VALOAREA TEHNICILOR VALOAREA TEHNICILOR MINIINVAZIVE ÎN MINIINVAZIVE ÎN

AFECŢIUNILE HEPATO-AFECŢIUNILE HEPATO-BILIARE ŞI ESOGASTRICEBILIARE ŞI ESOGASTRICE

Şef de lucrări doctorŞef de lucrări doctor

VOICU F. DRAGOSVOICU F. DRAGOS

LITIAZA BILIARĂLITIAZA BILIARĂ• cunoscută din cele mai străvechi timpuri:cunoscută din cele mai străvechi timpuri:

- mumiile chiliene din sec.II-III î.e.n. cu - mumiile chiliene din sec.II-III î.e.n. cu calculi de colesterol la nivelul calculi de colesterol la nivelul colecistului;colecistului;

- descrieri ale medicilor greci din secolul - descrieri ale medicilor greci din secolul al V-lea î.e.n.;al V-lea î.e.n.;

• este întâlnită astăzi:este întâlnită astăzi:

- într-un procent de peste 22% la - într-un procent de peste 22% la persoanele cu o vârstă de peste 40 de persoanele cu o vârstă de peste 40 de ani;ani;

- cu predominenţa sexului feminim (4:1). - cu predominenţa sexului feminim (4:1).

- prezenţa acestor calculi poate - prezenţa acestor calculi poate determina următoarele situaţii:determina următoarele situaţii:

1. absenţa oricăror simptomatologii 1. absenţa oricăror simptomatologii = calculi asimptomatici:= calculi asimptomatici:

• pot să rămână aşa până la finalul pot să rămână aşa până la finalul vieţii;vieţii;

• descoperirea lor fiind făcută, descoperirea lor fiind făcută, eventual cu prilejul:eventual cu prilejul:- unor explorări pentru alte leziuni;- unor explorări pentru alte leziuni;- unor intervenţii chirurgicale - unor intervenţii chirurgicale pentru alte leziuni;pentru alte leziuni;- la examenele necroptice;- la examenele necroptice;

2. însoţită de frust sindrom dispe2. însoţită de frust sindrom dispepptic biliar, tic biliar, cu sau fără exacerbări:cu sau fără exacerbări:

• tratate îndelung în cabinetele medicilor tratate îndelung în cabinetele medicilor internişti şi de familie;internişti şi de familie;

• pot să rămână la acest stadiu până la pot să rămână la acest stadiu până la finalul vieţii;finalul vieţii;

• pot să devină o urgenţă;pot să devină o urgenţă;3. colecistitele acute litiazice = reprezintă o 3. colecistitele acute litiazice = reprezintă o

inflamaţie acută a veziculei biliare:inflamaţie acută a veziculei biliare:• exprimată clinic prinexprimată clinic prin::- durere vie - durere vie înîn hipocondru hipocondrull drept; drept; - apărare musculară; - apărare musculară; - febră;- febră;- necesită tratament chirurgical celioscopic - necesită tratament chirurgical celioscopic

sausau clasic;clasic;

EVOLUŢIAEVOLUŢIA• fără tratamentfără tratament → → complicaţii:complicaţii:

1. fistulele biliare:1. fistulele biliare:• echivalenţă de fistulă;echivalenţă de fistulă;• fistulă biliobiliară;fistulă biliobiliară;• fistulă biliodigestivă= fistulă întrefistulă biliodigestivă= fistulă întrearborele biliar şi restul tubului digestiv arborele biliar şi restul tubului digestiv (stomac, duoden, colon);(stomac, duoden, colon);

2. litiaza coledociană de migrare:2. litiaza coledociană de migrare:• cu sau fără icter mecanic;cu sau fără icter mecanic;• cu sau fără angiocolită;cu sau fără angiocolită;• cu sau fără insuficienţă hepatorenală;cu sau fără insuficienţă hepatorenală;

3.3. coledocul de pasaj cu oddită de coledocul de pasaj cu oddită de pasaj;pasaj;

4. pancreatita acută de cauză biliară;4. pancreatita acută de cauză biliară;

5. calculo-cancerul;5. calculo-cancerul;• enumerare a posibilităţilor enumerare a posibilităţilor

existenţei şi evoluţiei litiazei biliare, existenţei şi evoluţiei litiazei biliare, este suficientă prin ea însăşi în este suficientă prin ea însăşi în susţinerea necesităţii tratamentului susţinerea necesităţii tratamentului curativ al acestei afecţiuni; curativ al acestei afecţiuni;

• am exclus suferinţele nelitiazice ale am exclus suferinţele nelitiazice ale arborelui biliar;arborelui biliar;

• Tratamentul chirurgical al Tratamentul chirurgical al litiazei biliare:litiazei biliare:

- preocupare veche a chirurgilor;- preocupare veche a chirurgilor;

- poate fi considerat reîntinerit - poate fi considerat reîntinerit în anul 1982, când în anul 1982, când Langenbuch Langenbuch a a pus la punct elementele de bază pus la punct elementele de bază ale colecistectomiei ale colecistectomiei laparoscopice.laparoscopice.

- - prima colecistectomie prima colecistectomie laparoscopică a fost efectuată în laparoscopică a fost efectuată în 1985 de 1985 de MüheMühe (Bobligen (Bobligen).).

COLECISTECTOMIA CLASICĂCOLECISTECTOMIA CLASICĂ

• prin abord obişnuit subcostal sau prin abord obişnuit subcostal sau pe linia mediană;pe linia mediană;

• prin abordul prin mini-laparotomie,prin abordul prin mini-laparotomie,• presupunea şi presupune:presupunea şi presupune:

- o spitalizare din momentul - o spitalizare din momentul intervenţiei chirurgicale de intervenţiei chirurgicale de minimum minimum

5-7 zile;5-7 zile;

- o convalescenţă, împinsă nu de - o convalescenţă, împinsă nu de puţine ori până la 60-70 de zile.puţine ori până la 60-70 de zile.

