Boala Inflamatorie Intestinala (BII) la copii si adolescenti

Boala Inflamatorie Intestinala este alctuit din boala Crohn, colita Ulcerativa si colita nedeterminata.Aceasta boala este cauzata de procese inflamatorii cornice si idiopatice care au manifestari digestive si extradigestive.EpidemiologieBoala Inflamatorie Intestinala este o boala cronica des intalnita la copii si adolescenti in Europa de Vest si America de Nord. Perioada de varsta vulnerabila este de 10-19 ani. La scolarul mare predomina Boala Crohn, Colita Ulcerativa reprezentand doar 20% din cazuri.Boala este aproximativ egal distribuita sexelorEste mai frecventa la evreii Askhenazi din Europa Centrala si SUA si rasa alba. Este rar intalnita, dar mult mai grava, la rasa neagra. Este mult mai frecventa in mediul urban.EtiopatogeniePlurifactoriala, insuficient precizataEste condiionat genetic la injurii cauzate de diferii factori exogeni i mediate imunologic, BII fiind consecina activrii aberante a sistemului imun al tubului digestivExista 3 teorii acceptate in privinta patogenezei BII: - dezechilibrul florei intestinale- pierderea toleranei imunologice fa de flora intestinal normal- igiena excesiv exces de igiena si deficitul expunerii la patogeni creeaza o predispozitie la boala autoimuna.Fondul genetic predispozant cuprinde:- gene de susceptibilitate (mutaii), gene HLA- anomalii de mucus, de defensin- permeabilitate crescut a mucoasei intestinale- reglare genetic a subclaselor de imunoglobuline G

Din acest fond genetic rezulta o persistenta bacteriana rezultand o flora bacteriana comensalaExista anomalii ale sistemului imun al mucoasei digestive- Primitive-genetice: deficit de rspuns imun (IL-10), hiperreactivitate la IL-2, deficit de apoptoz, deficit de limfocite T (LT) reglatoare n corion- Secundare inflamaiei deficit de defensine, anomalii de peptide trifoi, afectarea barierei epiteliale i subepiteliale, hipersecreie de leptinAceste anomalii rezulta intr-o alterare a raspunsului imun normal ce declanseaza o inflamatie cronica intestinala producatoare de leziuni ce vor fi cauza tabloului clinic al bolii.Factori GeneticiPredomina la rasa alba.Studiile familiale arata ca intre 5.5 si 25.5% dintre pacientii cu BII au inca un membru de familie cu BII.Inciden crescut la gemenii monozigoi: 6,3% n CU, 44-65% n BCPrima gena gasita sa fie asociata cu BC a fost Nod2/Card15 localizata pe regiunea pericentromerica a cromozomului 16. Aceasta gena codifica o proteina ce are rol de sensor intracelular al unei componente bacteriene. Aceasta este exprimata in monocite, macrofage, celule dendritice, celule epiteliale si celulele Paneth. In boala Crohn mutatia de pe Nod2 permite invazia bacteriana la nivelul intestinului.In colita ulcerativa exista anomalii ale mucusului de acoperire, descrise ca deficite ale glicoproteinelor colonice, ce favorizeaza penetrarea antigenelor si agresiunea epiteliala.In BC exista anomalii de reglare a raspunsului imun la diferite agresiuni, precum defectul de activare a LT8 intraepiteliale cu aciune supresoare si raspunsul crescut la interleukina 2 a limfocitelor din lamina proprie.De asemenea in CU se observa cresterea IgG1 si IgG3 si scaderea IgG2, iar in BC se observa cresterea IgG2.Factori de mediuGeografia indica incidenta crescuta in tarile industrializate ale civilizatiei vestice.Dieta bogata in glucide este asociata cu BC, iar o dieta bogata in acizi grasi este un factor de risc pentru BII.FumatulS-a observat ca fumatul este protector fata de CU si ca, paradoxal, fosti fumatori sunt mai predispusi sa dezvolte CU decat oameni care nu au fumat niciodata. In schimb, fumatul este atat factor de risc pentru BC, cat si agraveaza boala. Asocierea intre fumat si BC nu poate fi aplicata tuturor grupurilor etnice, s-a observat ca la evreii ce locuiesc in Israel nu exista nici o relatie semnificativa intre fumat si riscul de a face BC.Flora comensal pare a avea ns un rol esenial n favorizarea BII, n special prin pierderea toleranei organismului fa de bacteriile proprii. Factori psihologici i neuroimunomodulatori:-stressul implicat mai mult n recaderi-sistemul nervos enteric (prin secreia de neuropeptide): - peptida intestinala vasoactiva, endorfine, metencefaline, somatostatin - substana P

