endocrinologie curs 3

Fierbem la temperaturi diferite.

Ralph Waldo Emerson

Endocrinologie Afeciuni tiroidiene

Patologia tiroidei ocup primul loc n ansamblul endocrinopatiilor datorit frecvenei, polimorfismului formelor clinice i problemelor terapeutice. Pentru o mai bun nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni n anatomia, fiziologia i fiziopatologia ei.

Tiroida are origine endoblastic. Tiroida uman provine din diverticulul faringian, dezvoltarea ei ncepnd cu sptmna a III-a de via embriofetal, printr-o ngroare a planeului intestinului faringian, care descinde pn la cartilajul tiroid.

La 12 sptmni tiroida este complet format i funcional.

Prin urmare, ncepnd cu luna a 3-a, tiroida joac un rol capital asupra produsului de concepie, n procesul de cretere i dezvoltare a individului.

Anatomie

Greutatea de 20-30 gr; la nou-nscut 2 gr.

Are forma literei H cu doi lobi i istm; lobul drept fiind de obicei mai mare. Corespunde primelor inele traheale 1-3 i vertebrelor 5-7 cervicale i primei vertebre toracale. Astfel tiroida poate avea poziie joas n dreptul inelelor 3-4, sau poziie nalt n dreptul inelelor 1-2 a cartilajului cricoid; poziie medie cea mai frecvent n dreptul inelelor 2-3. Fiecare lob are 2,5 4 cm lungime,1,5 2 cm lime, 1,5 cm grosime.


Tiroida are o structur folicular fiind alctuit din :

- celule interstiiale , extrafoliculare C care secret tireocalcitonina,

- celula propiu-zis- folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc structura morfofuncional a tiroidei; dup modul cum sunt structuralizate aceste celule, depinde funcionalitatea tiroidei.

Prin urmare ntre structura i funcia tiroidei exist interdependen. Celula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar structura vezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni.

Funcia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidieni. Sinteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri ( la fel ca i a celorlali hormoni):

- informaia genetic existent n genom, ca orice protein,

- din precursorii existeni n organism dup mecanisme enzimatice, celula tiroidian avnd bagajul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni: captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor pn la hormoni tiroidieni.

Sinteza propiu-zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape:

I.Captarea iodului: transportul selectiv i activ al iodului din plasm n celulele tiroidiene (iod provenit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celul).

Iodul ptrunde n tireocit, printr-un proces activ, pompa de iod-fiind necesar prezena unei proteine transportatoare numit simporter. O serie de substane pot bloca acest proces: excesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc.


II.Oxidarea iodului: iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea peroxidazei i citocromoxidazei se produce oxidarea iodului ionic n iod molecular.

III.Organificarea: const n iodarea tirozinelor incorporate n molecula de tireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina MIT ( la C3) i dioidtirozina DIT ( la C3 i C5), produse fr activitate biologic

IV.Cuplarea: const n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii tiroidieni T4,T3, fiind un proces de condensare oxidativ necesitnd prezena peroxidazei.

DIT + DIT = T4,

MIT + DIT = T3.

TSH stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, avnd un efect inhibitor.

V.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face sub influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea n circulaie a T4 i T3, MIT i DIT i alte fragmente peptidice. Hormonii tiroidieni trec n circulaie, iar MIT i DIT vor fi deiodate. Proteoliza tireoglobolinei este stimulat de TSH i inhibat de excesul de iod, litiu, etc.

VI.Deiodarea: deiodarea MIT i DIT intratiroidian necuplate se face prin deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. TSH-ul stimuleaz, propiltiouracilul i imidazolul blocheaz. Tiroida produce zilnic 60-80 g T4 i 7-12 g T3. Cam 20-25% din T3 provine din dehalogenarea T4 n esuturi.


n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, Free-hormon, sau legai de proteine transportatoare. Astfel, FT4=0,03% i FT3=0,3% din totalul hormonilor circulani i numai forma liber este activ la nivel de receptor specific.

