introducere in endocrinologie

Universitatea de VestFacultatea de Educatie Fizica si Sport

SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR GLANDELOR

ENDOCRINE HIPOFIZARE

ANTON MIHAI EMANUEL ANUL II

GRUPA VI

INTRODUCERE IN ENDOCRINOLOGIE

Endocrinologia reprezintă disciplina care se ocupă cu studiul glandelor endocrine şi a hormonilor produşi de acestea. În esenţă, scopul acestei discipline rămâne chiar şi în era biologiei moleculare şi a geneticii, studiul formelor de comunicare şi semnalizare care controlează şi coordonează funcţia multor organe şi procese. Sistemul endocrin eliberează în circulaţie o serie de hormoni, care nu sunt altceva decât nişte mesageri chimici, capabili să transmită informaţia la distanţă, pe cale umorală până la nivelul ţesuturilor periferice unde vor interacţiona cu receptorii lor specifici. Sistemul în totalitate este subiectul unor mecanisme complexe de reglare care guvernează sinteza hormonală, eliberarea, transportul şi metabolismul hormonilor în interiorul celulelor ţintă precum şi expresia sau activitatea receptorilor hormonali sau căile de semnalizare intracelulare şi nucleare. Acest sistem este perfect integrat cu alte sisteme majore de comunicare intercelulare cum ar fi sistemul nervos şi cel imun. Efectele exercitate de acest sistem pot fi în sens larg definite ca fiind implicate în: Creşterea şi dezvoltarea organismului, Menţinerea homeostaziei, Diferenţierea sexuală şi reproducerea, Reglarea metabolismului şi a aportului nutritiv.

Afecţiunile endocrine În mod clasic, afecţiunile glandelor endocrine pot fi împărţite în două tipuri: cele determinate de excesul şi respectiv deficitul hormonal. Pe lângă acestea se descriu şi alterarea răspunsului tisular al hormonilor (în principal prin rezistenţa la acţiunea lor) dar şi apariţia de tumori care afectează sau influenţează diferite glande endocrine şi nu în ultimul rând aspecte legate de iatrogenie în administrarea unor preparate hormonale. 1. Hipofuncţia endocrină – poate fi determinată prin: Distrucţia glandei ca urmare a unui proces autoimun în care este implicată una sau mai multe glande (exemple: pancreasul, tiroida, gonadele, suprarenala) dar şi în urma unor traumatisme, infiltraţii, neoplasme sau hemoragii. Afecţiuni extraglandulare (de exemplu insuficienţa renala şi producţia inadecvată de 1,25-(OH)2-colecalciferol). Deficite de biosinteza hormonală (deficitul de hormon de creştere apărut în urma mutaţiilor sau deleţiilor genei pentru GH). 2. Hiperfuncţia endocrină apare ca urmare a: Hiperplaziei unei glande endocrine cu consecutiva creştere a numărului de celule şi a secreţiei hormonale (de exemplu hiperparatiroidismul din hiperplazia glandelor paratiroide).

Diabetul insipid (DI)

Etiopatogenie

Diabetul insipid reprezintă o afecţiune caracterizată prin eliminarea unei cantităţi crescute de urină diluată, insipidă, hipotonă. Din punct de vedere fiziopatologic poliuria cu urini diluate poate implica următoarele tipuri de mecanisme, legate de AVP: 1. Diabetul insipid central (hipotalamic sau neurohipofizar) – incapacitatea de sinteză şi/sau eliberare a ADH.

2. Diabetul insipid nefrogen- incapacitatea rinichiului de a răspunde la ADH. 3. Diabetul insipid gestaţional apărut ca urmare a degradării în exces a AVP de către o cistin-aminopeptidază placentară denumită oxitocinaza sau vasopresinaza. 4. Sindromul polidipsiei primare, caracterizat prin stimularea senzaţiei de sete şi ca atare un aport de lichide excesiv.

Diabetul insipid central poate avea una din următoarele cauze: 1. Ereditară - DI hipotalamic ereditar, transmis autozomal dominant – cu debut în copilărie, apare ca urmare a unei mutaţii în gena AVP ce se însoţeşte de apoptoza prematură a neuronilor magnocelulari. Sindromul Wolfram sau DIDMOAD asociază DI cu diabetul zaharat, atrofie optică şi surditate, se poate transmite autozomal recesiv, dominant sau mitocondrial. 2. Tumorală – tumori solide sau hematologice: cel mai frecvent craniofaringiomul dar şi germinomul supraselar sau pinealomul, precum şi metastaze ale unor tumori mamare sau pulmonare sau diseminări ale unor limfoame sau leucemii. 3. Traumatică sau postchirurgicală: intervenţiile chirurgicale la nivelul hipofizei lezează uneori numai terminaţiile axonice determinând apariţia tranzitorie a DI, alteori leziunea este la nivel hipotalamic şi generează DI permanent. 4. Infiltrativă – histiocitoza, boala multifocală Hand-Schüller-Christian, sarcoidoza, granulomatoza Wegener etc. 5. Idiopatică – de cauză necunoscută, dar de cele mai multe ori presupusă a fi autoimună. Infiltraţia limfocitară a tijei şi hipofizei posterioare determină distrucţia permanentă a neuronilor hipotalamici. 6. Hipernatriemia esenţială sau DI adipsic - formă rară de DI în care funcţia osmoreceptorilor este afectată. 7. Anoxia cerebrală (moartea cerebrală) – asociază disfuncţii complexe ale SNC şi DI. 8. DI de sarcină – în care activitatea vasopresinazei este crescută anormal, mai poartă denumirea de DI vasopresin rezistent şi se poate asocia cu steatoză hepatică acută, preeclampsie şi coagulopatii.

Manifestări clinice Simptomatologia caracteristică este reprezentată de poliurie persistentă asociată polidipsiei. La om o poliurie de 3-4 litri/zi este bine tolerată. Pacientului i se cere să îşi efectueze un bilanţ hidric în vederea stabilirii gradului poliuriei care poate ajunge şi la 20 de litri/zi. Nicturia este prezentă întotdeauna şi poate determina apariţia unui sindrom de oboseală cronică. Creşterea osmolarităţii plasmatice datorită poliuriei hipotone va stimula centrul setei cu modificarea comportamentului dipsic şi ingestia de cantităţi mari de lichide (în special reci) pentru evitarea deshidratării. Dacă integritatea morfofuncţională a centrului setei este compromisă sau dacă din diferite motive nu se permite ingestia de lichide (stare de inconştienţă, comă, anestezie) apare deshidratarea hipertonă, manifestată prin febră, insuficienţă circulatorie, comă şi moarte. Tabloul clinic este completat de manifestările bolii de bază: tulburări vizuale, cefalee, scădere ponderală etc. Simptomatologia se poate instala brusc sau treptat.

