INTRODUCERE

Vârsta toxicologiei corelează cu vârsta medicinii. Încă în papirusul Ebers (1500 ani p.e.n..

Egipt) se conţin informaţii despre plante otrăvitoare, multe din care mai apoi se utilizau ca remedii

de tratament, ori în scopuri criminale. Hipocrat, fondatorul medicinii practice (400 ani p.e.n.) avea

noţiuni concrete despre toxice, intoxicaţii, şi a formulat principii de bază de tratament al

intoxicaţiilor, ca maladii provocate de substanţele toxice pătrunse în organism. Un aport esenţial în

dezvoltarea toxicologiei clinice au adus lucrările învăţaţilor medici Galen (130-200), Avicena (980-

1037), care se ocupau cu lucrul practic şi prin experienţa proprie au confinat eficacitatea curativă a

unor antidoturi.

Paracels (1493-1541) a fondat bazele toxicologiei contemporane, demonstrând că toxicul

este un preparat chimic cu o anumită structură, de care depinde toxicitatea lui şi se deosebeşte de

preparatele medicamentoase numai prin doza.

Cauzele intoxicaţiilor exogene acute pot fi divizate în subiective și obiective:

· cauzele subiective depind de comportarea accidentatului şi pot avea loc întâmplător (din

greşeală), ori intenţionat (autotratament, tentative suicidale). Deseori preparatele toxice

sunt folosite în scop criminal.

· cauzele obiective sunt condiţionate de o "situaţie toxică" concretă când, sub influenţa

încordării sporite a condiţiilor contemporane de viaţă, unii oameni sunt nevoiţi să

folosească preparate sedative. În unele cazuri preparatele toxice sunt utilizate în scop de

întrerupere a gravidităţii. Un loc deosebit se atribuie alcoolismului şi toxicomaniei – ca

factori de risc.

Asistentul de farmacie este singurul specialist care are la îndemâna toate instrumentele

necesare acestor studii complexe. El este singurul capabil să „vizualizeze" drumul parcurs de un

xenobiotic în organism (aşa cum o face cu medicamentele în vederea optimizării acţiunii lor

terapeutice), slujindu-se de o etapă importantă a acestuia şi anume biotransformarea pentru a

înţelege mecanismele intime de acţiune toxică, activările toxice şi detoxifierile efectuate de

sistemele enzimatice din organism. În funcţie de modul de producere, intoxicaţiile medicamentoase

se clasifica în intoxicaţii accidentale (90 %) şi voluntare (10 %). Cele mai multe toxice pătrund în

organism pe cale digestivă (80 %), urmate fiind de pătrunderea prin piele (6-7 %), prin respiraţie şi

la nivelul ochilor (5-6 % fiecare).

1

CAPITOLUL I

INTOXICAŢIILE

Intoxicaţia sau otrăvirea este o reacţie a organismului faţă de o substanţă, străină corpului

(xenobiotic, substanţa exogenă) care generează o stare patologică diferită de aceea produsă de

boală. Complexitatea şi intensitatea efectelor toxice, locale sau generale, adică gravitatea

intoxicaţiei depinde de o însuşire a substanţei -diferita de proprietăţile ei fizice şi chimice - numită

toxicitate. Aceasta este o caracteristică similară nocivitat fiind o formă de manifestare a unor acţiuni

biologice nedorite, toxicitatea unei substanţe are o anumită „cota' său „grad de toxicitate' care depinde

nu numai de structura sa chimică, ci şi de cantitatea care a pătruns în organism, de organele şi

sistemele afectate ca şi de mecanismul de acţiune asupra acestora. N.Deleanu, un înaintaş important al

toxicologiei româneşti, a împărţit intoxicaţiile funcţie de natură (originea lor) în:

Ø intoxicaţii „endogene' , care sunt de fapt formal endogene sau fals endogene întrucât agentul

etiologic (un microorganism sau un parazit) provine din exteriorul organismului; el emite

toxinele generatoare de stări patologice din interiorul organismului, distribuindu-le prin

intermediul circulaţiei sistemice), dar fără să fi fost produse de acesta;

Toate aceste intoxicaţii sunt de domeniul medical (şi, ca urmare, se tratează medicamentos). Există doar două

situaţii în care deşi agentul etiologic primar este un microorganism şi anume bacilul tetanic şi bacilul botulinic efectele

toxice produse se datoresc toxinelor elaborate şi emise de aceştia fie de la poarta de intrare în cazul tetanosului (plagă)

fie înainte de pătrunderea în organism în cazul botulinismuiui (alimentele infestate conţin deja toxina botulinică). De

aceea aceste două intoxicaţii fac obiectul toxicologiei, agenţii etiologici incriminaţi fiind bacteriotoxine.

Ø Intoxicaţii „exogene' care sunt provocate efectiv de xenobiotice (xenos =

străin; bios = viaţa) şi intră în sfera de interes a toxicologiei. Intoxicaţia,

datorată în principal toxicităţii xenobioticului, este un proces extrem de complex încă cu mult timp

în urmă, H.E.Stokinger, om de ştiinţă din avangarda toxicologiei moderne afirma

că: „Toxicitatea este consecinţă a două reacţii antagoniste: acţiunea toxicului asupra organismului şi

acţiunea organismului asupra toxicului'.

Se poate concluziona că toxicitatea se instalează şi se exprima sub formă de efecte toxice de o

intensitate variabilă, funcţie de rezultanta „disputei' intre procese diametral opuse (unele promovează,

altele se opun) care se petrec concomitent pe parcursul mişcării toxicului de la locul de expunere la

locul său de acţiune într-o formă activă (aceasta „mişcare a fost denumită sugestiv invazie sau

livrare). Intoxicația cu medicamente este intoxicație apărută în urma administrării incorecte a

2

substanțelor medicamentoase. De obicei, se produc la oamenii cu boli cronice, care au consumat

medicamente în doze mari, la copiii care le-au luat din întâmplare, la femei în cazurile de

întrerupere a sarcinii cu ajutorul medicamentelor. Intoxicațiile cu medicamente sunt mai frecvente

şi decurg mai grav la persoanele cu afecțiuni cronice ale ficatului, rinichilor, sistemului

cardiovascular, la alcoolici şi la persoanele de vârsta înaintată. Majoritatea intoxicațiilor cu

medicamente au loc când se administrează substanțe medicamentoase pe cale bucală, deși uneori ele

pot apărea şi în urma aplicării unor alifii pe sectoare mari de piele, mai ales la copii a căror piele

absoarbe ușor substanțele medicamentoase.

Astfel de intoxicații pot apărea atunci când pentru fricțiune s-a folosit din greșeală alifie

mercurială în loc de cea cu sulf sau când la sugaci se aplică pe o suprafață mare a pielii soluție de

verde de briliant. Intoxicațiile cu somnifere şi cele cu sedative încep, de regulă, cu un somn

îndelungat şi profund, care trece apoi într-o stare de comă, manifestată prin pierderea cunoștinței.

Profilaxia intoxicațiilor cu medicamente constă în consumarea preparatelor prescrise de medic

numai în strictă corespundere cu indicațiile lui. Se interzice autotratamentul, mai ales mărirea dozei

fără indicația medicului, precum şi folosirea somniferelor şi a preparatelor sedative împreună cu

băuturile alcoolice, deoarece ele intensifică acțiunea alcoolului. O atenţie deosebită se va acorda

respectării regulilor de păstrare a medicamentelor: în condiții casnice ele trebuie păstrate în locuri

inaccesibile pentru copii, în truse farmaceutice speciale, împachetate şi etichetate. Preparatele

medicamentoase, al căror termen de păstrare a expirat și cele cu etichete indescifrabile urmează a fi

aruncate.

1.1 Comportarea toxicilor în organism

În procesul apariţiei intoxicaţiei se pot deosebi trei faze:

Ø Faza de expunere

Ø Faza toxicocinetica

Ø Faza toxicodinamica

După depăşirea fazei de expunere, când toxicul a pătruns în mediul intern, relaţia dintre toxic şi

organism îmbraca două aspecte:

Ø Acţiunea organismului asupra toxicului, corespuzand fazei toxicocinetice şi cuprinzând

absortia, distribuţia, depozitarea (eventual acumularea), biotransformarea, eliminarea.

Ø Acţiunea toxicului asupra organismului, corespuzand fazei toxicodinamice şi cuprinzând

ansamblul fenomenelor care au loc în organism la diferite nivele, conducând, în final, la

efectul toxic.

3

Pătrunderea se poate realiza pe diferite căi în raport cu natura toxicului şi modul de

producere a intoxicaţiei, şi anume, pe cale digestive, respiratorie, transcutanata, transmucoasa

(oculara, vaginala), transplacentara, parentala.

Absortia reprezintă trecerea toxicului din mediul extern în mediul intern (sânge şi limfa

circulantă). Pentru a trece în mediul intern, toxicul trebuie să traverseze una sau mai multe

membrane: mucoasele tractului gastro - intestinal, mucoasele cailor respiratorii, straturile

superficiale ale tegumentelor. Traversarea membranelor este condiţionată de natura chimică şi

organizarea moleculelor constitutive ale membranei; proprietăţile fizico - chimice ale toxicului;

structura fizico - chimică a mediului de o parte şi de cealaltă a membranei.

Absortia pe cale digestivă are loc la toate nivelele: gura, esofag, stomac, intestin subţire,

intestin gros dar este preponderenta în intestinul subţire, datorită suprafeţei mari şi vascularizării

intense. În gură şi esofag contactul toxicului cu mucoasele este scurt, încât absortia este redusă.

Totuşi toxicii foarte hidrosolubili se absorb rapid prin mucoasa bucală, putând genera intoxicaţii

mortale. Substanţele corosive şi caustice nu se absorb în esofag, însă îi corodează peretele. În

stomac se absorb toxicii foarte hidrosolubili, iar cei iritanţi pot determina spasm piloric (cu reţinerea

toxicului în stomac) sau vărsături (cu eliminarea lui). Absortia este diminuată de prezenţa

alimentelor în stomac. În colon toxicul ajunge în cantităţi foarte reduse, mai ales în caz de

accelerare a tranzitului intestinal. Factorii care influenţează absortia digestiva depind de toxic (lipo-

sau hidrosolubilitate, grad de disociere, stabilitate chimică în tubul digestiv, mărimea moleculelor)

şi de organism (motilitatea intestinală, debitul evacuării gastrice, interacţiuni cu alimentele). În

tubul digestiv pot avea loc, înaintea absortiei, fenomene fizice (adsorbţie, dizolvare) şi biochimice

(sub acţiunea sucurilor digestive şi a florei intestinale).

Absorbţia pe cale respiratorie, caracteristică pentru gaze, vapori, aerosoli, este favorizată de

suprafaţă mare a alveolelor şi de structura acestora, care permite trecerea rapidă în circulaţie.

Absorbţia transcutanata este importantă în cazul toxicilor liposolubili, al unor săruri

minerale în suspensie fină, al gazelor şi vaporilor, iar dacă tegumentele nu sunt intacte pot pătrunde

şi toxici hidrosolubili. Pătrunderea transcutanata este favorizată de umiditate, temperatura crescută,

masaj.

Absorbţia transplacentara, este posibilă pentru medicamente şi mulţi toxici (gaze şi

lichide volatile, metale grele, solvenţi organici), are implicaţii deosebit de grave pentru dezvoltarea

fetusului.

După pătrunderea în mediul intern, toxicii sunt vehiculaţi în sânge şi limfa circula spre lichidul

interstiţial şi apoi spre celule. În timpul transportului, o fracţiune din toxic se leagă de proteinele

plasmatice, în special de albumine (vehicule plasmatice), formând complexi inactivi, iar cealaltă

4

fracţiune rămâne liberă; numai această poate traversa membranele şi deci este singura activă. Între

ambele fracţiuni se stabileşte un echilibru dinamic.

Cantitatea de toxic legată depinde de concentraţia lui sangvina, de afinitatea pentru situsurile

de legare şi de capacitatea proteinelor plasmatice de a le fixa (această capacitate este limitată). În

general, substanţele liposolubile şi slab acide sunt mai puternic legate decât cele neutre. Substanţele

cu capacitate mai mare de legare le deplasează pe cele cu capacitate redusă: este fenomenul de,

competiţie de transport".După ce ajung în lichidul interstiatial, toxicii sunt distribuiţi, depozitaţi

şi/sau acumulaţi, înainte de a fi metabolizaţi.

Distribuţia reprezintă transferul toxicilor din sânge în ţesuturi şi organe. Unii toxici se

distribuie uniform toate ţesuturile, majoritatea însă se distribuie electiv în anumite ţesuturi, în raport

cu permeabilitatea membranelor celulare şi cu proprietăţile fizico-chimice ale toxicului. În general,

toxicii foarte liposolubili străbat uşor membranele şi se distribuie în ţesuturi (organe) lipoide şi bine

vascularizate.

Depozitarea reprezintă procesul de fixare electivă a toxicului în diferite ţesuturi sau organe.