COLECISTECTOMIA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂLAPAROSCOPICĂ

• reduce numărul acestor zile cu mai reduce numărul acestor zile cu mai mult de 50%, cu tot ceea ce decurge mult de 50%, cu tot ceea ce decurge din această performanţă:din această performanţă:

- reduce:- reduce:- cheltuielile;- cheltuielile;- zilele de incapacitate de - zilele de incapacitate de

muncă;muncă;- suferinţa bolnavului;- suferinţa bolnavului;

- grăbeşte reintegrarea socială şi - grăbeşte reintegrarea socială şi profesională a bolnavului;profesională a bolnavului;- are un aspect estetic, de departe - are un aspect estetic, de departe mai avantajos bolnavului.mai avantajos bolnavului.

• noile metode folosite în depistarea noile metode folosite în depistarea precoce a litiazei veziculare :precoce a litiazei veziculare :- în stadii asimptomatice;- în stadii asimptomatice;- în stadii cu o simptomatologie ştearsă;- în stadii cu o simptomatologie ştearsă;

*** ecografia (în primul rând), mai puţin *** ecografia (în primul rând), mai puţin tomografia şi rezonanţa magnetică;tomografia şi rezonanţa magnetică;

• şi chirurgia celioscopică:şi chirurgia celioscopică:- prin caracterul său puţin agresiv, cel - prin caracterul său puţin agresiv, cel puţin parietal; puţin parietal;

- - prin integrarea socioprofesională mai prin integrarea socioprofesională mai rapidă etc.;rapidă etc.;

*** *** fac mai agreabilă acceptarea de către fac mai agreabilă acceptarea de către bolnav a îndepărtării acestei surse de bolnav a îndepărtării acestei surse de suferinţă;suferinţă;

• atenţie !!!atenţie !!!- la exagerarea importanţei fiziopatologice - la exagerarea importanţei fiziopatologice a litiazei biliare în producerea unei a litiazei biliare în producerea unei simptomatologii algice, care de fapt este simptomatologii algice, care de fapt este determinată de o altă boală, de cele mai determinată de o altă boală, de cele mai multe ori mai gravă, prin agresivitate şi multe ori mai gravă, prin agresivitate şi urmări;urmări;

• este bine de reţinut în acest context, mai este bine de reţinut în acest context, mai mult decât în altele:mult decât în altele:

• mirajul primei leziuni trebuie bine cântărit;mirajul primei leziuni trebuie bine cântărit;• să nu ignorăm printr-o explorare să nu ignorăm printr-o explorare

insuficientă pre- şi intraoperatorie o insuficientă pre- şi intraoperatorie o leziune neoplazicăleziune neoplazică sau de altă natură sau de altă natură care care de fapt să stea la baza aşa zisului sindrom de fapt să stea la baza aşa zisului sindrom dispeptic biliar. dispeptic biliar.

• nu de puţine ori un cancer de colon nu de puţine ori un cancer de colon drept a fost tratat iniţial printr-o drept a fost tratat iniţial printr-o colecis-tectomie celioscopică, colecis-tectomie celioscopică, pentru ca mai târziu, o complicaţie pentru ca mai târziu, o complicaţie hemoragică sau obstructivă a hemoragică sau obstructivă a leziunii colice să demonstreze leziunii colice să demonstreze diagnosticul şi să impună diagnosticul şi să impună rereintervenţia:intervenţia:- în regim de urgenţă;- în regim de urgenţă;- într-un stadiu mai avansat al bolii;- într-un stadiu mai avansat al bolii;- cu consecinţele fireşti legate de - cu consecinţele fireşti legate de prognosticul de viaţă al bolnavului prognosticul de viaţă al bolnavului respectiv.respectiv.

• la concurenţă cu tratamentul chirurgical, la concurenţă cu tratamentul chirurgical, clasic sau celioscopic, al litiazei biliare s-au clasic sau celioscopic, al litiazei biliare s-au aflat şi alte mijloace terapeutice cum ar fi:aflat şi alte mijloace terapeutice cum ar fi:

A. litoliza chimică:A. litoliza chimică:1. administrare pe cale generală a acizilor 1. administrare pe cale generală a acizilor

primari biliari de tipulprimari biliari de tipul::• acidului chenodezoxicolic;acidului chenodezoxicolic;• ursodezoxicolic;ursodezoxicolic;

- administrare separat sau simultan;- administrare separat sau simultan;- într-un interval de 6 luni până la 3 ani;- într-un interval de 6 luni până la 3 ani;- cu eficienţă relativ limitată (15-20% din - cu eficienţă relativ limitată (15-20% din

bolnavi);bolnavi);- cu mare risc de reapariţie prin păstrarea - cu mare risc de reapariţie prin păstrarea

condiţiilor litogenetice la un interval de condiţiilor litogenetice la un interval de mai puţin de 2 luni de la oprirea mai puţin de 2 luni de la oprirea tratamentului;tratamentului;

• pprodusele farmaceutice sunt rodusele farmaceutice sunt UrsofalkUrsofalk sau sau LitofalkLitofalk

- - 15 mg15 mg././kgkg. . corp pe zicorp pe zi;;- - timp de 10 luni ptimp de 10 luni pâânnăă la un an la un an;; - a- această terapie se faceceastă terapie se face î în caz den caz de::••calculi de colesterolcalculi de colesterol;; ••calculi micicalculi mici;; • • calculi care nu ocupcalculi care nu ocupăă mai mult de mai mult de

jumatate din vezicula biliarjumatate din vezicula biliară;ă; ••canal cistic permeabilcanal cistic permeabil;;*** î*** în jumatate din cazuri acest n jumatate din cazuri acest

tratament are succestratament are succes;;*** s*** se verifice verificăă rezultatele terapiei prin rezultatele terapiei prin

efectuarea ecografiei.efectuarea ecografiei.

