3. Sindromul hiperprolactinicSindromul hiperprolactinic ntrunete patologiile din afara perioadei de sarcin i alptare, caracterizate de creterea evident a PRL, lactaie persistent i, n majoritatea cazurilor, dismenoree. Sinonime- sindromul galactoree-amenoree, sindromul lactaiei persistente cu dismenoree, sindromul Chiari-Frommel, prolactinom. Scurt istoric. Sindromul hiperprolactinic a fost definit pentru prima dat de ctre Hipocrate din Cos, n cartea "Aforisme - V", aforismul 39 "Dac la o femeie care nici nsrcinat nu e i nici nu a nscut, apare lactaie, atunci menstrele ei pot nceta". n 1855 Chiari, iar peste civa ani i Frommel, au descris pentru prima dat sindromul gaiactoree-amenoree postpartum cu tulburri psihotice i malnutriie. n 1932 Argonz del Cas-tilio a descris sindromul la femei care nu au fost nsrcinate, dar cu gonadotrofine absente i estrogeni sczui. n 1954 Forbbest i Albright descriu prolactinomul cu lactoree-amenoree. Frecvena. 0,1 - 0,2% dintre femei sufer de prolactinom. La brbai apare de 3 - 4 ori mai rar. Peste 40% dintre adenoamele hipofizare sunt prolactinoame. Sindromul hiperprolactinic e prezent la 2 - 3% dintre femei. Cauzele hiperprolactinemiilor patologice Afeciuni hipotalamice: - procese infiltrative - histiocitoza X, sarcoidoz; - boli inflamatorii - encefalite; - rumori primare (craniofaringiom, meningiom, astrocitom, tuberculom, pinealom) i secundare - traumatisme craniocerebrale; - afeciuni vasculare: infarctizri, embolisme; - postiradiere. II. Leziuni ale tijei hipotalamohipofizare: - seciuni (chirurgicale, traumatice); - compresiuni exercitate de tumori ale regiunii hipotalamo-hipofizare; - afeciuni vasculare. III. Leziuni hipofizare: - tumori hipofizare hipersecretante de prolactin (micro- sau macroadenoame); - tumori mixte (secretante de prolactin i ACTH, rareori de GH i TSH); - hiperplazia celulelor lactotrofe (n afara sarcinii); - a turceasc vid. IV. Medicamentoase: - psihotrope (fenotiazine - clorpromazin, butirofenone, surpiride, pimozine); - antihipertensive (rezerpina, alfa-metildopd); - antiemetice (metaclopramide, dorperidon); - antihistaminice - blocani-H2 receptori (cimetidin); - opiacee i opioide (morfin, metadon); - hormoni {estrogeni, contraceptive orale, TRH); - inhibitori de monoaminoxidaze; - digitale, amfetamine, vit D, izoniazid. V. Producie ectopic de prolactin: - neoplasm renal; - neoplasm bronhogenic; - tumori ale tractului digestiv. VI. Boli endocrine: - hipotiroidism primar; - boala Addison; - carcinomul adrenal feminizant; - carcinomul testicular; - sindromul ovarelor polichistice; - pubertatea precoce; - sindromul olfactogenital; - hipoglicemia. VII. Boli cronice: - insuficiena renal cronic; - insuficiena hepatic. VIII. Leziuni iritative ale peretelui toracic: - inflamaii, mastite, herpes Zoster, pleurezie; - traumatisme, stimulare mecanic a snilor, mamelonului; - arsuri. IX. Prin mecanism neuroendocrin: - efort fizic; - stres prelungit; - leziuni vaginale, uterine, sterilet. X. Hiperprolactinemie idiopatic: - fr modificri organice, uneori cu hipercalciemie. Patogenie Hiperprolactinemiile funcionale de lung durat (luni, ani) deseori conduc la scderea sintezei de prolactostatin i/sau la creterea prolac-toliberinei - motiv de hiperplazie lactotrof i formare de micro- sau macroadenom hipofizar. Unii autori afirm c microadenomul este un adenom aparte prin complexul enzimatic diferit de cel al macroadenomului, este mai rezistent la tratament i nu e un pro- sau macroprolactinom. La nivel hipotalamic, are loc alterarea eliberrii pulsatile de GH-RH, determinnd hipogonadism hipogonadotrop. La nivel supraelar - ngustarea cmpului vizual, anosmie, diabet insipid, hipertensiune intracranian. La nivel hipofizar - scade secreia pulsatil de LH i FSH i peack-ul preovulator de LH, determinnd amenoree, anovulaie, sterilitate (hipogonadism secundar). Uneori, ca urmare a compresiunii, scade nivelul seric de TSH, ACTH, genernd insuficiena secundar tiroidian i corticosuprarenal cu simptomatologia corespunztoare. La nivel corticosuprarenal poate devia steroidogeneza spre formare de androgeni i generare de hirsutism. La nivel gonadic - inhib feed-back-ul pozitiv estrogenic i steroidogeneza la femeie, scade testosteronul, spermatogeneza la brbat (scade libidoul, potena, induce infertilitate). Tabloul clinic se compune din urmtoarele sindroame i modificri de genez diferit. La femei: - sindromul mamar: galactoree spontan sau provocat cu aspect lactescent pn la incolor, n afara sarcinii sau a alptrii, mai des bilateral, deseori nsoit de senzaie de tensiune n sni; - sindromul gonadic: oligobradimenoree, spaniomenoree, amenoree, ovare polichistice virilizante, sterilitate secundar (90% cazuri) prin anularea procesului de selectare, cretere i maturare a foliculului Graaf, cu anovulaie, involuia tractului genital, cu vagin i uter hipoplazic, diminuarea libidoului cu depresie, anxietate (hipoestrogenism secundar indus); - alte modificri endocrine i de metabolism: uneori osteopenie, retenie hidric cu pastozitate, hirsutism, acnee, hiperpigmentare, anabolism proteic, efect antilipolitic, diabetogen. La brbai: - sindromul mamar: uneori ginecomastie, rareori galactoree de hiperestrogenemie relativ sau absolut generat i nu de hiperprolactinemie; - sindromul gonadic: tulburri ale dinamicii sexuale (diminuarea libidoului, ereciei, ejaculrii, orgasmului, impoten), condiionate de scderea secreiei de testosteron, reducerea spermatogenezei (oligo-, azoospermie, infertilitate), prin inhibiia gonadotropilor. La copii i adolesceni: - retardare pubertar cu amenoree primar fr galactoree, indus de scderea estrogenilor de ctre prolactina crescut. n prolactinoamele mari, indiferent de vrst i sex, pot fi prezente: - sindromul tumoral hipofizar cu grea, vom, cefalee, vertij, tulburri de vedere; - sindromul de insuficien hipofizar parial sau total cu hipogonadism, hipotiroidie, hipocorticism secundare. Evoluie Lent, progresiv, uneori cu recidive sau remisie spontan prin necroza adenomului hipofizar la unele gravide. Complicaii neuro-oftalmice: - hemianopsie bitemporal progresiv pn la orbire; - leziunea nervilor cranieni 111 , IV, VI; - hipertensiune intracranian nsoit de cefalee, vrsturi incoerente, edem papilar, rinoree cu licvor, dereglri de temperatur, de apetit, de somn, epilepsie temporal; - ruperea chistului sau hemoragie acut intra- sau supraelar. n cazurile cu compresiuni i distrucii intrahipofizare pronunate se poate nregistra insuficien secundar corticosuprarenal, tiroidian, gonadal. Investigaii de laborator i imagistice Valorile prolactinei serice sunt crescute n majoritatea cazurilor. Creterea moderat este caracteristic pentru formele idiopatice, funcionale. Nivelul seric peste 100 ng/ml (normal 5 - 20 la femei i sub 10 ng/ml la brbat) confirm prolactinomul, de regul, fiind direct proporional cu dimensiunea tumorii. Testul de stimulare cu TRH, i.v. 200-400 mkg, pune n eviden creterea moderat sau nul a prolactinei la 30 i 60 min de la injectare n cazurile cu prolactinom, pe cnd la prolactina de baz normal are loc o cretere exploziv a acesteia. Evoluia hiperprolactinemiei nu este direct proporional cu cea clinic. Astfel, n unele cazuri degalactoree-amenoree (n special dup natere), prolactina poate fi normal sau subnormal, alteori hiperprolactinemia nu se manifest simptomatologie. Testul de inhibiie (frenaj) cu L-DOPA (500 mg per os cu dozri ale prolactinei peste 30,60,120,180 min) este negativ n caz de prolactinom voluminos, hipersecretant (n mod normal scade prolactina cu mai mult de 50% din valoarea de baz). FSH, LH, estrogenii, progestinele uneori i ACTH scad progresiv, n timp ce STH i TSH pot fi crescui sau sczui. Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, TC, RMN pot confirma prolactinoamele i urmri extinderea lor. Diagnosticul diferenial se face cu hiperprolactinemiile patologice (vezi cauzele) i fiziologice din perioada pubertar, faza Iueal, sarcin, alptare, somn, stres, act sexual, efort fizic. Tratamentul Obiective i metodele de realizare - Normalizarea nivelului prolactinei serice poate fi obinut prin: Creterea produciei sau aciunii dopaminei (DOPA), stimulnd astfel PIF, care va inhiba secreia de prolactina; Creterea produciei de DOPA prin L-DOPA (precursor al DOPA), 2-3 g/zi; Accelerarea eliberrii de DOPA din terminaiile nervoase specifice - amantadina. - Stimularea receptorilor dopaminergici lactotrofi, inhibarea sintezei i excreiei PRL: Bromocriptina (bromergon, parlodel, previdel) extras din secara comut. Efectul antiprolactinic este pozitiv n toate formele de hiperprolactinemie, medicaia fiind de elecie. Tratamentul se ncepe cu doze mici de 1,25 mg, administrate la cin, care se cresc fiecare 3-7 zile cu cte 1,25 mg, administrate i la prnz, la dejun, pn se ajunge la 5-10 mg/zi care se menin timp de 4-24 luni, apoi se anuleaz treptat n 1-3 luni. n doze de 10-50 mg/zi are efect citolitic i citonecrotic direct proporional cu dimensiunile i activitatea tumorii. Uneori apar efecte secundare: cefalee, vertij, grea, vome, hipotensiune sistolic (prin activarea receptorilor de dopamin din SNC), congestie nazal (blocarea receptorilor alfa adrenergici), constipatii, somnolen, astenie, tulburri psihice, care dispar la ncetinirea tempoului de cretere a dozelor i la administrarea spironolactonei, soluiei de sulfat de magneziu, eufilin. O dat cu normalizarea secreiei de prolactina se restabilete funcia ovarian, fiind posibil i sarcina. Efectul bromocriptinei este sporit de inhibitorii receptorilor estrogenici (tamonefril). Piridoxina (B-6) are efect benefic n hiperprolactinemiile modeste, netumorale; Fiind mai puin active, se utilizeaz rar: pergolidele (cabergolina) cu aciune lung, 20-3Omg de 2 ori pe sptmn; lizuridele 0,2-1,6 mg/zi; lergotrilul - 6 mg/zi; peritolul 6-12 mg/zi, ciprheptadina 2 30 mg/zi. - Distrucia celulelor tumorale prin radioterapie este recomandat n alternare cu tratamentul conservativ i cel chirurgical n caz de ineficient a tratamentelor medicamentoase sau la recidivarea tumorii. Se abordeaz hipofiza din 3-5 cmpuri cu 5000-7000 r la cura de tratament (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). Radioterapia n prolactinom este mai puin eficient dect n alte tumori adenohipofizare innd cont de sensibilitatea sczut a celulelor lactotrofe la iradiere. - nlturarea tumorii pe cale chirurgical se aplic n prolactinoamele mai puin sensibile la bromocriptina. Metoda de elecie este adenomectomia prin abord transsfenoidal. n cazurile cu macroadenoame, semne de distrucie elar cu compresiune pronunat progresiv, este nevoie de adenomectomie transfrontal, urmat deseori de recidive i complicaii pe parcursul primilor 10 ani (vezi tratamentul tumorilor hipofizare). - ndeprtarea factorului etiologic: medicamentelor administrate, patologiilor asociate cu creterea prolactinei (vezi cauzele hiperprolactinemiei). - Corectarea insuficienei adenohipofizare induse. Se administreaz hormoni tiroidieni n caz de hipotiroidie; corticosteroizi -n hipocorticism; estrogeni-progestine - n hipogonadism; adiuretin, adiurecrin n diabet insipid. Dispensarizare Se va consulta endocrinologul fiecare 3-6 luni, neurologul, oftalmologul, ginecologul. Fiecare 12 luni se va face craniografia, dozarea hormonal, examenul cmpului vizual, al uterului, ovarelor. Prognostic. n majoritatea cazurilor, prognosticul este favorabil, capacitatea de munc i sntatea se restabilesc cu dispariia simptomelor clinice, micorarea volumului tumoral, restabilirea fertilitii. n macroadenoame, n special maligne, prognosticul este nefavorabil, decesul poate surveni din cauza comei, hemoragiilor hipotalamo-hipofizare, compresiunii centrilor hipotalamici. Profilaxie - administrarea atent, de scurt durat, a medicamentelor care cresc prolactina; - investigarea i tratamentul precoce al bolnavilor cu galactoree i dereglri de ciclu menstrual; - tratamentul adecvat de corecie i substituie hormonal a patologiilor endocrine i neendocrine cu predispoziie de cretere a prolactinei; - dispensarizarea pentru tratament i evitarea complicaiilor.

