7/26/2019 ngrijirea Pacientului Cu Boala Cushing

1/5

ngrijirea pacientului cu boala Cushing

Definiie: Sindromul Cushing reprezinta consecinta expunerii organismului o perioada indelungata laconcentratii prea mari de cortizol.

Cortizolul este secretat de glandele suprarenale. Acestea sunt in numar de doua si suntsituate chiar deasupra rinichiului. Activitatea glandelor suprarenale este controlata de glandahipofiza situata la nivelul creierului! prin intermediul hormonului adrenocorticotrop AC"#!.

Sindromul Cushing cauze Cauza cea mai frecventa a sindromului Cushing este administrarea de medicamente

asemanatoare cortizolului prednison$ prednisolon$ dexametazona!. %n acest caz se numestesindrom Cushing iatrogen adica care apare in urma unui act medical!. Corticoterapia poateduce la sindrom Cushing indiferent de modul de administrare pastile$ injectii$ creme$ spra&nazal$ inhalator!. Corticoterapia este utilizata in boli cronice lupus eritematos sistemic$ artrita reumatoida$rectocolita ulcerohemoragica$ boala Crohn$ scleroza multipla$ purpura trombocitopenicaidiopatica$ astm bronsic! sau la pacientii cu transplant de organ. 'e locul doi intre cauzele care duc la exces de cortizol se situeaza adenomul hipofizarsecretant de AC"# boala Cushing! care acopera ()* din cauzele de sindrom Cushingendogen adica prin productie proprie de cortizol si nu prin administrarea de medicamente!. +a

nivelul glandei hipofize apare un nodul care produce prea mult AC"# ce va stimula glandelesuprarenale sa produca mult cortizol. Afectiunea este mai frecventa la femei raport femei,barbati -/(,0!. 12rsta medie la careapare aceasta boala este 3)/4) ani. 5ajoritatea adenoamelor hipofizare secretante de AC"#sunt microadenoame adica au dimensiuni sub 0 cm6 sub 0)* sunt macroadenoame sunt maimari de 0 cm!. %n restul de 3)* cazuri de sindrom Cushing endogen cauza este la nivelul glandelorsuprarenale 7 acestea produc prea mult cortizol. De obicei este vorba de un nodul unic pe unadin glandele suprarenale in 8)* din cazuri nodulul este benign$ adenom6 in 4)* din cazurinodulul este malign/ carcinom!. 9xtrem de rar sindromul Cushing apare ca urmare a unei productii prea mari de AC"#dar nu de la nivelul hipofizei ci din cancere )* din cazuri apar in cancere pulmonare$ restulin cancer pancreatic$ cancer de timus$ carcinom medular tiroidian$ feocromocitom!. %n acest cazse numeste sindrom Cushing ectopic ectopic-alt loc6 adica hormonul provine din alta sursadecat cea normala!. Acest tip de sindrom Cushing apare mai des la barbati.

Simptomele Sindromului Cushing

Simptomele sindromului Cushing se instaleaza de obicei lent. 'ot sa apara: / crestere in greutate/ este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului Cushing dar are o

7/26/2019 ngrijirea Pacientului Cu Boala Cushing

2/5

sensibilitate mica adica poate fi determinata de numeroase alte cauze!. rasimea se poatedepune in special la nivelul trunchiului sau generalizat. Apare un aspect caracteristic al feteirotund si umflat facies in luna plina!$ depunere de grasime in jurul gatului si in zona umerilorceafa de bizon! si o talie de dimensiuni marite sort abdominal!. / modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri$ fragile$ apar foarte usor vanataiunul dintre cele mai specifice semne de sindrom Cushing$ dar apare doar la jumatate dintre

pacienti!6 ranile se vindeca cu greutate6 apar vergeturi striuri mari$ rosii/violacee$ pe abdomen$coapse$ sani$ fese!6 fata este rosie$ cu mici vinisoare pe pometi teleangiectazii!6 apare acnee pefata$ torace. / tulburari psihice apar la )* dintre pacienti!: tulburari de memorie$ disfunctii cognitive$iritabilitate$ anxietate$ insomnie$ depresie$ psihoze. / afectarea muschilor masa musculara si forta musculara sunt reduse in special la nivelulmainilor si picioarelor!/ aspect de ;lamaie pe scobitori< abdomen marit cu membre superioaresi inferioare subtiri!$ pacientului ii este dificil sa urce scari$ sa se ridice din scaun sau dinpozitia pe vine. / afectarea osului cu aparitia osteoporozei si a fracturilor la traumatisme minime sau fara

nicio cauza aparenta$ dureri de spate si scadere in inaltime prin fracturi vertebrale!$ necrozaaseptica de cap femural. / din cauza eliminarilor crescute de calciu in urina pot sa apara calculi renali pietre larinichi!. / la femei apar dereglari de ciclu menstrual la peste ()* dintre paciente!6 cresterea paruluila nivelul fetei hirsutism!$ caderea parului din cap. +a barbati pot aparea disfunctie erectila nuse obtine erectie!$ apetit sexual scazut$ probleme de fertilitate. / infectii mai frecvente reactivarea tuberculozei$ infectii fungice la nivelul pielii siunghiilor$ etc!. / ulcer gastric sau duodenal.