2. administrare2. administrare de contact:de contact:• introducerea în căile biliare principale introducerea în căile biliare principale

de solvenţi biliari:de solvenţi biliari:- ai colesterolului;- ai colesterolului;- ai bilirubinatului;- ai bilirubinatului;

- fie prin sondaj nazogastroduodenobiliar;- fie prin sondaj nazogastroduodenobiliar;- fie prin puncţie transcutană a căilor - fie prin puncţie transcutană a căilor

biliare intrahepatice;biliare intrahepatice;• indicaţie majoră pentru calculii indicaţie majoră pentru calculii

reziduali;reziduali;• metoda se foloseşte pentru :metoda se foloseşte pentru :

- calculii pigmentari (- calculii pigmentari (EDTAEDTA););- calculii de colesterol - calculii de colesterol ((metilterţbutiletermetilterţbutileter););

B. litotripsia extracorporeală:B. litotripsia extracorporeală:• necesită tehnologii extraordinar de necesită tehnologii extraordinar de

scumpe;scumpe;• utilizeazăutilizează::

- cristale piezoelectrice; - cristale piezoelectrice; - descărcări electrice în spaţiul - descărcări electrice în spaţiul restrâns cu tensiune mare;restrâns cu tensiune mare;- membrană electromagnetică; - membrană electromagnetică;

• indicată (5-10%indicată (5-10% din din pacienţi)în: pacienţi)în:- calcul unic de până la 2 cm.;- calcul unic de până la 2 cm.;- mai mulţi calculi cu un volum care nu - mai mulţi calculi cu un volum care nu trebuie să depăşească 3 cm;trebuie să depăşească 3 cm;- vezicula biliară cu un canal cistic şi - vezicula biliară cu un canal cistic şi pereţi funcţionali. pereţi funcţionali.

• tratamentul, în genere durează tratamentul, în genere durează între 3 şi 10 luni;între 3 şi 10 luni;

• riscul de recidivă, în condiţiile riscul de recidivă, în condiţiile păstrării rezervorului colecistic păstrării rezervorului colecistic este substanţial;este substanţial;

• tehnica este, ca şi cea chimică, tehnica este, ca şi cea chimică, recomandată mai mult litiazei recomandată mai mult litiazei restante de cale biliară restante de cale biliară principală;principală;

• la concurenţă cu aceste metode, colecistectomia la concurenţă cu aceste metode, colecistectomia celioscopică are avantajul:celioscopică are avantajul:- îndepărtării rezervorului calculilor (al - îndepărtării rezervorului calculilor (al colecistului);colecistului);- îndepărtării riscului de recidivă;- îndepărtării riscului de recidivă;- dispariţia sindromului biliar la 75-88% din - dispariţia sindromului biliar la 75-88% din bolnavi;bolnavi;

• de la introducerea metodei colecistectomiei de la introducerea metodei colecistectomiei celioscopice până în prezent:celioscopice până în prezent:- indicaţiile s-au extins; - indicaţiile s-au extins; - contraindicaţiile au scăzut şi - contraindicaţiile au scăzut şi ssee limitlimiteazăează în acest în acest moment, la cele dictate de:moment, la cele dictate de:

• anestezie;anestezie;• inducerea şi menţinerea pneumoperitoneului;inducerea şi menţinerea pneumoperitoneului;• fenomenul aderenţial: fenomenul aderenţial:

- supramezocolic;- supramezocolic;- postoperator;- postoperator;- sau/şi inflamator.- sau/şi inflamator.

• metoda se referă la:metoda se referă la:

- colecistectomia celioscopică - colecistectomia celioscopică retrogradă sau anterogradă;retrogradă sau anterogradă;

- colangiografia transcistică;- colangiografia transcistică;

- coledocoscopia transcistică;- coledocoscopia transcistică;

- extragerea calculilor din calea biliară - extragerea calculilor din calea biliară principală:principală:

• fie transcistic în situaţia unei fie transcistic în situaţia unei echivalenţe de fistulă biliobiliară;echivalenţe de fistulă biliobiliară;

• fie după coledocotomie longitudinală fie după coledocotomie longitudinală supra-duodenală executată celioscopic supra-duodenală executată celioscopic şi încheiată printr-o coledocorafie şi încheiată printr-o coledocorafie simplă sub protecţia unui drenaj simplă sub protecţia unui drenaj transcistic.transcistic.

• în acest moment, litiaza căii biliare în acest moment, litiaza căii biliare principale asociată litiazei veziculare:principale asociată litiazei veziculare:- cu sau fără icter mecanic;- cu sau fără icter mecanic;- cunoscută preoperator sau - cunoscută preoperator sau constatată intra- sau postoperator;constatată intra- sau postoperator;

• nu mai reprezintă o contraindicaţie a nu mai reprezintă o contraindicaţie a intervenţiei chirurgicale celioscopice, intervenţiei chirurgicale celioscopice, deoarece există posibilitatea deoarece există posibilitatea explorării imagistice a căii biliare explorării imagistice a căii biliare principale pe cale celioscopicăprincipale pe cale celioscopică::

- colangiografie transcistică;- colangiografie transcistică;- ecografie celioscopică;- ecografie celioscopică;- coledocoscopie cu coledocoscop;- coledocoscopie cu coledocoscop;- tratamentul celioscopic al acestei - tratamentul celioscopic al acestei

varietăţi de litiază biliară. varietăţi de litiază biliară.