Tumorilor endocrine (de exemplu adenoamele hipofizare pot produce PRL, ACTH, GH, LH, FSH sau mai rar TSH). Autoimunităţii (exemplul clasic al Bolii Basedow în care producţia excesivă de anticorpi specifici împotriva receptorului pentru TSH de la nivelul tireocitelor determină activarea acestuia). Secreţiei ectopice (de obicei hormoni polipeptidici precum ACTH sau calcitotina). 3. Defecte ale sensitivităţii hormonale

Genetic determinate: rezistenţa la acţiunea hormonilor prin defecte ale receptorilor (de exemplu pentru hormonii tiroidieni, androgeni, glucocorticozi, leptina, GH etc) sau defecte ale căilor de semnalizare intracelulare (pseudohipoparatiroidismul în care apare defecte ale unei subunităţi a proteinei G de cuplare). Dobândite – în diabetul zaharat tipul II, sindromul metabolic sau sindromul ovarelor polichistice în care insulino-rezistenţa reprezintă o verigă fiziopatologică importantă. 4. Tumorile endocrine determină fie deficite, fie exces hormonal prin distrucţie, respectiv secreţie exagerată dar pot avea şi efecte locale (de exemplu sindromul tumoral hipofizar cu hipertensiune intracraniană, semne oculare şi neurologice din tumorile hipofizare cu extensie supraselară sau fenomenele compresive locale din guşile voluminoase). 5. Iatrogenia – prin folosirea deliberată sau inadecvată a unor preparate hormonale: de exemplu administrarea excesivă a glucocorticoizilor în scop antiinflamator determină apariţia sindromului Cushing.

SISTEMUL HIPOTALAMO-HIPOFIZAR Neuroendocrinologia reprezintă ramura endocrinologiei care urmăreşte studiul interacţiunii sistemului nervos cu cel endocrin pentru a realiza integrarea activităților neurale cognitive şi noncognitive cu funcţiile metabolice şi de homeostazie hormonală. Unitatea hipotalamo-hipofizară reprezintă paradigma interacţiunii sistem endocrin - sistem nervos.Glanda hipofizară are două părţi majore la om şi mamifere: adenohipofiza şi neurohipofiza. Adenohipofiza sau lobul anterior este subdivizată la rândul său, în pars distalis, pars intermedia (rudimentară la om) şi pars tuberalis. Neurohipofiza cuprinde eminenţa mediană, tija hipofizară şi lobul posterior hipofizar. La om hipofiza cântăreşte între 100 şi 700 mg şi măsoară aproximativ 13X9X6 mm; în timpul sarcinii se poate dubla. Originea embrionară a celor două parţi ale hipofizei este diferită: Adenohipofiza derivă dintr-o evaginare ectodermală a orofaringelui, denumită punga lui Rathke. Neurohipofiza este de origine neurală, derivă din hipotalamusul ventral şi ventricolul III şi va păstra conexiuni cu nucleii hipotalamici supraoptic şi paraventricular.

Neuronii neurohipofizari, originari în nucleii hipotalamici supraoptic şi paraventricular, străbat tija hipofizară şi eliberează vasopresina (hormonul antidiuretic – ADH) şi oxitocina la nivelul terminaţiilor nervoase din lobul posterior hipofizar. Neuronii care secretă hormoni hipofizotropi îşi au origine în diferiţi nuclei hipotalamici, iar axonii lor ajung la nivelul eminenţei mediane (EM, locul unde se eliberează hormonii (peptide sau bioamine) şi factorii eliberatori sau inhibitori ai tropilor hipofizari. Vascularizaţia este de asemenea diferită pentru cei doi lobi hipofizari. Adenohipofiza, este cel mai bogat vascularizat ţesut, primind 0.8 ml/g/min. Vascularizaţia arterială provine din arterele carotide interne, prin arterele hipofizare superioară, medie şi inferioară. Artera hipofizară superioară se capilarizează la nivelul eminenţei mediane şi formează plexul capilar portal primar din care vor lua naştere venele porte dispuse în lungul tijei hipofizare. Acestea ajung în lobul anterior hipofizar unde se vor capilariza a doua oară, formând plexul capilar portal secundar din care sângele este drenat prin canale venoase în sinusul cavernos. Capilarele de la acest nivel sunt fenestrate permiţând pătrunderea în circulaţie a hormonilor eliberaţi la nivelul axonilor. Artera hipofizară inferioară şi medie asigură vascularizaţia tijei şi neurohipofizei. Drenajul venos, prin care hormonii adenohipofizei ajung în circulaţia sistemică este variabil, însă din sinusul cavernos sângele ajunge în sinusul pietros inferior şi superior, iar ulterior în vena jugulară.

Alte funcţii ale hipotalamusului

Hipotalamusul este implicat în multe funcţii nonendocrine precum reglarea temperaturii corporale, sete, aport alimentar, fiind considerat un centru de integrare între SNC, sistemul vegetativ şi cel endocrin. Funcţia hipotalamusului este reglată atât prin semnale mediate hormonal (cel mai frecvent de tip feedback) dar şi de influxuri nervoase cu surse variate, mediate de neurotransmiţători printre care acetilcolina, dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina, GABA sau opioidele endogene. Tot la nivel hipotalamic se regăsesc centrii superiori vegetativi cardiovasculari, vasomotori, respiratori. Comportamentul sexual, libidoul sau unele reacţii emoţionale de anxietate, furie sau agresivitate sunt reglate de multiple structuri cerebrale printre care hipotalamusul pare a juca un rol important.

Craniofaringiomul (CF)

Etiopatogenie

Reprezintă cel mai frecvent neoplasm al SNC de origine nonglială şi tumora care se asociază cel mai des cu disfuncţie hipofizo-hipotalamică. Originea acestei tumori disontogenetice se presupune a fi din resturile epiteliale ale pungii Rathke. Localizarea cea mai frecvent este supraselara dar poate fi regăsită şi în interiorul şeii turceşti sau mai rar la nivelul nasofaringelului sau în ventriculul III. CF prezintă un prim vârf al incidenţei în copilărie (la vârste între 6 şi 14 ani) şi al doilea în decada a 5-a de viaţă. Tumora variază ca mărime de la tumori mici, solide, bine circumscrise, la mase tumorale mari, multichistice care invadează şaua turcească şi regiunile învecinate. Degenerarea chistică (lichidul conţine cristale de colesterol) apare frecvent, iar morfopatologic epiteliul este de tip mucoid, scuamos sau adamantoid, în 70% din cazuri calcificat. Transformarea malignă este rară, dar posibilă, după multiple recurenţe şi radioterapie.

Manifestări clinice

Cele mai frecvente semne şi simptome clinice în CF sunt insuficienţa hipofizară, modificările de câmp vizual şi cefaleea severă ce se poate sau nu asocia cu alte semne de hipertensiune intracraniană (vărsături, edem papilar sau atrofie optică). La copii: o afectarea creşterii este constantă şi se asociază cu alte semne ale nanismului hipofizar, o pubertate întârziată, o hipotiroidism central şi insuficienţă corticosuprarenaliană (ICSR) secundară.