3. Sind Turnereste o disgenezie genetic determinat de non-disjuncia cromozomilor sexuali n procesul de meioz la prini, cu cariotipul cel mai frecvent 45X0, cu absena cromatinei sexuale, dar examenul citogenetic pune n eviden i mozaicisme: 45XO/46XX; 45XO/47XXX; 45XO/46XX/47XXX etc. Cel mai frecvent se ntlnete varianta feminin, rareori cea masculin (intersexualitate) cu mozaicismul 45XO/46XY In varianta feminin, absena genelor din braul scurt al cromozomului X determin i menin viabilitatea ovarului, dar gonada involueaz prenatal, transformndu-se ntr-un rudiment fibros, fr foliculi (streak gonad). Varianta clasic 45XO a sindromului se caracterizeaz prin hipostatur, amenoree primar, absena caracterelor sexuale secundare, infantilism genital i sindrom plurimalformativ. Anomaliile somatice includ: ptoza palpebral, "gura de pete", bolta palatin adnc, urechi jos implantate, gt surt, "palmat", "pterigium coli", inseria joas a prului pe ceaf, "n trident", torace cu aspect "de scut" larg, mameloanele hipoplazice i ndeprtate, cubitus valgus, nevi pigmentai multipli, etc. Anomaliile viscerale afecteaz cordul (coarctaie de aort, malformaii ale cordului stng), rinichi n potcoav, episoade frecvente de otit n copilrie soldate cu hipoacuzie de percepie. Nu apare puseul de cretere prepubertar. Organele genitale externe i interne sunt hipoplazice, glandele mamare nu se dezvolt, amenoree primar, pilozitate pubian redus. Examenul paraclinic pune n eviden nivelul sczut de estrogeni i crescut de FSH i LH, cromatina sexual frecvent negativ, rareori, n caz de mozaicism - pozitiv. Tratamentul va parcurge varianta hipogonadismului primar hipergonadotrop feminin. In varianta masculin a sindromului Turner se apreciaz n ce msur sunt dezvoltate organele genitale externe, prezena, volumul i consistena testiculelor, cu alte cuvinte premizele dezvoltrii n continuare pe varianta sexului masculin. innd cont de intersexualitate i lipsa ori incapacitatea testiculelor, mai binevenit este corecia sexului i tratamentul substitutiv conform variantei feminine a hipogonadismului.

2 CraniofaringiomulDefiniie. Este o tumoare disgenetic, disembrioplastic, format din resturile celulelor scuamoase embrionare dup migrarea cranian a pungii Rathke, formnd hipofiz. Structur De regul, este bine incapsulat, cu structur chistic sau solid, multilocular i frecvent calcificat. Mai des e benign, dar poart caractere evolutive maligne, comprimnd Iiipotalamusul, ventriculul III, hiasma optic, hipofiz. Tabloul clinic - semne de hipertensiune intracranian generate de hidrocefalee (cefalee, grea, vome, vertij, edem papilar); - modificri de cmp vizual cu sindrom de chiasm optic (la 65%); - ntrzierea vrstei osoase sau hipotrofie statural, nanism armonic; - hipogonadism sau pubertate tardiv (la 60%); - diabet insipid (la 30%); - insuficien tirotrop i/sau corticotrop (la 30%); - exces sau deficit ponderal hipotalamic (la 20%); - insuficien tiroidian sau corticosuprarenal secundare (la 20%); - la adult: hipogonadism secundar cu amenoree-galactoree, infertilitate - la femei i tulburri de dinamic sexual - la brbai. Investigaii imagistice i de laborator - radiografia, CT, RMN cu adenom-chist, calcificri supra-, sau intraelare; -examen oftalmologie cu explorarea fundului de ochi (edem papilar, decolare); - cmpimetrie, cu evidenierea hemianopsiilor; -nivelul seric al hormonilor tropi i periferici deseori sczut, etc. Tratamentul Obiective i metode de realizare nlturarea cauzei include excizia chirurgical a tumorii pe cale transfrontal (de elecie) i asocierea radioterapiei convenionale supravoltat postoperatorie, relativ rezistent. Sunt frecvente complicaiile postoperatorii - diabet insipid, disfuncie hipotalamo-hipofizar, lezuni de chiasm optic, recidiva tumorii. Corectarea insuficienei hipofizare cu tratament de substituie: hormoni tiroidieni, corticosteroizi, gonadotropi, sexuali, adiuretin, adiurecrin. Stimularea creterii i maturizrii sexuale cu somatotropin, coriogonin. Evoluia deseori lent, persistent, cu compresiuni mari supraelare i sindrom tumoral evident, uneori cu recidive postterapeutice. Se impun investigai imagistice i hormonale fiecare 6-12 luni. Prognostic favorabil pentru via n cazul tumorilor cu diametru pn la 3 cm. n tumori mai mari, cu evoluie persistent, recidive, insuficien hipofizar global, prognosticul este rezervat

3.Anatomia hipofizei, hormonii hipofizari. Metodele de investigare a patologiei hipotalamo-hipofizare. Hipofiza, lobul anterior (adenohipofiza) - adrenocorticotrop (ACTH) polipeptid; - somatotropin, hormonul de cretere (STH, GH) (peptid grow hormon); - prolactin (PRL) - peptid; - tireotrop (hormon tireostimulator) - TSH (glicoproteid); - folitropin (hormon foliculostimulator) - FSH (glicoproteid); - lutropin (hormonul luteinizant) - LH, numit la brbai hormon stimulare a celulelor interstiiale (ICSH) - glicoproteid. Hipofiza, partea intermediar: - melanocitostimulator (MSH) - polipeptid. Hipofiza, partea posterioar (neurohipofiza), locul de depozitare a homonilor produi n hipotalamusul anterior. Hipotalamusul anterior (nucleii supraoptic i paraventriculari) eslocul de producere a hormonului antidiuretic (vasopresina) - ADH i oxtocinei (polipeptide).Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus. Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor falange.Teste paraclinice. Nivelul bazal de STH Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat tesul de stim a STH: cu insulina,glycerin,clonidina Testul oral de toleran la glucoza Imagistica evideniaz adenomul hipofizar. aua turceasc vizualizat pe radiografii i tomografii simple va fi eronat i lrgit prin compresiunea osului de ctre tumor n stadiile II i prin invazie n stadiile avansate. Vizualizarea direct a masei tumorale se face prin tomografia computerizat eventual cu injectare de substan de contrast. RMN Importan prezint PET i SPECT cu octeotid marcat Concentraia plasmatic a hormonilor hipofizari se poate determina prin metode de radioimunodozare (RIA) sau ELISA (Imunoenzimatice); FIA (Fluoroimunologice); IRMA (Imunoradiometrie). Examen oftalmologie: Cmp vizual: cu hemianopsie bitemporal (este caracteristic, dar pot aprea i alte modificri); Acuitatea vizual sczut; Fund de ochi: edem papilar, urmat de staz i atrofie, atrofie optic; Teste pentru insuficiena hipofizar: dozarea hormonilor hipofizari (TSH, ACTH, LH, FSH) poate pune n eviden scderea lor parial sau total Testul dinamic cu administrarea de agoniti dopaminergici

