lectia-1metode de diagnostic

EXPLORAREA FUNCIONAL A APARATULUI RESPIRATOR

APARATUL RESPIRATOR

SCHIMBURILE GAZOASE

Schimburile gazoase la nivelul plmnilor Membrana alveolo-capilar:

separ aerul alveolar de snge

constituit din: peretele alveolar spaiul interstiial peretele capilarului de snge

Schimburile gazoase la nivelul plmniloraerul alveolar bogat n oxigen srac n dioxid de carbon

sngele venos capilarbogat n dioxid de carbonsrac n oxigen

sngele arterial capilarmbogit n oxigen srcit n dioxid de carbon

CO2 diferena de presiune = 6 mmHgcoeficient de difuziune = de 20 X > O2 schimburi normale

Schimburile gazoase la nivelul esuturilorsngele arterial capilarbogat n oxigen srac n dioxid de carbon

celula srac n oxigenl consum n cadrul proceselor sale metabolice bogat n dioxid de carbon l produce n cadrul proceselor sale metabolice

O2: sngele capilar arterial esuturi CO2: esuturi sngele capilar venos

EXPLORAREA FUNCIEI VENTILATORII

Volumele pulmonare statice

Volumele pulmonare dinamice

Testele bronhomotorii

Debitele ventilatorii instantanee maxime

FUNCIA VENTILATORIE

VENTILAIA = procesul prin care alveolele se umplu cu aer proaspt prin succesiunea inspiraie-expiraie

cuantificarea volumului de gaz din plmni n anumite circumstane - determinarea volumelor pulmonare

determinarea vitezei de expulzare a aerului din plmn - determinarea debitelor pulmonare

VOLUMELE PULMONARE STATICECapacitatea vital cu componentele sale (CV)Volumul inspirator de rezerv (VIR)Volumul curent (VT)Volumul expirator de rezerv (VER)

Capacitatea rezidual funcional (CRF)

Volumul rezidual (VR)

Capacitatea pulmonar total (CPT)

VOLUMELE PULMONARE STATICESpirometria cu ajutorul spirometruluiaparat n care subiectul respir prin intermediul unei piese bucalevolumele de aer inspirate i expirate de ctre subiect nregistrate ca o funcie de timp

VOLUMELE PULMONARE STATICEDeterminarea dimineaa, pe nemncatepacientul nu are voie s fumeze cu cel puin o or nainte de investigaiesubiectului, dup ce i se aplic o clem nazal este cuplat la spirometru i lsat s respire normal timp de 1 minapoi este solicitat s execute un inspir maxim urmat de un expir ct mai lent i mai complet posibil

VOLUMELE PULMONARE STATICEvolumul curent (VT = tidal volume) = volumul de aer vehiculat n cursul respiraiei de repaus

VOLUMELE PULMONARE STATICEcapacitatea vital (CV) = volumul expulzat din plmni n cursul expirului maxim

VOLUMELE PULMONARE STATICEvolumul inspirator de rezerv (VIR) = volumul de aer care poate fi introdus suplimentar n plmn, de la sfritul unui inspir de repaus

VOLUMELE PULMONARE STATICEvolumul expirator de rezerv (VER) = volumul de aer care poate fi expulzat suplimentar din plmn, de la sfritul unui expir de repaus

Scintigrafia are n principal dou obiective:- studiul perfuziei se folosesc trasori coninnd techneiu 99m injectabil intravenos se bazeaz pe intensitatea fixrii n esutul parenchimatos,- studiul ventilaiei se administreaz inhalator pe masc de gaze radioactive (xenon, kripton)- se urmrete difuzarea n esutul pulmonar.

VOLUMELE PULMONARE STATICEse ia n considerare cea mai mare valoare a volumului pulmonar msurat obinut dup trei determinri = valoarea actual sau real a pacientului (exprimat n litri sau mililitri)

VOLUMELE PULMONARE STATICEse prefer exprimarea procentual a valorii reale fa de valoarea ideal a volumului pulmonar msurat valoare teoretic, calculat cu ajutorul unor formule de regresie n funcie de ras, sex, vrst i nlime CVvalori normale: CV = 80-120% din CV ideal CV = SINDROM RESTRICTIV

VOLUMELE PULMONARE STATICECapacitatea vital cu componentele sale (CV)Volumul inspirator de rezerv (VIR)Volumul curent (VT)Volumul expirator de rezerv (VER)

Capacitatea rezidual funcional (CRF)

Volumul rezidual (VR)

Capacitatea pulmonar total (CPT)

VOLUMELE PULMONARE STATICEvolumul rezidual (VR) volum de aer care nu poate fi expulzat din plmni nici dup un efort expirator maxim mijloace de investigaie mai complexe

VOLUMELE PULMONARE STATICEcapacitatea rezidual funcional (CRF) volumul de aer coninut n plmni la sfritul unui expir normal

VOLUMELE PULMONARE STATICE

msurarea CRF - prin mai multe metode - metoda diluiei heliului i metoda pletismografic

VOLUMELE PULMONARE STATICEputem calcula:volumul rezidual (VR) = CRF - VERcapacitatea pulmonar total (CPT) = volumul de aer coninut de plmni la sfritul unui inspir maxim: CPT = VR + CV se admit variaii ale valorilor obinute fa de valorile ideale de 20% pentru CPT i CRF+ 50% pentru VR

VOLUMELE PULMONARE DINAMICEvolumul de aer expulzat din plmni n prima secund a expiraiei maxime forate care urmeaz unui inspir maxim = volumul expirator maxim pe secund (VEMS)

VOLUMELE PULMONARE DINAMICEse face pe expirograma forat obinut cu ajutorul spirometrului

aceleai condiii ca la determinarea CV

se efectueaz un inspir maxim dup care se expir cu toat fora i rapiditatea posibil ntreaga capacitate vital (expir maxim forat)

VOLUMELE PULMONARE DINAMICEvalori normale: VEMS = 80-120% din VEMS ideal

VEMS = SINDROM RESTRICTIV SINDROM OBSTRUCTIV

VOLUMELE PULMONARE DINAMICEse prefer exprimarea procentual a VEMS-ului din CV

indice de permeabilitate bronic (IPB) = indice Tiffneau

VEMSIPB = X 100 CVvaloare normal = 70% IPB = SINDROM OBSTRUCTIV

VOLUMELE PULMONARE DINAMICEventilaia maxim performana maxim a pompei toraco-pulmonar i implicit capacitatea de adaptare la efort

volumul maxim de aer care poate fi ventilat ntr-un minut V max. ind = VEMS x 30

V max. ind. cu mai mult de 20% din valoarea ideal este patologic

DISFUNCIE VENTILATORIE RESTRICTIVCV IPB normal sau VEMS i V max. ind

cauze: tuberculoz pulmonar, alte pneumopatii interstiiale difuze fibrozantecifoscolioze, obezitate

DISFUNCIE VENTILATORIE OBSTRUCTIVCV normalIPB VEMS i V max. ind

cauze: astmul bronicBPCO (bronita cronic, emfizemul pulmonar)

DISFUNCIE VENTILATORIE MIXTCV IPB VEMS i V max. ind (sub 30% val. teoretice) diagnostic CERT: CPT

cauze: TBC pulmonar asociat cu bronit cronic

TESTELE BRONHOMOTORIIutilizate frecvent n clinic

apreciaz efectul bronhomotor

indus de diferite substane administrate sub form de aerosoli

pe baza modificrilor VEMS

TESTELE BRONHOMOTORIITestele bronhoconstrictoare

de provocare a obstruciei

efectuate cu acetilcolin, methacolin, histamin sau diveri alergeni

la indivizii asimptomatici la care suspectm anamnestic un astm bronic

testul este semnificativ dac VEMS scade cu mai mult de 15 - 20%

TESTELE BRONHOMOTORIITestele bronhodilatatoare

efectuate cu medicamente -adrenergice cu aciune rapid sau cu parasimpaticolitice inhalatorii

la pacienii cu sindrom obstructiv deja constituitfie n scop diagnostic (evidenierea originii spastice a obstruciei)fie n scop terapeutic (eficacitatea medicaiei)

testul este semnificativ dac VEMS crete cu mai mult de 10 -15%

DEBITELE VENTILATORII INSTANTANEE MAXIMEse poate face cu ajutorul buclei flux-volum determinat cu ajutorul spirometrelor prevzute cu traductor de fluxnregistrarea se face n cursul unui ciclu respirator maxim i forat inspiraie maxim - ct mai rapid posibilexpiraie maxim - ct mai rapid posibilbucla flux-volum - analiza grafic a fluxului de aer generat n funcie de volumul de aer mobilizat

DEBITELE VENTILATORII INSTANTANEE MAXIMEdebitul expirator maxim instantaneu de vrf (PEFR = peak expiratory flow rate)

valoarea cea mai mare a fluxului atins n cursul expiraiei forate

PEFR cu mai mult de 35% fa de valoarea de referin apare n sindromul obstructiv dar i n cel restrictiv

DEBITELE VENTILATORII INSTANTANEE MAXIMEmonitorizarea astmului bronic cu ajutorul peak-flowmetrelor prezint 3 zone numite astmatozone:

zona verde valoare ntre 80 - 100 % din valoarea teoretic a PEFR, sau din valoarea maxim a pacientuluizona galben valoarea ntre50 - 80 % din valoarea teoretic a PEFR, sau din valoarea maxim a pacientuluizona roie o valoare sub 50 % din valoarea teoretic a PEFR, sau din valoarea maxim a pacientului

DEBITELE VENTILATORII INSTANTANEE MAXIMEutilizare foarte simpl automonitorizarea pacientului astmatic

DEBITELE VENTILATORII INSTANTANEE MAXIMEtrei msurtori consecutive se noteaz doar cea mai mare valoare n caietul de supraveghere mpreun cu data i oraaezarea valorilor pe un grafic permite verificarea stabilim dac astmul este bine controlat sau nu

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR

METODE I TEHNICI DE EXAMINARE IMAGISTICERadiografia pulmonar - permite examinarea unor detalii structurale de finee, oferind cea mai mare cantitate de informaii pe un plan de proiecie. De aceea ea trebuie vzut ca principala procedur de investigaie a organelor intratoracice cu calitatea de document.Radiografia digital a contribuit la sporirea calitii informaiei.Radiografia toracelui trebuie efectuat n cel puin dou planuri:- de fa incidena postero-anterioar, - de profil,- n unele situaii sunt necesare i proiecii oblice - pentru degajarea anumitor cmpuri

Radiografia cu raze dure (cu kilovoltaj ridicat ) permite tergerea unor structuri evideniind prin reducerea efectului de sumaie, anumite formaiuni normale bronhii, sau patologice tumori, adenopatii; aceiai tehnic este utilizat pentru evidenierea leziunilor costale.Radioscopia pulmonar - permite examinare dinamic i prin modificarea poziiei pacientului, se pot face un numr nelimitat de incidene. Este iradiant i subiectiv. Tomografia convenional - permite studiul unor procese patologice inaparente pe imaginea standard i permite studiul proceselor intrabronice. Radiofotografia medical (MRF ) - imagini pe filme de dimensiui mici. Ea reduce iradierea, este imagine obiectiv- este destinat examinrii n mas pentru depistarea de boli profesionale (pneumoconiozele), boli cu larg inciden -TBC, tumori pulmonare.