Intensitatea şi modul de depozitare depind în principal de vascularizarea ţesutului şi de afinitatea

chimică intre toxic şi constituenţii acestuia.

Acumularea în ţesuturi se realizează prin pătrunderea repetată său continua în organism de

doze subtoxice de xenobiotice, de obicei rezistente la metabolizare şi cu grad redus de eliminare;

când, prin acumulare se atinge doza toxică, apare acţiunea toxică. Organismul asupra căruia

acţionează reacţia biochimică rezultată din acţiunea asupra organismului viu este în unele situaţii

legată de specia respectivă: sunt substanţe foarte toxice pentru om şi practic netoxice pentru alte

vieţuitoare. Această caracteristică este datorată echipamentelor enzimatice diferite cantitativ şi

calitativ ale diferitelor specii

Doza reprezintă relaţia dintre cantitatea de substanţă administrată şi efectul produs asupra

organismului viu.

Acţiunea supra organismului poate fi în cazul medicamentelor terapeutica sau toxică, de aici

şi cele două tipuri de doze cu referire la medicaţie: doza maximă pentru o dată şi doza maximă

pentru 24 de o r e .

Compus Concentraţia

terapeutică sanguină

Concentraţia toxică

sanguină

Concentraţia

letală sanguină

Amitriptilina 5-20 mcg% 40mg% 1-2 mg/100 ml

Imipramina 0.05-0.016 mg/100ml 0.07 mg/100 ml 0.2 mg/100 ml

Doxepin 0.02 mg/100 ml 1-8 mg/100 ml 3- 10 mg/100 ml

5

Efectele toxice cu sfârşit letal pentru toate substanţele cu potenţial toxic se exprimă prin aprecierea

cantitativă a unei doze minime letale (DML) capabile să provoace moartea unei persoane adulte în

doza unică.

Aceasta doza a fost stabilită deobicei prin extrapolarea la om a dozelor rezultate din studii

experimentale pe animale, care se apropie de reactivitatea organismului uman. Doza experimentală

se exprimă prin DL 50(doză letală medie) şi reprezintă cantitatea de toxic, exprimată în

gram/kilocorp animal care provoacă la administrarea în doza unica moartea într-un timp determinat

a 50% din animalele unui lot pe care se practica determinarea toxicităţii acelei substanţe. În funcţie

de valoarea DL50 şi DML este apreciat gradul de toxicitate al unei substanţe încadrând-o în diverse

grupe: supertoxice, extrem de toxice, foarte toxice, moderat toxice, cu toxicitate redusă şi practic

netoxice.

CATEGORIA DL50

 SUPERTOXICE

EXTREM DE TOXICE

FOARTE TOXICE

 MODERAT TOXICE

CU TOXICITATE REDUSĂ

 PRACTIC NETOXICE

≤ 5 mg/kg

5-50 mg/kg

50- 500 mg/kg

0,5-5 g/kg

5-15 g/kg

>15 g/kg

1.2 Clasificarea toxicelor

Pe larg se utilizează clasificarea chimică, după care toxicele se divizează în organice, neorganice şi

elementoorganice. Dar o însemnătate mai mare pentru profilaxia intoxicaţiilor o are clasificarea

practică a preparatelor toxice, şi anume:

1.2.1. Clasificarea toxicelor după sfera de utilizare

1. Toxice industriale - solvenţi organici (dicloretan), combustibili (metan, propan, butan), reagenţi

chimici (alcool metilic), plastificatori.

6

2. Toxice utilizate în gospodăria săteasca - pesticide clororganice (hexacloran. Policlorpinen. Etc),

insecticide organofosforice (carbofos, clorofos, letafos, fosfatid, etc), preparate mercurorganice

(granozan);

3. Preparate medicamentoase care au clasificarea lor farmacologica.

4. Preparate chimice de menaj - ingrediente alimentare (acid acetic), mijloace de sanitario, igiena

personală şi cosmetică; mijloace pentru îngrijirea hainelor, mobilei, automobilelor;

5. Toxice de origine vegetală şi animală, care se conţin în diferite plante şi ciuperci, animale şi

insecte otrăvitoare.

6. Preparate toxice de luptă, utilizate ca arma chimică (zarin, zoman, iprit, fosgen\).

1.2.2. Clasificarea toxicelor după "toxicitatea selectivă"

1. Cardiotoxine - cu tulburări de ritm şi conductibilitate, distrofie toxică a miocardului.

Reprezentanţi - glicozidele cardiace (digitalis, digoxin, lantozid,), antidepresanţi triciclici

(imipramin, amitriptilin); toxice vegetale (aconit, veratrin, chinin); toxice animale

(tetrodotoxin); săruri de bariu, kaliu.

2. Neurotoxine - cu tulburări ale activităţii psihice, comă toxică, hiperchineze şi paralizii toxice.

Reprezentanţi - preparatele psihotrope (narcotice analgetice, tranchilizatori, somnifere);

insecticidele organofosforice; oxidul de carbon; derivaţii izoniazidei (tubazid, ftivazid); alcoolul

şi surogatele lui.

3. Hepatotoxine - cu distrofie toxică a ficatului. Reprezentanţi - hidrocarburile aromatice clorate

(dicloretan.); ciupercile otrăvitoare (ciuperca albă); fenoli; aldehide.

4. Nefrotoxine - cu nefropatie toxică. Reprezentanţi - compuşii metalelor grele; etilenglicolul;

acidul oxalic.

5. Hemotoxine - cu hemoliza, methemoglobinemie. Reprezentanţi -anilina şi derivatele ei; nitriţii;

hidrogenul arsénicos.

6. Toxice gastro-intestinale - cu gastroenterita toxică. Reprezentanţi - preparate corozive; compuşii

metalelor grele şi a arseniului.

7

CAPITOLUL II

CLASIFICAREA INTOXICAŢIILOR

2.1. Clasificarea etiopatogenetica

2.1.1. Intoxicaţii întâmplătoare:

Ø Accidente la producţie ori în condiţii de lenaj;

Ø Intoxicaţii alcoolice ori narcotice;

Ø Supradozarea preparatelor medicamentoase.

2.1 2. Intoxicaţii intenţionate:

Ø Criminale - cu tentă de omor, ori imobilizare a jertvei;

Ø Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;

Ø Intoxicaţii "poliţieneşti";

Ø Alicarea armei chimice (preparate toxice de luptă).

Conform circumstanţelor deosebim;

Ø intoxicaţii la producţie;

Ø intoxicaţii de menaj.

2.2. Clasificarea clinică

1. Intoxicaţii acute – toxicul este absorbit în doza relativ mare şi unică, sau în doze mai mici şi

repetate la intervale scurte iar manifestările toxice apar pe neaşteptate; sunt violente şi pot fi urmate

de moarte.

2. Intoxicaţii cronice – toxicul este absorbit în doze mici şi repetate iar manifestările, determinate

de leziuni biochimice şi morfofuncţionale, apar lent dar continuu.

8

3. Intoxicaţii subacute - toxicul pătrunde în organism într-o repriză, debutul este lent, se constată

tulburări de lungă durată a stării sănătăţii. De obicei se tratează ca fiind mai apropiate de

intoxicaţiile acute după patogeneza şi simptomatologie.

Crimele prin otrăvire care în trecut se executau în special prin compuşii de arsen, se practică în

prezent mai mult prin pesticide organofosforice sau prin substanţe cu efect cumulative.De altfel pe

plan mondial numărul crimelor prin otrăvire a scăzut, fapt datorat progreselor în depistarea toxicilor

ca şi evoluţiei conştiinţei umane.

2.1.1 Intoxicaţii accidentale

1. Intoxicaţii accidentale propriu-zise

Acestea sunt de obicei intoxicaţii acute şi constituie consecinţa neatenţiei, neştiinţei,

Imprudentei sau nerespectării regulilor de protecţia muncii în laboratoare sau industrie.

În farmacie, pentru prevenirea unor accidente prin confuzie, substanţele puternic active şi toxice se

păstrează separat în dulapurile „Separanda" şi respectiv „Venena", etichetate distinct de

medicamentele anodine. De asemenea, este obligatorie recepţia calitativă a substanţelor pure la

masa de analiza întrucât au existat cazuri de etichetări greşite încă de la plecarea lor din depozite,

ceea ce a dus la eliberarea de BaS în loc de BaSO4 sau de KCIO3 în loc de KCI (legat de

interpretarea greşită a denumirilor latineşti ale substanţelor: de ex. BaSO4 se numeşte barium

sulfuricum dar şi Barii sulfas, iar BaS este barium sulfidum, iar KCI se denumeşte kalium

chloratum, dar şi kalii chloridum, în timp ce KCIO3 este kalium chloricum). Etichetarea corectă şi

cunoaşterea periculozităţii acestora se pretind şi pentru pesticide sau îngrăşăminte agricole.

Acest tip de intoxicaţii se produc şi în zona casnică prin situarea în aceleaşi încăperi sau chiar

rafturi a alimentelor sau băuturilor alături de substanţe utile în gospodărie.

Pentru combaterea dăunătorilor sau pentru igienă; astfel, s-au produs intoxicaţii grave sau chiar

mortale prin confundarea cu băuturi alcoolice a unor lichide fără miros sau gust evident neplăcut şi

care erau de fapt soluţii de HgCI2 (sublimat coroziv), H2SO4, KOH, NaOH, verde de Paris

(acetoarsenit de cupru şi nu paration); de asemenea, au fost confundate soda de rufe sau unii

detergenţi cu sarea de bucătărie sau faina.

Sunt destul de frecvenţe intoxicaţiile acute cu oxid de carbon -multe chiar colective

(de ex. Familiale) -cauzate de arderea incompletă a combustbililor (inclusiv a gazului metan) în

instalaţii şi sobe cu tiraj defectuos; în industrie acest tip de intoxicaţii este rar întâlnit (de ex.

Explozia unor recipiente cu NH3, O2 sau acetilenă, lichefiate).

9

2. Intoxicaţii profesionale

Majoritatea acestora sunt de tip cronic şi se întâlnesc mai ales în industria metalurgică si

chimică. Dintre bolile profesionale mai bine cunoscute menţionăm (în paranteză sunt indicaţi toxicii

care cauzează bolile respective): benzenismul (benzen), saturnismul (Pb), hidrargirismul (Hg),

manganismul (Mn), silicoza (SiO2), antracoza (praful de cărbune), berilioza (Be), baritoza (Ba) şi

pneumoconioze (îmbolnăvirea plămânilor prin praful industrial). Unii toxici produc cancer

profesional: beriliu, hidrocarburi aromatice cu minimum 4 nuclee condensate, dicromati, coloranţi

azoici etc.

Intoxicaţii profesionale sunt şi cele care se produc la lucrătorii care manipulează coloranţi în

vopsitorii sau în fabricile de cosmetice sau în cazul celor care manipulează pesticidele

(antidaunatorii).

Un pericol major pentru populaţia care locuieşte în proximitatea întreprinderilor

producătoare de noxe industriale şi în care măsurile de epurare a aerului (atât a celui din interior cât

şi a celui evacuat) sunt insuficiente este îmbolnăvirea de aceleaşi boii ca şi în cazul celor care

lucrează efectiv în halele industriale: de ex. Saturnismul (în zona Baia Mare) sau berilioza sau

fluoroza (situaţii tipice de producere de intoxicaţii „la distanţă" sau „de vecinătate" prin

comportarea toxicului prin aer dar uneori chiar prin hainele lucrătorilor dacă aceştia nu se

decontaminează înainte de a pleca acasă), precum şi variate pneumoconioze şi alte afectări ale

plămânilor cauzate de praful industrial. Pentru prevenirea îmbolnăvirilor profesionale,

laboratoarele uzuale trebuie să efectueze periodic (cel puţin o dată la 6 luni) analize de sânge şi

urina urmărind eventualele modificări ale unor parametri biochimici sub influenţa noxelor inhalate

iar laboratoarele mobile pentru urmărirea poluării să facă, tot periodic, analiză cantitativă a noxelor

specifice locurilor de muncă respective.

3. Intoxicaţii medicamentoase

Ca şi cele profesionale, şi aceste intoxicaţii sunt în majoritate cronice. Etiologia lor este

legată de greşeli înfăptuite de unui din cei trei factori implicaţi în utilizarea medicamentului: medic,

asistent de farmacie şi bolnav.

A) Intoxicaţii medicamentoase din eroarea medicului

· prin prescrierea unor substanţe active sau indicarea unei posologii care ar presupune

depăşirea dozelor maxime terapeutice; în aceste cazuri dacă medicul nu precizează „sic

volo" farmacistul are obligaţia profesioanla de a reduce corespunzător dozeie prescrise;

· prin prescrierea de medicamente conţinând un principiu activ comun (efect cumulativ);

· prin prescrierea de medicamente cu acelaşi loc de acsiune (sinergism de adiţie) sau de

principii active care se potenţează reciproc putând duce la efecte toxice;

10

· prin prescrierea unor medicamente fără a lua în seamă că starea patologică şi în general

forma fizică a pacientului ar putea determina modificări de acţiune sau chiar efecte toxice

prin influenţarea absorbţiei, biotransformării şi eliminării medicamentului;

În toate aceste situaţii, asistentul de farmacie trebuie să discute cu medicul pentru a lămuri

problemele apărute, reţinând reţeta.