3.Funcia endocrin a hipotalamusului: sistemul parvocelular i magnocelular. Hormonii hipofizotropi. Reglarea funciei sistemului endocrin.Hipotalamusul este o parte a diencefalului n care se afl grupe ganglnare, nuclee i importante ci de conducere vegetativ. El exercit multiple funcii: - termoreglare, - diurez, - senzaie de sete i reglarea aportului de lichide; - senzaiile de foame i saietate i reglarea aportului alimentar; - reglarea funciilor sexuale (pe cale nervoas i endocrin); - reglarea unor stri emoionale (fric, furie, calm); - controlul parial al somnului i reaciei de trezire; - reglarea circulaiei, respiraiei, metabolismului; - procesul nvrii, memorrii, motivaiei; - reglarea sistemului endocrin. Situat sub talamus, n spaiul optopeduncular, hipotalamusul este constituit din prelungireainferioar a ventriculului al III-lea, formnd planeul i pereii laterali ai acestuia. Plnia realizat este infundibulul, iar zona din jur este acoperit de o lam de substan cenuie - tuber cinercum. Vrful infundibulului formeaz eminena median, care se prelungete inferior cu tija hipofizar. Hipotalamusul are un diametru de 2,5 cm i o greutate de 4 g. n componena hipotalamusului se disting urmtoarele nuclee: supraoptic, paparaventriculari, supracliiasmatici, preoptic anterior i posterior etc. Nucleul supraoptic i paraventricular sunt constituite din neuroni de talie mare i formeaz mpreun cu lobul posterior al hipofizei sistemul hipotalamo-neurohipofizar (magnocelular). Eminena median, zona preoptici alte nuclee hipotalamice, numite i zone hipofizotrope (parvocelulare),produc hormoni hipofizotropi (realising factori, hormoni - liberine i statine). Ea este legat de lobul anterior al hipofizei prin sistemul port hipotalamo-hipofizar i de lobul posterior hipofizar prin tractul supraoptic-retrohipofizar. Neurohormonii hipotalamici sunt peptide sau amine. Cei hipofizotropi controleaz activitatea adenohipofizei la nivelul creia ajung pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar. Acestea sunt fie activatori (liberine), fie inhibitori (statine). Un alt grup l formeaz hormonii neurohipofizari care se sintetizeaz n nucleele supraoptic i paraventricular i ajung n neurohipofiz pe calea sistemului port hipotalamo-hipofizar. Neurohormonii hipofizotropi Neurohormoni activatori (liberine - releasing): - TRH (Thyrotropin - releasing hormon), tiroliberin, tripeptid, stimuleaz specific eliberarea TSH i secreia prolactinei (PRL) i a gonadotropilor; - Gn-RH sau LH - RH (gonadoliberin, gonadotropin - releasing hormon, luteinizing hormone releasing hormone): decapeptid, stimuleaz secreia FSH i LH; - CRH (corticoliberin, corticotropin releasing hormone): polipeptid cu 41 de acizi aminici, stimuleaz secreia ACTH i a beta- lipoproteinei LPP (hormonul lipotrop); - GH - RH sau GRH (somatoliberin, growth hormone releasing hormone): polipeptid cu 44 de acizi aminici, stimuleaz secreia GH (STH). Neurohormoni inhibitori (statine): - somatostatin (GH-IH, GIH - growth hormone inhibiting hormone): peptid cu 14 aminoacizi, inhib secreia GH (STH) TSH; - PIH sau PJF (prolactin inhibiting factor sau hormon): monoamin (dopamina). Inhib secreia de prolactin i de TSH; - melanoliberin - melanotropin releasing factor (MRF); - melanostatin - melanotropin inhibitor factor - MIF.Mecanismul de aciune al hormonilor Hormonii i manifest aciunea biologic formnd complex cu receptorii molecule informative care transform semnalul hormonal n aciune hormonal. Receptorii sunt de 2 tipuri: de membran - pentru hormoni hidrosolubili (peptide, catecolamine) i nucleari, pentru hormonii liposolubili (steroizi, vitamina D) i cei tiroidieni. Efectul biologic al hormonilor ce interacioneaz cu receptorii localizai pe membrana plasmatic are loc cu participarea mesagerului secundar". In funcie de faptul ce fel de substan exercit aceast funcie, hormonii pot fi subdivizai n trei grupe: 1. Hormoni al cror efect biologic este realizat cu participarea adenozin-monofosfatului ciclic 2. Hormoni ce-i realizeaz aciunea cu participarea n calitate de "mesager secundar" a cal ioniz. 3. Hormoni polipep i prot pentru care "mesagerul secundar" nc nu este cunoscutMecanismele de reglare ale sistemului endocrin Activitatea sistemului endocrin este reglat la dou niveluri distincte: - nivelul produciei hormonale a glandei endocrine (I); - nivelul receptorilor (II) specifici din esuturile int. Reglarea la nivelul produciei (1) se face prin trei mecanisme: 1. Reglarea prin "feed-back" (conexiune invers). 2. Reglarea neurogen (inclusiv anticipativ). 3. Reglarea prin bioritm. I. Reglarea prin feed-back". Reglarea prin "feed-back" poate fi negativ sau pozitiv. Conexiunea feed-back negativ se nregistreaz n cazurile cnd creterea nivelului hormonului unei glandei periferice inhib eliberarea hormonului reglator hipofizar (de exemplu, creterea concentraiei de tiroxin n snge inhib secreia TSH hipofizar).Conexiunea "feed-back" pozitiv se constat n situaia cnd creterea nivelului unui hormon n snge stimuleaz eliberarea altui hormon. De exemplu, creterea nivelului de estradiol n anumite momente provoac creterea de 6-8 ori a LH i de 3-4 ori a nivelului FSH n hipofiz, ceea ce declaneaz ovulaia. ntr-un sistem reglat prin feed-back se disting: - ansa (bucla) lung, prin care se atest c concentraia hormonilor glandei periferice poate influena eliberarea releasing hormonilor hipotalamici i tropilor hipofizari; - ansa scurt, prin care se descoper c concentraia hormonilor hipofizari moduleaz eliberarea de releasing hormoni hipotalamici; ansa ultrascurt prezint o varietate de interaciune n limitele hipotamusului, cnd eliberarea unui hormon hipotalamic influeneaz procesele de secreie hipotalamic. Ansele lung i scurt ale interrelaiei feed-back funcioneaz ca sisteme de tip inchis, adic sunt sisteme autoreglatoare. II. Reglarea neurogen este asigurat de traductori neuroendocrini: hipotalamus, medulosuprarenal, pineal, pancreas. In acest caz se asigur o reglare n cascad, centrii superiori de control folosind cantiti mult mai mici de hormoni dect cele ce reprezint rspunsul periferic al glandelor int. Cei mai importani neurotransmitori hipotalamici sunt dopamina, noradrenalina i serotonina. III. Reglarea prin bioritm. Secreia endocrin are un bioritm nnscut, sincronizat extern de factori de mediu. n funcie de periodicitatea lor, se disting bioritmuri: -ultradiene (cu o periodicitate de ordinul minute - ore, de exemplu, secreia pulsatil a gonadotropilor); - circadiene (cu o periodicitate de 24 ore, de exemplu, secreia cortizolic); - circatrigintane (evenimente repetabile la aproximativ 30 de zile, de exemplu, ovulaia); - circumanuale. Reglarea la nivel tisular (II) se face prin modificarea sensibilitii receptorilor i poate fi de tip reductiv - "down regulation" (scderea numrului i afinitii receptorilor disponibili n cazul expunerii celulei la o concentraie hormonal mare), sau de tip amplificat - "up regulation " (creterea numrului i afinitii receptorilor n cazul n care scade concentraia de hormon disponibil la nivel tisular).Reglarea postreceptor este n relaie cu activitatea proteinkinazelor i fosforilarea proteic. ',Alte mecanisme reglatorii includ legarea de proteinele transportatoare i variaia n acest fel a fraciilor libere, active ale hormonilor, precum i degradarea acestora cu posibilitatea de a modifica parial concentraia lor n snge.Strile patologice de hiperfuncie sau hipofuncie trebuie nelese ca un dezechilibru al sistemului neuroendocrin la nivelul uneia sau mai multor verigi ale acestuia. De exemplu, o stare de "hipercortizolism" poate fi consecina unui exces de corticoliberin sau de ACTH (corticotropin), sau un exces primar de cortizol; un deficit de metabolizare; un deficit de legare de proteinele de transport; o hipersensibilitate a receptorului. Aadar, patologia endocrin poate fi: -primar (leziuni la nivelul glandei endocrine); - secundar (leziuni la nivelul adenohipofizei); - teriar (leziuni la nivelul hipotalamusului).

