! 1

P. SIMlel

ELEMENTE I i

I DE

CHIRURGIE ; j

...,

INTESTINALA

Coperta i sUpracoperta: VIOLETA COMA

~ I

PREFAT ,

incerc o bucurie deosebit prezentnd, reelei noastre chirurgicale, monografia lui P. Simici intitulat "Elemente de chirurgie intestinal", care ohnrdeaz probleme importante ridicate astzi de acest domeniu al chirurgiei. 5azatrJ pe experiena proprie ndelungat a unui cadru de nalt pregtire teoretic i profesional, pe informaia tiinificrJ inut la zi, aceast vast lucrare reflect simul observaiei clinice i spiritul critic deosebit pe care le posed autorul. Colaborator apropiat mie de (oarte muli ani, la nceputul carierei sale P. Simici a avut ansa de a se fi format /Je UngrJ unul dintre marii

notri efi de coal - profesorul Traian Nasta -, care i-a dedicat activitatea sa, cu precdere, patologiei chirurgicale digestive. De la acest magistru a deprins principiile unei tactici i tehnici operatorii deosebite, proprii fiecrei leziuni patologice, i execuia unanim admirat ca miestrie. Format ntr-o disci/)/in de mare rs/);mdere, care necesit o activitate continu i o prezen constant pe lng bolnavul of)erat, P. Simici a reuit s rezolve, cu deosebit competen, probleme dificile i complexe ridicate de patologia chirurgical a aparatului digestiv, prin nsuirea permanent i selectivrJ o ceea ce

nseamn progres tehnic, i nu o mod. Aceast temeinicrJ pregtire de baz i-a permis s stpneasc i pe aceea urologic - disciplin chirurgical care implic o astfel de formaie, deoarece multe tehnici de chirurgie urinar impun att utilizarea cii de obord intraabdomi-nale, Ct i a segmentelor intestinale n scop plastic. Prin pregtirea sa complex, autorul merit din plin locul de rspundere pe core I ocup n ierarhia universitar i spitaliceasc, ceea ce-i

confer autoritatea de a redacta o astfel de monografie. Aceasta reprezint, n realitate, un vademecum de chirurgie digestiv, scris cu claritate i foarte bogat ilustrat: cititorul va ti ce trebuie s fac, cum s execute diferitele tehnici, core snt indicaiile lor i, moi ales, ce nu trebuie s fac In domeniul unei chirurgii radicale sau funciona le, . reconstructive. Trebuie s subliniez existena ideii de respect fa de fiina uman care se degaj din aceast monografie, abordarea leziunilor patolo-

Prcfa"

gice vdind att competena tehnic dobndit printr-o practic nde-lungat pe lng omul suferind, ct i blndeea i calda omenie ce caracterizeaz personalitatea autorului. Fr respectarea principiilor de etic6 profesional, activitatea chirurgical nu poate fi sortit decit

eecului. Chirurgia digestiv implic o more precizie n ceea ce privete indi-

caiile i tehnica; cnd acestea nu snt corespunztoare, conduc, cu siguran, lu upariia unei alte boli, postoperatorii, chinuitoare pentru bolnav i nu rareori cu consecine grave. Cartea lui P. Simici nu se adreseaz n exclusivitate chirurgului gene-rol, ci i urologului, i ginecologului, deoarece multe din interveniile intestinale i colice comport riscuri legate de apariia unor leziuni ole aparatului urinar sau ole aparatului genital feminin. Urmrind cele expuse n aceast carte, chirurgul general va ti s evite aceste

ris~uri, nelsnd n urmrile unei intervenii pe aparatul digestiv o infirmitate, core nu rareori este greu de corectat. De remorcat c n monografie se subliniaz importana faptului c prevenirea complicaiilor de orice gen n chirurgia digestiv nu se face prin recurgerea la antibiotice, ci prin respectarea riguroas o regulilor clasice de asepsie i antisepsie i folosirea unor tehnici chirurgicale corecte n toate detaliile. Autoritatcu autorului n aceast materie, cursivitatea i concizia pre-zentrii, bogia i claritatea iconografiei constituie caliti certe ale monografiei, pe care om inut s le subliniez cu cldur.

Praf. TH. BURGHELE

'\

SUMAR

rug.

1. Jnt"stinul sllblir" 9

1.1. Anatomia jejunoileonului 11 1.2. Caleu de acces. Explorarea 22

1.2.1. Ccliotomia median 23 1.2.2. E\'iseeraia postoperatorie :18

I.:l. Enterotomia -t1 1. 3.1. Enterotomia de golire 41 1.3.2. Enterotomia efectuat in

scopul extragcrii unu i corp str,tin intraintestinal 47

1. :J. 3. Enlcrotomia explorato,,!'c "o 1. '1. Enlerorafia 5 t

1.'1.1. Materialul de custuri, 54 IA.1.1. Acele .14 1.4.1.2. Firul cle cusiiturii ;,7

1.,1.2. Enterorafia unui bonl in-testinal 59

1.4.2.1. Enterol'Dfin prin In-fundare 59

1.'1.2.2. Enterora[ja "aseptic" (i0 IA.3. Enterorafia pentru perfora-

ie in testinal 64 I.4.3.1. Fistula intestinal

postopcr" torie exter-n 64

I.4.3.2. Pcrfomiile patolo-gice 72

I. 5. Enterectom ia 77 1.5.1. Exereza primei anSe jeju-

nale 85 1.5.2. Exereza ultimei anse ileale 89

1. 6. Enteroanastomoza 92 1. 6.1. Anastomoza prin mij loace

mecanice 93

I. 6.1.1. Anaslomoza cu buton 1. 6.1. 2. Anastomoza cu aparat

de custur metalie I.6.2. Anastomozn prin cusi\tur

manual 1. 6.2.1. Anastomoza termino-

terminall! 1.6.2.2. Anastomozn latcro-

lateral 1.6.2.:1. Anastomozn termino-

Intern 1" l. 7. Enteroplastia

I. 7.1. Enteroplastia in chirurgia esorngului

I. 7.2. Enteroplastia in chirnrgia stomaeului

1. 7.3. Enteroplastia in chirlll'gin colonului

1. 7.'1. Enteroplastia in ehirurgia hepa tob il iopancl'eatic

I. 7. 5. Enteroplastia In traumatis-mele duodenului

I. 7.6. Enteroplastin In urologie I. 7. 7. Enteroplastia In chirurgin

gineco1 ogic I. 7.&. Tehnici particulare

I. 8. Enteroexcluderea I. 9. Enterostomia 1.10. Enteroproctia 1.11. Entcroplicatura

1.11.1. Enteroplicatura dup pro-cedenl Noble

1.11.2. Enteroplicatura dup pro-cedeul Reymond

1.11. 3. MC7.0plicatura Childs-Phillpps

Pag. 93

95

96

96

102

109 121

121

122

123

123

124 124

125 128 154 163 171 186

187

193

194

1; Sumar

1.11.'1. Procedeul Taldta ln7 Png. Png.

II. 6.1.2. Colectomia scgmen-lad, pc colol1ul lrulls-1.12. Chirurgia eliverliculului lVI~ckd (divort iClllectom ia) 200

II. Int.estinul !Iros 20r,

11.1. i\ualOIllia apendicelui. Cnl"a dl' :";c"s. Apcndiccctom in :l07

[L 1.1. Cfllcu de acce' :lO!) 11.1.2. Apcndicedomia 21R

11.2. Anfltomia colonului 2:15 11.3. Pregtirea colonului. Calea ele

acces. Explorarea 2/17 II. :l.1. Pregtirea preoperatorie a

colonulu i 217 11.:1.1.1. Colopatin prin ant i-

biotice 21n II.3.2. Calea ele acces asupra colo-

nului 250 11.3.:3. Explorarea colonului 253

II.4. Colotomia 257 11.4.1. Cololomia de golire 25R 11.1.2. Colotomia exploratoare 25D !IA.3. Colotomia pentru cIeriva-

ie urinnrti 260 11.5. Colorafio 26:1 II. (1. Coleetomia 267

II. 6.1. Coleclomia segmentar 269 11.G.1.1. Colectomia segmen.

tar pc eolouul sig-moicI 270

vers 272 I1.6.1.:!. ColeclolTlin inlerme-

di:lrll 27(\ II.fi.1.4. ]{ezectia segmelltu-

lui t.erruirwl ni sig-Jlloidlllll i '277

[LI;.2. Colec1.o/ll ia scclorin 1

I

1.

INTESTINUL SUBTIRE

1.1. ANATOMIA JEJUNOILEONULUI

JejuLoileonul ('sL(~ se.gmenl:ul de in-testin subire cuprins ntre unghiul duodennjejunal - situat pe l'laneul stng a: vrrtebrei L~ - i valvula ileo-

cecal ;- siLuatii la nivelul fosei iliace drep::e.

Prim.tiv, intestinul este reprezentat printr-:::l an ventral, larg deschis n vezicula ombilieal, ntins de la extre-mita::e,:, cefalic la cea enudalii a embrio-nului. Prin alungirca acestor ciOU[1 ex-

tremil:l;i, ca i prin formarea repliuri-lor ca~'diace i alan loidielle, allul primitiv se transform intr-un tub, pe care se pot distinge:

- o regiune anterioar, care va sta la originea faringelui i rso[agullli;

- o regiune mijloci(~, locul de ori-gine a ;-estului tubului digestiv pn[1 la ansa s:gmoidii;

- o regiune posLerioarii, care va fi originea ansei sigmoide, a reeLului, anu-sulu: ~: intestinului postanal (5).

Si.:ur "ini ial n plan median, core5-punzLr axului embriollului, tubul in-testbai sufer modificiiri de volum i de p:::z:ie, care au drept consecin n-

deprt,-:-ea de acest plan a anumitor por:uLi. Prin separarea peretelui dor-saI al tubului intestinal de perdele ventral al tubului neural - de care

iniial este legat -, n perioada nchi-derii c'Jl'pului embrionului, mai ales

n poriunea mij locie, cavitile celo-mice dreapt i stng ocup feele laterale ale tubului intestinal care s-a format progresiv, depindu-1 clorsal; ntre aceste dou cavitrli rmne o lam

mezcnchimal - mezenterul sau me-zenterul comun -, care se va alungi variabil, urmind deplas[lrile tubului intestinal n cursul dezvollrii sale ulterioare i avnd ea pivot originea vaselor mczcnterice.

Canalul vitelin, ataat la vrful an-sei, leag intestinul de o mic vezicul

ombilical lipit de placcnt, la dis-tan de embrion. Alungit o dattl cu cordonul ombilieal, canalul vitelin se resoarbe i;" n mod llorma 1, dispare. Uneori, poate persistn ns(l, ea un ves-tigiu diverticular situat pe ultima por-

iune a ilconului, la o distan de circa 1 111 de valvula ileocecal. Acest vestigiu esle cunoscut sub numele de diverticulul Meckel.

.Jejunoileonnl reprezint poriunea mobil a intestinului subire, calitate datoratfl att lungimii sale, ct, mai ales, direrenei existente ntre haza me-zcntcrului - eare nu are dect 15-17 cm - si marginea sa in Icstillal, carc este ega'lii en l~lIlgirnea intestinului sub-

il'l~. Inftlilllea llH'zcnL('!'ului, ea i dis-pozi~ia particularfl a vascularizaiei cu-prinse ntre foiteli'. sale [avorize

12 Intestinul subire

asemenea, mobililalea anselor jejuno-i l('ale.

Lucrru' i ele. spec ia Ii tate. consemneaz lungimea jcjulloileonului n limite di-feriLe, variahililatca fiind foarte mare, IIwrgind pnel la dublu sau chiar Lriplu; :lslJd, llrw1e lae.rri alestrl o luugime

d(~ 220 (:m, al tdc (',onsider{l Inngiml':l lllcdi(~ a acesLui segmcnt de intestin subPre ea [iind dc 550-600 cm, dup cum CXiSUI si l:onscmnarea unei lunpimi de 7 -8 m '(12), In realitate, noi~nea de lungime, a je'junoileonului trebuie admis{l ea l:cva cu totul arbitrar, deoare-ce intestinul este capabil - n funcie lk momenLul func~ional - s se scur-teze sau sii se a lungeasc aprecia b il; de ase.llwnea, trebuie s se tin seama i de faptul dl lungimea i~testinului este variabilei i n func.ie de vrst, sex etc, Fllend () medic, se poate apre-cia c lungimea jejunoileonului la adult este de eirea 375 em, cu o aproximaie de plus sau minus 10%, Din aceast totalitate dimensiona!{l, se apreciazii dt cele '2/5 proximale a le tuiesc jej un ul (lat. jejunlltll = gol, flmnd), iar cele 2/3 distale, ileonul (gr. ei/eos = a ros-togoli, a suci).

Aprecierea intraoperalorie a lungimii jejunoileonului, oridt de aproximativ ar fi, este nccesar ori de cte ori este cazul s se procedeze la o entercctomie

larg sau la o scurtcircuitare importan-t - act operator la care se recurge din

C(~ n ce lllai des pentru corcetarea unor vicii de metabolism, n astfel de situa-!:ii trehuie s se tie ct anume din intes-tin s-a extirpat, clar mai ales ct a rmas - deci lungimea total a jej unoileonu-J ui. n funcie, de aceste date se vor putea interpreta Lulburrile de tranzit

i cele nutriionale i se va putea orien-la reechilibrarea postoperatorie a ope-ratului, ca i regimul alimentar ulterior.

