Curs 2

Conf. Dr. Horea URSU

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTA

HIPOFIZARA A COPILULUI) Nanismul hipofizar este un nanism armonic (cu

mentinerea proportiei normale dintre segmentele corpului) si cu un QI normal. Prin contrast, nanismul tiroidian (determinat de hipotiroidism) este unul dizarmonic si cu QI scazut (retard mental).

Nanismul hipofizar poate sa fie monotrop (deficit izolat de hGH) sau sa fie asociat cu deficite de gonadotropi, TSH, ACTH (panhipopituitarism)

Cresterea staturala normala depinde de factori genetici, hormonali (hGH – IGF1, hormonii tiroidieni, estrogenii, androgenii), nutritionali si psihosociali.

Pe glob, cea mai frecventa cauza de nanism este malnutritia, caracterizata printr – un IGF1 plasmatic scazut si hGH plasmatic crescut.

Nanismele endocrine pot fi impartite in cele asociate cu:

- deficit hormonal: deficit de hGH, hipotiroidism primar congenital sau juvenil

- exces hormonal: sindromul Cushing, pubertate precoce

Manifestari clinice de nanism hipofizar. Inaltimea la nastere este normala, deficitul statural aparand dupa varsta de 3 – 4 ani. Este un nanism armonic, inteligenta normala, cu un schelet gracil, musculatura slab dezvoltata, au o toleranta scazuta la efort, acromicrie (extremitati mici, in contrast cu cele din acromegalie), facies infantil, imatur si senescent in acelasi timp (datorita ridurilor periorificiale), voce pitigaiata datorita hipoplaziei laringelui, pubertate instalata tardiv si au micropenis (chiar daca secretia de LH, FSH este normala).

Aspecte legate de medicina dentara: micrognatie (mandibula mica) cu retrognatie si dinti inghesuiti (teeth are overcrowded), eruptia dentara este intarziata iar formarea smaltului poate fi deficitara.

Diagnosticul nanismului hipofizar. Saua turceasca este de mici dimensiuni, insa in caz de craniofaringiom poate fi mare, cu calcificari supraselare si intraselare. Examenele imagistice (RMN sau tomografia computerizata) sunt absolut necesare cand se suspecteaza o cauza tumorala.

Deoarece secretia de hGH este pulsatila,nivelul bazal al hGH nu este util pentru diagnosticul de deficit de hormon de crestere. Din acest motiv trebuie utilizat un test de stimulare a secretiei de hGH prin producerea unei hipoglicemii induse de administrarea de insulina

Deficitul de hGH poate fi izolat sau asociat cu alte deficite hipofizare (TSH, LH, FSH, ACTH).

Tratamentul nanismului hipofizar. Se administreaza hGH uman recombinant, se corecteaza eventualele deficite asociate de TSH, LH, FSH, ACTH si se trateaza craniofaringiomul (cand exista).

Raspunsul tipic este de crestere cu 10 – 12 cm in primul an, 7 – 9 cm/an in anii 2 si 3. Din motive neclarificate, eficacitatea terapiei scade in timp.

Boala Creutzfeld – Jakob iatrogena si tratamentul cu hGH. Incepand din anul 1985 au fost documentate peste 160 cazuri de boala Creutzfeld – Jakob iatrogena induse de tratamentul cu hGH obtinut din hipofize prelevate de la cadavre.

Este cea mai frecventa encefalopatie spongiforma transmisibila la om si o boala prionica umana; prionul este o particula proteica infectioasa, fara ADN sau ARN si care rezista scindarii enzimatice.

Din anul 1986 se utilizeaza numai hGH recombinant. Aceasta deoarece in 1985 a fost intrerupta brusc utilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru, in urma raportarii primelor cazuri de boala Creutzfeld – Jakob.

Greutatea normala a tiroidei este de cca 1,5 grame la nastere, iar la adult este de 20 – 25 grame. In diverse boli tiroidiene, potentialul de crestere al tiroidei este remarcabil, o gusa putand sa ajunga la cateva sute de grame. Tiroida este alcatuita din 2 lobi legati printr – un istm. Unitatea functionala a glandei tiroide este foliculul tiroidian, are forma sferica si este compus dintr – un singur strat de celule epiteliale si o cavitate (lumenul folicular), care contine coloid. Coloidul contine o glicoproteina specifica, tiroglobulina, care este forma de depozitare intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.

Hormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusi din doua inele benzenice, conectate printr – o legatura difenil eter. Daca T4 (tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3 (triiodotironina) are trei atomi de iod. Hormonii tiroidieni nu au un anumit organ tinta, ci influenteaza practic toate tesuturile organismului; din acest motiv, manifestarile clinice de hipertiroidism sau de hipotiroidism au un caracter multisistemic.

La nivelul tiroidei exista 3 structuri antigenice (receptorul TSH, tiroperoxidaza, tiroglobulina), cu rol in etipopatogenia si in diagnosticul bolilor autoimune tiroidiene.

HIPERTIROIDISMUL

Manifestarile multisistemice de hipertiroidism sunt consecinta excesului persistent de hormoni tiroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiind sintetizati in exces la nivel tiroidian.

Cele mai frecvente forme clinice de hipertiroidism sunt:

- boala Graves – Basedow - adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) - gusa toxica multinodulara

Daca boala Graves – Basedow este o boala autoimuna (care apare datorita productiei crescute de anticorpi anti – receptor TSH cu efect stimulator la nivel tiroidian, produsi la nivelul limfocitelor intratiroidiene), celelalte 2 forme clinice de hipertiroidism au caracter neautoimun. Adenomul toxic tiroidian este consecinta unor mutatii activatoare la nivelul genei receptorului TSH.

O forma foarte rara de hipertiroidism este tirotropinomul, un adenoma hipofizar care produce TSH in exces, rezultand un hipertiroidism de cauza hipofizara. In aceasta forma foarte rara de hipertiroidism, T3 si T4 sunt crescuti in plasma si TSH plasmatic este tot crescut.

Prin contrast, in hipertiroidismele de cauza tiroidiana (cele 3 forme clinice frecvente mentionate anterior), T3 si T4 sunt crescuti in plasma, iar TSH plasmatic este scazut.

Aspect clinic. Manifestarile clinice de hipertiroidism au caracter multisistemic (deoarece excesul de hormoni tiroidieni afecteaza o multitudine de tesuturi si organe):

- scadere in greutate cu apetit crescut - tahicardie sinusala permanenta, diurna si

nocurna - palpitatii - tulburari de ritm cardiac (fibrilatie atriala)

(care apare la cca 10% din cazuri)

- agitatie psihomotorie, labilitate psihica, nervozitate, unsomnii (efecte la nivelul SNC)

- tremuraturi ale extremitatilor - tegumente calde, umede, catifelate (prin

contrast, in hipotiroidism tegumentele sunt reci, uscate, aspre)

- hipersudoratie

- termofobie (nu suporta caldura); prin contrast, hipotiroidienii sunt frigurosi.

- fenomene miopatice (datorita scaderii masei musculare, ca si parte componenta a scaderii in greutate)

- tranzit intestinal accelerat (prin contrast, hipotiroidienii au deseori constipatie).

In boala Graves – Basedow intalnim triada gusa difuza (fara noduli palpabili), manifestari de hipertiroidism, exoftalmie bilaterala.

Figura 1: Exoftalmie bilaterală severă în cadrul bolii Graves Basedow

Aceasta din urma este consecinta cresterii volumului musculaturii extraoculare, evidentiata prin tomografie computerizata orbitara sau RMN orbitara.

Figra 2: Tomografie computeriztă orbitală la un pacient cu exoftalmie bilaterală autoimună (oftalmopatie Graves).

Forma cea mai severa de exoftalmie este suferinta de nerv optic (neuropatia optica), care poate sa duca la pierderea vederii. Gradul exoftalmomeriei se evalueaza cu exoftalmometrul Hertel.

In adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) se asociaza un nodul tiroidian unic la palpare (si hiperfixant scintigrafic) cu manifestari clinice de hipertiroidism. Nodulul autonom este independent de TSH plasmatic (care este scazut); cu toate ca TSH plasmatic este scazut datorita excesului de hormoni tiroidieni, nodulul tiroidian unic continua sa produca hormoni tiroidieni in exces. Adenomul toxic tiroidian se trateaza cu iod radioactiv sau chirurgical, ambele fiind terapii radicale.

In gusa toxica multinodulara se sociaza o gusa veche multinodulara cu manifestari de hipertiroidism si cu absenta exoftalmiei.

Pentru confirmarea diagnosticului paraclinic de hipertiroidism, se determina TSH, T4 si T3. In hipertiroidismul de cauza tiroidiana (boala Graves – Basedow, adenom toxic tiroidian si gusa toxica multinodulara), TSH plasmatic este scazut, iar T4 si T3 sunt crescuti in plasma. In hipertiroidismul de cauza hipofizara (foarte rar intalnit) TSH plasmatic este crescut, iar T3 si T4 sunt crescuti in plasma.

Anticorpii anti – receptor TSH cu efect stimulator pledeaza pentru diagnosticul de boala Graves – Basedow. In caz de exoftalmie se recomanda exoftalmometria. ECG pune in evidenta o fibrilatie atriala aparuta in cadrul hipertiroidismului. Scintigrama tiroidiana este utila pentru confirmarea diagnosticului de adenom toxic tiroidian.

In tratamentul hipertiroidismului exista trei modalitati majore de tratament: antitiroidienele de sinteza (ATS), iodul radioactiv si cura chirurgicala, ultimele doua fiind terapii radicale. Aceste doua tratamente radicale trebuie precedate de un tratament cu ATS pentru obtinerea normotiroidismului.

Pana in urma cu 6 decenii exista un singur tratament major din cele trei enumerate anterior – cel chirurgical. In urma cu 6 decenii s – a introdus atat terapia cu ATS (ducand la o scadere marcata a riscului de criza tirotoxica, o complicatie acuta a hipertiroidismului si care este o urgenta endocrina) cat si cea cu iod radioactiv (care a devenit o alternativa viabila la cura chirurgicala, de exemplu la hipertiroidienii varstnici si/sau cu complicatii cardiace).

Antitiroidienele de sinteza (ATS) sunt derivati de tiouree, care inhiba sinteza crescuta a hormonilor tiroidieni.

Cele mai utilizate ATS sunt metimazolul (Tirozol) si propiltiouracilul. Deoarece acesta din urma traverseaza in masura mai mica placenta, este ATS de prima alegere in hipertiroidismul asociat cu sarcina.

Doza initiala de metimazol este de 30 – 40 mg/zi, iar doza de intretinere este in medie de 10 mg/zi. Metimazolul este de departe cel mai utilizat ATS din Romania.

Cele mai frecvente reactii adverse la ATS sunt eruptiile cutanate pruriginoase.

Agranulocitoza reprezinta cea mai grava reactie adversa la ATS, care apare mai frecvent in primele 3 luni de treatament, in mod imprevizibil; la varstnici, riscul de agranulocitoza este mai mare. Bolnavii trebuie instructati ca in caz de febra, dureri in gat, stomatita, se determina de urgenta numarul de leucocite si formula leucocitara. In caz de agranulocitoza, terapia cu ATS se opreste imediat si pentru totdeauna si se administreaza glucocorticoizi si antibiotice – pentru profilaxia infectiilor, care sunt foarte grave pe acest teren.

Tratamentul medicamentos care se asociaza la ATS sunt beta – blocantele (metoprolol, propranolol) si sedativele. Beta – blocantele inlatura manifestarile de hipertiroidism de tip adrenergic.

Tratamentul chirurgical se recomanda in gusile mari, cu fenomene de compresiune (disfonie, disfagie). Complicatii ale tiroidectomiei sunt hipotiroidismul postoperator, recidiva postoperatorie a hipertiroidismului, hipoparatiroidismul postoperator si leziunile recurentiale.