B) Intoxicaţii medicamentoase din eroarea asistentului de farmacie

· prin nedescifrarea corectă a reţetei, urmată de eliberarea unei substanţe active sau a unui

medicament în locul altora (mai grav dacă cele prescrise erau anodine, adică slab active);

· eliberarea unui medicament de uz extern fără etichetă corespunzătoare sau a unuia de uz

intern;

· nesemnalarea depăşirii dozelor maxime sau a asocierii de medicamente care generează

efecte toxice;

· realizarea unui preparat necorespunzător tehnic (neomogen) care nu permite pacientului

administrarea de doze egale (ex. Emulsia de bromoform);

· confundarea unor substanţe active (cazuri foarte rare);

· consilierea insuficienta mai ales în cazul bolnavilor care practica automedicaţia.

C) Intoxicaţii medicamentoase din eroarea bolnavului

· supradozari autodidacte;

· automedicaţie;

· polifarmacie (polipragmazie);

· confuzii privind calea de administrare sau chiar medicamentul (în cazuri de

semisenilitate).

Multe din greşelile pacientului se datorează anturajului său şi pot conduce la intoxicaţii

polimedicamentose. Unele accidente toxice medicamentase se datoresc unui complex de factori sau

unor factori greu de controlat: sensibilitatea particulară a unui bolnav faţă de un medicament sau

producerea unor reacţii secundare uneori dramatice; în acest ultim caz un exemplu îl reprezintă

administrarea de medicamente IMAO ambulatoriu (de altfel interzisă) unor bolnavi care nu respecta

dieta din care sunt excluse alimentele şi băuturile conţinând amâne presoare precum tiramina (bere,

vin, ciocolată), mezeluri, brânzeturi fermentate, heringi etc; la ingerarea acestora concomitent cu

IMAO are loc o potenţare manifestată prin pusee de hipertensiune paroxistică cu hipertermie şi risc

de hemoragie cerebrală (tranilcipromina a generat astfel de cazuri).

11

2.1.2Intoxicatiile Intenţionate

1. Crimele (otrăviri criminale)

Dintre omucideri, crimele prin otrăvire reprezintă mijlocul cel mai vechi dar şi cale mai las

de suprimare a vieţii altuia. Majoritatea s-au derulat ca intoxicaţii supraacute sau acute, dar au fost

şi cazuri de Intoxicaţii lente, cronice, consecutiv unei administrări intermitente care a dus la cumul

de efecte şi în final la moarte. Acest ultim mod de otrăvire criminală a fost practicat de criminali cu

unele cunoştinţe în domeniu, iar „rafinamentul" acestei practici a făcut uneori greu de dovedit

juridic' crimă prin otrăvire întrucât toxicul şi metaboliţii săi eliminându-se gradual, substanţa

reziduală găsită la expertiza toxicologică apărea ca provenind dintr-o cantitate administrată prea

mică pentru a provoca moartea. Acest fapt a fost mai posibil în cazul otrăvurilor care se acumulează

în mică măsură (în general mai hidrofile); desigur însa că o dată identificată substanţa, s-a făcut apel

la toxicocinetica ei şi, datele furnizate de aceasta împreuna cu informaţiile despre simptomatologie

(dacă au existat martori), precum şi cu analiza aspectelor anatomopatologtce, au condus prin

coroborare la stabilirea verdictului de crimă prin otrăvire.

Progresele majore făcute în analiza instrumentala prin apariţia cromatografiei pe lichide de

înalta performanţă (HPLC) a gaz -cromatografiei (GC) asistata de spectrometrul de masă (GC -MS),

a spectrofluorimetriei şi a altor tehnici şi aparate extrem de sofisticate au permis identificarea unor

substanţe aflate în proba biologică în proporţia de părţi per quadrilion. Bibliotecile de spectre au

ajuns să conţină date despre zeci de mii de substanţe.În acest fel, replica judiciara data de societate

crimelor prin otrăvire a devenit atât de energică încât a descurajat pe criminali şi numărul crimelor

de acest tip a fost permanent în cădere liberă în ultimele decenii (totuşi este de gândit dacă

„preferinţa" pentru arme de foc sau arme albe ori pur şi simplu omorârea în bătaie, crime mult mai

uşor de dovedit, nu înseamnă o tendinţă spre mentalităţi şi instincte primitive, deşi oricum criminalii

sunt în majoritate primitivi).

2. Sinuciderile (auto - otrăviri)

Sinuciderea (sau suicidul prin otrăvire) este şi ea o modalitate de suprimare a propriei vieţi

practicată încă din antichitate. Din statisticile medico-legale reiese că scăderea în timp a numărului

acestora nu este nici pe departe ia fel de semnificativă ca în cazul crimelor prin otrăvire. Oamenii se

sinucid atât de prea mult rău cât şi de prea mult bine, dar totdeauna există un anumit fenotip psiho-

neurologic predispus la această practică. Substanţele folosite sunt foarte adesea medicamente dintre

12

cele mai active (benzodiazepine, barbiturice, antidepresive, tranchilizante, neuroleptice etc.) dar şi

unele anodine (de exemplu: aspirină).

Unii se sinucid fiind în semicunostinta de cauză: toxicomanii care îşi administrează singuri

supradoze ne mai fiind mulţumiţi de „trairife" oferite de dozele de „croazieră" (de altfel, mereu

crescânde).

3. Toxicomaniile

Etimologic toxicomania înseamnă mânia (nebunia) toxicului. Este vorba de o adevărată

boală care se instalează în urma inducerii dependentei şi instalării abuzului de substanţe psihoactive.

Ea afectează indivizi şi uneori colectivităţi din păturile extreme ale societăţii, atât cele sărace cât şi

cele bogate. Ea se propagă de la individ la individ şi chiar de la ţară ia ţară din curiozitate şi

respectiv spirit de imitaţie.

Oamenii din ţările care au cunoscut dictatura mult timp şi care sunt sărăcite atât material cât

şi spiritual resimt sub formă de frustrări tot ce decurge din irosirea existenţei lor sau a ascendenţilor

imediaţi şi vor să recupereze rapid rămânerile în urmă; îşi dirijează însa intenţiile în direcţii greşite,

aducătoare de boala şi de pierderea sensurilor umane. La noi în ţară. Recuperarea" aceasta s-a

produs dramatic încât acum cuprinde masiv segmentul de vârsta 12-17 ani (sunt cunoscute cazuri şi

la copii de 7 ani).Este un semnal de alarmă care ar trebui să înspăimânte, iar asistentul de farmacie

este unul din factorii sociali de primă importanţă în combaterea acestui flagel.

Dacă la mijlocul secolului XIX toxicomaniile se limitau la opiomanle şi cocainomanie, ele

s-au extins de la droguri naturale complexe (opiu, haşiş şi marijuana, frunze de cocă, peyotl, etc.) la

substanţe naturale pure (morfină), de semisinteza (heroină) sau chiar de sinteză (LSD, STP, etc).

Uneori sunt utHteate produse şi substanţe la care nu s-ar fi gândit nimeni cu ani în urmă: clei de

lipit, coji de banane (torefiate într-un fel anume), solvenţi (eterul etilic şi unii esteri organici).

Toxicomaniile constituie o formă de intoxicaţie cronică instalată prin autoadministrarea

repetată a unor substanţe psihoactive numite şi droguri (dar puternic active şi chiar toxice), care

generează euforie (de aici termenul de euforizante pentru substanţe şi eufomanie pentru dependenţă

însăşi), stupefacţie asemănătoare celei de la instalarea narcozei (de aici denumirea de stupefiante)

sau halucinaţii (de aici termenul de halucinogene sau psihodisleptice), adică în general o stare de

satisfacţie (cel puţin în faza iniţială), ceea ce explica instalarea dependenţei de ordin psihic şi de

multe ori şi fizic faţă de drogul respectiv.

Încă în 1970 OMS defineşte dependenţă faţă de euforizante şi halucinogene ca fiind „o stare

psihică şi uneori fizică, care rezultă din interacţiunea unui organism viu şi o substanţă cfctfmica, fie

13

ea şi un medicament, care include întotdeauna o compulsiune (dorinţa irezistibilă) de a lua substanţa

continuu sau periodic în scopul obţinerii efectelor sale: psihice şi uneori al evitării disconfortului şi

neplăcerii legate de privare".

Dependenţa psihică este trăsătura universal valabilă a dependenţei faţă de un anumit drog şi se

caracterizează prin puternicul sentiment de satisfacţie (chiar senzaţia de om fericit) pe care îl

resimte toxicomanul şi din care se naşte impulsul psihic dominant de a continua autoadministrarea

drogului. Uneori dorinţa obţinerii plăcerii rămâne secundară faţă de necesitatea de a evita starea de

rău sau de a-şi atenua senzaţiile dezagreabile resimţite prin lipsă (privarea) drogului. De cele mai

multe ori cel dependent continua să ia substanţa deşi el îşi dă seama că aceasta constituie un pericol

pentru sănătatea sa, pentru familie şi societate. De aici rezultă că aceasta compulsiune reprezintă

factorul cel mai important în intoxicaţia cronică cu substanţe psihotrope şi face din toxicomanie o

manifestare maniacală. De altfel, toxicomanii provin în general din rândurile unor oameni cu boli

psihice, diagnosticate sau nu, cum ar fi:

Ø nevropaţi - care caută să-şi combată anxietatea congenitală sau dobândita;

Ø psihopaţi -care urmăresc obţinerea unor plăceri paroxistice;

Ø psihotici -care încearcă să iasă astfel din starea quasipermanent depresiva sau să

înlocuiască propriile halucinaţii (terorizante, obsesive) cu cele oferite de drog (de basm,

idilice).

4. Dopingul

Dopingul sau doparea nu este o intoxicaţie în sensul strict al cuvântului, întrucât, de regulă,

se practică la intervale relativ mari de timp, în timpul diverselor competiţii sportive, cu ocazia

cărora sportivii, ingerând diverse substanţe, urmăresc să-şi îmbunătăţească performanţele.

Asemănător se întâmpla şi în cazul unor persoane cu preocupări intelectuale care, în timpul

unor perioade de muncă intensă, eludează somnul luând cafeină sau chiar amfetamina, substanţe

care le produc o stare de „trezire corticală" dându-le senzaţia de forţă şi energie; în acest din urmă

caz chiar există pericolul inducerii unor dependente sau toxicomanii (amfetaminomania).

În toate cazurile însa, după exaltarea temporară a unor funcţii vitale ale organismului si în

special a SNC (o adevărată „biciuire") urmează o „cădere" la o cotă a posibilităţilor de efort atât

fizic cât şi intelectual mai mică decât cea iniţială (Înainte de dopare). Alternanta acestor stări

produce în timp dereglări atât metabolice cât şi nervoase care fac ca individul să semene cu un

toxicoman la începutul dependenţei.

Substanţele folosite de sportivii de performanţă sunt dintre cele mai diverse ca structură,

natura şi acţiune: analgezice (salicilaţi, fenilbutazona, morfină), amâne simpatomimetice

14

(amfetamine, efedrină, pseudoefedrinâ), analeptice (nicetamida, pentetrazol), antidepresive

(imipramina), stimulante xantice (cafeină, teofilina), hormoni steroizi anabolizanţi.

Este cunoscut faptul că în timpul contracţiei sale muşchiul transforma energia chimică

rezultată din glicofiza în lucru mecanic şi căldură. Glicemia scade, se formează acid lactic în

cantităţi crescute şi, ca urmare, se instalează acidoza cu hipoxie tisulara. Are loc degajarea excesivă

de căldură. La oxigenarea insuficientă şi căldura în exces sistemul nervos este foarte sensibil (aşa se

explica căderea unor atleţi în plin efort că „fulgeraţi": este vorba şi de acumularea acidului lactic la

nivelul plăcii motorii dar şi de un colaps temporar al SNC).Substanţele enumerate cresc eficienta

mecanică a muşchiului, cu întârzierea apariţiei semnelor de oboseală şi asigură o mai bună adaptare

la efort a vaselor sanguine. Pe de alta parte-trebuie să se ţină seama şi de faptul că în condiţii de

efort fizic şi temperatura excesivă a mediului ambiant toxicitatea multor substanţe creşte în mod

neaşteptat; astfel, în timp ce amfetaminomanii suporta doze de până la 1700 mg/zi fără manifestări

evidente, sunt citate cazuri de decese la sportivi la doze moderate, mult inferioare acestora şi anume

50 - 60 mg amfetamina. Sportivii care practica dopingul au un regim alimentar care, predispunând

la alcaloza, preîntâmpina acidoza metabolică.