La adulţi: o cea mai frecventă manifestare clinică este disfuncţia sexuală (amenoree la femei şi disfuncţii erectile la bărbaţi) o se asociază semne clinice de hipotiroidism şi ICSR o uneori pot apărea semne nespecifice precum depresia fără alte semne de disfuncţii hormonale probabil ca urmare a extensiei la nivelul lobului frontal sau sistemului limbic.

Atât în copilărie cât şi la adulţi pot apărea disfuncţii ale neurohipofizei, ce se pot manifesta atât sub forma diabetului insipid (DI) cât şi sub forma secreţiei inadecvate a hormonului ADH (SIADH). Explorări de laborator şi paraclinice Având în vedere insuficienţa hipofizară cel puţin parţială, testele dinamice de explorare a glandei hipofizare se impun. Nivelul PRL poate fi crescut, scăzut sau normal în funcţie de localizarea şi mărimea tumorii. Diagnosticul necesită evidenţierea masei tumorale, prin CT sau

RMN (figura nr.1.6.), în peste 80% din cazuri tumora prezentând degenerare chistică şi calcificări. Acestea din urmă se pot evidenţia şi pe radiografia de craniu profil. Evaluarea oftalmologică detaliată, cu determinarea câmpului vizual preoperator, este obligatorie. Diagnosticul diferenţial CF trebuie diferenţiat de toate tumorile supraselare: meningioame, glioame optice, teratoame, histiocitoză sistemică sau alte boli infiltrative precum sarcoidoza

Evoluţie, complicaţii şi prognostic:

Postoperator marea majoritate a pacienţilor vor rămâne cu insuficienţă hipofizară plurihormonală care necesită substituirea corectă a tuturor liniilor hormonale deficitare. Aproximativ jumătate din pacienţi dezvoltă obezitate morbidă postoperator ca urmare a lezării nucleilor hipotalamici ventromedial (ce determină hiperinsulinism şi creşterea activităţii parasimpatice) şi/sau nucleilor paraventriculari. Inhibarea secreţiei de insulină poate fi benefică. Se descriu tulburări de somn ca urmare a dereglării alternanţei între somn şi veghe, care pot să meargă până la narcolepsie, tratamentul cu melatonină putând uneori ajuta. O complicaţie redutabilă este afectarea centrului ce controlează senzaţia de sete şi aportul de lichide. În cazul în care este asociată unui DI poate pune în pericol viaţa pacientului

Diagnosticul diferenţial

Sindromul poliuro-polidipsic poate să apară ca urmare a unei diureze osmotice determinată de glicozurie în diabetul zaharat sau de excreţia crescută de uree în dietele hiperproteice. DI central trebuie diferenţiat şi de: 1. DI nefrogen, caracterizat prin scăderea capacităţii de concentrare a urinii ca urmare a rezistenţei la acţiunea ADH, distrucţiei interstiţiului medular sau scăderii resorbţiei de NaCl la nivelul ansei Henle. o Forma ereditară ca urmare a mutaţiilor în gena ce codifică receptorii V2 (transmitere heterozomal recesivă legat de X) sau în gena aquaporinei 2 (transmitere autozomal recesivă). Spre deosebire de forma ereditară a DI central, aceste afecţiuni se manifestă de la naştere cu poliurie, febră, constipaţie, vărsături, hipernatriemie. o Formele dobândite apar în: boli renale care afectează parenchimul renal: pielonefrite, boala polichistică renală, drepanocitoză, infarcte renale, sarcoidoza. Scăderea sintezei şi/sau funcţiei aquaporinelor 2 ca urmare a legării inadecvate a ADH de receptorii V2. Se descrie după administrarea de medicamente precum carbonatul de litiu, demeclociclina dar şi în hipercalcemie şi în deficitul de potasiu. 2. Polidipsia primară poate apărea: o în, mania, afecţiuni obsesiv-compulsive – contextul unor boli psihiatrice precum schizofrenia poartă denumirea de polidipsie psihogenă; o în urma alterărilor controlului osmoreglator al setei - DI dipsogen- idiopatic, în cele mai multe cazuri dar care poate fi şi secundar unei scleroze multiple, meningite tuberculoase, unor traumatisme sau tumori.

Evoluţie, complicaţii şi prognostic:

Diagnosticat corect, sub tratament adecvat, prognosticul DI este excelent. Foarte rar poate apărea hipertrofia vezicii urinare şi hidroureter secundar.

În situaţia existenţei unei patologii tumorale sau infiltrative, prognosticul şi evoluţia DI vor fi determinate de boala de bază. Un aspect particular al evoluţiei se descrie în DI posttraumatic sau după intervenţii chirurgicale în regiunea hipofizo-hipotalamică. În acest context DI poate fi: tranzitor –cu debut brusc postoperator dar de durată scurtă (câteva zile); prelungit sau permanent – acelaşi debut dar persistă luni, ani sau pe o perioadă nedefinită; cu evoluţie trifazică – în secţiunea de tijă pituitară - după o perioadă de cîteva zile de DI, urmează o perioadă în care se eliberează ADH de la nivelul terminaţiilor nervoase ale axonilor pe cale de degenerare, distrucţia lor totală coincide cu reapariţia simptomelor de DI. Nerecunoaşterea acestei evoluţii trifazice , poate determina administrarea în exces a unor cantităţi crescute de lichide în faza intermediară, care nu pot inhiba eliberarea necontrolată de ADH şi determină hiponatriemie.

Tumorile hipofizare

Etiopatogenie

Cea mai frecventă cauza de apariţie a unei mase tumorale intraselare este adenomul hipofizar (AH), tumoră benignă ce derivă din celulele hipofizare. Originea lor este monoclonală, fiind considerate neoplasme adevărate, conform teoriei achiziţiei mutaţiilor somatice. Există numeroase gene candidate în tumorigeneza adenoamelor hipofizare, care pot să apară ca urmare a unor: Mutaţii activatoare în gene precum: gsp (ce codifică subunitatea alfa a proteinei G), PTTG (Pituitary tumor transforming gene), FGFR (fibroblast growth factor receptor) etc. Mutaţii inactivatoare în gene precum CDKN2A (cyclin dependent kinase 2a).

Sindroamele genetice care asociază în simptomatologie dezvoltarea de adenoame hipofizare sunt: 1. Sindromul MEN1 (neoplazie endocrină multiplă) datorat mutaţiilor în gena MEN1– simptomatologie: hiperparatiroidism, tumori hipofizare şi pancreatice. 2. Sindromul McCune Albright – mutaţii germinale în gena gsp- simptomatologie: displazie fibroasă poliosteotică, adenoame hipofizare secretante de GH sau ACTH, pubertate precoce, sindrom dismorfic, pete pigmentare cutanate. 3. Acromegalia familială - gena neidentificată încă se află în regiunea cromozomială 11q13. 4. Sindromul Carney – se manifestă cu mixoame cardiace şi cutanate; acromegalie sau boală Cushing.