Factori vasculari n BC: existena unui agent primar ce ar determina vasculit granulomatoas de vase mici cu leziuni ischemice consecutive Apendicectomia- rol protectiv n CU: scade cu 70% riscul de apariie al bolii.Evenimente imunologice- n BC, LT vor secreta citokine stimulatoare IL-12, IL-18, IL-21 i IL-23, care induc rspuns T helper 1 (Th1) (IL-2, IFN, IL-12, IL-15), dar i eliberarea de citokine adiionale proinflamatorii: IL-1, IL-6, IL-8 i TNF. - n CU, inflamaia este mediat via T helper 2, cu producere de IL-4, IL-5, IL-10 i IL-13. * BC este considerat ca o inflamaie cronic cu rspuns Th1, produs prin pierderea toleranei fa de flora intestinal rezident, fie n cadrul unei anomalii de permeabilitate a mucoasei fcnd posibil interaciunea cu lipopolizaharidul bacterian, fie pe fondul unui deficit imun nnscut, n condiiile unui rspuns exagerat la IL-2 i al diminurii apoptozei.* CU este considerat ca form particular de boal autoimun fa de un component al celulelor epiteliale i modificrile imune intereseaz mai ales rspunsul imun umoral, asociat unui defect al barierei supraepitelialeMorfopatologieDatorita unor succesiuni de puseuri/remisiuni vor rezulta leziuni macro si microscopice acute si croniceColita UlcerativaCU se descrie prin fragilitate i hemoragii ale mucoasei recto-colice. Ea incepe de la rect si se extinde proximal si continuu cuprinzand o lungime variabila a colonului.MUCOAS COLIC NORMAL - MICROSCOPIE

Leziunile sunt continue si difuze, au un aspect omogen.Leziunile active prezinta infiltratie cu neutrofile in cripte (criptita), eozinofile, hipocrinie (diminuarea secretiei mucoase a criptelor), ulceratii si eroziuni la nivelul epiteliului de suprafata. Macroscopic leziunile active de suprafata se prezinta ca umede, cu mucus si petesii. Ulceratiile prezente pot fi mici, bine delimitate sau extinse cu dispozitie geografica. La pacientii cu CU limitata, tranzitia dintre mucoasa normal si cea patologica este deobicei gradual si doar ocazional abrupta.

In stadiile mai avansate, intregul intestine devine fibros, ingustat si scurtat. In remisi, mucoasa poate reveni la normal. Vindecarea are loc, deobicei intr-un mod neregulat care poate rezulta intr-un aspect discontinuu al mucoasei, care poate fi confundat cu boala Crohn. In formele active, severe tot intestinal gros, sau doar un segment, poate deveni dilatat, denumit megacolon toxic. Inflamatia se poate extinde spre submucoasa, in acest caz, peretele se subtiaza si pot avea loc perforatii.

COLIT ULCERATIV ACTIV MICROSCOPIE

Dupa 4 saptamani, leziunile cornice pot sa rezulte in afectarea arhitecturii criptale prin atrofie, rarefactie, distorsiune sau bifiditatea criptelor, de asemenea pot sa prezinte o suprafata neregulata cu aspect pseudovilozitar, infiltrate limfo-plasmocitar transmucos, plasmocitoza bazala, aglomerari limfoide profunde si fibroza corionala.