Proteinele transportatoare sunt TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin) i TBA (thyroxin binding albumin). La nivel de receptor hormonii tiroidieni sufer procese de deiodare: T4 este convertit n T3 (36%) i rT3 (44%), iar 20% rmn neschimbai. Procesele de deiodare continu pn la MIT i DIT inactivi.

VII.Degradarea: degradarea hormonilor tiroidieni are loc n ficat prin conjugare cu acid glicuronic i sulfuric:

- deiodare n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent.

- decarboxilarea duce la produi biologic inactivi (tiroxinamin),

- dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic.

VIII.Excreia: sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat i n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. O parte important de T4 eliminat n intestin este reabsorbit pe cale limfatic.

Reglarea funciei tiroidiene.

Hormonii tiroidieni rmn hormonii principali, n condiii fiziologice, de reglare a activitii tiroidei, alturi de alte mecanisme. Reglarea funciei tiroidiene este asigurat de TRH, TSH, feed-back, iod.

Endocrinologie Afeciuni tiroidiene Aciunea fiziologic.

Hormonii tiroidieni avnd aciune calorigen cresc consumul de O2 i eliberarea de cldur. Aceast aciune este diferit pe diferitele esuturi (gonade, creier, timus, gangliono limfatici, splin i chiar plmn au aciune minim) i chiar la aceleai esuturi. Ex. la btrni avem o simptomatologie srac, fiind oligosimptomatici.

Efectul calorigen produce modificri metabolice caracteristice:

- accelereaz procesele metabolice, att catabolice, ct i anabolice. n exces predomin procesele de degradare fa de cele de sintez. Se explic astfel creterea catabolismului proteic.

- crete degradarea acizilor grai i a colesterolului.

- metabolismul glucidic: hiperglicemie, n exces.

- metabolismul mineral: crete turnoverul osos, crete fosforul i calciu, apare osteoporoza.

Turnoverul hormonal este crescut:

- degradarea insulinei este explicaia hiperglicemiei.

- degradarea androgenilor: A+E (androsteron i etiocolanolon). Hormonii tiroidieni cresc raportul A fa de E. Fraciunea androsteronic este hipocolesterolemiant pe cnd E este un metabolit responsabil de febra steroid.

- acioneaz i asupra steroizilor corticosuprarenali reducnd reductazele mitocondriale.

- acioneaz asupra muchilor scheletici i miocardici. Apar fenomene miopatice datorit alterrii metabolismului fosfo-calcic, a proceselor autoimune (infiltrat cu limfocite n muchi).


Datorit consumului de O2 i creterii producerii de calorii care trebuiesc eliminae se produc urmtoarele procese:

1. stimularea funciei cardio-respiratorii: crete viteza de circulaie, debitul cardiac i se produce vasodilataie periferic, rezultnd un cord suferind, att datorit fenomenelor de adaptare la un debit cardiac crescut i vitez de circulaie crescut ct i metabolic (metabolismul fosfocreatininic).

Aciunea hormonilor tiroidieni asupra receptorilor specifici, asemntoare catecolaminelor, inotrop i cronotrop pozitiv, determin tulburri de ritm.

2. fenomene neuro-psihice: tahilalie, tahipsihie pn la fuga de idei.

n hipofuncie-hipotiroidism ntlnim tulburri contrarii:

- consum de O2 sub 40%,

- sensibilitate marcat a esuturilor la carena hormonilor tiroidieni mai ales a esuturilor nematurizate, ceea ce explic de ce cel mai afectat, la mixedemul congenital este esutul nervos i osos.

- scad procesele de sintez i degradare.

- metabolismul proteic: cresc proteinele n snge, LCR, crete transportul de albumine i mucoproteine, cu acumularea lor n spaiu intercelular formndu-se depozite de mucopolizaharide (explic macroglosia i surditatea).