În patogeneza adenoamelor hipofizare sunt implicaţi pe lângă factorii ereditari şi factori locali hipotalamici (creşterea GHRH şi CRH, activarea unor receptori sau pierderea controlului inhibitor dopaminergic) sau hipofizari (de exemplu exacerbarea acţiunii paracrine a unor factori de creştere sau citokine) precum şi factori de mediu (estrogeni, iradiere) sau factori legaţi de funcţia glandelor ţintă (insuficienţele glandelor periferice – tiroidă, ovar sau CSR). Prevalenţa adenoamelor hipofizare variază în funcţie de tipul secretor între 2 şi 10 cazuri noi la 100 000 de locuitori/an. Adenoamele hipofizare reprezintă aproximativ 15% din totalul neoplasmelor intracraniene. Clasificarea adenoamelor se face în primul rând în funcţie de mărimea lor în micro- (sub 1 cm) şi respectiv macroadenoame (peste 1 cm), acestea din urmă putând avea sau nu extensie supraselară sau invazie paraselară. O altă clasificare a adenoamelor se face în funcţie de originea lor, care poate fi din celulele: Lactotrofe, secretă PRL, determină prolactinomul, (prevalenţă 40% din totalul AH); Somatotrope, secretă GH şi determină acromegalia sau gigantismul (prevalenţă 10-15%);

Cotricotrofe, secretă ACTH şi determină boala Cushing (prevalenţă 10-15%); Gonadotrofe, secretă LH, FSH sau subunităţi alfa sau beta sunt silenţioase “mute” clinic sau determină hipogonadism (prevalenţă 15-20%); Mamosomatotrope, secretă PRL şi GH; Tireotrope determină adenomul hipofizar secretant de TSH, cu hipertiroidie (prevalenţă sub 3%)

Există AH cu secreţie plurihormonală sau nefuncţionale cum sunt oncocitomul sau AH derivate din celulele foliculostelate (prevalenţă 10-25%).


Se grupează în două mari categorii:1. Sindromul endocrin – generează insuficienţa hipofizară (parţială sau totală), diabet insipid sau sindroame de hipersecreţie (vor fi discutate la fiecare tip de adenom hipofizar în parte), 2. Sindromul neuro-oftalmologic: Cefalee cronică, persistentă, progresivă cu localizare retroorbitală sau bitemporală se întâlneşte în macroadenoame hipofizare prin distensia diafragmei selare sau invazie osoasă; poate dispărea odată cu perforarea diafragmei selare dar reapare la instalarea hipertensiunii intracraniene. Cefalee cu debut acut însoţită de greţuri, vărsături şi alterarea stării de conştienţă, apare în mărirea bruscă a hipofizei ca urmare a unei infarctizări sau hemoragii într-un adenom hipofizar; Sindromul de chiasmă optică cu hemianopsia bitemporală ca urmare a compresiei fibrelor optice nazale ce s-au încrucişat supraselar la nivelul chiasmei optice - este cea mai frecventă afectare a câmpului vizual dar se pot descrie şi alte modificări ale acestuia, în funcţie de invazia şi extensia tumori; Diminuarea acuităţii vizuale, scotoame, defecte de cadran, cecitate uni sau bilaterală, în final stază, edem papilar sau hemoragii retiniene; Diplopie datorită compresiei nervului oculomotor, paralizii ale nervilor cranieni, IV, VI şi V în extensia paraselară a adenoamelor hipofizare; Epilepsie de lob temporal, anosmie, tulburări de personalitate în cazul afectării lobului frontal; Compresia asupra hipotalamusului determină: tulburări de reglare a temperaturii, somnului, apetitului (cu obezitate sau caşexie) sau setei, disfuncţii ale sistemului nervos autonom; Rinoree cu LCR în adenoamele cu extensie inferioară; Hidrocefalie –rară, apare în caz de tumori mari, extinse. O formaţiune tumorală la nivelul hipofizei se poate prezenta şi ca o descoperire accidentală, în urma efectuării unei explorări imagistice craniene pentru altă cauză, situaţie în care masa tumorală hipofizară poartă denumirea de „incidentalom“.

Diagnostic diferenţial

În afară de adenoame la nivel hipofizar se pot dezvolta hiperplazii în context fiziologic (hiperplazia celulelor lactotrope în sarcină şi alăptare) sau patologic: hiperplazia celulelor tireotrope în mixedemul primar netratat, hiperplazia celulelor gonadotrope în hipogonadismul primar sau a celor somatrotrofe în secreţia ectopică de GHRH. Diagnosticul diferenţial al adenoamelor hipofizare se face cu alte afecţiuni hipofizare sau tumori ale regiuni supra şi paraselare: Benigne (craniofaringiomul, meningiomul); Maligne (tumori germinale, sarcoame, cordoame, limfoame) carcinomul hipofizar este rar; Metastaze ale altor tumori – în special carcinomul de sân la femei şi cel pulmonar la bărbaţi;

Chisturi dermoide, arahnoidale, chisturi ale pungii lui Rathke, sindromul empty sella ; Fistulă arterio-venoasă a sinusului cavernos, anevrisme paraselare; Abcese selare; Hipofizita limfocitară, sarcoidoza, histiocitoza.

Evoluţia, complicaţiile, prognosticul şi tratamentul vor fi individualizate la fiecare tip tumoral în parte.