Dei nlre jejun i ileon nu exist o demarcaie anatomic net, aceste seg-.

mente pot fi deosebite unul de cellalt n zona lor de grani[l, deoarece jejunuI are peretele mai gros i un ealibru mai mare, cu un diametru de 25 -30 nun, pe cnd ileonul are peretele mai sub.ire ~i un calibru care diminufl treptat pnii la valvula il('occeaI5, unde diametrul este redus la 15-'2()mm, Designr C:l :;;i aceste cifre snt relative, mai ales innd seama de faptul c, n anumite

condiii patologice, intestinul sub!:ire se poate dilata, atingnd dimensiuni impresionante,

Exist i elemente indirecte de difr-rmiere ntre jejun i ileon, cum ar fi aspedul llH'zenterului i aspectul vas-l'ldar. Astr('l, pe [OUl[1 ntinderea cores-punzind kiunului, gr{lsimea cuprinsll intre roiele mczenterului (fig, I-1-1) ('ste mai redusel cantitativ si, mai ales, respect{l o zon mrgina intestinului, prin eare se poate vedea eu uurin ntreaga reea vascular; n zona cores-punznd ileonului, griisimea esLe mai

abundent i se ntinde chiar pnll la marginea mezostenie[l a intestinului, mpiedicnd buna vizualizare a re~elei vasculare terminale. La acelai nivel se pot observa noduli limfatici solitari, bine reprezenta i, sub forma plcilor Peyer dispuse de-a IUligul peretelui an-timezostenc al intestinului.

JejunoileonuI ocup aproape n ntre-gime abdomenul inferior, ntre dou planuri de proiecie: cel superior trece la circa 4 laturi de deget deasupra ombi-licului, corespunznd colonului trans-vers i mezoului su; cel inferior trece la nivelul pubelui, corespunznd strm-torii superioare a bazinului.

Topografic, jejunoileonul ocup n-treaga regiune ombiIical i o bun parte din hipocondrul drept i stng, din flancuri, din fosele iliace i din hipogastru (cu deosebire la femeile in vrst, ansele terminale ale ileonului pot ajunge pn la fundul de sac Dou-

/I/1"tomi" jejltllOilcollitiui 13

glas), De la nivelul unghiului duodeno-jejuual, instestinul subire se ndreapt rlltre stnga i c[ILre nain te, descriind o serie de H-16 circull1volu.ii, pentru a aj unge n partea inLern a fosei ilia,ce drepte, unde se deschide n cec (fIg. 1-1-2). Dispoziia anselor intestinale n cavitatea abdominal este numai: aparent ntmplLoare; n realitate, ele snt dispuse nc din luna a III-a de via.

intrauLerin ntr-un grup superior stng, format din anse dispuse orizontal, i Ull grup inferior drept, forma~ c1i~ .anse dispuse vertical. Aceast dIspOZIIe se

menine i la adult, primele 9 an se avnd

Fi", 1-1-2, Orientarea normal a nn~elor intes-til;ului suhirc (ori7ontal pentru jejun, ver-

tIcal penlru ileon).

c Fig. l-I-J. Seciuue trallS,crSa"\ de inlestin: nlllcoasa (a); suulllucoasa (b); IIIusculoasa

(circular ~i longitudinal) (e); scroasu (ci),

o urienLare orizoutal, iar restul, Ulill vertical; de aceastii dispoziie este in-dicaL s se in seama ori de cte ori se execut reintegrarea unor anse exterio-rizate, i aceasta mai ales atunci cnd exist[l riscul de aderene postoperatorii,

Jejulloilcollul esLe constiLuit din t~ straturi anatomice - de structur I

rezisten inegale - care trebuie indi-vidualizate cu grij atune cnd se exe-

cut eustura intestinal (fig. 1-1-3).

[mestinul subire

Seroasa e.sLc formaL dintr-un strat dc-ceTClie--;;lczotc!ialc, care acoper ca lln manOll stratul muscular subiacent, J"('~lwcLnd ns[t marginca mczostenicrt a acesl:uia, locul de p{ttrundere a elemen-Lelor vasculoncrvoase din grosimea me-zenlcrului ci\l"rc intestin. EsLe zona n l;arc efecLuarea cusii turii in testinale Lre-

!Jui(~ sii se fadt eu cea mai mare atenLie. De re\:inut eft serOl(sa este rezisLenU{ la .'iITivire, dar e cedeaz[t cu mult u~u

rill~.i"t la disl.ensie. .}.;!._[0.!.:0!JJJ.sa este reprezentat de dou

sl:raturi de fibre musculare ncLede: unul exl:ern, format din fibre ce descriu spiralc lungi - descris de obicei ca un strat de fibre longitudinale - ~i un altul mai gros, intern, de ascm('llea for-lllat din fil)!"(~ spiralate, dar care snt d ispnse foarte strns - s( rat descris de obieei ca fiind alC{t!uit diu fibre circu-lare (1). Intre aceste dou[t straturi mus-culare se gs(!te plexul nervos mienLe-

ric~=Auerbacb (fig. 1-1-4). Diil punct ele vedere al cus Lurii intes-

tinale, musculoasa mpreun cu seroasa reprl~zint[t aa-zisul sLrat supl~rficial, care este diferit de la Ull segment la altul al tubului digestiv, dup grosimea

fie compromis prin strngerea excesiv a firelor de custur (8).

Sll!JmllcOaS(]. este constituitii dintr-un esUfeOiljUlCtivoelaslie de el i mensiun i variabile, con innd n grosimea sa p lc-xul nervos l\1flgsnn. Reprezint stra-tul de rezisten tn cus[tlura in tcstilla-

l, cci nu este l"riabil i nu cedeaz la strivirca produs de fir. n plus, dato-

rit [ibrelor elastice se produce o sfinc-terizare n jurul fiecrui fir de custur[t, n [elul acesta obtinndu-se si o etansei-tate perIccltl (8).' ' ,

Submucoasa esLe separal:[t de lllU-("oa;;[t prinLr-un straI: muscular de di-lIlensiuni reduse, dellumit ll111swlaris JnllCOSl1e.

JlIlucoasa este perfect adapLaL n vederea ahsorhiei, ca avind () supra-

fa\. dub/[[ fa de cea a intestinului respecLiv. Pentru cus[\tura intestinului, mucoasa nu eonsLituie un strat de sprijin.

Vasclllllfiza/i a jej lllWileol1li lui prezin-L un interes deosebit, de distribuia acesteia dppillznd multiplele tehnici

Fi!!. [-1-1. Distribuia spirulali\ a llJusculaturii intestinului subtire (reprezentare schematic, dup I-1. L. TIockus) (1).

~i orientarea Iibrelor musculare. Acestea au un rol eert n rezistena custurii, cu condiia ea viabilitatea lor s IlU

operatorii care se adreseaz izollllji seg-mentelor de intestin suhire, llveeren

unoropcraii plastice sau de deriva ie .

Jlll,!lomiil jejltllOileollu/lti H'

Fig. [-1-5. Sistemul vascular al .ie.iunoilcollului: primele arLere jejullale (a); arcuda primarii jcjullal (b); arcade mulliplc ilcale (e).

Arte,'ele jejulloileonlllui, n num[n de 12-1~), se desprind din convexitaLea eiitre stnga pe care () Ia ce ar tera 1l1czen-Leridt ,mperioarii din Jllolllentui n care ptrunde n rdrtcina Jllezcl~erului, n-cepind la sLinga vcrLebref~i trecnd in l;iagonaIr\ pesLe coloal~ verLehralii, pentru a se Lermina in dreapta, la nive-lul vertebrelor L 4 -L5' corespondeJl L Lrai;!cLllli vaselor .ile0cecoco!ice. Des-prir:derea ramurilor"1iit-estirr1'ilc se [aee urmnd o linie spiralal, astfel c[t ra-murile superioare se detaeaz din arte-ra me2enl.eric mai posterior,. iar cele inferioare, mai anterior (fig. 1-1-5).

Sistemul vascular al jejulloileonului se disrdhuie ea un evantai ntre cele

dou foie ale mezenterului. Primele 5 -6 ;;rtere intestinale se desprind din

lntllchiul arterei Itlezen Lerice superionre, inainte ca aceasta s[t p[ILrulldrt n rdiicina lllezcntcrului; fiecare dinLre acestea va avea ini.ial un Lraiecl: individual snbpc.ritolleal i apoi uuul llle~~l!1gtic. -:ruu.~uJlerioar[t a mEestiuului

sub.ire esLe irigat de arLere lllai depiir-Late ntre ele, dar mai lungi i de calibru mai mare; jlltn[ttatea inferioar a intes-Linului, n slw. totalitatea ilconului, pste irigat de artl'rc. mai apropiate nLre ('le, dar lllai seurLe i de calibru lUai lllic.

ArLerele se bifurc{l la o oarecare dis-tau .r\ de inLestin ntr-o ramur craniaIrt i alta caudal, paralele cu acesta, care se anastomozeaz ntre ele, for-mind o prim serie de arcade vasculare, convexe dttre intestin.

1(; Illlestil1ltl subire

Fiy. J-I-('. StlHlil! :lIlgiografic. Tip de vascu-Iar i/a l il' :lreirOl'llltl: pl'inlcle arLere intestinale

(r, ,~. :l, Il ({lup" 1. Danicico ~i eolah.) (4).

Atit din )Junctul ele vedere al modului ele iJifllrea.ie a arterelor intestinale, ct

~i din punctul de vedere al formiirii arcaelelor vascuiare, studiile anO'io(rra-.. b b flcc au pus n eviden:l o neUI deosebire intre segmentul jejunal i cei ileal al intestinului subire.

J"ig. 1-1-8. Studiu angiogrufie. Alungirea in-testinului prin secionarea pediculilo.. din

fig. 1-1-6 (dup I. Danicico i colah. ) (-1).

FiU. 1-1-7. SLutliu angiogrnfk. Tjp tIe vuscu .. lariznie ra

!

l/l Intestinrtl subire

FiU. 1-1-10. Abordul unghiului duodenajeju-Ilul (3) pentru a oc evita zona vascular (1 i 2)

(dup 1'. Lalarague i calah.) (9).

lui. Este o realiLale de care trebuie Sfl se\jn seama n aprecierea lungimii reale a unui segment izolat de inlestin

subire. O menpune special merit s l'ie Icutrl asupra dislribuiei arteriale n poriunea iniia][l a jejunului. Esl:e vorba de prima arter intestinal care ia natere din artera mezenterie supe-rioar[l, chiar la nivelul unde aeeasLa apare sub marginea inferioar a pan-creasului, ndrepl'ndu-se ctre unghiul d)1odenojejunal, unde se hiful'e. Ra-mura dreapl se va anastomoza eu artera panereaticoduodenal stng, iar r-chiului Treitz - liberarea versantului duodenal al unghiului i vizualizarea primelor dou artere intestinale (9). Pen-

FiU. 1-1-11. Vascularizaia ultimei allsc ilcale: anastoll1oza arlerei lllczentcriee supcrioare cU al'-tcra ilcocccal (dup CI. Couinaud i colah.) (:1).

tru liberarea unghiului, aees!,e artere trebuie legate, liga tur ce se va face c t mai aproape de originea lor ll1eZell-

teric, menajndu-se astIel arcada an

:.!I) fllleSliilltl ",uire

FiU. 1-1-14. Distrilll1ill colecLorilor limfaLici ai jejunoileonului: gUllgliolli juxtninlcstinulj (a); ganglion mczcntcric (b); ganglion relro-

puncreaLic (e) (dup TUrJ]"scu) (cit. de 12).

Este clar ert riscul de necroz nu-exist decit n cazul n care uu se respec-trt vasul longitudinal - fie c este vor-ba de arca da marginal, fie de un vas termina l. Gestul cllirurgica 1 care per-mite cu siguran respectarea vascu-

larizah~i este secionarea minuioasr\ a mczcnterului la nivelul intestinului,

i nu la distan de ac(~sta, ceea ce in unele situaii, este adevrat, lIU este simplu de efeeLuaL

-Distribuia reelei vasculare venoase nu corespunde celei arteriale, nici in ceea ce privete traseul vaselor respee-tive, nici in ceea ce privete volumul 101'.

Din studiile vellograIice recente [euLe de P. Orsoni (10) reiese c exisUi, n ansamblu, trei trunchiuri venoase care antreneazit sngele la nivelul inLes-tinului: un trunchi superior jejunal; UII trunchi mij lociu, care dreneaz[\ ileonul respectiv; un triunchi inferior,

/

1.2. CALEA DE ACCES. EXPLORAREA

Haportnd proiecia intestinului sub-(:ire la clasica mprire topografic a abdomenului n trei etaje (superior (fig. 1-2-1 a), mijlociu (fig. 1-2-1 b) i inferior (fig. 1-2-1 c)) prin dou planuri

transversale - dintre l'are uDul In'l'c la nivelul zonl'lor declive ale rcbordu-rilor eostale i cel de al doilea la nivelul spinelor iliace anLlTionre i superioa-re este eviclenL c jejunoileoflul

ocup cea mai mare par!:e a r.lajului mijlociu - etajul eel lllai cuprinzttLor - ~i ()

bun parte din etajul in-[erior.