Scintigrafia are n principal dou obiective:- studiul perfuziei se folosesc trasori coninnd techneiu 99m injectabil intravenos se bazeaz pe intensitatea fixrii n esutul parenchimatos,- studiul ventilaiei se administreaz inhalator pe masc de gaze radioactive (xenon, kripton)- se urmrete difuzarea n esutul pulmonar.

Tomografia computerizat i I. R. M utilizate n investigarea organelor intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuro-pulmonare i al unor afeciuni mediastinale - inclusiv de natur vascular. C.T a nlocuit tomografia plan i i disput ntietatea cu I.RM. n patologia pleuro-pulmonar, reuete s caracterizeze leziunile focale, multifocale i difuze, I.R.M are n prezent aplicaii destul de limitate.- Angio-C.T, reconstrucia 3D C.T i angio-I.R.M, completeaz investigaiile.

Fig. 2 a) Fig.2 b)

Bronhografia este investigaia cu substan de contrast iodat, de regul un produs iodat liposolubil a lumenului bronic.Tehnica pune n eviden dispoziia i ramificaia arborelui bronic, modificrile de calibru sau ntreruperile continuitii lumenului prin obstacole organice - exemplu broniectazia, respectiv n tumorile bronhopulmonare.Fig. 3

Explorarea vascular a mediastinului aortografia, cavografia superioar, pot elucida natura unor formaiuni expansive de origine vascular (anevrisme) sau extensia unor tumori mediastinale.Pasaj baritat esofagian util n elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formaiuni mediastinale. Pneumotorax explorator - cu caracter istoric - se introduce aer n cavitatea pleural permite diferenierea apartenenei leziunilor - pulmonar sau pleural. Ecografia transtoracic - pentru peretele toracic, diafragme, extremitie mediastinului, cord i vasele mari i evideniaz coleciile pleurale minime, elucideaz, rapid, neiradiant, structura imaginilor (lichid, solid, mixt) din mediastin, intrapleural.

ANATOMIE RADIOLOGICImaginea normal postero- anterioar: - este format din elemente toracice ale conintorului i coninutului toracic. Conintorul toracic ;este reprezentat de;pri moi toracice, - musculatura toracelui n special din muchii pectorali, sternocleidomastoideni, sni acestea pot parazita imaginea toracic.scheletul osos, - pe radiografie corect examinat se evideniaz primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare i posterioare; claviculele simetrice la egal distan de linia median; omoplaii ce trebuie scoi din cmpurile pulmonare;arcurile costale pot prezenta malformaii cu rsunet clinic coasta cervical uni sau bilateral datorit compresiunii neurovasculare sau descoperire ntmpltoare-hipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate, exostoze.diafragm, - cu cele dou cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra conturului stng. Cu opacitatea mediastinal a codului formeaz unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic unghiurilr costo-diafagmatice care sunt simetrice i ascuite.

Fig. 4

Mediastinul- este alctuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri ganglionare, esofag.Conturul drept n poiunea superioar este dat de vena cav superioar, inferior atriul drept. Conturul stng este format din trei arcuri: superior butonul aortic, convex spre stnga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stng.Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinal se poate vizualiza traheea, cu bifurcarea ei n dou bronhii principale,n unghi de 75.Coninutul toracic ; organele i structurile din cutia toracic: plmnii, pleura i organele ce alctuiesc mediastinul.Plmnii apar pe radigrafia de fa ca dou imagini radio-transparente , de form aproximativ triunghiular datorat coninutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice.Arbitral, fiecare plmn este mprit n patru regiuni fiecare: -regiunea apical sau vrful pulmonar, situat deasupra claviculelor -regiunea subclavicular, situat sub clavicule i polul superior al hilului -regiunea mijlocie, situat n vecintatea hilului,subclavicular-regiunea inferioar, situat intre polul inferior al hilului i hemidiafragm.

n sens vertical sunt dou arii; intern i extern.Transparena pulmonar este strbtut de o reea fin de opaciti liniare i curbilinii datorate reelei vasculare, arteriale n special (90%), venoase i limfatice, - denumit desen pulmonar, sau tram pulmonar. Aceast reea vascular delimiteaz lobulii pulmonari.Pe o imagine radiografic nu se pun n eviden elemente parenchimatoase mici - unitatea terminal a parenchimului alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor forma acinul, care la rndul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-funcional tributar unei bronhiole perilobare care este o ramificaie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar n stri patologice .

Fig. 5

Hilurile pulmonare - formate din ramificaiile arterelor pulmonare, vene, elemente bronice, limfatice i din esutul interstiial. Apar ca imagini radioopace cu ramificaii n cmpurile pulmonare. Opacitatea hilului drept este situat ntre extremitile anterioare ale coastelor II i IV, iar n stnga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu vizibil datorit suprapunerii opacitii mediastinale.Arterele pulmonare reprezint partea principal n formarea imaginii pulmonare, ele se vor dihotomiza subiindu-se treptat disprnd la ~1-2 cm de peretele toracic-formnd mantaua pulmonar. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotund opac iar cnd este prins i o bronhie transparent rotund, va aprea o imagine n ochelar spart.Venele nu pot fi difereniate de artere acestea avnd traseu comun i cu cel al broniilor.Foiele pleurale n condiii normale nu se evideniaz, se vizualizeaz n urma ngrorii sau cnd se vizualizeaz ortorntgenograd scizura orizontal ce apare ca opacitate liniar fin cu contur bine delimitat. Poate s se vizualizeze imagini opace ce nsoesc arcurile costale I, II - se datoreaz domului pleural.Tot n 1/3 sup se poate vizualiza scizura venei azygos.

Imaginea normal n incidena de profil:Este incidena strict necesar pentru locarizarea imaginilor de fa i permite examinarea leziunilor mascate prin suprapunere de ctre opacitatea mediastinal i a cupolelor diafragmatice.

n aceast inciden apare bine evdeniat anterior sternul i posterior coloana dorsal, arcurile vertebrale se evideniaz cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una sub alta se vizualizeaz anterior i posterior sinusurile costo-diafragmatice. Posterior de stern apare un spaiu transparent, posterior de cord se delimiteaz spaiul retrocardiac. n poriunea mijlocie se evideniaz cele dou hiluri suprapuse.Topografia radiologic pulmonar segmentele plmnului importante pentru chirurgie; n dreapta datorit sizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu, inferior, n stnga doi lobi si uneori poate fi prezent i lobul mediu lingula.Fiecare lob prezint segmente.

Semiologie radio-imagisticn urma agresiunii exo sau endogene se produc modificri la nivelul spaiilor aeriene bronho-alveolare, n interstiiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleural. n urma acestor modificri se rupe echilibrul normal determinnd apariia de opaciti, hipertransparene, sau imagini mixte.

La descrierea imaginilor opace se are n vedere menionarea:numr pot fi unice sau multiple form - ntinse (lobare,masive) sau circumscrise( liniare,n band; reticulate, liniare pleurale, inelare - caviti, nodulare, policiclice-adenopatii, stelate-cicatrici )dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cmcontur net; difuz- nu se delimiteaz net de esutul sntos ca n procese inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ const n prelungiri n esutul sntos - n esutul sntos vecin - tumori malignestructura omogen i neomogenintensitatea voalare, mic, medie, mare; n funcie de opacitatea mediastinalsediul se apreciaz pe radiografii P-A, completat cu radiografia de profilraporturile cu organele din jur poate s modifice sediul, forma, funcionalitatea organelor; prin traciune- n adrene, prin aspiraie n cazul atelectaziei, prin mpingere n procesele nlocuitoare de spaiu, sau s nu le modifice deloc.

Imaginile radiotransparente constau din creterea transparenei pulmonare. Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate, pot fi congenitale ( chiste aeriene , bule de emfizem, plmn polichistic) ; n urma unui proces inflamator sau tumoral necrozat ; sau n urma unei hiperinflaii alveolare datorit unui ventil expirator, ca n cazul bulelor de emfizem, dilataii broice.Emfizem pulmonar

Ca si n cazul opacitilor se caracterizez caracterele semiotice.Imaginile mixte hidro-aerice - se datoreaz n special evoluiei spre necroz sau evacuare a unui proces patologic i nlocuirea cu aer. Se ntlnesc n pneumonii ce abcedeaz, TBC ulcero-cazeoas, n tumorilepulmonare, n infectarea chistelor aerice Sindroame radiologice pleuro- pulmonare

1. sindromul de umplere alveolar dispariia aerului din alveole i nlocuirea cu lichid exudat de natur inflamatorie sau alergic sau proliferarea celular de densitate hidric.Confluarea rapid se produce datorit difuziunii lichidului n alte zone alveolare prin porii Kohn i canalele Lambert. Se ntlnete n : pneumonia alveolar, bronhopneumonie, edem alveolar, infarctul pulmonar.

- 2.sindromul bronic se caracterizeaz prin obstrucii a lumenului bronic, duce la resorbia aerului din teritoriul tributar broniei ce duce la apariia unei opacitti retractile, pot avea mecanisme diferite:- opacitate retractil prin obstrucie bronic cauzat de mecanism mecanic( corp strin, cancer bronhovascular, adnopatii) reflex (spasm ) sau prin hipoventilaie alveolar( intoxicaii cu morfin, barbiturice, decubit dorsal prelungit). Datorit obstruciei teritoriul tributaor bronhiei nu va fi ventilat iar aerul va fi resorbit n snge , alveolele se colabeaz prin act reflex ce duce la contracia fibrelor elastice i musculare din peretele broniolelor. Semnele radiologice tipice constau din: n funcie de mrimea broniei obturate const din deplasarea organelor mediastinale spre opacitate- n radioscopie se observ pendularea inspiratorie mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului micorarea spaiilor intervertebrale, hiperinflaie de vecintate.

O form particular este atelectazia n band de obicei orizontale sau oblice, cel mai frecvent supradiafragmatic, apar n procese pulmonare sau subdiafragmatice (peritonite, tumori abdominale), dispar odat cu afeciunea de baz.

- colapsul de cauz pleural, atelectazie pasiv se ntlnete n pneumotorax, colecii pleurale , toracoplastie.Fig.10

- colapsul prin compresiune, atelectazia compresiv apare n jurul unei opaciti (tumor pulmonar sau mediastinal), sau transparene (bula de emfizem).- colapsul prin fibroz pulmonar cicatriceal , atelectazie cicatriceal - n cicatrici tuberculoase postsupurative.- colapsul prin creterea tensiunii superficiale la nivelul pereilor alveolari - atelectazia adeziv ; boala membranelor hialine a nou-nscutului prin lipsa surfactantului, sau pneumopatiile post-iradiere.

3) Sindromul interstiial - ngroarea esutului interstiial pulmonar,ce poate fi produs prin edem interstiial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormal celular sau tisular, n cadrul unor granulomatoze interstiiale, fibroze sau afeciuni interstiiale maligne.Toate aceste boli dau aspect radiologic de geam mat, aspect reticular, nodular, reticulo-nodular i de fagure de miere. Caracteristic : topografia difuz, fr sistematizare, conturarea net, densitatea slab, lipsa tendinei de confluare, evoluia lent.