Prolactinomul

Etiopatogenie Adenomul hipofizar secretant de prolactină este cea mai frecventă tumoră hipofizară. De obicei se dezvoltă din părţile laterale ale hipofizei anterioare dar prin creştere treptată poate ajunge să ocupe întreaga şa turcească, comprimând lobul anterior şi posterior al hipofizei. Raportul dintre sexe pentru microprolactinoame pune în evidenţă o netă predominanţă feminină (raport femei:bărbaţi 20:1), care se egalizează în cazul macroadenoamelor. Apare frecvent între 20 şi 40 de ani. La examenul morfopatologic celulele tumorale sunt cromofobe iar la microscopia electronică apar granule secretorii cu diametrul între 100–400 nm sau mai rar între 400 şi 800 nm. Imunohistochimia este pozitivă pentru PRL dar pot exista şi tumori cu secreţie mixtă PRL şi ACTH, GH sau TSH. Manifestări clinice La femei, principalele semne şi simptome sunt: oligomenoree, hipomenoree, bradimenoree, amenoree primară sau secundară, galactoree şi infertilitate. Mai ales la debut pot apărea şi menometroragii ca urmare a unei insuficienţe luteale. Scăderea libidoului, “bufeuri de căldură”, vaginita atrofică sunt de asemenea descrise. Netratat, hipogonadismul apărut prin inhibarea secreţiei pulsatile a GnRH determină în timp osteopenie sau osteoporoză. La bărbat disfuncţia sexuală se manifestă prin scăderea sau pierderea libidoului, tulburări de dinamică sexuală (impotenţă, ejacularea precoce sau pierderea erecţiilor), oligo sau azoospermie. Atât la bărbaţi cât şi la femei sindromul neuro-oftalmologic poate însoţi sau preceda simptomatologia endocrină – vezi tumorile hipofizare. Explorări de laborator şi paraclinice Nivelul seric al PRL se corelează cu dimensiunea tumorii şi cu simptomatologia clinică: valori peste 100 ng/ml sugerează un microadenom iar cele peste 200 ng/ml un macroadenom.Determinarea PRL se poate face la orice moment al zilei. Somnul, exerciţiul fizic intens sau o alimentaţie hiperproteică poate să determine o uşoară creştere a PRL. Valori ale PRL serice între 20 şi 40 ng/ml sunt de obicei considerate hiperprolactinemii funcţionale, iar cele între 40 şi 100 ng/ml pot apărea în contextul unor afecţiuni hipofizo-hipotalamice. O valoare crescută necesită repetarea dozării PRL pentru confirmarea hiperprolactinemiei. Rezultate fals pozitive (macroprolactinemia – PRL cu valori crescute datorită dozării unor agregate glicozilate denumite “big PRL”, inactive) sau fals negative sunt posibile. Este indicată explorarea celorlalţi tropi hipofizari, prin dozarea IGF-1 (pentru excluderea unui adenom mixt, secretant de GH şi PRL), dar şi a TSH, fT4, cortizol plasmatic pentru a exclude o eventuală insuficienţă hipofizară. Gonadotropii hipofizari sunt de obicei în limite normale deoarece hipogonadismul apare prin modificări ale reglării GnRH dar estradiolul şi testosteronul plasmatic sunt scăzuţi. Evidenţierea imagistică şi consultul neuro-oftalmologic sunt necesare pentru diagnosticul de certitudine şi al complicaţiilor.agnosticul diferenţial

Adenomul secretant de PRL trebuie diferenţiat în primul rând de hiperplaziile şi afecţiunile hipofizare netumorale precum şi de patologia tumorală para şi supraselară – vezi tumorile hipofizare. Hiperprolactinemia poate apărea şi de: 1. Cauze fiziologice,afecţiuni sistemice, metabolice (vezi tabelul 1.3.) sau endocrine (hipotiroidismul, hiperestrogenismul, boala Addison sau sindromul de ovare polichistice) 2. Cauze farmacologice – lista medicamentelor care pot creşte PRL cuprinde anestezice, neuroleptice (prometazina, haloperidol etc), antidepresive (amitriptilina), anticonvulsive (fenitoina), antihistaminice (cimetidina) antihipertensive, blocanţi ai receptorilor dopaminergici (metoclopramidul), inhibitori ai sintezei dopaminei, estrogeni, opiacee, TRH. 3. Cauză hipotalamică sau sindromul de tijă pituitară prin: Traumatisme, tumori sau intervenţii chirurgicale cu afectarea tijei; Iradierea regiunii; Afecţiuni infiltrative ale regiunii. 4. Cauză necunoscută – idiopatică. Evoluţie, complicaţii şi prognostic

Majoritatea microprolactinoamelor nu progresează şi sub tratament adecvat cu agonişti dopaminergici peste 90% din adenoame se reduc în dimensiuni şi o mică parte din ele chiar dispar. Hipogonadismul netratat poate determina apariţia osteoporozei şi complicaţiilor ei. Macroprolactinoamele se pot extinde lateral, inferior sau superior determinând complicaţii precum sindroame neurologice, oftalmologice, rinoree cu LCR, hidrocefalie, diabet insipid.

Acromegalia şi gigantismul

Etiopatogenie: Sunt determinate de hipersecreţia de GH şi au o prevalenţă de 40-70/milion populaţie, cu o distribuţie egală a celor două sexe şi un maxim în decada a 4 a de vârstă. Boala apare datorită: 1. Excesului de GH în Adenomul hipofizar secretant GH (izolat, mixt – secreţie de GH şi PRL, plurihormonal); Sindroame genetice – McCune Albright, MEN1, Acromegalia familială, sindromul Carney; Carcinom cu celule somatotrope sau metastaze ale acestuia; Secreţie extrahipofizară de GH în limfoame sau tumori pancreatice endocrine. 2. Excesului GHRH – însoţit întotdeauna de o hiperplazie a celulelor somatotrofe din hipofiză în: Hamartoame sau alte tumori hipotalamice; Tumori periferice (secreţie ectopică): carcinom pulmonar cu celule mici, tumori carcinoide bronşice, feocromocitom etc.

Adenomul hipofizar secretant de GH reprezintă cea mai frecventă cauză a acromegaliei, la momentul diagnosticului majoritatea fiind macroadenoame. Manifestări clinice Depind de vârsta la care apare boala şi excesul de GH. Prepubertar, cartilajele de creştere fiind deschise predomină creşterea liniară a scheletului şi apare gigantismul. Odată cu închiderea cartilajelor de creştere se instalează acromegalia cu hipertrofie la nivelul extremităților şi viscerelor. Simptomatologia se instalează de obicei insidios, cu o întârziere a diagnosticului de 10 – 15 ani. Principalele semne şi simptome clinice sunt: I. Determinate de excesul de GH:

1. Hipertrofia mâinilor, picioarelor, limbii, corzilor vocale. Schimbarea frecventă a numărului la pantofi, mănuşi, inele, vocea își schimbă tonalitatea. 2. Tegumente groase, mate, cu hiperhidroză, seboree, acnee, acantosis nigricans, cutis verticis gyrata. 3. Schimbarea treptată a fizionomiei prin apariţia de bose frontale (hiperostoză frontală), protruzia arcadelor sprâncenoase, hipertrofia oaselor zigomatice, piramidă nazală masivă, prognatism, ocluzie inversă, diasteme şi treme dentare, hipertrofia buzelor şi pavilioanelor auriculare

4. Manifestări musculo-scheletice: acroparestezii, artralgii, osteoartrite, sindromul de tunel carpian, miopatii proximale, artrită temporo-mandibulară. 5. Manifestări respiratorii şi pulmonare: narcolepsie, sindromul apneei de somn cu determinism central şi periferic. 6. Visceromegalie şi creşterea riscului de apariţie a polipilor de colon cu potenţial malign. 7. Manifestări cardiovasculare: hipertrofie ventriculară stângă, HTA, insuficienţă cardiacă, cardiomiopatie. 8. Manifestări metabolice şi endocrine: o Diabet zaharat sau scăderea toleranţei la glucoză, hiperinsulinemie cu insulinorezistenţă; o Scăderea reninei şi creşterea aldosteronului; o Hipertrofia glandei tiroide; o Hipercalciurie; o Hipertrigliceridemie; o Macrogenitosomie dar libido scăzut şi impotenţă la bărbaţi, tulburări de ciclu menstrual, galactoree, hirsutism la femei; o Hiperparatiroidism şi tumori pancreatice în MEN1. II. Determinate de masa tumorală – vezi tumorile hipofizare sindromul neuro-oftalmologic. III. Semne de insuficienţă hormonală.


