CHIRURGIA ROBOTICĂ ŞICHIRURGIA ROBOTICĂ ŞIPERSPECTIVE ALE PERSPECTIVE ALE

CHIRURGIEI CHIRURGIEI MINIMINVAZIVEMINIMINVAZIVE

Şef de Lucrări doctorŞef de Lucrări doctor

VOICU F. DRAGOSVOICU F. DRAGOS

• în ultimele decenii, tehnologiile în ultimele decenii, tehnologiile chirurgicale au cunoscut o chirurgicale au cunoscut o dezvoltare fără precedent;dezvoltare fără precedent;

• dorinţa de a extinde chirurgia dorinţa de a extinde chirurgia miniminvazivă la cazurile dificile a miniminvazivă la cazurile dificile a condus inevitabil la dezvoltarea condus inevitabil la dezvoltarea roboticii;roboticii;

• dezavantajele laparoscopiei: dezavantajele laparoscopiei: vederea bidimensională, mişcările vederea bidimensională, mişcările contra-intuitive, dificultăţile de contra-intuitive, dificultăţile de coordonare mână-ochi, limitarea coordonare mână-ochi, limitarea gradelor de libertate de către gradelor de libertate de către peretele abdominal, au stimulat peretele abdominal, au stimulat cercetările în domeniu;cercetările în domeniu;

• în prezent s-a ajuns la peste 1.100 de în prezent s-a ajuns la peste 1.100 de sisteme robotice vândute în lume şi la sisteme robotice vândute în lume şi la un consens al experţilor publicat în un consens al experţilor publicat în 2008 în ceea ce priveşte aspectele 2008 în ceea ce priveşte aspectele legate de chirurgia robotică;legate de chirurgia robotică;

• la sfârşitul anilor 1980, NASA a la sfârşitul anilor 1980, NASA a dezvoltat pentru prima dată, cu dezvoltat pentru prima dată, cu participarea Stanford Institute of participarea Stanford Institute of Research, conceptul de chirurgie Research, conceptul de chirurgie robotică;robotică;

• comercializarea sistemelor de chirurgie comercializarea sistemelor de chirurgie robotică a început devreme în anii 1990 robotică a început devreme în anii 1990 cu cu ROBODOCROBODOC care a fost conceput care a fost conceput pentru pentru artroplastiile de şoldartroplastiile de şold..

• alţi roboţi: alţi roboţi: PUMA 560, PROBOTPUMA 560, PROBOT şi şi ARTEMISARTEMIS au fost temporar au fost temporar utilizaţi în 1980, 1989 şi, utilizaţi în 1980, 1989 şi, respectiv, 1996;respectiv, 1996;

• sistemul de susţinere sistemul de susţinere automatică a camerei de automatică a camerei de laparoscopie cu comenzi vocalelaparoscopie cu comenzi vocale AESOPAESOP a reprezentat o altă a reprezentat o altă piatră de hotar. piatră de hotar.

•următorul pas a fost făcut prin următorul pas a fost făcut prin dezvoltarea sistemelor integral dezvoltarea sistemelor integral

roboticerobotice

• Zeus Zeus de la Computer Motion şi de la Computer Motion şi Da Da VinciVinci de la Intutive Surgical au de la Intutive Surgical au fost introduse pe piaţă într-un fost introduse pe piaţă într-un stadiu incipient;stadiu incipient;

• Zeus dispunea în acel moment de Zeus dispunea în acel moment de o fineţe mai bună a mişcărilor în o fineţe mai bună a mişcărilor în timp ce Da Vinci oferea o vedere timp ce Da Vinci oferea o vedere tridimensională de calitate tridimensională de calitate superioară;superioară;

• Cu sistemul Zeus s-a efectuat în Cu sistemul Zeus s-a efectuat în 2001 operaţia Lindberg în care 2001 operaţia Lindberg în care doctorul doctorul Marescaux Marescaux aflat la New aflat la New York a colecistectomizat o York a colecistectomizat o pacientă aflată la Strasbourg.;pacientă aflată la Strasbourg.;

• Preluarea Computer Motion de Preluarea Computer Motion de către Intuitive Surgical în 2003 a către Intuitive Surgical în 2003 a condus la apariţia platformei condus la apariţia platformei robotice actuale;robotice actuale;

• Sistemul Da Vinci, aprobat de Sistemul Da Vinci, aprobat de către FDA pentru chirurgia către FDA pentru chirurgia generală în 2000, pentru urologie generală în 2000, pentru urologie în 2001 şi pentru ginecologie în în 2001 şi pentru ginecologie în 2005, a fost urmat de generaţia 2005, a fost urmat de generaţia Da Vinci SDa Vinci S şi, în prezent, de şi, în prezent, de introducerea introducerea Da Vinci Si.Da Vinci Si.