4) Sindromul vascular - modificri date de vasularizaie ce apar n olgemie, hiperemie, hipertensiune pulmonar.5) Sindromul pleural- Pleurezia - apare n coleciile lichidiene pleurale caracterizate prin: opacitate bazal, care urc laterotoracic, descriind o curb a crei concavitate privete cranio-medial, cu delimitare difuz (a). In funcie de cantitatea de lichid apare i deplasarea mediastinului n partea opus (b).

Pleurezia nchistat - Se poate produce n marea cavitate, interlobar, mediastinal, diafragmatic.

Simfiza pleural rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat lipirea foielor pleurale. Cele mai frecvente localizri sunt: pahipleurita vrfului, bazei, mediastinal, generalizat.

Calcificrile pleurale : pot avea aspecte diferite, se datoresc depunerilor de calciu pe pleur, urmare inflamaiilor pleurale repetate.Pneumotoracele - ptrunderea aerului n marea cavitate pleural. Radiologic se manifest ca o hipertransparen a hemitoracelui cu lipsa desenului vascular i colabarea plmnului la hilul pulmonar. Poate fi total cnd nu este aderen n pleur i parial cnd exist aderene . Hidropneumotoracele apare cnd pe lng aer ptrunde i lichid aspectul radiologic const din imagine opac bazal cu nivel superior orizontal indiferent de poziia bolnavului, la care se adaug hipertrensparen .

Fig.15

Dignosticul imagistic al bronhopatiilorBronhopneumopatia cronic obstructiv varietate de manifestri clinice, avnd ca substrat procese spastice, inflamatorii i degenerative ale bronhiilor, n care se poate asocia i emfizemul.Aspectul radiologic este variat , important n evaluarea gravitii strii prezente este cu privire la circulaia (perfuzia) i ventilaia proprii cazului investigat. n acest sens alturi de testele funcionale , examenul scintigrafic de perfuzie i cel inhalator aduc informaii valoroase cu privire la gradul de reducere a circulaiei i ventilaiei i redistribuirea n diferite teritorii pulmonare.

Broniectaziiledilaiile perelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale (malformaii structurale) , altele se datoresc proceselor inflamatorii (slbesc rezistena pereilor). Radiologic modificrile sunt n regiunile bazale, ca formaiuni opace liniare cu contururi neregulate, cnd bronhiile sunt golite de coninut apar zone de transparen crescut, liniare i inelare grosolane ; n fazele de supuraie pot fi observate imagini hidroaerice,create de staza coninutului purulent din cavitile dilatate.C.T-examen completa examinarea care tinde s ia locul bronhografiei .

Fig,19

Corpii strini traheo-bronici dau imagini radiologice produse de bronhostenoz, caracterizate de modificri statice - poziie nalt a diafragmului, deplasarea mediastinului de aceeai parte, scderea transparenei pulmonare, micorarea cutiei toracice, i modificri dinamice radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnav cu ascensionarea diafragmului de partea respectiv.

Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare.

Pneumonia acut bacterian:n funcie de stadiul de evoluie modificrile radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice.Faza de congestie alveolar pereii alveolari ngroai radiografic prezint drept corespodent voalul difuz.Faza de hepatizaie roie pe lng pereii alveolari ngroai apare exudatul seros; care treptat ocup alveolele ce au mai puin aer radiografic apare opacitate de intensitate medie .

Faza de hepatizaie cenuie scade opacitatea n intesitate cnd alveolele conin un rest fluid i ncepe s reintre aerul- radiografic opacitate neomogen se trece la faza de resorbie,Faza de rezorbie i vindecare complet cnd dispare edemul alveolar i restul fluid- radiografic se constat treptat transparena pulmonar normal

BronhopneumoniileFenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiol care are lumenul obstruat, in jurul ei aflndu-se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constat:- prezen de noduli bronhopneumonici- desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dnd hilului un aspect difuz - ganglionii hilari pot fi tumefiai realiznd un hil mareEntitate deosebit este bronhopneumonia stafilococic ce afecteaz copii din primul an de via. Radiologic apare nodulul stafilococic ce poate fi opacitate miliar sau nodular pe fond de hipertransparen pulmonar sau desen pulmonar accentuat. Din confluarea acestor noduli stafilococici rezult microabcesul stafilococic urmat de apariia imaginilor buloase ( prin ventil expirator i a revrsatelor lichidiene in 90 % din cazuri ).

Supuraiile pulmonare Sunt incluse in aceast categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonar. Abcesul pulmonar Este caracterizat din punct de vedere al evoluiei prin doua etape distincte :nainte de vomica purulent cnd apare aspectul unei pneumonii segmentare avnd o intensitate mare a opacitii.dup vomic realiznd imaginea mixt hidroaeric .

Gangrena pulmonarAsemntor abcesului pulmonar dup vomic, la care s-a supraadugat o suprainfecie cu germeni anaerobi. Pneumonia acut interstiiar Determinat de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei epidemice, rujeolei, varicelei, parotidit epidemic, adenovirusuri) ce intereseaz primordial interstiiul . Imaginea radiologic se caracterizeaz prin variabilitate si polimorfism, consecine ale evoluiei simultane a modificrilor interstiiare sudative-alveolare si atelectatice. Modificrile interstiiare duc la : - creterea intensitii i dimenisunilor hilului, care prezint contururi terse, de la nivelul lui sunt opaciti liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pan la periferia cmpurilor pulmonare mai ales posterioare. - voaloare circumscris a unei zone pulmonare - desen pulmonar accentuat realiznd aspect in reea, reticulonodular - prezen de cordoane hilare temrinate in mciuc ( prin atelectazie)

PARAZITOZELE PULMONAREChistul hidatic pulmonarTumora pulmonar lichidian produs de tenia echinococus. Anatomopatologic este o formaiune rotund, ncojurat de membrana proligen (spre interior), cuticul i adventice la exterior. El conine lichid i nisip- scoleci. Radiologic chistul hidatic apare ca o opacitate rotund n plin parenchim sntos, net conturat, mobil cu respiraia la radioscopie. Cnd se decoleaz membrana proligen apare transparen ntre membrana proligen i adventice. Chistul hidatic rupt are aspect hidro-aeric , cnd se surainfecteaz trebuie fcut dignosticul diferenial cu supuraiile pulmonare. Diagnosticul diferenal se face cu greutate cu : cancerul pulmonar, sarcom, metastaz.

Diagnostic imagistic al bolilor pulmonare cronice

b infecia secundar produs prin reactivarea unor leziuni vechi,primare

Tuberculoza pulmonarCiclul infeciei tuberculoase in organism are dou cicluri distincte:a infecia primar caracterizat prin : - afect primar - limfangit - adenopatie

Tuberculoza primar 1. Afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodular omogen ntre 0,2 -2 cm localizat n segmentele cele mai bine ventilate: posterior,lateral,bazal ale lobilor superiori si inferiori realiznd aspect de focar pneumonic limitat. Posibilitile de evoluie: - resorbie complet, cu revenirea la normal a transparenei pulmonare - calcificare, cnd conturul devine neregulat cu intensitate mare - exulcerare cu apariia cavernei primare. - fibrozare i ncapsulare cu formare de tuberculoame - extinderea la un lob ntreg

2. limfangita opaciti liniare discrete ce se interpun ntre afectul primar i adenopatie . 3. adenopatia opaciti ovalare, unice sau multiple, adesea cu contur policiclic de mrimi variabile, uni sau bilteral. La copil este adesea unicul element de manifestare a primoinfeciei.

Evoluia complexului primar poate fi : vindecare prin calcificri, persistena adenopatiei, diseminare miliar, diseminare in focare Simon,pleurezie sero-fibrinoas, pneumonie cazeoas.

Complicaiile primoinfeciei tuberculoase pot fi la nivel bronic (fistuleadenobronice,stenozbronic,atelectazie), la nivelul pleural pleurezia tbc precum si la nivel pulmonar atelectazii, pneumonii cazeoase.Complicatiile generalizate se pot produce pe cale limfogen, bronhogen (pneumonia pseudolobar) i hematogen- generalizat = granulie tbc; localizat noduli Simon, Ashoff.

Caverna tuberculoas ; aspectul radiologic este pe unul dintre elementele complexului primar cu caractere de cavern rigid, cu dinamic lent, urmat de instalarea de noi focare de disiminare. -Complicaiile bronice alecomplexului primar: 1. cavern ganglionar dreapt dup fistul gangliobronic cu focare de bronhopneumonie, 2. atelectazie lob superior fa i profil

Tuberculoz pulmonar secundarsau ftizia datorat reactivrii focarelor stabilizate sclerocalcare ale tbc primar, in condiiile n care rezistena organismului este redus. 1.Infiltratele precoce iau natere din focarele apicale de diseminare hematogen Simon. Se constat c nodulii calcari stelai si bine conturai capt un halou inelar de intensitate mic cu contur ters,cu tendin la extindere periferic. Acest proces poate interesa mai muli noduli ce pot conflua i dau natere la infiltratul nodular apical. Acest infiltrat poate avea dinamica obinuit a focarului cazeos putndu-se fibroza sau n evoluia nefavorabil duce la ftizia cronic evolutiv. 2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman : Este sub forma de focar exudativ dispus n segmentul dorsal, retro si subclavicular. Evoluia este de rezorbie parial sau evoluia obinuit a focarului cazeos.

3.Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent fiind un proces ntins de alveolit exudativ intricat de leziuni de proliferare dnd aspect neomogen; radiologic apare ca opacitate ce cuprinde n ntregime un segement, de regul dorsal sau apical cu structr neomogen. 4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu precedentul cu deosebirea c prinde un segment sau mai multe. 5.Infiltratul perihilar precoce este rezultat al unei fistule adenobronice cu aspect de alveolit exudativ nesistematizat.

6. Forme evolutive de ftizie - Dupa evoluia sub tratament a ftiziei nefavorabil focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n tuberculoame sau se escaveaz ducnd la ftizia cronic evolutiv. Aspectele cronice ale tuberculozei secundare sunt : 1. tuberculoza ulcero-cazeoas cu focare de alveolit specific- penumonie cazeoas i focare de bronhopneumonie cazeoas.2. tuberculoza fibro-cazeoas cavitar cronic cu opaciti de tip exudativ, densitate medie i contur difuz asociate cu leziuni de tip productiv prin opaciti nodulare i in benzi, cu leziuni sclerocalcare cu caracter retractil. ( hil apicalizat i deplasat lateral, plahipleurit cu calcificri in pacard i retracia hemitoracelui respectiv ).3. tuberculoza in focare nodulare cu leziuni nodulare mici de origine postprimar.

- Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare; tuberculoz ulcero-cazeoas, 2. ulcero-cazeoas-cavitar,3. fibroas apical stng discret, 4. fibroas dens de vrf pulmonar stg.cu broniectazii cilindrice 5. lobit tuberculoas retractil, 6. fibrotorace stg.