Masa tumorală hipofizară trebuie diferenţiată de alte tumori intra şi paraselare. Creşterea GH bazal poate să apară în condiţii fiziologice precum pubertatea, sarcina, efortul fizic intens dar şi patologice insuficienţa hepatică, renală, malnutriţie. Aspectul de hipertrofie a extremităților evident mai ales la nivelul mâinilor apare la cei care efectuează muncă manuală, în obezitate, amiloidoză primară, mixedem, osteoartropatia hipertrofică pneumică (boala Pierre Marie Bamberger, care apare în special în tumorile pulmonare), pahidermoperiostoza (varianta ereditară a bolii precedente, boala degetelor de toboşar) sau înacromegaloidism în care trăsăturile fizionomice ce sugerează o hipersecreţie de GH apar familial dar nu au un substrat tumoral.

Evoluţie, complicaţii şi prognostic

Evoluţia este lentă dar complicaţiile sunt frecvente: neurologice, cardiovasculare, metabolice, respiratorii. Riscul de a dezvolta o neoplazie este crescut, în special la nivelul colonului. Mortalitatea este de asemenea de două, trei ori mai crescută comparativ cu cea a persoanelor normale în special datorită complicaţiilor cardiovasculare.

Boala Cushing

Etiopatogenie

Prin definiţie boala Cushing reprezintă hipersecreţia de ACTH de la nivelul unui adenom hipofizar ce va determina hiperplazia bilaterală corticosuprarenaliană şi hipersecreţie cortizonică nesupresibilă. De cele mai multe ori este vorba de un microadenom hipofizar bazofil sau cromofob. Microscopia electronică evidenţiază granule secretorii de 200-700 nm în celuleletumorale. Glandele suprarenale sunt crescute în volum bilateral ajungând la 12-24 g (normal 8-10 g). Boala Cushing apare mai frecvent la femei (raportul între sexe este de 8:1 în favoarea sexului feminin). Termenul de sindrom Cushing este rezervat celorlalte cauze posibile de hipercorticism. Etiologia sindromului Cushing: I. ACTH dependente: Adenom hipofizar secretant de ACTH Tumori secretante de ACTH - secreţia ectopică de ACTH, este răspunzătoare de 15-20% din totalul cazurilor de sindrom Cushing. Hipersecreţie de CRH de origine hipotalamică (boala Itenko - Cushing). Secreţie ectopică paraneoplazică de CRH, rară, în special în tumorile carcinoide. II. ACTH independent: Tumori benigne (adenoame) ale CSR, determină 10% din totalul cazurilor de sindrom Cushing, Carcinoame CSR - formă rară, Hiperplazia micronodulară a CSR, Hiperplazia macronodulară a CSR, Secreţie ectopică de cortizol - în tumori ovariene sau testiculare, apare extrem de rar. III. Pseudo-Cushing în etilismul cronic sau psihoze depresive majore.

Trebuie subliniat că în practica medicală cea mai frecventă cauză de sindrom Cushing este administrarea exogenă de preparate sintetice de ACTH sau glucocorticoizi sintetici în scop antiinflamator, de obicei pacientul neprezentând afecțiuni endocrine (sindrom Cushing iatrogen).Manifestări clinice Semnele şi simptomele bolii Cushing sunt reprezentate de simptomatologia tumorală hipofizară pe de-o parte (apare rar datorită dimensiunilor reduse ale tumorii) şi de cele ale excesului de cortizol şi androgeni pe de altă parte. Acestea din urmă cuprind: creşterea în greutate, uneori cu apariţia obezităţii centripete, cu distribuţie caracteristică facio-tronculară (facies în “lună plină”), la nivel abdominal, interscapular (“ceafă de bizon”); tegumente subţiri, fragilitate capilară, striuri roşii-violacee (pe coapse, abdomen, rădăcina membrelor superioare), echimoze, ulceraţii cutanate, acnee, hiperemie facială, infecţii cutanate fungice, vindecarea precară a plăgilor cutanate; edeme ale membrelor inferioare; hipotrofia şi astenia musculaturii proximale a membrelor; hipertensiune; scăderea toleranţei la glucoză sau diabet zaharat tip II; osteopenie sau osteoporoză cu tasări vertebrale sau fracturi patologice, necroză aseptică de cap femural; hiperpigmentarea şi hipokalemia apar rar (la sub 10% din pacienţi) sau deloc în boala Cushing fiind caracteristică secreţiei ectopice de ACTH; psihoze maniaco-depresive; amenoree secundară, hirsutism, tulburări de dinamică sexuală; leucocitoză, limfopenie, eozinopenie, scăderea imunităţii şi infecţii frecvente; oprirea creşterii la copii


În primul rând se face cu hipercorticismul reactiv din obezitate, sarcină sau la sportivii de performanţă. Sindromul Cushing trebuie diferenţiat şi de rezistenţa primară la glucorticoizi


În lipsa tratamentului evoluţia duce la agravare şi deces, complicaţiile cele mai frecvente sunt: cardiovasculare datorită hipertensiunii, accidente trombembolice, apariţia infecţiilor, fracturilor, mai ales la nivelul oaselor late şi vertebrelor, complicaţiile diabetului zaharat steroidic. În cazul în care în boala Cushing se optează pentru adrenalectomie bilaterală se poate dezvolta sindromul Nelson – creşterea adenomului hipofizar cu sindrom neuro-oftalmologic secundar extensiei supra- sau paraselare, clinic manifestat prin hiperpigmentare accentuată, insuficienţă corticosuprarenaliană iar paraclinic cu valori deosebit de crescute ale ACTH (datorate lipsei feedback-ului negativ al glucocorticoizilor). Poate fi prevenit prin radioterapie hipofizară şi substituţie glucocorticoidă adecvată în caz de adrenalectomie bilaterală. Apare rar având în vedere mijloacele terapeutice şi posibilitățile de diagnostic actuale.