- tulburri la nivel muscular: pseudohipertrofia gambierilor,

- metabolismul lipidic: caracterizat prin hipercolesterolemie,

- scade turnoverul mineral,

- metabolismul hormonal: este cetinit degradarea insulinei: iar metabolismul androgenilor: scade A fa de E.


- scderea proceselor calorigene au urmtoarele consecine:

scade funcia circulatorie,

crete permeabilitatea tisular,

infiltraia mixedematoas a cordului, produce cord n caraf, lichid pericardic, ceea ce poate da tamponada cardiac.

scade debitul cardiac, ce are ca urmare apariia de bloc atrioventricular,

ateromatoz,

scade filtrarea glomerular (rinichi mixedematos)

tranzit intestinal ncetinit ce poate induce ileus dinamic.

anemie normo sau hipocrom.


HIPERTIROIDISMUL

Definiie.

Intoxicaia organismului cu hormoni tiroidieni, o exacerbare cu trecere n patologic a fenomenelor pe care le controleaz tiroida.

Forme clinice.

Hipertiroidiile pot fi:

a. primitive: prin afectarea direct a glandei tiroide,

b. secundare: ca rspuns din partea tiroidei la un exces stimulator provenit din hipofiz, hipotalamus.

Fenomenul de tireotoxicoz este un fenomen comun tuturor formelor. Asocierea tireotoxicozei cu elemente patogenice specifice, creeaz forme clinice diferite:

1. Hipertiroidii benigne sau fruste cu fenomen tireotoxic moderat, forme care trec de la sine sau cu tratament

uor i de scurt durat.

2. Hipertiroidii grave, majore, caracterizate prin criza tireotoxic, sau fenomene paroxistice:

boala Basedow Graves, adenom toxic tiroidian, gua basedowifiat, gua multiheteronodular toxic, T3- ireotoxicoza, T4-tireotoxicoza.


3. Alte afeciuni ale glandei tiroide:

tiroidite acute/ subacute/cronice.

neoplasm tiroidian,

hipertiroidia paraneoplazic,

hipertiroidii prin esut tiroidian ectopic,

tireotoxicoza indus exogen-iatrogen.

TIREOTOXICOZA

Factorul comun tuturor formelor de hipertiroidie l constituie tireotoxicoza. Fiind vorba de o exacerbare a

efectelor hormonilor tiroidieni se va grupa domeniile afectate de acest exces hormonal astfel:

Activitatea nervoas superioar este profund modificat prin hipertonie nervoas, consecina intensificrii arderilor i la nivelul celulelor nervoase. Se traduce prin:

a. Fenomene corticale: - insomnie; - nervozitate, irascibilitate, cu incapacitate de control, cu acte de violen; - fenomene afective; - vorbirea, mimica, expresii ale activitii nervoase superioare sunt afectate; - au atenia distributiv

b.Fenomene subcorticale: Hipertonia funcional din hipertiroidie intereseaz predilect nucleii vegetativi hipotalamici i va determina o hipertonie a nucleilor vagali i simpatici, rezultnd o amfotonie, o hiperexcitabilitate simpatic i parasimpatic, ce se va manifesta asupra organelor conduse predominent de simpatic sau parasimpatic.


Afectarea cardiac. Cordul, dirijat prin stimuli vegetativi simpatici cu aciune stimulatoare, este supus efectului direct al hormonilor tiroidieni pe fibra miocardic, care are situsuri de receptivitate pentru T3: efect inotrop i cronotrop pozitiv, la care se adaug i receptivitatea pentru adrenalin.

Apar: tahicardie, apar zgomote i sufluri difuze. Pe fondul de tahicardie poate s apar tahicardia paroxistic cu crize de fibrilaie sau flutter, crize de angor, presupunndu-se o afectare metabolic cardiac numit cardiotireoz metabolic putnd aprea i fenomene ischemice.