Tuberculoz cazeoas circumscris

Este o form special a T.B.C-ului cnd focarele cazeoase se nchisteaz transformndu-se n tuberculoame. Acesta cu forma sferic nchistat ntr-un esut de fibroz n interiorul lui se pot depune sruri clacare avnd aspect neomogen,dimensiune de 1-3 cm pana la 6 cm.

Tuberculoza secundara cu predominena leziunilor fibroaseEste o evoluie a infeciei tuberculoase n care leziunile iniiale sunt rapid urmate de modificri scleroase.

Tuberculozele fibroase sistematizateSe manifest prin ntrirea desenului interstiiar asociat cu leziuni bronice i emfizem pulmonar.Tuberculozele fibroase nesistematizateAu caracter mutilant reprezentat de coplexe primare calcificate, fibroze dup tuberculoze ulcerocazeoase cavitare i plahipleurite dup colecii pleurale.Sclerozele apicale discrete se produc n urma diseminrilor hematogene. Scleroze dense sunt urmare a fibrozrii unei tuberculoze ulcerocazeoase cavitare mai des pe un lob superior- lobit retractil.Fibrotoraxul se caracterizeaz prin opacifierea masiv neomogen a unui ntreg hemitorace. Pe acest fond se constat zone transparente- expresii ale dilataiilor bronice, caverne sau bule de emifezem. Opacitii i se asociaz modificri retractile.

Pneumoconiozele:

Sunt cauzate de inhalarea timp ndelungat a unor particole fine, solide, dispersate sub form de praf, a cror denumire este legat de natura particolelor inhalate. Bioxid de siliciu- silicoz, antracit- antracoz. Radiologic silicoza cuprinde trei stadii. - stadiul 0 cu opaciti liniare reticulare

-stadiul I cu opaciti liniare plus micronoduli-stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respect vrful i bazele pulmonare-stadiul III, opacitile micronodulare conflueaz dnd aspect pseudotumoralComplicaia major este grefarea infeciei tuberculoase pe plmnul deja afectat realiznd silicotuberculoza.

Cancerul bronho-pulmonar Cancerul primitiv traheo- bronic i are originea n epiteliul mucoasei bronice de diferite grade dimensionale. Recunoate urmtoarele forme principale:cancerul bronhiilior mari forma proximal, central sau hilar,cancerul bronhiilor mici forma distal sau periferic,cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura form adevrat de cancer pulmonar.Cancerul bronhiilor mari prezint o form intrabronic i una extrabronic.

Cancerul intrabronic prezint semne date de prezena tumorii i semne indirecte. n stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezena unei formaiuni vegetante intrabronice. Obstrucia parial a bronhiei poate da la nceput sporirea transpareei pulmonare (permite obstrucia parial patrunderea aerului mai puin evacuarea lui), apoi cnd obstrucia este complet se instaleaz atelectazia, apariia in interiorul opacitii a unor imagini transparente sau hidroaerice de form neregulat- sugestiv pentru procesele supurative.

Cancerul extrabronic Cancerul masiv al hilului d o imagine opac, dens, de forma semicircular sau semioval omogen cu contururi regulate si nete suprapus peste hil. n cursul dezvoltrii cnd crete apar semnele invaziei parenchimului vecin pe calea limfaticelor conturul devine neregulat, cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia formaiunii spre marginea cmpurilor pulmonare. Apare modificarea hilului decelabil mai ales CT traduce apariia adenopatiei tumorale.

Cancer bronhogen ramificat- in cea mai mare parte este acoperit de hil i se evideniaz cu predominan prelungirile invazive pe calea limfaticelor.Cancer lobar- pneumonia canceroasa constituie dezvoltarea progresiv a uneia din formele descrise anterior pn la prinderea unui lob.Lobul apare intens i omogen opacifiat cu scizura mpins i adenopatie. Studiul computer tomografic este indicat pentru evidenierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale i al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de perfuzie evideniaz modificrie circulatorii consecutive evoluiei cancerului; poate releva natura malign a unor mase opace; cu agresivitate mai redus.

Complicaiile cancerului central; cancerul atinge i infiltreaz uneori pleura din aproape n aproape producnd revrsate lichidiene de obicei cu caracter hemoragic; o alt complicaie necroza i ulceroza tumorii, evacuarea esutului necrotic ntr-o bronhie dau imagini transparente sau hidroaerice

Cancerul bronhiilor mici( periferic sau distal) se dezvolt din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic opacitate rotund sau ovalar omogen, cu contururi nete, cu sediul i dimensiunile variabile dispus in plin parenchim pulmonar fr legturi aparente cu hilul. n evoluie, opacitatea pierde netitatea i regularitatea contururilor datorit infiltrrii vecintii pe calea limfatic, la nivelul hilului apare adenopatia. O form particular a cancerului periferic este cancerul vrfului tumora Pancuast- Tobias

Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-parenchimatos) Radiologic opaciti numeroase, de dimensiuni diferite,de form neregulat similare cu focarele de bronhopneumonie. Sarcomul pulmonar Este tumor malign rar cu originea n structurile conjunctive caracterizat prin evoluie rapid i poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotund sau ovalar unic situat in parenchim aparent indemn.

Tumori maligne secundare Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, sn, tiroid, ovare, rinichi, testicul reprezint primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenien din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; i al treilea filtru n cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifest sub aspecte variate ca numr, dimensiuni. Metastazele micronodulare se manifest cu contururi terse sau nete diseminate neregulat in ambele cmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poart numele de carcinoz miliar.

Metastazele macronodulare apar ca opaciti de form rotund, ovalar, de intensitate medie cu diametru de la unu la civa centrimetri, dispuse neregulat n cmpurile pulmonare.

Metastaze limfogene ntlnite n evoluia tumorilor maligne ale snului, mediastinului i pleurei produc opac

Tumorile pleurale - pot fi benigne (de excepie) sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate. Pofi: - varianta umed const din sindrom pleuretic, cu pleurezie hemoragic dureroas, liber sau parial cloazonat.- varianta uscat - schiroas, predomnent deformant retractil; vegetant, -opociti multiple, dense, omogene, boselate, contur netstriiC.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informaii suplimentare.

- Tumor pleural dreapt

mezoteliom

Metastaz pleural la pacient cu tumor de sn

Diagnosticul imagistic al mediastinuluiAdenopatiile mediastinale tunorale:Limfogranulomatoza malign Hodgkin ; se caracterizeaz prin adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu lrgirea unilateral a mediastinului. Se mai caracterizeaz prin contur convex, cu unul sau mai multi ganglioni mrii la nivel hilar; mai pot fi adenopatii cu contur policiclic; opacitate n coloan; adenopatii cu opaciti pulmonare spre parenchimul pulmonar.

Limfosarcomul mediastinal; d lrgirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Reticulosarcomul mediastinal seamn cu limfosarcomul mediastinal.Limfomul mediastinal recidivant malign Brill, Symmers evideniaz adenopatii uni sau bilaterale, cu individualizarea ganglionilor.Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii unilaterale; bilateral izolate; lrgirea difuz a mediastinului.Adenopatiilei mediastinale maligne metastatice implic n mod obligatoriu prezena in antecedente a unui cancer primar: cancerului bronic, esofagian, mamar i gastric. - :Adenopatii mediastinale in cancer renal

Adenopatii mediastinale inflamatorii

Tuberculoz gangliobronic este o form tumoral a tuberculozei gangliobronice.Sarcoidoza pulmonar sau boala Besnier Boeck Schaumann Adenopatii mediastinale inflamatorii acute Adenopatiile sindromului Loffgren debuteaz cu erupie cutanat urmat de artralgii i adenopatii. Adenopatia din tuberculoza secundar Alte adenopatii mediastinale; din cursul infeciilor pulmonare acute sau cronice; din pneumoconioze, din bolile dismetabolice- fibroza chsitic de pancreas, etc; adenopatia hiperplazic Castelman de origine necunoscut.

Bolile mediastinale neganglionareDin punct de vedere topografic, mediastinul se mparte n mai multe loje:

Lojile mediastinale anterioare sunt situate anterior de marginea anterioar a traheei ,mprit n trei subdiviziuni:-Anteriosuperioar unde se gsete gua toraci-Anteromijlocie unde se regsesc tumorile timice, teratoamele i anevrismele aortei ascendente i ale sinusului Valsalva.-Anteroinferioar unde este sediul chistelor pericardice, tumori solide precum lipomul i fibromul.Loja mediastinal mijlocie situat ntre cele dou planuri ce trec prin marginea anterioar i cea posterioar a traheei. Este sediul adenopatiilor. Loja mediastinal posterioar situat posterior de trahee, conine tumorile neurogene, anevrismele aortei descendente toracice, gua plonjant posterioar, tumorile esofagiene i o serie de tumori rare (meningocelul etc.).

Diagnostic imagistic al patologiei diafragmatice

Diafragmul entitate anatomic ce separ toracele de abdomen .1)Anomalii congenitale: diafragmul normal poate prezenta form de arcuri, sau o bucl antero-median dreapt.2)Relaxarea diafragmatic; poziie nalt a hemidiafragmului- poate fi congenital sau dobndit (n paralizia de nerv frenic traumatic, prin eforturi,) .

3) Hernia diafragmatic caracterizat prin ascensionarea intratoracic a unui organ abdominal, care se poate produce prin hiatusul esofagian, prin punctele de minim rezisten i posttraumatic.Punctele de minim rezisten diafragmatice sunt reprezentate de foramenele Morgagni ( retrosternal medial ), fantele Larrey( retrosternal lateral) i Bochdaleck (paravertebral stng).Examenul nativ pune n eviden imagini aerice sau hidroaerice situate intratoracic .

Fig.45

Examinarea cu substan de contrast stabilete exact segmentul herniat.

Hernia hiatal produs prin hiatusul esofagian ; sunt trei tipuri: - hernia prin brahiesofag, - hernia prin alunecare, -hernia prin rostogolire.Fig.47

Examenul nativ evideniaz imagini transparente, hidroaerice, supradiafragmatic.Examenul cu substan de contrast n poziie Trendelenburg stabilete tipul de hernie hiatal. .

4)Interpoziia freno-hepatic de colon transvers sindrom Chilaiditi- radiologic se evideniaz imagini aerice subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat,irigografia traneaz diagnosticul.

Strategia terapeutic n oncologieDiagnosticul de malignitate

Evaluarea preterapeutic (stadializare, grading, status de performan)

Decizia terapeutic - secvenializare

Follow-up

Diagnosticul clinic

AnamnezaIstoricul motivelor prezentrii fiecare cancer are semne specifice durata, evoluia i severitatea simptomelor sugereaz comportamentul biologic ntrebri deschise!

Antecedente personale (afeciuni, intervenii chirurgicale anterioare) existena unui cancer n antecedente leziuni precanceroase

Diagnosticul oncologicClinic anamnez examen obiectivsindroame paraneoplaziceLaborator hemogrambiochimiemarkeri tumoraliex. histopatologic (STANDARDUL DE AUR)ex. citologicimunohistochimiediagnostic molecular PCR, FISHanalize citogeneticecitometrie de flux leucemii, limfoameImagistic Rx, echo, CT, RMN, PET, scintigrafie

Diagnosticul clinic

Examenul obiectivTumora primar orice tumor accesibil la palpare va fi documentat ct mai exact n ce privete: localizarea mrimea forma consistena mobilitatea infiltrarea structurilor adiacente infiltrarea pielii supraiacente circumscris / infiltrativ?