Adenomul hipofizar secretant de TSH (tireotrof)

Reprezintă una din cele mai rare cauze de tumori hipofizare (sub 1%) fiind responsabil de mai puţin de 1% din totalitatea formelor clinice de hipertiroidism. Cu toate acestea, adenomul tireotrof trebuie luat în considerare la diagnosticul diferenţial al hipertiroidiilor cu guşă difuză, în absenţa manifestărilor extratiroidiene ale bolii Basedow. Aproximativ 25% din adenoamele secretante de TSH au o secreţie mixtă (în special GH sau PRL, mai rar gonadotropi). În afara sindromul tireotoxic (vezi boala Basedow), frecvent apare sindromul tumoral hipofizar cu modificări ale câmpului vizual. Tulburările de ciclu menstrual şi galactoreea se pot asocia, şi pot fi determinate de secreţia concomitentă de PRL sau de sindromul de tijă hipofizară. Anomalia biochimică caracteristică este asocierea unor valori crescute ale hormonilor tiroidieni (atât formele libere cât şi cele totale) cu valori inadecvat crescute ale TSH (poate ajunge şi la 500 de mUI/ml). La 85% din pacienţi, subunitatea alfa a hormonilor glicoproteici este de asemenea crescută. Imagistica (CT sau de preferat RMN hipofizar) este obligatorie şi evidenţiază de obicei un macroadenom. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu rezistenţa la hormoni tiroidieni, forma predominat hipofizară în care TSH este mare şi sunt semne clinice de hipertiroidie, dar şi cu celelalte forme de tireotoxicoză. Tratamentul de elecţie este ablaţia chirurgicală, la care se poate asocia în caz de răspuns inadecvat terapia medicamentoasă: agonişti dopaminergici sau octreotid în doze similare cu cele descrise la acromegalie. Radioiodoterapia sau terapia cu antitiroidiene de sinteză este de evitat deoarece efectul de inhibare constantă a hormonilor tiroidieni poate determina creşterea TSH şi a ţesutului tumora.

Adenomul secretant de gonadotropi (gonadotrof) şi alte adenoame hipofizare nefuncţionale

Adenoamele gonadotrope sunt cele mai frecvente macroadenoame hipofizare dar şi cel mai greu de diagnosticat deoarece secreţia lor este variabilă, de multe ori ineficientă iar simptomatologia nespecifică. Clinic se prezintă de obicei cu sindromul tumoral hipofizar şi mai ales cu modificări vizuale. Pot fi descoperite întâmplător cu ocazia unei examinări CT/RMN pentru altă patologie. Simptomatologia şi analizele hormonale pot evidenţia:

Sindrom de hiperstimulare ovariană cu estrogeni şi FSH având valori crescute. La femei, înainte de menopauză, se manifestă cu amenoree sau bradimenoree, chisturi ovariene multiple şi îngroşarea endometrului iar la fetiţe cu pubertate precoce. Subunitatea alfa a hormonilor glicoproteici este crescută. La bărbaţi pot apărea valori crescute ale testosteronului şi LH, cu sau fără creşterea concomitentă a FSH Răspuns exagerat (creştere paradoxală) a LH, FSH sau subunităţii alfa la administrarea TRH 0.4 mg iv. Sindromul MEN I. Insuficienţă hipofizară.

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu hipogonadismul primar netratat în care se descrie o hiperplazie a celulelor gonadotrope la nivel hipofizar şi deci hipertrofia acesteia dar şi cu celelalte tipuri secretante de adenoame hipofizare. Tratamentul se face prin ablaţie chirurgicală transsfenoidală. Radioterapia (convenţională sau stereotactică) se foloseşte pentru prevenirea recurenţelor în cazul în care ablaţia chirurgicală nu a fost completă. Terapia medicamentoasă nu se însoţeşte de scăderea în dimensiuni a tumorii dar poate îmbunătăţii parametrii biochimici. Se folosesc agonişti dopaminergici, Octreotid, superagonişti de GnRH sau antagonişti GnRH. Adenoamele de dimensiuni mici, descoperite întâmplător (fără insuficienţă hipofizară) pot fi monitorizate imagistic anual fără a se recurge la mijloacele terapeutice descrise.

Insuficienţa hipofizară (IH)

Etiopatogenie

Absenţa sau scăderea sintezei (datorită destrucţiei adenohipofizei) şi/sau secreţiei (apărută secundar deficitului de hormoni hipotalamici stimulatori) unuia sau mai multor hormoni tropi hipofizari determină insuficienţa hipofizară. Cauzele IH sunt multiple: 1.Ereditare, determină deficienţe hormonale combinate sau izolate. Mutaţii în gene ce codifică factori de transcripţie importanţi pentru ontogeneza adenohipofizei (de exemplu HESX1, LHX3, LHX4 ) sau pentru diferenţierea celulelor hipofizare (Prop-1, Pit 1), determină de obicei deficite combinate, dar de severitate variabilă, ale tropilor hipofizari. Astfel, mutaţiile genei Prop-1, cele mai frecvente mutaţii în insuficienţa hipofizară plurihormonală, se prezintă la naştere cu deficit de GH, PRL, ulterior apar şi de TSH, LH/FSH şi uneori şi ACTH. În mutaţiile genei Pit 1 (POU1F1) există numai deficit de GH, TSH şi PRL. Un exemplu pentru deficitele izolate ale hormonilor hipofizari sunt formele ereditare ale deficitelor de GH .

2. Anomalii de dezvoltare hipofizară hipoplazia sau aplazia hipofizară. Hipoplazia hipofizară se poate asocia în contextul displaziei septo-optice cu defecte de linie mediană (hipoplazie de corp calos, anomalii ale septului pelucid) şi hipoplazia nervilor optici. 3. Tumorale – procese înlocuitoare de spaţiu în regiunea hipofizară sau hipotalamică determină prin distrucţie locală apariţia IH: Macroadenom hipofizar; Metastaze hipofizare; Chisturi dermoide paraselare; Craniofaringiom, hamartoame hipotalamice; Germinoame, glioame, meningioame; Limfoame, leucemii. 4. Infarctizarea hipofizei –

Poate fi secundară unei insuficienţe circulatorii în timpul bypass-ului coronarian la persoanele vârstnice sau la cele cu diabet zaharat. Sindromul Sheehan, descris mai frecvent în trecut, în perioada postpartum. Apare în contextul unei hemoragii importante în timpul travaliului şi poate fi severă, recunoscută imediat după naştere datorită letargiei, anorexiei, scăderii ponderale marcate şi lipsei lactaţiei. Există şi forme uşoare, uneori recunoscute după câţiva ani de la evenimentul declanşator. Se poate asocia DI. 5. Apoplexia hipofizei prin apariţia unei infarctizări spontane într-o tumoră hipofizară (de obicei adenom) – clinic prezintă un tablou clinic zgomotos cu cefalee marcată, meningism, modificări vizuale şi semne de IH acută care pot determina deces în lipsa unui tratament corespunzător. 6. Leziuni infiltrative: hemocromatoza, histiocitoza X sau sarcoidoza. 7. Afecţiuni autoimune: hipofizita autoimună se poate asocia cu alte afecţiuni endocrine cu acelaşi determinism 8. Posttraumatică se asociază cu DI şi alte disfuncţii hipotalamice. 9. Iatrogenă: postchirurgical sau postradioterapie (şi în acest caz IH se poate manifesta după mai mulţi ani de la tratament). 10. Infecţioasă: rară la ora actuală, frecventă în trecut, post meningită tbc, sifilis, afecţiuni micotice. 11. Sindromul „empty sella” – apărut ca urmare a unui defect al diafragmei selare care permite hernierea unui diverticul cu LCR în şaua turcească – nu determină decât în rare cazuri IH.