5. Otrăviri simulate

„Victima" simulează unele simptome de otrăvire, completează uneori cu semne, care se vor

obiective, tabloul „otrăvirii" ingerând vomitive sau purgative, ia un somnifer (în doza rezonabilă)

lăsând însa la vedere mai multe cutii goale pentru a sugera sinuciderea, sau, de multe ori, solicita

efectuarea analizei unor alimente sau băuturi în care ea însăşi a introdus otrava. Creează astfel de

situaţii o persoană cu sindrom maniacal, care are sau a avut o boală psihică sau este perfect

sănătoasă dar foloseşte acest simulacru de otrăvire în scop de şantaj (mai ales sentimental). De aici

reiese că otrăvirile simulate nu sunt intoxicaţii propriu zise, deşi uneori, în dorinţa unei cât mai bune

reuşite a simulării, exagerează doza putând ajunge într-adevăr în pericol (de ex. Ingerarea de

digitală pentru a demonstra prezenţa unor tulburări cardiace). Alteori, persoana care pune în operă

şantajul chiar ingera cantităţi toxice dintr-un medicament (de ex. Un tub de fenobarbital), dar îşi ia

măsuri să fie descoperită la timp spre a fi dusă la spital unde este salvată fără sechele prin spălătura

stomacală precoce.

15

CAPITOLUL III

INTOXICAŢII MEDICAMENTOASE

1.Intoxicaţia cu opiacee

Opiaceele acţionează similar opoizilor peptidici endogeni (enkefaline, endorfine, dinorfine)

la nivelul receptorilor opoizi. Clasic, au fost identificate 3 clase de receptori opoizi: µ (miu), κ

(kappa), σ (sigma). Opiaceele acţionează în special receptorii µ şi κ şi inhiba transmiterea

ascendenta a durerii şi a sensibilităţii nociceptive, eliberarea unor neurotransmiţători (ACTH, beta-

endorfine), neurohormoni (factori de eliberare ai Gn-RH, CRH, LH, FSH); modulează transmisia

sinaptică. Repetarea administrării duce la toleranţă şi dependentă. Aceste efecte sunt mediate în

special de receptorii µ; dependenţa fizică implica şi participarea receptorilor κ. Intoxicaţia acută se

întâlneşte frecvent la toxicomani.

Substanţele din categoria opiaceelor care pot determina intoxicaţii acute sunt:

Ø utilizate mai ales în scop analgetic: morfină, tebaină, meperidină=petidină (Mialgin®),

pentazocină (Fortral®), piritramida, levometadil, levorfanol, mai rar buprenorfina şi

tramadolul (agonişti parţiali ai receptorilor μ);

Ø utilizate mai ales ca antitusive: codeină, propoxifen (levo/dextro), dextrometorfan (dau mai

rar intoxicaţii acute);

Ø utilizate mai ales pentru anestezie generală (fentanil, alfentanil, sufentanil, renifentanil);

Ø utilizate mai ales ca antidiareice: loperamid, difenoxilat, difenoxin (dau mai rar intoxicaţii

acute);

Ø utilizate mai ales ca tratament substitutiv pentru dependenţi de opiacee (metadonă);

Ø utilizate exclusiv ca drog (heroina);

16

Cel mai frecvent intoxicaţiile sunt produse însă de morfină, petidină-meperidină, heroină,

pentazocină.

Se distig două situaţii diferite prin circumstanţele de producere, în care atitudinea terapeutică

trebuie să fie de asemenea direrită:

Ø intoxicaţia acută la o personă nedepedentă (fie un pacient tratat cu opiacee pentru

analgezie, contra tusei sau diareei au ca anestezic, însă care nu este dependent, fie la

persoană care utilizează aceste substanţe în scop euforizant, dar că nu a devenit dependent);

Ø intoxicaţia acută prin supradozaj la o persoană dependentă (fie utilizează substanţa ca

drog, fie în unul din scopurile terapeutice enumerate: analgezic, antidiareic, antitusiv,

anestezic general) sau la un pacient în perioada de menţinere pe metadonă.

Simptomele sunt identice la dependenţi şi nedependenţi, însă la persoanele ne-dependente sunt

mai accentuate sau se manifestă la doze mai mici de substanţă, datorită faptului că nu s-au instalat

fenomene de toleranţă ca în cazul celor dependenţi.

Ø Simptome datorate predominant acţiunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos central.

Opiaceele determină iniţial o perioadă de hiperexcitabilitate (agitaţie, prurit cutanat,

determinat de fapt de eliberarea de histamină), euforie. Urmează la scut timp faza inhibitori

la nivel central (persoana manifestă disforie, apatie, posibil şi ostilitate, agresivitate chiar),

dizartrie, lentoare intelectuală, alterări ale memoriei, atenţiei, alterarea reflexelor,

somnolenţă, contracturi musculare involuntare. Supra-adăugarea simptomatologiei

vegetative poate să determine convulsii, comă, colaps, deces.

Ø Simptome datorate predominant acţiunii opiaceelor la nivelul sistemului nervos vegetativ.

Opiaceele determină mioză, prin acţiune la nivelul nucleului Edinger-Westphal (exagerarea

reflexelor de adaptare la lumină). Excepţie face meperidina=petidina, datorită efectelor uşor

muscarinolitice (determină midriază). Opiaceele dau deprimare respiratorie (prin acţiune

inhibitorie asupra centrului respirator bulbar), vasodilataţie periferică (prin eliberare de

histamină şi efect vasodilatator direct), cu scăderea tensiunii arteriale, mai ales în

ortosatism. Eliberarea de histamină este responsabilă şi de rash cutanat, prurit,

bronhospasm. Alte simptome: constipaţie, greţuri, vărsături, retenţie acută de urină

(opiaceele determină spasm sfincterian), hipotermie, scăderea tonusului muscular, scăderea

frecvenţei cardiace, posibil edem pulmonar acut, cu etiologie predominant toxică.

17

Primă măsură terapeutică este reprezentată de intubaţie oro-traheală şi suport ventilator. Se

prinde o linie venoasă; nu se intervine cu diuretic pentru grăbirea eliminării toxicului, nici cu tonic

cardiac sau catecolamine pentru susţinerea funcţiei cardiace.

Ø La nedependenţi antidotul este antagonistul pur al receptorilor μ, NALOXON. Acesta este

de preferat faţă de alţi reprezentanţi ai clasei (naltrexone, nalmefen) datorită perioadei de

latenţă mai scurtă. Doza este de 0,4– 2 mg, intravenous, eventuale repetat până la o doză

maximă de 10mg. Altă manieră de dozare: 0,01mg/kg, crescând până la maxim 0,1mg/kg

sau 4 mg 1000 mL ser glucozat 5%, perfuzate câte10 ml/h. Naloxon antagonizează

receptorii μ şi κ. Creşte tensiunea arterială, determină hiperventilaţie, trezire, nu

influenţează însă edemul pulmonar. Este necesară repetarea deci a dozei de naloxon,

întrucât efectele acestuia pot dispărea în condiţiile în care efectul drogului care a determinat

intoxicaţia persistă (se elimină din organism mai rapid ca agonistul).

Ø La dependenţi, naloxon (chiar o doză de doar 0,5 mg, intravenos) ar putea determina

sindrom de abstinenţă. De aceea, se intervine de obicei cu un agonist antogonist (antagnist

μ, stimlant şi σ şi κ) de tipul Nalbufină [este de preferat faţă de alţi reprezentanţi ai clasei

(nalorfină) datorită perioadei de latenţă mai scurtă]. Altă variantă: agonistul parţial al

receptorilor μ de tip buprenorfină.

2. Intoxicaţia cu beta - blocante

Medicamentele blocante ale receptorilor beta-arenergici sunt cunoscute în special pentru

efectele loratiaritmice, antianginoase, antihipertensive. Utilitatea lor terapeutica şi unele

particularităţi ale toxidroamelor sunt influenţate de:

Ø Selectivitatea faţă de receptori (selective blocante beta 1: atenolol, metoprolol, esmolol,

acebutolol şi neselective – blocante beta 1 şi beta 2: propranolol, nadolol, timolol);

Ø Activitatea simpatomimetrica intriseca (acebutolol, pindolol, timolol);

Ø Efectul chinidin-like (acebutolol, metoprolol, propranolol, pindolol)

Aceste medicamente acţionează prin blocarea competitivă a receptorilor beta-adrenergici

neuromorali împiedicând acţiunea fiziologică a catecolaminelor endogene la acest nivel. Toxicitatea

se manifestă mai ales la nivel cardiac unde activitatea canalelor de calciu voltaj-dependente este

redusă, urmărea fiind concentraţie scăzută de calciu în timpul sistolei şi întârziere a recaptarii sale în

diastola, cu efecte negative asupra contractilităţii şi conducerii cardiace.

18

Toxidromul determinat de beta- blocante este caracterizat de manifestări cardiovasculare

(bradicardie sinusala, prelungirea conducerii AV, bloc de ramura, asistolie, hipertensiune), nervos

centrale (letargie, confuzie, halucinaţii, pierderea cunoştinţei, convulsii, comă), respiratorii (edem

pulmonar acut, cianoza, depresie respiratori), metabolice (hipoglicemie, hiperpotasemie, acidoza

metabolică). Scopul major al tratamentului este restabilirea parametrilor cardiocirculatori.Ca

măsură iniţială adresată bradicardiei şi hipotensiunii se utilizează atropina şi lichide intravenos; în

caz de insucces, glucagon, izoprenalina (a doua opţiune), adrenalina (a treia opţiune). Antidotul

specific de elecţie în această intoxicaţie este glucagonul care stimulează contractilitatea cardiac prin

creşterea AMPc printr- un mecanism nemeditat de receptorii beta-adrenergici; izoproterenolul,

prenalterolul, adrenalina, noradrenalina, dopamine, dobutamina pot fi de asemenea considerate

antidoturi specifice datorită acţiunii beta-agoniste şi competiţiei cu toxicul la nivel de receptor.

· BLOCANTE ALE CANALELOR DE CALCIU

Blocantele canalelor de calciu sunt utilizate în special pentru proprietăţile lor antiaritmice şi

hipotensoare şi sunt reprezentante de verapamil, diltiazem, dihidropiride (nifedipina, nicardipina,

isradipina, nimodipina, amlodipina, felodipina). Flumarizina şi cinarizina au şi ele proprietăţi

blocante la nivelul canalelor de calciu. Acţionează prin scăderea influxului de calciu la nivelul

canalelor de calciu lente voltaj-depedente, situate în miocard şi miocard şi musculatura netedă

vasculară; Ca urmare, scade contractibilitatea cardiac, frecventa descărcărilor NSA, viteza

conducerii AV; se produce vasodilataţie. Toxicitatea acestora este favorizată de următoarele situaţii:

insuficienţa hepatica, asocierea diureticilor, beta-blocantelor, antiaritmicelor de clasa I.

Toxidromul determinat de blocantele canalelor de calciu cuprinde manifestări

cardiovasculare (bradiaritmii, hipotensiune, blocuri de ramura), neurologice (confuzie, vertij,

convulsii, comă), hiperglicemie, acidoza metabolică, anurie.

Succesul tratamentului depinde de: oxigenarea adecvată, combaterea bradicardiei (atropine,

izoproterenol), hipotensiunii (lichide, adrenalina, noraadrenalina sau dopamine), deprimării cardiace

(glucagons, dopamine). Antidot specific: sarurile de calciu 9clorura sau gluconat de calciu) care

reprezintă surse de Ca2+ pentru combaterea blocării influxului acestui ion în celulă.

3.Intoxicaţia cu benzodiazepine

Benzodiazepinele îşi exercita efectele prin interacţiunea cu receptorii activaţi direct GABA

de la nivelul sinapselor neuroinhibitorii. Benzodiazepinele nu stimulează direct receptorii GABAA

19

ci potenţează acţiunea GABA la acest nivel (cresc fluxul ionic, la nivelul canalelor pentru C1-

generat de activitatea receptorilor GABAA). Benzodiazepinele pot avea durata de acţiune foarte

scurtă (estazolam, midazolam, temazepam, triazolam), scurtă (alprazolam, lorezepam, oxazepam)

sau prelungungita (diazepam, clordiazepoxid, clonazepam, flurazepam).

În urma unui supradozaj acut cu o benzodiazepină, debutul simptomelor este pană în 4 ore.

Pacienţii iniţial prezintă o uşoară până la moderată insuficienţă a funcţiei sistemului nervos central.

Primele semne și simptome includ intoxicare, somnolenţă, diplopie, tulburări de echilibru,

alterarea funcţiei motorii, amnezie, ataxie. Reacţii paradoxale, cum ar fi anxietatea, delirul,

halucinaţii, și agresiunea pot apărea, de asemenea, după supradozajul cu benzodiazepine.

Simptome gastro-intestinale, cum ar fi greaţă şi vărsături au fost raportate ocazional.

În cazurile severe de supradozaj au fost raportate şi simptomele care includ comă profundă

prelungită sau comă profundă ciclică, apnee, depresie respiratorie, hipoxie, hipotermie,

hipotensiune arterială, bradicardie, stop cardiac, şi aspiraţie pulmonară, cu posibilitatea morţii.