Colita ulcerative cu arhitectura anormala si o subtiere a muscularei mucoasei

IMAGINE MICROSCOPIC DE ANSAMBLU N COLIT ULCERATIV CRONIC

Boala Crohn

BC poate afecta diferite segmente ale segmentului gastro intestinal. Aspectele macroscopice sunt asemanatoare la toate segmentele. Cele mai des intalnite localizari sunt la nivelul ileonului si colonului proximal.

MacroscopieBC poate afecta ansamblul tubului digestiv cu inflamatie transmurala si fibroza, inflamatia este discontinua si asimetrica.

Boala Crohn. Intestin subtire: exces de grasime mezenterica, caracteristica bolii.

Microscopie

Exista o distributie focala sau parcelara a leziunilor, acestea au aspect heterogen. Arhitectura criptelor este normal. Este prezent infiltrate inflamator mixt transmucos in corion, ulceratii fisurate si criptita.

Element de diagnostic principal este prezenta granulomului epitelioid si giganto-celular fara necroza. Granuloamele apar in toate straturile intestinului, dar preponderent in submucoasa.

Diagnostic diferentialColita UlcerativaBoala Crohn

Suprafata mucoaseiviloasa, neregulataregulata

Distributia leziunilordifuza, uniforma, continuafocala

Criptitadifuzafocala

Neutrofile in corionprezenteprezente

Depletia mucusuluidifuza, accentuatafocala

Afectarea arhitecturii cripticedifuzafocala

Inflamatie mixta a corionuluitransmucoasa, omogenaTransmurala, heterogena

Plasmocitoza bazalaprezentaabsenta

Granuloameabsentepatognomonice, 30%

Diametrul ganglionilor nervosinormalmarit

Examenul clinic.

SimptomatologieIntestinale: durere abdominala, diaree, hematochezie, tenesme, incontinenta sfincteriana anala, greturi, varsaturi.Generale: anorexie, accese febrile, astenie, stare generala alterata, retard de crestere staturo-ponderala, retard pubertar, anemie.Extraintestinale (doar in 25-35% din cazuri): artralgii, afte bucale, eritem nodos, uveita, afectare pancreatica, manifestari trombo-embolice.

Tabloul clinic poate fi variabil, se descriu forme acute, subacute i cronice. Form acut este rar. Poate mbrca aspectul tipic de apendicit acut, cu sindrom de iritaie peritoneal de fos iliac dreapt. Form subacut reprezint modalitatea obinuit de prezentare. Taboul clinic caracteristic este cel al Ileitei terminale. Se caracterizeaz prin dureri abdominale colicative, diaree, scdere ponderal.Form cronic se caracterizeaz prin apariia stenozelor i fistulelor intestinale. Tabloul clinic al stenozelor intestinale este caracterizat prin dureri abdominale, cu caracter colicativ, ritmate de alimentaie. Apariia fistulelor digestive se manifest prin apariia sindromului diareic i de malabsorbie.

De asemenea, se delimiteaz, n mod caracteristic, o afectare perianal n boala Crohn. Evolueaz cu Fisuri, fistule i abcese perinanale. Toate se caracterizeaz prin faptul c sunt multirecidivate, complexe, necesitnd biopsii i examen histopatologic pentru confirmarea diagnosticului.

Diagnostic diferentialSimptomColita UlcerativaBoala Crohn

Diaree65-93%, severa, frecvent nocturna, cu mucus, puroi, sange66-75%, medie, intermitenta

Hematochezie90%20-30%

Durere abdominalaHipogastru, flanc stang, difuz, usurata dupa defecatie, Flanc drept, fosa iliaca dreapta, severa, frecvent nocturna, prim simptom

Anorexie