Insuficienţa hipofizară la adult:

Pacientul este de cele mai multe ori cu un uşor exces ponderal, cu tegumente subţiri, fine, netede şi multiple riduri la nivelul feţei. Părul pubian, axilar este absent sau redus şi în timp poate apărea hipotrofia organelor genitale externe. IH se poate manifesta acut sau cronic, insidios; poate fi severă sau moderată şi poate afecta secreţia unuia sau mai multor tropi hipofizari. Deficitul de ACTH se prezintă clinic ca urmare a insuficienţei cortizonice subsecvente (insuficienţa corticosuprarenaliană centrală). Deficitul sever, acut instalat poate determina colaps vascular şi deces. Deficitul de gonadotropi se însoţeşte de insuficienţă gonadică, infertilitate. Deficitul de GH la adult determină astenie, scăderea masei musculare şi creşterea ţesutului adipos în special la nivel visceral. Deficitul de TSH se însoţeşte de semnele clinice ale deficitului de tiroxină. Deficitul de PRL – nu determină semne clinice în afară de absenţa lactaţiei în perioada postpartum.

Insuficienţa hipofizară la copil:

Deficitul de ACTH şi TSH se manifestă ca şi la adult. Deficitul de GH izolat la copil se manifestă prin hipotrofie staturo-ponderală armonioasă (descrisă după vârsta de 2 ani, la naştere de obicei greutatea este normală), cu peste –3 DS şi poartă denumirea de nanism hipofizar. Talia finală în lipsa tratamentului atinge 130-140 cm, viteza de creştere fiind redusă sub 4-5 cm/an. Semne clinice: o tegumente uscate, palide, subţiri, o ţesut subcutanat bine reprezentat, exces ponderal, o musculatura slab dezvoltată, hipotonie musculară, o acromicrie, schelet gracil, o facies imatur, cu riduri (infanto-senescent), tulburări ortodontice,

o vocea este de tonalitate înaltă, infantilă, ”piţigăiată”, o la băieţi poate apărea microfalus (lungimea penisului sub 2 cm la naştere), mai ales dacă se asociază şi deficite ale gonadotropilor; întârzierea instalării pubertăţii se descrie la ambele sexe; o inteligenţa nu este afectată, comportamentul este însă imatur, cu complexe de inferioritate.


IH trebuie diferenţiată de insuficienţele endocrine primare (tiroidiană, CSR sau gonadică) dar şi de sindromul hipofizei izolate (în care se descrie DI central şi creşterea PRL) dar şi de tulburările de comportament alimentar care apar în anorexia nervosa. Insuficienţa hipofizară la copil – nanismul hipofizar necesită o abordare interdisciplinară pentru investigarea corectă a staturii micii. Hipotrofia staturo-ponderală poate fi determinată de : Boli endocrine: o Deficit de GH funcțional – nanismul psihosocial; o Deficitul primar sever de IGF-1 – categorie în care sunt incluse: diferite mutaţii sau disfuncţionalităţi ale receptorului GH, forma extremă poartă denumirea de nanismul Laron (rezistenţa la acţiunea GH) deleţii ale genei IGF-1 sau defecte ale transportului şi metabolizării IGF-1 rezistenţa la IGF-1 ca urmare a unor mutaţii ale receptorului său (IGF1R). o Hipotiroidism; o Exces de glucocorticoizi – endogen sau exogen; o Diabet zaharat cu control metabolic nesatisfăcător (Sindromul Mauriac); o Diabet insipid (netratat); o Rahitism hipofosfatemic – vitamino-D rezistent; o Hiperplazie suprarenală congenitală virilizantă netratate; o Pubertate precoce. Malnutriţie: anorexia nervoasă, deficit de Fe, Zn, anorexia după chimioterapie, administrare de amfetaminele. Displazii scheletale: osteogeneză imperfectă, osteo-condrodisplaziile, discondroosteozele. Boli cronice şi tezaurismoze: mucopolizaharidoze, mucolipidoze, boli cardiace, pulmonare, gastrointestinale, hepatice, hematologice, imunologice, artrita reumatoidă juvenilă, inflamaţii cronice. Sindroame genetice cu statură mică: sindromul Turner, Noonan, Silver Russel, Prader Willi, Bardet Biedl, Down etc. Talie mică constituţională, familială. Statură mică idiopatică şi întârzierea constituţională (pubertate întârziată). SGA (copiii mici, născuţi cu talie şi/sau greutate reduse pentru vârsta gestaţională), nerecuperare până la 4 ani.


Depinde de severitatea IH dar şi de rapiditatea cu care se instalează. Forma acută poate merge până la coma hipofizară, dominată de simptomatologia insuficienţei CSR. Se manifestă prin hipotensiune marcată cu colaps la care pot fi prezente şi semnele unei insuficienţe cronice (tegumente uscate, depigmentate, hipotermie, absenţa pilozităţii pubiene şi axilare, hipotrofia organelor genitale externe etc). În formele cronice, evoluţia este lentă, insidioasă, primele linii hormonale afectate în cadrul unui proces la nivel hipofizar sunt GH urmat apoi de gonadotropi, TSH şi ACTH, considerat cel mai rezistent. În aceste forme ca urmare a acţiunii unor factori precipitanţi (infecţii, intervenţii chirurgicale, traumatisme, apoplexie hipofizară, infarctizarea unei tumori) se poate instala coma

hipofizară. Complicaţiile sunt legate şi de etiologia IH dar şi de afectarea densităţii mineral osoase (datorată deficitului de gonadotropi şi GH).

Sindromul „empty sella” (sindromul de şa turcă goală sau vidă) Poate fi primar prin defectul diafragmei selare ce permite hernierea unui arahnoidocel în interiorul şeii turceşti, antrenând uneori remodelarea ei în special prin lărgirea sa, concomitent cu turtirea sau hernierea hipofizei. Forma secundară apare postoperator, postiradiere, în urma unui infarct hipofizar sau a unei hemoragii tumorale. Clinic poate fi asimptomatică sau să se asocieze cu semnele şi simptomele IH, hiperPRL, cefalee, tulburări de vedere sau rinoree cu LCR. Este mai frecvent la femei obeze, de vârstă medie, cu HTA şi hipertensiune intracraniană benignă. Diagnosticul de certitudine este oferit doar de explorările imagistice (CT sau RMN hipofizar) care pot exclude un proces tumoral. Nu necesită în cele mai multe cazuri decât tratament simptomatic. Poate fi necesară terapia de substituţie în caz de IH sau cu agonişti dopaminergici în hiperPRL. Intervenţia chirurgicală de îndepărtare a arahnoidocelului se impune doar în cazul asocierii tulburărilor de vedere (hemianopsie bitemporală) prin compresiunea sau ”aspirarea” chiasmei.

BIBLIOGRAFIE:1.Herrison si colaboratorii,Esențialul in medicina,ed 142.Riviș,Semiologia medicala vol I si II,Editura Mirton Timișoara3.Dan Georgescu,Semiologie Medicala,Editura National,2008

introducere in endocrinologie

Documents