Iodul radioactiv se recomanda la cazurile cu gusa mica sau medie, recidiva postoperatorie a hipertiroidismului, leucopenie sau agranulocitoza la ATS si la cei cu risc chirurgical mare. Terapia cu iod radioactiv este absolut contraindicata in sarcina si perioada de alaptare.

Tratamentul exoftalmiei autoimune consta din corticoterapie intravenoasa (puls terapia cu metilprednisolon), radioterapie orbitara sau asocierea celor doua. Se recomanda obtinerea si mentinerea normotiroidismului si renuntarea la fumat, care este factor de risc major pentru oftalmopatie. In caz de suferinta de nerv optic (neuropatie optica), se recomanda decompresie orbitara.

Criza tirotoxica este o complicatie acuta, grava si rara a hipertiroidismului, caracterizata prin agravarea neta si brusca a manifestarilor de hipertiroidism, la care se asociaza febra (o manifestare cardinala), tulburari cardiovasculare severe, deshidratare. Aceasta urgenta endocrina apare la pacientii netratati sau tratati intermitent; cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

HIPOTIROIDISMUL

Hipotiroidismul a fost prima boala endocrina tratata cu substitutie hormonala, in urma cu peste 100 ani (din 1891).

In functie de varsta de aparitie, exista hipotiroidism congenital, juvenil, al adultului si al varstnicului. In functie de sediul leziunii, hipotiroidismul poate fi primar (de cauza tiroidiana, cu TSH plasmatic crescut, forma cea mai frecuenta), secundar (de cauza hipofizara, cu TSH scazut) si tertiar (de cauza hipotalamica, cu TSH scazut).

Cauze de hipotiroidism primar sunt leziunile autoimune tiroidiene (tiroidita Hashimoto) si tratamentele radicale (interventiile chirurgicale sau terapia cu iod radioactiv). Cele mai frecvente cauze de hipotiroidism secundar, hipofizar sunt adenoamele hipofizare si sindromul Sheehan.

Mixedemul congenital apare la 1 din 4000 nou nascuti si necesita un diagnostic precoce, in prima luna de viata. Acest diagnostic precoce este posibil numai prin screening neonatal, prin dozarea TSH plasmatic. Un tratament substitutiv inceput tardiv determina retard mental si nanism dizarmonic; hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea creierului.

Un tratament substitutiv inceput tardiv determina si o eruptie dentara intarziata. Manifestari clinice sugestive de mixedem congenital sunt un icter neonatal prelungit, tegumente aspre, edem facial, macroglosie, plans ragusit (datorita edemului corzilor vocale), meteorism abdominal, somnolenta, constipatie. Tratamentul substitutiv in mixedemul congenital trebuie inceput precoce, administrat zilnic, dimineata pe nemancate, toata viata.

Screening – ul neonatal pentru mixedem congenital este justificat deoarece este o maladie frecventa, pentru prevenirea retardului mental este obligatoriu un diagnostic precoce (in prima luna de viata), TSH plasmatic reprezinta un test screening sensibil, specific si relativ ieftin (cca 30 RON), iar levotiroxina reprezinta o terapie eficienta, ieftina si simpla.

La adulti, hipotiroidismul determina urmatoarele manifestari clinice:

- crestere ponderala moderata, datorita acumularii reversibile de mucopolizaharide hidrofile

- cardiomegalie (in primul rand datorita revarsatului pericardic), bradicardie, HTA diastolica.

- bradipsihie (lentoare a gandirii), bradilalie (vorbesc rar), somnolenta diurna

- tegumente uscate, aspre, reci, palide, cu descuamare, edematiate; edeme faciale,

tendinta la alopecie, macroglosie - sunt frigurosi (hipertiroidienii nu suporta

caldura) - constipatie (hipertiroidienii au tranzit intestinal

accelerat) - menometroragii, care determina anemie

feripriva

- galactoree, infertilitate (datorita ciclurilor anovulatorii), oligomenoree sau amenoree

La hipotiroidienii netratati sau tratati sporadic, extractiile dentare pot determina sangerari gingivale prelungite.