Consecinţele grave sunt rare după supradozajul cu benzodiazepine, dar numai gradul de severitate al

supradozajului este crescut în mod semnificativ în cazul în care benzodiazepinele sunt luate în

combinaţie cu alte medicamente. Toxicitate semnificativă poate să rezulte după folosirea abuzivă de

droguri, în asociere cu alte deprimante SNC, cum ar fi opioide sau etanol. Durata simptomelor

supradozajului este, de obicei între 12 şi 36 de ore, în majoritatea cazurilor.

În cele mai multe cazuri de supradozaj fatal, este probabil că lipsa de toleranţă la

opioide combinată cu efectele deprimante a benzodiazepinelor este cauza decesului. Simptome

ale unei supradozări, cum ar fi somnolenţa, agitaţia şi ataxia apar mult mai frecvent și mai sever

la tineret. Hipotonie poate să apară, de asemenea, în cazurile severe.

Tratamentul consta în susţinerea funcţiilor vitale, decontaminarea internă în cazul ingestiei

(emeză, lavaj gastric, cărbune activat, purgative osmotic) şi administrarea antidotului specific

(flumazenil).

4.Intoxicaţia cu fier

Intoxicaţia acută cu medicamente conţinând fier ionic are o frecvenţă crescută la copii.

Fierul are efecte corozive la nivelul mucoasei gastro-intestinale, este toxic hepatic şi renal; afectarea

vasculară (creşterea permeabilităţii, pierderea tonusului postasteriolar şi venos) determina

hipoperfuzie tisulara şi hipovolemie cu acidoza metabolică şi disfuncţie miocardică. Sideremia mai

mare de 0,5 mg/dl este potenţial letală.

Toxidromul din intoxicaţia cu fier ionic evoluează în 4 stadii:

Ø Stadiul iniţial (debut la 1-2 ore postingestie) cu vărsături, diaree, dureri abdominale,

gastrica hemoragica, paloare, tahicardie, letargie, comă;

20

Ø Stadiu de latenţă (12-24 ore post ingestie) cu ameliorare aparentă a stării bolnavului;

Ø Stadiu de recurenta şi agravare (12-48 ore post ingestie) cu simptome de afectare

multisistemica: digestiva (perforaţie, hematemaza, melena), cardivasculara (colaps, cianoza,

edem pulmonar acut), sistem nervos central (letargie, convulsii, comă), hepato-renală

(insuficienţă cu coagulopatii, hipoglicemie), acidoza metabolică.

Ø Stadiu tardiv (4-6 săptămâni) cicatrici gastrice, stenoza pilorică.

Tratamentul intoxicaţiei cuprinde măsuri de decontaminare internă (în absenţa hemoragiei),

administrarea de soluţii macromoleculare, dopamine, dobutamina (în caz de hipotensiune arterială),

diazepam (controlul convulsiilor)

Antidotul specific intoxicaţiei cu fier ionic este deferoxamina.

5.Intoxicaţia cu paracetamol

Paracetamolul (acetaminofen) este unul din cele mai utilizate antipiretice (substanţe care

combat febră) şi antialgice (scad durerea) şi se găseşte în compoziţia a peste 100 de produse

farmaceutice disponibile fără reţetă medicală (aparţin clasei de medicamente over the counter). Se

utilizează în special pentru ameliorarea febrei şi durerii, a cefaleei, dar şi a altor dureri minore, dar

supărătoare (şi care nu au componenta inflamatorie), în stări gripale şi răceli banale. În combinaţie

cu antiinflamtoarele nesteroidiene sau chiar cu opiodele se poate folosi cu succes în tratamentul

unor dureri cronice severe (dorsalgii, lombalgii şi chiar dureri neoplazice).

Se pare însă că ameliorează durerea ridicând de fapt pragul de apariţie a acesteia (deci

stimulul dureros trebuie să aibă o intensitate mult mai mare pentru a declanşa o senzaţie ce poate fi

resimţită şi conştientizată ca durere). Efectul antipiretic pare a fi realizat prin influenţa directă

asupra centrilor de termoreglare cerebrali (hipotalamici).

Paracetamolul este un preparat cu metabolizare primară hepatica. Aici este transformat în

produşi netoxici prin 3 cai metabolice, iar la rândul lor, produşii rezultaţi sunt eliminaţi urinar din

organism. Eficacitatea să demonstrată de-a lungul timpului a făcut ca acest compus să fie foarte

utilizat de către pacienţi. Totuşi, dacă se exagerează şi doza administrată este ridicată,

paracetamolul poate afecta grav organismul (în special ficatul şi rinichii) punându-l chiar în pericol

vital. Uneori hepatotoxicitatea şi leziunile sunt atât de importante încât pacienţii au nevoie de

transplant hepatic pentru a supravieţui intoxicaţiei. Există însă un antidot care trebuie administrat în

primele 8 ore de la ingestie - N acetil cisteina. Administrarea la timp a acestuia poate salva

pacientul şi poate limita toxicitatea paracetamolului. De aceea, intoxicaţia trebuie recunoscută,

diagnosticată şi tratată imediat. Este o urgenţă medicală iar pacientul trebuie să anunţe medicul dacă

considera că a luat o doză prea mare.

21

În prezent paracetamolul este disponibil în multiple forme:

· tablete, ;

· comprimate;

· supozitoare,

· suspensii lichide sau preparate pentru administrarea intramusculară sau intravenoasa.

În cazul supradozelor acute, căile de metabolizare hepatică sunt săturate şi nu mai fac faţă

excesului de paracetamol. Ca urmare, metabolismul este deviat spre căi ce vor determina

apariţia unor compuşi toxici. Aceştia sunt capabili să interfere cu proteine celulare şi cu

membrana celulară a hepatocitului (celula hepatică). Aceasta cascadă de reacţii va duce în final

la necroza hepatocelulara (hepatocitul devine incompetent funcţional şi moare). Procentul

celulelor afectate depinde în mod direct de doză de paracetamol administrată şi de intervalul de

timp în care a fost

Specialiştii insistă ca pacienţii care consumă mai mult de 3 pahare de băuturi alcoolice

zilnic să evite paracetamolul şi alte medicamente care îl conţin.Administrarea cronică de

paracetamol în dozele recomandate de către medic dar şi de către producător nu determină apariţia

leziunilor hepatice, chiar dacă pacientul mai consuma, din când în când, un pahar de alcool slab.

Copii cu vârsta sub 5 ani se recuperează mai bine după intoxicaţia cu paracetamol

comparativ cu adulţii, în special datorită capacităţii crescute de conjugare a acetaminofenului.

Toxicitatea acetaminofenului este exprimată clinic prin faze de evoluţie a semnelor şi

simptomelor. Imediat după ingestia de paracetamol pacientul este asimptomatic, perioada de latenţă

având în general o durată de 48 de ore.

Semnele intoxicaţiei cu paracetamol sunt şi ele numeroase şi uneori sunt specifice anumitor

faze, astfel:

Ø Faza 1: paloare, maleza, voma, diaforeză;

Ø Faza 2: sensibilitate spontană şi la palparea cadranului abdominal superior, tahicardie,

hipotensiune;

Ø Faza 3: margine hepatică palpabilă dureroasă, icter, manifestări ale coagulopatiilor (inclusiv

hemoragii digestive), tremor, mers ataxic, reflexe hiporeactive, rigiditate musculară,

nistagmus. Din cauza semnelor şi simptomelor atât de diverse, medicul trebuie să facă

diagnosticul diferenţial cu o serie de patologii care au uneori aceleaşi manifestări. Indicaţia

de diagnostic diferenţial este obligatorie dacă medicul nu cunoaşte circumstanţele de apariţie

a simptomelor.

22

Tratamentul instituit la camera de gardă depinde foarte mult de patologia de fond a pacientului

dar şi de alte substanţe care puteau fi administrate concomitent. În cazul în care se suspicionează

intoxicaţia cu paracetamol însă pacientul este asimptomatic, primele măsuri includ:

Ø Decontaminarea gastrică - se realizează prin administrarea pe cale orală de cărbune

activat (care are capacitatea de a adsorbi acetaminofenul) dacă este administrat la 1 ora de la

ingestie. Cărbunele activat este indicat în foarte puţine cazuri deoarece pacienţii nu se

prezintă decât în rare cazuri la medic în primele minute după ingestie. Golirea stomacului

are aceleaşi indicaţii ca şi administrarea cărbunelui activat. Spălaturile gastrice se fac pentru

a preveni şi a reduce absorbţia paracetamolului. Cărbunele activat se recomandă şi în cazul

pacienţilor care au ingerat şi substanţe care pot diminua motilitatea sau golirea gastrică. Se

recomandă administrarea unei doze de 1 gram/kg corp sau de 10 ori cantitatea de

medicament ingerată. Nu trebuie administrat concomitent cu sirop de ipeca deoarece îl

inactivează şi nu trebuie administrat nici cu lapte, iaurt, îngheţată, şerbet (deoarece acestea

reduc semnificativ proprietăţile adsorbtive ale cărbunelui). Cărbunele este contraindicat

dacă există şi o supradoză cu substanţe acide sau acaline, iar administrarea lui trebuie făcută

cu precauţie în cazul pacienţilor alcoolici sau care au coingerat litiu sau saruri de fier.

Ø Administrarea de N-acetil cisteina - aceasta este antidotul în cazul supradozelor de

paracetamol. Se poate administra oral sau pe sonda nazogastrica sau chiar intravenos. Acetil

cisteina are un gust neplăcut însă poate fi administrată cu un suc de fructe pentru a-i

îmbunătăţi aroma. N-acetil cisteina se administrează timp de 20-72 de ore. Studiile au

demonstrat că substanţa este 100% hepatoprotectoare dacă se administrează în primele 8 ore

postingestie. În cazul în care acetilcisteina este administrată la peste 8 ore, eficienta ei se

reduce semnificativ deoarece cascada evenimentelor toxice a fost iniţiată, crescând astfel

foarte mult riscul de necroza hepatică. Se consideră că acetil cisteina este eficientă (în

măsură diferită) dacă este administrată cel târziu la 48 de ore de la ingestie. În spital,

protocolul de tratament prevede că dacă pacientul se prezintă mai târziu de 8 ore să fie

trecut imediat pe acetilcisteina deoarece se consideră că etapa de administrare a cărbunelui

activat este deja depăşită. Administrarea intravenoasă pare a fi la fel de eficientă ca şi cea

orală (dacă sunt realizate în 8 ore).

Cele mai frecvente reacţii adverse ale acetilcisteinei includ reacţii anafilactoide, manifestate de

obicei prin erupţie tegumentară, wheezing şi hipotensiune arterială (cu valori medii).

23

CAPITOLUL IV

TERAPIA ANTIDOT

Antidoturile sunt substanţe capabile să inactiveze toxicii prin fenomene fizice ori reacţii

chimice, antidoturi chimice sau antidoturi propriu – zise, sau să antagonizeze efectele toxicelor,

antidoturi fiziologice sau antagonişti.

Antidoturile trebuie să posede următoarele calităţi:

· Să acţioneze specific asupra unui complex funcţional celular;

· Să aibă activitate ridicată;

· Să nu determine efecte adverse importante;

· Să nu elibereze prin biotransformare metaboliţi toxici;

· Să posede efect antidotic persistent pentru o perioadă de timp cunoscută.

Numărul antidoturilor cu aceste calităţi este restrâns, astfel încât numai 2 % din intoxicaţiile

acute beneficiază de tratament antidotic. Antidoturile se administrează pe cale orală (înainte, o dată

cu, sau după spălătura gastrică) pentru inactivarea toxicilor neabsorbiti din tubul digestive, sau pe

cale orală ori parentala pentru inactivarea toxicilor deja absorbiţi.

Antidoturile care inactivează toxicii din tubul digestiv acţionează prin:

Ø Adsorbţie: cărbunele activat adsoarbe mulţi toxici organici şi anorganici, adsorbţia este

micşorata sau împiedicată de alimentele din stomac care astupa porii particulelor de

carbine, dar nu este practice influenţată de pH – ul mediului. Eficacitatea este maximă la

30 minute după ingerarea toxicului, dar antidotul este util şi mai târziu, când toxicul a

trecut de pilor.

Ø Oxidoreducere: permanganatul de potasiu, în prezent rar folosit, este efficient în intoxicaţia

cu morfină, atropina, cocaina, barbiturice.

24

Activitatea antidotica este accentuate de mediul alcalin şi limitată de causticitatea pentru

mucoasa gastrică.

Ø Formare de compuşi insolubili (puţin solubili): albuşul de ou şi laptele, datorită proteinelor

din compoziţia lor, precipita ca albuminatii unii alcaloizi şi saruri de metale grele.

4.1. PARTICULARITĂŢILE TERAPIEI ANTIDOT

Studierea proceselor toxicocineticii preparatelor chimice în organism, cailor lor de

biotransformare, şi a realizării acţiunii lor toxice, a permis o apreciere mai reală a posibilităţilor

terapiei antidot, şi determinarea aportului ei în diferită faze ale intoxicaţiilor exogene acute.