2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul de STH hipofizar survenit n copilrie. Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminine la o talie sub 120 cm. Diagnosticul diferenial Nanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul dobndit netratat afecteaz creterea statural, proporiile segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic": cap mare, trunchi voluminos, extremiti mici. Pielea este infiltrat, uscat i palid. Inteligena este mult afectat - retard mintal. Caracteristici paraclinice: - STH bazai i dup stimulare este normal; - IGF sunt sczui; - funcia tiroidian sczut; - vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente de disgenezie epifizar. Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil o tulburare de cretere cu somatomedine normale sau crescute. Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un deficit statural disarmonic, cu facies "n lun plin", obezitate centripet, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru controlat prin diet i insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic), retenie a dezvoltrii somatice i sexuale (sindrom Mauriac). Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic, urmare a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul hormon-vitamina D (de aport, de generare, de aciune) produce o alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale (vitaminorezisten) i mai atenuat n formele cu tulburare de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare. Disgenezia gonadal - sindromul Turner - se definete prin elemente fundamentale: Hipotrofie statural marcat, cu valori medii ale nlimii n jurul a 140 cm, i disarmonic (gtul scurt, toracele lat, mameloane ndeprtate, trunchiul ceva mai alungit comparative cu membrele inferioare scurte). Malformaii somatice numeroase i grave: inseraia joas a prului pe frunte i ceaf, anomalii buco-dentare, pterygium colli-fald miisculo tegumentar ntins n evantai pe feele latero-posterioare ale gtului de la apofizele mastoide la umeri -"gt de sfinx", cubitus valgus, coarctaia aortei i alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentri rspndii pe fa sau corp .a.. Sexualizarea pubertar lipsete. Dozrile hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute, iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule. USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice gonadele absente sau rudimentare. Examenul citogenetic - cromatina sexual absent, cariotipul 45X0 sau mozaicisme cu linii 45X. Piticismul familial. Copilul se nate cu greutate i dimensiuni mici. Vrsta osoas corespunde cu vrsta cronologic, sexualizarea este normal, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa genetic a cartilajului de cretere. Aspect: membre scurte, cap i trunchi normale. Sexualizarea este normal. Malnutriia este cauza cea mai frecvent de hipotrofie statural n lume. S-a demonstrat c n subnutriie exist un deficit de somatomedin-C (IGF-1). Nanismul psihosocial copii lipsii de afeciunea matern,ritm de cretere este asemntor cu cel determinat de deficitul de STH. Schimbarea mediului familial este nsoit de reluarea ritmului normal de cretere. Este implicat deficitul de somatoliberin. Sindroamele de malabsorbie i bolile intestinale inflamatorii cronice cauzeaz hipotrofie statural prin deficit de IGF-1. . Principii i metode terapeutice Tratamentul pathogenic: corectarea tulburrilor de cretere i a tulburrilor endocrine asociate. n nanismul hipofizar prin lipsa STH-ului -. Ca medicaie se adminislreaz STH-ul sintetizat de Escherichia coli creia i s-a grefat gena uman Norditropin (Novo-Nordisk) Ilumatrop (Eli Lilly) flacoane de 4 i 16 UI; Saizen (Serono), Doza recomandat este de 0,06 mg/kg/corp (0,2 Ul/kg/corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg/corp (0,1 Ul/kg/corp) zilnic seara, nainte de somn. Efectul STH-ului administrat exogen este cu att mai bun cu ct vrsta de instituire a tratamentului este mai precoce, deoarece rspunsul cartilajului de cretere la STH scade progresiv cu avansarea n vrst. In formele hipotalamice, cu hipofiza integr, se poate aplica tratamentul cu somatoliberin sintetic. Dac nanismul hipofizar este nsoit de tulburri ale glandelor endocrine hipofizo-dependente, se va face corectarea acestor tulburri. Tulburrile glandei tiroide - hormoni tiroidieni. n nanismele hipofizare asociate cu insuficien de ACTH- glucocorticoizi. substanelor anabolizante - steroizi de sintez cu structur asemntoare testosteronului. Aceste substane stimuleaz creterea taliei sporind sinteza proteic n general, inclusiv n cartilajele de cretere ale oaselor lungi, i secreia de STH endogen. Doza folosit la pacienii cu dezvoltare osoas ntrziat este njur de 1 mg/kg/corp pe lun intramuscular pentru retabolil i 0,1-0,15 mg/kg/corp n zi per oral pentru metandrostenolon. Tratamentul se ncepe, de regul, la vrsta de 5-7 ani i se face n cure a cte 2-3 luni cu intervale de 2-4 sptmni i se sisteaz atunci cnd: vrsta osoas se egaleaz sau depete vrsta cronologic; apar semnele de pubertate proprie (steroizii anabolici inhib prin feed-back negativ secreia gonadotrop pulsatil); apar efecte adverse aa ca hirsutism, virilizare somatic (clitoromegalie). Corectarea insuficienei gonadice. Deoarece hormonii sexuali i gonadotropinele accelereaz diferenierea scheletului i osificarea cartilajelor de cretere, aceast corecie se va face numai dup pubertate. Bieilor la vrsta de 15-16 ani li se administreaz gonadotropine - gonadotropina corionic n doze de 1000 - 1500 UI i/m de 2-3 ori pe sptmn timp de 2-3 luni cu intervale de 3 luni. n caz de efect insuficient, de la vrsta de 16 ani se administreaz doze mici de androgeni (metiltestosteron n doz de 5-10 mg/zi sublingual). Fetelor, ce au depit vrsta de 16 ani, li se administreaz estrogeni n doze mici, imitnd ciclul menstrual normal (3 sptmni fiecare lun). n faza a doua a ciclului, se poate administra gonadotropina corionic 1000 - 1500 UI de 3-5 ori pe sptmn sau preparate cu aciune gestagen (pregnin, progesteron). Dup nchiderea zonelor de cretere, este indicat tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici n doze terapeutice conform sexului pentru a asigura dezvoltarea normal a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului i potentei sexuale. Tinerilor li se administreaz preparate androgenice cu aciune prolongat {testenat, sustanon250, onmadren-250). Tinerelor li se administreaz lunar tratament secvenional estrogen-pro-gesteronic. Tratamentul este de durat lung, de preferin pn la vrsta de climacteriu fiziologic. Este indicat dieta bogat caloric, cu proteine, glucide, sruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care stimuleaz activitatea IGF-1. Prognosticul depinde de factorul cauzal al bolii. n formele genetice ale nanismului, prognosticul pentru via este favorabil. n caz de adenom hipofizar i leziuni organice ale SNC, el este determinat de dinamica evoluiei procesulu patologic de baz. Metodele contemporane de tratament au sporit cu mult capacitatea fizic i de munc a pacienilor, recum i durata vieii lor. In perioada tratamentului activ, pacienii necesit control medical fiecare 2-3 luni, n terapia de ntreinere - fiecare 6-12 luni. Alegerea profesiei corespunztor posibilitilor fizice i psihice ale bolnavilor are o importan primordial n adaptarea lor social. Este rezonabil alegerea unei profesii care nu necesit efort fizic sporit, dar care permite manifestarea capacitilor intelectuale.

3.Tumori hipofizareTUMORILE HIPOFIZARE Tumorile hipofizare prezint formaiuni generate de esut hipofizar sau de celule embrionare nedifereniate. Hipofiza mrit i deformat a fost descris pentru prima dat de Pierre Mrie n 1886 la un bolnav cu acromegalie, existena hipofizei fiind cunoscut timp de peste dou milenii. Frecvena tumorilor hipofizare constituielO - 15% din totalul tumorilor intracraniene i circa 40% din cazurile de boli hipofizare. Stadiile evolutive ale tumorilor hipofizare - intrahipofizar, iniial, caracterizat de hiperplazie, microadenom sub 5 mm n diametru,fr compresiunea membranei hipofizare, uneori cu dereglri clinice, hormonale. - intraelar, atinge pereii osoi ai eii, destinde dura mater, lrgete, deformeaz eaua turceasc, inclusiv intrarea n ea, dedubleaz conturul, mrete diametrul, verticalizeaz dorsul eii, subiaz pereii elari formnd neregulariti, tumoarea rmnnd ns n limitele eii; - invaziv, cu expansiunea supra- sau infraelar a tumorii. Dezvoltarea supraelar a tumorii duce la ruperea cortului elar format de dura mater i invadarea encefalului, provocnd compresiunea chiasmei i a nervilor optici, a nervilor oculari motori,a hipotalamusului, hipertensiune intracranian. Creterea infraelar distruge planeul elar, cu ptrunderea tumorii n sinusul sfenoidal. Expansiunea difuz a tumorii, fiind persistent i ndelungat,poate distruge complet peretele elar cu invadarea formaiunilor nvecinate i dezvoltarea simptomelor clinice de compresiune corespunztoare. Clasificarea - benigne (adenoame), ntlnite n 80 - 90% de cazuri; - maligne, rareori primare, mai des cu metastaze n plmni, sn, neoplasme; - craniofaringioame (disgenetice). Adenoamele hipofizare Clasificarea a. Dup criteriul histologic (microscopic): - cromofobe (50% ), secretante de PRL, STH, TSH, FSH, LH sau nesecretante; - acidofile (35%), secretante de PRL i/sau STH; - bazofile (15%), secretante de ACTH, TSH, FSH, LH. b. Dup criteriul funcional: - secretante (85 - 90%): a)primare de PRL (50%), STH (25%), ACTH (10%), MSH (5%), TSH (5%), FSH i LH ; b) secundare (reactive) - la insuficiena primar a unei glande endocrine periferice: - ACTH secretante dup suprarenalect bilater fr substituie hormonal (sindromul Nelson); - TSH secretante (insuficien primar tiroidian netratat - mixedem); - FSH, LH secretante (hipogonadism primar netratat). - nesecretante (10-15%) , cromofobe sau craniofaringioame. c. Dup criteriul de dimensiuni (stadiile Hardy): - stadiul I, microadenom sub 10 mm n diametru; - stadiul II, macroadenom de 10-2 0 mm, intra-, sau, i extraelar; - stadiul III, invaziv localizat, cu infiltrarea osului elar; - stadiul IV, invaziv difuz, cu distrucia osului elar. Tabloul clinic a. Sindromul funcional (endocrin) include: - simptome de hipersecreie hormonal adenomhipofizar: galactoree - pentru PRL, acromegalie, gigantism - pentru STH, boala Cushing - pentru ACTH, melanodermie - pentru MSH (POMC), tireotoxicoz - pentru TSH primar crescut i mixedem - la TSH mrit secundar; - simptome de hiposecreie hormonal hipofizar parial sau total datorate compresiunii asupra hipofizei de ctre adenoamele mari, n special, cromofoabe i craniofaringioame, condiionnd nanism