomnii

-obinera unei stri optime, constante n timp-nlturarea anxietii i insomniei-i asigur un climat de linite i o poziie ct mai comod;-l cuajez n privina bolii sale;-monitorizez funciile vitale:

Rd=18 resp/minRs=18 resp/minTAd=120/70mm/HgTAs=110/60mm/HgPd=78b/minPs=77b/min Td=37,6CTs=37CD=1200m

La indicaia i n prezena medicului, administrez:-Piafen: 3f/zi-Fortral: 2cp/zi-recoltez snge pentru examenul de laborator;-ridicarea moralului bolnavei;-mamografie;-biopsie;-i administrez Fenobarbital 1cp seara

-diminuarea strii de grea i depresie-bolnava se poate odihni mai bine

3

18.02.2015

-inapeten

-nlturarea inapetenei-supravehez bolnava-i msor funciile vitale:Rd=17 resp/minRs=17 resp/minTAd=110/80 mmHgTAs=110/70mmHgPd=76b/minPs=78b/minTd=37CTs=37,3CD=1200ml

i administrez tratamentul ca n ziua precedent;-lmurirea bolnavei s mnnce.

-ameliorarea situaiei

4

19.02.2015

-aceleai probleme, la care se adaug palpitaii

-combaterea problemelor;-combaterea palpitaiilori asigur condiiile de linite i l ncurajez n privina bolii sale;i msor funciile vitale:Rd=18 resp/minRs=18 resp/minTAd=120/60 mmHgTAs=110/60 mmHgPd=78b/minPs=77b/minTd=37CTs=38CD=1500mlDiurez: 1100ml

i administrez tratamentul ca n ziua precedent;-Aspacardin: 3tb/zi

Starea pacientei este bun i nu au aprut complicaii;-prezena palpitaiilor

5

20.02.2015

-aceleai probleme

-combaterea problemelori msor funciile vitale:Rd=17 resp/minRs=18 resp/minTAd=110/90 mmHgTAs=110/60 mmHgPd=76b/minPs=77b/minTd=37,7CTs=37,2CD=1200ml

i administrez tratamentul cu punctualitate ca n ziua precedent.Pacienta se afl ntr-o stare bun.-dispariia palpitaiilor

6

21.02.2015

Nu au aprut probleme

i msor funciile vitale care nu s-au modificat fa de ziua precedent.

i administrez cu punctualitate tratamentul

Pacienta se simte bine

7

22.02.2015i msor funciile vitale:Rd=17 resp/minRs=17 resp/minTAd=110/80 mmHgTAs=110/70 mmHgPd=76b/minPs=78b/minTd=37,7CTs=37,3CD=1300ml

i administrez tratamentul;-lmuresc pacienta s mnnce

Pacienta se afl ntr-o stare bun.

CAZUL 2

2. Culegerea datelor Nume si prenume: C.V.Data nasterii : 23 iulie 1956 Sex : femininDomiciliul : Loc. Arbore, jud. SuceavaDiagnostic la 72 ore: Neoplasm mamarData internrii: 23 aprilie 2015 Numr de zile de spitalizare: 4 zileDiagnostic la externare: Neoplasm mamarMotivele internarii : -modificarea formei snului; -scurgeri la nivelul mamelonului

ANAMNEZA

a. Antecedente heredo-colaterale: -fr antecedente semnificative -trei copii sntoi

b. Antecedente personale: - fr antecedente personale

b. Condiii de via i de munc: -consumator ocazional de alcool; -fumtoare

d. Comportament fa de mediu: -orientat temporo-spaial

ISTORICUL BOLII Bolnava fr antecedente patologice deosebite, semnaleaz apariia de cca.1 lun a unor noduli la nivelul axilei, scdere ponderal semnificativ.Examenul mamogafic a evideniat prezena nodulilor la nivelul axilei.Se intereseaz pentru continuarea investigaiilor de specialitate, precizare de conduit i conduit terapeutic.

1. Nevoile fundamentale dup conceptual Virginiei Henderson

Nume i prenume: B.ADiagnostic: Neoplasm mamar

Nr.NevoiaIndependenaDepedenaSursa de dificultate

1A respira i a avea o bun respiraie-inapeten-grea

2A se alimenta i hidrata-refuzul unor serii de medicamente-stres-depresie

3A elimina-lipsa alimentaiei-transpiraii nocturne-stres-depresie-durere

4A se mica i a avea o bun postur-absena activitii fizice-stres-durere-depresie

5A dormi i a se odihni-insomnii nocturne-durere-anxietate-transpiraii nocturne

6A se mbrca i dezbrca-dezinteres n ceea ce privete inuta vestimentar-anxietate-stres-stare depresiv

7A-i menine temperatura constant-prezena toxinelor tumorale-anxietate-depresie-schimbarea modului de via-durere

8A-i asigura igiena personal-pstrarea unei igiene n limite normale-anemie-subfebrilitate-oboseal-slbiciune

9A evita pericolele-bolnava este orientat temporo-spaial-durere-depresie-anxietate

10A comunica-diminuarea interaciunii cu alii-izolarea fa de mediu-bolnava este orientat temporo-spaial

11A-i practica religia-bolnava este necooperant-dezinteres

12A fi preocupat n vederea realizrii-scderea capacitii de concentrare-oboseal-stare general proast