Ganglionii regionali documentarea n detaliu a fiecrui grup ganglionar afectat modul de diseminare!

Metastazele la distan documentarea n detaliu simptomele date de metastazele de la nivelul unui anumit organ sunt identice indiferent de originea tumorii primare modul de diseminare!

Diagnosticul clinic

Examenul obiectiv

LaboratorAnalize uzuale hemogram teste funcionale hepatice (transaminaze, GGT, bilirubin) teste funcionale renale (creatinin, uree, acid uric) calcemie examen de urin

Markeri tumorali CA 125 - ovar CA 15-3 - sn CA 19-9 - pancreas CA 72-4 - stomac ACE - colorect, sn, pulmon etc. PSA - prostat b-HCG - testicul AFP - testicul, ficat LDH - testicul, limfom b2-microglobulina mielom multiplu, limfom calcitonina, tiroglobulina - tiroid

Investigaii histopatologiceDiagnosticul oncologic de certitudine este NTOTDEAUNA histopatologic!

Tehnici de biopsie

Biopsia prin aspiraie cu ac fin (fine needle aspiration - FNA) se folosete o siring cu ac uzual proba extras prin aspiraie este distribuit pe lam i vizualizat la microscop avantaje rapiditate, comoditate pentru pacient i medic dezavantaje arhitectura tisular e compromis, rezultatele negative - sigure?

Diagnosticul oncologicClinic anamnez examen obiectivsindroame paraneoplaziceLaborator hemogrambiochimiemarkeri tumoraliex. histopatologic (STANDARDUL DE AUR)ex. citologicimunohistochimiediagnostic molecular PCR, FISHanalize citogeneticecitometrie de flux leucemii, limfoameImagistic Rx, echo, CT, RMN, PET, scintigrafie


Tehnici de biopsie

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy) un pistol cu ac gros acul este gol pe interior i are un vrf ascuit i tios se introduce i se rotete acul cilindrul recoltat n interior este trimis la ex. HP rezultate bune n cazul recoltrilor seriate folosit frecvent n cancerul mamar i de prostat


Tehnici de biopsie

Endoscopia bronhoscopia gastroscopia colonoscopia cistoscopia

Citologia vaginal din sput

Rezultatul histopatologicMacroscopicLista probelor prelevateLocalizarea tumoriiDimensiunile tumoriiInvazia structurilor adiacente

MicroscopicTipul de tumor i gradul de difereniereRadicalitatea interveniei Invazia structurilor adiacente Invazia vascular, limfatic i perineuralGanglionii limfatici numr, efracia capsulei

ConcluziiDiagnosticStadializare patologic

Tehnici specialeImunohistochimiemarcarea antigenelor specifice de suprafa celularpermite identificarea esutului de origine de ajutor n diagnostic, prognostic, decizia terapeuticER, PR, Her2 n neoplasmul mamarCD117 n GISTCD3, CD20, CD45 n limfoameS100 n melanomul malignEGFR n cancerul colorectal

FISHdetectarea anomaliilor cromozomialeaplicaii supraexpresia Her2 n neoplasmul mamar

Analize citogeneticen special n hemopatiile maligneanomaliile cromozomiale prezint informaii prognostice i terapeutice

Investigaii imagistice Radiografie toracic osoas mamografie

Ecografie mamar abdominal pelvin

Tomografie computerizat (CT)

Rezonan magnetic nuclear (RMN) superioar CT pentru structuri vasculare, structuri pelvine, cap i gt investigaie de elecie n sarcoame

Lung mass, CT scan

Investigaii radionucleare Scintigrafia osoas metastazele osoase capteaz tecneiu

Scintigrafia tiroidian n cancere tiroidiene cu captare de iod

Scintigrafia MIBG n feocromocitom

Scintigrafia cu octreotid n tumori carcinoide Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) se utilizeaz fluorodeoxiglucoz (FDG) detecteaz zone de metabolism aerob crescut tipice pentru afeciunile maligne

PET/CT combin ambele investigaii n acelai timp combin informaia spaial de pe CT cu informaia funcional de la PETImaginea CT (stnga) arat o tumor n plmnul dr. Imaginea combinat PET/CT (dreapta) relev activitatea metabolic a tumorii dar i localizarea ei precis. Imaginea fuzionat ajut la stabilirea diagnosticului i extensiei bolii i la planificarea tratamentului.

METODE DE EXPLORARE RADIOIMAGISTICMETODE DE EXPLORARE RADIOLOGIC FR SUBSTAN DE CONTRAST RADIOSCOPIAcea mai simpl, rapid i ieftin. Ea const n examinarea la ecranul aparatului Roentgen a imaginilor pe care le formeaz fascicolul de raze X dup ce a traversat o anumit regiune anatomic.se bazeaz pe urmtoarele proprieti ale razelor X: propagare n linie dreapt, penetrabilitate, absorbie inegal i fluorescen. ne furnizeaz date importante asupra aspectului morfologic Permite disocierea imaginilor prin posibilitatea examinrii bolnavului n mai multe incidene.DEZAVANTAJELE RADIOSCOPIEI- Nu identific leziunile mici (sub 5-6 mm);- Este o metod subiectiv;- Nu se obine un document pentru controlul ulterior;- Iradiaz mult bolnavul i examinatorul.

RADIOSCOPIA CU AMPLIFICATOR DE IMAGINE I TELEVIZIUNE

reduce doza de radiaii cu aproape 50%,mrete gradul de luminozitate a ecranului de 3.000 pn la 6.000 ori fa de radioscopia obinuitrealizeaz imagini care pot fi analizate i interpretate la lumina zileievideniaz leziuni mici

RADIOGRAFIARadiografia este metoda de explorare radiologic care se bazeaz pe proprietatea razelor X de a impresiona emulsia filmelor radiografice pe care le face capabile dup developare s redea imaginea obiectului strbtut de fascicolul de raze X.Imaginea radiografic este negativul imaginii radioscopice Avantajele radiografiei: este o metod obiectiv, reprezint un document care s se poat compara cu alte imagini, poate pune n eviden leziunile mici chiar de civa milimetri, iradierea bolnavului este mai mic.Filmul radiografic este alctuit dintr-un suport central de celuloz acetil acetat, de 0,15-0,25 mm sau dintr-un poliester. De o parte i de alta a acestui strat urmez: un strat adeziv, emulsie fotosensibil (format din bromur de argint nglobat n gelatin), un strat protector.

TELERADIOGRAFIAO radiografie obinuit se face de la distana de 80 cm - 1 m. Distana focar - film de 2 m este considerat distana la care razele X sunt paralele, obinndu-se o imagine aproape real ca form, dimensiuni i detalii structurale

RADIOGRAFIA CU RAZE DURE SAU CU SUPRAVOLTAJAcest tip de radiografie se efectueaz cu 110 -150 KV i este utilizat pentru studiul structurii unor imagini complexe.

RADIOGRAFIA CU DUBL EXPUNEREConst n efectuarea a dou expuneri succesive pe acelai film.

DIGRAFIAEste o variant a radiografiei cu dubl expunere. Digrafia necesit utilizarea unei grile de plumb aezat longitudinal care se interpune ntre bolnav i film. Se efectueaz o prim expunere n inspir, apoi se deplaseaz grila lateral, acoperindu-se fiile expuse i apoi se efectueaz o a doua expunere n expir profund.

POLIRADIOGRAFIA

SERIOGRAFIAn situaia n care trebuie s se studieze diversele aspecte ale unui organ n micare sau diferitele faze ale aceluiai fenomen care se succed n mod rapid, exist dispozitive speciale numite seriografe care permit s se efectueze pe aceeai pelicul dou sau mai multe radiografii la intervale de timp mai mult sau mai puin scurte.

RADIOFOTOGRAFIA MEDICALRadiofotografia medical este o metod de investigaie radiologic care const n fotografierea imaginii obinut la ecranul de radioscopie, pe filme de 7/7 cm sau 10/10 cm.

AMPLIFOTOGRAFIA

STEREORADIOGRAFIAStereoradiografia este o metod radiologic care permite obinerea de imagini n relief.

TOMOGRAFIA LINIARTomografia, stratigrafia sau planigrafia este o metod prin care se realizeaz reprezentarea radiografic a unui singur strat din grosimea corpului examinat, pe ct posibil degajat de suprapunerea imaginilor straturilor suprapuse din alte planuri.

Metoda se bazeaz pe utilizarea unui dispozitiv care permite inprimarea unei micri a tubului radiogen i a filmului radiografic n timpul expunerii, corpul de radiografiat rmnnd nemicat.

ZONOGRAFIAEste o tomografie efectuat cu un unghi de baleaj mic 3-6 grade obinndu-se n acest fel imaginea unui strat de civa cm grosime.

PANTOMOGRAFIAPantomografia este o metod de explorare radiologic prin care se obine o imagine panoramic a ntregii danturi.

ROENTGENCINEMATOGRAFIARoentgencinematografia se realizeaz filmnd ecranul ntritorului de imagine. Aceast metod permite obinerea de secvene cinematografice cu o frecven pn la 100 fotograme/secund

XERORADIOGRAFIAXeroradiografia este o metod de investigaie care se bazeaz pe proprietatea razelor X de a produce variaii de rezisten electric a unor cristale semiconductoare.

TERMOGRAFIA MEDICALLa nivelul pielii se proiecteaz radiaiile termice infraroii emise de esuturi i organe. Ele pot fi captate printr-un sistem optic, transformate n semnale elecrice i amplificate electronic.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZAT ( T.A.C.)

Nu produce o imagine direct prin fascicolul emergent ci prin intermediul unor foarte numeroase msurtori dozimetrice cu prelucrarea matematic a datelor culese. Ea construiete prin calcul imaginea radiologic a unui strat traversal al corpului examinat.Din fascicolul de fotoni X emis de un tub radiogen este utilizat numai un mic mnunchi de radiaii centrale care traversnd perpendicular axa longitudinal a corpului examinat ajunge la un detector adic un dozimetru care msoar doza emergent i o transform ntr-o valoare numeric proporional cu coeficientul de atenuare medie a esuturilor explorate. Astfel computerul memoreaz un numr mare de valori, divizeaz stratul explorat n numeroase suprafee cu seciune ptrat. Pentru fiecare din microvolumele realizate de aceste msurtori computerul este capabil s aprecieze coeficientul de atenuare i s determine o valoare numeric de radioopacitate sau radiotransparen.Imaginea reconstruit geometric de calculator este transmis pe un monitor i pe o memorie cu disc dau band magnetic.

ULTRASONOGRAFIAUltrasonografia este o metod important de investigaie introdus relativ recent n practica medical. Se bazeaz pe utilizarea ultrasunetelor care sunt reflectate sub form de ecouri n funcie de proprietile mecanice ale esuturilor solide i lichide, proporional cu rezintena la ptrundere (impedan a fiecrui organ).