Vasele sunt i ele afectate: vasele mari sub influena predominent simpatic sunt n hipertonie, iar cele mici, sub controlul parasimpaticului, la periferie sunt n stare de vasodilataie.

n ceea ce privete tensiunea arterial: presiunea sistolic este normal sau uor crescut, cea diastolic n totdeauna sczut, rezultnd tensiunea diferenial mare-tensiune arterial divergent.

Hipertonia simpatic produce i alte efecte:

- la nivelul ochiului, a crei musculatur extrinsec este controlat de simpatic apare o uoar protruzie a globului ocular - exoftalmie uscat.

- la nivelul pleoapei superioare se produce un spasm retractil-lagoftalmie.

- hipersecreie lacrimal, ce d luciul ochiului i care care face ca ochiul s clipeasc rar sau din contr des, cnd hipersecreia lacrimal este abundent. Astfel ochiul hipertiroidian pare un ochi mai aparte prin luciu i fixitate.


La nivelul aparatului digestiv: hipertonia parasimpaticului duce la contracia hiperton a tubului digestiv i anexelor: esofag hiperton, creeaz senzaia de nod n gt, stomac hiperton, hiperchinetic, cu evacuare rapid, intestin cu tranzit accelerat determin scaune frecvente, dar nu diareice: este o hiperdefecaie prin hiperchinezie intestinal.

Aceti bolnavi prezint o foame exagerat, mnnc mult dar slbesc att din cauza tranzitului accelerat ct i din cauza hipercatabolismului i transpiraiei. Pierderea n greutate este masiv i rapid, n final ajungndu-se la caexie.

n ceea ce privete aparatul respirator apare tahipnee, iar ascultatoric apare zgomotul armonic alveolar datorat tremorului toracelui i a diafragmului.


BOALA BASEDOW GRAVES

Boala a fost menionat de ctre Parry n 1825 i descris clinic de Graves n 1835, iar n 1840 Basedow completeaz tabloul clinic i aplic tratamentul cu iod.

Definiie. Hipertrofia exoftalmiant, cum mai este denumit, se caracterizeaz prin tetrada simptomatic:

1. tireotoxicoz i hipertrofie tiroidian,

2. oftalmopatie infiltrativ exoftalmic,

3. mixedem pretibial,

4. acropatie-hipocratism digital.

Dac ultimele semne clinice nu sunt prezente la toi pacienii, n schimb nu se poate pune diagnosticul de boal Basedow fr primele dou.

Semiologie clinic.

Manifestri subiective: boala Basedow este cea mai frecvent form de hipertiroidie, manifestat clinic prin: tahicardie permanent, astenie fizic, dispnee la eforturi mici, labilitate emotiv, nervozitate, insomnii, tremurturi ale extremitilor, accentuate la emoii, transpiraii, intoleran fa de cldur, slbire n greutate n prezena unui apetit alimentar pstrat sau chiar crescut, exoftalmie cu mimic hiperemotiv i hiperkinetic, gu difuz de diverse mrimi.


Manifestri obiective: Debutul bolii are loc insidios printr-o form clinic atenuat, i poate evolua luni sau ani sub aceast form i se poate agrava brusc prin exacerbarea simptomatologiei pn la forma tireotoxic, n urma unei stri de stress sau infecie.

A. Examenul clinic tiroidian:

- tiroida prezint un proces de hipertrofie i hiperplazie difuz. Gua poate fi mic, mijlocie, mai rar mare, voluminoas, cnd apar i fenomene de compresiune local.

- consistena este elastic nainte de tratament i ferm n timpul tratamentului cu antitiroidiene de sintez.

B. Modificri oculare: Oftalmopatia bolii Graves reprezint expresia specific a tireotoxicozei cu evoluie agravant n peste 30% din cazuri. Modificrile oculare sunt bilaterale, simetrice sau predominante la un ochi, rar unilaterale.

Zona periorbitar: hiperpigmentaia semnul Jellinek edem subpalpebral.