• în serviciile în care există endoscopia în serviciile în care există endoscopia intervenţională, explorarea şi tratarea intervenţională, explorarea şi tratarea căii biliare locuite se poate face căii biliare locuite se poate face endoscopic, prin abord retrograd endoscopic, prin abord retrograd transpapilar al căii biliare principale:transpapilar al căii biliare principale:

- prin maniera „rendez-vous”;- prin maniera „rendez-vous”;

- într-un timp premergător operaţiei - într-un timp premergător operaţiei sau post operator.sau post operator.

tehnica endoscopică „rendez-vous”:tehnica endoscopică „rendez-vous”:• presupune abordul concomitent, presupune abordul concomitent,

celioscopic şi endoscopic al căii biliare celioscopic şi endoscopic al căii biliare principale;principale;

• necesită o echipă complexă, alcătuită necesită o echipă complexă, alcătuită din chirurg şi endoscopist;din chirurg şi endoscopist;

• necesită o sală de operaţie cu o necesită o sală de operaţie cu o dotare corespunzătoare:dotare corespunzătoare:

- linie celioscopică;- linie celioscopică;

- video-endoscop; - video-endoscop; • are avantajul unei singure are avantajul unei singure

anestezii;anestezii;• are avantajul unui act chirurgical are avantajul unui act chirurgical

executat într-o singură şedinţă;executat într-o singură şedinţă;• are avantajul sprijinului reciproc al are avantajul sprijinului reciproc al

endoscopistului şi chirurgului, în endoscopistului şi chirurgului, în scopul depistării şi tratării leziunii.scopul depistării şi tratării leziunii.

COLECISTECTOMIA COLECISTECTOMIA CELIOSCOPICĂCELIOSCOPICĂ

•este standardul de aur actual al este standardul de aur actual al chirurgiei colecistului,chirurgiei colecistului, referindu-ne referindu-ne la tratamentul:la tratamentul:- colecistitelor cronice;- colecistitelor cronice;- colecistitelor acute, abordate în - colecistitelor acute, abordate în ultima vreme din ce în ce mai mult ultima vreme din ce în ce mai mult pe cale laparoscopică;pe cale laparoscopică;•timpii operatori ai colecistectomiei timpii operatori ai colecistectomiei propriu-zise nu diferă substanţial de propriu-zise nu diferă substanţial de cei ai chirurgiei clasice;cei ai chirurgiei clasice;

• în chirurgia celioscopică, chirurgul în chirurgia celioscopică, chirurgul beneficiează de o imagine magnificată cu beneficiează de o imagine magnificată cu o vizualizare de departe mai bună a o vizualizare de departe mai bună a triunghiului Calottriunghiului Calot, nodul gordian al , nodul gordian al oricărei colecistectomii retrograde;oricărei colecistectomii retrograde;

• inducţia pneumoperitoneului se face inducţia pneumoperitoneului se face clasic, pe acul Veress introdus clasic, pe acul Veress introdus supraombilical, punct care va constitui şi supraombilical, punct care va constitui şi locul de abord al primului trocar (scopic); locul de abord al primului trocar (scopic);

• pentru efectuarea colecistectomiei, mai pentru efectuarea colecistectomiei, mai sunt necesare, în general, minimum trei sunt necesare, în general, minimum trei trocare:trocare:

- unul de 10 mm.;- unul de 10 mm.;

- două de 5 mm.- două de 5 mm.

montarea trocarelor diferă:montarea trocarelor diferă:• de şcoala după care este pregătit de şcoala după care este pregătit

chirurgul:chirurgul:- şcoala americană cu chirurgul - şcoala americană cu chirurgul pe partea stângă a bolnavului;pe partea stângă a bolnavului;- şcoala franceză cu bolnavul - şcoala franceză cu bolnavul aşezat în decubit dorsal cu aşezat în decubit dorsal cu picioarele îndepărtate şi chirurgul picioarele îndepărtate şi chirurgul aşezat între picioarele bolnavului;aşezat între picioarele bolnavului;

• după necesităţile impuse de după necesităţile impuse de constituţia şi leziunile bolnavului.constituţia şi leziunile bolnavului.

• punctele esenţiale ale intervenţiei punctele esenţiale ale intervenţiei chirurgicale ar fi următoarele:chirurgicale ar fi următoarele:

1. evidenţierea şi expunerea veziculei 1. evidenţierea şi expunerea veziculei biliare:biliare:

• facilitată de poziţia facilitată de poziţia antiTrendelenburg şi rotit spre antiTrendelenburg şi rotit spre stânga;stânga;

• momentul presupune ridicarea momentul presupune ridicarea colecistului cu o pensă şi expunerea colecistului cu o pensă şi expunerea veziculei, eventual desfacerea ei veziculei, eventual desfacerea ei dintr-un proces aderenţial, dintr-un proces aderenţial, pericolecistic;pericolecistic;

2. deschiderea triunghiului Calot şi 2. deschiderea triunghiului Calot şi evidenţierea canalului cistic:evidenţierea canalului cistic:

• cliparea şi secţionarea canalului cliparea şi secţionarea canalului cistic;cistic;

• evidenţierea, cliparea şi secţionarea evidenţierea, cliparea şi secţionarea arterei cistice;arterei cistice;

3. decolarea colecistului din patul 3. decolarea colecistului din patul hepatic;hepatic;

4. extragerea colecistului din 4. extragerea colecistului din cavitatea peritoneală, direct sau cavitatea peritoneală, direct sau utilizând un endobag;utilizând un endobag;

5. controlul hemostazei şi toaleta 5. controlul hemostazei şi toaleta subhepatică;subhepatică;

5. ± drenajul subhepatic;5. ± drenajul subhepatic;

6. extragerea trocarelor sub 6. extragerea trocarelor sub controlul camerei video pentru a controlul camerei video pentru a nu exista sângerări, urmată de nu exista sângerări, urmată de evacuarea completă a gazului;evacuarea completă a gazului;

7. închiderea peretelui.7. închiderea peretelui.• variante de colecistectomie variante de colecistectomie

laparoscopică:laparoscopică:•colecistectomia anterogradă; colecistectomia anterogradă; •colecistectomia bipolară.colecistectomia bipolară.