Diagnosticul de hipotiroidism primar, de cauza tiroidiana, se bazeaza pe dozarea TSH (care este crescut) si a T3 si T4 plasmatici (care sunt scazuti). Anticorpii anti – TPO crescuti pledeaza pentru o cauza autoimuna a hipotiroidismului primar.

Alte investigatii paraclinice: ECG releva bradicardie si microvoltaj, iar ecografia cardiaca poate evidentia un revarsat pericardic.

Tratamentul hipotiroidismului consta din administrarea de levotiroxina, in doze progresiv crescande, pana se ajunge la o doza substitutiva uzuala de 100 – 150 micrograme/zi. Scopul terapiei in hipotiroidismul primar este normalizarea TSH plasmatic. TSH plasmatic este considerat “standardul de aur” in definirea dozei adecvate de levotiroxina. La cardiaci, doza initiala de levotiroxina este de 25 micrograme/zi. Levotiroxina se administreaza dimineata, pe nemancate, cu cel putin 30 minute inainte de masa, toata viata.

Hipotiroidismul netratat este un factor de risc pentru ateroscleroza, o complicatie cronica.

In caz de sarcina cu hipotiroidism, necesarul de levotiroxina creste pe parcursul sarcinii.

Coma mixedematoasa este o complicatie acuta, grava si rara a hipotiroidismului, caracterizata prin manifestari clinice de hipotiroidism asociate cu hipotermie, hipotensiune arteriala, hipoventilatie, coma. Este o urgenta endocrina, care apare la hipotiroidienii netratati sau tratati intermitent, fiind net mai frecventa la varstnici; de unde decurge importanta unei compliante terapeutice bune la varstnicii cu hipotiroidism.

Cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

GUSA ENDEMICA

In zonele deficitare in iod, atat solul cat si apa potabila sunt sarace in iod. Cantitatea de iod din organismul uman este de 15 – 25 mg si este localizata aproape exclusiv la nivelul glandei tiroide. Gusa prin deficit de iod (gusa endemica) este o problema majora de sanatate publica, care afecteaza cca o treime din populatia globului.

Intr – o anumita zona geografica exista gusa endemica daca prezinta gusa peste 5% din copiii intre 6 – 12 ani.

Gusa endemica este doar cea mai vizibila consecinta a deficitului de iod, pe cand afectarea SNC (rezultand diverse grade de retard mental, pana la cretinism endemic) este cea mai importanta consecinta a carentei de iod.

Un prim pas important in profilaxia gusii endemice a fost realizat de medicii americani Marine and Kimball , care au reusit in 1920 sa demonstreze eficienta dozelor mici de iod, administrate in mod continuu, pentru preventia gusii la copiii de varsta scolara.

Iodarea universala a sarii ca si metoda de profilaxie iodata a fost promovata cu ocazia Summitului Mundial pentru Copii (New York, 1990), cu scopul eliminarii riscului de retard mental ca urmare a deficitului de iod. In Romania, legea referitoare la iodarea universala a sarii (HG 568) a intrat in vigoare la 1 ianuarie 2003, fiind o lege absolut necesara si in deplin acord cu normele Uniunii Europene.

Iodarea universala a sarii permite o profilaxie iodata continua. In zonele cu deficit de iod necorectat apare stagnare socio – economica, pe fondul scaderii performantelor scolare si datorita reducerii productivitatii muncii.

In cursul sarcinii apare o crestere semnificativa a necesarul de iod, care poate fi solutionata prin administrarea de preparate prenatale cu iod.

Cea mai severa complicatie a gusii endemice este cretinismul endemic (asociat cu retard mental sever), care apare in mod caracteristic in zonele cu carenta iodata severa.

CARCINOMUL TIROIDIAN

Noduli tiroidieni palpabili se intalnesc la peste 5% din populatia generala. Circa 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni, iar restul de 95% au caracter benign.