1. Terapia antidot păstrează eficacitatea să numai în faza toxicogenă precoce, durata căreia

depinde de particularităţile toxicocinetice a toxicului concret. Cea mai lungă durată această fază

o are în cazul intoxicaţiilor cu compuşi ai metalelor grele (8-12 zile); cea mai scurtă - în cazul

intoxicaţiilor cu preparate de toxicitate înalta şi metabolizare rapidă (cianide, hidrocarburi

aromatice clorate s.a.).

2. Terapia antidot se caracterizează printr-o specificitate înalta, şi deci poate fi aplicată numai după

concretizarea veridica clinico-laboratorica a genului intoxicaţiei acute. În caz contrar - se poate

manifesta acţiunea toxică asupra organismului a însuşi antidotului.

3. Eficacitatea terapiei antidot considerabil scade în perioada terminală a intoxicaţiilor acute, cu

tulburări severe ale sistemului circulator şi a schimbului de gaze, care necesită aplicarea în

paralel a măsurilor de resuscitare.

4. Terapia antidot are un rol esenţial în profilaxia stărilor ireversibile în cazul intoxicaţiilor, dar nu

poseda efect curativ când ele deja sunt declanşate, mai ales în faza somatogena.

4.2.VARIETĂŢILE DE BAZĂ A ANTIDOTILOR

1. Antidoti chimici (toxicotropi)

A) Antidoti care acţionează asupra stării fizico-chimice a preparatelor toxice în tractul gastro-

intestinal;

25

Ø antidoti chimici de contact (TUM, antidotul metalelor, antidotul Srigevcki).

În prezent aceşti antidoti şi-au perdut insematatea practică, deoarece mai accesibilă şi mai simplă

este aplicarea lavajului gastric şi a enterosorbtiei.

B) Antidoti, care realizează o interacţiune fizico-chimică specifică cu preparatele toxice în mediul

umoral al organisiului (antidoti chimici de acţiune parenterală). Reprezentanţi: compuşii de tiol

(unitiol, lecaptid) - utilizaţi în tratamentul intoxicaţiilor cu compuşi ai metalelor grele şi arseniului:

şi helatizantele (sărurile EDTA, tetacin) - care formează în organism compuşi netoxici - helati cu

sărurile unor metale grele (plumb, cobalt, cadmiu s.a.).

2. Antidoti biochimici (toxico-cinetici), care asigura o schimbare rentabilă a metabolismului

preparatelor toxice în organism, ori a direcţiei reacţiilor biochimice, în care ele participa, fără a

influenţa asupra stării fizico-chimice a însuşi toxicului. Reprezentanţi: reactivatorii

colinesterazei (oximele) - la intoxicaţiile cu preparate organofosforice; albastru de metilen - la

intoxicaţiile cu methemoglobinizante; alcoolul etilic - la intoxicaţiile cu alcool metilic şi

etilenglicol; nalorfin - la intoxicaţiile cu opiate; antioxidanţii - la intoxicaţiile cu tetraclorura de

carbon.

3. Antidoti farmacologici (simptomatici), care asigura efectul curativ prin antagonismul

farmacologic, acţionând asupra aceloraşi sisteme funcţionale a organisiului, ca şi preparatele

toxice.

4. Imunoterapia antitoxică, se utilizează la necesitate în cazul intoxicaţiilor cu toxice de origine

animală (muşcături de şerpi şi insecte veninoase); în calitate de seruri antitoxice. Un neajuns

esenţial al imunoterapiei antitoxice este eficacitatea redusă în cazul utilizării tardive (peste 3-4

ore după intoxicare), cât şi probabilitatea anafilaxiei.

Albastru de metil Toxice methemoglobinizante Cianuri

Nitritul de natriu Fe3+

Desferal Bi, Aş, Cu, Pb

D-penicilamina Reactivarea fermenţilor SH. - Metale grele

Unitiolul Paracetamol, cloroform, CCU

Acetilcisteina Benzodiazaepine

Flumazenil M-CB, efedrină, amitriptilina

Aminostigmina SFO, barbiturice, rezerpina, clofelina, ßAB, Ca-bloc.

Atropina Opioizi, clofelina, etanol

Naloxona Izoniazida, combust. de rachete, deriv, hidrazina Etilenglicol

Piridoxina Haloperidol, antidepresive triciclice, eufilina, carbamazepina

26

În toxicologia clinică mai pe larg se utilizează antagonistul farmacologic intre atropină si

acetilcolina - în cazul intoxicaţiilor cu compuşi organofosforici; între prozerina şi pahicarpina; între

cloridul de kaliu şi glicozidele cardiace. Utilizarea lor permit jugularea multor simptome

periculoase cu preparate de acest gen, dar nu asigura efectul curativ complectamente.

Atropina combate, în intoxicaţia cu substanţe organofosforice, efectele muscarinice

declanşate de acumularea de acetilcolina, însă nu acţionează asupra blocării periferice a transmisiei

neuromusculare din această intoxicaţie.

La administrarea de atropină trebuie ţinut seama de două indicaţii majore:

Ø Urgenţă administrării (intravenos), înainte de orice altă acţiune, dacă este posibil chiar la

locul accidentului;

Ø Necesitatea administrării a unei doze mari, căci pericolul supradozării este mai mic decât al

subdozarii, întrucât toleranţă la atropina este foarte mare, iar dozele prea mici de atropină

periclitează viaţa intoxicatului.

4.3. ANTIDOTURI IN INTOXICATIILE MEDICAMENTOASE

N-ACETILCISTEINA

Proprietăţi fizico-chimice: este derivatul N-acetil al L-cisteinei, solubil în apă (soluţia are miros de

hidrogen sulfurat şi este uşor oxidabila).

Farmacodinamie: sursa de L-cisteina, Precursor al glutationului cu rol major în procesele redox

metabolice hepatice. Acţionează intracelular ca substituent sau regenator de glutation; are activitate

antioxidantă proprie. În consecinţă, previne acumularea de intermediari toxici şi oxidarea

proteinelor, protejează membranele celulare contra peroxidarii lipidice.

27

Farmcocinetica: după administrare orală este absorbită rapid gastro-intestinal, metabolizata

intensiv la primul pasaj hepatic N, N-diacetilcisteina şi L-cisteina; L-cisteina este transformată mai

departe la glutation, sulfat şi taurina; eliminare renală sub formă de sulfaţi, mici cantităţi de taurina

şi sub forma neschimbată. Concentraţia plasmatică maximă se realizează în 30-60 minute. După

administrare intravenos T1/2 este de aproximativ 6 ore.

Farmacotoxicologie: După administrare intravenos pot apărea reacţii anafilactoide,

trombocitopenie, rush, tahicardie, dureri toracice, febră, hipotensiune, angioedem, bronhospasm

(datorate probabil eliberării de histamina prin mecanism neimunologic); acestea nu apar după

administrare per os rareori sulfhemoglóbinemie.

Farmacoterapie: intoxicaţii cu paracetamol, tetraclorura de carbon.

Farmacografie: administrare per os: 140 mg/kg doză de încărcare (diluat 5%), apoi 70 mg/kg la 4

ore, până la 17 doze în cazuri grave. Pentru cazurile de administrare tartiva (mai mult de 16 ore) de

la ingestia de paracetamol, acest protocol poate fi mai eficient decât cel intravenos.

Administrare intravenos:

· 150 mg/kg în 200 ml glucoza 5% în 15 minute, apoi 50 mg/kg în 500 ml glucoza 5% în 4

ore şi 100 mg/kg în 1000 ml glucoza 5%în următoarele 16 ore (doza totală 300 mg/kg în 20

de ore) - regimul este eficace dacă este început în primele 8 ore de la ingestia

paracetamolului;

· 140 mg/kg în soluţie glucoza 5 % într-o oră, urmate de o serie de 12 doze de 70 mg/kg în

soluţie glucoza 5 %, fiecare administrate într-o oră şi spaţiate la 4 ore interval (doza totală

980 mg/kg în 48 de ore); e recomandat în primele 10-24 ore de la ingestia paracetamolului.

Farmacoepidemiologie:

Contraindicaţii: hipersensibilitate cunoscută la acetilcisteina.

Precauţii: insuficienţă renală, respiratorie, vârstnici trebuie utilizate numai dispozitive din sticlă,

materiale plastice, aluminiu, crom, oţel (acetilcisteina reacţionează cu fierul, cupru, cauciucul); nu

se administrează p.o. concomitent cu cărbunele activat; la astmatici este necesară asocierea de

bronhodilatatoare.

Interacţiuni: nu se asociază cu eritromicina, tetracicline, toleandromicina.

ATROPINĂ

28

Proprietăţi fizico-chimice: sulfatul de antropina este o substanţă cristalizată, inodora, cu gust

amar, foarte uşor solubilă în apă, uşor solubilă în alcool, practic insolubila în cloroform şi eter.

Atropina este un eter format între un acid aromatic (acidul tropic) şi o bază organică complexă

(tropina). Esenţiale pentru acţiunea antimuscarinica sunt legătura tip ester între tropină şi acidul

tropic şi gruparea hidroxil liberă de la nivelul grupării acil. Legarea de receptorii muscarinici se

realizează prin cuplarea azotului terţiar al atropinei cu acidul aspartic din porţiunea N-terminala a

celui de - al treilea helix transmembranar al receptorului (mecanism probabil).

Farmacodinamie: atropina blochează toate subtipurile de receptori colinergici muscarinici

postsinaptici de la nivelul muşchilor netezi miocardului, celulelor glandulare, ganglionilor

periferici. Receptorii la nivelul sistemul nervos central sunt acţionaţi numai la doze mari sau toxice

(traversează greu bariera hematoencefalică). Este un antagonist competitiv al acetilcolinei,

împiedicându-i efectele muscarinice.

Ø Aparat digestiv: scăderea secreţiilor salivare, uscăciunea gurii, sete, greutate în deglutiţie

(apar adesea înaintea acţiunii musculaturii netede intestinale). Dozeje terapeutice

influenţează slab secreţia gastrică (numai faza cefalică). Dozele mari de atropină pot reduce

secreţia gastrică de HCI din perioadele interdigestive (acţiunea este mai slabă la bolnavii cu

ulcer gastro-duodenal). Diminuă (nu suprimă) secreţia gastrică stimulată prin histamina,

alcool sau cafeină. Inhibă peristaltismul intestinal (tonusul, amplitudinea şi frecvenţa). Are

efect antispastic moderat asupra veziculei şi cailor biliare. Asupra spasmului cailor biliare

produs prin morfină are efect mai slab decât al teofilinei şi nitriţilor.

Ø Aparat respirator: scade secreţia glandulară; relaxează musculatura bronhiilor, crescând

volumul de aer residual, mai intens când există o bronhoconstricţie produsă de

parasimpatomimetice şi mai slabă când contracţia bronşică este provocată de histamine.

Ø Aparat circulator: efectele sunt diferite, în funcţie de doză şi de tonusul vegetative; la doze

mai mici produce bradicardie şi hipotensiune uşoară prin stimularea centrului vegetal bulbar

29

(la cei cu tonus vagal normal); la personane cu tonus vagal crescut poate produce trahicardie

şi uşoară hipertensiune (acţiune anticolinergica direct).

Ø Aparat excretor: relaxează musculatura bazinetului, uretrelor, vezicii urinare; creşte

tonusul sfincterului vezical; nu influenţează semnificativ formarea urinei.

Ø Ochi: efecte puternice asupra ochiului când este administrată în sacul conjuctival şi mai

slabe pe cale orală sau parentala; produce dilatarea pupilei prin acţiune asupra receptorilor

colinergici ai muscului circular al irisului (midriaza pasivă).

Ø Sistem central nervos: la doze cuprinse între 0,5 – l mg determina o uşoară excitabilitate

vagala prin stimularea centrilor nervosa superiori; previne sau suprima efectele excitante

centrale ele unor anticolinesterazice (fizostigmina).La doze mari sau toxice se produce

stimulare urmată de inhibiţie.

Farmacocinetica: se absoarbe bine după administrare parentală sau digestive şi difuzează în toate

ţesuturile şi organele; se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 14 – 22 %; jumătate din doză

este biotransformata în ficat în metaboliţi inactivi, prin hidroliza enzimatica la nivelul legăturii

esterice, iar restul este excretata urinar în formă neschimbată; volum de distribuţie este aproximativ

2,1 l; clerance- ul este de 8 ml/min şi kg; T1/2 este 4 ore.

Faramacotoxicologie: efectele toxice sunt cele determinate de parasimpatolitice, sunt depedente de

doză (intoxicaţie sau supradozare), iar copii sunt mai susceptibili decât adulţii. Doză letală pentru

un adult este de aproximativ 80 – 100 mg, iar pentru copii de 10 – 20 mg.

Farmacoterapie: intoxicaţii cu substanţe cu acţiune parasimpatomimetică (pilocarpina, metacolina,

anticolinesterazice).