Pentru a avea un acces ti direct i facil asupra intes-

tinului subPre este necesar{t o deschidere supra- i sub-ombilical, corespunztoare l?roieeiei aeesluia pe pla.;:. l1ul peretelui vlmtral abdo-minal.

n limbajul chirurgical ti curent, pentru orice incizie

Fig. 1-2-1. Calca de acces asupra intestinului subire. Pro-iecia ansclor intestinului subire In raport cu zonele topo-grafice ale ahdomenului, corespunzind integral etajului mij-

de deschidere a abdomenu-lui se folosetc 1ermenul de laparotomie, termen utilizat impropriu, deoarece din PUllct ele vedere etimologic el desemneaz[t o ineizie la-

teral (gr. laparos = flanc + IOl11c = tiere). Termenul cO!'ec1: este aeela de celio-tomie (gr. koi/ia = pntece + lome = tiere), care de alUPI va fi utilizat n con-tinuarea textului. lociu i, parial, celui inferior.jexplieaii in text).

Calea de acces. Explorare, poate fi pre-lungiU\ dup{\ nevoie, poate fi .nch!s cu uurin[\, oferind totodatr\ o cleatnce soliM\ si mai totdeauna estetic (7). Aceste ~alitftl.i sint conferite unei asUel de et'liolomi'i prin faptul c ea tra-verseaz peretele ventral al abdome-nulni pc linia mCllian[\, oferind o cale largrt de acces, cu o nlimc de drca 35 cm, inlr-o zon[\ n care peretele este aponevrotie, sub.ire i aproape ex-sang (3).

De la nivelul furculi.ci stcrnale i pn[t la pube, ncruciarpa pe linia me-dian[\ CI aponevrozclor ce alctuiesc te-eile muchilor drepi M\ natere unei benzi fibroase verticale - linia alb -, inegal ca dimensiune, fiind mai lat n regiunea supraombilical i mai,n-gusl[\ subomhilical. In momenlul efec-

lurii incizici, arest amnunt de dispo-zitie trebuie luat n considerare, dat fiind c deasupra ombilicului spa iul intermuscular este mai larg, deci riscul de deschidere a teeii dreptului este mai mic, pe cnd n segmentul subombiIiral al liniei mediane, limita de separare a celor dou fuse musculare este foarle

redus i teaca dreptului se deschide la cea mai uoar abatere de la linia me-dian[\ (fig. 1-2-2).

Este util de reamintit c structura lecii muchilor drep!:i abdominali este de asemenea diferit[\, nlruct sub ni-velul ombilicului foia posterioar a

tecii dreptului nu mai este ntrit de faseia ll1uschiului transvers (fascia trans-vers), a'spect evident pe o seciune sagitalf\ (fig. 1-2-3).

La orice ptrundere n teaea muchiului drept i, mai ales, n situa.iile n care se inten ioneaz ndeprtarea muchiului in sau din tcaca sa, trebuie

s se tin seama de existena inter-sec.iilor aponevrotice (inscripliones ten-dinac) - expresie a distribuiei meta-meriee -, carc fixeaz muehiul i care,

totodat, conin elemente vasculare im-portante ce trebuie legate separat. Dis-tribu!ia numeric obinuit a acestora este dp ete douf\ intersecii pentru segmentele supraombilicale ale muehiului, cLe una ombilical i una subombilicalf\ incomplet, ntruct o-

fer aderen nUIUai jumtii laterale a muchiului.

Pentru ahordul intestinului subire, este bine ca celiotomia median s fie nceput subombilical i s fie pre-

lungit la ncvoie n sens cranial sau caudal, n aceste condiii fiind posi-

bil execupa oricror intervenii asupra acestui viseer.

Obinuit, poziia chirurgului n efec-tUaI'ea celiotomiei subombilicale este la stnga bolnavului, pentru a se l?utea ncepe secionarea tegumentulUl de deasupra pubelui, ctre ombilie. Aceas-

t incizie trebuie s fie dimensionat dup necesiti, renunndu-se att la ideea nesn loas a unei "butoniere", care nu permite nici cxplorarea i nici

execuia corect, ct i la incizia exa-gerat de mare, care prezint greuti la nchidere i riscul eventratiei.

O condiie esenial pentru a putea beneficia din plin de o celiotomie mo-

derat ca ntindere este ca aceasta s fie trasat ct mai corespunztor lezi-unii ce trebuie tratat; din aeest pune1 de vedere, pe bun fi dreptate, D. Gerota

Intestinul subire

====--=~ a

Fi!!. I-,?-2. Slruclura peretelui ventral al a!.Hlomenului (seciune LransvcrsaUi): supraomlJilicnl (a); la nivelul ombilicului (b); suh-

ombilical.!.e) (dup V. Schmiedcn ) (10). Fig. I-2-3. Slruclura pere-telu i ventral al nbdomenu-

lu i (seciune sa~itnh\).

(5) nsist[t asupra uli'litPi unui examen clinic suplimentar, fcut pe abdoll1ellUI n relaxare anestezicft, ori de cte ori celiotomiil se face n scop explorator, aceast manevr favoriznd axarea mai corect a inciziei.

Indiferent de scopul explorator sau terapeutic pentru care este efectuat celiotomia, iniial nu este necesar ca dimensiunea acesteia s[t depeascf\ 10-15 cm subomhilical.

Incizia intereseaz la nceput tegu-mcntul i esutul celular subcutanat, pnrl la aponevroz. Pentru trasarea corect mediall[\ a inciziei se va urma

linia uor pigmentaL PUbOolllbilieaJ[l, iar n cazul cnd aeeasta nu esLI' vizi-hil, se poate marea direcia de urmat prin semnele lsate pe tegul1JPnt prin ciupirea superficiaJ[\ cu o pens cu din i.

Execuia inciziei se face pe tegu-mentul hine ntins ntre degetele ope-ratorului i ale ajutorului (fig. 1-2-4), dintr-o singur[\ trsturll de histuriu corectnd apoi unghiurile plgii rezul-tate, astfel nct toale planurile s fie corespunztor secionale, la acelai nivel, evitnclu-se prin aceasta efectul de "plnie", care limiteaz posibilitile

Calea de acces. Explorarea 25

de manevrare inlra-operatorie li llerioare.

II emus/aza Ul'llll'aZr\, logic, sec:iol111rii pla-nurilor superficia Il'. Ea trebuie [[tcutf\ CII griP, penlru a se evila aU L s ngcran'a per-operaLorie, ct i, mai ales, [ormarra de he-maLoame snbeutanaLe ull!'rioare. Tolodal-ii. insii, esle hin!' s;\ se ('viLe Ir\sa!'e unei ran-I itlll- exageraLe de [in~ (le ligatudl, care pol, deveni oricnd cauza lIDor [rJlonwllc de inLo-leran \.ll; lwnl I'n ac('a~La, h(,ll1ostaza prin [orcpr('surf, ~i ligaLul'll a vaselor plan mi lor Slllwl'fieiale care sln-

gereaz este bine S~\ se [aeii numai dnpll ([('S[I-vrirea inciziri, Jl acesL riisLimp buzele plgii fiind protejate prin comprese de tifon.

Fi!l. I-,!-,I. Celiololllic lI1edilllHl SlihOlllbilicnlil: incizin plnnlll'i1o(' supcrficial(' plntl la apollevronl.

Acest [pJ de a proceda creeazll rgazul lIecrsar mplinirii hemostazei spontane a vaselor de calibru mic, rmnnd a fi lrgate numai cteva vasc mai im-portanLe.

In ceea ce privete foreipresura, este hine sii se foloseasc pense cu vrful fin, care S[I permit prinderea selediv a vasului respectiv; n felul acesta se evit sl:rivirea inutil a esuturilor perivasculare i, totodat, crean'a de pediculi voluminoi, care, dup liga-

tur, vor reprezenta tot attea zone de necroz.

Pentru ligatura vaselor superficiale, este net preferabi I, folosirea catgutului sub i re ; vasele situate strict subtegu-mentar vor fi legate cu un singur nod-

hine strns, n fdul a~)('sla crend posi-hilitaLea unei afronli:iri eorecie.

Teoretic, prin rapiditatea cu care realizpazii hemostaze, electrocoagula-rea ar reprezenta mij locul de elecie; neeesitfl ns un instrumentar special, formal din pense de forcipresur fine, care S[I permit o coagulare pnncti-form; n caz conlrar escarele exage-rate o[erl\ riscul dezunirii tardive a

~ ':;-f-!1~ trebuie nceput c'f mal aproape de ombilic, unde linia

alb are nc o dimensiune care s per-mit ptrunderra ntre cei doi muchi

drep.i. Ln civn centimetri sub omhi-lic, acest intersti iu se reduce att de mult, nc t prelungirea incizici liniei

26

--

Inustinul subire

Fig. [-2-5. Ccliolomie median subombilicalii: secionarea aponevrozei pe linia mc"imul.

Fig. [-2-6. CelioLOInic mediani't subombilieal: trac iunea d ivrrgellttt-ascendent u apOne\lf07C j,

penlru a uura (]esch idercn per ilollculu i.

,,\ .:;', {' '. ,,~ , \

Calea de acces. Explorarea 27

albe nu se poate fa ee prarlic fr desehide-rea uneia dintre Leci (fig. 1-2-,5).

n acrsl: mO\l1enL o-perator este importan t S{l se ev i trii vaselor - de () hemoragie, pentru ,1 e{lIOl'i oprire snt IIPC('-sarp ligaLnri Cl~ saeri- i,'1 [ieZi din \l1usa lllUSCll- I Iar. ACt'sL incident poaLe fi evitaL eu lIUrin ,i] prin lrac,ionan'a divprgenlii. ciiLrezenit,

\ \' , \\ l I i I

j "

\ -'''=:t\~ """"'''''''"." 1 ""''''7!'-.u. -, 1 " t

~4f/\'J' fi a buzelor pl[lgii apone-vroLce i orl>ntart>a,

dupii proiecia ombi-licului, ciitn~ partea ctre 'care trebuie diri-

jat decolarea murhiu-

Fig. [-2-7. Celiotomic mCtlian'1 suboll1!JilicaI: degetele operatorului ,5i ale ajutorului ridic perele]e ventral, penlru a uura secionarea

In sens distal a seroasd.

lui prezent n plagii, pentru a se ajunge la marginea lui ml'dianrt. n [elul acesta se gsete interstiiu!. putndu-se decola [usul muscular pn deasupra pubelui

~i pune n evidenIt o suprafal,[l sufi-cient elin Leaca jlosLrrioarii, pentru a permiLe deschiderea e[tvitlji peritone-ale [iir~t incidente.

Secionarea tecii posLerioare se face practic o daUI eu [ascia mllchiullli lransvers i, ce I mai adesea, cu peri-toneul care-i este acolal (fig. 1-2-(j), co-respunznd eleei cu deschiderea cavi-

Uiii peritolleall'. Pentru a se evita orice risc de lezare a unei anse intes-tinale n momentul secion[lrii peri-toneului, este bine ca peretele v\'ntral s fie ndeprtaL de viscere, prin 1 rac-

.ionarea ascendent a aponevrozei (fig. 1-2-6)_

Deschiderea calJiLc1 tii respunde iniial unei

peritoneale co-butoniere prin

care 0lwratorul i introduce indexul, in scopulexplorrii zouei parietale din jurul desehiderii i descoperirii even-tualelor aderenLe viscerale n zona de

proiec.ie a in~iziei (fig. i~2-7). La bolnavii indemni de o alt celiotomie, astfel (Jp aelerene lipsesc i, n aceste

condiii, dupii ndeprtarea prin deco-lare a gr{\simii properitoneale, se sec-

ioneaz{\ peritoneul n sens eaudal pin cI re pull('.

Crltre polul inferior al plgii, sec-ionarea seroasei trebuie fcut cu aten ,ie, sub control vizual, pentru a discerne zona de r{\s[rngere a seroasei pnriela le pe caloLa vezical, care poate fi ascensionaLrt, prezentnd n acest caz risculleziirii vezicii. Pentru ca aceast dispozi pe anatom iell s nu limiteze intinderea caudal a celiotomiei, inci-zia seroasei va ocoli ca Iota vezical elttre dreapta sau elltre stnga. Dac se

Intestinul subire

ceri a contin uit ii sale n suprafa, pentru a se evita evenLualul risc de angajare a anselor subiri n ochiu-rile create prin sprturile PXiSl:Pl1 Le pe suprafaa omen-[ului.

Fi(J. T-2-8. Ce] jolol11 ic median subombiliealii: IlHlrireu cel io-tom iei In sens emn in 1.

n cazul in carp 11('("l'si-lill: de explorare sau cele operatorii impun rniirirea celiotorniei n sens cranial, operatorul introduce dege-lde ariiU\!or ~i mediu n cavitatl'a abdorninaJ[l, ridi-cind peretele, iar cu bistu-riul prl'llIngpt

30 Intestinul subire

Fiy. T-:!-10. l':xploral'ca intestinului:. hel;nie inlemu prin sprturii li l1gaJllentulul larg.