ACCIDENTE ŞI INCIDENTE ÎN ACCIDENTE ŞI INCIDENTE ÎN COLECISTECTOMIA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂLAPAROSCOPICĂ

• legate de condiţiile legate de condiţiile anatomice locale;anatomice locale;

• legate de tehnica operatorie.legate de tehnica operatorie.• cele mai periculoase cele mai periculoase

incidente sunt legate de:incidente sunt legate de:

- lezarea ductelor biliare;- lezarea ductelor biliare;

- hemoragiile.- hemoragiile.

LEZAREA DUCTELOR BILIARELEZAREA DUCTELOR BILIARE• favorizată de:favorizată de:

- varietăţile anatomice locale, nerecunoscute - varietăţile anatomice locale, nerecunoscute la timp de chirurg;la timp de chirurg;- modificările inflamatorii, induse de procesele - modificările inflamatorii, induse de procesele acute, în plină desfăşurare sau după repetări acute, în plină desfăşurare sau după repetări multiple; multiple;

• leziuni:leziuni:- pensarea laterală sau completă a coledocului;- pensarea laterală sau completă a coledocului;- pensarea unui canal hepatic sau secţiunea - pensarea unui canal hepatic sau secţiunea nerecunoscută a acestuia;nerecunoscută a acestuia;

*** ceea ce determină:*** ceea ce determină:- o biliragie postoperatorie, evidenţiabilă pe - o biliragie postoperatorie, evidenţiabilă pe

tubul de dren sau mai rău, instalarea unui tubul de dren sau mai rău, instalarea unui coleperitoneu.coleperitoneu.

• aceleaşi fenomene se întâmplă în aceleaşi fenomene se întâmplă în situaţia:situaţia:

- unui cistic larg, pe care clipul nu îl - unui cistic larg, pe care clipul nu îl cuprinde;cuprinde;

- derapării unui clip de pe cistic; - derapării unui clip de pe cistic;

- unui canal- unui canal biliar biliar aberant aberant în patul în patul hepatic al colecistului;hepatic al colecistului;

• se mai descriu:se mai descriu:

- leziunile căii biliare principale, - leziunile căii biliare principale, determinate de escare care se determinate de escare care se desprind tardiv (5-7 zile) şi care au fost desprind tardiv (5-7 zile) şi care au fost produse de regulă prin intermediul produse de regulă prin intermediul curentului electric (mai ales utilizarea curentului electric (mai ales utilizarea curentului monopolar).curentului monopolar).

ACCIDENTELE HEMORAGICEACCIDENTELE HEMORAGICE

• pot fipot fi de amplitudine variabilă;de amplitudine variabilă;• de la de la banale sângerări capilare banale sângerări capilare

sau ale unor arteriolesau ale unor arteriole, care pot fi , care pot fi lezate în orice moment al lezate în orice moment al intervenţiei chirurgicale, dar care, intervenţiei chirurgicale, dar care, de regulă nu produc sângerări de regulă nu produc sângerări importante ci doar sâcâitoare, importante ci doar sâcâitoare, rezolvabile celioscopic;rezolvabile celioscopic;

• până la până la leziuni ale arterei cisticeleziuni ale arterei cistice sau ale arterei hepaticesau ale arterei hepatice..

• leziunile arterei cistice sau ale arterei hepatice necesită de cele mai multe ori:- o bună stăpânire a tehnicii celioscopice;- o bună cunoaştere a anatomiei zonei pentru rezolvarea pe cale celioscopică; - mai puţin leziunea arterei hepatice care necesită conversia la chirurgia clasică;

• sângerări din patul hepaticsângerări din patul hepatic, care pot fi , care pot fi determinate de:determinate de:- vase aberante şi canale biliare aberante - vase aberante şi canale biliare aberante ce se deschid direct în colecist;ce se deschid direct în colecist;- nerespectarea planului de clivaj al - nerespectarea planului de clivaj al colecistului, cu sângerare difuză, uneori colecistului, cu sângerare difuză, uneori destul de importantă a patului hepatic al destul de importantă a patului hepatic al veziculei biliare. veziculei biliare.

• vasele de calibru mai mare ca şi vasele de calibru mai mare ca şi canalele aberante trebuie canalele aberante trebuie vizualizate şi clipate;vizualizate şi clipate;

• sângerările difuze pot fi oprite:sângerările difuze pot fi oprite:

- prin utilizarea - prin utilizarea electrocauterului, cel mai electrocauterului, cel mai frecvent în varianta „spray”;frecvent în varianta „spray”;

- dacă nu, în ultimă instanţă, - dacă nu, în ultimă instanţă, prin aplicarea de bureţi cu prin aplicarea de bureţi cu fibrină.fibrină.

EVOLUŢIA POSTOPERATORIE A EVOLUŢIA POSTOPERATORIE A PACIENTULUI COLECISTECTOMIZAT PACIENTULUI COLECISTECTOMIZAT

LAPAROSCOPICLAPAROSCOPIC

• este în general favorabilă;este în general favorabilă;• sindromul dureros fiind întâlnit sindromul dureros fiind întâlnit

cam la 33% din pacienţi:cam la 33% din pacienţi:- la nivelul inciziilor punctelor de - la nivelul inciziilor punctelor de

abord parietal;abord parietal;- la nivelul umărului, ultima durere - la nivelul umărului, ultima durere

fiind explicabilă prin iritaţia fiind explicabilă prin iritaţia diafragmului de către dioxidul de diafragmului de către dioxidul de carbon. carbon.