Globul ocular:

- exoftalmiaprotruzia globului ocular, bilateral, simetric sau predominant la un ochi, depete 17-20 mm.

- rezisten renitent sau ferm la compresia globilor oculari.

- conjunctivit congestiv-congestia vascular a conjuctivei, mai intens spre marginea pleoapelor.


Tulburri de vedere:

- ambliopia

- diplopia

- astenopia de acomodare,

- senzaia de corp strin n ochi,

- fotofobia.

Consecina agravrii tulburrilor oculare, a exoftalmiei progresiv evolutive sunt complicaile care pot duce la:

- leziuni ale corneei: keratite, ulceraii, perforare,

- chemozis,

- expulzia globului ocular din orbit.

Exoftalmia poate fi reversibil sau ireversibil, datorit sclerozrii sau fibrozrii capsulei Tenon.


Semiologia de laborator:

1.Scintigrama tiroidian relev tiroid mrit cu captare omogen a I131.

2.RIC: valori crescute la 2 i 24 ore, uneori panta de fug.

3.Dozare TRAb patognomonic.

4.Dozare T3 i T4 valori crescute

5. Dozare TSH valori sczute.

6.testul Werner de supresie cu T3 exploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de feed-back n hipertiroidie.

7.testul la TRH evideniaz lipsa creterii TSH

8.reflexograma achilean prezint timpul de relaxare scurtat sub 280ms.

9.metabolismul glucidic: toleran sczut la hidrai de carbon sau chiar diabet zaharat clinic manifest.

10. metabolismul lipidic: colesterol, lipide valori sczute.

11.radiografii osoase: osteoporoz.

12.exoftalmometria: valori normale sub 17 mm.

13.tomografie computerizat sau ecografie de orbit.

Endocrinologie Afeciuni tiroidiene Diagnostic diferenial.

1. Alte forme clinice de hipertiroidism.

2. Neuroastenia: prezint astenie, palpitaii, iritabilitate, insomie. Nu prezint tahicardia n somn, gua, iar T3 i T4 sunt n limite normale.

3. Pneumopatia obstructiv cronic: tegumente roz, umede, moderat exoftalmie, iar administrarea de expectorante cu iod poate induce gua iodic, dar T3 i T4 sunt normale.

4. Feocromocitomul: poate simula tireotoxicoza prin aciunea catecolaminelor n exces i prin accelerarea metabolismului. n feocromocitom apare HTA diastolic, gua este absent, adrenalina i AVM n urin au valori crescute, iar T3 i T4 sunt normale.

5. Diabet zaharat cetoacidozic prezint scdere n greutate, dar hormonii tiroidieni n limite normale.

6. Exoftalmia unilateral impune diagnosticul diferenial cu tumori intraorbitare sau intracraniene i tromboza de sinus cavernos.

Tratamentul hipertiroidismului.

Dispunem de trei metode de tratament:

1. Tratament medicamentos-tratament de sabotaj a sintezei de hormoni tiroidieni, tiroida rmne intact, poate funciona, dar funcia este blocat.

2. Tratament radioctiv-tratament distructiv in situ, distruge tiroida, dar o las pe loc.

3. Tratament chirurgical-este un tratament distructiv prin eliminarea din organism a tiroidei.


Tratamentul medicamentos presupune pe lng sedarea bonavului, folosirea unor substane capabile s suspende funcia tiroidei.

Tratamentul cu antitiroidiene de sintez este considerat tratament de elecie deoarece suspend procesul de biosintez a hormonilor tiroidieni, prin blocarea peroxidazei, ceea ce duce la scderea hormonilor tiroidieni circulani, sau conversia n periferie a T4 n T3.

Se folosesc ca tratament de atac doze mari i susinute, urmat apoi de tratamentul de ntreinere. Efectul lor se desfoar lent, avnd nevoie de luni de zile pn la rezolvarea bolnavului.

Antitiroidienele de sinteze sunt de dou tipuri:

a. derivai de tiouree: Metiltiouracil , Propiltiouracil .

b. derivai de imidazol: Carbimazol , Thyamazol , Thycapzol .