Depfwarl'a intesLinului n ved~rc.a con Lrolullli de ansamblu sau exterIol'l-zarea esLe bine sft se fac LrepLat, prin

apucan~a ansei r(~specL~ve nb.e d~u deoeLe, cu o compresa sau [olosll1d mr?nusi tle a~Ct (fig. 1-2-9); pe msur ee un'segment de 10-15 em e~te exte-riorizal. 9i nspedat, el "es~e r.emtrodns in cavilatea peritoneala, l~alJlte ele "a fi explorat segmentul urma Lor. Ikpa-narea sau exLeriorizarea allselor eu aj uLorli1 pensl' lor o s(}coLi~n perieuloasii, fiind "reu de dozat e[odul necesar J)('lI tru '" o con Len \ie care s perll"li L~ lllanevrarea ,Ulsei, dar care l:oLodala sa nu fie MlIlU[1 Loare penLru peretele intes-tinului. Cu rit peretele inLesliuului prezinlii alterri uut.i eviden te,. eu a~L riscltl de lezare prm prehew:;~uue ~n

stl'umental esLe mai mare; 01'1 de cite ori sntem ~ili i s folosim () pens pentru a exterioriz~. un se~m('nt d~ inLestin, aceasta va II exclUSIV o pensa cu cioe de rat". nsi aluneearea ansdi intestinale' ntre degetele opera-Lorului - dacfl acesta llcearcil s o re.ill i este um{ll1uat cu mnui

chirurgicale obiuuiLe - poate fi urma-L[l de strivirea marginaEI.

n cadrul sindroamelor ocluzive de cauz aparent nedelerminat, expl()~ rarea Lrebuie precedaUI, n cazul unei disLensii apreciabil\', de o l'utl'roLolllic dl' "n!in', eare va permiLe o inspee\.e

leSI~ icioas, I'V i Lnd u-se Lo Lodatll riseu 1 perfora,iei sau al ~ocului periLoneul, posibi l a [i generat prin mallevr[lri le "'[coaie ale unor anse destinsI'. '" n excluderea cauzelor obinuite de oduzie sau ele obsLruc,ie illtestinal[l, aLenLia operalorului Lrebuie S[l se n-drepte ~i ctre evenLualiLatea unei. hefl~i interne. O astfel de leziuue" deI rara, poaLe prezenta o mare varic~~~.L(~ ana-Lomicrl ~i genera probleme dillcde de rezolvare, att daLoritfl complexiU1\-ii lezionale, e t i manifest[trii elin ice de strano'ulare (11). n aeeastfl ordine de idei, b exp lorarea trebuie sft se. desfsoare ordonaL, cfmtndu-se eXlsten ,a

~rifiei1ilui intraperitoneal la nivelul ciiruia intestinul s-a angajat ~i stran-gulat. Acesta este fie un orificiu creat n urma unei anomalii ele dezvoltare (defect de rotaie, de co~lescenYI eLc.), putnd da natere unei, hern.ll reLro-periLonea le - produsa lllap0Ja mezo-ul'ilor in ol'iIieii situaLe n zone unde, !lol'm,:l, cxisL[1 gropq;e peritoneule H~ai mult sau Illai puin profunde (luat Winslow, gropi:e duodenale, peric('-cale elc.) -, fie Ull orificiu anol'llH:I, creat n urma unei cauze oarecare, In epiplooll, in l!1\',ZO(',OI:lll, m(~zenLe.r, lig.a-mentul larg de. EXlstent,a Ullel asLle! de leziuni poate Cl'l~a dificult.i seriot!s.\', de diagnostic, ntrziind ast[el aplt-carea unui tratament corecL.

Obs. 1. Bolnav n vrst" de :)5 de ani (F. O. 70:1/371/1974), intern.atil PCI~t~u smdroll! oelnsiv, nsoit de slare toxlCosepl1ea. DeJJl~lul fenolnenelor, cu /1 zile in urlllii. DiagnostICul In primul consult: pelviperi~oJlit. n.iJl anteee: dente rezult c a suferit o lustcropcxlC CII 8 aJlI in urm.

Calea ele acces. Explorarea :H

La intervenie se constat 1ll'l'llic. inlern, Slranglllat Jnlr-o ~prlul a ligallleJltului larg drept, cu unsa sfacelal i perilonihl generali-

zat (fig. 1-2-1O). Entercctomie scgmclllanl, drenaj. Vindecare.

Un fapt care trebuie l'l'\nuL esLe acela efi orice anollla lip Illorfologici\ SI'

nso.e9Le ~i de o anomalie de distrihll.ip vascular[l ~i, ca atare, I1 as[[pl dl'

situaii, sec~iollarea (Jl'lcard a~a-zis(' IJritle sau memhrane nu tre.!Juie l11iip-Luitrl decit dUp[1 o atenLii identificare (5).

Plflgile perforallLI~ abdomilla!t~ repr('-zinUI un exemjllu gri Lor al imjlortan-

ei unei explorflri integrale a intesti-nului, naintea adoptflrii unei decizii Lerupeutice. Astfel, de pilt][l, entero-rafia unei solu ii de continuitate parie-tale iniial identifieate se poate dovedi a fi fost feuL inutil n cazul n eare, ulterior, se constaUt o aILfl leziune care S[l impun[l o entereetomie segmentarii.

Exemplul oferit de traumaLismul prin plagi:i perfor dup:l :\0 de minute. Socolindu-se o cnlereclollJie aUt: de inlins:l -cil esle itllpus de leziune -- ea fiind deasupra

posibiJitiii!or de supl':IVic\,llirc, se dreneaz sllprapllbian i se inchide ubdoJlleuul. Se COB-tinu:l t'(,l'chiJibrurea hidroelcclrolitic; antibio-lcrapie i antieoagullltlte. ::lpre surprinderea Iloaslrii, bolnavul Se llltlelioreazl. treptat, in a 'I-a zi i reia trallzitul i n a H-H zi prsete spita Inl vindecat.

Considerm observa ia de lllai sus ca avnd o deosebit valoare demonstra-tiv pentru faptul e exist posibiIiHli de recuperare vascular, la nivelul unui intestin cu aspect de infaretizare, i peste limita celor 30 de minute clasic admise.

[//lestjuul mui re

/~~[l(l i0)lJUp[l Lerminan:a manevre-lo} operaLorii executate asupra intesLi-nului subtire, naintea refacerii pere-telui ventral abdominal, se pune pro-blema clrcllajului.

Ca ~i ll cadrul ntregii chirurgii in-lraabdolilinalc, clrenajul, ca act conse-cuLiv interveniilor asupra inLesLinului

sub.ire, este discutabil n ftll1cl,ie de lcziunile care au fost Lratate, de mane-vrel(' care au fost nccesare, dar ~i n

funeie de preferinele chirurgului. Este adevrat c majoritatea acLelor

operatorii care se s[\vresc n int(:rven-Pile codificate asupra inLestinulni snb-

ire pot fi considerate aseptice, permi-nd execuia lor n condiii de izolare mu[\:umitoare i, ca atare, se poate eonta pe respectarea securit[\ ii peritoneull}-i mpotriva nsmn,ruilor sepLice. In astfel de situaii, problema drcnajului nu se pune.

De ndaL ns[1 ce interven ia opera-torie a fost dictat de o afeeiune nso-

it sau dominat[1 de reaeia perito-lleal, drenajul devine discutabil. Apre-cierea elementelor pro sau contra drena-jului n astfel de situaii constituie 0-biecLul a nenumrate discuii - ncepu-te nc de mult vreme -, in care s-au adus argumente teoretice, experimen-Laic i clinice, care ns[1 nu au fost sufieient de convingtoare pentru a putea imprima o atitudine unanim ad-mis[l. Persistena controverselor este favorizat i chiar'justificat de nsi variabilitatea elementelor de apreciere, din noianul crora operatorul trebuic Sr\ aleag[1 atitudinea cea mai corect. So-cotim C{l n cazurile care se preteaz[l

tliscu-ici, este mai judicioas adoptarea unei atitudini pozitive fa de drenaj, care, meninut 2 -3 zile, reprezint o supap[1 ele siguran{1 ce nu poaLe aduce dect scrvicii, mai ales c protecia

oferit n astfel de cazuri de o mai bun aprare a peritoneului nchis sau de

terapia antililierobian{\ nu are valoarc abso 1 ul:rl.

Cind inLervenia s-a executat pentru o leziune a intestinului subire nso-

iLfI d.e o SCUl'grre intraperiLoneaJ[1 de coninut intestinal sau de revrsat pu-rull'nt, drenajul llU mai [ace obil'cLul discu\:iilor, indiferenL de rezolvarea o-peratorie a leziunii cauza!e.

Materialul de drenaj pc care l uLili-zm actualmente n mod exclusiv esLc Lubul de material plasLie, care este 1)('1'-rect tolerat de esuturi, nu este alterabil sub aeiunea secreiilor sau a substan-

dor ClnLsepLice i care, devenind ma-leahil la Lemperatura corpului, nu ex-pune la leziune ele decubit. Mai are avantajul de a prezenta un lumen larg

fa[l de diametrul exterior, ceea ce per-mite folosirea unor grosimi potriviLc, variind n general ntre "1 i 15 UUIl. n drenajul profilactic sau aLunci dnd can-titatea de secreii drenate se seonteazfl a fi mic, fr;\ a necesita o eventualfl colectare, se folosesc tuburi cu un cali-bru reprezentnd jumtatea celui al bujiei dilatatoare n1'. 4-6, care mpli-nesc rolul drenului "igaret" sau al lamelei ondulate.

Modul de aezare a drellului trebuie s urmreasc[1 cu" acesta sf\ fie decliv, direct i eficient (3).

In privina primei caliLfli, drelllli trebuie ~rl fic situat acolo unde, dato-rit[l graviLaiei, se vor colecta secreiile patologice care urmeaz a fi evacuate dl tre exterior. Pozi ia topo grafic[I a cadrului colic, cu cele dou jgheaburi laterale, ca i orientarea direcional a

inseriei mezenlerice definesc, ca spa-iu de drena re si acumulare a oric[lrui con-

innt dinLr(: ansele inLesLinale? fundul ele sac Douglas. Aceast{l situare este valabiE\ ns nUIIlai pentru bolnavul n ortosLatism, pozije n care, desigur, nu se va afla bolnavul operat. n decuhit dorsal, datorit curburii sacrololllbarc

Calea de aCces. Explurarea 33

ei(J. I-~-11. Zonele decJivc de acumulare a Jicitiduilli, la bo.lnHvll1 in deculJil dorsal (dupii L Barrnya) (1).

(fig. 1-2-11), zoue de ;decliviLate snI: hipocondrul drept i cel stng, unde se coIede

34 llltestinui subire

eficien mai mare; dimpotriv, va favoriza colmatarea orificiilor tubului de dren, prin antrenarea esuturilor de vccintate n acestea.

Cltirurgia intestinului subire pre-zint, din punctul de vedere al drena-jnlui, i o particularitaLe deosebitrl, n sensul efi, atunci cnd prezen a secre-\:iei se prelungete, este de presupus survenirea unei fistule intestinale, ceea ce implic renunarea la simplul drenaj

i recurgerea la instalarea unui trata-ment complex (vezi subcapitolul 1. 4.i3.).

Inchiderea celiaLamici mediane. Ina-inte de a se proceda la nchiderea pere-telui abdominal, este neecsarfl o ultim

inspecie atenL a zonei pe care ~-a operat. Se verifiefl, cu aceastii ocaZIe, repunerea n poziie corect[l a anselor intestinale, integritatea suprafeelor mezenterului i epiploonului mare -pentru a se reface eventualele sprLuri survenite i care pot deveni loc de an"ajare a unor anse intestinale -, se ve~ific hemoslaza i poziia corect a tubului de dren.

Pentru a se ncepe custura inciziei de celiotomie, este necesar ajutorul a-nestezistului, eare trebuie s realizeze relaxarea muscular. n cazul analge-ziei locale, se vor reinfiltra planurile cc urmeaz a fi suturate. Numai n conditiile unei bune relaxri parietale se po~te efectua o custur corect i dc bun calitate.

nchiderea celiotomiei mediane se face ntr-unul sau n mai multe straturi. Ale"erea unuia sau altuia dint.re proce-dee b este dictat[l de diverse indicaii i posibilit\-i locale, ca i de preferin,a ehirurgului.

nainte de a se ncepe refacerea pere-telui dup interven ie cu un grad oarecare de septicitate, este indicat s se suprime empurile de izolare, ope-ratorii s-i sehimbe mnuile, s n- .

locuiasc instrumentele i Srl ref a cii cmpul operator.

Refacerea peretelui ntr-un plan tre-buie Srl reprezinte un procedeu de ex-cep ie, rezervat chirurgiei de urgen lfl sau celei septice. Cu toate c este mai simplu i mai rapid de exeeutaL, pre-zenLnd LotodaLfl avantajul de a elimina

spaiile moarte i deci posibilital.ea acumulrii de secreii nedoriLe, rda-cerea ntr-un plan esLe urmat de o cicatrice de slab calitaLe, att din punctul de vedere al rezistenei, cL i din punct de vedere esLetie (7). Charn-peau (cit. de 3) foloseLe o asL[el de refacere a peretelui ori de eite ori cxisUl riscul evisceraiei.

