1 aprilie 2013

”Sincer să fiu acest lucru cu

transmiterea mesajului, colegilor care au

lipsit, ar cam trebui să ne intre în reflex -

nu să o facem pentru că este o temă.”

-Aud mereu tineri dar și adolescenți

care, povestind o

întâmplare, concluzionează cu sintagma

"Ce vrei frate? Trăim în România!".

De parcă țara asta atât de dragă unora are

vreo vină că oamenii au ajuns lipsiți de

morală, de onoare, au ajuns să nu își mai

iubească pământul și neamul.-

”Profesorul cu adevărat înțelept nu te

invită să intri în casa înțelepciunii sale

ci, mai curând, te călăuzește către

pragul minții tale.”

Kahlil Gibran

”Dumnezeu în care spui că nu

crezi, crede EL în tine.”

Nicolae Steinhart

Sunt studenți care

... iar restul ...

0

1

2

3

4

5

6

80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90

seria a 8-a

0

1

2

3

4

5

6

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79

seria a 7-a

There is hope !

Haemophilus influenzae

Încadrare taxonomică

Familia Pasteurellaceae

Genul Haemophilus

Specii de interes medical

H. influenzae H. haemolyticus

H. parainfluenzae H. parahaemolyticus

H. aphrophilus H. paraphrophilus

H. ducreyi H. paraphrohaemolyticus

H. segnis

Habitat

Omul – singura gazdă naturală

Tulpinile necapsulate colonizează frecvent

mucoasa oro- şi nazo-faringiană, rar mucoasa

intestinală, vaginală sau uretrală

Portajul tulpinilor Hib este scăzut (0,5-3%); redus

până la dispariţie sub efectul vaccinului conjugat

Importanţa medicală

Reprezintă a doua specie, ca frecvenţă, în infecţii

comunitare ale tractusului respirator

Tulpinile capsulate tip b (Hib) determină infecţii

sistemice severe la copii sub vârsta de 5 ani, în

special meningite, făcând parte din cei trei agenţi

etiologici majori ai acestui sindrom

Importanţa medicală

Introducerea în unele ţări a vaccinului conjugat

anti-Hib a redus incidenţa infecţiilor invazive

Emergenţa rezistenţei la aminopeniciline a

determinat modificarea protocoalelor terapeutice

de primă intenţie

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1987 1991 1995 1999

Inc

ide

nc

e

Estimated Incidence* of Invasive Hib Disease, 1987-2000

*Rate per 100,000 children <5 years of age

Caractere morfo-tinctoriale şi mobilitate

Bacili scurţi, uneori pleomorfi (cocobacili –

forme filamentoase), gram-negativi

Capsula, prezentă la tulpini invazive (reacţia de

umflare a capsulei sau IF)

Imobili

Exigenţe de creştere

Dependent de prezenţa în mediul de cultură a doi

factori de creştere

- factorul X (hemina), termostabil, prezent în

medii cu sânge

- factorul V (NAD), termolabil, eliberat din

hematii sub efectul temperaturii (geloză şocolat)

sau prin acţiune enzimatică (extract

Fildes), inactivat de NAD-ază

Caractere de cultivare

Cultivă pe geloză şocolat, atmosferă umedă, CO2

(5-10%), 35-37 0C;

După 18-24 ore dezvoltă colonii de 1-2 mm Ø, plate, opace sau transparente, nepigmentate, la tulpinile capsulate colonii mai mari, tip M

Cultivă pe geloză sânge de berbec numai în vecinătatea coloniilor de S. aureus - factor V (fenomen de satelitism)

Satelitism

Caractere metabolice

Aerob – facultativ anaerob

Catalază şi oxidază pozitiv

Descompune fermentativ glucoza (dar nu sucroza

şi manoza)

Trei caractere biochimice (producerea de

indol, urează şi ornitin – decarboxilază)

diferenţiază specia în 8 biotipuri (I-VIII)

Acţiunea agenţilor externi

Defavorabil influenţat de- desicaţie- temperaturi scăzute

Distrus de- antiseptice şi dezinfectante uzuale (alcool

700, hipoclorit de Na 1%)

- 550C timp de 30 min

Factori de virulenţă (I)

• Capsula

- natură polizaharidică

- diferenţiază Ag specia în 6 serotipuri (a-f)

- serotipul b (poliribosil-ribitolfosfat) …

- conferă proprietăţi antifagocitare şi

rezistenţă la efectul litic al C`

- stimulează un răspuns imun T-independent

- Ac anti-capsulari, cu specificitate de tip, au

efect protector

Factori de virulenţă (II)

• Fimbrii sau pili - structuri fine filiforme pe suprafaţa tulpinilornecapsulate sau capsulate

- lipsesc la izolatele din sânge sau l.c.r. (variaţie de fază)

- favorizează ataşarea bacteriilor la receptori celulari

Factori de virulenţă (III)