/ oboseala exagerata$ umflarea picioarelor. / hipertensiune arteriala valori mari ale tensiunii arteriale! / diabet zaharat glicemii marite! / afectare oculara glaucom / marirea tensiunii intraoculare6 exoftalmie / iesirea ochilor inafara6 cataracta 7 opacifierea cristalinului!.

In functie de cauza sindromului Cushing pot sa apara semne specifice: / in boala Cushing nodul la nivelul hipofizei! poate sa existe durere de cap$ tulburari devedere pierderea vederii laterale!. / in sindromul Cushing ectopic cancere la alte organe! evolutia simptomelor este rapida$apare hiperpigmentare pielea se innegreste!$ lipsa poftei de mancare si pierderea in greutatenu obezitate. +a copii in afara de cresterea in greutate se asociaza o intarziere de crestere statura mica!deoarece cortizolul blocheaza cresterea. Deci daca la un copil cu probleme de greutateinaltimea este normala pentru varsta si ritmul de crestere nu a scazut$ este exclus sindromulCushing.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Analize hormonale:

7/26/2019 ngrijirea Pacientului Cu Boala Cushing

3/5

/ cortizolul liber urinar se strange urina pe 34 de ore si se masoara cantitatea de cortizolprodusa in acest interval!. 9ste foarte importanta colectarea corecta a urinei. / teste de supresie cu dexametazona se administreaza un medicament care scade cortizolul$dexametazona$ si se dozeaza cortizolul din sange!. +a pacientii cu sindrom Cushing cortizolulnu scade dupa dexametazona. / cortizolul salivar masurat la ora 34. %n mod normal cortizolul este mare dimineata la

trezire si mic noaptea la ora 34. %n sindromul Cushing valorile cortizolului salivar la ora 34 suntmari.=neori pot exista modificari ale analizelor de sange uzuale in cadrul sindromului Cushing: / cresterea numarului de leucocite globulele albe! cu limfocite si eozinofile scazute$ / scaderea nivelului potasiului seric 7 hipopotasemie$ / cresterea glicemiei$ / cresterea colesterolului total$ cu +D+ colesterol colesterolul rau! crescut si #D+ colesterolcolesterol bun! scazut$ / valorile "S# pot fi usor scazute ca efect al hipercorticismului$ / la barbati testosteronul poate fi scazut.

>steodensitometria D9?A! evidentiaza valori scazute ale densitatii minerale osoaseosteopenie$ osteoporoza! necorespunzatoare varstei. @adiografia de coloana poate evidentia demineralizare densitate osoasa scazuta! si fracturivertebrale tasari!.

Diagnosticul de sindrom Cushing

Daca in urma discutiei cu pacientul nu se identifica o cauza medicamentoasa$ se vor

efectua analize hormonale pentru confirmarea diagnosticului. Aceste analize isi propun saevidentieze valori mari ale cortizolului.

Dupa confirmarea valorilor prea mari de cortizol$ trebuie stabilita cauza daca problema estela nivelul glandei suprarenale sau a glandei hipofize!.

Tratamentul de sindrom Cushing %n sindromul Cushing iatrogen daca este posibil se va renunta la corticoterapie sau macar sevor reduce dozele. @educerea dozelor se face intotdeauna treptat deoarece poate sa aparainsuficienta corticosuprarenaliana acuta cu hipotensiune severa. De obicei insa nu este posibil sa se intrerupa corticoterapia astfel incat se va incercaprevenirea aparitiei sau tratarea complicatiilor corticoterapiei. 'acientul va primi tratament pentru osteoporoza daca se estimeaza ca durata corticoterapieiva depasi luni calciu$ suplimente de vitamina D si bifosfonat!. %n timpul corticoterapiei este bine sa se administreze medicatie care protejeaza stomaculantiacide$ inhibitori de pompa de protoni!.

