INTOXICATIILE ACUTE LA COPIL INTRODUCERE Intoxicatiile acute = urgente majore la copil, prima jumatate de ora → hotaratoare in evolutie.

Problemă importantă de sănătate publică pe întreg globul.

Europa - a treia cauză de moarte accidentală

Anual 3000 de copii mor din cauza intoxicaţiilor,90% din decese au loc în ţări cu venituri mici şi medii

Aproximativ 85% dintre intoxicatiile copiilor sunt accidentale si afecteaza in special copiii din grupa de varsta 1-5 ani

EPIDEMIOLOGIE

2006-2010 → studiu multicentric realizat în colaborare cu centrele antitoxice din Iaşi, Cluj şi Timişoara aduce noi date: 6099 de intoxicaţii în toate cele 4 centre antitoxice: 2604 cazuri in Bucureşti, 930 în Cluj, 1857 în Iaşi şi 608 în Timişoara.

58% au fost intoxicaţii acute accidentale, 85% la copii cu vârsta sub 4 ani, 95% produse in mediu familial.

Majoritatea intoxicaţiilor acute accidentale ale copilului ar putea fi abordate la domiciliu, sau în locul în care s-a petrecut incidentul cu ajutorul specialistului toxicolog de la centrul antitoxic.

grupa de vârstă 0-6 ani - decesele sunt rare.

Studiile europene : 9 din 10 decese prin intoxicaţii au loc in țările sărace si în curs de dezvoltare şi că dacă toate țările ar fi identice ca nivel de dezvoltare 7 din 10 decese ar putea fi prevenite.

OMS arată că România este pe locul 4 in Europa ca număr de decese datorate intoxicaţiilor acute la copil

Frecvenţa mare a intoxicaţiilor acute la grupa de vârsta 1-5 ani este explicată prin: - după vârsta de 1 an copii încep sa meargă, explorează mediul, încep să deschidă dulapurile şi să

examineze conţinutul acestora - tendinţa copilului este de a introduce în cavitatea bucală obiectele noi pe care le examinează - nivelul de îndemânare creşte iar copilul începe sa deşurubeze cu uşurinţă capacele flacoanelor de

medicamente sau altor recipiente - neglijenţa părinţilor in păstrarea si folosirea substanţelor toxice, acestea fie sunt păstrate in recipiente

asemănătoare celor ce conţin mâncare sau sucuri, fie nu sunt depozitate cum se cuvine, sau în momentul utilizării devin accesibile pentru copil.

Al doilea grup de vârsta cu frecvenţă crescută a intoxicaţiilor, cel al adolescenţilor - experimentare mai frecvent droguri sau substanţe de abuz.

Adolescentele sunt mai expuse la gesturi suicidare sau chiar tentative de suicid, în cadrul unor crize de personalitate sau pe fondul unor tulburări psihice mai complexe

ETIOLOGIE - medicamente 52% →mai frecvent benzodiazepine, barbiturice, ADTC, antiaritmice, paracetamol - caustice - alcool - monoxid carbon - derivate petrolifere - carbamati heterociclici - ciuperci - substante de abuz, inclusiv substante etnobotanice.

ABORDAREA DIAGNOSTICA Daca intoxicatia este cunoscuta sau suspectata de anturaj se face un interogatoriu precis care sa cuprinda:

- natura toxicului - cantitatea ingerata, luand in considerare cantitatea maxima care ar fi putut fi absorbita (cuantificarea

„înghiţiturilor”: 5-10 ml la copil şi 10-15 ml la adolescent ) - intervalul de timp în care au apărut primele simptome; - ora intoxicatiei si a ultimei mese - varsta si greutatea copilului - antecedente neurologice si cardiovasculare - tratamentul simptomatic deja efectuat la domiciliu

In practica urgentelor pediatrice trebuie sa luam in considerare o intoxicatie acuta in toate situatiile in care exista o simptomatologie brusc instalata, in plina stare de sanatate, parintii sau anturajul nu pot identifica o cauza evidenta

- Coma brusc instalata - Alterare a starii generale, convulsii - Tulburari cardiace, digestive sau renale inexplicabile

Trebuie obţinută o listă cu toate substanţele toxice existente în casă, medicamente, substanţe de uz casnic sau plante;

Informaţii ţintite referitoare la mediu, circumstanţele ce au precedat expunerea, elementele neobişnuite, ocupaţia celor din casă, prezenţa unor note suicidare.

Datele obţinute de la adolescenţi NU sunt de încredere, aceştia de multe ori sunt implicaţi în intoxicaţii acute cu alcool etilic, substanţe de abuz sau intoxicaţia este urmarea unei tentative de suicid.