• sistemul robotic DaVinci S are trei sistemul robotic DaVinci S are trei componente majore:componente majore:

1. consola chirurgului:1. consola chirurgului:• chirurgul este aşezat confortabil la chirurgul este aşezat confortabil la

consolă;consolă;• priveşte într-un ecran 3D, cu o poziţie a priveşte într-un ecran 3D, cu o poziţie a

capului care simulează poziţia din capului care simulează poziţia din intervenţiile deschise, şi actionează prin intervenţiile deschise, şi actionează prin intermediul unor joy-stickuri poziţionate intermediul unor joy-stickuri poziţionate la vârful degetelor instrumentele de la vârful degetelor instrumentele de lucru;lucru;

• îîn plus are la dispozin plus are la dispoziţţie cie cââteva pedale teva pedale prin care poate focaliza, reajusta poziprin care poate focaliza, reajusta poziţţia ia instrumentelor, acinstrumentelor, acţţiona coagularea iona coagularea monopolarmonopolarăă, bipolar, bipolarăă şşi ultrasonici ultrasonicăă..

2. sistemul video:2. sistemul video:• contribuie la crearea vederii contribuie la crearea vederii

tridimensionale prin două unităţi video tridimensionale prin două unităţi video şi două surse de lumină, câte una pentru şi două surse de lumină, câte una pentru „ochiul stâng” şi „ochiul drept ”, „ochiul stâng” şi „ochiul drept ”, cuprinse în aceeaşi cameră video;cuprinse în aceeaşi cameră video;

• monitorul ataşat la acest sistem permite monitorul ataşat la acest sistem permite ghidarea în timp real a chirurgului aflat ghidarea în timp real a chirurgului aflat la consolă de către un chirurg mai la consolă de către un chirurg mai experimentat aflat în sala de operaţie experimentat aflat în sala de operaţie prin marcarea unor repere pe ecranul prin marcarea unor repere pe ecranul din sală ce pot fi vizualizate de către din sală ce pot fi vizualizate de către operator pe ecranul de la consolă;operator pe ecranul de la consolă;

• sistemul de telestraţie se numeşte sistemul de telestraţie se numeşte Tile Tile ProPro..

3. cartul pacientului:3. cartul pacientului:• sistemul ce conţine braţele sistemul ce conţine braţele

robotului şi care este poziţionat robotului şi care este poziţionat deasupra pacientului, pe partea deasupra pacientului, pe partea organului ţintă, în momentul organului ţintă, în momentul dockării robotului;dockării robotului;

• sistemele inisistemele iniţţiale cuprind trei iale cuprind trei brabraţţe robotice: e robotice:

- un bra- un braţţ sus susţţine camera;ine camera;

- dou- douăă bra braţţe suse susţţin instrumentele in instrumentele de lucru.de lucru.

• la braţele robotice se atala braţele robotice se ataşşează ează instrumente speciale instrumente speciale EndoWrist®EndoWrist®, , sisteme cheie ale chirurgiei robotice sisteme cheie ale chirurgiei robotice deoarece aduc unul dintre avantajele deoarece aduc unul dintre avantajele majore ale acestei tehnologii: 7 grade majore ale acestei tehnologii: 7 grade de libertate:de libertate:

- trei grade de libertate provin de la - trei grade de libertate provin de la mişcarea instrumentului la fel ca în mişcarea instrumentului la fel ca în laparoscopie (inserlaparoscopie (inserţţia, mişcarea pe axa ia, mişcarea pe axa orizontalorizontalăă şi mişcarea pe axa vertical şi mişcarea pe axa verticalăă););

- patru grade de libertate provin din - patru grade de libertate provin din mişcarea vârfului articulat al mişcarea vârfului articulat al instrumentului (mişcarea pe verticalinstrumentului (mişcarea pe verticalăă, , pe orizontalpe orizontalăă, rotirea şi apucarea)., rotirea şi apucarea).

AVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTICAVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTIC• vizualizarea 3D a câmpului operatorvizualizarea 3D a câmpului operator: operatorul : operatorul

vizualizează tridimensional câmpul operator, vizualizează tridimensional câmpul operator, compensând astfel lipsa de feedback tactil;compensând astfel lipsa de feedback tactil;

• zoom digital al camereizoom digital al camerei;;• stabilitatea camerei în câmpul operatorstabilitatea camerei în câmpul operator: fiind : fiind

susţinută de unul dintre braţele robotice, imaginea susţinută de unul dintre braţele robotice, imaginea oferită de cameră este stabilă, în plus operatorul îşi oferită de cameră este stabilă, în plus operatorul îşi stabileşte singur poziţia camerei;stabileşte singur poziţia camerei;

• mai multe grade de libertate faţă de laparoscopiemai multe grade de libertate faţă de laparoscopie: : utilizarea instrumentelor EndoWrist cu cele 7 grade utilizarea instrumentelor EndoWrist cu cele 7 grade de libertate oferă posibilitatea efectuării mai multor de libertate oferă posibilitatea efectuării mai multor tipuri de mişcări cu o mai mare fineţe, constatându-tipuri de mişcări cu o mai mare fineţe, constatându-se astfel îmbunătăţirea dexterităţii pentru disecţie;se astfel îmbunătăţirea dexterităţii pentru disecţie;

• eliminarea rezistenţei dată de peretele abdominal în eliminarea rezistenţei dată de peretele abdominal în laparoscopielaparoscopie (efectul de pivot): rezistenţa opusă de (efectul de pivot): rezistenţa opusă de peretele abdominal în laparoscopie contribuie la peretele abdominal în laparoscopie contribuie la crearea unui efect de pivot, datorită gradelor de crearea unui efect de pivot, datorită gradelor de libertate ale instrumentelor, acest efect este libertate ale instrumentelor, acest efect este eliminat din robotică;eliminat din robotică;

• ergonomie mai bunergonomie mai bunăă pentru operator pentru operator: chirurgul : chirurgul este aeste aşşezat ezat îîntr-o pozintr-o poziţţie confortabilie confortabilăă, spre , spre deosebire de laparoscopie unde trebuie sdeosebire de laparoscopie unde trebuie săă manipuleze instrumentele dintr-o posturmanipuleze instrumentele dintr-o posturăă incomodincomodăă;;

• scalarea miscăriiscalarea miscării: amplitudinea mişcării poate fi : amplitudinea mişcării poate fi redusă de până la 10 ori permiţând astfel redusă de până la 10 ori permiţând astfel realizarea unor mişcări foarte fine;realizarea unor mişcări foarte fine;

• filtrarea tremoruluifiltrarea tremorului: tremorul fiziologic al mâinii : tremorul fiziologic al mâinii este eliminat din mişcarea instrumentelor, este eliminat din mişcarea instrumentelor, permiţând astfel efectuarea unor manevre fine, permiţând astfel efectuarea unor manevre fine, delicate şi manipularea structurilor fragile;delicate şi manipularea structurilor fragile;

• posibilitatea telechirurgiei şi a posibilitatea telechirurgiei şi a telementoringuluitelementoringului: prin intermediul sistemului : prin intermediul sistemului Tile Pro un instructor poate ghida operatorul Tile Pro un instructor poate ghida operatorul rezident aflat la consolă iar un chirurg aflat rezident aflat la consolă iar un chirurg aflat într-o altă ţară poate, prin intermediul unei într-o altă ţară poate, prin intermediul unei bune conexiuni, să manipuleze sistemul robotic bune conexiuni, să manipuleze sistemul robotic operând un pacient aflat la distanţă.operând un pacient aflat la distanţă.