hipofizar, diabet insipid, sau/i hipofuncii secundare ale glandelor endocrine periferice: hipotiroidie, hipocorticism, hipogonadism; - simptome mixte de hiper- i hipofuncie hipofizar. De exemplu, hipersomatotropism (acromegalie sau gigantism) cu insuficien gonadotrop sau/i tireotrop. b. Sindromul tumora! include semne clinice determinate de sediul, volumul tumorii i gradul de compresiune intra- sau/i extrahipofizar: - macroadenom intraelar care poate genera cefalee frontal, retroorbital, grea,vome; - expansiune inferioar, n sinusul sfenoidal: epistaxis, hemoptizii, scurgeri nazale de licvor, meningit; - cretere lateral, spre sinusul cavernos: paralizia nervilor oculomotori III, IV, VI, exoftalmie unilateral; - compresiune superioar, prehiasmatic: hemianopsie bitemporal, anosmie, tulburri comportamentale, diabet insipid; - extindere retrochiasmatic: hipertensiune intracranian, modificri hipotalamice, nervoase (afectarea ventriculului III) i de trunchi cerebral: dereglri de temperatur, apetit (obezitate, caexie), epilepsie. Investigaii imagistice si de laborator: radiografia craniului cu centrarea eii turceti, (TC), (RMN) confirm prezena tumorii, sediul, dimensiunile, forma, gradul de invaziune i distrucie local; - ecoscopia, TC, RMN a glandelor endocrine periferice pun n eviden modificri organice primare sau secundare; - dozrile serice de hormoni hipofizari, tiroidieni, corticosuprarenali,precum i testele de stimulare i inhibiie, certific starea funcional a tumorii, hipofizei i a glandelor endocrine periferice, preciznd i diagnosticul; - examenul cmpului vizual, al fundului de ochi, ecoencefalografia i alte metode semnific compresiunea extrahipofizar. Diagnosticul diferenial se face cu urmtoarele patologii: - a turceasc constituional mare; sindrom de a vid; anevrism carotidian; chisturi arahnoidienesau dermoide; iumori craniene cu modificri secundare n aua turceasc (gliom, meningiom); - craniofaringiom; - hiper- sau hiposecreii de hormoni hipofizari i/sau ai altor glande endocrine. Evoluie Lent, dar persistent n majoritatea cazurilor. Tratamentul adecvat al tumorilor sub 2 cm n multe cazuri este eficient. In cazurile cu evoluie persistent, cu compresiuni i distrucii evidente, apar complicaii neuro-oftalmice, metabolice, hipopituitarism, diabet insipid, infarct i ictus intra sau extrahipofizar. Tratament Obiective i metode de realizare nlturarea tumorii are scop preventive (evitarea complicaiilor mecanice i hormonale) i curativ (eliminareacauzei care produce dezechilibrul hormonal i tulburrile mecanice).Se practic dou metode de abordare a tumorii hipofizare: - abordul transsfenoidal, rinoseptal, microchirurgical include inciziesublabial cu decolarea mucoasei septale, rezecia poriunii inferioare a cloazonului nazal, ablaia rostrului sfenoidal, rezecia durei mater, nlturarea tumorii prin polul su inferior. Este indicat n adenoamele mari, intrahipofizare, care se dezvolt n sinus. Riscurile sunt limitate,metoda fiind preferat i eficient n 80% din cazuri. Poate genera rinoree i sindrom de a turceasc vid; - abordul transfrontal, intracranian include deschiderea cavitii craniene prin volet frontal, a scizurii Sylvius, vizualizarea regiunii optochiasmatice i abordarea tumorii prin polul su anterosuperior. Este indicat n tumorile hipofizare cu dezvoltare supraelari n craniofaringioame. In circa 40% de cazuri apar complicaii: hematom, edem cerebral, lezarea formaiunilor vecine, diabet insipid, tulburri neurologice. Distrugerea celulelor tumorale se obine folosind iradieri externe sau interne cu urmtoarele metode: - radioterapie convenional, clasic, cea mai frecvent practicat. Se folosete o surs de Rx de nalt energie ndreptat spre hipofiz din 3-5 cmpuri, care se schimb zilnic (frontal, 2 temporale, occipital sau 2 maxilozigomatice). Se ncepe cu o doz mic (25 - 50 r n zi), care se crete progresiv pn la 200 r zilnic. Aceasta se menine pn la atingerea dozei sumare eficiente (5000 - 7000 r) n funcie de excesul hormonal produs de tumoare; - telegamaterapia cu Co 60, caracterizat printr-un rspuns tardiv de peste 3 ani i hipopituitarism frecvent; - radioterapie supravoltat cu accelerator liniar, betatron (800 - 1000 Kw); - radioterapie neconvenional cu particule grele (nuclee de Heliu); - radioterapie interstiial cu plasare de surs radiant - Au 198, Itrium 90, n hipofiz. Indicaiile radioterapiei: tumori hipofizare cu volum moderat, hormonal-secretante, cu evoluieprogresiv, nereceptive la tratamentul medicamentos administrat, sau/i cu recidive dup adenomectomia hipofizar. Mai sensibile la tratament sunt adenoamele acidofile i bazofile, puin sensibile, cromofobe i prolactinoamele. Contraindicaii: tumori voluminoase, cu expansiune intracranian, cu tulburri oculare grave. Complicaii: epilarea prului din zona cmpului radiat dup doza de 3000 r, reversibil spontan dup 2- 3 luni de la ncetarea iradierii. Edemul i staza papilar, lezarea tractului optic, a nervului oculomotor comun, arterita cerebral rdic, necroza hipofizar i cerebral. Aceste complicaii apar n caz dac nu este respectat regula de a se ncepe terapia cu doze mici, crescute progresiv, repartiia defectuoas a iradierii, volumul mare al tumorii. Radioterapia distruge, n special, celulele cu rat mare de proliferare,tumorale, oprind astfel progresia tumoral, micornd volumul ei i restabilind funcia hipofizar. Blocarea secreiei tumorale este eficient prin faptul c acioneaz selectiv pe receptorii neurohormonali ai celulelor secretante de tropi, inhibnd secreia hormonilor hipofizari corespunztori. Astfel: - derivaii ergolinici (bromcriptina, bromergonul, parlodelul) stimuleaz receptorii dopaminergici (PIF) ai celulelor prolactinice, blocnd sinteza de prolactin; - somatostatina (minisomatostatin, osteotid) blocheaz receptorii celulelor somatotrope; - ciproheptadina antagonizeaz serotonina i histamine, inhibnd celulele corticotrope. Terapia medicamentoas este indicat n tumorile secretante, nainte i dup tratamentul chirurgical i cu iradiere. Nu se recomand n timpul radiolerapiei, deoarece scade sensibilitatea celulelor tumorale la iradiere. Corectarea tulburrilor hormonale secundare este recomandat n cazurile cu insuficiene secundare ale glandelor hipofizodependente i const n administrarea hormonilor glandelor respective: pentru tiroid- hormoni tiroidieni, pentru corticosuprarenale - hormoni glucocorticosteroizi, pentru testicule - testosteron, pentru ovare - estrogeni i progestine. Astfel, se nltur dereglrile de metabolism i se restabilete feed-back-ul spre hipotalamus i hipofiz. Anularea edemului i a stazei intra- i extrahipofizare se obine la adm in istrarea spironolactonei (veropiron, uracton sau triampur), soluiei de magneziu sulfat de 25% 10 ml i a eufilinei de 2,4% 10 ml intravenos, lent. Cu ajutorul acestei medicaii se diminuiaz cefaleea, greaa, voma, vertijul, dereglrile de vedere, uneori reactive la terapia rdic, conservatoare, chirurgical. Dispensarizarea. Pe parcursul primului an se recomand consult periodicfiecare 3 luni. In anul 2 - fiecare 6 luni, cu efectuarea de investigaii hormonale i imagistice. In cazul evoluiei favorabile a bolii, controalele se vor efectua fiecare 6-12 luni. Prognosticul. Prognosticul este favorabil, cu excepia tumorilor mari cu distrucii intra i extrahipofizare pronunate. n ceea ce privete restabilirea complet a sntii i a capacitii de munc, prognosticul este rezervat, majoritatea bolnavilor fiind invalizi.

2. Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus. Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar -boala SimmondsDiagnosticul pozitiv este pus la: determinarea etiopatogeniei hipofunciei (istoric, clinic, explorri imagistice hipotalamo-hipofizare, examenul fundului de ochi, campimetrie); determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) i a celor produi de glandele endocrine periferice. Hormonii tropi nu cresc nici Ia un efect de feed-back pozitiv realizat prin nivelul sczut al hormonilor periferici. Administrarea exogen a hormonilor tropi poate stimula secreia hormonal periferic dependent de acestea. In deficitul de ACTH se determin: - cortizol seric sczut; - 17-OCS i 17-CS, urinari sczui. La stimularea cu ACTH exogen aceti indici cresc. n deficitul de TSHse determin: - nivelul T3 i T4 serici sczut; - iodocaptarea tiroidei redus; - metabolism bazai sczut. La testul de stimulare cu TSH exogen aceti indici cresc, dar rmn fr rspuns la stimularea cu tireoliberin. In deficitul de gonadotropine se determin: - la femei - estradiol i progesteron seric sczui; - la brbai - testosteron seric sczut. La testul de stimulare cu gonadotropin aceti indici cresc. Sunt caracteristice tulburri metabolice aa ca hipoglicemie, anemie hipocrom, hipercolesterolemie, aclorhidrie gastric, hiponatriemie, hiperkaliemie. Tratamentul insuficienei hipofizare Tratamentul etiologic. n tumorile hipotalamo-hipofizare, n funcie de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu fascicul de protoni); Tratamentul de substituie este modalitatea terapeutic fundamental. Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice. Acest tratament va fi urmat toat viaa. Ordinea introducerii substituiei este foarte precis: n primul rnd se va substitui deficitul de cortizol cu cortizon (de elecie) n doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnic se va repartiza astfel: 2/3 dimineaa la ora 7 i 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian de secreie). n tratamentul de durat nu este necesar asocierea mineralocorticoizilor. n cazul unui stres (boal acut, intervenie chirurgical), pacientului i se vamajora doza substituitiv de 8-10 ori. Substituia tiroidian .se va introduce dup cea cortizonic pentru a evita decompensarea suprarenal acut ca urmare a creterii necesitilor metabolice, induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni. Tratamentul se face cu levotiroxin^ ncepnd cu doze mici. Dozelesubstituitive se cresc treptat fiecare 5-7 zile pn se ajunge la dozaadecvat, care compenseaz hipotiroidia. Hipogonadismul se va trata difereniat, n funcie de sex i de vrsta pacientului. Brbatul adult va primi sustanon -250 sau omnadren 250 mg, i/m la 3-4 sptmni Femeia, a crei sexualizare trebuie s fie susinut, vafi tratat cucicluri artificiale estrogen-progesteronice. La adult deficitul de STH i PRL nu necesit substituie terapeutic. Bolnavii cu insuficienadenohipofizar necesit un regim alimentar nalt caloric, bogat n vitamine, proteine, cu adaos de sare de buctrie. Se vor administra periodic anabolice steroidiene. Terapia de substituie se va face toat viaa. Capacitatea de munc a acestor bolnavi, de regul, estesczut.