Hormonii cortizolici prin efectul lor de feed-back puternic asupra axului hipotalamo-hipofizar, au i efect de antitiroidiene de sintez prin blocarea transformrii prehormonilor n forma activ.

Tratamentul cu radioiod: administrarea de iod radioactiv, determin prin radiaiile sale distrugerea tireocitului. Se administreaz n doze mici i calculate, urmrind distrugerea celulelor hiperfuncionale.

Rezultat: - dispariia tireotoxicozei,

- dispariia tireotoxicozei i reapariia ei,

- apariia hipotiroidiei.


Tratamentul chirurgical se aplic:

- bolnavilor la care tratamentul medicamentos este ineficient.

- bolnavilor a cor evoluie este rapid spre agravare.

- celor care au tulburri organice tireotoxicozice.

- precum i n guile mari, voluminoase care produc fenomene de compresiune, sau sunt vechi, multinodulare.

Tratamentul bolii Basedow cuprinde:

1. tratamentul tireotoxicozei descris anterior.

2. tratamentul patogenic-corticoterapie prin efectul imunosupresiv i de inhibare a conversiei T4 n T3.

3. tratamentul exoftalmiei:

- evitare frig, lumina puternic,

- picturi de propranolol 2% pentru umectarea corneei,

- corticoterapie sistemic i local prin injectare retrobulbar,

- radioterapie orbitar,

- blefarorafie n caz de lagoftalmie sever,

- decomprimare orbitar chirurgical (deschiderea pereilor inferior i medial al orbitei).


INSUFICIENA TIROIDIAN

Definiie. Insuficiena tiroidiana este expresia clinic determinat de insuficiena biosintezei hormonilor tiroidieni, tulburri n transportul lor, sau defectului de receptor. n funcie de intensitatea fenomenelor induse, ntlnim forme fruste i forme severe- mixedem (Ord 1974).Este afectat mai ales sexul feminin, cel mai frecvent la vrsta cuprins ntre 40-60 ani.

Clasificarea etiologic a insuficienei tiroidiene:

I. Insuficiena tiroidian primar, leziunea se afl la nivelul tiroidei, astfel clinic se ntlnete sau nu gua, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, iar TSH este crescut.

II. Insuficiena tiroidian secundar: cnd se produce atrofia sau hipoplazia tiroidian, iar hormonologic T3 i T4 sunt sczui, TSH sczut.

1.leziune hipotalamic:- adenom hipofizar cu expansiune supraselar,

- traumatic

- necroz ischemic,

- iatrogen,

- boli infiltrative,

- idiopatic.


2.leziune tij hipofizar: - seciune chirurgical, traumatic,

- compresiuni ale tumorilor cerebrale,

- boli vasculare.

3.leziune hipofizar:- adenom hipofizar,

- necroz ischemic postpartum,

- anevrism artera carotid intern,

- iatrogen(chirurgie, radioterapie),

- boli infecioase(TBC,sifilis),

- boli infiltrative(sarcoidoz, histiocitoz),

- hipofizita limfocitar autoimun,

- idiopatic.


III.Insuficiena tiroidian periferic prin diveri factori:

a. sindrom de rezisten la hormonii tiroidieni,

b. conversie periferic sczut a T4 n T3:

- fiziologici: nou-nscui prematur, vrstnici.

- patologici: malnutriie, alcool, boli sistemice, traumatisme, hiperestrogenism, afeciuni hepatice i renale.

- farmacologici: substane de contrast, iodate, propranolol, sruri de litiu, dexametazon, amiodaron.

c. defect n transportul hormonilor tiroidieni prin scderea tireoglobulinei.

Insuficiena tiroidian se mai poate clasifica dup momentul apariiei:

1. insuficien tiroidian congenital.

2. insuficien tiroidian dobndit.

endocrinologie curs 3

Documents