DEZAVANTAJELE SISTEMULUI DEZAVANTAJELE SISTEMULUI ROBOTICROBOTIC

• costurile ridicatecosturile ridicate: achiziţionarea sistemului robotic : achiziţionarea sistemului robotic se ridică la aproximativ 1 milion euro; întreţinerea se ridică la aproximativ 1 milion euro; întreţinerea este gratuită în primul an urmând ca ulterior să se este gratuită în primul an urmând ca ulterior să se achite o taxă stabilită prin contract; iniţierea achite o taxă stabilită prin contract; iniţierea programului presupune formarea de personal programului presupune formarea de personal specializat şi aducerea unui proctor pentru primele specializat şi aducerea unui proctor pentru primele cazuri operate;cazuri operate;

• dimensiunile mari ale sistemului roboticdimensiunile mari ale sistemului robotic: consola : consola chirurgului şi cartul pacientului ocupă o mare parte chirurgului şi cartul pacientului ocupă o mare parte din suprafaţa salii de operaţie; se fac eforturi de din suprafaţa salii de operaţie; se fac eforturi de reducere a dimensiunilor sistemului; deocamdată, reducere a dimensiunilor sistemului; deocamdată, pentru Da Vinci Si, s-a micsorat volumul consolei pentru Da Vinci Si, s-a micsorat volumul consolei chirurgului şi, în continuare, se caută soluţii pentru chirurgului şi, în continuare, se caută soluţii pentru coborârea braţelor robotului din tavanul sălii;coborârea braţelor robotului din tavanul sălii;

• lipsa feedbackului fapticlipsa feedbackului faptic: este un dezavantaj : este un dezavantaj considerabil pe parcursul antrenamentului cu considerabil pe parcursul antrenamentului cu robotul dar, în timp, chirurgul învaţă să compensez robotul dar, în timp, chirurgul învaţă să compensez absenţa simţului tactil prin vederea 3D;absenţa simţului tactil prin vederea 3D;

• riscul de defecţiune tehnicăriscul de defecţiune tehnică: si pentru robot, ca pentru : si pentru robot, ca pentru orice maşinărie, riscul de defecţiune există; însă el orice maşinărie, riscul de defecţiune există; însă el este compensat de faptul că un reprezentat al firmei este compensat de faptul că un reprezentat al firmei producătoare este prezent permanent în sală; în caz producătoare este prezent permanent în sală; în caz de defecţiune acesta poate solicita service-ul de de defecţiune acesta poate solicita service-ul de urgenţă; de asemenea, sistemele de securitate urgenţă; de asemenea, sistemele de securitate semnalizează din timp aceste erori astfel încât ele să semnalizează din timp aceste erori astfel încât ele să nu fie însoţite de risc vital pentru pacient;nu fie însoţite de risc vital pentru pacient;

• lipsa disponibilităţii instrumentelor de hemostază lipsa disponibilităţii instrumentelor de hemostază utilizate în mod frecvent în laparoscopieutilizate în mod frecvent în laparoscopie, precum , precum aplicatorul de clipuri şi dispozitivul LigaSure Atlas®; aplicatorul de clipuri şi dispozitivul LigaSure Atlas®; din această cauză este necesar ca ajutorul să fie un din această cauză este necesar ca ajutorul să fie un chirurg cu antrenament în laparoscopie care să poată chirurg cu antrenament în laparoscopie care să poată face faţa prompt eventualelor incidente face faţa prompt eventualelor incidente intraoperatorii;intraoperatorii;

• disponibilitatea sistemului pentru intervenţii într-un disponibilitatea sistemului pentru intervenţii într-un singur cadran abdominalsingur cadran abdominal: o intervenţie în care este : o intervenţie în care este necesar să se intervină în mai multe cadrane necesită necesar să se intervină în mai multe cadrane necesită undockarea şi redockarea robotului, acţiuni undockarea şi redockarea robotului, acţiuni costisitoare în termeni de timp;costisitoare în termeni de timp;

• monopolul pieţei la un singur producătormonopolul pieţei la un singur producător împiedică împiedică probabil scăderea preţurilor astfel încât această probabil scăderea preţurilor astfel încât această tehnologie să devină mai uşor de susţinut financiar de tehnologie să devină mai uşor de susţinut financiar de către spitale.către spitale.