Ultrasunetele sunt unde mecanice, care au la baz oscilaiile particulelor materiei. De aceea ele nu exit n vid i au o lungime de und peste 18000 Hz. Cele mai utilizate game de frecvene se situeaz ntre 2-10MHz .

Formarea ultrasunetelor - se bazeaz pe efectul piezoelectric Ultrasunetele se formeaz i sunt recepionate la nivelul transducerului. Iniial se utiliza cristalul de cuar. Astzi n locul cristalului de cuar sunt utlizate ceramici sintetice (zirconat de Pb, titanat de Ba) sau mase plastice (florura de poliviniliden) care produc la o singur stimulare numai 2-3 oscilaii, ceea ce permite o rezoluie mai bun a imaginii.Transducerul poate fi: liniar sau sectorial (mecanic, convex).n funcie de frecven distingem transducer de 2, 3, 5, 6, 7, 10, 30MHz Sistemul DopplerMsurarea vitezei de curgere a sngelui folosind ultrasunetele se bazeaz pe fenomenul general prin care frecvena unei unde este dependent de viteza relativ dintre emitorul i receptorul acesteia

IMAGISTICA PRIN REZONAN MAGNETIC NUCLEAR

IRM constituie o metod de investigaie care se bazeaz pe fenomenul fizic al rotaiei protonilor de H n jurul axului propriu care se numete spin.n stare de repaus protonii de H din corpul omenesc sunt orientai anarhic. Dac i supunem unui cmp magnetic static intens care acioneaz din afara corpului la o temperatur joas, ei se aliniaz cu axul lor paralel sau antiparalel cu direcia cmpului magnetic. Sub aciunea unui alt cmp exterior protonii i pierd orientarea i alinierea revenind la poziia lor iniial de echilibru, trec printr-o faz de tangaj care const ntr-o micare de rotaie analog micrii unui titirez n timpul creia emit un semnal de rezonan recepionat de bobinele detectoare. Amplitudinea semnalului recepionat este proporional cu numrul de nuclei din prob.

TOMOGRAFIA PRIN EMISIE DE POZITRONI

Unele componente ale materiei vii O, C, N, prin bombardarea cu particole accelerate de ciclotron pot fi aduse n starea de izotopi radioactivi. Iau natere astfel izotopi radioactivi artificiali care au proprietatea de a emite pozitroni o perioad foarte scurt de timp.

EXPLORRILE DIGITALE

Achiziionarea imaginilor digitale const n convertirea imaginii n date numerice, numit sistem analog digital i readucerea pe ecran printr-un convertitor digital analog a imaginii digitale memorate pe calculator.Rezoluia imaginii este limitat la un numr de puncte, date orizontale i verticale. Cu ct sunt mai multe puncte, imaginea este mai clar.Imaginea este definit printr-un numr de nuane de gri.

METODE DE EXPLORARE RADIOLOGIC CU SUBSTANE DE CONTRAST

Radioscopia, radiografia i tomografia axial computerizat permit evidenierea unor organe i formaii patologice a cror grosime i coeficient de atenuare realizeaz un contrast natural cu esuturile din jur. Acest contrast poate fi mrit sau chiar creat cnd el nu exist prin intermediul aa-ziselor substane de contrast artificiale. Acestea sunt constituite din elemente sau compui cu o greutate specific diferit a esuturilor examinate i care intrnd n spaii virtuale sau n caviti naturale realizeaz un mulaj i produc imagini de o opacitate corespunztoare n cazul substanelor de contrast radioopace sau de o transparen major n cazul substanelor de contrast radiotransparente sau gazoase.

Fenomenele de intoleran care pot apare n urma utilizrii substanelor de contrast iodate sunt de regul uoare i dispar spontan. Aceste fenomene pot fi digestive (cldur abdominal, grea, vrsturi), respiratorii (prurit nazal, strnut, tuse, senzaie de constricie laringian), nervoase (senzaie de nelinite, cefalee, tulburri vizuale).

Mai rare, manifestrile de intoleran grave, pot fi i mortale. Ele sunt cutanate (urticarie gigantiform, eritrodermie generalizat, crize astmatice, edem pulmonar acut, edem al glotei), nervoase (convulsii, com), digestive (dureri abdominale acute, vrsturi incoercibile), cardiovasculare (colaps, stop cardiac).

In cazul n care reacia advers se produce este necesar:- ntreruperea administrrii de substan de contrast- puncionarea, cateterizarea unei vene cu ajutorul unei flexule i instalarea perfuziei- administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon n doze variabile ntre 100 - 1000 mg- administarea de antihistaminice- tratament simptomatic (noradrenalin, diazepam, calciu)- solicitarea serviciului de ATI, n cazul n care cu mijloacele mai sus menionate nu se obin rezultate.

n poziia cu faa la ecran, pentru a putea examina mai bine scizurile se ntrebuineaz poziia numit de lordoz (Fleischner)

Radioscopia cu raze dureEste o metod radiologic care const n examinarea cu tensiunea de 120-150 Kv.

RADIOGRAFIA TORACIC Se poate efectua fr substan de contrast sau se poate asocia i substan de contrast efectundu-se radiografii n diferite incidene (AP, PA, profil, oblice, etc).

ANGIOGRAFIAConst n injectarea substanei de contrast n arborele vascular realizndu-se astfel angio-pneumografia (prin opacefierea arterelor pulmonare), flebografia (prin opacefierea venelor) i limfografia (prin opacefierea vaselor limfatice).

RADIOFOTOGRAFIA MEDICAL

BRONHOGRAFIA Metod care permite vizualizarea lumenului endobronic; cu SDC

DIGRAFIATOMOGRAFIA LINIAR COMPUTER TOMOGRAFIA IRM

DIAGNOSTICUL RADIOIMAGISTIC ALAFECIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR METODE DE INVESTIGAIE ALE APARATULUI RESPIRATOR RADIOSCOPIA TORACICEa ne d imaginea de ansamblu a aparatului respirator, fr ns s ne poat pune n eviden detaliile fine ale unor leziuni.n radioscopie se folosesc raze de duritate mijlocie 50-60 Kv la copii i 70-90 Kv la aduli, cu intensitate de 3-4 mA. La distan focus-ecran n medie de 50 cm.Bolnavul se examineaz n poziie vertical i n poziie orizontal, prin culcarea stativului i n poziie Trendelenburg.Examenul radioscopic se face n incidenele de fa, oblice i profil.

IMAGINEA RADIOLOGIC A TORACELUI I PLMNULUI NORMALn incidena postero-anterioar partea dreapt a filmului trebuie aezat la stnga examinatorului. Pentru aceasta arcul aortei este poziionat spre partea dreapt a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre partea dreapt a examinatorului.n incidena OAD coloana vertebral de pe film trebuie s fie aezat spre stnga examinatorului, iar cordul i sternul spre dreapta.n OAS coloana vertebral se aeaz spre dreapta examinatorului

SEMIOLOGIA RADIOLOGIC A BOLILOR TORACELUI I PLMNULUI

Modificrile formei cutiei toracice ne pot da aspecte variate: torace cifotic, torace paralitic, emfizematos, astenic, asimetric, etc.

Modificrile de dimensiuni pot fi simetrice i asimetrice.Mrirea cutiei toracice se caracterizeaz prin:coaste orizontale i mai distanatehemidiafragmele mai coborteMicorarea cutiei toracice se caracterizeaz prin:coaste oblice sau apropiatehemidiafragmele ridicate

Opacitile pulmonare numite i umbre sunt date de afeciuni pulmonare, pleurale sau toracice n care substratul anatomo-patologic produce o absorbie important de raze , comparativ cu plmnul normal.Opacitilor li se descriu urmtoarele caractere: localizarea, forma, mrimea, delimitarea, structura, intensitatea, raportul cu organele vecine, numr.Opacitile punctiforme Opacitile micronodulare Opacitile nodulare mici Opacitile nodulare mari Opacitile ntinse

intensitate mic subcostal intensitatea mijlocie costal intensitatea mare supracostal

Imagini radiologice prin exces de transparen (hipertransparene pulmonare i imagini cavitare).Aceste imagini apar aa cum am mai artat, cnd fascicolul de raze ntlnete regiuni n care absorbia este mai mic dect n esutul pulmonar normal (mai mult aer i mai puine esuturi).

Imaginile mixte rezult din asocierea opacitilor cu clarefierile. Ele mai sunt cunoscute i sub denumirea de imagini hidro-aerice. Ele apar sub forma unei opaciti cu limita superioar orizontal, avnd deasupra o clarefiere.

MALFORMAII TORACO-PULMONARE 1. malformaii costalemalformaiile de numr: coaste cervicale, aplazie total sau parial a unei coaste, coaste rudimentaresinechii costalededublare total sau parial a arcurilor costale2. malformaii ale sternului stern protruziv anterior (torace de porumbel)stern nfundat (torace de pantofar) 3. malformaii ale coloanei toracale: cifoze, scolioze congenitale

MALFORMAII ALE PARENCHIMULUI PULMONARAplazia pulmonar, este o anomalie rar ntlnit, afecteaz mai frecvent plmnul stng. Radiologic se constat absena plmnului, o deplasare a mediastinului spre partea afectat, ascensionarea diafragmului, hernia plmnului opus.Hipoplazia reprezint o dezvoltare incomplet a unui plmn sau a unui lob pulmonarScizuri i lobi accesoriiLobul venei azigos este un lob accesoriu care se formeaz atunci cnd arcul venei azigos este localizat deasupra broniei principale drepte, astfel se formeaz o scizur care are form de virgul i un lob accesoriu. Lobul inferior accesoriu este determinat de o scizur accesorie localizat inferior care pornete de la diafragm i se direcioneaz spre hil Sechestraia bronho-pulmonar - reprezint o anomalie congenital n care un segment pulmonar este lipsit de vascularizaie funcional i ventilaie bronic, circulaia fiind asigurat de artere emergente din aorta toracic.

Chistele pulmonareChistele lichidiene sunt vizualizate sub forma unei sau mai multor opaciti rotunde, bine delimitate, omogene, elastice.Chistele aerice apar sub forma unor zone hipertransparente cu perei subiri, dimensiuni variabile, bine delimitate. Ele pot fi solitare sau multiple.

Pneumatocelele sunt imagini hipertransparente produse printr-un proces de hiperinflaie n teritoriul pulmonar al unei broniole cu calibru mic avnd ca mecanism de producere supapa cu ventil expirator.

MALFORMAIILE VASCULAREAgenezie APHipogenezia AP - sindromul McLeod; este caracterizat prin hipertransparen pulmonar, determinat de un desen vascular sracAnevrismul al AP - reprezint o dilatare localizat - AP; diagnosticul se confirm prin grafie pulmonar digital, angio CT, angio IRMAngioamele - sunt malformaii vasculare care realizeaz pe radiografia toracic o opacitate de dimensiuni medii cu contur neregulat, avnd n interior calcificri.