Testele tiroidiene recomandate la pacientii cu noduli tiroidieni (pentru separarea celor benigni – care nu trebuiesc operati, de cei maligni – care necesita tiroidectomie totala sau aproape totala, urmata de tratament cu iod radioactiv) sunt urmatoarele:

- TSH plasmatic - ecografia tiroidiana - punctia tiroidiana cu ac subtire

Carcinomul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin, cu o prevalenta in crestere (cel putin in SUA). Tratamentul acestor tumori necesita o abordare multidisciplinara:

endocrinolog, specialist in medicina nucleara, expert in chirurgie endocrina, specialist in imagistica, oncolog.

Carcinoamele tiroidiene diferentiate (carcinomul papilar si cel folicular) si carcinomul nediferentiat au ca punct de plecare celulele foliculare. Carcinomul medular tiroidian (producator de calcitonina in exces, cu rol de marker tumoral) are ca punct de plecare celulele C (parafoliculare).

In terapia carcinoamelor tiroidiene diferentiate exista 3 mijloace terapeutice:

- tiroidectomia totala sau aproape totala - tratamentul cu iod radioactiv (insa doar doua

treimi din metastazele la distanta capteaza iodul radioactiv)

- administrarea de hormoni tiroidieni in doze supresive (deoarece TSH este un factor de crestere pentru tesutul tiroidian tumoral).

Tiroglobulina plasmatica este un marker tumoral specific numai in carcinoamele tiroidiene diferentiate operate.

TIROIDITELE Tiroidita acuta supurativa este cel mai frecvent

determinata de infectii bacteriene si apare cu predilectie la varstnici sau la cei cu imunodepresie (inclusiv cu SIDA).

Se manifesta clinic prin febra si tumor, rubor, calor, dolor la nivelul lojei tiroidiene.

Paraclinic au VSH crescut cu hiperleucocitoza, RIC este normala, iar anticorpii anti – TPO sunt normali. TSH plasmatic este de regula normal, reflectand normotiroidismul.

Tratamentul consta din antibiotice plus incizie si drenaj. Daca diagnosticul si terapia sunt intarziate, aceasta forma de tiroidita poate fi letala. O cauza posibila de mortalitate este mediastinita acuta descendenta necrozanta.

Tiroidita subacuta este o inflamatie tiroidiana dureroasa, reprezentand cea mai frecventa cauza de gusa dureroasa. Apare deseori dupa o infectie acuta de cai respiratorii superioare (IACRS) si este de cauza virala.

Clinic se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, cu iradiere auriculara a durerii, asociata cu subfebrilitate.

Examenele paraclinice releva un VSH mult crescut cu RIC net scazuta; TSH plasmatic este scazut (datorita unei tirotoxicoze tranzitorii, ca urmare a distructiei unui numar mare de foliculi tiroidieni).

Ecografia tiroidiana evidentiaza un aspect hipoecogen si o circulatie intratiroidiana redusa.

Tratamentul consta din administrarea de prednison in doze descrescande, timp de 6 – 8 saptamani; doza initiala de prednison este de 20 – 30 mg/zi. Efectul benefic al glucocorticoizilor apare rapid si consta din disparitia durerii tiroidiene si a subfebrilitatii.

Nu se administreaza antibiotice, deoarece este vorba despre o infectie virala.

Tiroidita Hashimoto este o boala tiroidiana autoimuna, la fel ca si boala Graves – Basedow; daca tiroidita Hashimoto determina hipotiroidism, boala Graves – Basedow este cea mai frecventa cauza de hipertiroidism. Incidenta maxima a bolii este intre 30 – 50 ani si apare mult mai frecvent la femei decat la barbati. Avand o etiologie autoimuna, anticorpii anti – tiroperoxidaza (ani – TPO) sunt net si persistent crescuti.

Clinic, au o gusa difuza si de consistenta ferma, nedureroasa la care se asociaza manifestari de hipotiroidism.

Paraclinic, cei cu tiroidita Hashimoto au un TSH plasmatic crescut, anticorpi anti – TPO crescuti si un aspect ecografic global hipoecogen al gusii.

Terapia consta din administrarea de doze substitutive de levotiroxina, care au ca scop normalizarea TSH plasmatic si reducerea volumului gusii.

Pacientii cu tiroidita Hashimoto au un risc usor crescut de limfom primitiv tiroidian; in acest sens, in caz de macronoduli tiroidieni asociati tiroiditei Hashimoto se recomanda punctia tiroidiana cu ac subtire.