INTERVENŢII CHIRURGICALE INTERVENŢII CHIRURGICALE EFECTUATE CU ROBOTULEFECTUATE CU ROBOTUL

• robotul a fost aprobat iniţial pentru chirurgie robotul a fost aprobat iniţial pentru chirurgie generalăgenerală;;

• patologia benignă de joncţiune eso-gastrică patologia benignă de joncţiune eso-gastrică (achalazii, hernii hiatale) reprezintă una (achalazii, hernii hiatale) reprezintă una dintre ţintele favorite ale chirurgiei robotice;dintre ţintele favorite ale chirurgiei robotice;

• cancerul esofagian şi cel gastric în stadii cancerul esofagian şi cel gastric în stadii incipiente au fost de asemenea abordate incipiente au fost de asemenea abordate robotic;robotic;

• neoplasmul de colon sau rect poate fi neoplasmul de colon sau rect poate fi abordat cu succes robotic, întrucât în pelvis, abordat cu succes robotic, întrucât în pelvis, un spaţiu mic şi greu accesibil, un spaţiu mic şi greu accesibil, instrumentele EndoWrist® facilitează instrumentele EndoWrist® facilitează considerabil disecţia.considerabil disecţia.

• prostatectomia radicală robotică prostatectomia radicală robotică este standard; în SUA, în 2006 este standard; în SUA, în 2006 42% dintre prostatectomiile 42% dintre prostatectomiile radicale s-au realizat prin abord radicale s-au realizat prin abord robotic; în 2007 procentul a robotic; în 2007 procentul a crescut la 60%;crescut la 60%;

• alte aplicaţii în urologie sunt: alte aplicaţii în urologie sunt: - cistectomiile;- cistectomiile;- pieloplastiile;- pieloplastiile;- adrenalectomiile;- adrenalectomiile;- chirurgia renală;- chirurgia renală;- urologia pediatrică. - urologia pediatrică.

• în chirurgia generală şi în chirurgia în chirurgia generală şi în chirurgia toracică, robotul este utilizat cu succes toracică, robotul este utilizat cu succes în timectomii;în timectomii;

• în chirurgia cardiovasculară, el este în chirurgia cardiovasculară, el este utilizat în bypassurile aortocoronariene;utilizat în bypassurile aortocoronariene;

• în chirurgia ginecologică, s-au raportat în chirurgia ginecologică, s-au raportat cazuri rezolvate cu succes de:cazuri rezolvate cu succes de:

- histerectomii totale;- histerectomii totale;

- histerectomii totale radicale cu - histerectomii totale radicale cu limfadenectomie;limfadenectomie;

- cazuri de chirurgie a fertilităţii - cazuri de chirurgie a fertilităţii (anastomoze tubo-tubare) sau de (anastomoze tubo-tubare) sau de uroginecologie (sacrocolpopexia).uroginecologie (sacrocolpopexia).

• în Romania, s-au achiziţionat în Romania, s-au achiziţionat până în prezent două sisteme până în prezent două sisteme robotice:robotice:

• Spitalul de Urgenţă Floreasca şi Spitalul de Urgenţă Floreasca şi este utilizat în special în chirurgia este utilizat în special în chirurgia de perete abdominal şi pentru de perete abdominal şi pentru colecistectomii;colecistectomii;

• Institutului Clinic Fundeni (robot Institutului Clinic Fundeni (robot DaVinci S cu care s-au realizat DaVinci S cu care s-au realizat aproximativ 300 de intervenţii aproximativ 300 de intervenţii chirurgicale).chirurgicale).

beneficiile chirurgiei robotice:beneficiile chirurgiei robotice: • un număr mai mare de cazuri, inclusiv cazuri un număr mai mare de cazuri, inclusiv cazuri

dificile, este rezolvat prin tehnici minim dificile, este rezolvat prin tehnici minim invazive;invazive;

