INVAGINATIA INTESTINALA

INVAGINATIA INTESTINALA

Definitie: Patrunderea unei portiuni de intestin in intestinul adiacent

Etiopatogenia -modificari patologice ce survin in dinamica intestinala. Volumul regiunii ileocecala intre 12-14 litri, datorita cresterii rapide a ceculuiFactori favorizanti:

-afectiuni intestinale

-schimbarea regimului alimentar

Particularitati anatomice:

-intarzierea in dezvoltarea proceselor de coolescenta a mezourilor-lasa liber cecul si o parte a colonului ascendant

-persistenta mezenterului comun.

Copil mare-creste mai rarCauze:-cauza mecanica-tumora

-diverticul Meckel

-ascarizi

-fenomen Reilly- origine virala- puseuri sezoniere

-SN in desfasurarea tabloului clinic -echilibru instabil (sugar)-excitatie

-inhibitie, stare de soc

-copil mare aspectul subocluziei

-volum 4-12 litri, maximum 6-9 litri

Anatomie patologica

-tumora de invaginatie compusa din

a)ansa care se invagineaza

b)intestinul care o primeste

c)segment de legatura

Sectiune longitudinala-1.cilindru extern=teaca de invaginatie

2.cilindru mijlociu de legatura

3.cilindru extern 3+2= tumora de invaginatie

Parti componente:

a)capsula de invaginatie-extremitatea prin care tumora invadeaza in intestinul receptorb)Inelul de invaginatie-zona intestinului receptor prin care se face invaginatiaMezenterul ansei respective este tras intre hil intern si mijlociu

I.comprimate primele sunt venele si limfaticele, rezulta staza vasculara-tumora este turgescenta, rosie cianotica, vitalitatea necompromisa

II.obliterarea arterei-tu rosu inchis(z2-5)-peritonita datorita sfacelarii intestinului.

Odata cu inaintarea tumorii este antrenat tot mai mult mezenter= tumora trasa spre insertia mezenterului pe linia mediana paravertebrala.Clasificare:-dupa punctul de plecare

-modul in care se face progresiunea invaginatiei

a)-Invaginatiile cu punct de plecare in zona ileocecala

-invaginatia prin rasturnare-ileocecala- cap fix valvula BAUHIN

-inel mobil format de mereu o alta portiune de colon,care daca este larg permite o progresiune lunga a tumorii.

-Invaginatiile prin prolabare-ileocecala-cap mobil, se desfasoara progresiv in colonel ascendant, scurtcircuitand cecul

-inel fix valvula lui BAUHIN-inelul este strans si stranguleaza repede tumoarea de invaginatie

b)Invaginatia cu punct de plecare ileal-obstacol mecanic:diverticul Meckel, o tumoare de intestin

-de obicei se produc prin rasturnare dand nastere unei invaginatii complexe: ileoileala si ileocecala;c)Invaginatii cu punct de plecare pe colon:

-pot fi:-prin rasturnare-colon ascendant si pe partea libera a transversului

-prin prolaps colon transvers- prin inel fix format de unghiul splenic al colonului;

d)Invaginatii cu punct de plecare pe apendicele invaginat sau pe divetricolul Meckel; invaginat

-prin rasturnare (ileoileale, ileocecale, cecocolice, colocolice)-au cap fix si inel larg si mobil =o progresie lunga a tumorii

-prin prolaps (ileocolica si invaginatia de colon transvers la unghiul splenic)-cap mobil si inel de invaginatie fix=straguleaza tumoarea limitindu-i progresiunea.

Simptome:

Triada simptomelor (DVS):

-durerea

-varsaturile

-sangerare prin anus la 10-12 ore;

a)durerea-paroxistica, brusca alterneaza cu perioade de liniste

-perioada de calm intre 10-30 minute-urmeaza o noua criza dureroasa

b)varsaturile-mai rare decat crizele dureroase,alimentare, devin bilioase, aparand intoleranta gastrica absolutasemnul biberonului.

c)sangerarea precoce in invaginatiile prin prolaps, aparitii la 4-8 ore sau chiar mai mult

- aspect scaun sangvinolent, cu striuri de sange, emisiuni de sange rosu curat,mucozitati sangvinolente;Trebuie complectat prin :-palpare abdominala

-tact rectal

-clisma baritata

a)Palparea abdominala-se simte tumoarea prin palpare facuta cu blandete,tumoare care are forma alungita, elastica, relativ mobila

-pozitia debut flanc drept sau sub ficat -epigastru

-paraobilical stang.

-dimensiunea creste odata cu progresiunea

-absenta tumorii nu infirma diagnosticul

-semnul Dance al fosei iliace drepte goale datorat migrarii cecului;

b)Tactul rectal-obligatoriu la suspecti

-se poate evidential sangerarea

-se poate simti tumora uneori

c)Clisma baritata-scop terapeutic

-scop diagnostic

-facuta sub control radioscopic ea arata o serie de imagini atunci cand celelalte semen caracteristice nu au aparut inca-solutie 8-10%, calduta, intre 1 si 2 litri, 1, 5 metri maximum;

-imaginea de amputatie semn de alarma

-imagini tipice:-in cupa sau semiluna (cap de invaginatie vazut din profil) -in cocarda (cap de invaginatie vazut din fata)

-semnele de prezumtie la inv. ileoileale ce scapa Dg.RX:-umplerea incompelta a ultimei anse ileale