Farmacografie: 2 – 4 mg intravenos care se repeat la 10 – 15 minute, până la instalarea

simptomelor de atropinizare. Doza de 1 mg intravenous este folosită ca test diagnostic pentru

intoxicaţia cu organofosforice.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaţii: contraindicaţiile uzuale nu se aplică atunci când atropine

trebuie folosită în situaţii care pun în pericol viaţa pacientului.

Interacţiuni: asocierea cu alte anticolinergice (antidepresive triciclice, antihistaminice H1,

sedative, antiparkisoniene, anticolinergice centrale, disopiramida, chinidina, mequitazina şi

neuroleptice fenotiazinice) determina adiţia reacţiilor adverse de tip antropina. Diminua acţiunea

deprimantă respiratory a morfinomimeticelor; împiedica spasmul larigian care apare uneori după

tiobarbiturice.

Incompatibilităţi:

Sulfatul de antropina nu se administrează în amestec cu alte produse medicamentoase.

DEFEROXAMINA

30

Proprietăţi fizico – chimice: este un acid polihidroxamic produs de Streptomyces pilosus;

pulbere liofilizată de culoare roşie, solubilă în apă, stabilită la pH neutru.

Farmacodinamie: este un agent chelator care formează complexe predominant cu ionii de

fier şi aluminiu; chelărea se produce în raport molar 1:1, astfel încât 1 g de deferoxamina poate lega

theoretic 85 mg fier ionic. Deferoxamina preia ionul ferric legat de hemosiderina, feritina şi mai

puţin din transferina, formandu – se ferioxamina, nu afectează fierul din hemoglobina, mioglobina

şi citocromi.

Farmacocinetica: absorbţie digestivă redusă; se leagă slab de proteinele plasmatice (10 %)

şi se distribuie în spaţiul extracelular; metabolizat rapid în plasmă; T1/2 al epurării este de

aproximativ 6 ore.

Farmacotoxicologie: reacţii adverse: anafilactice (IgE mediate) sau anafilactoide (prin eliberare de

histamine), mai ales după administrare intravenoasă rapidă (eritem, urticarie, tahicardie,

hipotensiune, şoc); senzoriale (neuropatie optică retrobulbara, cataractă, hipoacuzie); renale

(disurie, insuficienta acută); pulmonare (sindrom ce asociază hipoxemie, tahipnee, febră,

eozinofilie).

Farmacoterapie: intoxicaţii cu fier, intoxicaţii cu aluminiu la pacienţii dializaţi.

Farmacografie: intoxicaţii acute cu fier, dacă fierul seric este peste 0,5 mg/dl:15 mg/kg/oră

intravenous lent (doza maximă 90 mg/kg/24 ore); dacă fieru seric este 0,35 – 0,5 mg/dl: 50 – 90

mg/kg/oră intravenos profound la fiecare 8 ore, Intoxicaţii cornice cu fier: 0,5 – 1 g p.o. dizolvate în

apă şi bicarbonate de sodium 1 %. Doza de deferoxamina pentru tratamentul pacienţilor dializaţi

este adaptată nivelului seric al aluminiului.

Farmcoepidemiologie: Contraindicaţii: hipersensibilitate la deferoxamina, insuficienţă renală,

anurie.

Precauţii: administrat în sarcina numai dacă nu există alternative; administrarea orală poate fi

urmată de creşterea absorbţiei fierului, de aceea se utilizează carbine activate care absoarbe

ferioxamina.

31

DIAZEPAM

Proprietăţi fizico – chimice: derivate de 1,4 benzodiazepină; pulbere cristalină albă, inodora, cu

gust amar, practice insolubila în apă. Este foarte liposolubil, fapt ce explica caracteristicile de

penetrabilitate prin membranele biologice şi legarea înaltă de proteinele plasmatice.

Farmacodinamie: se leagă de un receptor specific care face din structura receptorilor GABAA

situaţi la nivelul sinapselor inhibitorii din sistemul central nervos, potenţează legarea şi acţiunea

GABA la acest nivel prin facilitarea deschiderii canalelor de clor. Are effect sedative şi anxiolitic

(la doze mici, fără afectarea funcţiilor cognitive); inhiva reflexele polisinaptice (cu efecte

miorelaxante), reduce salvele susţinute de impulsuri neuronale de mare frecvenţă (effect

anticonculsivant – la doze mari). Alte efecte: scade tonusul miometrului; are influenţă redusă asupra

aparatului cardiovascular; slab anticolinergetic.

Farmacocinetica: legat de proteinele plasmatice în proporţie în foarte mare (98 -99%); volum de

distribuţie este aproximativ 1 l/kg (crescut la vârstnici, cirotici, în hipoalbuminemie); T1/2 este de

30 – 56 ore (mai mare la vârstnici şi la cirotici). Efectele centrale se dezvoltă rapid şiş cad pe

măsură ce substanţa se redistribuie în alte ţesuturi. Este biotransformat hepatic aproape în totalitate

prin deezalchilare oxidativa (se formează un metabolit mai puţin activ – N – dismetildiazepam) şi

prin hidroxilare urmată de glucuronoconjugare. Mai puţin de 1% se elimină urinar nemetabolizat.

Farmacotoxicologie: reacţii adverse: depresia centrilor respiratorii (doze mari); agravarea

disfuncţiei respiratorii la bolnavii cronici; risc de malformaţii în cazul administrării în primele 3 luni

de sarcină; ocazional hiperecitabilitate. Administrarea intravenoasă poate determina local iritaţie şi

tromboza; apnee şi/sau sincopa cardiacă. La epileptici poate precipita instalarea crizelor tonico-

clonice (grad mal).

Administrarea îndelungată de doze mari este cauzată de toleranţă şi dependenta la medicament.

Întreruperea bruscă a administrării duce la instalarea sindromului de abstinenţa: anxietate, insomnie,

32

ameţeli, cefalee, anorexie, greaţă, voma, vărsături, diaree, hipotensiune posturala, hipertermie,

convulsii, psihoze. Supradoză determina sedare, somnolenţa, depresie, respiratorie, comă, diplopie,

dizartrie, ataxie. Antidotul intoxicaţiei cu diazepam (benzodiazepine) este flumazenilul.

Farmacoterapie: Controlul convulsiilor în intoxicaţii cu clorochin, izoniazida (în asociere cu

piridoxina), salicilaţi, metilxantine, antidepresive triciclice şi alţi compuşi convusivanti.

Farmacografie: la adult: usual 5 - 10 mg intavenos lent, care se poate repeta la 10 - 15 minute

(maxim 30 mg); la copii sub 5 ani:0,3 0,5 mg/kg/doza, maxim 5 mg; la copii peste 5 ani, 1 2

mg/doza, maxim 10 mg.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaţii: şoc, comă, intoxicaţii acute cu alcool sau alte deprimante

centrale; nu se administrează concomitant cu inhibitori de MAO; alergie la diazepam; primele trei

luni de sarcină; miastenia gravis, glaucom.

Precauţii: la celebro – vasculari, în insuficienţa cardio – respiratorie, la bătrâni şi debilitate; se

evita administrarea intravenoasă rapidă şi asocierea cu barbiturice, alcool, analgezice opoide; nu se

amestecă cu alte medicamente şi nu se adauga soluţiilor perfuzabile.

Interacţiuni: prelungeşte efectele succinicolinei, accentuează efectele antidepresivelor triciclice şi

hormonilor tiroidieni. Efectele diazepamului sunt scăzute de paracetamol, contraceptive orale,

izoniazida, litiu şi amplificate de rifampicina.

FLUMAZENIL

Proprietăţi fizico – chimice: este un compus cu structura imidazobenzodiazepina; pentru funcţia

de antagonist benzodiazepinic sunt determinate prezenta funcţiei ceto în poziţia 5 şi a

substituentului metal în poziţia 4 a inelului diazepinic.

Farmacodinamie: antagonizează competitive legarea şi efectele alosterice ale benzodiazepinelor la

nivelul receptorilor GABAA, pentru care are afinitate fină.La nivelul sistemului central nervos

33

antagonizează rapid efectele hypnotic şi sedative ale benzodiazepinelor şi nu antagonizează

deprimarea respiratorie produsă de acestea.

Farmacocinetica: administrarea intravenoasă: se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 50

%; T1/2 este de aproximativ 1 oră; epurat aproape în întregime prin metabolizare hepatică,

compuşii inactivi sunt eliminate renal; durata efectelor clinice: 30 – 60 minute, cu debut în 1 – 3

minute.

Farmacotoxicologie: sunt posibile: vertij, cefalee, vărsături; posibil convulsii în cazul asocierii la

benzodiazepine a barbituricelor sau, mai ales, a antidepresivelor triciclice; declanşează sindromul

de abstinenţa la pacienţii cu toleranya şi/sau dependenta la benzodiazepine; vasodilataţie cutanată;

ataxie, labilitate emoţională; diplopie; parestezii, aritmii, mai ales în cazul asocierii supradozei de

antidepresive triciclice, reacţii la locul injectării (tromboflebita); rare reacţii de hipersensibilitate.

Supradoză: fără efecte semnificative în lipsa agoniştilor benzodiazepinici; anxietate, agitaţie,

creşterea tonusului muscular, hiperestezie, posibil convulsii în cazul utilizării unor doze excesiv de

mari pentru tratamentul intoxicaţiei cu benzodiazepinelor. Convulsiile sunt prompt stopate de

administrarea barbituricelor, benzodiazepinelor, fenitoinei.

Farmacoterapie: tratamentul şi diagnosticul diferenţial al intoxicaţiei cu benzodiazepine;

tratamentul intoxicaţiei cu zolpiden, zolpiclon; combaterea sedării benzodiazepinice induse şi

menţinute la pacienţi pentru proceduri diagnostice şi terateutice (anestezie generală, defibrilări

electrice, intervenţii de mică chirurgie).

Farmacografie: 0,5 intravenos, repetabil în funcţie de răspunsul clinic; în general, în cazul

supradozei benzodiazepinice, răspunsul apare după doza totală de 1 – 5 mg administrate în 2 – 10

minute. Lipsa răspunsului după 5 mg flumazenil sugerează o altă cauză de sedare. Dacă sedarea

reapare după 20 – 30 minute, pot fi administrate doze suplimentare de flumazenil.

Farmacoepidemiologie:

Contraindicaţii: hipersensibilitate cunoscută la produs; intoxicaţii grave cu antidepresive triciclice.

Precauţii: tratament recent cu benzodiazepine în doze repetate; pacienţi cu dependenţa fizică de

benzodiazepine; controlul cu benzodiazepine al situaţiilor ameninţătoare de viaţă (presiune

intracraniană, status epilepticus). Pacienţii trebuie monitorizaţi minim 2 ore pentru detectarea

reapariţiei depresiei respiratorii şi sedării datorate benzodiazepinelor.

FITOMENADIONA (Vitamina K1)

34

Proprietăţi fizico – chimice: este un derivate de naftochinona; face parte din grupul vitaminelor

liposolubile.

Farmacodinamie: acţiunea marmacologica a fitomenadionei este identical cu acţiunea fiziologică a

vitaminei K endogene, fiind cofactor al biosintezei factorilor coagulării II, VII.IX, X şi proteinelor

C şi S din precursori native. Când supradoză de antivitamine K are ca rezultat inhibarea formării la

nivelul ficatului a factorilor de coagulare vitamino K – dependenţi, administrarea fitomenadionei

compeseaza deficitul de vitamina K biologic active şi stimulează biosintezele menţionate. Cantităţi

adecvate de fitomenadiona normalizează activitatea protrombinica în 24 – 48 de ore.

Farmacocinetica: după administrare intravenoasă este metabolizată hepatic, rezultând metabolite

polari excretaţi renal şi biliar.

Farmacotoxicologie: produce efecte adverse numai la doze foarte mari: sudoraţie, hiperemie,

dispnee, cianoza, tahicardie, colaps (în special după injectare intravenous rapidă);

hiperbilirubinemie (la nou – născuţi); anemie hemolitica, methemoglobinemie. Rareori apar reacţii

anafilactice.

Farmacoterapie: hemoragiile determinate de anticoagulante cumarinice şi indandionice;

prevenirea hipoprotrombinemiei determinate de salicilaţi.

Farmacografie: hemoragii determinate de anticoagulante orale: 0,1 mg/kg corp/zi intravenous lent,

până la normalizarea activităţii protrombinei (până la 40 mg/zi, în cazuri grave). Intoxicaţii acute cu

salicilaţi; 1 mg vitamina K pentru fiecare gram de salicilaţi.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaţii: intoleranţă la fitomenadiona.

Precauţii: nou – născuţii şi sugari; nu se amestecă cu alte soluţii.

NALORFINA

35

Proprietăţi fizico – chimice: clorhidratul de nalorfina este o pulbere albă, solubilă în apă.

Substituţia în molecula morfinei a grupării metal de la atomul de azot cu gruparea metiletena este

determinate pentru acţiunea malorfinei.