Este important de aflat cu exactitate momentul ingestiei şi doza maximă de substanţă toxică disponibilă. În faţa unui copil intoxicat pornim întotdeauna de la premiza că întreaga cantitate de toxic ce lipseşte a fost ingerată.

EXAMENUL FIZIC Este rapid si complet:

- Greutate, temperatura - constante vitale ( frecventa respiratorie si cardiaca) - tulburari de ritm respirator, edem pulmonar - stare de inconstienta - aspectul pupilei: midriaza, mioza - Incadrarea in toxidroame: colinergic, anticolinergic şi tipul opioid-sedativ-etanolic

Se asigura obligatoriu: - pozitie laterala de securitate - permeabilitatea cailor aeriene - monitorizare cardiorespiratorie - monitorizarea starii de constienta

**Semne de gravitate: - coma - depresie respiratorie ( bradipnee, gaspuri) - colaps - tulburari de ritm cardiac

PARACLINIC 1. probe paraclinice generale 2. probe pentru diagnosticul toxicologic, necesare identificării toxicului mai ales în intoxicaţiile cu toxic

necunoscut ; 3. probe pentru determinarea cantitativă a toxicelor (Carboxihemoglobina , Etilenglicol, Fier, Etanol,

Paracetamol, Salicilați, Teofilina, Digitala) Probe paraclinice generale

- hemograma completa - determinarea echilibrului acido-bazic (EAB)

– prin metode ASTRUP, AVL; - ionograma sanguină pentru nivelele de

sodiu, potasiu, calciu si clor; - osmolaritatea plasmatica; - glicemia; - măsurarea nivelului de carboxihemoglobina

(HbCO) ;

- măsurarea nivelului de methemoglobina (MetHb) ;

- puls oximetrie ; - determinarea enzimelor AST si ALT - ureea şi creatinina - nivelul creatinkinazei - activitatea colinesterazelor plasmatice; - coagulograma; - sumarul de urină

Radiografia toracica de faţă si profil: diagnosticul pneumoniilor clinice din intoxicaţiile cu petrolifere sau a aspectelor sugestive pentru un edem pulmonar de cauză toxică

Radiografia abdominală simplă (pe gol): vizualizarea toxicelor în ambalaje radio-opace: pachetele de cocaină sau heroină (pentru transport), metale grele sau tablete radio-opace

Electrocardiograma: uzuală in intoxicațiile cu toxice cardiotrope (antidepresoare triciclice si digitalice).

- semne electrice de gravitate imediată : TV, FiV, BAV si torsada vârfurilor. Vor fi analizate complexele QRS şi intervalul QT( mai ales în intoxicaţia cu antidepresoare triciclice).

Endoscopia eso-gastro-duodenală: în ingestia de baze tari sau acizi tari→aprecierea gravităţii leziunilor în primele 24 ore si fixarea conduitei terapeutice. Prin manevre endoscopice pot fi extrase din stomac tablete.

ABORDAREA TERAPEUTICA In functie de poarta de intrare

- poarta de intrare cutanata sau oculara: spalaturi abundente cu apa calduta sau apa distilata - poarta de intrare rectala: clisma evacuatorie - intoxicatie prin inhalatie: scoaterea victimei din mediul contaminat si asigurarea unei

suplimentari de oxigen - intoxicatie pe cale orala: spalatura gastrica, administrare de carbune activat, dializa

gastrointestinala, irigatie intestinala continua. Eficienta =maxima in prima ora dupa ingestie. - !!! provocarea de varsaturi si administrarea siropului de ipeca au fost abandonate ca metode

terapeutice. La domiciliu se recomanda administrarea de carbune activat. SPALATURA GASTRICA = introducerea unei sonde orogastrice pe care se administreaza si se aspira secvential mici volume de lichid avind drept scop eliminarea substantei toxice existente in stomac Indicatii:

- pacienti care au ingerat o doza potential toxica dintr-o anumita substanta - numai in primele 60 minute de la ingestie - numai sub IOT la pacientii comatosi

!!!Niciodata –in caz de ingestie substanta netoxica Contraindicatii :

1. ingestia de substante corozive→risc mare de perforatie toxicitate sistemica redusa 2. ingestia de hidrocarburi si petrolifere→risc mare de aspiratie 3. ingestia produse spumante detergenti,sapun 4. pacienti cu risc ↑de hemoragie sau perforatie digestiva-diverse boli sau interventii chirurgicale recente 5. pacient neintubat in toate situatiile cu pierderea refl. de protectie a cailor aeriene sup. (coma, convulsii) 6. virsta < 6 luni

Complicatii : 1.Pneumonie de aspiratie 2.Laringospasm 3.Hipoxie si hipercapnie 4.Leziuni mecanice ale faringelui ,esofagului sau stomacului. 5.Dezechilibre hidro-electrolitice 6.Pacienti agitati→risc mare de aparitie a complicatiilor ADMINISTRAREA UNEI DOZE UNICE DE CARBUNE ACTIVAT = administrarea pe cale orala sau pe sonda a unei solutii apoase de carbune activat dupa ingestia unui toxic Se poate administra :