2Insuficiena adenohipofizar poate fi definit ca un deficit al produciei de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulrii de ctre hipotalamus. Ea se poate manifesta sub form de insuficien hipotalamo-hipofizar, hipopituitarism postpartum - sindromul Scheehan, caexie hipofizar -boala SimmondsEtiologie . Invaziv tumoral: macroadenom hipofizar secretant / nesecretant; craniofaringiom; metastaze; meningiom, gliom de nerv optic, pinealom; anevrism carotidian. 2. Ischemic: necroza hipofizar postpartum = sindrom Scheehan: un colaps provocat de hemoragie n timpul sau dup travaliu produce vasospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroz ischemic a adenohipofizei care poatefi nsoit de insuficiena secreiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) - panhipopituitarism sau selectiv, insuficiena unuia sau a mai multor hormoni. Adenohipofiza de gestaie este hiperplaziat prin lactotrofe i are un necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminena median poate determina un diabet insipid asociat; apoplexie hipofizar prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizar. 3. Infiltrativ: sarcoidoz, histiocitoz X, hemocromatoz; 4. latrogen: postchirurgical (hipofizectomie, secionarea tijei hipofizare); postradioterapie, dup tratament substituitiv prelungit. 5. Infecios: meningit TBC, encefalit, sifilis, micoze; 6. Posttraumatism cranian; 7. Imunologic (rar): hipofizit autoimun; 8. Izolat (congenital): mono sau pluritrop (de exemplu, deficit de LH i FSH cu anosmie - sindrom Kallman); 9. Idiopatic (familial). Tabloul clinic Instalarea bolii se produce, de obicei, insidios, excepie fcnd hipopituitarismul postchirurgical i cel secundar unei apoplexii hipofizare. Particularitatea mecanismului patogenic realizeaz variaii n modalitatea de prezentare a bolii: In adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului tumoral, iar n adenoamele hipersecretorii se adaug cadrul sistemic, secundar hipersecreiei hormonale patologice. Compresiunea tijei hipofizare sau leziunile primitive hipotalamice suprim controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreiei de PRL, aceasta crescnd, de regul, discret; In sindromul Scheehan exist antecedente obstetricale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare pubio-axial.Tabloul clinic poate mbrca aspecte variate dup predominarea deficitului secundar parial sau total al hormonilor secretai de glandele periferice, dependente funcional de secreia hipofizar. La examenul fizic al pacientului se constat: tegumente fine, palide, uscate, cu elemente de senescen; astenie, scderea capacitii de efort fizic i intelectual. Deficitul de STH: la adult contribuie la procesul de distrofie cutanat, cicatrizarea ntrziat a rnilor, ntrzierea consolidrii fracturilor osoase, diminuarea densitii osoase, scderea toleranei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulina la diabetic. Deficitul de LH i FSH produce: la femei tinere - oligomenoree, hipomenoree, amenoree nsoit de fenomene de desexualizare: cderea prului axilar i pubian, involuia tractului genital, atrofia snilor, indiferen sexual i frigiditate; la menopauz nu apar semne clinice evidente; la brbat - scade libidoul, se atrofiaz penisul, testiculele, prostata, scade frecvena brbieritului; la ambele sexe scade interesul pentru sexualitate, apar epilare pubioaxial, sterilitate, osteoporoz precoce, se accentueaz ridurile faciale. Deficitul de TSH produce: un hipotiroidism secundar, fr gu, mai "blnd" ca manifestare comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseal, somnolen, intoleran la frig, piele uscat, pr fragil, scderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scderea tensiunii arteriale, constipaie. Deficitul de ACTHproduce: hipocorticism secundar ("addisonism alb") - slbiciune general, astenie, scderea poftei de mncare pn la anorexie, greuri, vrsturi, scdere ponderal, hipotensiune arterial cu frecvente stri de lipotimie, hipoglicemie, anemie, depigmentarea tegumentelor i atrofie muscular; n caz de stres - insuficien suprarenal acut. Prolactina prezint particulariti simptomatice n funcie de nivelul seric. In cazul hiperprolactinemiei (proces compresiv hipotalamo-hipofizar) se pot produce amenoree i galactoree, iar n hipoprolactinemie (proces distructiv hipofizar) hipogalactoree pn la agalactie postpartum. Componentul hipotalamic se poate manifesta n simptomatologia clinic prin tulburri de termoreglare, mai des hipotermie, uneori cu subfebrilitate i crize vegetative cu hipoglicemie, frisoane, sindrom de tetanie i poliurie. Dereglrile psihice sunt prezente n toate variantele de insuficien hipotalamo-hipofizar: scderea activitii emoionale, indiferen, depresii, psihoze. Insuficiena hipotalamo-hipofizar determinat de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamic, se asociaz cu un ir de simptome ale hipertensiunii intracraniene: oftalmologice, radiologice i neurologice (cefalee, scderea acuitii vizuale i micorarea cmpului vizual). Boala Simmonds apare n aceleai condiii etiologice ca i sindromul Scheehan, deosebirea pare a fi n gradul de extindere a leziunilor care intereseaz i hipotalamusul cu disfuncia centrului ventromedial hipotalamic i asocierea caexiei. Debutul este asemntor cu cel din boala Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare. Destul de repede se asociaz anorexia total cu o scdere marcat n greutate: n medie 2-6 kg pe lun, iar n formele galopante 25-30 kg. In perioada terminal, caectic, slbirea este extrem, bolnavii cntrind 25-30 kg. Pielea este uscat, atrofic, de paloare ceroas. Faa este ridat, senil. Muchii se atrofiaz. Prul cade de pretutindeni, iar cel care rmne albete. Se dezvolt osteoporoza, se atrofiaz mandibula, cad dinii, unghiile se rup. Se constat bradicardie, TA sczut cu frecvente stri de lipotimie, colaps n ortostatism. Bolnavii acuz vertijuri, senzaie de frig, creia i corespunde o hipotermie veritabil. Micrile sunt lente, lenee, adesea dureroase. Progreseaz rapid fenomenele de marasm, involuie senil. Se dezvolt o slbiciune general marcat, apatie, adinamie i starea de com cu sfrit letal fr tratament specific

2. Nanismul hipofizar este o hipotrofie staturo-ponderal marcat i armonic, cu deficit statural mai mare de 3 deviaii standard fa de media de nlime corespunztoare vrstei, sexului i rasei, determinat de deficitul de STH hipofizar survenit n copilrie. Este considerat nanic un adult de sex masculin la o talie sub 130 cm i de sex feminin la o talie sub 120 cm. Etiologie Aproximativ 50% din cazurile de nanism endocrin sunt corelate cu deficitul de hormon somatotrop care poate fi: 1. Def izolat de STH de cauz genetic (gen/ gene alterat/ alterate, neuroni neurosecret lezai): Tip 1 - cu ereditate autozomal recesiv: - IA- fr STH circulant; - IB - cu STH circulant. Tip II - cu ereditate autozomal dominant; Tip III - cu ereditate recisiv legat de cromozomul X; Tip IV - cu prezena de STH bioinactiv/ polimerizat. 2. Deficit de STH de cauz organic: Leziuni intracraniene: - tulburri de dezvoltare; - disgenezie hipofizar; - anomalii de structur anatomic a liniei mediane. Tumori: - craniofaringiom; - gliom de hiazm optic; - pinelom ectopic; j - adenom hipofizar. Reticuloendotelioze: - boala Hand-Schuler-Christian; - histiocitozaX. Hipofizita autoimun. Traumatisme craniocerebrale. Radioterapie sau intervenii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizar. Infecii. 3. STH normal sau crescut (cauz pseudohipofizar): Cu somatomedine sczute: - sindrom Laron cu 2 variante: absena receptorului STH n ficat; absena protei de trans a STH; - malnutriie; - defect de generare a IGF cu STH normal (pigmeii africani). Cu somatomedine crescute: - nanism hipersomatomedinic; - sindrom Lanes-Bierrick; - insuficien renal rezisten la aciunea somatomedinelor prin acumulare de anioni. Tabloul clinic Manifestrile clinice cuprind: fenomene de insuficien hipofizar; fenomene tumorale mecanice, dac factorul determinant este cel tumoral. Fenomenele de insuficien hipofizar pot interesa STH n exclusivitate sau n asociaie cu ali tropi: gonadotropi sau/i TSH. Datorit acestor posibiliti, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice: - nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestri clinice de insuficient a STH; - nanismul hipofizar cu hipotiroidie, n care se combin manifestrile clinice ale insuficienei de STH cu cele ale insuficienei tiroidiene; - nanismul hipofizar cu hipotiroidie i infantilism sexual, consecin a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop i gonadotrop. Nanism hipofizar pur La natere, greutatea i lungimea copilului sunt, de obicei, normale, dar dup un timp, n cele mai multe cazuri dup vrsta de 3 ani, viteza de cretere ncetinete (1-3 cm/an) i se remarc deficitul statural. Curba individual de cretere se apropie de orizontal i este perturbat din momentul declanrii bolii. Hipotrofia statural este mai pronunat n cazul cnd ncetinirea creterii a survenit la o vrst mai fraged. Proporia i armonia segmentelor corpului sunt pstrate, deci este vorba de un pitic armonic. Faciesul este mic, rotund, fruntea bombat, rdcina nasului deprimat, evocnd fizionomia unei ppui. Tegumentele sunt subiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de elasticitate, cu cicatrizarea ntrziat a rnilor, des cu descuamare fin superficial. Tegumentele faciale sunt uscate, cu riduri fine, fr pilozitate i se zbresc de timpuriu, la definitivarea dezvoltrii sexuale. Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi. Gura mic cu deschidere circular. Mandibula rmne nedezvoltat i red feei un aspect de "profil de pasre" - retrognatism mandibular. Tot din aceast cauz dinii sunt mici i nghesuii. Erupia dentar este ntrziat. Extremitile sunt mici, fine, acromicrice, n concordan cu subdezvoltarea musculo-scheletic. Organele interne la fel sunt mici - splanhnomicrie. Organele genitale externe, dei mici, sunt normal dezvoltate n raport cu talia. Caracterele sexuale secundare se dezvolt tardiv, sexualizarea rmnnd incomplet: - la biat penisul i scrotul rmn mici, dar n armonie cu talia. Pilozitatea pubian este slab dezvoltat, la fel i cea facial. Vocea rmne nemodificat sau bitonal; - la feti vulva rmne infantil. Pilozitatea pubian este srac, snii slab dezvoltai. Menstrele dac i apar, apoi trziu, sunt neregulate i se suspend de timpuriu. La maturitate, la ambele sexe, se menin caracterele scheletice juvenile. Nanicii hipofizari au tulburri de termoreglare, sudoraie minim, deoarece funcionarea glandelor sudoripare este controlat de axa STH-IGF. Tolerana la efort este sczut, fac uor hipoglicemii, lipotimii. Dezvoltarea psihicointelectual este normal, dar din cauza taliei mici ei devin complexai i au unele tulburri de comportament. Trsturile de caracter pot fi marcate de negativism, melancolie, izolare, inhibiie. Apetitul este sczut, constituind deseori motivul iniial pentru consult la medic. Uneori tabloul clinic este completat de simptomatologia cauzei bolii (tumori hipotalamo-hipofizare) sau ale bolilor asociate. La deficitul hipofizar pluritrop se asociaz simptomele caracteristice hormonilor deficitari (TSH, FSH, LH). Nanism hipofizar cu hipotiroidie La trsturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociaz o serie de elemente semiologice, caracteristice insuficienei tiroidiene. Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermice, mai ales n podul palmelor. esutul subcutanat este infiltrat de edem mucos, modificnd n special faciesul care devine rotund, uor umflat, cu fantele palpebrale micorate. Prul este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate, friabile. Sunt caracteristice tulburrile funcionale, n special bradicardia i tranzitul intestinal ncetinit. Dezvoltarea psihosomatic este ncetinit i ntrziat, acest fenomen fiind cu att mai pronunat, cu ct insuficiena tiroidian este mai intens i mai precoce. Nanism hipofizar cu infantilism sexual Pn la vrsta pubertii, evoluia bolii i aspectul bolnavilor sunt asemntoare cu nanismul hipofizar pur. Particularitile acestei forme de nanism asociat cu deficit de gonadotropine se manifest ca o consecin a lipsei de sexualizare. La biat organele genitale externe rmn infantile: penisul mic i subire, scrotul mic, nefaldurat i nepigmentat, testiculele i epididimul sunt mici, uneori cu criptorhid uni- sau bilateral. Pilozitatea pubio-axial i facial nu se dezvolt. Pilozitatea corporal este mult redus. Vocea rmne infantil. La fat labiile mari i mici, la fel i tractul genital intern, rmn nedezvoltate. Pilozitatea pubio-axial lipsete, snii nu se dezvolt, areolele sunt mici i palide, mameloanele de asemenea sunt mici i nereliefate, uneori invaginate. Amenoreea este primar. La ambele sexe se menin caracterele scheletice juvenile i se remarc o tendin spre obezitate moderat cu caracter ginoid

2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a scheletului i viscerelor. Etiologie 1. Hipofizar: Tumori hipofizare secretante de STH (90% din cazuri); 5% secret plurihormonal. La momentul diagnosticului, 75% sunt macroadenoame. Carcinom de celule somatotrofe (rar). Hiperplazie de celule somatotrofe prin hipersecreie de GH-RH. 2. Extrahipofizar: Adenom hipofizar ectopic (< 1%): n sinusul sfenoid, parafaringial, supraelar. Tumori cu secreie paraneoplazic de GH (< 1%): plmn, ovar, sn, pancreas. Exces de GH-RH afectare hipotalamic; carcinoid bronic/intestinal, tumori pancreatice (produc hiperplazie hipofizar). Majoritatea acromegaliilor sunt determinate de tumori hipofizare, celelalte cauze reprezentnd mai puin de 5%.Etiologia hipofizar tumoral este susinut de : - concentraia seric mic a GH-RH la majoritatea pacienilor; - absena hiperplaziei celulelor somatotrofe din afara ariei adenomului; - revenirea la un ritm normal a secreiei de GH dup nlturarea adenomului; - tumorile hipofizare sunt monoclonale. Patogenie STH induce sinteza hepatic de somatomedine (IGFj) (Insuline like growth factor -1), care la adult acioneaz la nivel subperiostal i determin creterea n grosime a oaselor late. Alte efecte ale excesului de STH sunt independente de IGF : - hiperglicemie (crete rezistena periferic la insulina, efect antiinsulinic); - lipoliz, cu creterea nivelului acizi grai liberi, poate favoriza insulinorezistena; - retenia de sodiu (poate favoriza hipertensiunea arterial). Astfel, aciunile STH-ului (GH-ului) sunt de dou tipuri: - IGF! dependente: creterea sintezei de ARN i ADN, a sintezei proteice, a transportului de aminoacizi, a masei musculare, proliferarea celular, creterea cartilajului i osului (osul crete prin condrogenez). Aceste aciuni asigur creterea organismului i au determinat denumirea somatotropului de "hormon de cretere"; - IGF! independente: rezisten periferic la aciunea insulinei, hiperinsulinism, lipoliz, hiperglicemie, retenie de sodiu-ap. Aceste efecte explic apariia diabetului zaharat secundar n acromegalie. Prin efectul de mas (a adenomului hipofizar), poate aprea insuficiena hipofizar (gonadotropi, TSH, ATTH) i tulburri de cmp vizual. Adenoamele eozinofile, fiind "macroadenoame", sunt cauza dezvoltrii sindromului tumoral hipofizar cu hipertensiune intracranian i manifestri caracteristice. Anatomie patologic Cel mai frecvent exist un adenom hipofizar cu celule somatotrofe. Adenoamele mixte cu celule lactotrofe i somatotrofe au uneori celule cu secreie somatomamotrof. Adenoamele cu secreie mixt reprezint 7% din tumorile hipofizare. Uneori se asociaz secreia de TSH, FSH i alte peptide. Carcinoamete secretante de STH sunt rare, se diagnosticheaz doar prin prezena metasta-zelor la distan. Hipoplazia hipofizar cu celule somatotrofe este o raritate ntlnit doar n tumori pancreatice, cu secreie paraneoplazic de GH-RH. Tabloul clinic Debutul bolii este insidios i se manifest prin simptome necaracteristice: dureri difuze, modificri ale extremitilor, somnolen, tulburri gonadice uneori psihice. n acromegalia confirmat se pot evidenia mai multe categorii de semne ce alctuiesc un tablou clinic caracteristic i pot fi grupate n trei sindroame de baz: somato-visceral, tumoral i endocrino-metabolic. Din manifestrile sindromului somato-visceral predomin modificrile scheletului. Se constat o hipertrofie inegal (disproporional) a oaselor, fiind afectate mai ales oasele scurte de la degete i oasele plate. Ca urmare a sporirii procesului de osificare periostal, compacta oaselor se ngroa, iar pe locul de inserie al muchilor apar exostoze. La oasele feei apar modificri care schimb aspectul exterior al bolnavului (facies acromegalicus): faa se alungete, pomeii obrajilor i arcadele zigomatice devin proeminente, bazele frontale i arcadele sprncenare sunt dezvoltate exagerat, iar maxilarele, mai ales cel inferior, se hipertrofiaz (prognftism). Dinii nu cresc proporional cu maxilarul i apar diasteme (spaii ntre dini). Calota cranian se ngroa, protuberanta occipital i mastoidele se hipertrofiaz, nasul se ngroa i se mrete, buzele se rsfrng, iar pleoapele,urechile i limba se hipertrofiaz. Prile moi ale capului se ngroa.Uneori apar cute grosolane ale pielii n regiunea cervico-occipital,descris sub termenul de cutis girata, precum i pe frunte.La nivelul trunchiului se constat o cretere exagerat a vertebrelor.Din cauza dezvoltrii mai rapide a vertebrelor dect a ligamentelor, apare cifoza, prezent la aproximativ 80% din cazuri; curburile costale tind s se exaveze, iar clavicula, omoplaii, sternul i coastele se hipertrofiaz. Oasele membrelor devin groase, cu tuberoziti. Extremitile distale ale membrelor superioare i inferioare se ngroa n mod caracteristic: palmele se lesc, degetele devin cilindrice. Pliurile palmare sunt adnci i din cauza hipertrofiei prilor moi dau minii un aspect capitonat. Hipertrofia este accentuat, ndeosebi la degetul mare i la clcie. Pielea bolnavilor cu acromegalie este n general ngroat i umed, realiznd un aspect de "pahidermie". Se constat uneori pete brune sau vitiligo, nevi, xantoame. Hipertricoza este destul de frecvent ntlnit la femei. Prul capului devine gros i aspru. Glandele sebacee i sudoripare se hipertrofiaz, secreia lor fiind exagerat. La nivelul articulaiilor apare o artrit caracterizat prin ngroarea cartilajului articular i prin hipertrofia ligamentelor intraarticulare, capsulare i sinoviale. Hipertrofia laringelui determin modificri ale timbrului vocii, care devine mai grav. n perioada de debut a bolii, muchii se hipertrofiaz, n timp ce fora muscular diminuiaz; n fazele mai avansate survine atrofia muscular. Viscerele sunt mrite n volum. Splanhomegalia este mai accentuat la sexul masculin. In unele cazuri, hipertrofia cardiac este impresionant: adeseori bolnavii prezint bradicardie i hipertensiune arterial. Procesul de visceromegalie intereseaz i ficatul (hepatomegalie), splina (splenomegalie), intestinul (mega- i dolicocolon). Bolnavii au apetitul crescut, senzaie de greutate abdominal i constipaie.Sindromul hipofizar - tumoral se caracterizeaz prin simptome care apar cel mai precoce, cum este cefaleea, care evoluiaz n crize retrooculare sau bitemporale. n stadiul incipient, durerea de cap se produce prin compresiunea cortului hipofizar, care are o inervaie bogat. Cefaleea scade n intensitate o dat cu instalarea tulburrilor vizuale, dar devine din nou intens n ultima etap a bolii, fiind nsoit de semne de hipertensiune intracranian, somnolen, bradicardie i, mai rar, greuri i vrsturi. Cnd tumora comprim regiunea hipotalamic, se constat polifagie, tulburri de somn, transpiraii excesive. Tulburrile de vedere constituie un alt grup de semne ale sindromului li imoral care apar ca urmare a compresiunii exercitate de tumora hipofizar asupra chiasmei optice. Hemidiscromatopsia bitemporal (bolnavul nu dislinge verdele i roul n prile laterale extreme ale cmpului vizual) este urmat de hemianopsie bitemporal (pierderea vederii njumtea extern a cmpului vizual). Tulburrile apar mai nti n cadranul superoextern, apoi n cel inferoextern, direcia sgeii fiind de sus n jos i din afar nuntru. Modificrile cmpului vizual pot fi unilaterale i bilaterale. n cazul de la urm, de cele mai multe ori sunt inegale. Dintre modificrile fundului de ochi se alest edemul papilar, urmat de staz i atrofie. n unele cazuri de acromega I ic apare atrofia optic primitiv cu omiterea fazei de edem papilar. Diminuarea acuitii vizuale este proporional cu intensitatea leziunilor oculare. Examenul radiologie al eii turceti arat modificri importante, condiionate de prezena adenomului hipofizar i manifestate sub form de a balonizat; a n cup; a uzat; a distrus. Radiografia craniului pune n eviden ngroarea calotei i pneumatizarea accentuat a sinusurilor. Se semnaleaz frecvent sinostoz tibioperoneal i aspectul "de ancor" al ultimelor falange. Sindromul endocrino-metabolic. n sfera endocrin, cea mai des este perturbat funcia genital. La femei apare frecvent amenoreea (35% din cazuri), oligomenoreea i galactoreea, iar la brbai impotena, dup o exagerare temporar a funciei sexuale. Se poate constata hiperplazia difuz a glandei tiroide sau gua nodular, asociat cu exoftalmie sau chiar cu hipertiroidie. Modificrile funciei corticosuprarenalei se exprim fie prin exces hormonal, fie prin deficit hormonal. Diabetul zaharat n acromegalie se ntlnete n 15-20% din cazuri, iar glicozuria n 40%. Scderea toleranei la glucoza este apreciat prin testul oral. Diabetul zaharat n acromegalie prezint o serie de particulariti: sensibilitatea redus la insulina; raritatea comei acidocetozice; posibilitatea vindecrii spontane; variabilitatea mare a glicemiei. n faza incipient a bolii,coninutul de insulina este crescut ca urmare al unei hiperplazii a celulelor beta-insulare. Ulterior se produce o epuizare a secreiei acestor celule.