• Proteine din membrana externă

* Proteine majore (P1, P2, P5, P6)

- permit subtiparea tulpinilor în scop epidemiologic

- funcţionează ca adezine- stimulează Ac cu efect protector (P1, P2)

* Proteine de legare a transferinei

- intervin în obţinerea Fe

Factori de virulenţă (IV)

• LOS- structură asemănătoare LPS- permite diferenţierea Ag între tulpini

- stimulează procesul inflamator- efect ciliostatic şi ciliolitic la nivelul mucoasei

căilor respiratorii

• IgA1-proteaza

- interferă cu răspunsul imun local

- facilitează colonizarea

Infecţii determinate de H. influenzae (I)

• infecţii oportuniste

- de origine endogenă

- evoluează la nivelul TRS: otite medii, sinuzite, sau TRI: bronşite cronice acutizate, pneumonii

- favorizate de viroze respiratorii sau BPCO

- determinate în special de tulpini necapsulate

- la imunodepresaţi, cu deficienţe C` sau cu asplenie - pneumonii grave + bacteriemie

Infecţii determinate de H. influenzae (II)

• Alte infecţii localizate

- conjunctivite

- infecţii urinare (foarte rar)

• Infecţii invazive

- meningite purulente (cele mai frecvente), artrite septice, epiglotite, celulite, pericardite

- determinate în special de Hib

- evoluează la copii < 5 ani, în absenţa Ac specifici

Diagnostic bacteriologic (I)

• Recoltarea şi transportul produselor patologice

* Produse monobacteriene

- LCR, lichid articular, lichid pleural, sânge,

puroi otic sau sinusal recoltat prin puncţie

- riguroasă asepsie şi antisepsie în timpul

prelevărilor

- transport la laborator cât mai rapid

- evitarea refrigerării p.p.

Diagnostic bacteriologic (II)

* Produse cu floră microbiană de asociaţie

- spută, aspirat bronho-alveolar

neprotejat, aspirat hipofaringian, puroi

conjunctival, puroi otic prelevat prin conductul

auditiv (otită supurată), secreţii nazo-faringiene

- exigenţe în recoltarea produsului patologic real

(produs reprezentativ)

- utilizarea mediului de transport (Amies, Stuart)

pentru prelevate pe tampon

Diagnostic bacteriologic (III)

• Metode rapide de diagnostic

* Examen microscopic direct

- frotiu din produsul patologic ca atare

(spută, puroi) sau după centrifugare (LCR)

- permite recunoaşterea H. influenzae după

criterii morfo-tinctoriale (diagnostic prezumtiv)

- în cazul produselor contaminate cu flora oro-

sau nazo-faringiană, asigură triajul prealabil al

probelor pe criterii citologice, cu evaluarea

bacterioscopică semicantitativă

Diagnostic bacteriologic (IV)

* Decelarea Ag capsular în LCR

- cel mai frecvent prin reacţie de latex-aglutinare

- util mai ales în meningite “decapitate” prin antibiotice

Diagnostic bacteriologic (V)

Izolarea pe medii de cultură

- geloză şocolat, de preferat suplimentată cu IsoVitalex sau Vitox 1%

- alternativă: geloză sânge cu striu de stafilococ

- pentru hemoculturi: medii comercializate, de preferat cu bază bulion tripticază soia

- pentru produse contaminate (tampon nazo-faringian) – medii selective cu bacitracină (300µg/mL)

Diagnostic bacteriologic (VI)

• Identificarea preliminară

- cultivare numai pe geloză şocolat (nu pe geloză

sânge de berbec)

- aspectul macroscopic şi microscopic al

coloniilor

Diagnostic bacteriologic (VII)

• Identificarea definitivă

- dependenţa de factorii de creştere X şi V

- testul porfirinei (creşte specificitatea

dependenţei pentru factorul X)

- caracterul α- sau nehemolitic al coloniilor pe

geloză sânge de cal sau iepure

- kituri multitest identifică specia şi permit

biotiparea

Diagnostic bacteriologic (VIII)

• Tiparea serologică

- folosită numai pentru tulpinile capsulate

- reacţie de aglutinare cu ser polivalent şi ser

anti- Hib; după caz, cu seruri monovalente a, c-f

Diagnostic bacteriologic (IX)

• Subtiparea în scop epidemiologic

- biochimică (indol, urează, ornitin -

decarboxilază)

- pe baza proteinelor majore din membrana

externă

- moleculară (endonucleaze de restricţie, sonde

de acizi nucleici, PCR)

- valoare limitată (teste insuficient de

discriminatorii)

Sensibilitatea in vitro la antibiotice (I)

• Rezistenţă naturală

- rezistenţă de nivel înalt: peniciline de biosinteză,

cefalosporine din generaţia

1, bacitracină, lincosamide, streptogramine, glicopeptide

- rezistenţă intermediară: macrolide (claritromicina şi

azitromicina sunt mai active)