O eondiie esenialii pentru ca refa-cerea parietal ntr-un plan s fie urmatfl de o cicatrice ct mai bun[l este ca firele cu care esLe executaL[l Sfl fie trecute echidistant - att n nlime, ct i n profunzimea perforrii difcriLe-101' straturi.

Pentru a se uura ncrcarea egalfl a esuturilor pe al', este indicat folosirea traciunii verticale divergente, efec-tuat - n lipsa unor pense speciale de Lip I-Iartmann sau a crligului - cu dou pense Kocher maTi, prinse la cei doi poli ai inciziei ele celiotomie (fig. 1-2-12).

Pielea i aponevroza se perforeaz la circa 5 mm de marginea plgii, iar peritoneul, ct mai aproape de aceasta, trecndu-se apoi n sens invers pe buza opus a plgii. A rmas nc n obicei recomandarca ce se fcea pe timpul anesteziilor imperfecte, i anume de a se ncepe refacerea peretelui de la nivc-luI ombilicului, pentru ca, n cazul n eare etre finele operaiei relaxarea

parietal nu ar mai fi suficient, s fie limitat posibilitatea de exteriori-zare a anselor.

Custura peretelui ntr-un strat se faee cu fire groase ele ny Ion nr. 5,

Calea de deces. [ixplurarea 35

Fiu. I-~-I:!. Illcllidel'l'a eelioLornil'i Il1pdiullC intr-lin plan: Lrac~iullcu divcrgenta i \,('rleal"

n unghiurilor pl:igii.

trecuLe la distant,a de 1 Clll ullul fafl dl' nilul. nuodare[l S(~ 1':ICl' dupfl Cl' au [osL Ll'l'cutc toal.e firele necesare, [010-sindu-se primul fir Jlenlru \'xeeutarea 1 raciunii verLicale asupra IWl'delui, n locul lH'llsei Koeher. AeeasL[1 lrae(:iuile esLe necesar pen 1 ru a s(~ llelepflrl.a peretele de viscerc, mpiedicndu-se prin aceasta evenLuala ciupire sau fixa-re a epiploonului sau. a unei anse intes-Linale ntre buzele p!{lgii (fig. 1-2-13).

Hefacerea peretelui n dou planuri reprezint o soluie intermediar[l pen-Iru satisfacerea necesil.tii de nc !leiere lllai rapid a actului operaLor. Const n executia unui plan serollponcvrotic i a unui plan cuLanal. - ambele fcul.e

l-,-'i[J. /-:2-/:J. fnehidel'e:l eeUotolldej mediane: lrHt'iulll'tl verI icaltl a lWl'ctelui ~i strlngel'ca

firc}!)!'.

cu fire ~l'[Jal'aLe de maLerial Jl('l'l'sUl'lJabil (fig. 1-:2-14).

!{e[acerea perl'i.dui n trei planuri sau, a~a cum se ma i spune, "n straturi :IJlalomiee" ('Olll ]lOI' I. cusii Lura separaUl a fiedlrei structuri pUl'ieLale (fig. I-2-15).

Cus[ltura seroasei este actul iniial ce trebuie dectuat cu grij, cu o afrontare el mai e:\ar:L, penLru li se ndeprta riscul aderelll'lOl' parietale ulterioare. Pentru aceastfl cus[lLur, folosim fire separate de nylon n!'. 10. Custura pe-ritoneului se execuEl 'numai n con-

diii de relaxare abdominal perfect; orice traciunc asupra Orclor nu are ca rezullaL ded t snierea seroasei i crea-rea a tol attea suprafee de adel'enrl

36 Intestinul subire

! ' Fig. 1-3-14. il1l:hillcrea celiulollliei lllellhlllc

n

J ntestinul subire

rezultatul calitii firelor cu care s-a [[lCUt cus tura , i nu al strngerii exa-geratc a nodurilor. Testul de orientare n ccea ee privete realizarea unei CU~rtturi cutanale corecte este ca pielea, dUp[l strngerca nodurilor, Sfl nu pre-zinte ncrepturi Ia nivelul acestora si bursu[][lri n tre ele. .

Agrafele de tip Miche! constituie Un mij loc foarte bun pentru afrontarea pielii, ns .nu ofer nici un fe! cle garan-j(~ ele sOh(htate n momentul eforl:urilor eu rsunet ahdominal (7).

Dup interveniile care au necesitat clccolilri sll:?cutanate mai largi, dup relJ1tervenll i. mai ales, dup cele deeluate pe un perete abdominal even-trat, rezult spaii moarte, uneori destul de vaste, carc, cu tot drenajul, pot repre-zenta locul de acumulare a sngelui sau

seer.ciilo.r. tergerea acestor spaii prin ;:apltona.l nu este de obicei efi~ient i lU astfel de situaii este indicat a se [olosJ custura cu fire cutaneo-apone-vrotlce, trecute la distant,a de 1-2 Cm de marginile cutanate, suturate n prea-labil i strnse pe pernie de tifon (fig. I-2-18). Marginile plgii tegumen-tare se afronteaz separat cu fire sub-(;iri separate, iar firele totale se vor strnge moderat, att ct s creeze COm-presiunea necesar acolrii planurilor, elar nu leziuni ischemice care s influen-

eze negativ procesul de cicatrizare. Gir. Chipail (2) Iolosetepentru strnge-rea sulului de tifon fire trecute "n U" prin marginile aponevrozei i scoase la piele la distan.

Evoluia obinuit dup nchiderea corect a unei celiotol11ii mediane se face che cicatrizare, fr incidente, astfel nct la 6 -7 zile firele cutanate vor fi Scoase. Totui, exist i situatii n care pot aprea surprize, chiar i in afara unor cauze favorizante sau deter-minante evidente.

1.2.2. EVISCERAIA POSTOPERATORIE

Eviscera ia f'sle o complica \.ic grav:l, dominati\ de ruptura planulni aponevro-tic, care d o mortalitate cuprinsil nlre 15:;;i 18'!,o i carp survine Cil o frecvenLft deloc neglijabilfl, deoarece reprezilJ i fl 17% din complicaiile posloperaLo-rii (3).

n e Liopa i:ogen ia eviscera iei, oricare ar fi formele de manifpstare pe care le mbradl (campldii Sl1U ineomple[[t, par-

ial[l sau total), se observ:l inLl'rrela-.ia diverilor facl.ori favorizan ti sau del.erminani, li cflror incriltlina!:{~ esl{~ adeseori dificilii, dat fiind cii n cadru 1 intervcn(:iei pe inlestin {~vis(,l'l'at.ia ril-mne llCil o manifestan' a dd'l'cLulll i de cicatrizare; dar chiar u eaZl!1 utili-z{u'ii firelar neresorbahiiP, sll11. siluaii care par s favorizeze, fr LilgatH!, pro-ducerea unei cvisccraii. n aeeast ordine de idei se menioneazfl folosirea [irelor prea subtiri pentru scopul urmrit, utilizarea unor fire nesupuse ncer-

crilor de rezisten \~ii, a fin' lor sleri li-zate repetat, trecerea firelor prea aproa-pe de buzele pliigii aponevrotice i, n fine, strngerea peste msuril a nodului, care devine ischemiant. Pent.ru a se putea aprecia c evisccraia nu s-a pro-dus dint'r-o astfd de caUZ[l impuLabi Iii chirurgului, la reinlerven.ie noduri le trebuie giisite ntregi (6). Aciunea no-civ:l a unei traciuni l'xagl'rate asupra eusturii liniei albe se face simit i indirect, prin comprimarra muchilor drepi, datorit traciunilor divergente exercitate de muchii lai (13).

Astfel, existrl i ali factori care apar direct legai de actu 1 operator, n acest sens fiind v.orba fie de materialul de

custur ntrebuinat, [il' de felul n care acesta a fosl: folosit. Din aCt'~L punct ele vedere exisLll o pllrere unanim n a considera neindicat utilizarea

Calea de acces, Explorarea 39

firului resorhabil pentru refacerea pla-nurilor de rezisten; firul de nylon nu prezinUl dezavantaje din acest punct de vedere.

O prim grup dintre aceti factori apar direct legai de vicii n preg{ltirca preoperatorie a holnavului. Este dar demonstrat faptul c anumite stri mor-bide, boli cronice etc. pot influena negativ procesul de cicatrizare, ceea ce impune cunoaterea i corectarea pre-operatorie a tulburrilor de ordin bio-logic, ntre care hipoproteinemia se situeaz;l pe prim-plan. Diverse statistici au demonstrat n cazuri le de eviscera ie o sCllclere important a valorilor protei-nemiei n pesle 50'Yo din cazuri. Este interesant dc menionat c indicii pro-teinelor n singe i esuturi pot sil nu aib valori echivalente.

Elementul care pare S{l joace rolul favorizallt de seam este nSlt infecia liniei de custurll aponevrotic. Este o infecie cu aspect torpid, nel{ltoare clinic, productoare a unei seroziti tulburi, cu aciune proteolitie, dezvol-

tat cu precdere la punctele de ische-mie tisular:l produs de fir. Cel mai adesea, cel puin iniial, germenul n

ca-uz este stafilococul, care 'l~opuleaz totdeauna slllile de operaie i care-i face anunat prezena cu att mai frec-vent, cu ct intervenia operatorie este de duralii mai lung.

Faptu 1 c in terva lu 1 de manifestare a evisceraiei este diferit (ntre 8 i 10 zile) se datorete variatelor potene atit ale agresiunii microbiene, ct i ale rezisten ei organismului. Momentul a-

pariiei evisceraiei, ca i caracterul su complet sau incomplet variaz cu in-Lensitatea procesului necrotic, cu ntin-derea acestuia, dar i cu traciunea care se exercit asupra liniei de custur afectate. Aici intervine momentul de-terminant, reprezentat de efortul ce provoac creterea presiunii intraabdo-

minale, cu efect excentric, care se nsoete de cedarea apronevrozei, care se taie sub fire. Este de reinut c pre-siunea abdominalii exagerat este incri-minatii n 80% din cazurile de evisce-

raie, dar i c aceast cretere poate fi indus[l chiar de eforturi trectoare i nu prea violente, cnd acestea survin n asociere cu un meteorism evident -simptom prezent n orice evisceraie (3).

Profilaxia acestei grave complicaii consUl, evident, n eliminarea, pe ct posibil, a tuturor factorilor cu rol fa-vorizant sali determinant. Este ele su-bliniat faptul c, n cadrul eforturilor abdomiliale, mobilizarea precoce nu este considerat ca un factor de evisce-raie, ei, climpotriv[l, ca un element profilactic al acestei complicaii.

Este de reamintit importana deose-bit a folosirii bandajului de corp, ori de cte ori starea general a bolna-vului sau conditiile locale las s se

ntrezreasc, ct de ct, posibilitatea ivirii unei evisceraii. Msuri profilac-tice se impun cu att mai mult, cu c t n cazul interven iilor sep tice este

unanim prerea asupra influenei mi-nore, dac nu total absent, a medica-

iei antimierobicne, care nu poate ac-iona pozitiv asupra evoluiei compli-

eaiei septice parietale. Tratamentul evisceraiei evidente are

ca obiectiv reintegrarea viscerelor exte-riorizate i refacerea peretelui abdomi-nal. Posibilitatea realizrii acestor de-ziderate este legat de condiiile locale

i ele cele generale ale bolnavului. Con-siderndu-le optime, este necesar o anestezie care s confere o perfect re-laxare, cci numai n acest fel se poate face toaleta necesar a anselor exterio-rizate, ca i reintegrarea lor.

Tratamentul comport dou etape importante n cadrul timpului parie-tal - act de chirurgie reparatorie, ce se desfoar ntr-un mediu septic (6):

Intestinul muire

prima - toaleta plO'ii - const n eliminarea placardeloI:=' de cxsudat si n excizia esuturilor infectate, neer~zate i sfacelate; cea de a doua etap - re-facerea peretelui - consU\ n nchide-rea solid a abdomenul'ui, flir a s(~ exercita ns{\ o traciune excesiv. r: tr-o . evisceraie depistat rapid dupa producerea ei, cauzat{\ evident de un deficit de custur, la care factorul infecios nu particip, se poate tenta refacerea peretelui n straturi separate ca ntr-o cusiHur primitiv. O astfei d.e event:wl.itate este ns excep .ionaJ[\ ~I, de ObICC], prezena factorului septic Iaec necesar recurgerea la custura ntr-un plan - singura capabil S{l a-sigure cicatrizarea n astfel de condi tii.

Sc rccomand n acest scop rirele I~etalice de argint sau de bronz, fixate pe rozete exc~ntrice, care permit o strnge-re progresIV[\. Folosim n acelai scop lIrele groase dc a, trecute "in bucl" i strnse pe suluri de tifon, situate pararectal. Dar i n aplicarea unu i astfel de procedeu se pot ivi dificult ti n Lruct trebuic evitat cu oricc pI:e

o traciune parietal exccsiv, sub care firele toLale vor avea tendina de a Utia planurile Lisulare i, ea atare, se va produce l'ecidivn.

ntr-o asll'd de si! uaie, ('stc prefera-bil s[\ se renune la o cus:il ur[\ parietal propriu-zist\ n [avoarPH unei simpl(' apropieri a buzelor p Uigii, cu ajutorul unui bandaj de corp, urmnd ca dupr\ eliminarea esuturilor patologice Sr\ se recurg la o refacere secundar, eventual prin grefare.