EMFIZEMUL PULMONAREste o stare de distensie alveolar (emfizem vezicular) sau ptrunderea accidental a aerului n spaiile interstiiale (emfizem interstiial).Emfizemul pulmonar difuz, care poate fi dup mecanismul de producere:- emfizem obstructiv hipertrofic- emfizem restrictiv atrofic, senilEmfizemul localizat, care poate fi:- emfizem bulos- emfizem compensator, perilezional

ATELECTAZIA PULMONARAtelectazia pulmonar este un sindrom care const n dispariia aerului din alveole, colabarea lor, micorarea segmentului pulmonar interesat, cu pstrarea circulaiei sanguine n teritoriul atelectatic. atelectazia pulmonar congenital atelectazia pulmonar dobndit.atelectazia prin obstrucia bronicatelectazia prin spasm al parenchimului pulmonar

MODIFICRI RADIOIMAGISTICE N AFECIUNILE TRAHEEI I BRONHIILORModificri de form i de sediuCorpii strini traheo-bronici.Bronitele acuteSunt procese inflamatorii ce afecteaz difuz mucoasa broniilor. Broniolele intralobulare i alveolele sunt indemne.Bronita cronic. Procesul inflamator cronic determin leziuni ireversibile ale mucoasei i glandelor submucoase, precum i ale aparatului mioelastic.

BroniectaziileBroniectaziile pot fi congenitale sau dobndite ca urmare a unor procese inflamatorii bronho-pulmonare sau pleurale.

Stenozele bronice-procese endobronice: corpi strini, dopuri de mucus i fibrin-procese parietale: inflamaii localizate, tumori benigne, tumori maligne-procese de vecintate - amprentri ale broniilor produse de procese patologice ale organelor din jur: adenopatii, tumori, fibroze, etc.

PNEUMONIA ACUT TIPIC Etiologie: pneumococul (tip 1,2,3) determin n 90% din cazuri aceast afeciune dar nu se exclud i ali ageni etiologici.MODIFICRI RADIOLOGICEOpacitatea este omogen de obicei unic, graniele lobare sau segmentare sunt respectate, delimitarea poate fi net, liniar (cnd s-a ajuns la scizur) sau difuz (cnd nu s-a extins nc la ntregul segment sau lob), intensitatea este de pri moi, esuturile din jur rmn nemodificate.

Pneumonia stafilococic, care radiologic se prezint sub form de opaciti micro i macronodulare, al cror numr i forme sunt variabile (triunghiulare, rotunde, ovalare);-apariia unei hipertransparene centrale, delimitat de un inel opac (balonizare)-pneumatocel

BRONHOPNEUMONIA SAU PNEUMONIA N FOCARE Reprezint o inflamaie a alveolelor i a bronhiilor corespunztoare, care cuprinde poriuni limitate dar diseminate din parenchimul pulmonar i interesnd de obicei ambii plmni.noduli miliari

noduli medii i mari

forma pseudolobar

PNEUMONIA INTERSTIIAL (pneumonie atipic)

Forma hilar

Forma macronodular cu focare puine

Forma micronodular diseminat

SUPURAIILE BRONHO PULMONARE Supuraiile bronho-pulmonare sunt afeciuni inflamatorii acute, subacute sau cronice, care au n comun caracterul supurativ al procesului inflamator bronho-pulmonar, n cursul cruia se produce necroza esutului pulmonar infectat.ABCESUL PULMONAR-abcesele pulmonare primitive-abcesele pulmonare secundaren evoluia abcesului pulmonar se descriu 3 faze :-faza de constituire sau faza pneumonic,-faza de supuraie cu vomic,-faza de abces constituit cu evacuare bronic.

EXPLORAREA FUNCTIONALA PULMONARA

UTILIZAREA PROBELOR FUNCTIONALE RESPIRATORIIdiagnosticul unor afectiuni ca: BPOC, AB, PID

cuantificarea gradului de severitate al afectiunilor pulmonare pe criterii functionale

evaluarea evolutiei si prognosticului bolii

elaborarea unor date obiective pentru alcatuirea unor scheme terapeutice si aprecierea raspunsului la tratament

monitorizarea starii functionale a pacientuluiaprecierea gradului de invaliditate in scopul expertizarii capacitatii de munca

evaluarea preoperatorie a riscului functional in chirurgia toracica si extratoracica (in particular chirurgia abdominala la anumiti pacienti cu risc crescut: purtatori ai unei afectiuni pulmonare cunoscute anterior, mari fumatori, obezi, varstnici etc.)

studii epidemiologice de stabilire a prevalentei si gravitatii unor afectiuni bronhopulmonare cronice (astm, BPOC)

obiectivarea unor alterari functionale asociate cu manifestari clinice discrete.

VENTILATIA PULMONARAvolume si capacitati pulmonareDeterminare prin:

Spirografie

Pneumotahografie

Metoda dilutiei gazelor

Pletismografie

radiologieDepind de:proprietile elastice ale parenchimului pulmonar i ale peretelui toracic

proprietile cailor aerifere

for de contracie a musculaturii ventilatorii

reflexele pulmonare.

Capacitate vitalavariatia volumului pulmonar ce poate fi mobilizat in cursul unei miscari ventilatorii de la pozitia inspiratorie maxima la pozitia expiratorie maxima CV=VT+VIR+VERScadere usoara de pana la 60% fata de prezis moderata 59-40% fata de prezis severa < 40% fata de prezis.

Daca CV e mai mic de 40% din valoarea prezisa sau sub 1 l e predictor semnificativ de insuficienta pulmonara

Factorii ce pot detemina scaderea CVPULMONARIPierdere de tesut pulmonar distensibil carcinom bronsic, TBC, pneumonie, atelectazie, obstructie bronsica, chiste, abcese pulmonare, interventii chirurgicale

cresterea reculului elastic pulmonar care limiteaza expansiunea plamanului: PID, plaman de staza, SDRA

cresterea volumului rezidual in afectiuni pulmonare obstructive: plaman polichistic, emfizem pulmonar, obstructie difuza a cailor aerifere din BPOC sau AB

EXTRAPULMONARI limitarea expansiunii toracice: cifoscolioza, sclerodermie, spondiloza anchilopoetica, morb Pott, obezitate, fracturi costale sau vertebrale, osificarea cartilajelor condrocostale

scaderea spatiului intratoracic disponibil: pleurezii, pneumotorax, hernie hiatala, cardiomegalie

limitarea miscarilor diafragmatice: oseita, tumori abdominale, sarcina, interventii chirurgicale pe abdomen

depresia centrilor respiratori: hemoragie cerebrala, TCC, intoxicatii medicamentoase.

Disfunctie nervoasa/musculara

Lipsa de cooperare a pacientului

Metoda spirograficaCVCVFVCVIRVERCICRFVRCPTPoza cu respiratia

CVF=cantitatea de aer eliminata in cursul unei expiratii fortate incepand de la o pozitie inspiratorie maxima si terminand in pozitie expiratorie maxima.

Volumul curent=volum Tidal/VT =volumul de aer inspirat sau expirat in cursul unui ciclu respirator

VIR=volum maxim de aer ce poate fi inspirat la sfarsitul unei respiratii in timpul unui ciclu ventilator norma (din pozitie insiratorie de repaus in pozitie inspiratorie maxima

VER=volumul maxim de aer ce poate fi expirat la sfarsitul unei expiratii in timpul unui ciclu ventilator normal:

CI=capacacitate inspiratorie=variatia volumului pulmonar din pozitie expiratorie de repaus in pozitie inspiratorie maxima

CI variaza cu postura.

CI=VT+VIR

VR=volumul de aer din plamani la sfarsitul unei expiratii maxime

VR=CRF-VER

Crestere moderata: VR sub 180% din cel prezisCrestere severa: VR peste 180% din cel prezis

CRFvolumul de aer care se gaseste in plamani si caile aerifere la sfarsitul unei expiratii de repaus ( din timpul unui ciclu ventilator normal)

CRF= VR+ VRE

Peste 120% din prezis= hiperinflatie:emfizem, astm bronsic, bronsiolita obliterata, expansiunea plamanului restant dupa o interventie chirurgicala sau expansiunea pulmonara datorata unei deformari toracice

CRF, VR crescute: hiperinflatia pulmonara :scaderea reculului elastic pulmonar emfizem (prin ruptura peretilor alveolari); reanajarea spatiala a fibrelor de elastina si colagen; modificarea proprietatilor fizice ale fibrelor de elastina si colagen

stenoza intrinseca a cailor aeriene in astm bronsic, BPOC, DDB ingustarea conductelor aerifere, mai ales a celor cu diametrul mai mic de 2mm prin edem si hiperinflatie de mucoasa, secretii in lumen, bronhospasm, remaniere fibroasa a peretelui bronsic

tractiuni anormal crescute asupra acinilor pulmonari normali cu imobilizarea spatiilor alveolare in pozitie inspiratorie: procese pulmonare retractile (TBC, silicoza), interventii chirurgicale, deformari toracice (exereze pulmonare, cifoscolioze, spondiloza anchilopoetica).

!Uneori cresterea VR nu se insoteste de cresterea CRF datorita scaderii VER.

VR e maxim in criza de AB si in emfizemul primitiv atrofic

CPT: volumul de gaz ce se gaseste in plaman la sfarsitul unei inspiratii complete maxime

scaderea CPT (are loc in aceleasi conditii aerice ca si CV) - usoara: 60%

Scaderea tipica a CRF, VR si CPT fibroza pulmonara extinsa - PID de orice cauzaafectiuni ale cutiei toraciceafectiuni neuromusculareobezitate (CRF scade prin scaderea VER ca urmare a scaderii compliantei toracice)suprimarea unui numar important de spatii aleveolare in bronhopneumonie, atelectazie, alveolita, exereza pulmonaraobliterarea unor conducte aerifere mari.

DEBITE VENTILATORII FORTATEDebit=volumul de aer ce poate fi mobilizat raportat la unitatea de timp. 1.de repaus : inregistrate in timpul miscarilor ventilatorii de repaus2.fortate : inregistrate in timpul miscarilor respiratorii fortate.

DEBITE MEDII: volum de aer/timp MAXIME INSTANTANEE: flux raportat la volumul pulmonar

TEHNICA INREGISTRARII SPIROGRAFICE A VEMScel care face spirometria trebuie sa performanta si buna respirare a tehnicii pentru calitatea testului inainte de a efectua orice alta procedura sau manevratrebuie facuta calibrarea volumului zilnica cu o seringa de 3 litrie bine - ca inregistrarea sa se faca dimineata - ca pacientul sa nu fumeze cuo ora inaintea testului - ca inregistrarea sa nu se efectueze imediat dupa o masa

- ca pacientul sa aiba o perioada de 15 minute de repaus inaintea testariidaca are proteza dentara bine adaptata nu trebuie indepartata, dara daca e imperfecta (mobila) trebuie scoasase masoara greutatea si inaltimea pacientului fara incaltaminte

tehnicianul explica tehnica si instruieste pacientul: pozitie corecta cu capul usor ridicatse penseza nasul cu un clip nazalse conecteaza bolnavul la spirograf prin intermediul unei piese bucale,astfel incat sa nu scape aer pe la colturile gurii

initial pacientul efectueaza cateva miscari inspiratorii si expiratorii de repaus ca sa se adpateze aparatul, apoiinspir rapid si complet, urmat de o scurta pauza de

instructia pacientului se face de cate ori este necesarse repeta tehnica de cate ori este necesar, dar maxim de 8 oriin timpul efectuarii spirometriei trebuie urmarit pacientul daca prezinta vreun discomfort; daca are ameteli, procedura trebuie oprita datorita posibilitatii aparitiei unei sincope, lucru mai frecvent la varstnici cu limitarea miscarilor respiratorii si a respiratieicopiii incepand cu varsta de 5 ani cu o pregatire potrivita sunt de obicei complianti la efectuarea spirometriei

VEMS=FEV1: volumul maxim de aer expirat in prima secunda dupa o inspiratie fortataMecanismele scaderii VEMS : micsorarea calibrului cailor aerifere prin edem si infiltratie celulara a mucoasei bronsice, bronhospasm, hipersecretie de mucus, alterarea surfactantului in conductele mici, fibroza cailor aerifere

scaderea reculului pulmonar prin distrugerea de structuri elastice (emfizem pulmonar) sau alterarea aranjamentuluim fibrelor elastice (hiperinflatie prelungita)

scaderea fortei musculare

scaderea volumului pulmonar (PID)Scdere uoar: VEMS > de 60% din prezis. Scdere moderat: VEMS ntre 59-40% din prezis Scdere sever: VEMS mai mic de 40% din prezis.