Sensibilitatea in vitro la antibiotice (II)

• Sensibilitate naturală

- antibiotice active: aminopeniciline, cefalosporine

din generaţia 2-4, carbapeneme, fluorochinolone,

cloramfenicol, tetracicline, cotrimoxazol, rifampicină

Măsuri profilactice

• Profilaxie specifică cu vaccin conjugat anti-Hib

- se administrează la copii între 2 luni -5 ani

- a redus până la 2% frecvenţa infecţiilor invazive

- nu influenţează infecţiile determinate de alte

serotipuri capsulare sau cu tulpini netipabile

Măsuri profilactice

• Chimioprofilaxie cu rifampicină

- realizată la contacţii de casă sau din colectivităţi

cu un caz de infecţie invazivă, când există copii

nevaccinaţi, vaccinaţi incomplet sau cu stări de

imunodepresie

Haemophilus ducreyi

Habitat

strict patogen pentru specia umană

se dezvoltă intra- şi extracelular

Boli produse

şancrul moale

-

-

Caractere morfologice şi de cultură

bacil G- scurt, dispus în perechi / lanţuri

geloză chocolat plus vancomicină

Necesită factorul X

33-35ºC

10% CO2

Diagnostic de laborator

bacteriologic

-

-

-

O cutie și un filmuleț ...

• Ionela și Florina ...

• Copiii (HIV+) cu copii (HIV-) ...

• Copil cu copil ...

• Chiar si printre noi ...

Bărbat de 53 ani, veterinar.

Se simte excelent până cu 8 săptămâni în urmă, când

începe să prezinte un sindrom pseudo-gripal

• febră,

• tuse,

• greaţă,

• anorexie,

• vărsături.

Ce credeţi că a făcut ?

Ce mai recomandaţi ?

Hemocultură luată de 3 ori în primele 48 ore

Se pozitivează tardiv

Avem un pacient cu FUO.

Listaţi 5 posibile cauze.

FUO = mai mult de 1w. 30-40% la adulţi, cu infecţie;

neo (limfoame, leucemii); autoimune

(LES, PAR, sarcoidoză)

Hemocultură luată de 3 ori în primele 48 ore

Se pozitivează tardiv

Sursa ? de multe ori greu de identificat;

abces, osteomielită, endo bacteriană, inf.

biliară, ITU, de multe ori … cu flora normală.

Adeseori m.o. “fastidioase”

Mycobacterium tuberculosis, M. avium,

Salmonella typhi,

Francisella spp, Borrelia spp,

Rickettsia spp, Coxiella burnetii,

Chlamydia spp,

Leptospira spp, Treponema pallidum,

Brucella spp,

fungi, virusuri

Mulţi „dau” cultură negativă

Clinica ? ar merge cu TB (dar nu RX, nu PPD)

Cum ne ajută informaţia privind ocupaţia lui la

presupunerea / stabilirea diagnosticului ?

Zoonoze produse de:

•Brucella,

•Salmonella,

•Mycobacterium,

•Campylobacter,

•Listeria,

•Coxiella burnetii,

•Chlamydia (păsări),

•Histoplasma

Găsim cocobacili gram negativi, urează + după 20

minute, oxidază +, glucoză -; alegeţi 1

Brucella suis

De ce e bine să faci puncţii (inclusiv medulară) în FUO ?

Brucella, Salmonella, Mycobacterium

Bordetella pertussis

Încadrare taxonomică

Genul Bordetella cuprinde cocobacili G-Bordetella pertussis

Bordetella parapertussis

Bordetella bronchiseptica

Habitat

strict patogen pentru specia umană

la nivelul cililor epiteliului respirator

nu au capacitatea de a invada.

Caractere morfologice şi de cultură

ccb G- (pili, capsulă)

medii de cultură îmbogăţite

necesară folosirea mediilor complexeColonii după 3-6 zile

se descrie fenomenul de variaţie genetică

Structură antigenică

foarte complexă– hemaglutinină fimbrială (FHA),

– aglutinogene de suprafaţă (K),

– lipopolizaharidul (endotoxina),

– substanţe active cu rol important în patogenie:

• toxina pertussis (TP)

• adenilatciclaza

• toxina letală (dermonecrotică)

• citotoxina traheală.

Răspuns imun

Caractere de patogenitate; patogenie

foarte complexă– hemaglutinină fimbrială (FHA),

– aglutinogene de suprafaţă (K),

– lipopolizaharidul (endotoxina),

– substanţe active cu rol important în patogenie:

• toxina pertussis (TP)

• adenilatciclaza

• toxina letală (dermonecrotică)

• citotoxina traheală.

Diagnostic de laborator

Bacteriologic

Serologic

Prevenire

Vaccinul DTP ... DT ... dT ... Dt ...

acum DTPa