Folosim pentru asLfel de situaii un handaj de corp format d in benzi late de leucoplast, lipite pe o [oaie de tifon, meniL doar s{\ mpiedice adnena de piele. Prin extremiLile benzilor se trec trans[ixiant nururi, cu care ban-dajul este strns peste pansalllcntui plgii, dup{\ necesitate, ci putnd fi schimbat cu uurin:\ ori de cLe ori eslc nevoie.

Se recomand, de asemenea, il'iga~ia anlisepLic a plgii de eviscera il~, rne-dica.ia antiin[ecioas[\ i Ull lralall1enl complex de reechilihrare.

BIBLIOGRAFIE

1. n a r r a y a L. - Presse med., 19I1:3, 71, '10, 1 881-1 884.

2. Chipail Gh., Diaconescu M., K rei s I e r Ger t r uda - Reinler-vcniile imediate i precoce in chirurgia abdominal, Ed. Junimea, Iai, 1973.

:3. De l r i e P h. - Nouvcau trait" de tech-niquc chirurgicale, voI. IX, Masson et Cie Paris, 1967, p. 31-'10; 43-49; 253-265; :324; 387 - 397.

4. Ger Jll ain A. - Mbn. Acad. Chir., 1065, OI, 10-12, 381-382.

5. Ger o ta D: - Explorarea chirurgical a abdomenului, Ee!. medical, Bucureti, 1969, p. 230-214.

6. 1-I c P P J., Vii ain J. - Mem. Acad. Chir., 1965, 01, 10-12, 374-382.

7. Q u c n u J. - Traile de lcchniquc chi-rurgicale, voI. VII, f\1assoll el eie, Paris, 1958,1'.71-7:1; 227-239.

8. P o p c s c u-U r lu c n i M., S i 111 ici P. - Chirul'gia inlcstinuilli, Etl. mcdic:lL:l,

Bucureti, ln58. 9. Ro u x M. - Chirurgie de l' inleslin grele

et du ll1csentere, Masson el Cie, Paris, 1967. 10.Simici P.,Predoiu V., Popa

FI. - Clujul med., 1973, 46, el, 815. 11. S c 11 mie d e n V. - in: Bier-Hraun-

Klimell, Chirurgische opcrationslehre, Jo-hann Ambrosius Barth, Leipzig, 1933, p. 7-14.

12. T roi a nes c u O. - Chirurgia lIernii-lor, Ed. medical, Bucureli, 1959, p. 225-230.

1:3. vVe I l i H. - Melll. Acad. Chir., 1965, 01, 10-12, 379-380.

1.3. ENTEROTOMIA

Enterotomia (gr. enleron = intestin+ tame = trliere) este actul chirurgical prin car e se deschide lumenu I jejunu-lui sau al ileonului.

Obieclill. Ent('rotolllia este indicat cel mai adesea pentru a goli intestinul de con.inuLul su, n terapeutica sin-droamelor oclusive. Estc executat, de asemenea n scop explora Lor sau n scop terapcuf.ic, reprezentnd calea de acces pentru ahlaia unui corp strin sau a unei formaiuni lumorale hcnigne.

1.3.1. ENTEROTOMIA DE GOLIRE

Efeetual cu seopu 1 sus-men iona L, enterotomia reprezint primul timp o-perator ee trebuie executat dupr\ des-chiderea abdomenului, ori de cte ori n sindroamele oelusive sau ohstruclive distensia intestinal mpiedid\ sau face greoaie explorarea corect{\ a cavitii peritoneale i, ca atare, constituie un obstacol in calea adoptiirii prompte a unei terapeutici adecvate. n condiiile unei distensii intestinale importante, manipulrile anselor in silu snt gre-vate de riscul lezrii peretelui intesti-nal, iar exteriorizarea lor, de riscul

ocogen. Este un fapt cunoscut c sc-roasa peritoneal nu este rezistent la distensie; ea plesnete cu uurin n

cursul manipulltrilor i, prin aceasta, predispun e Ia aderen \,[\ u lLerioar[1 sau chiar la fistulizare (2). Folosirea oric{\-ror instrumente de apucat sau de fixat anscle destinse este de asemenea deose-bit de periculoas, peretele intestin al putnd ceda Ia cea mai discret{\ atingere.

Intr-o ipotez favornbilr\, n care dis-fensia intestinal este numai urmarea unei bride adereniale obstructive, sec-

ionarea acesteia rezolv totdeauna ele-mentul cauzal, ns nu i pe cel func-

ional, ntruct nlturarea obstacolului nu nseamn, ipso facla, c i tranzitul va fi reluat de ndnU\ i er\, deei, disten-sia va ceda.

Adt'seori, dup asLfel de intervenii, reinLroducerea n cavitate a anselor exteriorizate rmase destinse, sub ten-siune, i chiar numai nchiderea inciziei de eeliotomie pot reprezenta o problem nu uor de rezolvat, chiar n condi.iile unei relaxri musculare perfeete. Este, de altfel, momentul operator in care se produc deseori nedoritele leziuni ale peretelui intestinal, amintite mai nainte.

n ipoLeza necesiU\:ii unei intervenii directe pe intestin, golirea prealabil a acestuia se impune att pentru a crea

posibiliti de apreciere morfovascular n eventualitatea execuiei unei ente-rectomii segmentare, ct i pentru a

42 Intestinul subiu

eficien , n eeea ee privete suslragerea organismului de sub

aeiunea toxiinfecioas a coninutului in-testinal de staz i, mai ales, favorizan~a 1'elu-iirii tranziLului si a eapaeit.ii de ab;orh-

ie (5). Telmicii. Pentru a se

putea obine o vidare ci t mai complet a in-testinului, este indieal ca enterotomia de go-lire s fie exeeutatii la jum[t latea distan .ei d in []"(~ exlrell1itil:ile afla le n amon te i aval ale inlestinului dilatal (5); n felul acesta, canula de aspi-ra ie va putea acoperi un segment de intestin mai intins n ambele sensuri.

Fig. 1-3-1. Entcrotomie: golirea segmcntului de intestin pe care se va ('xccuta entc]'otomia, prin exprimarea sa Intre dOLIU degete.

Ansa de intestin pe care se va executa en-Lerotomia trebuie exte-rior~~atrl i bine izolaUt de rcs.tul ca-vitilii peritoneale cu ajutorul cmpu-rilor moi, mbibate n solu\:ie salin

fiziologic ncftlzitrl.

favoriza, prin decomprimarea intesLinu-lui, revenirea acestuia la un calibru i la o s!:ruclur[t apropiate de normal, care s permiUl efectuarea unei entero-al1astomoze corecte.

innd seama, mai ales, de condiiile morfologice ale intestinului dilatat, enterotomia ele golire este grevat de un important risc de fistulizare; ca atare, nu trebuie folosit de principiu, ci numai atunci cnd constituie singurul mij loc eficient ele golire a intestinului

i cnd aceast manevr este absolut necesar{l (2, 6).

Executat cu o tehnic ngrijit, riscul amintit poate fi apreciabil di-minuat, entcrotomia de golire fiind soluia cea mai sigur i rapid ca

Manevra urmtoare are ca scop go-lirea de coninut a unui segment de 10-15 cm din ansa exteriorizaUt; a-ceasta se realizeaz prin exprimarea intestinului cu ajutorul a cte douil degete, inchipuind pensele pe care aju-torul le deplaseaz n sens divergent (fig. I-3-1). La extremitile segmentu-lui astfel golit, se fixeaz dou pense de coprostaz (fig. I-3-2).

Pe marginea antimezostenic a intes-tinului astfel pregtit, se trece un fu de burs extramucos, circular, de di-mensiunile canulei ce va fi folosit

Fig. 1-3-2. Enterotomie: intervenia se execut in mijlocul unei burse, pe in-lestin izolat ntre dou pense de coprostazi't. Pentru

car/ll, expiicaiile sint dale n lext.

Fig. 1-3-3. Enterotomic: puncionarea intestinului, n vederea evacurii ini.in-

le a coninutului gazos.

Ent~rotomia 43

Intestinul subire '.

Pi!J. 1-,1-4. ElIlerolomie: nncornrea mucoasei intesUnale.

Fig. 1-3-6. Enterolomie: manevra de plisare a intestinului pe canula de aspiraie.

I::mcrotomia 4li

Fig. 1-3-'1. Aspiraia eOll~illutullii illtestillul cu ajutorul sOJH.!ei FolIe;)': sOIld{l Folley eu lulJ de prolecie (A); introducerea sondei prin orificiul dc cntl'l'otomie (B); avunsarea sondci in intestin -balonul impiedicii acolarca pereilor intestinului (e); imaginea pe seciune a procedeului (D)

(dup,'! N. A. Balsano i M. n. HeynoJds) (1).

pentru aspiraia coninutului intestinal (fig. I-32: cartu); date fiind modifi-

crile parietale determinate de disten-sie, nsilarea firului de burs trebuie

fcut eu mult atenie, pentru ca

acesta St\ nu fie perforaul, utilizndll-se de preferin acul alraulllaLic.

n prezena unei distensii intestinale de un volum deosebit, este recomanda-bil s se evaClleze mai nti coninutul

46 IlItcstrlul mbre

eiabiI diminuare de volulll a intestinului, ceea ce uureaziI manipulrile ulterior necesare.

f.'ig. 1-.1-8.

Cu bistul'iul electric 'sau cu vrful unui foarfece firi sc faee (J m ie J~J"li.lJll!,-),QIl.gili,uliruilli in j)preLele intestinului (vezi fig. 1-3-2); se ineizeaz llIai nLii seromuseuloasa i apoi mucoasa. EsLe bine ca mai nainLe de a aborda mucoasa aceasta s fie aneoraUt cu dou5 fire (fig. 1-3-;1), llJanevr earc va u~ura introducerea canulei de aSjJirat,ie. Decomprimarea ileollului terlllinai (dup'l

E. R. SaJl(lersoll) (8). ndaUt rlup[t introducerca

i'i, j:~~h . ...:...,..

calluld de aspiro!ip se va strnge firul de burs, att ct

s permit executarca lesni-cioas[t a unor manevre de "du-te-vino" .

Depresiullea sub care se Iace aspiraia lrebuie s fie mode-rat - chiar minim{t -, penlru c[t altfel, indiferent de modelul de canul care va fi folosit,

aspiraia nu va fi eficient, orificiile canulei astupndu-se prin acolarea mucoasei.

[

Intestinul subire

Fig. I-3-10. Deus biliar: proeminen- realizat{l de calcul.

Fig. 1-:1-11. Ilells bilhu': enterolOlllie longitudinal'l i extrriori7area cal-

culului.

Fig. I-3-12. Calculobsll'ucliv.

Viri. [-'3-13. Enlerolotl1ie longilu-dinal.

Fig. 1-3-14. Enterorafie trallsver-sal.

4 _ Elemente de chirurgie intestinal

rJltcrotomla 49

;;0 Il1testinul sltbire

m, pe lIlJ1rr.rinea antimezos1 rniCll a intes-linului (fig. 1-3-10, 1-3-11, 1-3-12).

Sediul corpului strin este uor de recunoscut, att dup proeminena pe care o formeaz5, ct ~i dup aspectul caracteristic al segmentului de intestin afectat (dilaLat deasupra obstacol ului, turtit dedesubtul lui).

Eu [erOm fia dup enterotomia pentru exLragerea corpului strin se face prin

cusLur simpIrI, dac peretele intesti-nal este inLegru; n cazul n care se constat5 leziuni parietale, orict de discreLe, esLe indicat enterectQ.!!lia seg-mentului afectat.

1.3.3. ENTEROTOMIA EXPLORATOARE

Efectuat n scop explorator, entero-tomia neccsit de obicei cele mai n-tinse deschideri ale peretelui intestinal.

Din puncL de vedere tehnic, aceasLa nu se deosebete cu nimic de enterotomia

fiicut pentru alte indicaii. n ceea ce privete enterorafia dup aceast inter-

venie, este de ales ntre custura lon-gitudinal i cea transversaJ{t.

Teoretic, cnterotomia 10ngitudinaU\ (fig. 1-3-13) este refcut corect prin custur transversalll (fig. 1-3-14)"wac deschiderea nu depiieLe ca lungime diametrul lumenului inLcstinal; dadl

aceast depire exist, o astfel de ente-rorafie are ca rezultat o apreciabil deformare a intestinului, urmat de frnarea undei peristallice. ntr-o astfel de situaie, folosirea enterorafiej ntr-In singur plan, minuios executat., rezol-

v problema refacerii integritii pere-telui intestinal, fr riscul stenozrii

lumenului.,.

-., "- [I/les/mlll SIt!;".c

Fig. /-(J-1. EgaUzarea marginilor plgii intestinale prin pUllcLul de l'tlsturfl "n L ",

gl'lIclll .. ei capctelor inLesLinale ntr-o en-leroanastOll1Oz[\ (l'ig. 1-4-1).