2. Diagnosticul diferenial NanismNanism hipotiroidian. Mixedemul congenital i hipotiroidismul dobndit netratat afecteaz creterea statural, proporiile segmentare i encefalitatea. Aspectul este de "pitic dizarmonic": cap mare, trunchi voluminos, extremiti mici. Pielea este infiltrat, uscat i palid. Inteligena este mult afectat - retard mintal. Caracteristici paraclinice: - STH bazai i dup stimulare este normal; - IGF sunt sczui; - funcia tiroidian sczut; - vrsta osoas este drastic sczut, asociindu-se cu elemente de disgenezie epifizar. Hipercorticismul, fie endogen sau iatrogen, realizeaz la copil o tulburare de cretere cu somatomedine normale sau crescute. Hipoparatiroidismul i pseudohipoparatiroidismul produc un deficit statural disarmonic, cu facies "n lun plin", obezitate centripet, scurtarea membrelor, brahidactilie, brahimetacarpie i brahimetatarsie. Diabetul zaharat, ru controlat prin diet i insulinoterapie, este urmat de hepatomegalie (steatoz hepatic), retenie a dezvoltrii somatice i sexuale (sindrom Mauriac). Pubertatea ipseudopubertateaprecoce dau o talie final mic, urmare a sudrii precoce a cartilajului de cretere.Deficitul hormon-vitamina D (de aport, de generare, de aciune) produce o alterare a nivelului seric al IGF-1 i osteocalcinei, cu deficit statural,disarmonic, mai accentuat la formele familiale (vitaminorezisten) i mai atenuat n formele cu tulburare de aport sau de generare. STH este normal la probele de stimulare. Disgenezia gonadal - sindromul Turner - se definete prin elemente fundamentale: Hipotrofie statural marcat, cu valori medii ale nlimii n jurul a 140 cm, i disarmonic (gtul scurt, toracele lat, mameloane ndeprtate, trunchiul ceva mai alungit comparativ cu membrele inferioare scurte). Malformaii somatice numeroase i grave: inseraia joas a prului pe frunte i ceaf, anomalii buco-dentare, pterygium colli-fald miisculo tegumentar ntins n evantai pe feele latero-posterioare ale gtului de la apofizele mastoide la umeri -"gt de sfinx", cubitus valgus, coarctaia aortei i alte anomalii ale cordului, colonului, nevi pigmentri rspndii pe fa sau corp .a.. Sexualizarea pubertar lipsete. Dozrile hormonale - gonadotropinele (FSH, LH) - sunt crescute, iar valorile hormonilor ovarieni sunt practic nule. USG - organele genitale sunt de tip feminin, dar hipoplastice, gonadele absente sau rudimentare. Examenul citogenetic - cromatina sexual absent, cariotipul 45X0 sau mozaicisme cu linii 45X. Piticismul familial. Copilul se nate cu greutate i dimensiuni mici. Vrsta osoas corespunde cu vrsta cronologic, sexualizarea este normal, STH are valori normale. Condrodistrofia este lipsa genetic a cartilajului de cretere. Aspect: membre scurte, cap i trunchi normale. Sexualizarea este normal. Malnutriia este cauza cea mai frecvent de hipotrofie statural n lume. S-a demonstrat c n subnutriie exist un deficit de somatomedin-C (IGF-1). Nanismul psihosocial a fost descris nc n 1967 la copii lipsii de afeciunea matern, provenii din medii ostile, al cror ritm de cretere este asemntor cu cel determinat de deficitul de STH. Aceti copii au i o mlrziere de vorbire, o conduit alimentar bizar, nsoit de polidipsie. Schimbarea mediului familial este nsoit de reluarea ritmului normal de cretere. Este implicat deficitul de somatoliberin. Sindroamele de malabsorbie i bolile intestinale inflamatorii cronice cauzeaz hipotrofie statural prin deficit de IGF-1. Afeciunile cronice renale. Insuficiena renal cronic, acidoza tubular renal sunt nsoite de ncetinirea ritmului de cretere prin pierderea proteinocaloric, de potasiu, bicarbonai i IGF-1. O alt cauz renal reprezint osteodistofia renal care se manifest prin hipocalciemie, hipcrfosfatemie, hiperfosfatazie, acidoz metabolic i hiperparatireodism secundar, reversibil la administrarea de calcitriol. Boli cardiace cronice. Cardiopatiile congenitale cianogene (defectul optai interventricular, tetralogia Fallot), valvulopatiile mitrale, tricuspidale i aortice sunt nsoite de ncetinirea creterii la aceti pacieni. Boli hematologice. Talasemia major, siclemia sunt nsoite de hipotrofie slatural prin deficit de IGF-1. Infeciile specifice - sifilis, malarie, tuberculoz Examene de laborator 1. Dozarea hormonului somatotrop seric are valoare diagnostic doar n cazul n care este sczut (8% din nanisme). 2. Testul de stimulare a STH: Cu insulina. n nanismul prin deficit de STH, testul este negativ; valorile STH rmn nemodificate dup stimularea hipotalamo-hipofizar determinat de hipoglicemie prin administrarea de insulina 0,05 - 0,1 UI/ kg/corp. Cu glicin sau arginin - 0,25 g/kg/corp i/v n 5 - 10 min sau 0,5 g/kg/corp n perfuzie 30 min; aceleai interpretri ca i pentru testul cu insulina. Cu clonidin 100 mg/m2 - se recolteaz snge la 60 min, cu dozarea STH; aceleai interpretri. Alte determinri: - determinarea SM: SMC sau IGF -l = 2 - 5 u/ml (RIA); n nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml; - determinarea Ac - anti-STH i anti-protein de transport. 3. Testele privind funcia celorlali tropi hipofizari: Pentru TSH seric i testul de stimulare cu TRH: sunt normale n nanismele hipofizare pure i sczute n nanismele hipofizare cu insuficien tiroidian. Pentru gonadotropi: dozarea LH i FSH serice radioimunologic n perioada pubertar arat valori normale sau uor sczute n raport cu vrsta cronologic n cazul nanismului hipofizar pur i valori sczute n cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual. Pentru funcia corticotrop se dozeaz radioimunologic ACTH-ul plasmatic sau se apreciaz rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale n nanismele hipofizare pure, iar n nanismele hipofizare asociate cu insuficien corticosuprarenal ACTH-ul plasmatic este sczut, iar testul la Metapiron negativ. Evidenierea unor valori normale sau excesive de STH, nsoite de valori sczute sau de absena somatomedinelor (IGF1), indic la nanism Laron. Rspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina TRH, gonadoliberina-GH-RH, somatoliberina - GRH ), n absena modificrilor elare, sugereaz originea hipotalamic a nanismului. 4. Semiologia metabolic: Metabolismul glucidic: hipoglicemie, mai des la efort, tolerana la glucoza este bun, iar la insulina sczut. Metabolismul proteic: bilanul azotic este negativ sau slab pozitiv, cu scderea urinar a creatininei i hidroxiprolinei. Metabolismul lipidic: colesterolul seric este uor crescut n nanismul hipofizar pur i mai accentuat n cel cu hipotiroidie. Metabolismul hidromineral: nivelul fosforului seric i al fosfatazei alcaline este diminuat. 5. Radiologie: Tulburri morfologice ale hipofizei se pot evidenia prin examenul radiologie clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului i a eii turceti. In cazul tumorilor hipofizare intraelare (adenom cromofob), aua se modific n raport cu volumul tumorii, prezentnd: a cu contur multiplu, a mrit n volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide i lama patrulater disprute. n cazul tumorilor hipofizare extraelare (craniofaringiom), aua apare fie turtit de sus n jos, cu contur alungit, fie distrus. Sunt semnificative calchierile intraelare sau haloul opac, n semicerc, n zona supraelar. Se pot evidenia i alte aspecte incriminabile n etiologia nanismelor hipofizare: calcifien micronodulare extraelare, sechele ale meningitelor tuberculoase, leziuni de hidrocefalee sau semne de hipertensiune intracranian cu accentuarea desenului vascular, impresiuni digitale. Vrsta osoas (se apreciaz radiologie prin nucleele de osificare) este ntrziat fa de vrsta cronologic, dar egal sau uor ntrziat fa de vrsta nlimii. Cartilajele de cretere rmn deschise pn la vrsta de 20 - 30 de ani. esut osos radiotransparent, vizibil mai intens la ntrzieri pubertare.

2. Acromegalia este o boal determinat de hipersecreia de STH (GH), ceea ce duce la creterea accentuat a scheletului i viscerelor. Diagnosticul Pozitiv: sugerat de aspectul clinic i confirmat de teste paraclinice. Nivelul bazai de STH n plasm 40 ng/ml (analiza radioimunologic). Concentraiile cuprinse ntre 1 i 40 ng/ml necesit un test de inhibiie; Rspunsul STH la testul de hiperglicemie provocat (OGTT = oral glucose tolerance test). n norm, dup administrarea a 75 g de glucoza per os, nivelul plasmatic de STH scade sub 1 ng/ml (2 mU/L). In acromegalie STH se secret autonom, nesupresat de hiperglicemie i concentraia plasmatic nu scade pn la aceste valori, rmne nemodificat sau poate crete paradoxal. Testul oral de toleran la glucoza poate obiectiva schimbri ale toleranei la glucoza (20-40% din pacieni) sau diabet zaharat clinic manifest (15-20% din pacieni).IGF/ -plasmatic se coreleaz cu nivelul STH. Normal