13A se recreea-imposibilitatea participrii la o aciune-durere

14A nva-deinteres pentru a nva-neputina de a se concentra

4.Plan de ngrijire

Nume i prenume: R.A.Diagnostic: Neoplasm mamar NrDataProblemaObiectiveIntervenii propriiIntervenii delegateEvaluare

1

-dureri la nivelul snului-anxietate i insomnii

-s i se calmeze durerea -s i se nltur anxietatea i insomnia-prevenirea complicaiilor

-i asigur un climat de linite i o poziie comfortabil;-i msor funciile vitale:Rd=16 resp/minRs=17 resp/minTAd=110/60mmHgTAs=120/70mmHgPd=77b/minPs=78b/minTd=36,8CTs=36,9CD=1200ml

La indicaia i n prezena medicului, administrez:-Piafen: 3f/zi;-recoltarea de produse pentru examenul de laborator;-pregtirea bolnavei pentru mamografie, radiocopie-ngrijirea bolnavei dup efectuarea explorrilor;-identificarea mpreun cu pacienta a cauzelor anxietii i ridicarea moralului

-diminuarea n intensitate a durerii-bolnava se odihnete mai bine

2

24.05.2015

-senzaia de grea

-combaterea senzaiei de grea-supraveghez bolnavul la efectuarea toaletei corporale;i msor funciile vitale:Rd=17 resp/minRs=18 resp/minTAd=120/70mmHgTAs=110/80mmHgPd=77b/minPs=78b/minTd=37,9CTs=38CD=1200ml-administre cu puntualitate tratamentul, meninnd aceleai doze ca n ziua precedent;-Metroclopramid: 3f/zi;-urmrirea bolnavei s-i ia medicaia.-starea pacientei este una bun;-funciile vitale sunt n limite normale,-senzaia de grea persistent

3

25.05.2015

-inapeten

-nlturarea inapeteneii msor funciile vitale:Rd=16 resp/minRs=17 resp/minTAd=110/40mmHgTAs=110/80mmHgPd=78b/minPs=78b/minTd=37CTs=37,4CD=1200ml

-i administrez tratamentul;-lmurirea bolnavei s mnnce

-ameliorarea situaiei

4

26-27.05.2015

-astenie fizic i psihic din cauza anemiei

-combatereaastenieii msor funciile vitale:Rd=17 resp/minRs=17 resp/minTAd=120/70mmHgTAs=120/70mmHgPd=77b/minPs=78b/minTd=37,5CTs=37,3CD=1200ml-ncurajarea bolnavei s se alimenteze corespunztor;-se incearc un tratament;-favorizarea unui climat de linite;-lmurirea bolnavei s mnnce

-amelioararea situaiei;-bolnava se odihnete mai bine

CAZUL 3

1.Culegerea datelor

Nume i prenume: M.V.Data naterii: 19 ianuarie 1942Domiciliu: Loc. Dorneti, Jud. SuceavaOcupaie: PensionarDiagnostic de trimitere: Neoplasm mamarDiagnostic la 72 de ore: Neoplasm mamarData internrii: 16 mai 2015Numr zile de spitalizare: 5 zileDiagnostic la externare: Neoplasm mamarMotivele internrii:-modificarea mrimii i formei snului;-piele de culoare nchis n jurul mamelonului;-scurgeri la nivelul mamelonului care apar la strngerea acestuia.

ANAMNEZA

a.Antecedente:-fr antecedente semnificative-2 copii sntoib.Antecedente personale: -1972 operaie de scoatere a chistului ovarian . c.Comportament fa de mediu: -orientat temporo-spaial

ISTORICUL BOLII

Bolnava fr antecedente patologice deosebite, n contextul acuzelor actuale, semnaleaz apariia de cca. 2 luni, modificarea snului, scurgeri la nivelul mamelonului i piele cu textur dur m jurul acestuia. Accentuarea progresiv a simtomatologiei descrise o determin s se adreseze dispensarului medical de unde este ndrumat spre consultarea unui medic specialist pentru precizarea diagnosticului i pentru conduita terapeutic.

ANALIZE DE LABOATOR

VSH= 102mmHgLeucocite= 8200/mmGlicemie= 0,80g%Hematii= 4mil./mm

2.Nevoile fundamentale dup conceptul Virginiei Henderson

Nume i prenume: M.V.Diagnostic: Neoplasm mamar

Nevoile fundamentale n prima zi de internare se prezint astfel:

Nr.NEVOIAINDEPENDENADEPENDENASURSA DE DIFICULTATE

1A respira i a avea o bun circuaie-torace normal, conformat sonoritii pulmonare normale

2A se alimenta i hidrata-refuzul de a se alimenta-regurgitaii-prezena anorexiei

3A elimina-transpiaii nocturne-stres-depresie

4A se mica i avea o bun postur-stat aezat prelungit-refuzul practicrii exerciiilor-edere la pat-durere-depresie-anxietate

5A dormi i a se odihni-insomnii nocturne-durere-transpiraii nocturne

6A se mbrca i dezbrca-dificultate de a se mbrca i dezbrca-dificultatea de a-i pstra hainele curate-slbiciune-durere, lipsa ndemnrii

7A-i menine temperatura constant-prezena toxinelor tumorale-subfrebilitate-oboseal-slbiciune

8A-i asigura igiena corporal -tegumente uscate, normal colorate, cicatrice postoperatorie la cca. 10 cm la nivelul snului-anemie-dezhidratare

9A evita pericolele-bolnava este orientat temporo-spaial-bolnava este orientat temporo-spaial

10A comunica-aparen