• simtomatologie algică, cedează de simtomatologie algică, cedează de regulă în 1-2 zile, cel mult şapte regulă în 1-2 zile, cel mult şapte zile utilizând antialgice uzuale; zile utilizând antialgice uzuale;

• în primele 24-48 de ore bolnavii în primele 24-48 de ore bolnavii pot prezenta vărsături - care pot fi pot prezenta vărsături - care pot fi uşor combătute prin antiemetice uşor combătute prin antiemetice injectabile (metoclopramid, injectabile (metoclopramid, zofran); zofran);

• tranzitul intestinal se reia relativ tranzitul intestinal se reia relativ rapid, în primele 12-24 ore;rapid, în primele 12-24 ore;

• reluarea hidratării se face după reluarea hidratării se face după primele 6 ore;primele 6 ore;

• alimentaţia bolnavului se face după alimentaţia bolnavului se face după 24 de ore;24 de ore;

• atunci când bolnavul prezintă un atunci când bolnavul prezintă un drenaj subhepatic şi când acest drenaj subhepatic şi când acest drenaj nu a fost productiv, mai ales drenaj nu a fost productiv, mai ales în sensul evacuării de sânge sau în sensul evacuării de sânge sau bilă, este de preferat ca el să fie bilă, este de preferat ca el să fie extras după 24extras după 24 de ore de ore postoperator; postoperator;

• mobilizarea bolnavului este de mobilizarea bolnavului este de preferat să fie făcută cât mai preferat să fie făcută cât mai precoce pentru ca la 48-72 de ore precoce pentru ca la 48-72 de ore bolnavul să poată desfăşura bolnavul să poată desfăşura activităţi moderate;activităţi moderate;

• externarea bolnavului se face de externarea bolnavului se face de regulă după 3-4-5 zile, când pot fi regulă după 3-4-5 zile, când pot fi suprimate şi firele. suprimate şi firele.

• este ideal ca între medicul este ideal ca între medicul operator şi medicul de familie operator şi medicul de familie al pacientului respectiv să al pacientului respectiv să existe o colaborare, în sensul existe o colaborare, în sensul că ultimul să preia bolnavul şi că ultimul să preia bolnavul şi să îl urmărească, dată fiind să îl urmărească, dată fiind posibilitatea apariţiei posibilitatea apariţiei complicaţiilor postoperatorii complicaţiilor postoperatorii imediate.imediate.

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII IMEDIATEIMEDIATE

hemoragii sau biliragii exprimate pe hemoragii sau biliragii exprimate pe tubul de dren; tubul de dren;

• pot fi de intensitate variabilă;pot fi de intensitate variabilă;hemoragiile mici:hemoragiile mici:

• care nu influenţează parametrii care nu influenţează parametrii hemodinamici şi starea generală a hemodinamici şi starea generală a bolnavului;bolnavului;

• de regulă se opresc singure în 1-2 de regulă se opresc singure în 1-2 zile, nefiind necesară zile, nefiind necesară reintervenţia.reintervenţia.

biliragiile micibiliragiile mici • • de cele mai multe ori au originea în de cele mai multe ori au originea în

canaliculele biliare din patul hepatic;canaliculele biliare din patul hepatic;• • odată cu reluarea tranzitului intestinal odată cu reluarea tranzitului intestinal

şi deci a permeabilitaţii normale a şi deci a permeabilitaţii normale a sfincterului Oddi, prin detensionarea sfincterului Oddi, prin detensionarea CBP să dispară spontan;CBP să dispară spontan;

• • când când hemoragia sau biliragia sunt hemoragia sau biliragia sunt importanteimportante, este nevoie, de regulă, de o , este nevoie, de regulă, de o reintervenţie celioscopică sau chiar reintervenţie celioscopică sau chiar clasică - care are drept scop:clasică - care are drept scop:

- toaleta peritoneală;- toaleta peritoneală;- hemostaza;- hemostaza;- biliostaza;- biliostaza;- drenajul peritoneal.- drenajul peritoneal.

complicaţiile septice:complicaţiile septice:• abcesul subfrenic;abcesul subfrenic;• peritonitele postoperatorii;peritonitele postoperatorii; • ele pot fi determinate:ele pot fi determinate:

- fie de procesul septic iniţial - fie de procesul septic iniţial colecistic (piocolecistită);colecistic (piocolecistită);

- fie de lezarea nerecunoscută a - fie de lezarea nerecunoscută a unor organe cavitare, de regulă unor organe cavitare, de regulă din vecinătatea lojei veziculei din vecinătatea lojei veziculei biliare (stomac, duoden, intestin biliare (stomac, duoden, intestin gros).gros).

• fenomenele septice sunt exprimate clinic prin:

- febră de tip septic;- frisoane;- dureri abdominale;- modificări ale tranzitului intestinal:

- pareză;- accelerarea tranzitului;

• paraclinic, în concordanţă cu febra bolnavul dezvoltă leucocitoză cu predominenţa neutrofilelor;

• ecografic sau tomograficecografic sau tomografic, se , se evidenţiează colecţie fie evidenţiează colecţie fie subhepatică, fie lichid în cavitatea subhepatică, fie lichid în cavitatea abdominală abdominală aceste leziuni aceste leziuni presupun reintervenţia, care:presupun reintervenţia, care:

- uneori poate fi celioscopică;- uneori poate fi celioscopică;- de cele mai multe ori, pe cale - de cele mai multe ori, pe cale

clasică, care presupune:clasică, care presupune:- evacuarea puroiului;- evacuarea puroiului;- desfiinţarea sursei de - desfiinţarea sursei de

contaminare;contaminare;- lavajul abundent;- lavajul abundent;- drenajul cavităţii peritoneale.- drenajul cavităţii peritoneale.