-la sfirsitul spalaturii gastrice pe sonda oro-gastrica -in locul spalaturii gastrice per os sau pe sonda nazogastrica Mecanism de actiune-complex

- adsorbtia substantelor aflate in stare dizolvata si nedisociata cu care vine in contact in tubul digestiv - exsorbtia endocapilara –mecanism suplimentar=difuzia compusului din singe in lumenul intestinal

Indicatii : -intoxicatiile cu substante adsorbite de carbunele activat -in prima ora de la ingestie -se poate administra si la mai mult de o ora de la ingestie Contraindicatii : -substante care nu sint adsorbite de carbunele activat -situatiile in care reflexele de protectie ale cailor aeriene superioare sint abolite(convulsii ,coma) -tract gastro-intestinal care nu este intact anatomic

-cind terapia cu carbune activat poate creste riscul sau severitatea aspiratiei (ingestia de hidrocarburi) -nu se administreaza inainte,concomitent sau dupa administrarea unui antidot oral Substante adsorbite de carbunele activat: -acid acetilsalicilic -paracetamol -barbiturice -antidepresive triciclice

-teofilina -fenitoin -glutetimid

Substante care NU sunt adsorbite de carbunele activat: -alcooli, glicoli -caustice,baze,acizi -cianuri -fier,litiu,Hg,Pb -acid boric -purgative saline ACCELERAREA ELIMINARII TOXICULUI 1.Administrarea repetatata de carbune activat 2.Administrarea de purgative osmotice 3.Irigatia intestinala continua 4.Diureza alcalina 5.Epurarea extrarenala Administrarea repetata de carbune activat

→ presupune administrarea a 1 g/kgc la 4-6 ore, pana cand starea clinica a pacientului revine la normal sau concentratiile sangvine sunt in limite normale. Administrarea de purgative osmotice

Purgativele osmotice folosite in toxicologie sunt: - zaharidice: sorbitol, manitol - saline: citrat de Mg, sulfat de Na si sulfat de Mg

se administreaza la sfarsitul spalaturii gastrice substantele osmotic active atrag apa in lumenul intestinal → accelereaza elim. toxicului din tubul digestiv. Irigatia intestinala continua

- ↑ tranzitul de-a lungul tubului digestiv →↓absorbtia toxicului prin spalarea fizica a lumenului intestinal. Indicatii:

- Substante neadsorbite de carbune activat (Fe, Pb, Li) - Ingestia unui nr mare de comprimate >50 sau capsule cu eliberare lenta

Eliminarea pachetelor de droguri Alte mijloace de epurare - Eliminarea hepatica poate beneficia de mijloace de epurare de tip dializa: MARS : Ex in intoxicatia cu

paracetamol si ciuperci de tip Amanita. - Diureza alcalina in intoxicatiile cu salicilati, carbamati, fenotiazine sau barbiturice. Se perfuzeaza 1/3

solutie glucoza 10% + 1/3 bicarbonat de sodiu 1,4% + 1/3 manitol 10% . - Hemodializa sau hemoperfuzia pe coloana de carbune activat are indicatie majora in urmatoarele

intoxicatii: etilenglicol, metanol, salicilati, metale grele ANTIDOTURI Tratamentul cu antidoturi se face de obicei in departamentul de toxicologie. Exemple antidoturi:

- Etanol, fomepizol - etilenglicol, metanol - Albastru de metil- metHb - emie toxica - Naloxona - opioide - ACC - Paracetamol - Atropina - organofosforice si carbamate

- Deferoxamina - Fier - Dimercaprol - Plumb - Anticorpi anti digitala - digoxin - Piridoxina- HIN - Bicarbonat de sodiu- ADTC

MASURI PREVENTIVE Pastrati medicamentele, produsele de curatat si detergentii, diluantii, vopselele si pesticidele in ambalajul

original in dulapuri inchise unde copilul nu are acces Pastrati medicamentele in recipiente cu capac special de protectie, aruncati medicamentele pe care nu le

folositi Medicamentul nu trebuie comparat cu o bomboana in fata copilului Verificati de fiecare data eticheta inainte de administrare, pentru siropuri si solutii folositi recipientul

special, nu folositi lingurita de bucatarie Nu depozitati substante toxice in recipiente ce au continut bauturi sau mancare Atentie la sobe si centrale verificati detectoarele de fum si CO Nu lasati la indemana copiilor dispozitive ce contin baterii Daca folositi o tigara electronica depozitati rezervele cu nicotina departe de accesul copilului, ingestia sau

contactul cu acestea pot fi fatale