- C(/stllura trebuie sti PWHI n COJl-lael sUj!I'oj'c!c complel libere, neac1ercnLe la planurile dill veein[\tate; orice cusii-

tur cxecutat[\ pe esuturi n tensiune este sortit e~ecului, prin desfacerea ei dupii un intcrval n medie de 3-4 zile

~i instalarea fistulei intestinale. Ceda-rea custurii este urmarea firease a

eliminrii zonei dc intestin isehcmiate, prin traciunea pe care o exercit firele n tensiune. Datoritr\ mobilitii intes-tinului subire, respectnd condiiile ele exeeuie a unei enterorafii, tensiunea custurii nu este posibilii; devine ns[\ o problem[1 atunci cnd enterorafia se execut pe o ans[\ de intestin fixat ntr-un proces aderenial. n astfel de situa ii, cusiitura va fi practieat nu-ma i dup eliberarea convenabil a seg-mentului de intestin n cauz, ceea ce va crea condiii normale att pentru efectuarea custurii, ct 9i pentru asi-gurarea unui tranzit intestina I normal, indispensabil punerii la adpost a custurii fa\:i\ de presiunea endolumenal.

- Cl/stllllm Irebuie S(I rcspecle /!(/SCl!-lurizatiu supmj'e!elor de slllurui ~i, pen-tru' aceasta, firele de custur[\ se vor trece, pe ct posibil, paralel cu vasele intestinului. Pasul [irelor ele custurii joac un rol important din acest punct de vedere. Cercetrile experimentale ale lui Tr. Necula (19) au artat c[\, cel puin pentru custura monoplan[\, indiferenL" de tipul acesteia, distaJla optim dintre fire este de 3-3,5 mlll (un interval mai mare risc[1 sii cOlllpro-m itii etan~citatea cus[\turii, iar unu 1 mai mic - sub :2 mm - constituie un factor de ntrziere a cicatrizrii, de sc[\dere a rezistenei la traciune i de favorizare a procesului aderenial -toate acestea fiind urmri ale deficitului de irigaie sanguin). Pentru obinerea unui rezultat optim, din aceleai lucrri se desprinde indicaia ca firul de cus[\-

tur s prind o grosime de 4-5 mm din trana de suturat. Dac aceasta este mai subire, exist riscul dezunirii, iar dac, dimpotriv, depete aceast grosime, favorizeaz o ntrziere a pro-cesului de cicatrizare. Respectndu-se

distanele i profunzimile egale pe ambele buzc a le p If\gii intestinale, se asiguril att o bunii afrontare, ct i congruen \:a necesar.

- Cllstllura trebuie sii fie preceda iti de hemosiaza perj'ect a tranelol' de slliurat. De problema vascularizaiei este legatii i efcctuarca hemostazei pe

suprafeele de cus[ltur[\. fiecare vas --identificat elup[\ jetul S[IU - este bine s[\ fie legat separat. I-Iemostaza efec-

tuat eu firul de eustur[\ prezint ris-cul unII i pas dr' ac incorect, de obicei prca superficial. sau ca vasul s[\ rmnii in tre dour\ pUlll:tr de cus[\turii, eeea ce va permite reluarea n orice moment a

sngerrii. O hemostaz[\ inel'icient pre-zint si riscul ele formare a unui hema-tom il;tramural, care va conducc, impli-cit, la eompromiterea cusiiturii - fie prin tensiunea pe care o exercit, fie prin suprainfectare ~i formarea unll i abces. Ca i in cazul orieiirui alt seg-llIent al tubului digestiv, s;usiitura uu se face deet dnpr\ contro lu I a ten taI

fiecrei suprafe\.c de suturat n parte, pcntru a dobndi certitudinea unei iri-ga\.ii eficiente. Un duhiu orict de mie asupra calit[\ii vaseularizaiei intesti-nului intr-un punct al f'llLerorafiei [rehu ilO s conelucf\, de illdat[\, la rccupa zonei respective pn ntr-un .esut bine vaseularizat, orice tentativf\ de a evita () probabil:\ [istulizare prin efectuarea unui dublu sau triplu strat ele cus[rtur[\ sau prin epiploonoplastie fiind sortit, n ll1area majoritate a cazurilor, eecului.

- Cas/am trebuie sii. pun(1 n contael (esuluri cu s/nrc/u/'(I asemtlJ1(lloare, numa i astfel. putnelu-se sconta pe obinerea unei cicatrice de calitate. Punerea n contact a unor tcsuturi cu structuri eliferite conduce 'la formarea unei ci-catrice ele calitate dubioas sau chiar poate mpiedica cicatrizarea, aa cum se ntmp l n cazul interpunerii mu-coasei ntre huzcle plgii suturate.

53

Cus/llra Irebuie s asigure o elan-sei/ale per{ecW. Acest deziderat este de 'In s iae lllP lin it, dac[\ se respect con-

gruena suprafe~elor de suturat, ~ac s:-realizeaz[\ o bun[\ afrontare I daca Jlunctele de cusii [111'[\ sn t corect trecute.

- Clls(llll]'(/ tre/mie S(I asigure ptlS-[mrca !lI1lli IUlIlen inteslinal nemodij'ical SU1I CII llli/lilllC diminwlri de ca/ibm, ceea ce necesitii efectuarea unol' puncte cle cusiiturii neoeluzive.

n general, enterorafia trans.vers"al a unei pl[\gi longitudinale aSIgura un calibru suficient intestinului. Cnd ns[\ plaga longiLuclillal atinge sau dep

e9 te cliamcLrnl ansei intestinale, o cu-sturii transversalf\ creeazl1 o deformare accentuatii a ansei respective, prin tUI'-tirea ei. ntr-o astfel de situaie se recur-ge, n cazu 1 une i plf\gi cu margin i regu la-te perfect viahile - ele felul celei opera-torii - la o eli teroral'ic lin iarii cu fire separate sau, clad\ plaga ar necesita excizia, cu pierdere mai lIlare de esut, la en tereelOlI1 ie seglI1en tar, urmat de refaeerea ('oJltilll1itii\ii intestinale prin a nas[;olI1ozf\ tcrlI1 in o-tenl1 ina l.

Strmtorarea IUIIll'lIului intestinal este favorizat;l, ('Il pr('ciidcre, de folosirea surjc[;ulu i 0 i, lll~\ i a les, de multip licarea planurilor dc cusi'd.urii (i1) (fig. 1-4-2).

CUS[lt\Il'l\ CII rir continuu - surje-tul - strIlltorcazii lumenul, att dato-rit[\ cutelor care se ['onneazii la nivelul peretelui intestinal, ct i edemului de natur:\ ischemie[\ care urmeazii strn-gerii firului; claeii utilizarea custurii ntr-un plan, de oriee tip ar fi, nil (Ieformeaz[\ IUll1cllll1 intestinal sau l deformeazii impereeptibil, folosirea cu-

sturii in clou[1 planuri, cel puin pe intestinul subire, conduce ntotdeauna la diminuarea lumenului, datorit:\ n-fundrii primului plan de custur de eiitre cel de al doilea, cu formarea unui burclet apreciabil, care, n eazu I supra-

Imcstillul su.hire

.~tll li (1 (il ii.' '" '1, :-

A

adrlugrii edemului, poate obtura com-plet lumenul intestinal, n primele 2-3 zile postoperatorii.

1.4.1. MATERIALUL DE CUSTUR

1.4.1.1. Acele. Pentru efectuarea cu-S[l turilor in testina le se n trebu in eaz ace de diferite forme, cu sectiune ro-

tund sau triunghiular. . Pentru ca un ac s corespund cerin-elor chirurgiei intestinale, el trebuie s aib vrful foarte bine ascuit, pentru a ptrunde cu uurin esuturile fr a le ,rupe, iar trecerea de la vrf ctre corp s fie lin, oferind totoda t ctre

Fig. 1-4-2. Efectul cusMurilor peretelui intes-tinal fa de lumenul intestinului: custlll'a ntr-un strat nu modific lumenul intestinului (A); custlll'u In dou straturi formeDzii un pin-ten In lumenul intestinului (E); custuru n trei straturi deformeaz apreciabil lumenul in-

testinului (C).

mijlocul curburii 'sale o prizu solid pentru portac, numa i aa pu tnd fi C011-dus cu siguran.

n chirurgia intestinului, este prefe-rabil folosirea acului cu sectiune ro-tund, mai puin traumati~ant, n locul celui cu seciune triunghiular, care, dei are o capacitate de penetraie tisular{l superioar, prezint inconve-nientul de a fi tietor, datorit marGi-nilor sale ascuite. t5

Forma acelor utilizate n chirurgia intestinal difer: ace drepte (zise si ace intestinale), ace semicurbe (zi;e

i "ace-sanie") i ace curbe, acest.ea din urm fiind, la rndul lor, de mai multc feluri, n funcie de corespondena fa

Entcrorafia 55

o ,6

..... ----

A fj c Fii!. 1-./-J'. Ace chirurgicale: diferite curburi (A); curburilc raport.ate la segmentul de cerc 3/8,

4/8 etc. (13); seciune circulnri ~i Iriunghiular (C).

de un segment de cerc (4/8, 3/8 etc.) (f ig. 1-4-3).

Din, punctul de vedere al sistemului de prindere a firului la ac, se folosete cu preciidere "urechea cu are", eronat Cllnoscut[l sub numele lu i Hagedorn [acul Hagedorn este, de fapt, un ac eurb. plat (catalog "Aesculap"), pre-V[lzut cu urechea simpl a unui ae de cusut].

n general, acele curbe se folosesc n efect.uarea custuriJor profunde, iar acele drepte convin cu precdere custurilor efectuate pe anse exterior iza te

i, mai ales. surjetului, executat mult ma i rap id cu un astfel de ac.

Acul atraumatic sau "acul sertisat" reprezint un important pas nainte n tehnica custurii chirurgicale, n general, i a chirurgiei intestinale, n special. Datorit egalitii ce exist ntre diametrul acului i firul montat n continuitate, se asigur o penet.raie

uoar a acestuia i o colmatare per-

fect a canalului tisular rmas dUprl trecerea acului, dimtnundu-se prin aceasta posibilitatea utlei hemoragii sau secreii nedorite n canalul plgii. Examenul microscopic pune net n evi-

den, diferena dintre ruptura produs la nivelul orid\rui esut traversat, de bucla dubl a unui fir trecut cu un ac cu ureche i aspectul neted i regulat al canalului plgii creat de trecerea acului atraumatic (fig. 1-4-4). Chiar la Il ivelul tegumentulu i se poate remarca

diferena dintre soluia de continuitate mic, triunghiular, rmas dup tre-cerea acului atraumatic, i ruptura

produs prin trecerea acului cu ureche (f ig. 1-4-5).

Un ac atraumatic de bun calitate prezint, de la vrf ctre corp, o zon de trecere care se ngroa treptat. La mijloc, fr ca s-i modifice calibrul, acul devine plat, pentru a favoriza o bun priz{\ la portac, evitndu-se prin aceasta rotirile sau devierile de la

liltestilllli subire

Fig. 1-4-4. Ac ehirUrg~al cu ureche cu arc monta . . . IJ duce ruptur (A); ac chirurgical atr~umati'. t t cu :!r ,,111 buc!a": trecerea prin esuluri pro-

II I ;

t c. rc~erea plln esuturI nu este urmat de eonsecin\

raumatlce (13). .. ('

Fig. 1-4-5. Imagine compara tiv (la micro-SC?p): leziune produs:" la nivelul legumentu-lUI: de lr.ec~rea.acului chiIurgical obinuit (A); leZIUne lImItata, triunghiuJanl, produs de un

ac atraUll1aLc Etichon (B) (Il).

Fig. 1-4-6. Ac atrautnatic Etichon: trecerea "In ,:,lr[ ele ~u?J!nare" de la ,:,lr[ la corp (1,2); pornmea lalta care permIte priza portacu-

lui (3),

E"terorafia

direcia de penel.ra.ie imprimatCt ini-ial (fig. 1-t-(\).

I.Il.1.2. Fiml (le custur folosit n chirurgia intestinaEt pste fcut din material rcsurbahil sau neresorhahitl, amln'le catl'gorii ~tvlncl la baza COlll-

pozi:iei lor substane biologice sau suhstan(e sinl.d:ic.e. Aceste fire trl'llII il' sft ['il' dotate eu anumite calit:Hi Citi'(' sft Il' I"ae[\ utilizahile Cll rezultal.e ~l;l.illl(" FlcxiLilitatl'a, rezistpna la strlngprl'a nodurilor sau la traciune direct, ma-lcabilitat.ea, posibilitatea unei steri-

lizri perfecte - iat[t lluma i eLl'va dintre aceste calit.i.

Alegerea I"iru lu i pentru cus turCt tr('-buie sii Sl' facft linndu-se spama de faptul cladt acesta' poate asigura, prin rezistena pe care o o["r[t, a[ronLareC\ ~i aderl'na (:esllturilor, pnii la consti-tuirea cicatrizrii definitivc.

Iat de ce apare ilogic folosirea [irul~i de catgut pentru 'cus[ttura pla-nurilor aponevrotice, care, ntr-un in-terval de dou luni, dup opinia lui Lichtenstein (cit. de 3), recupereaz abia 41 % din soliditatea ini.ialft. n ceea ce privete intestinul subire,

custurile efectuate la acest nivel se consolideaz ma i rap id (n a 7-a zi pre-

zint 46-75% din soliditatea normal' n a 14-a zi, 70-90%; soliditatea cica~ trizrii de 100% survine n a 21-a zi) (9).