• sângerarea intraoperatorie este redusă;sângerarea intraoperatorie este redusă;• acurateţea limfadenectomiei este similară acurateţea limfadenectomiei este similară

abordului deschis;abordului deschis;• suturile se realizează mult mai uşor prin suturile se realizează mult mai uşor prin

această tehnologie decât laparoscopic;această tehnologie decât laparoscopic;• recuperarea este rapidă;recuperarea este rapidă;• durerea postoperatorie este minimă;durerea postoperatorie este minimă;• reinserţia socioprofesională se face prompt;reinserţia socioprofesională se face prompt;• complicaţiile au fost minime;complicaţiile au fost minime;• durata spitalizării a fost în medie de 3,2 zile, durata spitalizării a fost în medie de 3,2 zile,

cu reluarea rapidă a tranzitului intestinal, a cu reluarea rapidă a tranzitului intestinal, a alimentaţiei per os şi cu reinserţie profesională alimentaţiei per os şi cu reinserţie profesională precoce.precoce.

superioritatea tehnologiei robotice în unele superioritatea tehnologiei robotice în unele operaţiioperaţii::

• în cazul timectomiilor, chirurgia robotică cu în cazul timectomiilor, chirurgia robotică cu instrumentele de foarte mici dimensiuni, permite instrumentele de foarte mici dimensiuni, permite o exereză superioară în spaţiul îngust al o exereză superioară în spaţiul îngust al mediastinului anterior;mediastinului anterior;

• chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, chirurgia rectului, folosind platforma da Vinci, este superioară chirurgiei acum clasice este superioară chirurgiei acum clasice laparoscopice prin scăderea incidenţei laparoscopice prin scăderea incidenţei complicaţiilor sexuale şi urinare şi printr-o rată complicaţiilor sexuale şi urinare şi printr-o rată mai scăzută a conversiei şi fistulelor mai scăzută a conversiei şi fistulelor postoperatorii;postoperatorii;

• herniile hiatale dificile şi achalazia cardiei sunt herniile hiatale dificile şi achalazia cardiei sunt indicaţii de elecţie pentru chirurgia robotică;indicaţii de elecţie pentru chirurgia robotică;

• evidările limfoganglionare în chirurgia oncologică evidările limfoganglionare în chirurgia oncologică gastrică sau a aparatului genital feminin se gastrică sau a aparatului genital feminin se execută mult mai bine folosind chirurgia robotică execută mult mai bine folosind chirurgia robotică decât în chirurgia laparoscopică sau deschisă;decât în chirurgia laparoscopică sau deschisă;

• abordul toracoscopic robotic al esofagului în abordul toracoscopic robotic al esofagului în stadiile incipiente poate să devină standardul stadiile incipiente poate să devină standardul acestui tip de intervenţie, ţinând cont de acestui tip de intervenţie, ţinând cont de morbiditatea şi rezultatele oncologice mult morbiditatea şi rezultatele oncologice mult superioare.superioare.

• revoluţia în chirurgia minim invazivă a fost revoluţia în chirurgia minim invazivă a fost reprezentată de laparoscopie;reprezentată de laparoscopie;

• acum a venit rândul chirurgiei robotice;acum a venit rândul chirurgiei robotice;• deja robotul este considerat în foarte multe deja robotul este considerat în foarte multe

ţări un instrument ce devine indispensabil ţări un instrument ce devine indispensabil chirurgiei de performanţă;chirurgiei de performanţă;

• chirurgia robotică, telechirurgia, îi permite chirurgia robotică, telechirurgia, îi permite chirurgului să opereze inclusiv la distanţă, chirurgului să opereze inclusiv la distanţă, între consolă şi masa de operaţie pot fi câţiva între consolă şi masa de operaţie pot fi câţiva metri sau 15.000 km;metri sau 15.000 km;

• în 2001, un pacient ce se afla pe o masă de în 2001, un pacient ce se afla pe o masă de operaţie într-un spital din Strasbourg a fost operaţie într-un spital din Strasbourg a fost operat de un chirurg ce se afla la New York!;operat de un chirurg ce se afla la New York!;

• acest sistem de telechirurgie este însă acest sistem de telechirurgie este însă extrem de costisitor şi riscant, pentru că este extrem de costisitor şi riscant, pentru că este dificil să faci echipă cu un medic pe care nu-l dificil să faci echipă cu un medic pe care nu-l cunoşti totuşi.cunoşti totuşi.