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII TARDIVETARDIVE

• litiaza reziduală de cale biliară litiaza reziduală de cale biliară principală;principală;

• stenozele de cale biliară stenozele de cale biliară principală apărute precoce sau principală apărute precoce sau tardiv;tardiv;

• eventraţii de trocar;eventraţii de trocar;• sindrom aderenţial sindrom aderenţial

postoperator.postoperator.

TRATAMENTUL TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL LAPAROSCOPIC AL

AFECŢIUNILOR AFECŢIUNILOR ESOFAGIENE INFERIOAREESOFAGIENE INFERIOARE

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC AL REFLUXULUI AL REFLUXULUI

GASTROESOFAGIANGASTROESOFAGIAN

• refluxul gastroesofagian = refluxul gastroesofagian = refluarea conţinutului gastric în refluarea conţinutului gastric în esofagul terminal;esofagul terminal;

• fenomenul este urmat de fenomenul este urmat de inflamaţia mucoasei inflamaţia mucoasei gastroesofagiene, pregătită pentru gastroesofagiene, pregătită pentru un pH alcalin şi care se întâlneşte un pH alcalin şi care se întâlneşte astfel cu pH-ul acid gastric;astfel cu pH-ul acid gastric;

• Clasificare:Clasificare:- reflux primar;- reflux primar;- reflux secundar, - reflux secundar, • această patologie recunoaşte în această patologie recunoaşte în

principal drept cauză creditată cu principal drept cauză creditată cu 80% din participare, 80% din participare, hernia hiatalăhernia hiatală..

• tratamentul chirurgical este al tratamentul chirurgical este al cauzelor care au permis desfiinţarea cauzelor care au permis desfiinţarea cel puţin funcţională:cel puţin funcţională:

- a cardiei;- a cardiei;- unghiului His;- unghiului His;- a tuturor celorlalte mijloace care se - a tuturor celorlalte mijloace care se

comportă ca o valvă unidirecţională la comportă ca o valvă unidirecţională la nivelul joncţiunii esogastrice; nivelul joncţiunii esogastrice;

HERNIA HIATALĂHERNIA HIATALĂ• produce un reflux gastroesofagian produce un reflux gastroesofagian

de tip primar;de tip primar;• este cauzată, în principal, datorită:este cauzată, în principal, datorită:

- desfiinţării unghiului His;- desfiinţării unghiului His;- hernierii parţiale a fornixului - hernierii parţiale a fornixului gastric în cuşca toracică.gastric în cuşca toracică.

• sunt descrise trei tipuri de hernie sunt descrise trei tipuri de hernie hiatală: hiatală:

1. hernia hiatală prin alunecare1. hernia hiatală prin alunecare, în , în care joncţiunea esogastrică se care joncţiunea esogastrică se deplasează în cavitatea toracică prin deplasează în cavitatea toracică prin hiatusul esofagian;hiatusul esofagian;

2. hernia paraesofagiană sau prin 2. hernia paraesofagiană sau prin derularederulare,, în care joncţiunea esogastrică în care joncţiunea esogastrică rămâne în cavitatea abdominală, dar rămâne în cavitatea abdominală, dar fornixul gastric pătrunde pe lângă esofag fornixul gastric pătrunde pe lângă esofag în cuşca toracică;în cuşca toracică;

3. forma mixtă3. forma mixtă, în care atât fornixul, cât şi , în care atât fornixul, cât şi joncţiunea şi o bună parte din stomac joncţiunea şi o bună parte din stomac ascensionează în mediastin.ascensionează în mediastin.

• tratamentul chirurgical are ca obiective:tratamentul chirurgical are ca obiective:

- recalibrarea hiatusului esofagian- recalibrarea hiatusului esofagian, prin , prin sutura celor doi muşchi pilieri sutura celor doi muşchi pilieri diafragmatici, după reducerea herniei în diafragmatici, după reducerea herniei în cavitatea abdominală; cavitatea abdominală;

- desfiinţarea sacului- desfiinţarea sacului atunci când el există; atunci când el există;

• restabilirea mecanismului de restabilirea mecanismului de valvă utilizează de regulă un valvă utilizează de regulă un manşon din fornixul gastric, manşon din fornixul gastric, după diverse procedee, cele după diverse procedee, cele mai cunoscute fiind mai cunoscute fiind fundoplicatura totală a lui fundoplicatura totală a lui Nissen sau parţială a lui Nissen sau parţială a lui Toupet.Toupet.

• datorită dispoziţiei anatomice a acestei datorită dispoziţiei anatomice a acestei patologii, abordul clasic, numai prin patologii, abordul clasic, numai prin cavitatea abdominală, presupune cel cavitatea abdominală, presupune cel puţin un disconfort pentru echipa puţin un disconfort pentru echipa operatorie:operatorie:

- în primul rând pentru realizarea unui - în primul rând pentru realizarea unui câmp operator cât de cât rezonabil, câmp operator cât de cât rezonabil, constând în îndepărtarea lobului stâng constând în îndepărtarea lobului stâng hepatic şi tracţionarea caudală a hepatic şi tracţionarea caudală a stomacului şistomacului şi a a joncţiunii esogastrice; joncţiunii esogastrice;

- pe de altă parte vizualizarea zonei retro-- pe de altă parte vizualizarea zonei retro-esofagiene, care de cele mai multe ori esofagiene, care de cele mai multe ori este foarte dificilă, palparea fiind un este foarte dificilă, palparea fiind un element ajutător de bază în realizarea element ajutător de bază în realizarea tehnicii.tehnicii.