Firull'esorbabil din material biologic - folostt n exclusivitate n .ara noas-tr, - este [irul de catgut.

Catgutul este preparat din suLmu-co?sa intestinului de oaie i, n mai

n1!c msurii, din a celui de porc.

.' Firele neresorbabilc ocup astzi, dalorit calItilor deosebite ale substanelor elin care

~int fabricate ma.ioritatea lor, primul loc In ~eraril.ia materialelor de custur. n chirurgia mestmulu i se folosesc fire neresorbabile, fa-bncate atit elin suhstane biologice, cit i din substane sintetice.

Denumirea de .,catgllt" se parc eft vine de In cuvinLul nrah "iii/Ulii" - eal'l~ Insealllna coardrt cIP vioHrf\ -, ~i nu d(' la cuvntul englez .,ea/Ull/" - care in-seamnii intestin de pisicii, material din care respectivu I I'ir de rus{\ turC\ nu ~t rost. prpparat nieiodal{\.

Suhmucoasa inlestinultl i de oa i(' -stratul cl'! Illai bogat in (('stil: conjune-I iv ~i ea al~tre cel lua i rezisl:ellt- ('stI'. pregtiU\ anume, prin rC\zuin'a mucoa-sci i a musculoasei; apoi ('sh~ L{!intii Il laniere suhiri, mpletitii ~i r[\sucit{\, c('('a ce i eon[erC\ rczisten\ii. NUIl1{\rul de lan iere care snt cup riuse prin mpletire ntr-un fir este acela curc conferEt grosimea uc('stu ia, n [unc ie ele care se proccclPazii la Il li l\1('ro tarea dc la 0000 (firul cel ma i sllh(in~) la I~ (firul cel ma i gros).

Bobinal: pc tuLul de sticlit sau din material plastic, catgutul cu lungimea de 0,50-1 m este sterilizat prin tinda-lizare ~i apoi nfiolat ntr-un licbid conservant i antiseptic, pe bazEt de oxicl ele plilcn.

Resorbia catgutului se face ntr-o perioad de timp cuprins n medie intre 7 i 11 zile, n funcie de grosimea firului folosit. Procesul de resorbic nccpe printr-o hidra tare apreciabil a firului, care se traduce prin umflarea sa i totodat prin diminuarea rezis-

tenei. Firul de catgut astfel modificat prezint tendin.a de a se desface cu

uurin i chiar spontan din nl1odare; de . a ici decurge indicaia de a se executa trei noduri, ori de cte ori

custura cu ca tgu t trebu ie s ofere rez isten \: .

n general, catgutul 0000 se folosete n chirurgia plastic i oftalmologie, catgutul 000 i 00 pentru hemostaza

subcutanat, iar cel numerotat cu O i 1, pentru custuri care nu comport trac.iuni. Firele groase au astzi o

n~rebuinare redusil, fiind aproape

::iB flltestinuL subire

complet nlocuite, acolo unde se cere rezisten mare (custuri de apone-vroz[l, perete etc.), cu fire neresorbabile.

Pentru a ob(:ine prelungirea perioadei de resorbie a firului de catgut, acesta se trateaz[l prin impregnare eu diferite

sllbstane, mai ales cu tanin sau sruri de l:rom. Resorbia dup[l o astfel de tratare este ntr-adevr prelungit, ns firu] de catgut i pierde una dintre calitile sale esenialc - suplcea -, devcnind srmos i, prin aceasta, difi-cil de nnodat i traumatizant pentru \,('SU turi.

Factorul l'

GO Iiliestillui Slt/;irc

FiU. [-4-'1. Ent.Cl'ornfie "n burs,\": plasarea li-gaturii circulare i a firului ele burs,\; pensele

asigur:t ('.oprostnza ~:;i hernostaza proviz.orie.

l.illllili i (fig. 1-,[-7). in sl'nSllI aedeia~i idei, este recolllandabii ca stringerea [,irll111 i S{I se facLI treptat, IW msur ee se sec iOll ('az in testinu 1 - lllancvr[1 care permite ~i excizia lllai lesnicioas a I'XGl'SIJlll i ele mllcoasil. Este bine ca ['irul cle ligaLur5, carc va fi urmat dc scc\ioll

{'" .~ I me5ti11ttl subire

l"ig. 1-4-12. Entel'orafic "ascpLic": stringerea prin traciune divcrgcnUi el J'irului transfixiant continuu.

strat tolal ~i unnl seromusculoseros, fie n dOllll straturi seromusculoseroase.

In prima posibilitate se face llD surjet cu fir J1(~res()rbabil trecut lotal, ras cu marginea inferioar a ecrazorului. Spi-rele firului trebuie S[l lase buele largi, care S[l permit ndeprtarea celor doui:i ramuri ale instrumentului cnd acesta va fi seos (fig. 1-4-11). Dup efectuarea surjetullli, eerazorul va fi ndepllltat; margillea strivitel a intestinului apare Imn inat ~i, de obicei, nu sngereazil.

SLrngerea surjetului se rea lizcaz[l prill traciune divergenW pe ambele capete ale firului, concomitent eu im-

primarea unei uoare presiuni, ntre dou degete, asupra extremit[l ilor in-testinului strivit (fig. 1-4-12). Prin strngerea firului, lungimea poriunii de intestin secionate se reduce la aproape jumtate. O strngere excesiv a acestui strat de custurii conduce la punguire - aspect asemfllliltor cu cel din enterorafia prin burs.

Ambele capete ale surjetulni snt trecute la extremitile respeetive, musculoseros, devenind prin aceasta fi-rele cu care se va executa al'doilea strat al enterorafiei - stratul serolrlUsculoseros (Jig. 1-4-13). Este reeomanclabil ea aeest

f'ig. 1-4-13. Eater'orafie "aseptic ": cu-slur scromusculoseroas, efectuat cu

acelai fir.

Fig. 1-4-14. Enterorafie "aseptici\": custur netralls-fixiant lip Cush.illg.

r;nlcr(){omill

1 1 E'llterO\'alic "ascptic": stringerea firului concomitent cU cxtrngerea ccrazoJUlui. Fig. -~- b.

strat de custur s fie executat i de la o extremiLate, i de la eealalt, astfel nct nodul final s fie la distan fa de ambele extremiti ale suprafaei de seeionare. ..

n a doua posibilitate de enterorafJe, cu ajutorul ecrazorului se e,:it pun~tul de eustur perforallt, pnn foloSirea pentru primul strat de custurfl a unui fir continuu, trecut seromuscu!osub-

Fig. 1-4-16. Enterorafie "clasic" prin cu-stura li! dou planuri cU fir continuu: stla-

tul tata].

mucos, tip Cushillg, cu buclele nestrnse, trecute peste eerazor ~i paralele cu aeesta (fig. I-4-14). Primul i ultimul punct al acestui prim strat al eusturii snt singurele care snt. t.recutc perpen-dicular pe intestin, la marginile aces-tuia, ns cxtramucos. DUPl\ treeerea firului, simultan cu clcsfacl'rea eera-zorului i extragerea sa treptaL de sub buelele surjetului, prin trac.iune diver-

i~ \: \1

FiU. 1-4-17. Elllcfofafic clasic,! prin custurii n dOll plalllll'i culir continuu: stratul

SerOlTIUSCU loseros.

G4 !Illesti.nul subire

geuLrl pe alllbele capeLe ale firului ~e rea liZl'elz[l nehiderea tran~ei de seciune iillestina][\ (fig. 1-4-15). Cu acelai fir se jlrocedeaz~\ apoi la exeeutarea celui de al doilea plan al custurii.

Enlerorafia bontului intestinal poate fi realizatrl ~i "clasir,", prin cusf\tur simpl, cu surjet sau cu pUllcte se-paraLe, ntr-un strat sali n daut\ (fig. 1-4-lIi), sub protecia unei pense de eoprostazr\, care asigur;:;. totodat ~i () hemosLaztl provizorie. Cu toat presa

favorabil cus[\turii intestinale ntr-un plan, ori de cte ori nu se poate folosi ecrazorul, este indicat enterorafia "cla-sic[\" n dou;\ planuri de eus[ltur - unul LoLill si altul seromnseuloseros -, pro-cedeu' care pare a oferi o securitate lllaXllUa pentru un bont terminal (fig. 1-11-17).

104.3. ENTERORAFIA PENTRU PERFORAIE INTESTINAL

111 ncercarea de a sistematiza pn la un punct problema terapeutieii perJ'oraiei intestinale, este neeesar[\ diviziunea subiectului n dou;l cate-gorii: fistule intestinale postoperatorii, denumite i fistule intestinale externe (21); fistule patologiee (posttraumatice i secundare unor afec iun i in testina le).

mprirea este justificat[\ de con-diiile diferite de apariie a lcziunii fistuloase - att n eeea ce privete terenul bolnavului, et i complexul lezional local -, elemente care permit sau, dimpotriv, contra indic anumite atitudini terapeutice.

1.4.3.1. Fistlllu intcstinulii l)ostopc-ratorie extern reprezint pn n 70% din cazuri consecina unei erori de tactic sau de tehnic operatorie, care

creeaz condiii de fistulizare spon-tan;l.

Fiir;) inten~ia unei ierarhizflri etio-logice, ntre factorii favorizanp situ[\m leziunile parietale int

GG Intestinul subire

hipoanabolism, stare n care se o'sesc ndeobte cei cu fistul intestinal. n prima eventualitate, cieatrizarea va Ii ~avo:izat de hormon ii catabolizani, Iar In cea de a doua, de cei anaboli-zani; dei ponte p[lrea paradoxal, n aceast5 situape curtizonul favorizeaz[l cicatrizarea (12).

Este important s se sublinieze efi si n situaiile n eare Iistula pare ;5 evolueze ntre parametrii cei mai favo-rabili, se poate produce o descumpllire, pe de o parte, prin rapida dezechi-librare care nso(:qte pierderea lichi-dian i, pe de alta, prin aciunea

distructiv a coninutului intestinal scurs prin fistul asupra esuturilor

nconjurtoare i a tcgumell tulu i. Iat5 de ce diagnosticarea unei fis-

tulc intestinale cu aspect orict de benign la nceput, trebuie Srl pun[l n ac,iune ntregul potenial terapeutic, la care metoda J. Tremolieres (2\J) reprezinEI o contribuie capital[l, adre-sndu-se concomitent tuturor f;:tctorilor capabili g[1 contribuie la obtinerea ci-ca Lrizrii. '

Practic, trat;:tmentul medical al fis-tu lei intestinale dup metoda emlll tatCI se adreseaz, pe de o parte, echilibru-lui biologie - printr-o reechilibrare proteinidl ~i hidroelectrolitie, prin antibio-, vitumino- i hormonoterapie - i, pe de alta, lcziunii locale - prin drenaj, aspiraie i irigaie cu soluie de ac id lactic.

Prima parte a tratamentului medi-cal este ndeplinit n special de tera-pia intensiv, care trebuie s obtin cu ajutorul unui regim hiperprot~ini~ ~i hipercaloric, ca i al unei reechili-brri hidroelectrolitice, o stab ilitate biologic5 i Srl evite, cu orice efort, in-stalarea ocului cronic.

Reechilibrarea n cazul fistu lelor in-testinale nu se realizeaz ntotdeauna cu uurin i exist situaii n care,

cu tot tratamentul corect aplicat, bi-lanul plCrderilor r[lll1ne negativ, ceea ce indic renun area la tratamcn Lu 1 medical, ca fiind ineficient, si rezol-varea fistulci, cu orice risc,' pe calc ch '~'urgica El.

tn tratamentul Iistulelor in tcsLillale majore s-au obinut rezulLalc intere-sante prin administrarea unei alimen-

taii endovenoase hipercalorice, aso-l:Jal[1 cu antibiotcrapie energic, adec-vat germenilor identificai din Ioearul septic perilezional (Hi).

Solu(:iile hipercalorice se adminis-treaz cu ajutorul unui cateter radio-opac: plasat, prin pUllcia venei supra-elavlculare sau a venei jugulare ex-

erue, pnii ll veua cav[, superioar. In aceasE, pozi(:ie ca tcLcru 1 )loate fi tolerat, Irtrfl incollvelliente, n medie 20 de zile.

Solu\ia injectabiEI pc bazii de "lu-COZ{1 anhidr[l (215 gO/oo), reL:omallCLt tie Dudrick i colab. (cit'. tie 17), o[er[l 1 000 cal';l; solu \:ia llla i con Line elec-troli\:i (8 mEq Na+ Il, 14 Ini~q K+ /1, '1 mEqMg++/l) ~i azot aminat 5,7:1 g/l (echivalentul a 8(j0 mI so~u,ie Trophi-san L); n plus, mai (;onine vilaminc!e B6 , C, Pl', iar cxtemjloJ'ancu seadaug[l vitarnincle A, lJ, ,K, BI ~i B12

Solu \:ia de el limell ta tic intravclloas trebuie S[I ofere un echilibru ntre azo-

t~tl sub form[l de aminoacizi levogiri I aportul caloric in