INDICELE TIFFNEAU: indicele de permeabilitate bronsica=VEMS/CVindice important de decelare a obstructiei la flux.

IT scazut fara alte teste mai sensibile nu poate localiza sediul obstructiei la flux; IT scade atat in procese patologice localizate in caile aeriene centrale, cat si in cele localizate in caile aeriene periferice; daca insa Raw (rezistenta globala la flux) este normala, atunci scaderea IT semnifica obstructia localizata in caile aeriene periferice; deci e scazut in disfunctia ventilatorie obstructiva.

in cazuri rare , IT creste: la debutul bolilor interstitiale pulmonare cand reculul elastic creste fara ca volumul pulmonar sa scada ssemnificativ;

in sindromul restrictiv IT=N/usor crescut.

Debitele medii expiratorii maxime: FEF 25-75, FEF- 75

depind numai de proprietatile mecanice ale plamanilor nu si de forta musculara

pot decela obstructii la flux in caile aerifere periferice in conditiile unui VEMS si IT normal.

semnaleaza prezenta unui sindrom obstructiv distal intalnit in forme aparent asimptomatice de astm bronsic.

PEF cel mai mare debit atins dup un expir forat nceput fr ezitare dup un inspir maxim (completDepinde de efortul expirator i de volumul pulmonar, de calibrul cilor aerifere i de elasticitatea esutului pulomnar, iar cooperarea pacienilor este esenial

se nregistreaz n vrful curbei flux-volum expiratorii i se reine valoarea maxim din minim 3 grafice valide obinute PEF

se poate nregistra pe curb flux-volum sau cu ajutorul unui aprat foarte simplu numit debitmetru sau peak-flow-metru

fiziologic variaz cu vrst, sexul i nlimea patologic scade n: stenozele aerifere centrale, astmul bronic, BPOC

PEFPEF este utilizat pentru monitorizarea obstruciei i a rspunsului terapeutic la pacienii astmatici; se poate astfel calcula variaia circadiana a PEF aceast fiind un criteriu de apreciere a evoluiei astmaticilor. O variabilitate mai mare de 15% i valori maxime ale PEF n timpul perioadei de monitorizare dac e

Indici de elasticitate pulmonara Complianta pulmonara statica = raportul dintre variatia volumului pulmonar si variatia presiunii transpulmonare V/Ptp;

Complianta pulmonara dinamica =raportul dintre variatia de volum pulmonar si variatia de presiune transpulmonara in cursul unui ciclu ventilator.

Presiunile transpulmonare statice=presiunile elastice pulmonare=presiunile de recul elastic pulmonar

Indici de elasticitate pulmonara Coeficientul de retractie elastica=raportul dintre presiunea elastica pulmonara la CPT si volumul pulmonar la care a fost masurata Pl,el 100%CPT/CPT

Presiunea de semiinflatie (h)=indice care incearca sa evalueze proprietatile elastice ale plamanilor independent de volumul pulmonar;

Coeficientul K=reciproca presiunii de semiinflatie

Indicii de elasticitate pulmonara sunt influentati :Fiziologic de varsta.

Patologic diminuarea reculului elastic pulmonar= plaman hipercompliant -PL,el CPT scade cu mai mult de 1,64 DRS din prezis -Cst creste cu mai mult de 1,64 DRS din prezis

-apar in emfizemul pulmonar AB neintricat.

cresterea reculului elastic pulmonar=plaman rigid - PL,el CPT si PL,el %CPT creste cu > de 1,64DRS fata de valoarea prezisa - Cst scade

-Apare in: PID ,reducerea expansiunii toracice, spondilita anchilopoetica, cifoscolioza, pahipleurita, miopatii, obezitate.

3)Determinarea rezistentei la flux

Rezistenta la flux =presiunea rezistiva sau dinamica necesara pentru a genera un flux de aer (V) de o unitate (1l/sec).

R=pres/V

Investigarea funcionala a circulaiei pulmonare

1. Electrocardiograma 2. Scintigrafia de perfuzie3.Cateterismul inimii drepte4.Ecografia cardiaca Doppler

Investigarea schimbului gazos in plamani

Determinarea transferului gazos prin membrana alveolo-capilara (difuziunea pulmonara):

capacitatea de difuziune prin membrana alveolo-capilara masoara transferul unui volum de gaz (O2,CO2,CO) exprimat in mm3 care difuzeaza prin aceasta membrana intr-un minut pentru o diferenta de presiune partiala intre aerul alveolar si sangele capilar de lmmHg (1KPa).

In locul capacitatii de difuziune se prefera termenul de factor de transfer gazos (TL) care defineste mai exact conditiile morfologice si functionale care participa la procesul complex al transferului O2 intre alveole si sangele capilar alveolar.

Metodele de masurare a factorului de transfer gazos prin membrana alveolo-capilara folosesc un gaz solubil (O2 sau CO) in sange si in membrana alveolo-capilara, care se poate combina chimic cu Hb.

In clinica se foloseste CO care are o solubilitate in tesuturi comparabila cu a O2, dar pentru care Hb are o afinitate de 210 ori mai mare decat pentru O2.

GAZOMETRIA

Metoda cea mai buna prin care se evalueaza global functia expiratorie a plamanilor este analiza sangelui arterial in repaus si la efort fizic.

presupune determinarea presiunilor partiale ale O2 si CO2, pH si SaO2.

Recoltarea esantionului de sange se realizeaza prin punctionarea arterei radiala, axilara sau femurala in conditii strict anaerobe, cu o seringa heparinizata evitand orice contaminare cu aerul sau prin punctionarea lobului urechii hiperemiat in prealabil prin aplicarea unui unguent ce contine un agent puternic vasodilatator sau recoltari pe cateter

Sangele astfel recoltat este transportat la laborator si analizat determinand pO2, pCO2, pH.

PaO2=presiunea partiala a O2 in sangele arterial sistemic

se masoara in mmHg sau KPa (1mm=0,133KPa; 1KPa=7,5mmHg sau 7,5 torri)variaza cu varstascade cu varsta (limita inferioara=85mmHg la 20 ani, respectiv 70mmHg la 70 ani)valori normale=95-96mmHgvalori patologicehipoxemie: - usoara: pO2=95-60mmHg - moderata: pO2=60-45mmHg - severa: pO2

paCO2=presiunea partiala a CO2 in sangele arterialnu depinde de varstase masoara in mmHg sau KPavalori normale: pCO2=40mmHg+/-5 la patm.=760mmHg

valori patologice (cresterea >45mmHg=hipercapnie - pCO2=46-50mmHg=hipercapnie usoara - pCO2=50-70mmHg=hipercapnie moderata - pCO2>70mmHg=hipercapnie severa.

pVCO2=47mmHg=presiunea partiala a CO2 in sangele venos amestecat.

pH-ul sanguin = logaritmul negativ al concentratiei ionilor de H+ in sange.valori normale=7,35-7,45valori patologice: acidemie >7,45 => alcalemie

SaO2 a sangelui arterial= raportul dintre Hb oxigenata si Hb totala sau functionala.normal=97% la subiectul sanatos cu pO2=95mmHg

Testarea la efort

explorare integrata a functiilor pulmonara, cardiocirculatorie si musculara in conditiile de crestere a cerintelor metabolice determinate de activitatea musculara.

Metode de testare:covorul rulantbicicleta ergometrica (cicloergometru)testul de mers (walking test) se masoara diferenta parcursa de subiect in 6minute de mers obisnuit, fara oprire; rezultatele obtinute se coreleaza cu indicii dispneei; este testul recomandat pentru explorarea bolnavilor cu rezerve foarte mici.

Indicatiile testului de efortobiectivarea acuzelor pacientului, de exemplu: dispneea poate releva mecanismul prin care este limitata capacitatea de adaptare la efort ventilator, cardiocirculator, muscular

poate participa la diagnosticul functional

poate evalua severitatea unui handicap functional

poate evalua evolutia bolii

poate orienta tratamentul si evalua efectul terapeutic

poate evalua performanta fizica a unui sportiv (supus la eforturi fizice mari) sau expus la noxe respiratorii

poate contribui la aprecierea riscului operator, mai ales in interventiile pe torace.

CONTRAINDICATII

Evaluarea hiperreactivitaii bronsice

HRB reflect o stare de sensibilitate anormal crescut a arborelui bronic la o mare densitate de stimuli: - nonalergici - alergici.

Sensibilitatea crescut -->ngustarea lumenului cilor aeriene --> obstrutia acut la fluxul de aer n conductele aerifere.

Obstrucia bronica din HRB bronhoconstrictia.

teste de bronhoconstricie evidentiaza rspunsul excesiv al musculaturii netede a bronhiilor la stimuli a cror aplicare la subiectul normal rmne fr efect.

Metodele folosite:

teste de provocare bronica la ageni farmacologici bronhoconstrictori: histamina i metacolinaacele mai utilizate i mai bine standardizate tehnici; HRB nespecific este prezent atunci cnd PC201mg/ml. Valori ale PC20

Teste de bronhodilataie

Testele de reversibilitate cu utilizare de medicamente bronhodilatatoare sunt frecvent utilizate n practic ca parte a testrii funciilor pulmonare.

se urmrete evidenierea existenei HRB prin urmrirea rspunsului la un medicament bronhodilatator care se administreaz unui pacient obstructiv.

Scopul : a stabili dac obstrucia este reversibil dup administrarea produsului bronhodilatator (semnific HRB) i dac schema terapeutic este suficient sau trebuie mbuntit.

medicamente bronhodilatatoare : +beta 2 agoniti cu durat scurt de aciune: 400Ag (4puff) Salbutamol/Ventolin +anticolinergice: 80Ag (4puff) Ipratropium bromid

Se msoar parametrii funcionali VEMS, PEF, FEF50 i Raw nainte i la 20 de minute dup administrarea inhalatorie de Salbutamol i la 40 de minute dup administrarea inhalatorie de Ipratropium bromid.

lectia-1metode de diagnostic

Documents