CHIRURGIA CELIOSCOPICĂCHIRURGIA CELIOSCOPICĂ• nu scapă de disconfortul realizării nu scapă de disconfortul realizării

câmpului operator care presupune câmpului operator care presupune mai multe trocare şi un depărtător mai multe trocare şi un depărtător care să ţină permanent lobul hepatic care să ţină permanent lobul hepatic stâng lipit de diafragm;stâng lipit de diafragm;

• crează posibilitatea unei vizualizări crează posibilitatea unei vizualizări de excepţie a acelei zone înalte de de excepţie a acelei zone înalte de lângă cupola diafragmatică, mai ales lângă cupola diafragmatică, mai ales când se utilizează camera de 30˚; când se utilizează camera de 30˚;

• aşa putem avea imagini clare şi aşa putem avea imagini clare şi magnificate ale porţiunii magnificate ale porţiunii retroesofagiene şi a pilierilor retroesofagiene şi a pilierilor diafragmatici.diafragmatici.

TRATAMENTUL CELIOSCOPIC TRATAMENTUL CELIOSCOPIC ÎN CARDIOSPASMÎN CARDIOSPASM

• achalazia cardiei, achalazia cardiei, megaesofagul idiopatic, megaesofagul idiopatic, distonia esofagiană;distonia esofagiană;

• leziunea caracteristică este:leziunea caracteristică este:

- dilataţia uneori enormă a 2/3 - dilataţia uneori enormă a 2/3 craniale ale esofagului;craniale ale esofagului;

- extremitatea distală a - extremitatea distală a esofagului este subţire.esofagului este subţire.

ETIOPATOGENIE ŞI EPIDEMIOLOGIEETIOPATOGENIE ŞI EPIDEMIOLOGIE

• este necunoscută;este necunoscută;• pare să includă:pare să includă:

- factori infecţioşi;- factori infecţioşi;

- factori autoimuni;- factori autoimuni;

- factori familiali; - factori familiali;

- factori de mediu. - factori de mediu. • se întâlneşte la ambele sexe în se întâlneşte la ambele sexe în

procente sensibil egale;procente sensibil egale;• are un maxim de risc de apariţie între are un maxim de risc de apariţie între

30 şi 55-60 de ani; 30 şi 55-60 de ani;

• iniţial etiologia a fost interpretată ca un spasm iniţial etiologia a fost interpretată ca un spasm permanent al cardiei (permanent al cardiei (teoria lui teoria lui MiculitzMiculitz)=cardiospasm; )=cardiospasm; infirmată de absenţa infirmată de absenţa anatomică a unui sfincter propriu-zis;anatomică a unui sfincter propriu-zis;

• teoria achalaziei a lui teoria achalaziei a lui HurstHurst care a acreditat: care a acreditat:- lipsa de coordonare dintre peristaltismul - lipsa de coordonare dintre peristaltismul

esofagian şi deschiderea cardiei; esofagian şi deschiderea cardiei; - cardia se deschide pasiv sub greutatea unei - cardia se deschide pasiv sub greutatea unei

anumite coloane de lichid;anumite coloane de lichid; - tulburarea a fost atribuită unor leziuni ale - tulburarea a fost atribuită unor leziuni ale

sistemului nervos care coordonează motilitatea sistemului nervos care coordonează motilitatea esofagiană:esofagiană:- sistemul nervos extrinsec: - sistemul nervos extrinsec:

- parasimpatic (nervul vag); - parasimpatic (nervul vag); - simpaticul cervical, cu acţiuni - simpaticul cervical, cu acţiuni

antagoniste; antagoniste; - sistemul nervos intrinsec reprezentat de - sistemul nervos intrinsec reprezentat de plexul Auerbach şi Meissner.plexul Auerbach şi Meissner.

CLINICACLINICA

• debut insidios sau brusc;debut insidios sau brusc;• de regulă după un şoc emoţional de regulă după un şoc emoţional

sau ingestia unui anumit aliment; sau ingestia unui anumit aliment; • disfagiadisfagia este: este:- intermitentă; - intermitentă; - cu intervale neregulate de linişte; - cu intervale neregulate de linişte; - paradoxală= mai pronunţată - paradoxală= mai pronunţată

pentru lichide decât pentru solide;pentru lichide decât pentru solide;- poate deveni totală; - poate deveni totală; - se poate însoţi de palpitaţii şi jenă - se poate însoţi de palpitaţii şi jenă

retrosternală.retrosternală.

• regurgitaţiile:regurgitaţiile:- apar mult mai târziu decât - apar mult mai târziu decât

disfagia; disfagia; - au conţinut alimentar; - au conţinut alimentar; - în stadiile înaintate ale bolii au - în stadiile înaintate ale bolii au

miros fetid;miros fetid;•durerile retrosternale; durerile retrosternale; •pirozisul;pirozisul;- rezistente la tratamentul cu - rezistente la tratamentul cu

antiacide.antiacide.

TRATAMENTTRATAMENT

tratamentul dilatator utilizează:tratamentul dilatator utilizează:• sonde pneumatice introduse cu fir sonde pneumatice introduse cu fir

ghid: ghid:

- endoscopul;- endoscopul;

- bujii; - bujii; • dă rezultate pozitive în 80% din cazuri dă rezultate pozitive în 80% din cazuri

pentru intervale de timp variabile; pentru intervale de timp variabile; • nu rezolvă de fapt afecţiunea de nu rezolvă de fapt afecţiunea de

bază; bază; • reduce stenoza cardială. reduce stenoza cardială.

tratamentul chirurgicaltratamentul chirurgical• imaginat prima dată de imaginat prima dată de HellerHeller în în

1913;1913;• constă în constă în esocardiomiotomia esocardiomiotomia

extramucoasă + un mecanism extramucoasă + un mecanism antirefluxantireflux (de regulă); (de regulă);

• cea cea mai des utilizată metodă mai des utilizată metodă antireflux este antireflux este hemifundoplicaţiahemifundoplicaţia; ;

în momentul actual se utilizează în momentul actual se utilizează metode miniinvazive laparoscopice metode miniinvazive laparoscopice

de miotomie extramucoasăde miotomie extramucoasă