Tratament chirurgical

%n boala Cushing$ in care afectiunea este cauzata de prezenta unui nodul la nivelul glandeihipofize$ tratamentul de prima intentie este cel chirurgical. >peratia este efectuata de unneurochirurg si abordul chirurgical al hipofizei este prin nas adica nu se va taia cutia craniana!. 5ai ales in cazul unui nodul mic$ sub un centimetru$ rata de succes a interventiei este

7/26/2019 ngrijirea Pacientului Cu Boala Cushing

4/5

destul de mare in centrele specializate din strainatate pana la (*!. Daca nodulul este peste uncentimetru de obicei nu se reuseste o indepartare completa a lui prin interventie chirurgicalavindecare in 3* din cazuri!. %n cazul in care cauza sindromului Cushing este un nodul din suprarenala$ aceasta va fiextirpata suprarenalectomie!. %n ultimul timp aceasta operatie se efectueaza$ in majoritateacazurilor$ laparoscopic adica cu o taietura foarte mica!. Dupa operatia laparoscopica

recuperarea este mult mai rapida si pacientul necesita mai putine zile de spitalizare.Suprarenalectomia bilaterala totala scoaterea ambelor glande suprarenale! este indicata caalternativa in boala Cushing sau daca chirurgia hipofizara nu a avut succes$ ca si in sindromulCushing ectopic care apare in cadrul altor cancere / cu tumora cauzala rezecata incomplet saunedepistata!. Se poate efectua pe cale laparoscopica. @adioterapie pentru glanda hipofiza . Daca pacientul nu este operabil sau daca in urma interventiei chirurgicale nodulul dinhipofiza nu a fost indepartat complet se poate efectua radioterapie la nivelul glandei hipofize.De obicei este distrus si restul hipofizei nu doar nodulul. %n ultimul timp se utilizeaza radiochirurgia cu radiatii gama gamma Bnife!. 'rin aceastatehnica$ iradierea este focalizata pe tumora cu scopul de a o micsora si a o distruge. 'rin aceasta

metoda distrugerea hipofizei din jurul tumorii este minima.

Tratament medicamentos Atunci cand interventia chirurgicala si,sau radioterapia nu pot controla boala se pot utilizamedicamente care controleaza nivelul ridicat de cortizol . =neori se poate recomanda medicatiesi inainte de interventia chirurgicala pentru a ameliora starea pacientului si a scadea riscurileoperatiei.

Sindromul Cushing: Evolutie, Complicatii, Profilaie

Complicatiile cauzate de excesul de cortizol constau n:

/ hipertensiune arteriala$ / accident vascular cerebral$ / insuficienta cardiaca$ / osteoporoza cu fracturi de fragilitate$ / diabet zaharat secundar$ / tromboze venoase cheaguri de sange in circulatie!$ / embolie pulmonara cheag de sange care blocheaza circulatia la nivelul plamanului!$ / infectii. %n cazul nodulilor hipofizari mari care se extind in afara hipofizei poate sa apara afectareanervilor optici cu tulburari de vedere$ pana la orbire! si a altor nervi care trec prin zona poatesa apara vedere dubla$ caderea pleoapei$ amorteli si durere la nivelul fetei!. Se poate face doar profilaxia sindromului Cushing indus de medicamente. "ratamentul cucorticoterapie prednison$ prednisolon$ dexametazona! trebuie utilizat pe o perioada cat maiscurta$ in dozele minime.

!ecomandari "edicale, "edicatie

@ecomandarile in privinta stilului de viata la pacientii cu sindromul Cushing includ dietahipocalorica cu putine calorii!$ bogata in proteine$ potasiu si calciu si saraca in grasimi$zaharuri si sare$ avand in vedere ca excesul de cortizol distruge masa musculara si osoasa si

7/26/2019 ngrijirea Pacientului Cu Boala Cushing

5/5

mareste depunerea de grasimi. 9ste necesara suplimentarea cu calciu si vitamina D6 de cele mai multe ori trebuie asociatasi o terapie specifica pentru osteoporoza de exemplu un bifosfonat alendronat$ risedronat$ibandronat$ acid zolendronic! pentru tratarea,prevenirea osteoporozei. 9xercitiul fizic regulat poate ajuta la controlul greutatii si la mentinerea tonusului muscularsi intarirea sistemului osos dar trebuie evitate miscarile bruste si ridicatul de greutati prea mari

deoarece acestea pot provoca fracturi!. "rebuie evitate caderile osul fiind fragil se poate rupe la traumatisme minime! si ranileavand in vedere vindecarea mai grea din sindromul Cushing!. >rice leziune trebuiedezinfectata corespunzator deoarece in sindromul Cushing sistemul imun este deprimat si risculde infectie este mare. 5edicamentele care pot fi utilizate pentru controlarea excesului de cortizol sunt:Betoconazol$ aminoglutetimid$ mitotan$ metirapona si mifepriston.