-tragerea cecului spre hernia mediana si indoirea in carlig de undita

EVOLUTIE:

-stare generala alterata progresiv

-faza de agitatie faza de presiune-faza de soc

-varsaturile reapar, fecaloide sau in zat de cafea

-puls rapid si-copilul moare in ziua 4-5;

DIAGNOSTIC

1.Pozitiv-triada+RX+palpare

-durere+varsaturi+palpare+imagine RX

2.Diagnosticul diferential:

a)enterocolita acuta dizenteriforma: debut putin brutal, fara tumora abdominala, tenesme, dureri mai putin violenteb)ulceratia unui diverticul Meckel:hemoragiile preced durerile si varsaturile, apare febra si contractura abdominala-diferit hemoragia precede durerea si varsaturile (in caz de perforare)c)apendicita acuta la sugarid)purpura abdominala-debut cu dureri varsaturi, melena

-diferential:tumefiere, dureri articulare, pete purpurice

FORME CLINICE

1.Sugari-dupa simptomatologia predominanta, aspect acut:ocluzive, hemoragice, dureroase si toxice;

2.Copil mare:aspect subacut sau cronic

a)forma tumorala-debut:colici intermitente, tulb. digestive, anorexie, varsaturi, diaree;

-form. Tumorala: elastica, mobile, nedureroasa uneori, tumoare fantoma-colici frecvente-sindrom ocluziv-URGENTA

b)forma pseudoapendiculara:-dureri, varsaturi+modificari tranzit, dar lipsesc:temperature, leucocitoza, aparare locala,

-localizarea durerii este mai sus ca in apendice;

c)forma dureroasa recididivanta= cronica-dureri in crize repetate la cateva zile, timp de 2-3 luni, diagnosticul-clisma baritata;d)forma acuta (tip sugar):fara sangerare,dureri violente;

PROGNOSTIC

Rezultate deosebite in timpul scurs de la debut la tratament precum si prin metodele moderne de anestezie si reanimare.

TRATAMENT

1.Clisma baritata-rezolvare

-nerezolvare dar impingerea tumorii in fosa iliaca dreapta.

-Contraindicatii: -debut diferit peste 24-36 de ore (pericolul rupturii intestine alterat)

-diagnostic clinic dar fara examen radiologic confirmat-forma ileoileala

-Tehnica:anestezie generala, idem clisma, chirurg prezent;Afirmarea desvaginarii:imagine de invaginatie obligatorie la umplerea cadrului colic

-umplerea omogena a cecului in pozitia normala

-trecerea masiva a substantei opace in utimele anse ileale

-Indoiala-control chirurgical al zonei ileocicale

Externarea se face dupa:scaun normal+doua mese fara incidente;

2.Tratament chirurgical:-in caz de tratament medical nereusit

-verifica cazurile in care dezinvaginarea este indoielnica

-inceput:strangulare stransa-prolaps

-invaginatie observata tarziu

PREGATIREA BOLNAVULUI:

-imediat de la internare

-anestezie

-caz normal, variaza in functie de varsta si gravitate.-caz adus tarziu-anestezie locala,intubatie pentru asistarea respiratiei

TEHNICA CHIRURGICALAa)incizie:iliaca dreapta (tumori mici la cec)

-supraombilicala colon transvers

-supra si subombilicala, hemiabdomen stang

b)identificarea tumorii:cianotica, grad de strangulare

c)dezinvaginarea:-in abdomen

-in exterior: cand e greu de facut

-doua degete in aval de tumoare sub cap de invaginatie -toata mana stoarcere, comprimare

-nu se trage de capete

-control int.dezinvaginatie pentru dezinvaginare in special in regiune ileocecala -ansele acoperite in comprese cu ser cald, mezoul infiltrate cu anestezic.

-intestinul normal-tratament cause invaginatie-tumoare intestine diverticul Meckeld)rezectia tumorii de invaginatie:la anse compromise-rezectie+sutura terminoterminala in doua planuri, cu puncte separate de fir neresorbabil

-invaginatii ileale strangulate secundar-rezectie de ansa ileala

-cec compromis-hemicolectomie dreapta-invaginatiile unghiului splenic:sectionarea ligamentelor premezocolice si splenomezocolice

urmata de dezinvaginare

-suspiciune de sfacelare rezectie

e) postoperator reanimare corecta, aspiratie duodenala,inlaturarea parezei postoperatorii prin instilare pe tub subtire cu anestezic la baza mezenterului, asociata cu penicilina

f)inchiderea peretelui : cu atentie pentru a fi evitate evisceratia sau eventratia.

Cu fire separate doua straturi:-peritoneu plus aponevroza,+tesut celular

-tegumentul.

REZECTIA CU ANASTOMOZA INTARZIATA:

Cazuri aduse tarziu in stare generala grava, operatie in doi timpi;II. INGRIJIRI POSTOPERATORII;reanimare pentru inlaturarea starii de soc-sindrom de paloare cu hipertermie

-aspiratie duoadenala

-alimentatie:lichida dupa 24 de ore daca varsaturile au incetat-completare progresiv spre normal dupa reluarea tranzitului

III. COMPLICATII POSTOPERATORII:

-brohnopneumonia

-insuficienta hepatorenala

-peritonite

-sindrom paloare+hipertemia

-convulsii

-soc postoperator

-evisceratiile

(la cei adusi tarziu).