Farmacodinamiei: antagonist, pur” al opiaceelor naturale şi sintetice, blochează competitiv

receptorii µ, κ, σ,. Previne şi anulează depresia respiratorie, sedarea şi hipotensiunea produse de

supradozele de opiacee naturale şi sintetice (morfină, codeine, heroină, meperidina, fentanil),

efectele disforice şi psihotice ale pentazocinei şi ale altor angonisti – antagonişti ai receptorilor

opoizi. Nu are efecte sedative şi nici activitate parasimpatomimetică, nu determina fenomene de

dependena şi toleranţă.

Farmacocinetica: nu se leagă de proteinele plasmatice; biotransformare hepatică (în principal prin

glucuronoconjugare) în proporţii mari, metaboliţii sunt eliminate renal; T1/2 este 60 – 90 minute;

volum de distribuţie 2 l/kg. Efectele apar după aproximativ 2 minute după administrarea

intravenoasă şi persista mult mai puţin decât în cazul administrării intramuscuar sau subcutanat;

efectele clinice se estompează uneori în mai puţin de o oră, în funcţie de supradoza, durata de

acţiune şi timpul scurs de la administrarea morfinomimeticului.

Farmacotoxicologie: dozele mai mari de 24 mg produc la voluntari sănătoşi uşoară somnolenţă;

dozele mici pot declanşa la toxicomani manifestări similare sindromului de abstinenţa: greaţă,

vărsături, transpiraţii, tremor, pusee de hipertensiune artificială, tahicardie, aritmii.

Farmacoterapie: tratamentul şi diagnosticul diferenţial al intoxicaţiei acute cu opiacee naturale şi

sintetice; postoperator pentru reducerea deprimării respiratorii datorate opiaceelor (acţiune în 3 – 4

minute); tratamentul toxidromului grav sedative hipnotic din intoxicaţia severă cu etanol.

Farmacografie: la adulţi: doza iniţială este de 0,4 mg intravenous; la copii; 0,01 – 0,1 mg/kg

intravenos. Doza poate fi repetată după câteva minute (doza totală 10 mg). Dacă repetarea dozei

este fără efect, depresia respiratorie are altă etiologie decât supradoză de opiacee.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaţii: hipersensibilitate la naloxona; toxicomani, în afară

manifestărilor supradozei de opiacee.

36

Precauţii: administrarea la gravide se face sub supraveghere strictă; pacientul va fi supravegheat

chiar după apariţia efectelor terapeutice, administrarea intravenoasă prea rapidă poate declanşa

manifestării similare sindromului de întrerupere.

GLUCAGON

Proprietăţi fizico – chimice: este un polipeptid format din 29 de aminoacizi.

Farmacodinamie: în organism este unul din hormonii implicaţii în homeostazia glucozei.

Glucagonul interacţionează cu receptori glicoproteici membranari cuplaţi cu proteină GS rezultând

activarea adenilciclazei şi creşterea AMPc intracelular. La nivel hepatocitar: este stimulate

activitatea şi transcripţia genică a unor enzyme implicate în metabolismul glucidic (fosforilaze,

kinaze), având ca rezultat creşterea glicogenoliezei şi gluconeogenezei, inhibarea glicogenogenezei

şi glicolizei; scade concentraţia intracelulară a malonil – CoA cu stimularea consecutive a oxidării

acizilor graşi. La concentraţii mari sunt evidente efecte şi la nivelul altor ţesuturi şi organe: ţesut

adipos (creşterea lipolizei), inima (creşte contractilitatea), tub digestiv (relaxarea musculaturii

netede).

Astfel, glucagonul determina: creşterea glicemiei (efect redus sau absent când depozitele de

glycogen hepatic sunt epuizate: hipoglicemie prelungită, înfometare, alcoolism), scăderea

colesterolemiei, creşterea eliminării de Na, K, Cl, P independent de acţiunea hiperglicemianta;

creşte debitul cardiac şi coronarian şi produce uşoară tahicardie; scade volumul şi aciditatea

secreţilor gastrice, scade motilitatea gastrică.

Farmacocinetica: degradat enzymatic la nivel hepatic, renal şi plasmatic; clearance plasmatic 10

ml/kg/min; T1/2 este de 3 – 6 minute; activitatea biologică este abolita prin înlăturarea proteolitică a

histidinei de la capătul amino terminal; efectele apar la aproximativ un minut după injectarea

intravenoasă şi la 5 – 15 minute după injectarea intramusculară şi se menţin 10 – 40 minute.

Farmacotoxicologie: greaţă, voma, reacţii de hipersensibilizare; hipertensiune arterială în caz de

feocromocitom; doze mai mari de 2 mg produc hipopotasemie.

DOPAMINĂ

37

Proprietăţi fizico – chimice: pulbere albă cristalină, solubilă în apă, alcool.

Farmacodinamie: activează receptorii alfa şi beta – adrenergici (direct şi indirect prin eliminarea

norepinefrinei din terminaţiile nervoase) precum şi receptorii dopaminergici. Efectele depind de

doză.La doze mici (între 0,0015 şi 0,005 – 0,010 mg/kg. minut): vasodilataţie renală, mezenterica,

coronariana, cerebrală; creşte fluxul sanguine renal, diureza şi natriureza: efectele sunt rezultatul

activării receptorilor dopaminergici D1 vasculari.La doze mai mari (0,010 mg/kg/minut): stimulare

cardiacă (creşte forţa de contracţie AV, frecvenţă şi debitul cardiac).

Farmacocinetica: inactivă oral; administrată intravenos urmează calea metabolica a

catacolaminelor, fiind rapid transformat în noradrenalina şi metabolite proprii; T1/2 este 2 minute;

nu traversează bariera hematoencefalică. Efectele debutează la 5 minute după administrare

intravenoasă şi durează puţin de 10 minute.

Farmacotoxicologie: sunt posibile: tahicardie, aritmii, angor, hipertensiune, cefalee, greaţă,

vărsături, necroza ischemică locală (administrare paravenoasa în cantităţi mari); gangrena degetelor

(perfuzie intravenoasă prelungită). Supradozajul poate duce la activitate simpatamimetica excesivă;

hipertensiunea arterială marcată se tratează cu izoproterenol, iar celelalte efecte se combat cu alfa-

sau beta-adrenolitice.

Farmacoterapie: dopamină antagonizează specific scăderea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale

în intoxicaţia cu beta-blocante, şi specific situaţii similare produse de alţi compuşi cardiotoxici.

Farmacografie: se începe cu 0,002-0,005 mg/kg/minut perfuzie intravenoasă şi se creşte gradat

până la 0,020-0,050 mg/kg/minut sau mai mult, în funcţie de tensiune arterială, debitul cardiac şi

urinar.

Farmacoepidemiologie: Contraindicaţii: feocromocitom, tahiaritmii.

Precauţii: la vârstnici, în caz de infarct miocardic, hipertensiune, sindrom Raynaud, hipertiroidie,

hipertensiune portala, insuficienta respiratorie acută; doza se reduce dacă scade debitul urinar, apar

tahicardie sau aritmii; oprirea administrării se face lent.

Interacţiuni: se evita asocierea cu fenitoina intravenoasa, tolazolina (hipotensiune); ergotamina

(ischemie periferică şi gangrena); antidepresivele triciclice (impredictibilitatea răspunsului);

38

inhibitor de monoaminoxidaza (creşte marcat concentraţia şi efectele dopaminei). Inversează

acţiunea antihipertensivelor.

BICARBONAT DE SODIU

Proprietăţi fizico – chimice: are formula chimică NAHCO3 şi este o pulbere cristalină, albă, cu

gust sărat, leşietic, solubilă în apă şi practic insolubila în alcool.

Farmacodinamie: prin alcalinizare plasmatică şi urinara este micşorată capacitatea de trecere prim

membrane a toxicelor acide (creşte gradul de ionizare) fiind redusă pătrunderea la locurile de

acţiune şi respectiv crescută eliminarea urinara a acestora.

Acidoza metabolică cu hiatus anionic, caracteristică a intoxicaţiei cu salicilaţi, este compensate prin

aportul de HCO3 şi consecutiv este împiedicată pătrunderea intracelulară a toxicului.

Este eficace în cazul hipotensiunii, lărgirii complexului QRS, blocului AV, tahiaritmiilor associate

cardiotoxicitatii determinate de supradozele de antidepresive triciclice, antiaritmice de clasa Ia şi Ic

(posibil datorită efectelor cardioprotectoare ale sodiului extracelular şi osmolaritatii crescute).

39

Farmacotoxicologie: sunt posibile: hipertensiune arterială, aritmii grave şi edem pulmonary acut

(supraîncărcare volemica şi permeabilitate capilară pulmonara crescută).

Farmacoterapie: indicat pentru creşterea eliminării urinare a: salicilaţilor, barbituricelor,

metotrexatului, clorpropamidei; corecţia acidozei în intoxicaţiile cu salicilaţi, izoniazida, fier,

metilxantine, antidepresive triciclice; tratamentul antiaritmic în intoxicaţii cu antidepresive

triciclice, antiaritmice de clasa Ia şi Ic; util uneori în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare associate

cu prelungirea intervalului QT şi conducere intraventriculară anormală în intoxicaţii cu fenotiazine.

Farmacografie: 1 – 3 Eq/kg în perfuzie intravenoasă pentru a menţine pH-ul sangvin la 7,5 şi pH-ul

urinar între 7,5 – 8; ca antiaritmic: 50 -100 mEq bolus intravenous.

Farmacoepidemiologie: Contraindicatii: alcaloza; insuficientă renală; edem cerebral;

hipertensiune arterială; insuficientă cardiacă congestive.

Interacţiuni: poate creşte efectele amfetaminei, meperidinei, efedrinei, chinidinei şi scade efectele

anticoagulantelor, acidului nalidixic, fierului, penicinelor, pentobarbitalului, fenibutazonei,

salicilaţilor, sulfamidelor, tetraciclinelor. Incompatibil în soluţie cu ACTH, atropine sulfurica,

clorura şi gluconat de calciu, efedrina sulfurică, insulina, lidocaină clorhidrica, meperidina, morfină

sulfurică, penicilina G potasica sau sodica, procaine, sulfat de magneziu, thiopental sodic, vitamine

din complexul B.

CĂRBUNE ACTIVAT

Proprietăţi fizico-chimice: este o pulbere neagră, puţin solubilă în apă, obţinută prin combustia

materialelor. Activarea se produce prin îndepărtarea materialelor adsorbite şi prin diminuarea

mărimii particulelor, crescând astfel suprafaţa de acţiune a cărbunelui.

Farmacodinamie: are capacitatea să adsoarbă anumite substanţe toxice; proprietăţile adsorbante

sunt correlate cu geneza forţelor de interacţiune de tip legături de hydrogen, ion – ion, dipol –

40

dipole şi van der Waals; pentru o adsorbţie optimă este necesar ca substanţele să fie cât mai puţin

ionizate şiş a fie dizolvate.

În plus faţă de simplă adsorbţie este acceptată existenţa unui mecanism suplimentar de exsorbtie

enterocapilara prin care compuşii din sânge retrodifuzeana în lumenul intestinal.

Acest mechanism creşte eliminarea toxicului, eficacitatea sa fiind depedenta de fluxul sanguin,

afinitatea toxicului pentru cărbunele activat, existenţa unei lungi faze de distribuţie a

medicamentului, volumul de distribuţie redus al acestuia şi legarea redusă de albuminele

plasmatice.

Acest mecanism explica eficacitatea cărbunelui activate în eliminarea unor toxice care au o

circulaţie enterohepatica redusă sau absenţa. Eficacitatea cărbunelui activate este condiţionată şi de

timpul scurs de la ingestia toxicului (variaţia invers proporţională), cantitatea de carbine

asministrata (variaţie direct proporţională); practic eficienţa maximă se obţine în prima oră de la

ingestia toxicului.

Este practic inefficient în adsorbţia acizilor şi bazelir minerale, cianurilor inlt dissociate, fluorurilor,

metalelor, alcoolilor, glicolilor, hidrocarburilor alifatice şi a altor substanţe anorganice.

Farmacocinetica: nu se absoarbe din tubul digestive, împreună cu toxicul adsorbit se elimină prin

fecale.

Farmacotoxicologie: nu are acţiune toxică directă; sunt posibile greaţă, vărsături, constipaţie

(uneori diareee), colorarea scaunelor în negru.

Complicaţii: aspiraţie, obstrucţie intestinală, infecţie (colmatarea cărbunelui).

Farmacoterapie: decontaminare internă şi creşterea eliminării toxicului în intoxicaţii cu: salicilaţi,

barbiturice, antidepresive triciclice, paracetamol, glutetimida, fenitoina, digitalice, dapsona, nadolol,

fenilbutazona, piroxicam, izoniazida, penicilamina, amiodarona şi a alte substanţe organice şi

anorganice.

Farmacografie: 1-2 g/kg pe cale orală sub formă de suspensie (8 ml lichid/1g carbine) sau pasta cu

apă la fiecare 2-4 ore. Doza uzuală este de 60-100 g.

Farmacoepidemiologie: Contraindicatii : ingestie substanţe corozive (împiedica vizualizarea

leziunilor pein endoscopie); nu se administrează înainte, concomitent, sau imediat după siropul de

ipeca şi după un antidote oral.

41