In tiroidita Riedel, gusa are o consistenta dura, lemnoasa si are caracter compresiv (dispnee inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie). Aceasta forma de tiroidita este parte componenta a fibrosclerozei multisistemice (fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita sclerozanta). Tesutul fibros inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturile din jur. Tiroidita Riedel se poate confunda cu un carcinom tiroidian.

Tratamentul consta din administrarea de glucocorticoizi si de levotiroxina.

In marea majoritate a cazurilor, fiecare individ are 4 glande paratiroide, fiecare avand o greutate de cca 40 grame. Glandele paratiroide sunt localizate posterior de glanda tiroida.

HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR

Hiperparatiroidismul primar si tumorile maligne sunt cele mai frecventa cauze de hipercalcemie. Majoritatea pacientilor cu hiperparatiroidism primar sunt asimptomatici. La persoanele varstnice (in special la femei), hiperparatiroidismul primar apare semnificativ mai frecvent.

Forma “clasica” de hiperparatiroidism primar (osteita fibrochistica) este rar diagnosticata in prezent. Osteita fibrochistica a fost descrisa de von Recklinghausen in 1891, dar o legatura cauza – efect intre paratiroide si aceasta “maladie osoasa” a fost stabilita abia in 1925; in acel an s – a constatat ameliorarea semnificativa a leziunilor osoase dupa rezectia unui adenom de paratiroide.

Cea mai frecventa cauza de hiperparatiroidism primar este un adenom de paratiroide (cca 80 %), urmat de hiperplazia paratiroidelor (cca 20 %)

In HPT primar, hipercalcemia poate fi : - absenta , cand coexista cu un deficit de

vitamina D - usoara, intermitenta (sub 11,5 mg/dl) - moderata (intre 11,5 – 14 mg/dl) - severa, reprezentand o urgenta endocrina (cu

calcemii peste 14 mg/dl).

In privinta aspectului clinic, hiperparatiroidismul este asimptomatic la majoritatea cazurilor; la polul opus se situeaza cei cu hipercalcemie severa, care reprezinta o urgenta endocrina.

In HPT primar asimptomatic se recomanda aport redus de calciu si vitamina D , aport hidric moderat crescut ( evitarea deshidratarii ) si o activitate fizica normala.

In formele simptomatice se recomanda cura chirurgicala.

Forme familiale de hiperparatiroidism primar (10 -20 %) sunt reprezentate de neoplazia endocrina multipla tipul 1 (MEN1) in care afectarea pancreasului endocrin (insulinom gastrinom), hipofizei (prolactinom sau acromegalie) si a glandelor paratiroide (hiperparatiroidism primar) si de MEN 2a (carcinom medular tiroidian, feocromocitom, hiperparatiroidism primar).

Tabloul clinic. In hiperparatiroidismul primar simptomatic se asociaza:

1. Manifestari de hipercalcemie Anorexie, greturi, varsaturi, scadere ponderala Depresie, modificari ale personalitatii Miopatie proximala Polidipsie, poliurie (sindromul poliuro-polidipsic

reprezinta un diabet insipid nefrogen reversibil)

2. Calcificari viscerale: nefrocalcinoza, litiaza renala, keratopatie in banda

3. Dureri osoase, osteoclastoame ( tumori cu celule gigante ), osteita fibrochistica.

4. HTA, insuficienta renala cronica, ulcer peptic, pancreatita acuta.

In formele simptomatice de hiperparatiroidism primar, tratamentul de electie este paratiroidectomia. Aceasta poate consta dintr - o explorare cervicala bilaterala sau dintr – o incizie unilaterala minim invaziva. In cazul chirurgilor endocrini experimentati, rata de succes este de 90 – 95%. Postoperator calcemia scade timp de 3 – 5 zile, pana la reluarea activitatii paratiroidelor normale supresate. Masa osoasa creste postoperator timp de minimum un an, rezultand necesitatea administrarii postoperatorii a preparatelor de calciu.